Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PNEUMONIA
Oleh:
Debby Soraya
105070100111055
Pembimbing:
2015
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Identitas Pasien
Nama : An. ALS
Usia : 1 tahun 4 bulan
Tempat/Tanggal lahir : Malang, 10-11-2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Busu RT 22/3 Jabung, Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal MRS : Jumat, 13 Maret 2015
Nomer Register : 11227xxx
Ibu
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Perkawinan ke- :1
Pekerjaan : Pedagang keliling
Penghasilan 1 bulan : Rp 1.500.000
Pendidikan terakhir : SD kelas 5
2
II. Anamnesis
Heteroanamnesis (dengan ibu pasien) pada hari Jumat, tanggal 13 Maret
2015.
Riwayat Pengobatan
Saat pasien demam diberi sanmol oleh ibu pasien. Pagi SMRS
pasien dibawa ke polindes langsung dirujuk ke PKM. Di PKM diberi infus dan
oksigen lalu dirujuk ke RSSA.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun, keluarga pasien juga
tidak ada yang memiliki riwayat alergi.
3
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara.
Saudara :
1. Laki-laki, usia 23 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS
2. Laki-laki, usia 21 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
3. Laki-laki, kelas 6 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
4. Laki-laki, kelas 5 SD, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
5. Laki-laki, usia 7 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.
6. Pasien
Ayah : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di
RS.
Ibu : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di RS.
Kakak : Mempunyai keluhan batuk dan pilek, diberi pengobatan puyer dan
antibiotik dari puskesmas.
Riwayat Kehamilan
Hamil saat ibu berusia 45 tahun, melakukan Antenatal Care (ANC) 2x
selama masa kehamilan di bidan. Selama kehamilan, demam (-), batuk (-),
pilek (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), perdarahan (-), keputihan (-),
anyang-anyangan (-). Konsumsi obat obatan (-), jamu (-), trauma (-), pijat
oyok (-), riwayat pecah ketuban dini (-) dan abortus (-). Ibu naik berat badan
sebanyak ±10 kg selama kehamilan.
Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan, cukup bulan (9 bulan) di bidan pada tanggal 10
November 2013. Pada persalinan sebelumnya, yaitu kakak pasien, ibu juga
melahirkan dengan spontan. Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif,
tidak didapatkan biru, kejang atau kuning. Berat badan lahir 3,0 kg dan
panjang badan 47cm.
4
Riwayat Imunisasi
Perkembangan
Menurut ibu kandung pasien.
Motorik Kasar Motorik Halus Verbal Sosial
Angkat Memegang tangan Tertawa usia 3 Tersenyum
kepala usia 4 sendiri usia 4 bulan spontan usia 3
bulan bulan Babbling usia bulan.
Tengkurap Menggenggam 6 bulan Datang jika
usia 9 bulan mainan pada usia Bicara 1-2 kata dipanggil usia
Duduk tanpa 5 bulan usia 12 bulan 12 bulan
bantuan Mencoret-coret
usia 11 bulan usia 13 bulan
Berjalan
tanpa
bantuan usia
13 bulan
Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI sejak lahir dengan frekuensi sering sesuai
permintaan pasien dan volume sesuai kemampuan pasien. Pasien
mengkonsumsi ASI hingga saat ini. Belum MPASI, anak susah makan. Sering
5
dimuntahkan jika disuapi. Mulai usia ±1 tahun dicobakan nasi biasa seperti
orang dewasa
6
Kepala Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa,
ubun-ubun tertutup
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat
isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-)
Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (+), perdarahan (-),
hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (+)
Mulut: mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-), faring
hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)
Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-), kaku kuduk (-)
7
Thoraks Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),
deformitas (-), jaringan parut (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal regular, murmur (-),
gallop (-)
Paru
Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,
retraksi dinding dada (+) epigastrik
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris, stem
fremitus normal
Auskultasi :
Abdomen Inspeksi : Flat, scar (-), hyperemia (-), hernia umbilicalis (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-), undulasi (-),
Palpasi : abdomen soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : tidak terasa pembesaran
Lien : tidak terasa pembesaran
8
Ekstermitas Atas Bawah
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hangat Hangat Hangat Hangat
Akral
kering kering kering kering
Anemis - - - -
Ikterik - - - -
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Ptechiae - - - -
Tonus otot Kuat Kuat Kuat Kuat
9
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium tanggal 13-3-2015 (MRS)
Jenis Pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
Hematologi
Kimia Klinik
Inflamasi
CRP Kuantitatif 3,46 mg/dL <0,3 Meningkat
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dl <200 Normal
Elektrolit
Kalsium (Ca) 9,8 mg/dl 7,6 – 11,0 Normal
Phospor 4,6 mg/dl 2,7 – 4,5 Normal
Analisa Gas Darah (dengan masker NRBM 6L/menit)
pH 7,34 7,35 – 7,45 Normal
pCO2 24,8 mmHg 35 – 45 Menurun
pO2 180,5 mmHg 80 – 100 Meningkat
Bikarbonat (HCO3) 13,6 mmol/L 21 – 28 Menurun
Kelebihan Basa (BE) -12,3 mmol/L (-3) – (+3) Menurun
Saturasi O2 99,3 % >95 Normal
Hb 11,6 g/dl
10
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi
11
VII. Rencana Terapi (PTx)
12
pasien. Diperlukan juga kerjasama dari keluarga demi tercapainya
tujuan bersama yaitu kesembuhan anak.
13