BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada seorang wanita

berusia 38 tahun yang mengeluhkan perasaan cemas yang mulai dirasakan sejak 2
tahun sebelum datang ke puskesmas. Keluhan memberat sejak 2 bulan terakhir.
Keluhan ini muncul sejak pasien mengalami masalah dalam rumah tangganya.
Perasaan cemas dapat muncul terus-menerus terutama saat pasien berada seorang
diri di rumahnya. Hal ini membuat pasien sering tidak fokus dalam bekerja.
Pasien juga mengeluhkan sulit memulai tidur malam sejak 2 bulan terakhir dan
hanya tidur tidak lebih dari 4 jam setiap harinya, namun hal ini tidak menjadikan
pasien mengantuk saat beraktifitas di pagi dan siang hari. Pasien menyangkal
adanya mimpi buruk. Sejak 2 bulan ini pasien juga lebih suka menarik diri dari
masyarakat dan sering merasa tidak percaya dengan orang lain. Beberapa hari
terakhir pasien sering merasa bersalah dan tidak berguna terutama bagi kedua
anaknya. Penurunan nafsu makan juga dialami oleh pasien. Gagasan untuk
melakukan upaya bunuh diri disangkal. Kekerasan dalam rumah tangga disangkal.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu pasien susah tidur, pusing, nafsu makan berkurang dan cepat lesu jika
beraktivitas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan bisa digolongkan
sebagai Gangguan Jiwa. Dari status mental, tidak didapatkan hendaya dalam menilai
realita, sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non-Psikotik. Pada pemeriksaan
fisik tidak ditemukan kelainan organobiologik sehingga digolongkan ke
dalam Gangguan Jiwa Non-Organik.
Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula gejala-
gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang,
dan tidur terganggu. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala utama
depresi dan ditambah 2 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke dalam Episode
Depresif Ringan (F.32.0). Disamping itu, juga tampak adanya gejala somatik pada
pasien seperti susah tidur dan nafsu makan berkurang sehingga berdasarkan PPDGJ-III
didiagnosis sebagai Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).
Diferensial diagnosis dari Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik
(F32.01) yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
(F31.3). Untuk menegakkan diagnosis pasti dari Diferensial diagnosis ini:
a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0)
ataupun sedang (F32.1);dan
b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau.
 Tetapi pada pasien ini hanya memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan, tidak
ada episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau, sehingga
diferensial diagnosis ini dapat tersingkirkan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (Sesuai PPDGJ-III)

 Aksis I :
Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik (F32.01).
 Aksis II :
Tidak cukup data untuk menentukan ciri kepribadian.
 Aksis III :
Tidak ada kelainan organik
 Aksis IV :
Stresor berupa post operasi histerektomi
 Aksis V :
GAF Scalae 70-61: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.

VII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan farmakoterapi.
2. Psikologik : Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi tampak adanya gejala
depresi sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang
pekerjaan dan waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
1. Faktor Pendukung :
 Tidak adanya kelainan organik
 Stresor psikologik jelas
 Adanya dukungan keluarga
 Pasien sadar kalau dirinya sakit dan butuh pengobatan
2. Faktor Penghambat :
 Pasien tidak teratur minum obat
Jadi dapat disimpulkan prognosis pasien tersebut adalah baik.

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

EPISODE DEPRESIF (F32)

 Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
- Afek depresif,
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
 Gejala lainnya :
(a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
(f) Tidur terganggu
 (g) Nafsu makan berkurang
 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-
kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat
dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2)
hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif
berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang
(F33.-)

EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

Pedoman Diagnostik
 Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas
 Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g)
 Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
 Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya
Karakter kelima : F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01 = Dengan gejala somatik
Pemeriksaan Status Mental pada pasien ditemukan afek depresif. Ditemukan pula
gejala-gejala berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, nafsu makan
berkurang, dan tidur terganggu. Dari gejala di atas, pasien telah memenuhi 2 dari 3 gejala
utama depresi dan ditambah 2 dari gejala lainnya sehingga dapat digolongkan ke
dalamEpisode Depresif Ringan (F.32.0). Disamping itu, juga tampak adanya gejala
somatik pada pasien seperti susah tidur dan nafsu makan berkurang sehingga berdasarkan
PPDGJ-III didiagnosis sebagai Episode Depresif Ringan Dengan Gejala Somatik
(F32.01).
Pada pasien ini diberikan pengobatan farmakoterapi Amitriptylin karena obat ini
merupakan obat anti depresi, golongan trisiklik. Sesuai dengan keluhan utama pada
pasien ini yaitu susah tidur, dimana obat ini memiliki efek samping sedatif relatif besar
dan diberikan pada pasien muda yang lebih besar toleransi terhadap efek samping
tersebut sehingga pada malam hari pasien dapat tidur.
Prognosis pada pasien ini baik karena faktor pendukung : tidak adanya kelainan
organik, stresor psikologik jelas, adanya dukungan keluarga, pasien sadar kalau dirinya
sakit dan butuh pengobatan sedangkan faktor penghambatnya hanya pasien tidak teratur
minum obat.
Faktor psikoanalitik dan psikodinamika dari gangguan depresi menurut Sigmund
Freud mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan objek dan melankolia. Ia
menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan secara internal
karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud percaya bahwa introjeksi mungkin
merupakan cara satu-satunya bagi ego untuk melepaskan satu objek. Ia membedakan
melankolia atau depresi dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan
penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan
mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
1. AKSIS I
Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental, maka kasus ini
termasuk gangguan jiwa karena menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien serta terdapat hendaya (disability) serta gejala kejiwaan berupa :
- Mood yang depresif
- Anhedonia
- Anenergi
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang
- Ansietas
- Pesimistis
Pada pasien tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita melainkan
hendaya ringan saja, tidak ditemukan waham dan halusinasi sehingga
digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologik tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkangangguan jiwa
yang diderita pasien ini (Gangguan kesadaran, gangguan deficit kognitif dan
faktor organik spesifik). Sehingga kemungkinan adanya gangguan mental
organik dapat disingkirkan dan diagnosis diarahkan ke Gangguan Jiwa Non
Psikotik Non Organik.
Dari autonamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek
dan mood hipotimia (depresif), kehilangan minat dan kegembiraan, gejala
lainnya berupa gangguan tidur, nafsu makan berkurang, pandangan masa
depan yang suram dan pesimistis, harga diri dan kepercayaan diri berkurang,
selain itu ada gejala dimana pasienmerasa jantung berdebar-debar,
gemetaran dan sering sakit kepala sejak 2,5 tahun yang lalu, pasien sudah
berobat ke Sp.S dan beberapa dokter dan hasilnya tidak ada kelainan, tapi
pasien tetap merasa gelisah dan memikirkan penyakitnya. Sehingga
berdasarkan Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) dengan skor 19
termasuk ke dalam depresi sedang, menurut Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III) diagnosis diarahkan pada Episode
depresi sedang dengan gejala somatik (F.32.11) yaitu :
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.

Pedoman diagnosis menurut PPDGJ-III

Pedoman diagnostik pada depresi dibagi menjadi:
1. Semua gejala utama depresi
a. Afek depresif.
b. Kehilangan minat dan kegembiraan.
c. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
2. Gejala lainnya
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang.
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis.
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri.
f. Tidur terganggu.
g. Nafsu makan berkurang
2. AKSIS II : Tidak ada diagnosa
3. AKSIS III : Tidak ada ditemukan kelainan medis
4. AKSIS IV : Kekhawatiran terhadap penyakitnya yang membuat pasien
merasa takut terjadi sesuatu pada dirinya
5. AKSIS V : GAF scale 70-61 : Gejala ringan dan mentap, diabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F41.1 : Gangguan cemas menyeluruh
F41.2 : Gangguan campuran anxietas dan depresi

IX. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada ditemukan kelian fisik yang ebrmakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan
farmakoterapi
2. PSIKOLOGIK
Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi
untuk menghilangkan gangguan depresi sedang
3. STRESSOR
Kekhawatiran terhadap penyakitnya yang membuat pasien merasa takut
terjadi sesuatu pada dirinya
4. SOSIAL
Ditemukan adanya hendaya dalam bersosialisasi dan pemanfaatan waktu
senggang untuk beraktivas di lingkungan sekitar sehingga perlu dilakukan
sosioterapi.

X. PROGNOSIS
Faktor yang memberikan pengaruh baik :
1. Gejala depresi episode sedang, tidak ada gejala psikotik
2. Indikator psikososial: fungsi keluarga stabil
3. Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lainnya.
4. Tidak pernah dirawat inap karena depresi berat.
5. Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol.
6. Tidak ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.
Faktor yang memberikan pengaruh buruk :
Isi pikir : preokupasi (isi pikiran pasien terfokus pada masalah penyakitnya
yang tidak sembuh-sembuh).
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Sehingga
kesimpulan prognosis pada pasien berdasarkan wawancara diatas
sebagai berikut :
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa:
Maprotiline 0-0-25 mg
Non medikamentosa
• Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi
reedukatif, dan psikoterapi rekonstruktif.
1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens
(pertahanan) pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk
meningkatkan kemampuan pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup.
2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
keluarga untuk mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi pasien
untuk minum obat teratur.
3. Psikoterapi rekonstruktif bertujuan membangun kembali kepercayaan diri
pasien, menjelaskan kepada pasien bahwa pasien memiliki semangat hidup
dan keinginan kuat untu melihat anak pasien bahagia. Menolak semua pikiran
negatif.
4. Edukasi
Menyarankan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan kepada
pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai pasien, ajak pasien
bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. Berdiskusi
terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan kontrol lagi.
BAB III
PEMBAHASAN

a. Anamnesis
Diagnosis Episode Depresi menurut PPDGJ-III
Teori Fakta
• Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
- Afek depresi
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan
menurunnya aktifitas

• Gejala lainnya :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan berkurang
c. Gagasan tentang rasa bersalah & tidak berguna
d. Pandangan masa depan yg suram & pesimistis
e. Gagasan/perbuatan membahayakan diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang

• Diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis

• Menghadapi kesulitan yang nyata untuk meneruskan kegiatan social,

pekerjaan dan urusan rumah tangga - Terlihat afek depresi pada wajah pasien
- Berkurangnya minat dan kegembiraan
- Aktifitasnya juga sangat menurun & terbatas sebagaian besar hanya
dirumah saja

- Harga diri dan kepercayaan berkurang

- Mengalami gangguan tidur
- Pandangan masa depan yg suram & pesimistis
- Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan
- Hal ini telah dialami pasien lebih dari 2 minggu (sekitar 4 bulan yang lalu)

- Pasien masih menjalankan tugasnya sebagai ibu ruamh tangga yang

menurusi anak dan suaminya, namun 4 bulan terakhir dalam hal
bersosisalisasi dengan lingkungan sekitarnya mengalami penurunan.

Berdasarkan anamnesa yang diperoleh secara heteroanamnesa, sebagian

besar gejala-gejala yang dialami oleh pasien mencakup gejala dalam
pedoman diagnosti episode depresif sedang menurut PPDGJ-III
Penatalaksanaan
Teori Fakta
a. Farmakoterapi depresi
- SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)
- Trisiklik
- Tetrasiklik
- MAOI
- Atypical.