Вы находитесь на странице: 1из 345

Физиология плечевого сустава

Плечевой сустав, или проксимальный сустав По отношению к продольной оси 4 (рис. 2) осущест-
верхней конечности, - самый мобильный из всех вляется наружная и внутренняя ротация плеча и всей
суставов человеческого тела (рис. 1). верхней конечности:

Он обладает тремя степенями свободы, что позво- • произвольная ротация, или заместительная ро-
ляет верхней конечности совершать движения в тация Мак Конэлла, которая зависит от наличия
трех плоскостях в пространстве и по отношению третьей степени свободы движений и может
к трем основным осям (рис. 2). осуществляться только в шаровидных суставах
с тремя осями (рис. 11, 12, 13); это движение обе-
1) Поперечная ось, лежащая во фронтальной пло- спечивается сокращением мышц-ротаторов;
скости, контролирует движения сгибания и раз-
гибания, осуществляемые в сагиттальной пло- • автоматическая ротация, или сочетанная рота-
скости (рис. 3 и плоскость (А) на рис. 20). ция Мак Конэлла, которая происходит безо вся-
кого произвольного действия в суставах с двумя
2) Переднезадняя ось, лежащая в сагиттальной пло- и даже тремя осями движения, если в последних
скости, контролирует движения отведения (дви- используются только две оси. Мы еще вернем-
жение верхней конечности по направлению от ся к этому, когда будем рассматривать парадокс
туловища) и приведения (движение верхней ко- Кодмана (стр. 24).
нечности по направлению к туловищу), которые
реализуются во фронтальной плоскости (рис. В нейтральном положении верхняя конечность
7, 8, 9, 10, а также плоскость (В) на рис. 20). свободно свисает вдоль туловища, так что про-
дольная ось плеча 4 совпадает с вертикальной
3) Вертикальная ось, проходящая через пересече- осью 3 верхней конечности. Продольная ось плеча
ние сагиттальной и фронтальной плоскостей и 4 совпадает с поперечной осью 1 при отведении на
соответствующая третьей пространственной оси, 90° и с переднезадней осью 2 при сгибании на 90"
контролирует движения сгибания и разгибания, (рис. 2).
происходящие в горизонтальной плоскости, ког- Таким образом, плечевой сустав имеет три основных
да плечо отведено на 90°, называемой также гори- оси и три степени свободы движения. Продольная
зонтальной флексией - экстезией (см. рис. 17, 18, ось плеча может совпадать с любой из этих осей
19 и плоскость (С) на рис. 20). или занимать любое промежуточное положение,
позволяя тем самым наружную или внутреннюю
ротацию.

10
Сгибание, разгибание, приведение

Движения сгибания и разгибания (рис. 3, 4, 5, Приведение (рис. 5, 6) во фронтальной плоскости


6) выполняются в сагиттальной плоскости (пло- из нейтрального положения (т.е. полного приведе-
скость А на рис. 20) по отношению к поперечной оси ния) механически невозможно, так как этому пре-
(ось 1, рис. 2): пятствует туловище.
• разгибание: движение с небольшой амплитудой, Из нейтрального положения приведение возможно
равной 45-50°; лишь в сочетании
• сгибание: движение с большей амплитудой до • с разгибанием (рис. 5), при этом приведение край-
180"; обратите внимание на то, что положение не незначительно;
сгибания под углом 180" можно также считать по- • со сгибанием (рис. 6), при этом приведение мо-
ложением отведения на 180°, сочетанным с осе- жет достигать 30-45°.
вой ротацией (см. парадокс Кодмана).
Из положения отведения на любую величину воз-
Часто ошибочно для обозначения сгибания приме- можно приведение (его также называют «относи-
няется термин антепульсия (приведение органа кпе- тельным приведением») во фронтальной плоскости
реди во фронтальной плоскости) и термин ретро- до достижения нейтрального положения.
пульсия (отведение органа кзади во фронтальной
плоскости) для обозначения разгибания. Эти поня-
тия применимы для определения движения плечево-
го пояса в горизонтальной плоскости (рис. 14, 15,
16) и не следует применять эти термины для описа-
ния движений верхней конечности в целом.
Отведение

Отведение (рис. 7, 8, 9, 10), движение верхней ко- 1) отведение от 0 до 60" (рис. 8), происходящее толь-
нечности по направлению от туловища, происходит ко в плечевом суставе;
во фронтальной плоскости (плоскость (В) на рис. 2) отведение от 60 до 120° (рис. 9), требующее под-
20) вокруг переднезадней оси (ось 2, рис. 2). ключения лопаточно-грудного «сустава»;
При отведении в полном объеме до 180" верхняя 3) отведение от 120 до 180" (рис. 10), требующее
конечность принимает вертикальное положение по участия плечевого сустава, лопаточно-грудного
отношению к корпусу (рис. 10). «сустава» и наклона туловища в противополож-
ную сторону.
Здесь заслуживают внимания два момента:
• За пределами 90° движение отведения вновь при- Обратите внимание на то, что чистое отведение,
ближает верхнюю конечность к сагиттальной реализуемое исключительно во фронтальной пло-
плоскости тела и становится, строго говоря, при- скости, параллельной плоскости опоры спины,
ведением. встречается редко. В противовес этому отведение в
• Полное отведение на 180" может быть также до- сочетании со сгибанием, т.е. поднимание конечно-
стигнуто посредством сгибания на 180°. сти в плоскости лопатки под углом 30" кпереди от
фронтальной плоскости, выполняется очень часто,
Что касается мышц и соответствующих движений например, чтобы поднести кисть ко рту или поло-
в суставе, то отведение, начинаясь из нейтрального жить ее на заднюю поверхность шеи. Это положе-
положения (рис. 7), проходит через три фазы: ние соответствует положению равновесия мышц
плеча (рис. 22).

14
Осевая ротация верхней конечности

Ротация верхней конечности (с) Внутренняя ротация (рис. 13): амплитуда этого
в плечевом суставе движения составляет 100-110". Полная амплитуда
Ротация верхней конечности по отношению к про- достижима лишь в том случае, когда предплечье
дольной оси (ось 3, рис. 2) может происходить при заводят за спину и плечевой сустав слегка раз-
любом положении плечевого сустава. Произволь- гибают. Это движение должно быть свободным,
ная ротация возможна в суставах с тремя осями и чтобы обеспечить уход за анальным отверсти-
тремя степенями свободы. Эту ротацию обычно от- ем. Первые 90° внутренней ротации должны со-
считывают от нейтрального положения, при кото- четаться со сгибанием в плечевом суставе, так
ром рука свободно свисает вдоль туловища (рис. 11, как кисть остается спереди от туловища.
12, 13, вид сверху).
Мышцы, ответственные за ротацию, будут рассмо-
(а) Нейтральное положение (рис. 11), т.е. положе- трены далее, на стр. 70. Осевую ротацию верхней
ние нулевой ротации. Для измерения амплитуды конечности безотносительно к нейтральному по-
ротационных движений обязательно согните ложению можно точно оценить, только используя
руку в локтевом суставе на 90", чтобы пред- полюсные (рис. 24) или меридианные координаты
плечье лежало в сагиттальной плоскости. В про- (рис. 25). В каждом положении конечности мышцы-
тивном случае ротационные движения верхней ротаторы ведут себя по-разному, одни из них утра-
конечности будут сочетаться с пронацией или чивают, другие, наоборот, приобретают функцию
супинацией предплечья. ротаторов. Это еще один пример закона изменения
Это исходное положение, в котором предплечье функции мышц в зависимости от положения.
находится в сагиттальной плоскости, являет-
ся для наших целей специально заданным. На Движения плечевого пояса в горизонтальной
практике же наиболее часто используемым плоскости
исходным положением, поскольку оно обе- Эти движения требуют также движений лопатки по
спечивает равновесие мышц ротаторов, явля- отношению к грудной клетке (рис. 14, 15, 16)1;
ется внутренняя ротация на 30° по отношению На схеме представлены:
к истинному нейтральному положению (в этом (а) нейтральное положение (рис. 14);
случае кисть находится спереди от туловища). (в) движение плечевого пояса кзади (рис. 15);
Таким образом, его можно назвать физиологи- (с) движение плечевого пояса кпереди (рис. 16).
ческим нейтральным положением. Заметьте, что амплитуда движения кпереди больше,
чем кзади. В этих движениях принимают участие
(в) Наружная ротация (рис. 12): амплитуда это- следующие мышцы:
го движения до 80°, никогда не доходит до 90°. • движение кпереди: большая грудная, малая труд-
Полная амплитуда в 80° редко используется, ная, передняя зубчатая;
если конечность свободно свисает вдоль тулови- • движение кзади: ромбовидные, трапециевидная
ща. Наиболее часто встречающееся положение (поперечные волокна), широчайшая мышца
наружной ротации и особенно важное в функ- спины.
циональном плане находится между физиологи-
ческим нейтральным положением (внутренняя 'Во французской анатомической литературе лопаточно-грудно-
ротация 30°) и классическим нейтральным поло- клеточный сустав рассматривается как 5-й сустав плечевого пояса
жением (ротация 0). (стр. 30). — (Прим. ред.)

16
Движения плечевого пояса
в горизонтальной плоскости

Это движение верхней конечности происходит в го- (с) Разгибание в горизонтальной плоскости (рис.
ризонтальной плоскости (рис. 17, 18, 19 и плоскость 19), сочетающееся с приведением, осуществляется
С на рис. 20) по отношению к вертикальной оси, а в ограниченном объеме в 30—40° и требует участия
точнее, к ряду вертикальных осей, поскольку в их следующих мышц:
реализации участвует как плечевой сустав (ось 4 на • дельтовидной (задненаружные волокна (IV) и
рис. 2), так и лопаточно-грудной «сустав». (V), задневнутренние волокна (VI) и (VII) в раз-
ной степени, а также наружные волокна (III);
(a) Нейтральное положение (рис. 18): верхняя ко- • надостной\
нечность отведена на 90" во фронтальной плоско- • подостной\
сти, при этом в действие вовлекаются следующие • большой и малой круглых',
мышцы: • ромбовидных;
• дельтовидная (акромиальные волокна (III), рис. • трапециевидной (остистые волокна с добавлени-
101); ем двух других);
• надостная', • широчайшей мышцы спины, действующей как
• трапециевидная: верхние волокна (акромиаль- антагонист-синергист с дельтовидной мышцей,
ные и ключичные) и нижние волокна (бугор- что блокирует ее важную приводящую функ-
ные); цию.
• передняя зубчатая.
Общая амплитуда сгибания и разгибания в горизон-
(b) Сгибание в горизонтальной плоскости (рис. 17), тальной плоскости немного не доходит до 180". Дви-
сочетающееся с приведением, имеет амплитуду в жение из крайнего переднего в крайнее заднее поло-
140" и требует участия следующих мышц: жение поочередно включает в действие различные
• дельтовидной (передневнутренние волокна (I) и волокна дельтовидной мышцы (см. стр. 77), которая
передненаружные волокна (II) в разной степени, при этой функции является доминирующей. Очеред-
а также наружные волокна (III)); ность работы разных пучков волокон дельтовидной
• подлопаточной; мышцы можно сравнить с игрой гамм на пианино.
• большой и малой грудных;
• передней зубчатой.

18
Движение вращения

Вращение сочетает обычные движения вокруг трех ( V I I I ) , лежит ниже плоскости С, кзади от сектора
основных осей (рис. 20). Когда вращение осущест- (III) и влево от сектора (V); сектор (VII) здесь не ви-
вляется в максимальной амплитуде, рука описывает ден, он находится выше).
в пространстве конус - конус вращательного дви- Внутри конуса верхняя конечность может пройти
лс&ния. Вершина этого конуса находится внутри через сектор (I). Движения в секторах (VII) и (VIII)
сферы, центр которой расположен в плечевом су- возможны благодаря сгибанию локтевого сустава.
ставе, а ребро равно длине верхней конечности. Од- Таким образом, рука может дотянуться до любой
нако его основание далеко от обычного конуса и яв- точки тела, что является огромным преимуществом
ляется деформированным за счет наличия туловища. человека перед животными.
Этот конус представляет собой сферический сектор Красная стрелка, являющаяся продолжением про-
доступных движений, внутри которого кисть может дольной оси верхней конечности, обозначает ось
взять предмет и поднести его ко рту без изменения конуса вращения и соответствует также оси функ-
положения туловища. ционального положения (рис. 21) и положению рав-
На рис. 20 красным отображается основание конуса новесия околосуставных мыщц, вот почему это по-
вращения (путь, описываемый кончиками пальцев), ложение принято как неподвижное положение при
пересекая различные сектора пространства, опреде- переломах плеча и верхней конечности. Такое по-
ляемые исходными взаимно перпендикулярными ложение руки соответствует сектору (IV), который
плоскостями движений в плечевом суставе: называется сектором наиболее доступных движе-
• Сагиттальная плоскость А, или скорее пара- ний, и дает возможность осуществлять визуальный
сагиттальная, поскольку настоящая сагиттальная контроль движений работающих кистей (рис. 22).
плоскость проходит через продольную ось туло- Этой же потребности соответствует и частичное на-
вища (это плоскость сгибания-разгибания). ложение спереди двух сферических секторов наибо-
• Фронтальная, или коронарная, плоскость В, лее доступных движений верхних конечностей, что
параллельная плоскости опоры спины (это пло- позволяет обеим кистям работать вместе под кон-
скость приведения - отведения). тролем зрения, помогать друг другу, а при необхо-
• Поперечная плоскость С, перпендикулярная димости и заменять друг друга. Кроме того, пределы
оси туловища (это плоскость горизонтального этих сферических секторов наиболее доступных
сгибания - разгибания), т.е. остающаяся в гори- движений верхних конечностей контролируются
зонтальной плоскости. зрением посредством перемещения глазных яблок в
Начиная от нейтрального положения (когда рука крайние положения при фиксированном положении
свисает вдоль тела), показанного жирным пункти- головы в сагиттальной плоскости. Таким образом,
ром, дуга (для правой верхней конечности) про- зрительные поля и секторы наиболее доступных
ходит последовательно через следующие сектора: движений для кистей рук почти идентичны.
(III) - ( I I ) - ( V I ) - ( V ) - ( I V ) Необходимо отметить, что такая конгруэнтность
появилась в процессе филогенеза за счет мигра-
(III) внизу спереди и слева;
ции большого затылочного отверстия. В отличие
(II) наверху спереди слева;
от четвероногих, у которых положение отверстия
(VI) наверху сзади и справа;
заднее, у человека лицо может быть повернуто
(V) внизу сзади и справа;
кпереди, а глаза могут смотреть в направлении,
(IV) внизу спереди и справа;
перпендикулярном продольной оси туловища.
(VIII) сзади и слева на очень небольшом протяжении,
У четвероногих направление взгляда совпадает с
поскольку комбинированное движение разгибания
осью туловища.
и приведения весьма ограничено (на схеме сектор

20
Разложение движений плечевого
сустава в системе координат

Разложение движений и положений сустава на три Следует отметить, что двух углов вполне достаточ-
оси и в трех степенях свободы, особенно примени- но. Вместо угла (3 можно было бы взять угол у - про-
тельно к плечевому суставу, представляет сложно- екцию на фронтальную плоскость, который тоже
сти из-за некоторой двусмысленности. Например, определяет широту. Преимущество этой системы в
если представить отведение как движение верхней том, что благодаря углу ш, или углу морского курса,
конечности от туловища, то это верно только до до- можно определить вращательное движение верхней
стижения угла 90° между верхней конечностью и конечности.
плоскостью симметрии туловища, поскольку даль- Таким образом, эта система более точная и полная
нейшее движение является приближением руки к по сравнению с первой. Это вообще единственная
оси симметрии - и тут уже следует говорить о при- система координат, которая позволяет представить
ведении, что на практике не происходит. конус вращения в форме траектории, замкнутой в
Разложение вращательного движения еще более за- сфере, как описание кругосветного путешествия на
труднительно. Если описать движение в плоскост- поверхности земного глобуса. Однако сложность
ном отношении довольно просто, то разложить его данной системы для дилетанта в навигации приводит
на сектора уже сложно. Необходимо задать как к тому, что она не используется на практике.
минимум две координаты, как при использовании Существует способ описания вращательного дви-
прямоугольной системы координат, так и при по- жения верхней конечности в любом положении по
лярной. отношению к положению покоя - это использова-
В прямоугольной системе координат (рис. 23) от- ние приема возвращения в исходное положение с
мечается угол, под которым проецируется рука Р в помощью меридиана (рис. 25). Например, начиная
трех плоскостях: фронтальной F, сагиттальной S и от положения руки при расчесывании волос. Локоть
трансверзальной Т. Скалярные координаты X, Y, Z проходит вертикальный путь в сторону положения
без затруднений определяют точку Р в сфере, центр покоя, другими словами, это меридиан точки отсче-
которой совпадает с центром плеча. В данной си- та. Если предположить, что во время этого движения
стеме координат невозможно брать в расчет враща- руки вниз не происходит никакого произвольного
тельное движение руки. вращательного движения руки, то плечевой сустав
Полярная система координат (рис. 24), или азиму- находится в нейтральном положении и можно раз-
тальная, используемая мореплавателями, позволяет ложить вращательное движение, следуя обычным
рассмотреть вращательное движение верхней конеч- критериям: данное движение ближе к максимально-
ности. Как и на земном глобусе, положение точки Р му наружному вращательному движению, т.е. 30°.
определяется двумя углами: Это способ, который я лично разработал.
• угол а, соответствующий долготе, - это угол ан-
тепульсации (движение плечевого пояса кпереди).
• угол (3. соответствующий широте, - это угол сги-
бания.

22
' х°

23
«Парадокс» Кодмана

Прием Кодмана (рис. 26-30) выполняется следую- нии треугольникоподобную кривую (рис. 32). Но в этом
щим образом: случае сумма углов данного треугольника будет превы-
• из исходного положения (рис. 26 профиль и 27 шать 180°, так как к сумме добавятся три прямых угла,
фас), при котором верхняя конечность вертикаль- равных 270°.
но свисает вдоль туловища, ладонь повернута Представим теперь совершенно фантастический
кнутри, а большой палец - кпереди Av; эксперимент (рис. 34), как любил делать Эйн-
• отведите ее на +180" во фронтальной плоскости штейн: вы отправляетесь с Южного полюса прямо
(рис. 28); в направлении Северного полюса вдоль меридиа-
• исходя из данного положения, когда большой па- на 90°. Придя на Северный полюс, вы отправляе-
лец направлен кнаружи, разогните верхнюю ко- тесь снова на Южный по меридиану 0°, но не по-
нечность на -180° в сагиттальной плоскости (рис. вернувшись на 90°. Таким образом вы идете задом
29); наперед. Признаться честно, пройти так 20 000 км
• при этом верхняя конечность будет вновь рас- нелегко! Итак, в результате некоторых усилий вы
полагаться вертикально вдоль туловища, но ла- приходите на Южный полюс и встречаетесь спиной
донь окажется повернутой кнаружи, а большой к спине с вашим отражением в исходный момент
палец - кзади (рис. 30). эксперимента. Таким образом, вы повернулись во-
круг собственной оси на 180°, не отдавая себе в том
Это движение можно осуществлять и в обратном на- отчета! А также вы произвели сочетанное враща-
правлении, начав со сгибания на 180°, за которым по- тельное движение Мак Конэлла. В неплоскостной
следует приведение на 180°. Конечность ротируется кна- геометрии - это добавление двух прямоугольных
ружи на 180°. треугольников (рис. 33), в которых шесть углов,
Нетрудно заметить, что изменилась ориентация ладони равных 90°, в сумме дают 540°, что превышает из-
и что конечность повернулась вокруг своей оси на 180°. вестную сумму двух треугольников в одной пло-
Этот прием был назван парадоксом Кодмана. скости (180°+180° = 360°). Вот откуда получился
Это двойное движение, при котором за отведением сле- поворот на 180° вокруг своей оси во время экспе-
дует разгибание, автоматически сочетается с внутрен- римента вокруг Земли.
ней ротацией на 180°. Таким образом, последователь- Но обычно плечевой сустав не работает как данная
ные движения в плечевом суставе по отношению к двум модель: после двух полных циклов сустав должен
осям вызывают механическое непроизвольное движение развернуться на 360°, а это физиологически невоз-
вокруг продольной оси верхней конечности. Эта соче- можно.
танная ротация (Мак Конэлл) имеет место только при Если конечность произвольно и одновременно роти-
последовательных движениях, т.е. при движениях, вы- рует кнутри на 180° вокруг третьей оси, то кисть по-
полняемых одно за другим по отношению к двум осям сле завершения эргономического цикла оказывается
сустава с двумя степенями свободы. В данном случае в том же положении, что и «на старте», и ее большой
плечевой сустав, который обладает тремя степенями палец повернут кпереди. Такие циклы часто исполь-
свободы, функционирует как двухосевой сустав. Это зуются спортсменами (профессионалами и любите-
объясняется в неплоскостной геометрии, как показал лями) при выполнении повторяющихся движений,
Риман на сферической поверхности. Со времен Эвклида например при плавании. Эта произвольная осевая
известно, что в одной плоскости сумма углов треуголь- ротация, названная Мак Конэллом дополнительной
ника равна 180°. Если в сфере (например, в апельсине) ротацией, может осуществляться только в суста-
вырезать треугольник, образованный двумя меридиана- вах с тремя степенями свободы, она существенна
ми соответственно 0 и 90° и ограниченный внизу эквато- для завершения эргономического цикла. Это можно
ром (рис. 31), получится пирамида, имеющая в основа- отчетливо проверить на себе. Начните из исходного
положения после внутренней ротации, чтобы ладонь В определенные моменты эти два движения суммиру-
была повернута кнаружи и большой палец - кзади. ются алгебраически:
Попробуйте отвести конечность на 180°, но после - если произвольная ротация равна нулю, то ав-
90° это движение окажется невозможным, пока вы томатическая ротация будет максимальной, что
произвольно не поменяете внутреннюю ротацию на ведет к (псевдо)парадоксу Кодмана:
наружную. Анатомические факторы, такие как на- - если произвольная ротация происходит в том
тяжение связок и мышц, ограничивают сочетацную же направлении, что и автоматическая, то по-
внутреннюю ротацию, и произвольная наружная ро- следняя усиливается;
тация становится необходимой, чтобы покончить с - если произвольная ротация происходит в про-
дополнительной внутренней ротацией и завершить тивоположном направлении, то автоматическая
эргономический цикл. Отсюда становится понятной ротация уменьшается или даже отменяется, обе-
потребность в наличии трехосевого сустава у кор- спечивая эргономический цикл.
ня конечности. Все эти мысли, касающиеся автоматической и произ-
Подводя итог, отметим, что в плечевом суставе воз- вольной ротации и эргономического цикла, будут более
можны два типа осевой ротации: произвольная, или подробно развиты и проиллюстрированы в 4-м томе, ко-
дополнительная, и автоматическая, или сочетанная. торый готовится к печати.
Рис. 34

Рис. 32
Рис. 33
Рис. 31

27
Движения для оценки общей функции
плечевого сустава

Если движения плечевого сустава осуществляются Передний противо-латеральный путь (рис. 36, 38)
свободно и в нормальном объеме, это означает, что начинается у рта 1, продолжается в сторону проти-
рукой можно дотянуться до противоположного уха воположного уха 2, следует к задней поверхности
и до верхнего края противоположной лопатки, при- шеи 3, к трапециевидной мышце 4 и заканчивается
чесаться, надеть пиджак (рис. 35). На схеме синим на лопатке 5. Так совершается горизонтальное при-
пунктиром представлен размах движений сустава, ведение (или сгибание).
а также три возможные траектории достижения Передний гомо-латеральный путь (рис. 37) про-
одной точки: ходит через те же этапы, но с одноименной сторо-
• голубым цветом - передний противо-латеральный ны: начинается у рта 1, проходит возле уха 2, задней
путь С, проходит с противоположной суставу стороны шеи 3, трапециевидной мышцы 4 и заканчи-
стороны через голову; вается у лопатки 5. Так совершается наружное вра-
• зеленым цветом - передний гомо-латеральный щение, которое достигает максимума в точке 5. На
путь Н, проходит через голову со стороны задей- схеме два этих пути (передний гомо-латеральный и
ствованного сустава; передний противо-латеральный) совмещены.
• красным цветом - задний путь Р, направленный Задний путь (рис. 38) начинается в области ягодицы
в сторону спины со стороны действующего су- 1, продолжается в крестцовой области 2, следует к
става. пояснице 3, проходит через вершину лопатки 4 и за-
Путь, описываемый кончиками пальцев, при всех канчивается в области лопатки 5. Так совершается
этих траекториях проходит через пять различных внутренняя ротация, которая достигает максимума
точек. Пятая точка является общей для трех путей в точке 5. Начальная точка этого пути очень важна
(обозначена красным на рисунке), находится в обла- для личной гигиены.
сти противоположной лопатки и называется «трой- Результат данного опыта также зависит и от свобо-
ная точка». ды движения в локтевом суставе. Таким образом,
эти движения являются необходимыми для оценки
функциональности всей верхней конечности в це-
лом.
Многосуставной комплекс
плечевого пояса

Плечевой пояс - это не один, а пять суставов, ко- 4. Акромиально-ключичный сустав, являющийся
торые составляют многосуставной комплекс плече- истинным суставом, расположен у акромиального
вого пояса (рис. 39). Мы уже описали движения в конца ключицы.
нем применительно к верхней конечности. Эти пять 5. Грудино-ключичный сустав, тоже истинный су-
суставов можно объединить в две группы: став, расположен у стернального конца ключицы.

• Первая группа включает два сустава. В целом суставы плечевого пояса можно сгруппиро-
1. Плечевой, или лопаточно-плечевой, сустав яв- вать следующим образом.
ляется истинно анатомическим суставом с двумя
сочленяющимися поверхностями, выстланными • Первая группа представлена основным анатоми-
гиалиновым хрящом. Это самый важный сустав ческим суставом - плечевым, — механически свя-
в данной группе. занным с физиологическим, ассоциированным
2. Поддельтовидный, или «второй плечевой», су- (не истинным) поддельтовидным суставом.
став. Это не анатомический, а физиологический
сустав, состоящий из двух скользящих друг по • Вторая группа включает основной физио-
другу поверхностей. Поддельтовидный «сустав» логический (не истинный) лопаточно-грудной
механически связан с плечевым суставом, по- «сустав», механически связывающий два ассо-
скольку любое движение в последнем вызывает циированных анатомических сустава - акроми-
движение в нем. ально-ключичный и грудино-ключичный.

• Вторая группа включает три сустава. В каждой группе входящие в нее суставы механиче-
3. Лопаточно-грудной или лопаточно-груднокле- ски взаимосвязаны, т.е. функционируют в содруже-
точный сустав. стве. На практике обе эти группы работают одно-
Это тоже физиологический, а не анатомический су- временно с разной степенью участия в зависимости
став. Он самый важный в данной группе, хотя и не от типа совершаемого движения. Можно сказать,
может функционировать без двух других суста- что пять суставов комплекса плечевого пояса функ-
вов, механически связанных с ним. ционируют одновременно с разной степенью участия
в разных группах.

30
Суставные поверхности
плечевого сустава

Эти поверхности имеют сферическую форму, ти- Суставная впадина лопатки


пичную для шаровидного сустава с тремя осями и Она располагается в верхненаружном углу лопат-
тремя степенями свободы (рис. 2). ки (рис. 41) и повернута кнаружи, кпереди и слегка
кверху. Впадина двояковогнута в вертикальном и
Головка плечевой кости поперечном направлениях, но эта вогнутость имеет
Головка плеча повернута кверху, кнутри и кзади неправильную форму и является менее выражен-
(рис. 40). Ее суставная поверхность соответствует ной, чем выпуклость головки плеча. Край впади-
трети окружности с радиусом 3 см. В реальности ны слегка приподнят и имеет бороздку, идущую
головка не является истинным шаром, так как ее в переднезаднем направлении. Суставная впадина
вертикальный диаметр на 3-4 мм больше перед- значительно меньше, чем головка плеча.
незаднего диаметра. Более того, на вертикальном
фронтальном срезе (рис. 42) видно, что радиус дуги Суставная губа
слегка уменьшается в верхненижнем направлении Суставная губа представляет собой фиброзно-
и она имеет не один, а несколько центров, располо- хрящевое кольцо Ь, прикрепляющееся к краю су-
женных по спирали. Таким образом, когда верхняя ставной впадины и перекрывающее переднезаднюю
часть головки плечевой кости находится в контакте бороздку. Она незначительно расширяет, но суще-
с суставной впадиной, плечевой сустав максимально ственно углубляет суставную впадину и делает соч-
стабилен, особенно если натянуты средние и нижние леняющиеся поверхности более конгруэнтными.
волокна плечелопаточной связки. Это положение В сечении суставная губа напоминает треугольник
отведения на 90° соответствует фиксированному, и имеет три поверхности:
или закрытому, положению по Мак Конэллу. • базальную (внутреннюю), прикрепляющуюся к
краю суставной впадины,
Ось головки плеча образует с осью диафиза угол в • наружную (периферическую), к которой прикре-
135° (шеечно-диафизарный угол), а с фронтальной пляются связки капсулы,
плоскостью - угол в 30° (угол ретроторсии). • внутреннюю (суставную), выстланную хрящом,
представляющим собой продолжение хряща су-
Она отделена от остальной части верхнего эпифи- ставной впадины, и находящуюся в контакте с
за плечевой кости анатомической шейкой, которая головкой плеча.
составляет угол в 45° с горизонтальной плоскостью.
Головка плеча имеет два бугорка, к которым прикре-
пляются околосуставные мышцы:
• малый бугорок, ориентированный кпереди,
• большой бугорок, ориентированный кнаружи.

32
45-55 мм

шат-
егка
эм и
ieem
жен-
1ади-
щую
дина

)ЗНО-
э су-
нюю Рис. 40
уще-
соч- Рис. 41
ш.
1БНИК

)СЯ к

лкре-

щом,
,а су-
ктс с

Рис. 42
Одновременные центры ротации

Центр дуги суставной поверхности не обязательно Таким образом, во время отведения 6 плечевом
совпадает с центром ротации, поскольку на движе- суставе как бы дифференцируются два сустава
ние влияют и другие моменты, в том числе форма (рис. 44):
суставной поверхности, механические факторы в са- • от начала отведения до 50° ротация головки пле-
мом суставе, натяжение связок, сокращение мышц. ча происходит вокруг точки, расположенной где-
то в пределах круга С,;
Ранее головку плечевой кости отождествляли с ча- • к концу отведения (от 50° до 90°) центр ротации
стью шара, и это привело к представлению о том, лежит в пределах круга С 2 ;
что она имеет фиксированный и неизменный центр • когда плечо отводится примерно на 50°, непре-
ротации. Недавние исследования, проведенные Фи- рывность движения нарушается, и центр ротации
шером с соавторами, показали наличие ряда одно- теперь перемещается кверху и медиальнее по от-
временных центров ротации (ОЦР), соответствую- ношению к головке плеча.
щих центру движения, происходящего между двумя
очень близко расположенными положениями. Эти При сгибании (рис. 45, вид снаружи) подобный же
центры были определены компьютерным путем на анализ не показывает прерывания пути ОЦР, кото-
основании анализа серийных последовательных рый проходит в пределах одного круга, расположен-
рентгенограмм. ного в нижней части головки плечевой кости посе-
редине между двумя ее краями.
Так, при отведении учитывается только компонент
ротации плеча во фронтальной плоскости, притом И, наконец, при осевой ротации (рис. 46, вид сверху)
что имеются две группы ОЦР (рис. 43), разделенные область круга ОЦР лежит на соединении головки и
по неизвестной причине отчетливым просветом 3-4. диафиза посередине между двумя краями головки
Первая группа лежит в области круга С г располо- плеча.
женного у нижневнутренней части головки плеча,
центром которого служит центр гравитации одно-
временных центров ротации, а радиусом - среднее
расстояние между центром гравитации и каждым
ОЦР. Вторая группа находится в другом круге С 2 ,
расположенном вблизи верхней половины головки
плеча. Эти две области никогда не накладываются
одна на другую.

34
Капсула и связки плечевого сустава

Связочный аппарат плечевого сустава не достаточно сухожилие двуглавой мышцы плеча выходит из
вынослив и не в состоянии один обеспечивать такую сустава и идет вдоль борозды, которая превраща-
обширную подвижность данного сустава. ется в желобок двуглавой мышцы, будучи пере-
Суставные поверхности и связочный аппарат пока- крытой сверху поперечной связкой плечевого
заны на рис. 47, 48, 49, 50 (по Рувьеру). сустава 6.
Внутренний вид головки плечевой кости (рис. • Плечелопаточная связка состоит из трех тя-
47): жей: верхний 1 проходит от верхнего края су-
• головка плечевой кости окружена манжетой кап- ставной впадины над головкой плечевой кости,
сулы 1, на которой нижние синовиальные склад- средний 10 - от верхнего края суставной впадины
ки 2 лежат под головкой, приподнимаются воз- и спереди от плечевой кости и нижний 11 идет
вратными волокнами капсулы; через передний край суставной впадины и ниже
• верхний тяж 4 плече-лопаточной связки, укре- головки плеча.
пляющий капсулу в ее верхней части; • Эти три тяжа образуют Z-подобную структуру в
• сухожилие длинной головки двуглавой мышцы передней части суставной капсулы. Между ними
плеча 3 рассечено; находятся две слабые точки:
• сухожилие подлопаточной мышцы 5 рассечено - отверстие Витбрехта 12, представляющее со-
вблизи области ее прикрепления. бой вход в подлопаточную ямку;
Суставная впадина (вид снаружи) (рис. 48): - отверстие Рувьера 13, через которое синови-
• показана суставная впадина 2, о к р у ж е н н а я гу- альная полость сообщается с подклювовидной
бой (суставным валиком), к о т о р а я проходит сумкой;
по краю, надсуставной в ы р е з к о й ; - длинная головка трехглавой мышцы плеча 14.
• сухожилие двуглавой мышцы 3 (тут рассечено) Задняя поверхность плечевого сустава (рис. 50).
прикрепляется к надсуставному бугорку и, раз- В задней части капсулы было проделано отверстие
деляясь на два пучка, образует суставной валик. и удалена головка плеча 1. На трупе, поскольку
Это сухожилие является внутрисуставным; капсула не напряжена, можно обеспечить диастаз
• суставная капсула 8 укреплена следующими связ- между суставными поверхностями в 3 см.
ками: На рис. показано следующее:
- клювовидно-плечевой 7; • глубокая поверхность среднего 2 и нижнего 3 тя-
- тремя тяжами плечелопаточной связки (рис. жей плечелопаточной связки;
49): верхний 9, средний 10 и нижний 11; • наверху расположены верхние пучки, а также
• клювовидный отросток виден на заднем плане, клювовидно-плечевая связка 4, к которой при-
ость лопатки срезана 10; крепляется клювовидно-лопаточная связка 5, не
• подлопаточный бугорок 11 (рис. 48), откуда бе- существенная с точки зрения механики;
рет начало сухожилие длинной головки трехгла- • внутрисуставная часть сухожилия длинной го-
вой мышцы плеча за пределами капсулы. ловки двуглавой мышцы плеча 6;
Связки плечевого сустава (рис. 49, вид спереди): • суставная впадина 7, укрепленная суставной гу-
• клювовидно-плечевая связка 3 идет от клю- бой 8;
вовидного отростка 2 к большому бугорку, к • две связки, не несущие механических функций, а
которому прикрепляется сухожилие надостной именно надлопаточная 9 и остно-лопаточная 10;
мышцы 4; • прикрепление трех околосуставных мышц: на-
• два тяжа клювовидно-лопаточной связки расхо- достной И, подостной 12 и малой круглой 13.
дятся над межбугорковой бороздой в месте, где

36
37
Внутрисуставное расположение
сухожилия двуглавой мышцы плеча

Фронтальный срез, сделанный через плечевой су- Теперь нам известно, что сухожилие двуглавой
став (рис. 51, по Рувьеру), показывает следующее. мышцы плеча играет важную роль в физиологии
• Неровности суставной впадины лопатки сглаже- и патологии плечевого сустава.
ны суставным хрящом 1. Когда бицепс сокращается для того, чтобы под-
• Суставная губа углубляет суставную впадину. нять тяжелый предмет, обе его головки играют
Однако сцепление суставных поверхностей весь- важнейшую роль в сохранении правильного взаи-
ма незначительное, что ведет к большой часто- моотношения между суставными поверхностями
те вывихов плеча. В своей верхней части 3 су- плечевого сустава. Короткая головка, лежащая на
ставная губа не полностью фиксирована к кости, клювовидном отростке, поднимает плечевую кость
ее внутренний край свободно лежит в полости относительно лопатки и вместе с другими продоль-
сустава наподобие мениска. ными мышцами (трехглавой, клювовидно-плечевой
• При нейтральном положении сустава верхняя и дельтовидной) не позволяет произойти нижнему
часть капсулы 4 натянута, а нижняя 5 расслабле- вывиху головки плеча. В это же время длинная го-
на. Это расслабленное состояние нижней части ловка бицепса прижимает головку плеча к сустав-
капсулы и раскрытие синовиальных складок 6 ной впадине, особенно во время отведения (рис. 53),
позволяют произойти отведению плеча. поэтому длинная головка двуглавой мышцы плеча
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы является и абдуктором. При ее разрыве сила от-
плеча 7 начинается на надсуставном бугорке и ведения падает на 20%.
верхнем крае суставной губы. Выйдя из сустав- Начальная степень натяжения сухожилия бицепса
ной впадины в межбугорковую борозду 8, оно зависит от длины его горизонтального внутрису-
проходит глубже капсулы 4. ставного пути. Эта длина максимальна, когда пле-
На сагиттальном срезе верхнего полюса капсулы чевая кость находится в промежуточном положении
(рис. 52) показано: между сгибанием и разгибанием (рис. 56, вид сверху)
• Внутри суставной полости сухожилие длинной и в наружной ротации (рис. 54). В этих положениях
головки бицепса находится в контакте с сино- эффективность длинной головки наибольшая. Когда
виальной оболочкой в следующих трех положе- плечо ротировано внутрь (рис. 55), внутрисуставной
ниях: путь сухожилия бицепса и, соответственно, эффек-
1) оно прижато к глубокой поверхности капсулы (с) тивность минимальны.
синовиальной выстилкой (s); Из сказанного становится ясным, что сухожилие
2) сухожилие охватывается синовиальной оболоч- двуглавой мышцы плеча из-за наличия перегиба на
кой, которая образует для него подвешивающую уровне межбугорковой борозды подвергается боль-
петлю под капсулой или мезотендон; шим механическим стрессам и может выдержать их,
3) теперь сухожилие лежит свободно, но полностью только будучи в хорошем состоянии. Если с возрас-
инвестировано синовиальной оболочкой. том коллагеновые волокна дегенерируют, то вну-
Эти три части сухожилия последовательно диф- трисуставная часть сухожилия может разорваться
ференцируются по его ходу от точки начала, но во при минимальном усилии с появлением типичной
всех случаях сухожилие, находясь внутри капсулы, клинической картины, сопровождающей периар-
остается экстрасиновиальным. трит плечевого сустава.

38

Роль плечелопаточной связки

При отведении: наступает позже при наружной ротации плеча, так


(a) исходное положение (рис. 57) (средний тяж как большой бугорок к концу отведения уходит
показан светло-зеленым цветом, нижний тяж - кзади, межбугорковая борозда поворачивается в
темно-зеленым); сторону акромиально-клювовидной арки, и нижние
волокна плечелопаточной связки слегка расслабля-
(b) средний и нижний тяжи плечелопаточной ются. В результате этого отведение достигает 90°.
связки (рис. 58) натягиваются, а верхний тяж и
клювовидно-плечевая связка (на рис. отсутству- Если отведение сочетается со сгибанием на 30° в
ет) расслабляются. Таким образом, во время от- плоскости лопатки, плечелопаточная связка натяги-
ведения связки максимально натягиваются, и вается более медленно, и отведение может достигать
суставные поверхности приходят в наибольший 110°.
контакт, поскольку радиус дуги головки плечевой
кости сверху несколько больше, чем снизу. Да- Ротация
лее отведение блокируется (закрытое положение (a) наружная ротация (рис. 59) натягивает все три
плечевого сустава по Мак Конэллу). тяжа плечелопаточной связки,
(b) внутренняя ротация (рис. 60) расслабляет их.
Отведение также контролируется контактом между
большим бугорком плечевой кости и верхней частью
суставной впадины и суставной губой. Этот контакт

40
Клювовидно-плечевая связка
при сгибании и разгибании

На схеме вида плечевого сустава снаружи показа- (b) При разгибании (рис. 62) натягивается преиму-
но, что два тяжа клювовидно-плечевой связки на- щественно передний тяж.
тягиваются по-разному:
(c) При сгибании (рис. 63) натяжение развивает-
(а) Исходное положение (рис. 61), демонстри- ся преимущественно в заднем тяже. Внутренняя
рующее клювовидно-плечевую связку с ее дву- ротация плечевой кости, наблюдаемая к концу
мя тяжами (задний прикрепляется к большому флексии, расслабляет клювовидно-плечевую и
бугорку - темно-зеленый; передний - к малому плечелопаточную связки, увеличивая тем самым
бугорку - светло-зеленый). амплитуду движений.

42
Коаптация суставных поверхностей
под действием околосуставных мышц

Околосуставные мышцы, проходящие в попереч- щита» плечевого сустава: надостная мышца 1, су-
ном направлении, действуют как активные связки хожилие длинной головки двуглавой мышцы 5, рас-
и прижимают головку плечевой кости к сустав- положенные над суставом.
ной впадине (рис. 64, 65, 66). Длинные мышцы - коаптаторы (рис. 67, вид сзади)
Длинные мышцы верхней конечности и плечевого представлены тремя мышцами:
пояса (рис. 67, 68) обладают тонической активно- 1) дельтовидная мышца 8, состоящая из двух пуч-
стью и препятствуют вывиху головки плеча книзу ков - латерального 8 и заднего 8', который подни-
под действием переносимого в руке груза или срезы- мает головку плечевой кости во время отведения;
вающего веса самой верхней конечности. Нижний 2) трехглавая мышца плеча (ее длинная головка) 7,
вывих можно видеть при синдроме «болтающейся прикрепленная к подсуставному бугорку лопат-
руки», когда по какой-то причине мышцы плечево- ки - прижимает головку плечевой кости к сустав-
го пояса и верхней конечности парализованы. ной капсуле при разгибании локтевого сустава.
С другой стороны, если длинные мышцы доминиру- Длинные мышцы - коаптаторы (рис. 68, вид спереди),
ют, то поперечные мышцы предотвращают вывих более многочисленны:
головки плечевого сустава кверху. 1) дельтовидная мышца 8 с ее двумя пучками (лате-
Таким образом, эти две группы мышц являются ан- ральным 8 и передним), ключичная мышца (не по-
тагонистами и синергистами по отношению друг к казана на рисунке);
другу. 2) сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
Вид поперечных мышц сзади (рис. 64): 5, а также ее короткая головка, прикрепленная к
1) Надостная мышца 1 берет начало от ямки лопатки клювовидному апофизу, вблизи от клювовидно-
и оканчивается на верхней фасетке бугорка пле- плечевого 6. Это сухожилие при сгибании локтя и
чевой кости. плеча приводит головку плечевой кости кверху;
2) Подостная мышца 3 прикрепляется к верхней ча- 3) ключичные пучки большой грудной мышцы 9 со-
сти ямки лопатки и оканчивается на задневерхней действуют передним тяжам дельтовидной мыш-
фасетке бугорка плечевой кости. цы, но в первую очередь осуществляют сгибание
3) Малая круглая 4 прикрепляется к нижней части и приведение плеча.
ямки лопатки и оканчивается на задненижней ча-
сти фасетки бугорка плечевой кости. Некоторые авторы полагают, что кроме этого су-
На рис. 65 представлен вид спереди. ставные поверхности удерживаются в контакте под
Надостная мышца 1. действием атмосферного давления, но не в сустав-
Подлопаточная 2 — мощная мышца, прикрепляю- ной полости, а под околосуставной мышечной
щаяся ко всей передней поверхности ямки лопатки и манжетой.
оканчивающаяся на бугорке плечевой кости. Однако недавние электромиографические иссле-
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы пле- дования показали, что эти мышцы активизируются
ча 5. Когда эта мышца сокращается, ее сухожилие, только при ношении больших грузов. Обычно же го-
прикрепляющееся к надсуставному бугорку, заго- ловка плеча поддерживается не столько клювовидно-
няет головку плеча внутрь, выполняя функцию по- плечевой связкой, как считали ранее, сколько ниж-
перечных мышц, посредством «эффекта памяти». ними волокнами суставной капсулы, как это было
Этот эффект заключается в сгибании локтевого су- продемонстрировано недавно работами Фишера с
става при поднятии тяжести. соавторами. Верхнему вывиху головки, происходя-
На рис. 66 (вид сверху) представлена «верхняя за- щему под действием очень сильного сокращения

44
Поддельтовидный «сустав»

На самом деле в данном случае речь идет о лож- • клювовидно-плечевой мышцы 14, вместе форми-
ном суставе, поскольку он не содержит хряща, а рующих «переднюю защиту» сустава. Также по-
представляет собой обычное скольжение между зади сухожилия выделяются длинные тяжи трех-
глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и главой мышцы плеча.
капсулой ротаторов, которое упрощается нали- Работу этих мышц можно оценить, используя сле-
чием серозной сумки. дующие фронтальные срезы плечевого пояса:
Дельтовидную мышцу 1 рассекли поперечно и • плечо в состоянии покоя расположено верти-
отодвинули (рис. 69, по Рувьеру), обнажив «су- кально вдоль туловища (рис. 70);
ставные» поверхности этого неистинного (физио- • при отведении рука расположена горизонтально
логического) сустава. Становятся видны глубокая (рис. 71).
поверхность плоскости скольжения, капсула рота- В первом случае (рис. 70) видны как ранее рассмо-
торов плеча, образованная верхним концом плече- тренные мышцы, так и срез лопаточно-плечевого
вой кости 2, к которой прикрепляются: сустава 8 с суставной губой и нижним капсульным
• надостная мышца 3; отростком. Поддельтовидная серозная сумка 7 рас-
• подостная мышца 4; положена между дельтовидной мышцей и верхним
• малая круглая мышца 5 и подлопаточная мышца концом плечевой кости.
сзади, которая не видна на рисунке; Во втором случае (рис. 71) отведение происходит
• сухожилие длинной головки двуглавой мышцы за счет сокращения надостной 3 и дельтовидной
плеча 6, которое просматривается над и под вы- мышц 1, что приводит буквально к скольжению
резкой двуглавой мышцы 9, проникающей в су- друг о друга двух листков серозной сумки 7. Срез
став. лопаточно-плечевого сустава позволяет видеть на-
Рассечение дельтовидной мышцы позволяет увидеть тяжение нижнего капсульного отростка, значитель-
серозную сумку, представленную на рис. в разрезе 7. ная подвижность которого необходима для нормаль-
Далее кпереди расположено клювовидно-плечевое ного функционирования плечевого сустава. Также
сухожилие, образующееся общим прикреплением к следует отметить, что «нижнюю защиту» сустава
клювовидному апофизу следующих мышц: составляет сухожилие длинного пучка трехглавой
• коротких пучков двуглавой мышцы 13; мышцы 6.
Лопаточно-грудной «сустав»

Речь идет снова о «ложном суставе», не содержащем • Ключица проходит косо, в форме буквы S в за-
хрящевой ткани, а представленном на этот раз двумя дненаружном направлении и образует с фрон-
скользящими поверхностями, как это видно на гори- тальной плоскостью угол 30°. Кпереди и кнутри
зонтальном срезе грудины (рис. 72). ключица образует грудино-ключичный сустав с
Левая часть среза представляет собой объемное грудиной и акромиально-ключичный сустав с ло-
изображение грудины со скошенным рассечением паткой, следуя кнаружи и кзади.
ребер и межреберных мышц. Также представлены • В состоянии покоя ключица образует угол 60°
плечевая кость, к которой прикрепляется большая с лопаткой, однако он может изменяться вслед-
зубчатая мышца, сопровождаемая снаружи дельто- ствие движений плечевого пояса.
видной мышцей. За счет своей искривленной формы
лопатка (желтого цвета) кажется сдвоенной спереди При рассмотрении грудной клетки сзади (рис. 73)
от подлопаточной мышцы и сзади от подостной, ма- обычно лопатки представлены во фронтальной пло-
лой круглой и большой круглой мышц. Мышечная скости. На самом деле их следует размещать в про-
пластина большой зубчатой мышцы, расположен- странстве под некоторым углом за счет кривизны их
ная на протяжении от нижнего края лопатки до ла- поверхности. Лопатка при ее нормальном положе-
теральной стенки грудины, создает два клеточных нии занимает пространство от второго до седьмого
пространства скольжения: ребра. По отношению к остистым отросткам по-
• лопаточно-зубчатое пространство 1 включает в звонков (средняя линия) ее верхневнутренний угол
себя лопатку, покрытую подлопаточной мышцей соответствует остистому отростку первого грудного
и собственно большую зубчатую мышцу; позвонка, нижний угол - остистому отростку седь-
• грудо-зубчатое пространство 2 включает в себя мого или восьмого грудного позвонка, внутренняя
стенку грудной клетки и большую зубчатую оконечность ости лопатки (т.е. угол, образуемый
мышцу. двумя сегментами внутреннего края) лежит на уров-
не остистого отростка третьего грудного позвонка.
На правой половине среза, представляющей собой Медиальный или позвоночный край лопатки отсто-
функциональную схему плечевого пояса, показано ит на 5 - 6 см кнаружи от остистых отростков груд-
следующее: ных позвонков. Нижний угол лопатки расположен
• Лопатка расположена не во фронтальной пло- на расстоянии 7 см от линии остистых отростков.
скости, а наклонена кнаружи и кпереди, образуя
с фронтальной плоскостью угол в 30°, открытый
кпереди и кнаружи. Этот угол представляет собой
физиологическую плоскость отведения плеча.

48
Рис. 72

Рис. 73

49
Движения в плечевом поясе

Теоретически можно выделить 3 вида движений ло- Вертикальные движения лопаток (составляющие
патки и плечевого пояса в целом: движения кнару- 10-12 см) всегда сопровождаются некоторым по-
жи, вертикальные движения и круговые движения. качиванием, поднятием или опущением наружного
В действительности все три типа движений всегда конца ключицы (рис. 76, вид сзади).
совмещаются в разной мере.
Также на рис. 77 (вид сзади) показано очень важ-
На горизонтальном срезе (рис. 74) латеральные ное движение лопаток - наклон. Повороты лопатки
движения лопатки предназначены для вращения происходят по отношению к оси, перпендикулярной
ключицы в грудино-реберно-ключичном суставе к плоскости лопатки и расположенной несколько
благодаря подвижности акромиально-ключичного ниже ее ости, недалеко от верхненаружного угла.
сустава. • Справа: поворот «книзу» (правая лопатка повора-
• При отведении плеча назад (ретропульсия), на- чивается по часовой стрелке), нижний угол пере-
правление движения ключицы становится не- мещается кнутри, а верхненаружный угол - кни-
сколько косо кзади и лопаточно-грудинный угол зу, суставная впадина смотрит вниз.
увеличивается до 70° (правая половина рисунка). • Слева: поворот «кверху»; это движение в проти-
• При отведении плеча вперед (анте-пульсия) клю- воположном направлении, при котором суставная
чица располагается более фронтально (угол менее впадина в большей степени поворачивается квер-
30°), плоскость лопатки приближается к сагит- ху, и верхненаружный угол лопатки перемещает-
тальному направлению, лопаточно-ключичный ся кверху.
угол уменьшается и приближается к 60°, а сустав
стремится кпереди. В этом положении попереч- Амплитуда этого вращения составляет 45-60°, пере-
ный диаметр достигает наибольшей величины. мещение нижнего угла лопатки — 10—12 см, переме-
Между этими двумя противоположными положени- щение верхнего наружного угла - 5 - 6 см, но самым
ями плоскость лопатки отклоняется на угол от 30° важным является изменение направления суставной
до 40°. впадины, что важно при вращательном движении
На изображении сзади (рис. 75) видно, что при дви- плечевого пояса.
жении плеча кпереди остистый край лопатки распо-
ложен на расстоянии 10-12 см от линии остистых
отростков.

50
Истинные движения
в лопаточно-грудном «суставе»

Основные движения, осуществляемые в лопаточно- 4) Вращается вокруг вертикальной оси в двухфаз-


грудном «суставе», уже были описаны, но мы сейчас ном режиме:
знаем, что при отведении или сгибании плеча они • первоначально при отведении от 0 до 90° сустав-
выступают в различных сочетаниях. При сравнении ная впадина осуществляет парадоксальное дви-
рентгенограмм лопатки при отведении конечности жение под углом 10°, чтобы повернуться кзади;
(рис. 7 8) с фотографиями сухой лопатки, выполнен- • по мере того как отведение переходит за преде-
ными в разных ее положениях, Ж.-И. де ля Каффи- лы 90°, суставная впадина совершает движение
ньер смог определить истинные движения лопатки. на 6°, чтобы повернуться кпереди, и при этом не
Рисунки, изображающие акромиальный отросток и возвращается в исходное положение в передне-
клювовидную и суставную впадины (рис. 43) в про- задней плоскости.
цессе движения, показывают, что при активном от-
ведении лопатка выполняет четыре движения. В процессе отведения верхней конечности суставная
1) Поднимается на 8 - 1 0 см без какого-либо сопут- впадина выполняет сложную серию перемещений,
ствующего перемещения кпереди, как полагали поднимаясь и смещаясь кнутри, чтобы позволить
ранее. большому бугорку плечевой кости не столкнуться с
2) Поворачивается под углом 38°, причем эта ро- акромиальным отростком спереди и проскользнуть
тация нарастает почти линейно при увеличении под акромиально-клювовидной связкой.
отведения от 0 до 145°. Начиная со 120° отве-
дения и далее, величина угловой ротации в пле-
чевом суставе и в лопаточно-грудном «суставе»
одинакова.
3) Наклоняется по отношению к поперечной оси,
проходящей косо изнутри кнаружи и сзади кпере-
ди, так что кончик лопатки перемещается кпере-
ди и кверху, а ее верхняя часть - кзади и книзу.
Это движение напоминает движение человека,
который наклоняется назад, чтобы посмотреть
на верхние этажи небоскреба. Амплитуда накло-
на составляет 23° при отведении конечности в
пределах от 0 до 145°.

52
Грудино-ключичный сустав
суставные поверхности

Его суставные поверхности (рис. 79) в разобщенном • ось 1 соответствует вогнутости ключичной по-
состоянии имеют седловидную форму (сравните верхности и позволяет движения ключицы в го-
с трапецио-пястным суставом), и их вогнутости и ризонтальной плоскости,
выпуклости соответствуют друг другу. Ось вогну- • ось 2 соответствует вогнутости грудино-ребер-
той поверхности расположена перпендикулярно ной поверхности и позволяет движения ключицы
в пространстве, так что выпуклая поверхность и в вертикальной плоскости.
эти две оси лежат по обе стороны седла. Меньшая Этот сустав имеет две оси и две степени свободы,
поверхность 1 является ключичной, а большая 2 - что с точки зрения механики соответствует универ-
грудино-реберной. В действительности, ключичная сальному суставу. Тем не менее в нем возможна и
поверхность 1, будучи больше в горизонтальном на- некоторая осевая ротация.
правлении, чем в вертикальном, накладывается на На рис. 81 правый грудино-ключичный сустав от-
грудино-реберную поверхность спереди и особенно крыт кпереди.
сзади. Медиальный конец ключицы 1 с его суставной по-
Ключичная поверхность (рис. 80) хорошо соответ- верхностью 2 был наклонен после пересечения
ствует грудино-реберной поверхности, как всадник верхней грудино-ключичной связки 3, передней
сидит в седле, плотно прилегающем к спине лоша- грудино-ключичной связки 4 и реберно-ключичной
ди. Вогнутость ключичной поверхности пригнана к связки 5. Сохранена только задняя связка 6. Хорошо
выпуклости грудино-реберной и наоборот. Две оси видна грудино-реберная поверхность 7 с двумя ее во-
каждой поверхности совпадают настолько точно, гнутыми дугами.
что эта система имеет только две оси, перпендику-
лярные друг другу в пространстве, как это показано
на схематическом рисунке:

54
Грудино-ключичный сустав: движения

Сложная схема грудино-ключичного сустава (рис. состоянии связок. Поскольку грудино-ключичный


82, по Рувьеру) показывает следующее. На пра- сустав является двухосевым, то при произвольной
вой половине рисунка представлен вертикально- ротации вокруг его двух осей происходит автомати-
фронтальный срез. ческая (сочетанная) ротация. Наблюдения на прак-
• Реберно-ключичная связка 1, прикрепляющаяся тике показывают, что эта автоматическая ротация
к верхней поверхности первого ребра и идущая всегда сопутствует произвольным движениям в дан-
кверху и кнаружи по направлению к нижней по- ном суставе.
верхности ключицы.
• Очень часто две суставные поверхности имеют Движения ключицы в горизонтальной
разные радиусы кривизны, и их конгруэнтность плоскости (рис. 83, вид сверху).
обеспечивается мениском 3 наподобие седла • Жирной линией обозначено положение ключицы
между лошадью и всадником. Этот мениск под- в покое.
разделяет сустав на две вторичные полости, ко- • Движения осуществляются по отношению к точ-
торые могут как сочленяться друг с другом, так ке У'.
и не иметь соединения в зависимости от наличия • Два крестика показывают крайние положения клю-
или отсутствия перфорации в центре мениска. чичного прикрепления реберно-ключичной связки.
• Грудино-ключичная связка 4, выстилающая На вставке срез А сделан на уровне реберно-клю-
верхнюю часть сустава, укрепляется сверху чичной связки, чтобы продемонстрировать натяже-
межключичной связкой 5. ние, развивающееся в связке в крайних положениях.
На левой половине рисунка дан вид сустава спереди. • Движение кпереди контролируется натяжением
• Реберно-ключичная связка 1 и подключичная реберно-ключичной связки и передней связки
мышца 2. капсулы 1.
• Ось X, идущая горизонтально и слегка наклонно • Движение кзади ограничивается натяжением
кпереди и кнаружи, что соответствует движени- реберно-ключичной связки и задней связки кап-
ям ключицы в вертикальной плоскости в следую- сулы 2.
щих пределах: кверху на 10 см и книзу на 3 см.
• Ось У, идущая в вертикальной плоскости на- Движения ключицы во фронтальной
клонно книзу и слегка кнаружи, пересекающая плоскости (рис. 84, вид спереди).
среднюю часть реберно-ключичной связки и Крестик соответствует оси движения X. Когда на-
соответствующая согласно традиционным пред- ружный конец ключицы поднимается (показано
ставлениям движениям ключицы в горизон- жирной линией), ее внутренний конец скользит кни-
тальной плоскости. Амплитуда этих движений зу и кнаружи (красная стрелка). Данное движение
следующая: наружный конец ключицы может контролируется натяжением реберно-ключичной
перемещаться на 10 см кпереди и на 3 см кзади. связки (заштрихованная полоса) и напряжением
С чисто механической точки зрения истинная ось подключичной мышцы 2.
(У ) параллельна оси (У), но находится внутри Когда ключица опускается, ее внутренний конец
сустава (сравните с осью 1 на рис. 45). поднимается. Это движение ограничивается натя-
В этом суставе осуществляется еще один, третий жением верхней связки капсулы 4 и контактом
тип движений, а именно осевая ротация ключицы между ключицей и верхней поверхностью первого
на 30°. Это возможно только при ненапряженном ребра.

56
Акромиально-ключичный сустав

На схеме (рис. 85, вид сзади) лопатка и ключица • конусовидная связка 7, прикрепляющаяся на
разъединены друг с другом. Здесь можно видеть сле- нижней поверхности ключицы к конусовидному
дующие структуры: бугорку у заднего края;
• ость лопатки 1 переходит латерально в акро- • трапециевидная связка 8, направляющаяся на-
миальный отросток 2 с плоской или слегка вы- клонно кверху и кнаружи к трапециевидному
пуклой суставной поверхностью 3 на его перед- гребню ключицы; это фрагмент треугольной
невнутреннем крае; этот сустав принадлежит формы с неровной поверхностью, идущий от ко-
к плоскостным и повернут кпереди, кнутри и нусовидного бугорка кпереди и кнаружи на ниж-
кверху; ней поверхности ключицы.
• наружный конец ключицы 4 с тонкой нижней
частью из-за скоса суставной поверхности 5; эта На выделенном клювовидном отростке (рис. 86, вид
поверхность плоская или слегка выпуклая и по- спереди) также видны конусовидная 7 и трапецие-
вернута книзу, кзади и кнаружи; видная связка 8. Конусовидная связка расположена
• этот сустав возвышается над суставной впадиной во фронтальной плоскости, а трапециевидная связ-
лопатки 10; ка направлена косо таким образом, что ее передняя
• на фронтальном срезе (плоскость Р) на вставке поверхность «смотрит» вперед, внутрь и вверх,
видно, что верхняя акромиально-ключичная связ- создавая таким образом угол, открытый кпереди и
ка 12 недостаточно мощная; внутрь.
• суставные поверхности не достаточно конгру- Акромиально-ключичный и грудино-ключичный
энтны (как в трети случаев), и фиброволокнистая суставы имеют большое значение при сгибании-
внутрисуставная пластинка, или мениск, 11 обе- разгибании плечевого сустава (рис. 87). Они обеспе-
спечивает конгруэнтность. чивают наклон лопатки, который приводит к враще-
нию (R) ключицы, принимающей участие в работе
В действительности стабильность сустава обеспе- обоих суставов. Для того чтобы амплитуда движе-
чивают две внесуставные связки, соединяющиеся у ния между сгибанием F и разгибанием Е составила
основания клювовидного отростка 6, прикрепляю- 180°, амплитуда работы суставов должна механиче-
щиеся одна - к верхнему краю надостной ямки 9, ски достигнуть 60°, а разница в 30° создастся при
другая - к нижней поверхности ключицы: сочетанном вращении грудино-ключичного сустава.

58
На рис. 88 (верхненаружный вид, по Рувьеру) изо- Поверхностно (на схеме не показаны) располага-
бражен правый акромиально-ключичный сустав: ются переплетающиеся волокна дельтовидной и
трапециевидной связок, играющие ключевую роль
• поверхностная порция акромиально-ключичной в удержании суставных поверхностей акромиально-
связки 11 рассечена, чтобы показать ее глубокие ключичного сустава в контакте и препятствующие
волокна, укрепляющие капсулу 15; подвывиху.

• конусовидная связка 7, трапециевидная связка 8, Ключица как бы «убегает» от ее внутреннего конца


внутренняя клювовидно-ключичная связка 12, (рис. 89, нижневнутренний вид, по Рувьеру). Здесь
также именуемая двурогая связка Кальдани; можно видеть уже описанные структуры, а также
клювовидную связку 14, которая следует по клюво-
• клювовидно-акромиальная связка 13, которая не видной вырезке и не играет никакой механической
играет механической роли в суставе, но участву- роли.
ет в образовании подостной ямки (рис. 96). Сустав
лопатки 11 напоминает о близости сухожилий,
капсуле ротаторов и акромиально-клювовидной
связки.

60
Роль клювовидно-ключичных связок

Схематическое изображение акромиально-клю- Можно также видеть натяжение, развиваемое кону-


чичного сустава (рис. 90, вид сверху) указывает на совидной (сетка) и трапециевидной (штрихи) связ-
важность конусовидной связки 7: ками. Эта ротация на 30° добавляется к 30° ротации
• лопатка показана сверху вместе с клювовидным в грудино-ключичном суставе, что в итоге дает ро-
отростком 6 и акромионом 2; тацию лопатки на 60°.
• пунктиром обозначены контуры ключицы во вре-
мя начала движения 4 и окончания движения 4'. Недавнее фотографическое исследование Фишера с
С помощью этой схемы становится понятно, что при соавторами пролило свет на сложность движений,
открытом угле между ключицей и лопаткой (крас- происходящих в слабо сцепленном акромиально-
ная стрелка) конусовидная связка натягивается и ключичном суставе.
контролирует движение (две штриховые линии
представляют эти положения конусовидной связки). При отведении (по отношению к лопатке):
• внутренний конец ключицы поднимается на 10°;
Другое изображение сверху (рис. 91) позволяет су- • угол между лопаткой и ключицей увеличивается
дить о роли трапециевидной связки 8. До 70°;
Когда угол между ключицей и лопаткой закрывает- • ключица поворачивается кзади до 45°.
ся 8, трапециевидная связка натягивается и огра-
ничивает движение. При сгибании основные движения идентичны,
Осевая ротация в акромиально-ключичном су- хотя и менее выражены в отношении увеличения
ставе хорошо проиллюстрирована на рис. 92 (перед- лопаточно-ключичного угла.
невнутренняя часть):
• крестик символизирует центр ротации сустава; При разгибании лопаточно-ключичный угол умень-
• светлый фон показывает начальное положение шается до 10°.
лопатки (нижняя половина срезана);
• темно-бежевый фон символизирует конечное по- При внутренней ротации происходит только увели-
ложение лопатки после ротации в акромиально- чение лопаточно-ключичного угла до 13°.
ключичном суставе; так вращается цеп по отно-
шению к своей рукоятке при молотьбе.
Мышцы, осуществляющие движения
в плечевом поясе

На схематическом изображении грудины (рис. 93) 3. Угловая мышца (мышца, поднимающая лопат-
правая половина представляет собой вид сзади. ку) 3 идет наклонно вверх и кнутри. Как и ром-
бовидные мышцы, она подтягивает верхний угол
1. Трапециевидная мышца, состоящая из трех ча- лопатки кверху и кнутри на 2 или 3 см (как это
стей с разным действием. бывает, когда мы пожимаем плечами). Она при-
нимает также участие в ношении тяжестей. Па-
• Верхние акромиально-ключичные волокна ралич этой мышцы приводит к опусканию плече-
1 поднимают плечевой пояс и не дают ему про- вого пояса. Она слегка ротирует лопатку, чтобы
висать под действием груза; они переразгибают суставная впадина «смотрела» вниз.
шею и поворачивают голову в противоположную
сторону при фиксированном плечевом суставе. 4. Большая зубчатая мышца 4' (рис. 94).
• Левая половина схемы представляет собой вид
• Промежуточные поперечные волокна 1' подтя- спереди (рис.93)
гивают внутренний край лопатки на 2 - 3 см бли-
же к остистым отросткам позвонков и прижима- 5. Малая грудная мышца 6 идет наклонно книзу,
ют лопатку к грудной клетке; они перемещают кпереди и кнутри. Она опускает плечевой пояс,
плечевой сустав кзади. при этом суставная впадина поворачивается кни-
зу (например, при движениях, выполняемых на
• Нижние волокна 1", идущие наклонно книзу и параллельных брусьях). Она тянет лопатку кна-
кнутри, тянут лопатку книзу и кнутри. ружи и кпереди, при этом задний край отходит от
грудной стенки.
• Одновременное сокращение всех трех пучков
тянет лопатку кнутри и кзади, поворачивая ее 6. Подключичная мышца 5 идет наклонно кни-
кверху (20°), принимая незначительное участие в зу и кнутри, почти параллельно ключице. Она
отведении, но играя важную роль при ношении опускает ключицу и вместе с ней плечевой пояс,
тяжестей; оно также препятствует провисанию прижимает внутренний конец ключицы к рукоят-
руки и не позволяет лопатке отдаляться от груд- ке грудины и тем самым сопоставляет суставные
ной стенки. поверхности грудино-ключичного сустава.

2. Ромбовидные мышцы 2, идущие наклонно квер-


ху и кнутри, тянут нижний угол лопатки кверху и
кнутри и тем самым поднимают лопатку и пово-
рачивают ее книзу, при этом суставная впадина
ориентирована книзу; они прижимают нижний
угол лопатки к ребрам. При параличе ромбовид-
ных мышц лопатка отходит от грудной стенки.

64
Схематическое изображение грудной клетки в про- На горизонтальном срезе грудины (рис. 95) можно
филь (рис. 94): рассмотреть работу мышц плечевого пояса:
• трапециевидная мышца 1, поднимающая плече- • справа можно видеть действие большой зубчатой
вой пояс; 4 и малой грудной мышц 5, которые отводят ло-
• так же, как и угловая мышца (мышца поднимаю- патку, т.е. отодвигают ее от средней линии. Кро-
щая лопатку)3; ме того, малая грудная и подключичная мышцы
• большая зубчатая мышца 4 и 4', берущая начало (не изображены на рисунке) опускают плечевой
от глубокой поверхности лопатки и следующая к пояс;
заднелатеральной стенке грудины со своими дву- • слева показано действие трапециевидной мышцы
мя порциями: (средние волокна) (не изображена на рисунке),
- верхняя часть идет горизонтально и кпереди 4. ромбовидной мышцы 1, приводящее остистый
Она подтягивает лопатку на 12-15 см кпереди и край лопатки к средней линии. Ромбовидная
кнаружи и не дает ей перемещаться назад, ког- мышца также поднимает лопатку.
да мы толкаем перед собой тяжелый предмет.
В случае ее паралича такое усилие приводит
к тому, что внутренний край лопатки отходит
от грудной стенки (это используют в качестве
клинического теста);
- нижняя часть идет наклонно кпереди и книзу
4'. Она ротирует лопатку кверху, чтобы сустав-
ная впадина поворачивалась вверх; она активна
при сгибании и отведении верхней конечности
в плечевом суставе, а также при ношении тя-
жестей, но только в том случае, если рука уже
отведена как минимум на 30° (например, когда
мы несем ведро с водой).

66
Надостная мышца и отведение

Вид лопатки сверху позволяет увидеть (рис. 96) на- Известно, что хирургическое восстановление сухо-
достный канал (*), ограниченный: жилия достаточно сложно в связи с малым размером
• сзади - остью лопатки и акромиальным отрост- надостного канала, что подтверждает применение
ком а; нижней акромиопластики (резекция нижней поло-
• спереди - клювовидным отростком с; вины акромиона) и резекции акромио-клювовидной
• сверху - клювовидно-акромиальной связкой Ь. связки.
Акромион, связка и клювовидный отросток вме-
сте образуют фиброзно-костную арку, называе- На рис. 97 (вид на лопатку спереди и сверху) пока-
мую клювовидно-акромиальной аркой. зано, как надостная мышца 2, прикрепляющаяся к
Надостный канал образует ригидное, неэластичное надостной ямке и большому бугорку, проходит под
кольцо. клювовидно-акромиальной связкой Ь.
• Если мышца увеличивается в размерах в резуль-
тате рубцового перерождения или воспалитель- На рис. 98 (вид плече-лопаточного сустава сзади)
ного процесса, она не может скользить внутри схематически изображены четыре мышцы, обеспе-
этого канала, не застревая. чивающие отведение:
• Если же при узелковом утолщении ей удается в • дельтовидная 1;
конечном счете проскользнуть через канал, от- • надостная 2 (эти две мышцы образуют пару, ко-
ведение продолжается со скачком; это явление торая инициирует отведение плеча);
известно как «скачущее плечо». • передняя 3 зубчатая;
• Повреждение вращающей манжеты дегенератив- • трапециевидная 4 (эти две мышцы образуют пару,
ным процессом приводит к двум последствиям: которая инициирует отведение в лопаточно-
- невозможность отведения плеча в полной мере грудном «суставе»)
(рука не достигает полностью горизонтально- Сейчас стали считать, что подлопаточная, подост-
го положения); ная и малая круглая мышцы (на схеме отсутствуют)
- прямой контакт между головкой плечевой также принимают участие в отведении. Они тянут
кости и клювовидно-акромиальной аркой от- головку плечевой кости книзу и кнутри, тем самым
ветствен за боли, сопутствующие отведению составляя вместе с дельтовидной мышцей вторую
верхней конечности при синдроме «поврежде- функциональную пару на уровне плечевого сустава.
ния вращающей манжеты плеча». И наконец, сухожилие двуглавой мышцы плеча
тоже участвует в отведении, поскольку при его раз-
рыве сила отведения уменьшается на 20%.

68
Физиология отведения

Хотя на первый взгляд отведение представляет со- (рис. 101) перпендикулярной к плоскости лопат-
бой простое движение, в котором участвуют две ки, почти весь ключичный пучок с самого начала
мышцы - дельтовидная и надостная, нет ясности в является абдуктором.
отношении их вклада в его реализацию. Электромио- Электромиографические исследования показали,
графические исследования (Комте и Оффрей, 1970) что различные порции мышцы последовательно
позволили пролить новый свет на эту проблему. вовлекаются в работу при отведении и что чем бо-
лее мощными аддукторами волокна являются вна-
Роль дельтовидной мышцы чале, тем позже происходит это вовлечение. Таким
Согласно Фику (1911), дельтовидная мышца состоит образом, отводящим компонентам не противостоят
из семи функциональных компонентов (рис. 101, го- антагонистические приводящие компоненты. Это
ризонтальный срез через нижнюю часть мышцы): пример реципрокной иннервации (Шеррингтон).
• передний (ключичный) пучок содержит два ком-
понента (I, II); При чистом отведении вовлечение пучков проис-
• средний (акромиальный) пучок содержит один ходит в следующем порядке:
компонент (III); • акромиальный пучок III;
• задний (остный) пучок содержит четыре компо- • почти немедленно следом за ним компоненты IV
нента (IV, V, VI, VII). и V;
Если рассматривать положение каждого компонен- • и наконец, компонент II после отведения на 20-30°.
та по отношению к оси чистого отведения (АА')
(рис. 99, вид сзади и рис. 100, вид спереди), то можно При отведении в сочетании с 30° сгибания:
видеть, что некоторые компоненты, а именно акро- • компоненты III и II приходят в действие с самого
миальный пучок (III), самая латеральная часть ком- начала;
понента II ключичного пучка и компонент IV ост- • IV, V и I постепенно вовлекаются позже.
ного пучка лежат кнаружи от оси отведения и тем
самым могут с самого начала вызывать это дви- При наружной ротации плеча в сочетании с
(рис. 101). Другие компоненты (I, V, VI, VII), отведением:
наоборот, действуют как аддукторы, если верхняя • компонент II сокращается с самого начала;
конечность свободно висит вдоль туловища. Та- • компоненты IV и V не вступают в действие даже
ким образом, последние компоненты дельтовидной к концу отведения.
мышцы являются антагонистами по отношению к
первым и начинают принимать участие в отведении При внутренней ротации плеча в сочетании
только тогда, когда в процессе этого движения они с отведением: вовлечение компонентов происхо-
постепенно перемещаются кнаружи к оси отведения дит в обратном порядке.
(АА ). Таким образом, их функция меняется в за-
висимости от того, с какого уровня начинается от- Суммируя сказанное, следует отметить, что дель-
ведение. Обратите внимание на то, что некоторые товидная мышца, активная с первых градусов отве-
компоненты (VI и VII) всегда являются аддукторами дения, может сама по себе выполнить весь объем
независимо от величины отведения. отведения. Она достигает максимальной эффектив-
Штрассер (1917) в основном разделяет эту точку ности примерно при 90° отведения, развивая силу,
зрения, но отмечает, что, когда отведение проис- в 8,2 раза превышающую вес верхней конечности
ходит в плоскости лопатки, т.е. с сопутствую- (Инман).
щими 30° флексии и по отношению к оси (ВВ )

70
Роль мышц ротаторов клинических наблюдений за больными с изолиро-
Теперь становится понятно, что другие мышцы вра- ванным параличом дельтовидной мышцы, надост-
щающей манжеты плеча не только играют важную ная мышца может обеспечить тот же объем от-
роль в обеспечении синергизма дельтовидной и на- ведения, что и дельтовидная.
достной мышц, но и способствуют эффективному Электромиографические исследования показывают,
функционированию дельтовидной мышцы (Инман). что надостная мышца сокращается на протяжении
При отведении (рис. 102) силу, развиваемую дельто- всего движения отведения и достигает пика своей
видной мышцей D, можно перевести в продольный активности при 90"отведения, как и дельтовидная.
компонент Dr, который будет воздействовать на
головку плечевой кости в виде силы R после вы- В начале отведения (рис. 103) ее тангенциальный
читания продольного компонента Рг веса верхней компонент силы Et больше компонента дельтовид-
конечности Р (действующего через центр тяжести). ной мышцы Dt, но рычаг короче. Ее радиальный
Эту силу R можно также разложить на силу Rc, компонент Ег сильно прижимает головку плеча к су-
прижимающую головку плеча к суставной впадине, ставной впадине и таким путем в значительной сте-
и более мощную силу RI, которая стремится вывих- пени противодействует ее вывиху кверху под влия-
нуть головку кверху и кнаружи. Если в этот момент нием радиального компонента силы дельтовидной
мышцы-ротаторы (подостная, подлопаточная и ма- мышцы Dr. Тем самым усиливается действие мышц
лая круглая) сокращаются, то их общее усилие Rm ротаторов, направленное на удержание компонен-
непосредственно противодействует вывихивающей тов плечевого сустава в правильном соотношении.
силе RI, тем самым предупреждая верхненаружный Кроме того, надлопаточная мышца напрягает верх-
вывих головки плеча (см. 104). Таким образом, сила ние волокна суставной капсулы и противодействует
Rm, не позволяющая верхней конечности сместить- нижнему подвывиху головки плеча (Дотри и Гос-
ся кверху, и действующий в противоположном на- сет).
правлении (кверху) компонент дельтовидной мыш-
цы Dt составляют функциональную пару, ведущую
Таким образом, надостная мышца выступает как
к отведению верхней конечности. Сила, генерируе-
синергист по отношению к другим мышцам ман-
мая мышцами-ротаторами, оказывается максималь-
жеты, т.е. к ротаторам. Она является надежным
ной при отведении на 60°. Это было подтверждено
помощником дельтовидной мышцы, которая без ее
при электромиографическом исследовании подост-
помощи быстро утомляется.
ной мышцы (Инман).
Суммируя сказанное, можно отметить, что ее дей-
Роль надостной мышцы ствие важно в качественном отношении с точки
Надостную мышцу долгое время считали «инициа- зрения удержания суставных поверхностей в полно-
тором отведения». Недавние исследования (Ван ценном контакте и в количественном отношении
Линге и Малдер), в процессе которых получали па- с точки зрения повышения выносливости и силы
ралич этой мышцы посредством введения анестетика отведения. По сравнению с дельтовидной мышцей
в надлопаточный нерв, показали, что она не важна характер функционирования надостной мышцы
для отведения даже в его начале. Для реализации проще. Хотя мы уже не можем рассматривать ее в
отведения в полном объеме достаточно одной дель- качестве инициатора отведения, она, несомненно, по-
товидной мышцы. лезна и эффективна, особенно в начале отведения.
Но, как продемонстрировал Дюшан де Булонь на
основании электромиографии в эксперименте и
Три фазы отведения

Первая фаза отведения (рис. 105) Это движение приостанавливается примерно на


0-60°. уровне 150° (90 + 60 за счет ротации лопатки) из-
В этом движении в основном участвуют дельтовид- за сопротивления натянутых приводящих мышц,
ная 1 и надостная 2 мышцы, образующие пару на а именно широчайшей мышцы спины и большой
уровне плечевого сустава. Именно в этом суставе грудной.
начинается движение отведения. Первая фаза за-
канчивается на 90°, когда плечевой сустав «замы- Третья фаза отведения (рис. 107)
кается» в результате контакта большого бугорка с 120-180°.
верхним краем суставной впадины. Наружная ро- Для того чтобы верхняя конечность могла снова
тация плеча, благодаря которой большой бугорок вернуться в вертикальное положение, требуется
смещается кзади, позволяет отсрочить это механи- участие позвоночника. Если отведена только одна
ческое «замыкание». Таким образом, отведение в рука, то достаточно бокового наклона позвоночного
сочетании с 30° сгибания в плоскости лопатки яв- столба, обеспечиваемого сокращением мышц 6 на
ляется истинным физиологическим движением от- контралатеральной стороне. Если же отведены обе
ведения (Штайндлер). верхние конечности, они могут вернуться в парал-
лельное вертикальное положение только через мак-
Вторая фаза отведения (рис. 106) симальное сгибание. Для достижения вертикально-
60-120°. го положения требуется увеличение поясничного
Плечевой сустав замкнут, и дальнейшее отведение лордоза, обеспечиваемое действием мышц спины.
может происходить только с участием плечевого Подобное подразделение отведения на три фазы яв-
пояса. Эти движения включают: ляется, конечно, искусственным; в действительно-
• «поворот» лопатки с ротацией против часовой сти эти движения переходят одно в другое. Таким
стрелки (для правой лопатки), вследствие чего образом, нетрудно увидеть, что лопатка начинает
суставная впадина поворачивается кверху, ам- поворачиваться еще до того, как плечо достигает
плитуда этого движения составляет 60°; 90° отведения; подобным же образом и позвоночник
• осевую ротацию в грудино-ключичном и акро- начинает наклоняться в сторону перед достижением
миально-ключичном суставах, каждый из них до- 150° отведения. К концу амплитуды отведения все
бавляет по 30°. мышцы находятся в состоянии сокращения.
В реализации второй фазы отведения участвуют
трапециевидная 3 и 4 и передняя зубчатая 5 мыш-
цы, представляющие собой пару, действующую на
уровне лопаточно-грудного «сустава».

74
Три фазы сгибания

Первая фаза сгибания (рис. 108) Это движение обеспечивается теми же мышцами,
от 0 до 50-60°. что и отведение, - трапециевидной (не изображена)
В ней принимают участие: и передней зубчатой 6.
• передние, ключичные волокна дельтовидной Сгибание в лопаточно-грудном «суставе» ограни-
мышцы 1; чено сопротивлением широчайшей мышцы спины
• клювовидно-плечевая мышца 2; и реберно-стернальных волокон большой грудной
• верхние, ключичные волокна большой грудной мышцы.
мышцы 3.
Движение сгибания в плечевом суставе ограничива- Третья фаза сгибания (рис. 110)
ется двумя факторами: 120-180°.
• натяжением клювовидно-плечевой связки; Поднятие верхней конечности продолжается при
• сопротивлением, оказываемым малой и большой участии дельтовидной 1, надостной 4, нижних пуч-
круглыми мышцами и подостной мышцей. ков трапециевидной 5 и большой зубчатой (или
передней) 6 мышц. Когда сгибание приостанавли-
Вторая фаза сгибания (рис. 109) вается в плечевом суставе и в лопаточно-грудном
60-120°. «суставе», требуется участие позвоночника. Если
Плечевой пояс участвует в этом движении следу- осуществляется сгибание одной верхней конечно-
ющим образом: сти, то можно завершить это движение переходом в
• поворотом лопатки на 60°, при этом суставная положение максимального отведения, а затем боко-
впадина поворачивается кверху и кпереди; вым наклоном позвоночника. Если обе верхние ко-
• осевой ротацией в грудино-ключичном и акро- нечности согнуты, то конечная фаза этого движения
миально-ключичном суставах, каждый из кото- будет идентична тому, что мы наблюдаем при отве-
рых добавляет по 30°. дении, т.е. усугубится лордоз в поясничном отделе
позвоночника под действием поясничных мышц.

76
М ы ш ц ы - ротаторы плеча

Вид плечевого сустава сверху показывает мышцы- Здесь следует отметить, что, хотя эти мышцы имеют
ротаторы (рис. 111). раздельную иннервацию (подостная иннервируется
• Внутренние ротаторы (рис. 112): надлопаточным нервом, а малая круглая - огибаю-
1. Широчайшая мышца спины 1. щим), оба эти нерва происходят из одного и того
2. Большая круглая мышца 2. же корешка (С5) плечевого сплетения. Поэтому
3. Подлопаточная мышца 3. одновременный паралич данных мышц может раз-
4. Большая грудная мышца 4. виться в результате тракционного повреждения пле-
чевого сплетения при падении на плечевой сустав
• Наружные ротаторы (рис. 113): (мотоциклетная травма).
5. Подостная мышца 5.
6. Малая круглая мышца 6. Но ротация в плечевом суставе не обеспечивает всей
амплитуды ротационных движений верхней конеч-
По сравнению с многочисленными и мощными вну- ности. В дополнение к ней меняется направление ло-
тренними ротаторами наружные ротаторы слабые. патки (рис. 75) (и тем самым ориентация суставной
Тем не менее они необходимы для правильного впадины) при ее круговом движении по отношению
функционирования верхней конечности, поскольку к грудной клетке (см. рис. 37). Это изменение ори-
сами по себе без участия других мышц могут осу- ентации лопатки на 40^45° ведет к соответствующе-
ществлять перемещения лежащей спереди от ту- му увеличению амплитуды ротационного движения.
ловища кисти кпереди и кнаружи. Эти движения В его реализации участвуют следующие мышцы:
правой кисти в медиальном и латеральном направ- • для наружной ротации (приведение лопатки) ром-
лениях важны для того, чтобы писать. бовидные и трапециевидная;
• для внутренней ротации (отведение лопатки) пе-
редняя зубчатая и малая грудная.
Приведение и разгибание

Приводящие мышцы (рис. 114, вид спереди и рис. Мышцы разгибатели (рис. 116, вид сзади и сна-
115, вид сзади снаружи): большая круглая 1, широ- ружи):
чайшая мышца спины 2, большая грудная 3, ромбо- • разгибание в плечевом суставе осуществляется
видные 4. следующими мышцами:
- большой круглой 1;
На вставке (рис. 117) схематически показано дей- - малой круглой 5;
ствие двух мышечных пар, обеспечивающее приве- - задними волокнами дельтовидной 6;
дение верхней конечности. - широчайшей мышцы спины 2;
• Пара, образованная ромбовидными мышцами 1 • разгибание в лопаточно-грудном «суставе» с
и большой круглой 2. приведением лопатки осуществляется:
Синергизм этих мышц абсолютно необходим для - ромбовидными мышцами 4;
реализации приведения, поскольку, если сокраща- - средними поперечными волокнами трапецие-
ется только большая круглая мышца и верхняя ко- видной мышцы 7;
нечность сопротивляется приведению, происходит - широчайшей мышцей спины 2.
поворот лопатки кверху вокруг ее оси (показана
крестиком). Сокращение ромбовидных мышц пре-
пятствует этой ротации лопатки и позволяет боль-
шой круглой мышце привести плечо.
• Пара, образованная длинной головкой трехгла-
вой мышцы плеча 4 и широчайшей мышцей спи-
ны 3.
Сокращение широчайшей мышцы спины, которая
является мощным аддуктором, стремится сместить
головку плечевой кости книзу (черная стрелка).
Длинная головка трехглавой мышцы, являющаяся
слабым аддуктором, противодействует этому сме-
щению, сокращаясь и поднимая головку плеча (бе-
лая стрелка).

80
Метод оценки сгибания и отведения
по Гиппократу

Врачи не всегда располагали современными метода- • когда рука находится на вершине черепа (рис.
ми исследования, такими как радиография, томогра- 120), сгибание плечевого сустава составляет
фия или магнитно-резонансное исследование. Эти 120°. Это движение необходимо для выполнения
новшества, несомненно, помогают поставить вер- личного туалета, расчесывания волос, например.
ный диагноз и найти причину заболевания, однако и
в наше время врачам следует владеть методами ис- Что касается разгибания (рис. 118): когда рука рас-
следования, разработанными Гиппократом, и уметь положена на гребне подвздошной кости, угол разги-
использовать свои пять чувств. бания плечевого сустава составляет 40—45°.
Довольно просто разобраться в работе сустава, даже
не используя гониометр и другую технику, если пред- Отведение (рис. 121, 122):
ставить организм человека как самобалансирующую • когда рука расположена на гребне подвздошной
систему. Эта система способна функционировать кости, плечевая кость отведена от туловища на
сама по себе, без единого инструмента. Необходимо 45° (рис. 121);
вернуться во времена Гиппократа! • когда пальцы расположены на вершине черепа
(рис. 122), отведение в плечевом суставе равно
Рассмотрим плечевой сустав. 120°. Это движение выполняется во время при-
чесывания, например.
Что касается сгибания (рис. 119, 120) и разгибания
(рис. 118), необходимо запомнить: Этот метод применим для исследования подвижно-
• когда пальцы находятся в области рта (рис. 119), сти практически всех суставов, как мы увидим да-
сгибание плечевого сустава составляет 45°. Это лее.
движение необходимо для питания;

82
83
Глава 2

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

ФЛЕКСИЯ И ЭКСТЕНЗИЯ

Анатомически локтевой сустав представляет собой • пронацию-супинацию (осевую ротацию) в верх-


один сустав с только одной суставной полостью, нем лучелоктевом сочленении.
однако физиологически он выполняет две разные
функции: В данном разделе будут рассмотрены только сгиба-
ние и разгибание.
• сгибание-разгибание, которое осуществляется
посредством плечелоктевого и плечелучевого су-
ставов;
Локтевой сустав - сустав, который
позволяет кисти перемещаться
по направлению к туловищу и от него

Локтевой сустав является промежуточным суста- Локтевой сустав, плечо и предплечье можно срав-
вом верхней конечности, реализующим механи- нить с компасом (рис. 2), который позволяет лучеза-
ческую связь между первым сегментом, а именно пястному суставу P t почти дотронуться до плечевого
плечом, и вторым сегментом, т.е. предплечьем. Он сустава Е. Вследствие этого кисть легко дотягива-
позволяет предплечью, которое может занимать ется до плечевого сустава и до рта Р2, в то время как
любое положение в пространстве в результате дви- локтевой сустав перемещается из Cj в С2. Таким об-
жений в плечевом поясе, перемещать самый важ- разом кисть легко дотягивается до рта и до области
ный функциональный комплекс (кисть) на нужное дельтовидной мышцы.
расстояние от туловища.
На складной (телескопической) модели (рис. 3) вид-
Благодаря сгибанию в локтевом суставе человек но, что в этой ситуации кисть не сможет достать
может подносить пищу ко рту. Разгибание и про- до рта, поскольку кратчайшее расстояние между ки-
нация предплечья (рис. 1) позволяют взять пищу и стью и ртом есть сумма длины сегмента L и длины
в результате флексии и супинации поднести ее ко футляра е, необходимого для обеспечения ригидно-
рту. В этом смысле двуглавую мышцу плеча можно сти системы. Таким образом, для локтевого сустава
назвать нашим кормильцем. «компас» является более логичным и выгодным раз-
решением проблемы, чем телескопическая модель,
даже если бы такой вариант и был возможен.

86
Рис.5 Рис.6

87
Суставные поверхности

Дистальный конец плечевой кости имеет две су- который соответствует головчато-блоковидной
ставные поверхности (рис. 4, по Рувьеру): борозде, находятся вогнутые поверхности, соот-
• блок плечевой кости 2 (рис. 4) с центральной ветствующие губам блока. Эти суставные поверх-
бороздкой 1, лежащий в сагиттальной плоскости ности по форме напоминают черепицу (двойная
и ограниченный двумя выпуклыми губами 2; красная стрелка) с выступом 10 и двумя впади-
• головчатое возвышение или сферическую по- нами 11;
верхность 3, лежащую кнаружи от блока. 2) вогнутая проксимальная поверхность головки
Комплекс, образуемый блоком и головчатым воз- лучевой кости (рис. 4) имеет вогнутость 14, соот-
вышением (рис. 5), напоминает шар и катушку, ветствующую выпуклости головчатого возвыше-
надетые на одну и ту же ось Т. Эта ось в первом ния плечевой кости 3. Она ограничивается краем
приближении представляет собой ось сгибания и 15, сочленяющимся с головчато-блоковидной бо-
разгибания для локтевого сустава. роздой 4.
Здесь нужно сделать два замечания. Благодаря кольцевой связке 16 эти две суставные
• Головчатое возвышение - это не полная сфера, а поверхности, по сути, представляют собой одну су-
полусфера (передняя половина шара), помещен- ставную поверхность.
ная «спереди» от нижнего конца плечевой кости. Рис. 6 и 7 иллюстрируют положение суставных
Таким образом, в отличие от блока, головчатое поверхностей по отношению друг к другу. Рис. 6
возвышение не простирается кзади и заканчива- (правая верхняя конечность, вид спереди) показы-
ется у нижнего конца плечевой кости. Его по- вает локтевую ямку 5 над блоком, лучевую ямку 6,
верхность позволяет осуществлять не только внутренний 7 и наружный 8 надмыщелки. На рис. 7
флексию-экстензию, но и осевое вращение (ро- (левая верхняя конечность, вид сзади) видна локте-
тацию по оси верхней конечности) вокруг оси L вая ямка 21, куда входит локтевой отросток 11.
(зеленая стрелка). Вертикально-фронтальный срез, сделанный че-
• Головчато-блоковидная борозда (рис. 5) име- рез сустав (рис. 8, по Тесту), позволяет увидеть, что
ет форму усеченного конуса 4 с более широким капсула 17 охватывает единую анатомическую су-
основанием, опирающимся на наружную губу ставную полость с двумя функциональными суста-
блока (рис. 4). Роль этой борозды станет ясна вами (рис. 9, схематический срез):
позже. 1) сустав сгибатель-разгибатель (голубого цвета),
Рис. 5 позволяет понять, что внутренняя часть су- представленный блоково-локтевым сочленением
става обладает только одной степенью свободы - 18 и мыщелково-лучевым сочленением 19 (рис.
сгибание-разгибание, тогда как его внешняя часть 8);
имеет две степени свободы: сгибание-разгибание и 2) верхний лучелоктевой сустав 20 (темно-синего
осевое вращение. цвета), важный для пронации-супинации, допол-
ненный круговой связкой 16. Здесь также виден
На верхних концах двух костей предплечья рас- локтевой отросток 11, лежащий в локтевой ямке,
положены две поверхности: когда предплечье разогнуто.
1) большая сигмовидная полость локтевой ко-
сти (блоковидная вырезка локтевой кости)
(рис. 4) сочленяется с блоком и имеет соответ-
ствующую форму. Она состоит из продольного
округлого гребня 10, оканчивающегося наверху
локтевым отростком 11, а внизу и кпереди ве-
нечным отростком 12. По обе стороны гребня,
Дистальный конец плечевой кости

Дистальный конец плечевой кости напоминает по 2. Дистальный конец плечевой кости (рис. 16, вид
форме палитру художника (рис. 13, вид спереди и двух костей сбоку) выступает кпереди под углом
рис. 14, вид сзади), он уплощен в переднезаднем на- 45° к диафизу, вследствие чего блок лежит кпе-
правлении. На нем имеются две суставные поверх- реди от оси диафиза, что важно для биомеханики
ности — блок и головчатое возвышение. Важно сустава. Эту информацию следует учитывать при
хорошо знать структуру и форму этой части плече- сопоставлении (репозиции) отломков дистально-
вой кости, чтобы понимать физиологию локтевого го конца плечевой кости.
сустава. Блоковидная вырезка локтевой кости также вы-
ступает кпереди и кверху под углом 45° к ее диафизу
1. Дистальный конец плечевой кости похож на дву- и тоже находится кпереди от оси локтевой кости
зубую вилку, между зубцами которой проходит (рис. 17).
ось суставных поверхностей (рис. 15). Такое выступание суставных поверхностей кпереди
Непосредственно над суставными поверхностями и их наклон на 45° способствуют сгибанию следую-
имеются две вогнутости: спереди - венечная ямка, щими двумя путями (рис. 21):
воспринимающая венечный отросток локтевой ко- 1. Контакт венечного отростка с плечевой костью
сти при сгибании (рис. 12, 14), сзади - локтевая происходит только тогда, когда обе кости пред-
ямка, воспринимающая локтевой отросток при раз- плечья оказываются почти параллельными друг
гибании (рис. 10, 13). другу, т.е. теоретически при сгибании на 180°.
Эти ямки увеличивают амплитуду сгибания- 2. Даже при полной флексии эти кости разделе-
разгибания в локтевом суставе, отодвигая момент ны расстоянием (двойная стрелка), занимаемым
контакта венечного и локтевого отростков с диа- мышцами.
физом плечевой кости. Это также позволяет бло- Если бы эти два механических фактора отсутствова-
ковидной вырезке локтевой кости, которая имеет ли (рис. 22), сгибание было бы возможно только до
амплитуду движений в 180°, скользить по блоку 90° вследствие соприкосновения венечного отростка
на значительное расстояние в обе стороны от ней- с плечевой костью (рис. 23), а при полном сгибании
трального положения (рис. 23). не осталось бы места для мышц, если бы кости при-
Эти ямки иногда бывают настолько глубокими, что ходили в полный контакт друг с другом, что могло
разделяющая их тонкая пластинка перфорируется, бы произойти при наличии коммуникаций между
и они сообщаются друг с другом. Компактные ча- венечной и локтевой ямками (рис. 24).
сти дистального конца плечевой кости лежат по обе
стороны от этих ямок, образуя две расходящиеся ко-
лонны, одна из которых заканчивается внутренним
надмыщелком, а другая - наружным (рис. 13, 14, 15);
они поддерживают лежащий между ними головчато-
блоковидный суставной комплекс. Эта вилкообраз-
ная структура объясняет, почему так трудно ре-
понировать и особенно удержать во вправленном
положении отломки при переломах дистального от-
дела плечевой кости.

90
\
Рис. 34 Рис. 35

Рис. 16 Рис. 1 8 Рис.19 Рис.23

91
Связки локтевого сустава

Функция этих связок состоит в удержании су- Внутренняя латеральная связка состоит из трех
ставных поверхностей в правильном соотно- частей (рис. 25):
шении друг с другом. Они действуют наподобие • передних волокон 1, некоторые из которых
узды, будучи расположенными по обе стороны от укрепляют кольцевую связку 2 (рис. 27);
сустава, - это внутренняя связка (рис. 25, по Ру- • промежуточных волокон 3, которые являются
вьеру) и наружная связка (рис. 26, по Рувьеру). наиболее мощными;
Эти веерообразные связки прикрепляются прок- • задних волокон 4 или связки Бардине, укреплен-
симально к надмыщелкам примерно на уровне по- ной поперечными волокнами связки Купера 5.
перечной оси XX' сустава, а дистально - по краю На этой же схеме видны внутренний надмыщелок
блоковидной вырезки (рис. 27, по Рувьеру). 6, от которого отходит веерообразная внутренняя
связка, локтевой отросток 7, наклонный тяж Вейт-
Механическая модель локтевого сустава пред- брехта 8, сухожилие двуглавой мышцы плеча 9,
ставлена на рис. 28: (наверху) вилка дистального прикрепляющееся к бугристости лучевой кости.
конца плечевой кости, поддерживающая суставной
блок; (внизу) полукольцо (блоковидная вырезка • Наружная латеральная связка также состоит
локтевой кости), переходящее в диафиз локтевой из трех частей (рис. 26):
кости и соответствующее блоку; связки по виду на- - переднего пучка волокон 10, укрепляющего
поминающие узду (зеленого цвета), непосредственно кольцевую связку спереди;
связанные с плечевой костью и прикрепляющиеся к - среднего пучка 11, укрепляющего кольцевую
обоим концам оси блока XX'. связку сзади;
- заднего пучка 12.
Эти коллатеральные связки, образующие узду, име-
ют двойную функцию (рис. 29): они удерживают • Капсула укреплена спереди передней связкой
полукольцо на блоке (коаптация суставных поверх- 14 и косой передней связкой 15, а сзади волок-
ностей) и препятствуют всем боковым смещениям. нами задней связки, которые идут в поперечном
направлении по отношению к плечевой кости и
Если нарушается целостность одной из связок наклонно от нее к локтевому отростку.
(рис. 30), например внутренней (зеленая стрелка),
происходит смещение к противоположной сторо-
не (красная стрелка) с утратой контакта между су-
ставными поверхностями. Таков механизм часто
встречаемого вывиха предплечья, который на сво-
их начальных стадиях представляет собой тяжелое
повреждение связки (например, разрыв внутренней
боковой связки).

92
Головка лучевой кости

Форма головки лучевой кости целиком и полностью - И, наконец, головка лучевой кости не толь-
определяется ее функцией. ко скользит по головчатому возвышению и
• Благодаря своей цилиндрической форме она осу- головчато-блоковидной борозде, поворачива-
ществляет осевую ротацию лучевой кости. ясь по оси XX', но и одновременно ротирует-
• Ее форма также позволяет сгибание и раз- ся по отношению к вертикальной оси (рис. 24)
гибание в локтевом суставе по отношению к при пронации и супинации В. Итак, гладкий по-
межмыщелковой оси XX'. лукруг, вырезанный по краю головки луча С,
- Головка лучевой кости (рис. 31) должна, пре- простирается еще на некотором протяжении
жде всего, соответствовать сферическому го- по ее окружности, как будто бы при ротации
ловчатому возвышению плечевой кости А. головки по нему прошлись бритвой.
Поэтому ее верхняя поверхность вогнутая
или чашеподобная В, как будто бы из кости Соотношение между головкой луча и плечевой
вырезали полукруг С с радиусом дуги, рав- костью при крайних положениях:
ным радиусу головчатого возвышения. При • При полном разгибании (рис. 34) только пе-
пронации-супинации головка луча может пово- редняя половина проксимальной поверхности
рачиваться на мыщелке плечевой кости неза- головки луча сочленяется с головчатым возвы-
висимо от амплитуды сгибания или разгибания шением; по сути, суставная поверхность голов-
в локтевом суставе. чатого возвышения доходит до нижнего конца
- Наряду с этим головчатое возвышение имеет плечевой кости, не распространяясь кзади.
внутренний край (рис. 32) в форме усеченного • При полном сгибании (рис. 35) край головки лу-
конуса А (головчато-блоковидная борозда), чевой кости выходит за пределы мыщелка и вхо-
поэтому для обеспечения конгруэнтности во дит в лучевую ямку (рис. 6, стр. 89), значительно
время сгибания и разгибания необходимо было менее глубокую, чем венечная или надблоковая.
изъять клин С из медиальной части головки
луча в плоскости, касательной В к конусу.

94
Блок плечевой кости
(анатомические варианты)

Когда локоть полностью разогнут, ось предплечья • В целом же она идет спирально вокруг оси кости
создает тупой кнаружи угол с осью плеча. Этот угол (рис. 41).
показан на рис. 36 и называется «физиологическая • При разгибании (рис. 42) предплечье ориентиро-
кривизна локтя». вано наклонно в дистально-латеральном направ-
Ранее мы упоминали о том, что блоковидная борозда лении с тем же несущим углом, что и при типе I.
лежит в сагиттальной плоскости, но на самом деле • При сгибании (рис. 43) наклон передней части бо-
она расположена наклонно, а не вертикально. Это розды кнаружи влияет на направление движения
наклонное положение сопряжено с анатомическими предплечья, вследствие чего оно располагается
индивидуальными вариантами, которые суммирова- слегка кнаружи от плеча.
ны на рис. 3 9 ^ 3 , там же показана их физиологиче-
ская значимость. Тип III, очень редкий (нижний ряд. С).
Блоковидная борозда в ее передней части идет косо
Тип I, наиболее распространенный (верхний вверх и кнутри, а в задней - косо вниз и кнаружи
ряд, А). (рис.40).
• Спереди (рис. 39, вид спереди от блока) борозда • В целом (рис. 41) борозда описывает в простран-
выглядит вертикальной (черная стрелка), а сзади стве или круг, лежащий в плоскости, ориентиро-
(рис. 40) она идет косо дистально и кнаружи (чер- ванной наклонно дистально и кнаружи, или очень
ная стрелка). закрытую спираль, нацеленную медиально. Это
• В целом же (рис. 37,41) она проходит по спирали обеспечивает следующий функциональный эф-
вокруг оси кости. Это ведет к следующим функ- фект:
циональным последствиям: - при разгибании (рис. 42) несущий угол остает-
• При разгибании (рис. 42) (согласно Руду) задняя ся нормальным;
часть борозды приходит в контакт с блоковидной - при сгибании (рис. 43) предплечье оказывается
вырезкой локтевой кости, а ее наклону соответ- медиальнее плеча.
ствует такой же наклон предплечья. В результате
этого предплечье слегка наклонено книзу и кнару- Еще одно последствие такой спиральной конфигура-
жи, и его ось, не совпадающая с осью плеча, обра- ции блоковидной борозды состоит в наличии серии
зует с ней тупой угол. Этот угол - несущий угол одновременных осей, лежащих между двумя край-
(физиологическая кривизна локтя) (рис. 36, 37). ними положениями (рис. 37):
• При сгибании передняя часть борозды определяет • при сгибании ось / перпендикулярна оси согну-
направление движения предплечья, и поскольку того предплечья F (это самый распространенный
она лежит в вертикальной плоскости, предплечье вариант, см. тип I);
оказывается спереди, будучи расположено в той • при разгибании ось е перпендикулярна оси разо-
же плоскости, что и плечо (рис. 43). гнутого предплечья Е.
В действительности направление осей сгибания и
Тип II, менее распространенный разгибания постепенно меняется между этими
(средний ряд. В). двумя крайними положениями сгибания и разгиба-
• Блоковидная борозда в передней ее части идет ния (рис. 38, где показана плечевая кость).
наклонно в проксимально-наружном направле-
нии (рис. 39) и в задней части - косодистально и
кнаружи (рис. 40).

96
Факторы, ограничивающие
сгибание и разгибание

Разгибание контролируется тремя факторами • Активное сгибание (рис. 47):


(рис. 44): Первым и главным ограничивающим фактором
1) контактом локтевого отростка с локтевой ямкой; являются мышечные массы плеча и предплечья
2) натяжением передней капсулы сустава; (белые стрелки), напрягающиеся вследствие их
3) сопротивлением мышц сгибателей (двуглавой, сокращения, что не позволяет активному сгиба-
плечевой,плечелучевой). нию превысить 145°. Этот эффект более выра-
Если разгибание насильственно продолжается, воз- жен у мускулистых людей.
никает повреждение одной из этих ограничивающих Другие факторы, такие как контакт между кост-
структур: ными поверхностями и натяжение связок капсу-
• перелом локтевого отростка 1 (рис. 45) и следую- лы, не играют существенной роли.
щий за этим разрыв суставной капсулы 2, • Пассивное сгибание (рис. 48) происходит под
• локтевой отросток 1 не повреждается (рис. 46), действием внешней силы (черная стрелка),
но происходит разрыв капсулы 2 и связок с за- стремящейся «закрыть» сустав. При этом рас-
дним вывихом локтя 3; мышцы обычно не затра- слабленные мышцы, прижимаясь друг к другу,
гиваются, но может иметь место разрыв или, в уплощаются, позволяя сгибание более чем на
наиболее благоприятном варианте, неполное по- 145°. На этой стадии более важными становят-
вреждение плечевой артерии. ся другие ограничивающие факторы, а именно:
контакт между головкой луча и лучевой ямкой
Контроль сгибания зависит от того, осуществляет- и между венечным отростком и венечной ямкой,
ся оно активно или пассивно. натяжение задней части капсулы, пассивное натя-
жение трехглавой мышцы. Пассивное сгибание
может достигать 160° путем увеличения угла а
(рис. 47).

98
Рис. 44 Рис. 45 Рис. 46

Рис. 34 Рис. 35

99
Мышцы-сгибатели локтевого сустава

Сгибание осуществляется тремя основными мыш- Во время разгибания (рис. 51) направление сил,
цами. развиваемых этими мышцами, почти параллельно
• Плечевой 1, берущей начало на передней поверх- (розовая стрелка) оси плеча рычага. Центростреми-
ности нижней половины плечевой кости и при- тельный компонент С, действующий в направлении
крепляющейся к бугристости локтевой кости центра сустава, является более мощным, но механи-
(рис. 49). Эта мышца действует исключительно чески менее важным, в то время как слабый попе-
как сгибатель локтя, будучи одной из немного- речный тангенциальный компонент Т представляет
численных мышц, осуществляющих только одну собой единственную эффективную силу при сгиба-
функцию. нии.
• Плечелучевой 2, идущей от наружного над- С другой стороны, когда локтевой сустав полусо-
мыщелкового гребня плечевой кости (рис. 49) гнут (рис. 52), мышечная тяга действует перпенди-
к шиловидному отростку лучевой. Эта мышца кулярно плечу рычага (розовая стрелка - двуглавая
преимущественно действует как сгибатель пред- мышца, зеленая - плечелучевая), так что центро-
плечья и лишь при крайней пронации становится стремительный компонент равен нулю, а тангенци-
супинатором, а при крайней супинации - прона- альный компонент равноценен мышечной тяге, что
тором. и используется для сгибания.
• Двуглавая мышца плеча 3 является основным Этот флексионный угол максимальной эффектив-
сгибателем локтевого сустава (рис. 50). Она за- ности равняется 80-90° для двуглавой мышцы и
канчивается на бугристости лучевой кости, а на- 100-110° для плечелучевой, т.е. для последней мыш-
чинается не на плече, а на лопатке (поэтому она цы этот угол больше, чем для бицепса.
является двусуставной мышцей). Ее длинная го- Мышцы-сгибатели в своей функции подчиняются
ловка 4 берет начало от надсуставного бугорка ло- законам физики, а именно закону рычага III типа
патки и выходит на плечо (см. главу 1), а короткая и поэтому предпочитают амплитуду и скорость
головка 5 начинается на клювовидном отростке. движения силе.
Благодаря ее началу на лопатке двуглавая мышца Дополнительные сгибатели:
удерживает суставные поверхности плечевого су- • длинный разгибатель лучезапястного сустава
става в контакте, но основная ее функция - это (RI), лежащий глубже плечелучевой мышцы;
сгибание предплечья в локтевом суставе. Она игра- • локтевая мышца 6 (рис. 49) стабилизирует локте-
ет также важную, хотя и вторичную роль в супина- вой сустав снаружи;
ции (см. главу 3). При согнутом предплечье ее тяга • круглый пронатор, фиброзная ретракция которо-
может привести к вывиху лучевой кости (стр. 104). го (контрактура Фолькмана) ограничивает полное
Сгибатели в наибольшей степени реализуют свою разгибание в локтевом суставе.
функцию при сгибании в локтевом суставе под
углом 90°.

100
Мышцы-разгибатели локтевого сустава

Разгибание в локтевом суставе зависит от одной Более того, ее волокна максимально растягива-
мышцы, а именно от трехглавой мышцы плеча ются, поэтому и сила ее сокращения становится
(рис. 53, 54), поскольку локтевая мышца4 (рис. 60) максимальной, что также компенсирует сниже-
существенной роли не играет (хотя Дюшан де Бу- ние эффективности.
лонь считает иначе). В то же время считается, что Эффективность длинной головки, как и всей трех-
локтевая мышца является стабилизатором локтево- главой мышцы в целом, зависит и от положения пле-
го сустава снаружи. чевого сустава, поскольку речь идет о двусуставной
Трехглавая мышца плеча (рис. 53, вид сзади; рис. мышце (рис. 59).
54, латеральный вид) состоит из трех отдельных мя- Понятно, что расстояние между точками ее начала
систых головок, сливающихся в одно общее сухо- и прикрепления будет больше при сгибании в пле-
жилие, прикрепляющееся к локтевому отростку: чевом суставе под углом 90° по сравнению с верти-
• внутренняя головка 1 отходит от задней поверх- кальным положением плеча вдоль туловища (при
ности плечевой кости ниже уровня спиральной одном и том же положении в локтевом суставе). На
бороздки лучевого нерва; деле дуги окружности, описываемые плечевой ко-
• наружная головка 2 берет начало преимуще- стью 1 и длинной головкой трехглавой мышцы 2, не
ственно на наружном крае плечевой кости выше совпадают. Если бы длина трехглавой мышцы не ме-
спиральной бороздки (поэтому эти две головки нялась, то точка ее прикрепления приблизилась бы
являются односуставными); к точке О', но поскольку локтевой отросток теперь
• длинная головка 3 идет от подсуставного бугорка находится в точке О,, то мышца пассивно растягива-
лопатки и поэтому является двусуставной. ется от О до О,.
Эффективность трехглавой мышцы зависит от Поэтому трехглавая мышца оказывается наиболее
величины сгибания в локтевом суставе. мощной при сгибании в плечевом суставе. В этой
• При полном разгибании (рис. 55) мышечную силу ситуации часть силы, генерируемой сгибателями
можно разложить на два компонента, а именно цен- плечевого сустава (ключичные волокна большой
тробежный компонент С, стремящийся вывихнуть грудной мышцы и дельтовидная мышца), рекрутиру-
локтевую кость кзади, и более мощный нормаль- ется длинной головкой трицепса, чтобы увеличить
ный (тангенциальный) компонент Т, являющийся силу разгибания. Это один из вариантов работы дву-
единственной активной силой при разгибании. суставных мышц. Трехглавая мышца также может
• Когда локтевой сустав слегка согнут под углом наиболее полно реализовать свою силу при одновре-
20-30° (рис. 56), лучевой компонент (центробеж- менном разгибании в локтевом и плечевом суставах
ный в предшествовавшем примере) становится (начиная из положения сгибания в плечевом суставе
равным нулю, а эффективный тангенциальный на 90°), например, когда дровосек ударяет топором.
компонент Т остается равным тяге мышц. Поэто- С другой стороны, трехглавая мышца оказывается
му данное положение максимально эффективно наиболее слабой при одновременном разгибании в
для трехглавой мышцы. локтевом и сгибании в плечевом суставе, когда удар
• По мере дальнейшего сгибания предплечья (рис. наносится вперед. В этом случае длинная головка
57) эффективный тангенциальный компонент Т трехглавой мышцы «попадает» между двумя анта-
уменьшается, а центростремительный компонент гонистическими движениями, а именно удлинением
С увеличивается. в связи со сгибанием в плечевом суставе и сокраще-
• При полном сгибании (рис. 58) сухожилие трех- нием в связи с разгибанием в локтевом.
главой мышцы натягивается на верхней поверх- Обратите внимание на то, что трехглавая мышца
ности локтевого отростка, как в блоке, чтобы плеча и широчайшая мышца спины образуют функ-
скомпенсировать снижение ее эффективности. циональную пару, обеспечивая приведение плеча.
Факторы, обеспечивающие
соответствие суставных поверхностей

Соответствие суставных поверхностей друг другу Противодействие силам вколачивания


по продольной оси сустава препятствует вывихам в Это противодействие целиком и полностью оказы-
положении разгибания в следующих ситуациях: вает сама кость.
• когда сила воздействует книзу, например, если • По лучевой кости давление передается на ее го-
человек несет ведро воды; ловку, вследствие чего может наступить ее пере-
• когда сила действует кверху, например, при паде- лом (рис. 65).
нии на кисть полностью разогнутой в локтевом • В локтевой кости давление поглощается венеч-
суставе верхней конечности. ным отростком, пока не произойдет его перелом
с невправимым закрытым задним вывихом в лок-
Противодействие продольной тяге тевом суставе (рис. 66).
(рис. 61,62)
Поскольку блоковидная вырезка локтевой кости Коаптация суставных поверхностей
охватывает дугу менее 180°, она не удерживает блок при сгибании (рис. 46)
плечевой кости при отсутствии мягких тканей. Со- Когда предплечье согнуто под углом 90°, локтевая
поставление суставных поверхностей друг с другом кость полностью стабильна (рис. 63), поскольку
достигается с помощью связок, а именно внутрен- блоковидная вырезка окружена двумя мощными
ней 1 и наружной 2 мышечной манжеты, куда входят мышцами - трехглавой 3 и плечевой 5, которые на-
такие мышцы плеча, как трехглавая 3, двуглавая 4, дежно удерживают суставные поверхности в контак-
плечевая 5, а также мышцами предплечья - плече- те. Также большую роль играет и локтевая мышца.
лучевой 6, надмыщелковой и надблоковой 8. При С другой стороны, лучевая кость показывает тен-
полном разгибании (рис. 62) кончик локтевого денцию к вывиху кверху и кпереди (рис. 64) под дей-
отростка крючком входит над блоком в локте- ствием тяги двуглавой мышцы 4. Этому вывиху
вую ямку, тем самым придавая некоторую механи- препятствует только кольцевая связка. Если
ческую стабильность локтевому суставу по его про- она разорвана, лучевая кость вывихивается в
дольной оси. проксимальном направлении и кпереди при малей-
Обратите внимание на то, что наружная половина шем сгибании, обусловленном двуглавой мышцей
локтевого сустава (рис. 61) по своей структуре не плеча.
соответствует необходимости противодейство-
вать избыточной тракции, и головка луча имеет Синдром Эссекса - Лопрести
тенденцию к вывиху в дистальном направлении Состояние верхнего лучелоктевого сустава всегда
через кольцевую связку. Полагают, что именно обязательно связано с функционированием нижнего
такой механизм действует при растяжении локте- лучелоктевого сустава: когда головка лучевой кости
вого сустава у ребенка, когда его дергают за руку. сплюснута или при ее переломе (рис. 67), или если
Единственной анатомической структурой, препят- она резецирована (рис. 68) - это приводит к укоро-
ствующей «опусканию» лучевой кости по отноше- чению лучевой кости путем расчленения нижнего
нию к локтевой, является межкостная мембрана. лучелоктевого сустава.

104
Амплитуда движений
в локтевом суставе

Исходным положением (рис. 69) считается такое, На схеме (рис. 70) недостаток разгибания составля-
при котором оси плеча и предплечья образуют пря- ет —у, а сгибание равно 4-х (Dr - недостаток сгиба-
мую линию. ния). Таким образом, полезная амплитуда флексии-
Разгибание - это движение предплечья кзади. По- экстензии равна х - у.
скольку исходное положение соответствует полно- Сгибание - это движение предплечья кпереди по
му разгибанию (рис. 69), то амплитуда разгибания направлению к передней поверхности плеча.
в локтевом суставе по определению равна нулю, Активное сгибание имеет амплитуду в 145° (рис.
за исключением лиц (преимущественно женщин и 71). Оценить величину амплитуды легко, даже и без
детей), у которых слабость связочного аппарата по- гониометра, с помощью метода кулака - при сгиба-
зволяет некоторое переразгибание hE на амплитуду нии локтевого сустава, между плечевым суставом
в 5-10° (рис. 70). и запястьем возникает пространство шириной в ку-
И наоборот, из любого положения сгибания всегда лак.
возможно относительное разгибание. Если разги- Пассивное сгибание имеет амплитуду в 160°, что
бание неполное, его выражают в отрицательных означает, что лучезапястный сустав никогда не мо-
величинах. Так, разгибание - 4 0 ° означает, что оно жет дотронуться до плечевого.
не идет далее этой величины, т.е. локтевой сустав
остался согнутым на 40°, хотя стремились получить
полное разгибание.

•ь
106
140-145°

107
Клинические ориентиры
локтевого сустава

Имеются три видимых на глаз и пальпируемых ори- В п о л о ж е н и и сгибания (рис. 73, 76) эти три
ентира'. анатомических ориентира о б р а з у ю т равнобе-
• локтевой отросток 2, выступающий по средней дренный треугольник, лежащий в вертикально-
линии локтевого сустава; фронтальной плоскости по касательной к задней
• внутренний надмыщелок 1 с внутренней сто- поверхности плеча (рис. 74). На рис. 75 и 76 ориен-
роны; тиры представлены на препарате сухой кости.
• наружный надмыщелок 3 с наружной стороны.
При вывихе эти взаимоотношения нарушаются:
В положении разгибания (рис. 72, 75) эти три • при разгибании локтевой отросток оказывается
анатомических ориентира находятся на горизон- выше межмыщелковой линии (задний вывих),
тальной линии. Между локтевым отростком 2 и • при сгибании локтевой отросток выстоит кзади
внутренним надмыщелком 1 проходит надблоково- за пределы фронтальной плоскости плечевой ко-
локтевой канал, где локтевой нерв проходит верти- сти (задний вывих).
кально (белая стрелка), поэтому любая травма этого
нерва в таком положении вызывает ощущение уда-
ра электрическим током в зоне, иннервируемой им
(внутренний край кисти). Снаружи ниже надмыщел-
ка 3 можно пальпировать головку лучевой кости,
когда она ротируется при пронации и супинации.

108
Эффективность мышц-сгибателей
и разгибателей

Функциональное положение и положение • плечо согнуто на 90" AV, при этом сила, развива-
иммобилизации емая во время разгибания (например, при толка-
Оба положения определяются по тем же самым нии перед собой очень тяжелого предмета), экви-
критериям (рис. 77): валентна 37 кг (стрелка 3), а сила, продуцируемая
• сгибание под углом 90°; при сгибании (во время гребли), составляет 66 кг
• нейтральная ротация, т.е. кисть находится в вер- (стрелка 4);
тикальной плоскости. • рука свободно свисает вдоль туловища В, при
этом сила при сгибании (например, при поднима-
В целом сгибатели немного сильнее разгибателей, нии большого груза) равна 52 кг (стрелка 5), а
так что при свободном положении верхней конеч- при разгибании (при упражнениях на параллель-
ности вдоль туловища локтевой сустав слегка со- ных брусьях) - 51 кг (стрелка 6).
гнут, и величина сгибания прямо пропорциональна Таким образом, имеются предпочтительные поло-
развитости мышц. жения., в которых группы мышц могут действовать
Сила сгибателей зависит от ротационного поло- наиболее эффективно:
жения предплечья, при пронации она больше. При для разгибания - это положение, при котором рука
пронированном предплечье двуглавая мышца плеча опущена вниз (стрелка 6);
больше натягивается, и соответственно возрастает для сгибания - это положение, когда она поднята
ее эффективность как сгибателя и при пронации/су- вверх (стрелка 2).
пинации соотносится как 5:3.
Сила мышечных групп зависит от положения плече- Вот почему мышцы верхних конечностей хорошо
вого сустава (рис. 78): приспособлены для такой функции, как лазанье
• рука поднята вертикально кверху Н, при этом (рис. 79).
сила, реализуемая во время разгибания (напри-
мер, при поднятии гантелей), равна 43 кг (стрел-
ка 1), а сила, реализуемая во время сгибания (при
подтягивании на турник), эквивалентна 83 кг
(стрелка 2);

110
111
Глава 3

ПРОНАЦИЯ-СУПИНАЦИЯ

Пронация-супинация - это круговое движение пред- потребовались бы костные выступы, чтобы обеспе-
плечья по отношению к продольной оси. В нем уча- чить рычаг для мышц-ротаторов. Сухожилия мышц
ствуют два механически связанных между собой предплечья механически не могли бы проходить че-
сустава: рез лучезапястный сустав, поскольку в последнем
• верхний лучелоктевой (SRU), который анато- при ротации вокруг продольной оси происходило бы
мически принадлежит к локтевому суставу; скручивание. Кисти потребовались бы все внешние
• нижний лучелоктевой (IRU), который анатоми- мышцы, что сказалось бы на их эффективности и
чески не входит в лучезапястный сустав. размерах кисти.

Эта ротация предплечья по отношению к продоль- Возможность ротации предплечья по отношению к


ной оси привносит третью степень свободы в продольной оси - это логичное и элегантное реше-
суставной комплекс лучезапястного сустава. По- ние, хотя строение предплечья и усложнилось бла-
средством этого кисть как наиболее важное звено годаря наличию второй кости (лучевой), которая не
верхней конечности может перемещаться в любое только поддерживает кисть, но и ротируется по от-
положение, чтобы взять нужный предмет или под- ношению к первой кости (локтевой) на уровне двух
держать его. Обратите внимание на тот факт, что лучелоктевых суставов.
наличие синовиального сустава с тремя степенями Такая архитектурная организация предплечья по-
свободы, если бы таким суставом был лучезапяст- явилась 400 млн лет тому назад, когда определен-
ный, повлекло бы за собой массу механических про- ный вид рыб покинул море, чтобы жить на суше и
блем. Так, например, в мобильной части (запястье) превратиться в четвероногих амфибий.
Методы изучения
пронации-супинации

Ротацию можно изучать только при прижатом.к ту- В целом амплитуда истинной ротации предплечья,
ловищу локтевом суставе, согнутом под углом 90°. т.е. без ротации за счет плеча, составляет около
В положении разгибания предплечье оказывается 180°.
на одной линии с плечом, и осевая ротация пред-
плечья совершается вместе с плечевой костью бла- Если же еще добавляется и ротация в плечевом
годаря ротационным движениям в плечевом суставе. суставе, то при полном разгибании в локтевом су-
ставе амплитуда ротации достигает следующих зна-
При сгибании в локтевом суставе на 90" возможны чений:
следующие положения предплечья: • 360°, когда верхняя конечность свободно располо-
• положение покоя, или среднее положение (по- жена вдоль туловища;
ложение 0) (рис. 1), когда большой палец направ- • 270°, когда верхняя конечность отведена на 90°;
лен вверх, а ладонь повернута кнутри. Из этого • 270° при сгибании в плечевом суставе на 90° или
исходного положения определяют амплитуду разгибании на 90°;
пронации-супинации; • свыше 180° при отведении плеча на 180°; в этом
• супинация (рис. 2), при которой ладонь поверну- положении осевая ротация в плечевом суставе
та кверху, а большой палец смотрит кнаружи; ничтожна.
• пронация (рис. 3), при которой ладонь поверну-
та вниз, а большой палец смотрит кнутри',

Когда мы смотрим на верхнюю конечность сверху


вниз, т.е. вдоль продольной оси, кисть при ней-
тральной ротации (рис. 4) лежит в вертикальной
плоскости параллельно плоскости симметрии тела
(сагиттальная плоскость); при супинации (рис. 5)
она располагается в горизонтальной плоскости, и
амплитуда супинации составляет 90°, а при про-
нации (рис. 6) кисть не достигает горизонтальной
плоскости, и амплитуда пронации равна только 85°.
Рис.5 Рис.6

115
Значимость пронации-супинации
(ротации)

Из 7 степеней свободы, присущих суставным' ком- Это наблюдение является одним из примеров
плексам верхней конечности от плечевого сустава функциональной парной взаимосвязи между
до кисти, пронация-супинация (ротация) является пронацией-супинацией и функцией лучезапяст-
одной из самых важных, поскольку она нужна для ного сустава. Еще один аспект касается зависи-
контроля ориентации кисти. Она позволяет ки- мости отведения-приведения кисти в лучезапяст-
сти принять оптимальное положение, чтобы взять ном суставе от пронации-супинации. В положении
предмет, находящийся в определенном сфериче- пронации или в промежуточном положении кисть
ском секторе пространства (центрация на плечевом обычно отклонена к локтевой кости, что объясня-
суставе) или поднести его ко рту (функция питания). ется стремлением удержать динамический хвата-
Благодаря этому кисть также может дотянуться до тельный комплекс, имеющий форму треножника
любой части тела для ее защиты или мытья (функ- (большой, указательный и средний пальцы) на оси
ция поддержания чистоты). Ротация играет суще- пронации-супинации. В положении супинации кисть
ственную роль в осуществлении всех функций ки- отклоняется в сторону лучевой кости, чтобы обе-
сти, в том числе и профессиональных. спечить поддерживающий хват для лежащего на
ладони предмета (например, подноса).
Благодаря пронации-супинации кисть (рис. 8) может
поддерживать поднос или другой предмет (супина- Такая парная взаимосвязь функций заставляет нас
ция) или давить на предмет книзу, опираться на него рассматривать физиологию нижнего лучелоктевого
(пронация). сустава вместе с лучезапястным, хотя механически
он связан с верхним лучелоктевым суставом.
Пронация-супинация позволяет благодаря ее ротаци-
онному характеру поворачивать предмет, зажатый в
центре ладони и в пальцах, например, работать от-
верткой (рис. 9), если ось инструмента совпадает с
осью пронации-супинации. Если его рукоятка ле-
жит в ладони косо (рис. 10), то пронация-супинация
меняет ориентацию инструмента в результате
ротации по конусу. Асимметрия кисти позволяет
рукоятке инструмента занимать любое положение
в пространстве вдоль сегмента конуса, центрирован-
ного на оси пронации-супинации. Благодаря этому
мы можем бить молотком по шляпке гвоздя под
нужным углом.

116
117
Анатомическое строение блока
лучевой и локтевой костей

Рассмотрим две кости предплечья (рис. 10), форми- Следует отметить, что в положении супинации лок-
рующие блок, так называемую лучелоктевую рам- тевая и лучевая кости представляют изгиб, вогну-
ку (рис. 11) прямоугольной формы, разделенную тый кпереди (рис. 25,26, вид сбоку). А при пронации
диагональю книзу и кнутри (рис. 12). Так, рамка (рис. 27) лучевая кость перекрывает локтевую (рис.
разделяется на две части: внутреннюю, соответству- 28), и это позволяет нижнему концу лучевой кости
ющую локтевой кости, и наружную, соответствую- переместиться кзади от локтевой кости благодаря
щую лучевой кости. Эта диагональ представляет со- двум вогнутым поверхностям, расположенным друг
бой шарнир (рис. 13), позволяющий лучевой кости против друга.
перемещаться кпереди на 180° и поворачиваться в Большая амплитуда пронации возможна за счет этой
сторону локтевой кости (рис. 14). По большому сче- двойной вогнутости. Поэтому так важно восстано-
ту так осуществляется пронация. вить вогнутые поверхности костей предплечья (осо-
Однако в данном положении не учитывается распо- бенно лучевой кости) при их переломе. Малейшая
ложение локтевого канала (несущий угол, физиоло- кривизна в области верхнего конца лучевой кости
гическая кривизна локтя) (рис. 36, стр. 89). Измене- приводит к ограничению пронации.
ние угла осуществляется по средней линии локтевой
кости, которая косо направлена, что дает вертикаль-
ную направленность шарниру (рис. 16) и выпрямля-
ет локтевой канал при разгибании и супинации.
При полной супинации анатомически две кости (рис.
17, вид спереди) расположены в одной плоскости и
параллельны друг другу. Схема (рис. 18) позволяет
рассмотреть слегка преувеличенную кривизну этих
костей. На рис. 19 и 20 изображен вид локтевой и
лучевой костей сзади. Эти кости связаны друг с дру-
гом межкостной мембраной, являющейся мягким
шарниром. При пронации (рис. 21) лучевая кость пе-
рекрывает локтевую спереди, что хорошо видно на
рис. 22. Вид сзади (рис. 23) открывает другую кар-
тину - лучевая кость почти полностью закрывает
локтевую, позволяя видеть только концы локтевой
кости (рис. 24).

118
Рис. 28

Рис. 27
Рис. 25
Рис. 21 Рис. 23
119
Межкостная мембрана

Межкостная мембрана играет основную роль во вза- - восходящий проксимальный пучок 4, постоян-
имодействии двух костей предплечья при пронации- ный и достаточно мощный;
супинации (рис. 29, вид спереди; рис. 30, вид сзади). - восходящий дистальный пучок 5, отделенный
Но это не единственная важная структура, также от предыдущего пучка просветом 6, через ко-
следует отметить следующие элементы: торый можно видеть передний слой волокон.
• тяж Вайтбрехта 8, пучок сухожильных волокон Направление пучков волокон этого слоя (черная и
входит верхними концами в лучевую и локтевую красная стрелки) предотвращает смещение лучевой
кости; кости книзу (белая стрелка).
• кольцевая связка верхнего лучелоктевого су- Два проксимальных пучка прикрепляются к меди-
става 9; альному краю лучевой кости на уровне видимого
• также кости предплечья укреплены передними утолщения - межкостного бугорка лучевой кости 7,
пучками наружной латеральной связки локте- расположенного на расстоянии 8,4 см ниже середи-
вого сустава 10; ны локтевого сустава.
• передними пучками внутренней латеральной Этот истинный мягкий шарнир (рис. 31) является осно-
связки плечевого сустава 11; вой механического взаимодействия костей предплечья
• сзади - задними пучками латеральной вну- как в поперечном, так и в продольном направлении:
тренней связки локтевого сустава 12; • Даже после пересечения связок обоих лучелок-
• на уровне нижнего лучелоктевого сустава - пе- тевых суставов и резекции головок лучевой и
редней связкой 13 и задней связкой 14, а также локтевой костей, одного шарнира (межкостной
треугольной связкой, связывающей нижние кон- мембраны) достаточно, чтобы сохранить кости
цы костей предплечья (не показана на рисунке). соединенными и предотвратить продольное сме-
Межкостная перегородка расположена на про- щение лучевой кости.
тяжении от внутреннего края лучевой кости до на- • Мембрана не позволяет «ускользнуть» лучевой
ружного края локтевой кости. Она состоит из двух кости вниз за счет задних пучков волокон (рис.
слоев, образованных косыми перекрещивающимися 32). Ни одна костная опора не предотвратит сме-
волокнами. Описание этих волокон лежит в основе щение лучевой кости в этом направлении.
работы JI. Пуатвэна (2001). • Смещению кверху препятствуют передние пучки
• Передний слой состоит из косых волокон, сле- волокон (рис. 33). При разогнутом локтевом суста-
дующих книзу и кнутри от локтевой кости. В ве лучевая кость несет 60% нагрузки, тогда как по-
этом слое выделяют три пучка: лучает 82% в области запястья. Таким образом ее
- проксимальный пучок волокон 1, почти гори- смещению препятствует упор головки лучевой ко-
зонтальный; сти в хрящ плечевой кости. Сильная травма может
- нисходящий средний пучок волокон 2, средний привести к перелому головки радиальной кости.
пучок Хочкиса; Разрывы межкостной мембраны (рис. 34, 35) до-
- нисходящий дистальный пучок 3, наиболее вольно редки и зачастую не проявляют себя клини-
косо направленный. чески. Передние пучки волокон разрываются только
Направление пучков волокон этого слоя (черная и при вывихе верхнего лучелоктевого сустава или при
красная стрелки) предотвращает смещение луче- переломе головки лучевой кости, поскольку обыч-
вой кости кверху (белая стрелка). но перемещению лучевой кости вверх препятствует
• Задний слой, менее продолжительный, состоит упор ее в хрящ плечевой кости (рис. 34). При разры-
из волокон, направленных в обратную сторону, ве задних пучков волокон (рис. 35) смещению луче-
т.е. кверху и кнутри от лучевой кости. Тут вы- вой кости больше ничто не препятствует.
деляют два пучка волокон:
Рис. 34 Рис. 35

121
Увеличению нагрузки на лучевую кость по отноше- Другой фактор поперечного взаимодействия состо-
нию к локтевой кости при вытягивании руки препят- ит в том, что часть мышц предплечья (в частности,
ствует не только межкостная мембрана, но и про- сгибателей) прикрепляется к поверхности костей
дольные мышцы предплечья и пальцев: верхней конечности (рис. 39). В случае а расстояние
• сгибатели {flexor digitorum communis, palmaris между двумя костями максимально. С другой сто-
longus, palmaris brevis) прикрепляются к надбло- роны, мышцы-сгибатели действуют на кости пред-
ковой вырезке (рис. 36); плечья Ь, сближая края обеих костей и осуществляя
• разгибатели (extensor digitorum communis, поперечное взаимодействие двух лучелоктевых су-
extensor radialis longus, extensor radialis brevis, ставов в момент, когда это наиболее необходимо.
flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis) прикре- Наконец, предположим следующую нагрузку при
пляются к надмыщелку b. ротации: при пронации у мужчины развивается на-
Также в этом действии принимают участие три грузка в 70 кг/см, при супинации - 85 кг/см; у жен-
мышцы предплечья - supinator brevis, pronator teres, щин эти цифры составляют 50% от заданных. Таким
m. Brachioradialis. образом, выясняется, что межкостная опора играет
Ношение тяжелых предметов или нагрузка на пред- роль мягкой опоры для ограничения пронации бла-
плечье, равная весу всего тела (например, при под- годаря передним мышцам. При супинации (рис. 40)
тягивании или отжимании), требует стабильного прикрепленные к костям предплечья сгибатели (рис.
положения лучевой кости и ее взаимодействия с 41) все более и более сокращаются (рис. 42), что
локтевым суставом. приводит к сгибанию руки и поперечному взаимо-
Механическая роль пучков волокон в межкостной действию мышц предплечья. Расположение мышц
перегородке становится понятной, если представить между лучевой и локтевой костями предотвращает
движение элементарного волокна на примере (рис. их перелом в начале движения верхней конечности.
В исходном положении (положение 0) волокна меж-
38):
костной перегородки наиболее натянуты, следова-
Из исходного положения 1 внешний конец волокна
тельно, это лучшее положение для иммобилизации
может переместиться только по окружности с цен-
верхней конечности.
тром 0 - это точка прикрепления волокна к локтевой
кости. Будь то движение вверх 2 или вниз 3, в любом До нынешнего времени межкостная перегородка не-
случае обязательно происходит приближение волок- достаточно изучена, хотя известно, что она играет
на к локтевой кости п; таким образом осуществля- важную роль. Возможно, более детальное исследо-
ется поперечное взаимодействие. Косое положение вание с помощью магнитно-резонансных методов
волокон придает этому действию еще большую эф- позволит лучше узнать функциональную анатомию
фективность. Следовательно, можно сделать вывод, межкостной перегородки предплечья.
что косое и взаимоперекрещивающееся положе-
ние двух слоев волокон более эффективно, чем
один слой поперечных волокон.

122
123
Функциональная анатомия верхнего
лучелоктевого сустава

Верхний лучелоктевой сустав - это цилиндриче- - кольцевая связка 5 (на рис. 43 и 49 эта связ-
ский сустав с цилиндрическими поверхностями с ка интактна, а на рис. 46 и 47 - пересечена),
одной степенью свободы в виде ротации вокруг оси представляющая собой мощный фиброзный
этих двух цилиндров, находящихся в контакте. Ме- тяж, прикрепляющийся концами к переднему
ханически его можно сравнить с системой шарико- и заднему краям лучевой вырезки локтевой
подшипника (рис. 44). кости и выстланный внутри хрящом, переходя-
Эта система состоит из двух цилиндрических по- щим в хрящевой покров лучевой вырезки. Тем
верхностей. самым она служит в качестве связки, окружая
• Головка лучевой кости (рис. 45) с ее цилиндри- головку лучевой кости и связывая ее с лучевой
ческим краем 1, покрытым суставным хрящом, вырезкой, а также в качестве суставной по-
расширяющимся кпереди и внутрь, соответству- верхности, находящейся в контакте с головкой
ет проксимальному компоненту шарикоподшип- лучевой кости. В отличие от лучевой вырезки
никовой системы 1. Обратите также внимание на локтевой кости она обладает некоторой эла-
то, что вогнутая поверхность головки 2 сочленя- стичностью.
ется (рис. 49, сагиттальный срез) с головчатым Еще одна связка данного сустава - это квадратная
возвышением плечевой кости 9. Поскольку го- связка 4, которая на рис. 47 показана пересеченной,
ловчатое возвышение не простирается кзади, то а на рис. 48 - интактной (здесь пересечена кольцевая
только передняя половина головки лучевой кости связка, и лучевая кость смещена кнаружи), на рис.
сохраняет контакт с ним во время разгибания. 49 она также сохранена (вид сверху, локтевой от-
Здесь же можно видеть скос 3 головки лучевой росток удален, кольцевая связка пересечена). Ква-
кости (см. стр. 93). дратная связка представляет собой фиброзный тяж,
• Фиброзно-костное кольцо (показано на рис. 43, прикрепляющийся к нижнему краю лучевой вырез-
по Тесту), где головка лучевой кости удалена, ки и к шейке лучевой кости. По внутренним краям
соответствует периферическому подшипнику 5 она укрепляется волокнами нижнего края кольцевой
и компоненту шарикоподшипниковой системы 6 связки. Под лучевой вырезкой квадратной связки
(рис. 44). Сюда входят следующие элементы: расположена бугристость двуглавой мышцы, к ко-
торой прикрепляется короткое сухожилие головки
- лучевая вырезка локтевой кости 6, покрытая
бицепса 11.
суставным хрящом, вогнутая в переднезаднем
направлении и отделенная пологим гребнем 7 Квадратная связка служит для укрепления нижней
от блоковидной вырезки 8 (рис. 46, 47, 48); части суставной капсулы. Остальная часть капсулы
10 объединяет все составляющие локтевого сустава
в единую суставную систему: плечелоктевой и пле-
челучевой суставы.

124
125
Функциональная анатомия нижнего
лучелоктевого сустава

Архитектоника и механическое устройство Нижняя поверхность головки локтевой кости (рис.


нижнего конца локтевой кости 58) полулунная с максимальной шириной, соот-
Как и идентичный ему верхний лучелоктевой, ниж- ветствующей наивысшей точке h на ее периферии.
ний лучелоктевой сустав является цилиндрическим Таким образом, в плоскости симметрии выстроены
суставом с цилиндрическими суставными поверхно- (показано стрелкой): прикрепление внутренних во-
стями и только одной степенью свободы, а именно локон удерживателя сухожилий мышц разгибателей
ротацией вокруг осей связанных друг с другом ци- (зеленый квадрат), основное прикрепление верхуш-
линдрических поверхностей. ки треугольного суставного диска (красная звездоч-
Первая из этих цилиндрических поверхностей ка), центр дуги дистальной поверхности (черный
(рис. 51) поддерживается головкой локтевой ко- крестик) и наивысшая точка на периферии h.
сти. Можно представить себе дистальный конец На нижней поверхности нижнего конца лучевой кости
локтевой кости а в виде диафизарного цилиндра 1, (рис. 59) расположена сигмовидная полость лучевой
который входит в эпифизарный конус 2, причем оси кости (локтевая вырезка лучевой кости), соприкасаю-
конуса и цилиндра не совпадают. В этой складной щаяся с периферической поверхностью головки лок-
структуре (рис. 52) конусовидный сегмент (рис. 53) тевой кости. Вогнутая поверхность этой сигмовидной
рассекли в горизонтальной плоскости 3 и получили полости соответствует головке локтевой кости, т.е.
срез нижней поверхности головки локтевой кости 4. она вогнута соответственно конусу, ось х которого
Затем (рис. 54) сформировали полукруг 6 с помо- вертикальна. А высота ее средней части равна высо-
щью второго режущего цилиндра 5, так что головка те периферической поверхности головки локтевой
локтевой кости приобрела цилиндрическую форму кости h.
7. Обратите внимание на то, что режущий цилиндр 5
не концентричен ни с диафизарным цилиндром 1, ни
с эпифизарным конусом 2. Поэтому форма сустав-
ной поверхности напоминает полукруг, смещенный
к задневнутренней части эпифиза и охватывающий
цилиндр, причем передняя и задняя оконечности по-
лукруга примыкают к шиловидному отростку 8.
В действительности форма этой поверхности не
строго цилиндрическая, а скорее коническая (рис.
56): в этом конусе через нижнюю вершину прохо-
дит ось х, параллельная оси диафиза локтевой ко-
сти у. Поскольку она была выкроена из выпуклой
поверхности, она имеет форму кегли с некоторым
изгибом книзу и кнутри с тем, чтобы ее можно было
насадить на перевернутый конус, ось которого парал-
лельна оси диафиза d. Периферическая поверхность
головки локтевой кости имеет наибольшую ширину
h спереди и слегка латеральна.

126
Рис. 55

Рис. 54

Рис. 53

Рис. 51

127
Функциональная анатомия нижнего • соединяет лучевую и локтевую кости;
лучелоктевого сустава (продолжение) • предоставляет двойную суставную поверхность,
Эпифиз нижнего конца лучевой кости содержит две проксимально сочленяясь с головкой локтевой
суставные поверхности (рис. 60, 61): кости и дистально - с костями запястья (обра-
• первая, расположенная на нижней поверхности, тите внимание на отсутствие контакта между го-
это лучевая суставная поверхность, состоящая ловкой локтевой кости и костями запястья);
из ладьевидной ямки 8 и лунообразной ямки 16. • отделяет лучелоктевой сустав от лучезапястного
Эта суставная поверхность наиболее вытянута и (рис. 37), поэтому их полости анатомически само-
ограничена снаружи шиловидным отростком лу- стоятельны за исключением тех случаев, когда
чевой кости 1. Эти элементы будут рассмотрены диск, имеющий выраженную двояковогнутую
подробнее в теме «лучезапястный сустав»; форму, перфорируется посередине, или при не-
• вторая суставная поверхность, а именно локте- полном прикреплении его основания с наличием
вая вырезка лучевой кости 3, находится на дис- щели 6 при возрастных изменениях, вероятно, де-
тальном конце между двумя краями ее межкост- генеративной природы.
ной границы 2. Она повернута кнутри (рис. 61) и В локтевой вырезке лучевой кости благодаря дис-
является вогнутой в переднезаднем направлении ку создается слегка эластичный карман для головки
и плоской или слегка вогнутой в верхненижнем. локтевой кости.
Ее можно надеть на поверхность перевернутого Диск представляет собой истинный «подвешенный
конуса. Она наиболее широкая в средней части и мениск» между верхним лучелоктевым и лучеза-
сочленяется с цилиндрической частью 4 головки пястным суставами и подвергается различным воз-
локтевой кости. действиям (рис. 65): тракции (синяя горизонтальная
На ее дистальном конце находится треугольная стрелка), компрессии (красная вертикальная стрел-
связка (суставной диск) 5, лежащая в горизон- ка), силам срезывания (зеленые горизонтальные
тальной плоскости (рис. 62, фронтальный срез). стрелки), действующим изолированно или в ком-
Часто, в норме, в средней части лучевой вырезки плексе.
расположена щель 6. Верхушка связки медиально Передняя связка 14 нижнего лучелоктевого сустава,
сочленяется: задняя связка (не видна на рисунке) принимают уча-
• с ямкой между шиловидным отростком локте- стие в работе нижнего лучелоктевого сустава. Но
вой кости и нижней поверхностью ее головки; главную роль выполняют:
• с наружной поверхностью шиловидного отрост- • ладонное расширение круговой дорзальной связ-
ка локтевой кости; ки запястья 13, которая обрамляет нижний край
• с глубокой частью внутренней коллатеральной запястья;
связки лучезапястного сустава. • сухожилие локтевого разгибателя запястья 15
Таким образом, суставной диск заполняет простран- находится в мощном фиброзном футляре кнутри
ство между головкой локтевой кости и трехгранной от шиловидного отростка локтевой кости, на зад-
костью и играет роль амортизирующей подушки, ней поверхности головки кости.
сдавливаемой при осуществлении приведения кисти Эти элементы образуют внутреннее фиброзно-
в лучезапястном суставе. Его передний и задний края апоневротическое пересечение запястья.
утолщены, поэтому в сечении он кажется двояковог- В разных случаях направление средней лучелокте-
нутым (рис. 61). Проксимальная поверхность диска, вой линии может изменяться:
покрытая суставным хрящом, находится в контакте • в большинстве случаев линия наклонена книзу и
с дистальной поверхностью 7 головки локтевой ко- слегка кнутри (рис. 62, фронтальный срез, крас-
сти (рис. 60). Его дистальная поверхность, покры- ная стрелка);
тая суставным хрящом, входит в состав суставной • реже линия расположена вертикально (рис. 63);
поверхности лучевой кости и соприкасается с мы- • в исключительных случаях эта линия направлена
щелком запястья. косо книзу и слегка кнаружи (рис. 64).
Исходя из сказанного, суставной диск выполняет
три функции:

128
Движения в верхнем
лучелоктевом суставе

Основное движение (рис. 67) заключается в ро- 4. При пронации (рис. 72) лучевая кость, которая
тации головки лучевой кости 1 вокруг ее оси X в располагалась за локтевой костью а, перекрывает
фиброзно-костном кольце 2, образованном коль- ее спереди Ь, что приводит к следующим резуль-
цевой связкой - лучевой вырезкой локтевой кости. татам:
Это движение ограничивается (рис. 68) натяжением, - с одной стороны, ось предплечья, которая была
развиваемым квадратной связкой Дэнюсэ 3, дей- слегка наклонена кнаружи, совмещается с об-
ствующей как тормоз как при супинации А, так и щей осью руки Ь, что приводит к выравнива-
при пронации В. нию оси верхней конечности;
Головка лучевой кости не совсем цилиндрическая, - с другой стороны, ось лучевой кости наклоня-
а слегка овальная (рис. 69), ее длинная ось, ориен- ется книзу и кнутри, в то время как при про-
тированная наклонно спереди назад, имеет длину 28 нации верхняя поверхность головки лучевой
мм, а короткая ось - 24 мм. Это объясняет, почему кости склоняется книзу и кнаружи на угол (у),
кольцевая манжета головки луча не может быть пол- равный углу наклона лучевой кости. Отсюда
ностью костной и ригидной. Дело в том, что коль- следуют изменения положения чашечки луче-
цевая связка, составляющая около 3/4 манжеты, вой кости.
эластична и способна слегка растягиваться, тем Ось лучевой кости описывает круг, центром кото-
самым удерживая головку в положении максималь- рого является хрящ плечевого сустава (рис. 74), по
ной конгруэнтности, как при супинации А, так и при пути, расположенном по диагонали в лучелоктевой
пронации В. рамке (красная линия). Известно, что диагональ длин-
С лучелоктевым суставом связаны 4 дополнитель- нее, чем даже наибольшая сторона прямоугольника,
ных движения. следовательно, при пронации лучевая кость укорачи-
1. Чашеподобная поверхность головки лучевой ко- вается по отношению к локтевой на расстояние г.
сти 1 поворачивается по отношению к головча- Важные следствия работы нижнего лучелоктевого
тому возвышению плечевой кости (рис. 71). сустава (рис. 75):
2. Скошенный край головки лучевой кости 2 (см. • При супинации а лучевая кость опускается ниже
стр. 92) скользит, сохраняя контакт с хряще- головки локтевой кости на 1,5-2 мм - это луче-
вой зоной блока плечевой кости (рис. 36). локтевой нижний индекс (ЛЛНИ). Это положе-
3. Ось головки лучевой кости смещается кнаружи ние хорошо видно на рентгенограмме в прямой
при пронации (рис. 70) из-за ее овальной формы. проекции при супинации запястья. ЛЛНИ может
Во время пронации В длинная ось головки луча изменяться при патологических состояниях: от
занимает поперечное положение, а продольная -2 до +2 и более при вколачивании, сплющивании
ось лучевой кости смещается кнаружи на рас- лучевой кости, что вызывает большие трудности
стояние е, равное половине разницы между двумя для функционирования запястья.
осями головки луча, т.е. на 2 мм X'. Это смещение • При пронации b происходит физиологическое
кнаружи имеет большое значение с точки зрения укорочение лучевой кости г по отношению к
механики, поскольку в результате освобождает- локтевой на 2 мм, что не влияет на функцию за-
ся место для перемещения кнутри лучевой бу- пястья. Однако, если при заболевании запястья
гристости, к которой прикрепляется супинатор. ЛЛНИ имеет довольно высокие значения (поло-
Белая стрелка (рис. 67) показывает это пере- жительные), физиологический выступ головки
мещение лучевой бугристости между лучевой и локтевой кости ухудшает состояние и даже при-
локтевой костями. водит к болезненности.

130
Движения в нижнем лучелоктевом
суставе

Давайте сначала представим себе, что локтевая • с одной стороны, суставные поверхности не пол-
кость остается неподвижной и движется только ностью геометрически соответствуют друг другу
лучевая. В этом случае (рис. 76) ось ротации (по- и имеют разные радиусы дуги с наиболее корот-
мечена черным крестиком) проходит через мизинец ким центральным;
и внутренний край локтевой кости. Такая картина • с другой стороны, радиус дуги локтевой вырезки
наблюдается в том случае, когда во время ротации лучевой кости (голубая окружность с центром г)
предплечье лежит на столе, производя пронацию- несколько больше, чем радиус головки локтевой
супинацию, не теряя контакта со столом. Большой кости (красная окружность с центром и).
палец контактирует со столом тыльной поверхно- Не только в положении покоя конгруэнтность суста-
стью при супинации S, и ладонной при пронации Р. ва максимальна (рис. 81). Возможны положения, в
Основным движением (рис. 77) является ротаци- которых сустав становится дисконгруэнтным.
онное перемещение нижнего конца лучевой кости При супинации (рис. 82) и пронации (рис. 83) голов-
по отношению к локтевой, а именно: ка локтевой кости находится в контакте с локтевой
• супинация (лучевую и локтевую кости можно ви- вырезкой лучевой кости на очень малом протяже-
деть снизу после удаления лучезапястного суста- нии, и радиусы их дуг не совпадают.
ва и суставного диска); амплитуда 90°; При полной пронации (рис. 88) имеется почти ис-
• пронация; амплитуда 85°. тинный задний подвывих головки локтевой кости.
Это ротационное перемещение лучевой кости мож- Она стремится сместиться дорсально (черная стрел-
но сравнить с коленчатым рычагом. Путь, проходи- ка), слегка сдерживаясь задней лучелоктевой связ-
мый одним его плечом (второе плечо стационарное), кой (зеленого цвета). Истинным стабилизатором
может служить примером такого ротационного пе- в данном случае выступает сухожилие локтевого
ремещения: разгибателя запястья е.с.и., покрытое мощным
• движение происходит по окружности (красная футляром. Это сухожилие приводит головку к лок-
стрелка на рис. 78, коленчатый рычаг в «поло- тевой вырезке лучевой кости (белая стрелка). Ква-
жении супинации») вокруг цилиндра, соответ- дратный пронатор p.q. выполняет ту же функцию.
ствующего головке локтевой кости; Положение максимальной конгруэнтности в наи-
• на рис. 79 изменением направления розовой стрел- большей степени соответствует промежуточному
ки показано ротационное движение предплечья положению между пронацией и супинацией или ней-
по отношению к его продольной оси. Нижняя тральному (нулевая ротация) положению, при этом
часть рычага вращается вокруг цилиндра, что со- достигается максимальный контакт между сустав-
ответствует движению головки локтевой кости ными поверхностями, и радиусы дуг оказываются на
(это движение показано красной стрелкой на рис. одной линии.
78 и синей на рис. 79); шиловидный отросток лу-
чевой кости при супинации смотрит кнаружи, а
при пронации - в сторону локтевой кости.
Когда лучевая кость ротируется вокруг локтевой,
переходя из положения супинации в положение про-
нации, меняется степень конгруэнтности суставных
поверхностей или их геометрическое соответствие
друг другу (рис. 80). Это происходит по следующим
причинам:

132
Во время пронации и супинации (рис. 85, 86, 87) Таким образом, положение наибольшей стабиль-
суставной диск, образно говоря, «обметает» ниж- ности для дистального лучелоктевого сустава
нюю поверхность головки локтевой кости, как двор- приблизительно соответствует промежуточному
ник очищает ветровое стекло автомобиля. На этой положению между пронацией и супинацией. Это
нижней поверхности (рис. 84) расположены три «замкнутое» положение, по Мак Конэллу, с мак-
точки наибольшего диаметра: центр шиловидного симальной конгруэнтностью суставных поверхно-
отростка локтевой кости (зеленый квадрат), точка стей и максимальным натяжением связок. Будучи
прикрепления суставного диска (треугольной связ- промежуточным, оно не может считаться истинно
ки) (красная звездочка), центр окружности головки замкнутым положением. Роль суставного диска и
(черный крестик). Из-за эксцентрического располо- межкостной мембраны можно определить следую-
жения точки прикрепления диска к локтевой кости щим образом.
степень его натяжения существенно варьирует: • При полной пронации и супинации треуголь-
• она минимальна при полной супинации (рис. 86) ный диск расслаблен, а межкостная мембрана
и пронации (рис. 87). Это объясняется тем, что натянута. Обратите внимание на то, что передняя
когда диаметр большей окружности (волокна су- и задняя связки нижнего лучелоктевого сустава,
ставного диска) огибает меньшую окружность, являющиеся слабым уплотнением капсулы, не
он рассекает эту меньшую окружность, длина играют никакой роли в удержании суставных по-
которой изменяется. Так можно объяснить изме- верхностей в контакте или в ограничении движе-
нение натяжения суставного диска; ний в суставе.
• с другой стороны это напряжение максимально • В положении максимальной стабильности,
при максимальном соответствии суставных по- близком к промежуточному, суставной диск
верхностей, т.е. в положении, при котором связка натянут, а межкостная мембрана относительно
максимально натянута. В то же время суставной расслаблена, не считая тяги прикрепляющихся к
диск содержит два пучка укрепляющих волокон - ней мышц.
передний и задний, которые натягиваются только • В заключение еще раз подчеркнем, что сустав-
в положении покоя (рис. 85); их натяжение яв- ные поверхности нижнего лучелоктевого суста-
ляется средним и уравновешенным. В положении ва удерживаются в контакте двумя анатомиче-
супинации (рис. 87) передний пучок волокон на- скими структурами, которым часто не уделяют
тянут максимально, а задний пучок максимально должного внимания при лечении повреждений
расслаблен. При пронации (рис. 86) наблюдается предплечья, - это межкостная мембрана,
обратная картина, что обеспечивается разностью играющая очень существенную роль, и треу-
длин путей, проходимых волокнами связок. На гольная связка.
этой схеме также видно, что щель у основания Пронация ограничивается контактом лучевой кости
прикрепления связки деформируется за счет раз- с локтевой, отсюда проистекает важность наличия
ницы натяжения. Тут возможно расхождение во- небольшой передней вогнутости диафиза лучевой
локон в центре, что является физиологичным или кости, благодаря которой этот контакт наступает
травматичным. В случае травмы щель будет уве- позже.
личиваться при пронации-супинации. Супинация ограничивается контактом заднего конца
локтевой вырезки лучевой кости с шиловидным от-
ростком локтевой через сухожилие локтевого разги-
бателя запястья. Ограничивающую функцию выпол-
няют не связки, а тонус мышц пронаторов.

•U
134
135
Ось пронации-супинации

До сих пор функция нижнего лучелоктевого сустава Если пронация-супинация осуществляется вокруг
рассматривалась изолированно, но нетрудно понять, оси, проходящей через большой палец кисти, то лу-
что существует функциональная взаимосвязь чевая кость ротируется по обе стороны шиловидно-
между нижним и верхним лучелоктевыми суста- го отростка локтевой кости (рис. 91) вокруг оси, не
вами. которые механически связаны между собой, совпадающей с фулькрумом пронации-супинации.
поскольку один не может функционировать без дру- В результате этого нижний конец локтевой кости
гого. сначала описывает полукруг книзу и кнаружи, а за-
Это функциональная взаимосвязь обеспечивается тем - кверху и кнаружи, оставаясь параллельным
взаимосвязью их осей и взаимосвязью конгруэнтно- самому себе. Вертикальный компонент этого пере-
сти суставных поверхностей. мещения можно легко объяснить одновременным
Лучелоктевые суставы соосевые: они могут рабо- разгибанием, а затем сгибанием в локтевом суста-
тать нормально только тогда, когда оси их движе- ве. Ранее считали, что его латеральный компонент
ния (рис. 89) выстраиваются на одной линии XX' и обусловлен одновременным боковым движением в
совпадают с фулькрумом пронации-супинации, ко- локтевом суставе, но вряд ли движение такой ам-
торый проходит через головки локтевой и лучевой плитуды (почти две ширины лучезапястного суста-
костей. Для лучшего понимания представим дверь ва) возможно в столь напряженном суставе, как пле-
(рис. 90). Она не может легко открываться, если ее челоктевой. М.К. Джбей предложил механически
шарниры (петли) не расположены на одной ровной более обоснованную и логичную гипотезу. В соот-
линии а. Если в случае ошибки оси двери 1 и 2 не ветствии с ней одновременно происходит наруж-
совпадают по вертикали Ь, то для открывания дверь ная ротация плечевой кости по отношению к ее
нужно разрезать поперек; тогда каждый шарнир бу- продольной оси, что приводит к наружному сме-
дет работать независимо. Так и при переломе одной щению головки локтевой кости (рис. 92), а лучевая
из костей предплечья, когда центры суставов не со- кость вращается вокруг собственной оси (рис. 93)
вмещаются по вертикали, наступает затруднение при и вокруг центра вращения. Подобную теорию, пред-
пронации-супинации. полагающую наружное вращение в плечевом поясе,
можно подтвердить регистрацией потенциалов ак-
Когда лучевая кость поворачивается вокруг сво-
тивности мышцах-ротаторах плеча при пронации-
ей оси XX' по отношению к локтевой (рис. 89), ее
супинации.
путь соответствует поверхности сегмента конуса С
с вогнутостью кзади, основание которого находится Следует отметить, что изменение направления лу-
внизу, а вершина - на уровне локтевого сустава. чевой кости вызывает наклон (рис. 95) оси верхней
Предположим, что головка локтевой кости остает- конечности кнутри (красная стрелка). В то время
ся неподвижной и пронация-супинация происходит как физиологическая кривизна оси локтевого су-
за счет ротации дистального конца лучевой кости става (рис. 96) направлена книзу и кнутри, а шар-
вокруг оси нижнего лучелоктевого сустава, кото- нир проносупинации приводит к вытягиванию. Так
рая идентична оси верхнего лучелоктевого сустава. пронация лучевой кости направляет ось руки точно
В этой уникальной ситуации ось пронации-супинации продольно.
совпадает с фулькрумом пронации-супинации.
Эту гипотезу можно будет подтвердить только тог-
да, когда рентгенологически и электромиографиче-
ски будет убедительно показана подобная наружная
ротация в объеме от 5 до 20°. Если она получит
экспериментальное подтверждение, то ее можно
будет применять только к пронации-супинации при

136
согнутом под прямым углом локтевом суставе, ког- Ось пронации-супинации ZZ', которую трудно обо-
да амплитуда ротационных движений максимальна значить в пространстве, не совпадает с фулькру-
(супинация 90°, пронация 80-85°). Когда локтевой мом пронации-супинации (рис. 99). Последний,
сустав полностью разогнут, локтевая кость фик- будучи сдвинутым с оси X и У головкой локтевой
сируется локтевым отростком, плотно сидящим кости, описывает сегмент конуса с вогнутостью
в своей ямке, и если иммобилизировать локтевой кпереди.
сустав, никакой пронации, как понятно, не будет, а
на супинации это не скажется. Такая утрата прона- Итак, существует серия пронаций-супинаций,
ции компенсируется внутренней ротацией плечевой чаще всего это движение осуществляется вокруг
кости. Таким образом, при разгибании локтевого су- оси, проходящей через лучевую кость, по отноше-
става имеется «переходная точка», в которой содру- нию к которой «ротируются» обе кости предплечья.
жественная ротация плеча отсутствует. Ось пронации-супинации, обычно отличающаяся от
Пронация также уменьшается до 45° при сгибании фулькрума пронации-супинации, вариабельна, спо-
в локтевом суставе. Затем плечевая кость может собна к адаптации, и ее положение в пространстве
просто поворачиваться вокруг ее длинной оси, и нельзя описать физически.
латеральное смещение головки локтевой кости
можно объяснить латеральным движением в лок- Это не означает, что такой оси не существует. Точно
тевом суставе. так же можно сказать, что не существует и оси вра-
щения земного шара. Исходя из того, что пронация-
В двух крайних вариантах пронации-супинации ось супинация - это ротационное движение, можно пред-
этих движений проходит через локтевой или лучевой положить с определенной степенью уверенности,
конец в области лучезапястного сустава. При обыч- что данная ось существует в реальности, хотя ее не
ном движении пронации-супинации, центрирован- удается определить физически. Она редко совпадает
ном на динамическом хватательном комплексе с фулькрумом пронации-супинации, и ее положение
(рис. 97), ось занимает промежуточное положение по отношению к костям зависит от типа и стадии вы-
и проходит через нижний конец луча вблизи лок- полняемой пронации-супинации.
тевой вырезки (рис. 98). Лучевая кость поворачи-
вается вокруг своей оси почти на 180°, а локтевая
перемещается без ротации по дуге того же круга,
это перемещение состоит отчасти из экстензионного
компонента ext и отчасти из компонента бокового
движения lat. Центр головки локтевой кости пере-
мещается из точки О в точку О', создавая дугу ОО'.

138
Лучелоктевые суставы соконгруэнтны

Функциональная взаимосвязь лучелоктевых суста- В промежуточном положении (рис. 103) конгруэнт-


вов зависит также от конгруэнтности их суставных ность идеальна, если два угла поворота идентичны.
поверхностей. Это означает, что положение макси- Головка локтевой кости соприкасается с локтевой
мальной стабильности в обоих суставах достигает- вырезкой лучевой кости своей наиболее широкой
ся при одной и той же степени пронации-супинации частью так же, как и головка лучевой кости с луче-
(рис. 100). вой вырезкой локтевой кости. Но если углы поворо-
Иначе говоря, если головка локтевой кости (рис. та этих двух костей не одинаковы, то при пронации
101) своей максимальной высотой h находится в возможны сбои в движении.
контакте с локтевой вырезкой лучевой кости, то Ускорение пронации (рис. 104) происходит, если го-
головка лучевой кости (рис. 102) тоже контакти- ловка лучевой кости контактирует с вырезкой своей
рует своей максимально высокой поверхностью i с меньшей частью.
лучевой вырезкой локтевой кости. Плоскости сим- Запаздывание супинации (рис. 105) объясняется так-
метрии (рис. 100) локтевой вырезки лучевой кости же контактом неподходящей части головки лучевой
s и головки луча t, проходя через наивысшие точ- кости.
ки на их периферических поверхностях, образуют
угол, открытый кнутри и кпереди. Угол поворота Для каждого из этих типов существует угол торсии
лучевой кости равен углу поворота локтевой при локтевой кости, который тем больше, чем «раньше»
измерении через головку локтевой кости и лучевую начинается пронация. Но во всех этих случаях угол
вырезку. торсии локтевой кости и равен углу торсии луча г,
чем и обеспечивается соконгруэнтность обоих луче-
Этот угол имеет индивидуальные вариации, что локтевых суставов.
можно видеть, глядя на нижний конец локтевой Основательное статистическое исследование, без
кости вдоль ее продольной оси. Таким образом, в сомнения, поможет определить полный спектр этих
зависимости от положения шиловидного отрост- вариаций.
ка локтевой кости и самой высокой точки на ее
периферической поверхности можно выделить три
типа.

140
М ы ш ц ы пронаторы и супинаторы

Чтобы понять характер действия этих мышц, нужно крепляющаяся к вершине «коленчатого изгиба»
проанализировать форму лучевой кости с механи- (стрелка 2).
ческой точки зрения (рис. 106). Лучевая кость пред- Функция супинации (рис. 108, вид спереди; рис.
ставлена тремя сегментами, которые придают ей не- 111 и 112: правая сторона, вид нижнего фрагмента
которое сходство с коленчатым рычагом т: сверху) обеспечивается следующими мышцами:
1) шейка (верхний сегмент, идущий косо книзу и 1) коротким супинатором 1, закрученным вокруг
кнутри) соединяется с промежуточным сегмен- шейки луча и реализующим эффект «раскручи-
том (верхняя половина диафиза, идущая наклон- вания» (рис. 110);
но книзу и кнаружи) под тупым углом, образуя 2) двуглавой мышцей плеча 2, прикрепляющейся
«супинационный коленчатый изгиб» лучевой к вершине «супинационного коленчатого изги-
кости. Этот изгиб находится на уровне бугристо- ба», т.е. к бугристости лучевой кости (рис. 111),
сти лучевой кости (стрелка 1), где прикрепляется осуществляющей тягу и достигающей макси-
двуглавая мышца плеча; мальной эффективности при согнутом под углом
2) промежуточный сегмент соединяется с нижним 90° локтевом суставе. Это самая мощная из всех
сегментом (идущим наклонно книзу и кнутри) мышц ротаторов, поэтому мы работаем отверт-
под тупым углом, образуя «пронационный ко- кой, супинируя предплечье при согнутом локте-
ленчатый изгиб» лучевой кости (стрелка 2). Он вом суставе.
расположен на уровне прикрепления круглого Функция пронации (рис. 109, 110) обеспечивается
пронатора 3. следующими мышцами:
Обратите внимание на то, что этот «коленчатый ры- 1) квадратным пронатором 4, закрученным вокруг
чаг» m наклонен под углом по отношению к продоль- дистального конца локтевой кости, при его «рас-
ной оси XX' (на маленькой схеме), которая является кручивании» лучевая кость движется вокруг лок-
и осью ротации. Поэтому данная ось проходит через тевой (рис. 109);
оба конца плеч коленчатого рычага, но не через сами 2) круглым пронатором 3, прикрепляющимся к
плечи. Таким образом, вершины двух «коленчатых вершине «пронационного коленчатого изгиба»
изгибов» лежат по обе стороны от этой оси. лучевой кости и действующим посредством тяги;
Ось XX является общей для обоих лучелоктевых но действие этой мышцы слабое, особенно если
суставов, эта общая ось важна для ротационных локтевой сустав разогнут.
движений при условии отсутствия перелома одной Мышцы-пронаторы слабее супинаторов, поэтому,
или обеих костей предплечья. чтобы вывинтить застрявший винт, приходится уве-
Привести «коленчатый рычаг» в движение можно личивать силу пронации за счет одновременного от-
двумя механизмами (рис. 107): ведения руки в плечевом суставе.
1) «раскрутить» трос, намотанный на одно из плеч Плечелучевая мышца - это не супинатор, а сгиба-
рычага (стрелка 1); тель предплечья. Она может осуществлять супи-
2) потянуть на вершину одного из коленчатых из- нацию только из положения полной пронации до
гибов (стрелка 2). нулевой ротации. Как это ни парадоксально, она
Эти механизмы лежат в основе работы мышц ро- работает как пронатор из положения полной супи-
таторов. Ротаторов всего четыре, они образуют нации до положения нулевой ротации.
две группы по две мышцы в каждой. Для каждого из Пронаторы иннервируются только одним нервом -
этих механизмов имеются: срединным, а супинаторы - двумя нервами: луче-
- короткая и плоская мышца, действующая через вым и мышечно-кожным (последний иннервирует
«раскручивание» (стрелка 1), длинная мышца, при- двуглавую мышцу плеча).

142
Почему предплечье состоит
из двух костей?

У всех земных позвоночных скелет предплечья, как Неудобство энартроза на этом уровне очевидно:
и голени, состоит из двух костей. Это очевидно, но вращение двух составляющих в маленьком про-
совсем не многие анатомии ставили перед собой во- странстве приводит к срезыванию, освобождению
прос - почему? структур, необходимых для работы сустава. Начнем
Для того чтобы дать этому факту логичное объяс- с сухожилий: схема строения запястья а показыва-
нение, произведем аргументацию путем абсурдных ет эффект укорочения г, возникший из-за полного
предположений. Представим фантастическую био- вращения дистального сегмента. На срезе сверху b
механическую модель предплечья, состоящего из вращение в направлении с или в направлении d за-
одной-единственной кости CubRadius. ставляет сухожилие проходить более долгий путь,
Чтобы захватывать предметы, рука должна прини- откуда возникает укорочение и ненужный эффект
мать многочисленные положения, что требует от псевдосокращения мышц. Это сложно компенси-
суставов верхней конечности обладать семью сте- ровать, особенно если при движении из прямого
пенями свободы, ни больше ни меньше! Детально: положения (рис. 116) добавляется латеральная на-
три степени свободы плечевого сустава для движе- правленность (рис. 117). В этом случае эффект
ния верхней конечности во всех направления про- укорачивания удваивается и возникающие ненуж-
странства, одна степень локтевого сустава, чтобы ные движения невозможно компенсировать. Такие
приближать или удалять предплечье от плеча, а сле- же механические проблемы касаются и построения
довательно, работать и в области рта... и три сте- сосудов такой конечности (рис. 118). Сосуды тоже
пени свободы для запястья, чтобы функционирова- подверглись укорочению из-за разворота, но это
ла кисть. Логическим решением является энартроз, легче компенсируется благодаря их спиралеобраз-
сферический сустав, как плечевой, который распо- ному расположению. В случае «двух костей» (рис.
лагался бы по краям кости CubRadius... Попробуем 119) лучевая кость по всему ходу окружена лучевой
предположить биомеханические последствия такой артерией.
структуры.
В первую очередь представим, что сферический
компонент располагается или дистально на запястье
(рис. 113), или проксимально на конце CubRadius.
Доставит ли первое предположение меньше сложно-
стей для построения запястья? В то же время пред-
ставим себе второе...

144
Проблема укорочения сухожилий препятствует рас- если она расположена кнаружи от локтевой кости;
положению мощных мышц-разгибателей, а особен- но не кнутри, так как тут будет использовано преи-
но сгибателей пальцев на предплечье. Эти мышцы, мущество локтевого канала и последует изменение
назовем их внешние, должны располагаться в самой направления оси руки.
кисти и, в свою очередь, превращаться во внутрен- Использование двух костей неоспоримо усложнит
ние. Последствия вырисовываются катастрофиче- работу локтевого сустава и запястья, образуя два
ские, поскольку сила мышцы пропорциональна ее дополнительных сустава: верхний и нижний луче-
объему. И тут достаточно представить массу сги- локтевые. Так же решатся и проблемы с сосудами
бателей, расположенных в кисти (рис. 121), чтобы и нервами, они больше не будут скручены на про-
понять ее абсолютную непригодность для функцио- тяжении короткого участка. Но в первую очередь
нирования, тогда как на рис. 120 представлена нор- это решение позволит расположить мощные мыш-
мальная кисть, способная захватить довольно объ- цы в пределах предплечья. Таким образом, внешние
емный предмет. мышцы соответствующего размера приблизят центр
Контуры и размер руки будут совершенно изменены тяжести к основанию верхней конечности. Внутрен-
(рис. 122): рука превратится в «руку-скалку» а, Ь, ние мышцы, расположенные в кисти, станут осу-
объемную, громоздкую, которая потеряет практиче- ществлять только «уточняющие движения», будут
ски всю функциональную ценность, не говоря уже менее мощными и изящными. Большинство мышц,
об эстетике с, d! прикрепленных к лучевой кости, будут поворачи-
Такая структура руки отразится на анатомической ваться вместе с ней и не будут изменяться в длине.
перестройке всего организма в сторону увеличения Следовательно, больше не возникнет ненужных дви-
конечностей в целом (рис. 123). Центр тяжести жений пальцев при работе запястья. Редкие мышцы-
верхней конечности, обычно расположенный в об- сгибатели, прикрепленные к локтевой кости, под-
ласти локтя (синяя стрелка), при перестройке сме- вергнутся к повороту по всей длине без эффекта
стится ближе к запястью (красная стрелка). Уве- лишних движений.
личение моментов силы при работе мышц верхней Появление двух костей на среднем участке конечно-
конечности приведет к укреплению и увеличению стей произошло около 400 млн лет назад (рис. 125),
лопаточно-плечевого пояса, что, следовательно, когда в эпоху среднего девона наш далекий предок,
произойдет и с нижней конечностью. В результате безвестная кистеперая рыба Eusthenopteron вышла
получится новый вид человека, который представ- из моря вследствие трансформации грудных плав-
лен на комбинированной схеме, где левая сторона ников и превратилась в четвероногое, похожее на
иллюстрирует нормальное строение тела, а правая - ящерицу или современного крокодила. Элементы
модифицированное, которое проистекает всего плавников последовательно перестраивались а-Ь-с;
лишь из замены запястного сустава энартрозом. Эта непосредственно одна из костей превратилась в пле-
модель далека от нормального человека (рис. 126)! чевую h, две рядом расположенные части дали на-
Изобретение CubRadius не представило практиче- чало локтевой и и лучевой г костям, следующие ко-
ского интереса. Тогда разложим эту кость на две сти пястья дали начало пяти пальцам. С тех пор все
- cubitus (локтевая) и radius (лучевая). Так как же позвоночные, обитающие на суше, имеют две кости
расположить эти две кости (рис. 124)? Расположе- предплечья и голени. И только с ходом времени у
ние их друг за другом а не практично, так как этот высших позвоночных пронация-супинация стала
промежуточный сустав кажется менее выносливым; играть такую важную роль. И лишь у приматов и
с ним невозможно приподнять пианино или тяжелый человека (рис. 125) эта функция достигла наиболь-
рюкзак! Остается только параллельное расположе- шей эффективности.
ние двух костей, но тут возникают две возможно-
сти: одна перед другой b или одна рядом с другой
с. Если лучевая кость расположена перед локтевой,
то сгибание локтя может быть ограниченным. Рас-
положение лучевой кости в плоскости локтевой ко-
сти представляется наиболее практичным, особенно

146
147
Механические нарушения
пронации-супинации

Переломы обеих костей предплечья трудно поддается лечению в связи с нестабильно-


(рис. 127 и 128, по Мерлю д'Обинэ) стью сустава при вывихе.
Степень смещения отломков зависит от уровня перело- Вывих верхнего лучелоктевого сустава
ма и определяется результирующей мышечной тяги. Тут наблюдается симметричная картина - перелом
1. Если перелом происходит в верхней трети лу- Монтеджи (рис. 130), сочетающий перелом диафиза
чевой кости (рис. 127), то на каждый отломок локтевой кости (синяя стрелка) вследствие прямо-
воздействуют мышцы, обеспечивая соответству- го удара, и передний вывих головки лучевой кости
ющий эффект, а именно: супинаторы действуют (красная стрелка). Необходимо вправить головку
на верхний отломок, а пронаторы на нижний. По- путем тракции двуглавой мышцы (рис. 130) и вос-
этому относительное смещение отломков (рота- становить круговую связку.
ция одного по отношению к другому) будет мак-
симальным при максимальной пронации верхнего Эффект относительного укорочения
и максимальной супинации нижнего. лучевой кости
2. Если перелом происходит в середине диафиза лу- Нормальное функционирование нижнего лучелокте-
чевой кости (рис. 128), то смещение будет менее вого сустава может быть нарушено относительным
выраженным, составляя половину максимального, укорочением лучевой кости:
поскольку пронация нижнего отломка обеспечива- • Нарушенный рост кости вследствие невылечен-
ется только квадратным пронатором, а супинация ного перелома костей предплечья в детстве
верхнего контролируется круглым пронатором. (рис. 132).
Исходя из сказанного, при репозиции перелома сле- • Врожденный порок развития лучевой кости при
дует стремиться не только к устранению углового болезни Маделунга (рис. 131).
смешения, но и к восстановлению нормальных «ко- • Перелом типа Путо-Коллеса является наиболее
ленчатых изгибов» костей предплечья, особенно лу- часто встречающимся переломом дистальной ча-
чевой. Коленчатый изгиб лучевой кости находится сти лучевой кости. Этот перелом возникает зача-
в сагиттальной плоскости и имеет вогнутость кпе- стую при патологическом состоянии у пожилых
реди. Если он уплощен или его вогнутость смотрит людей. Возникает истинное смещение нижнего
в противоположную сторону, амплитуда пронации лучелоктевого сустава во фронтальной и сагит-
уменьшается. Восстановлению подлежат и изгибы тальной плоскости:
во фронтальной плоскости, особенно «пронацион- - во фронтальной плоскости эпифиз лучевой ко-
ный изгиб». Его деформация приводит к ограниче- сти ведет себя как наружный рычаг (рис. 133),
нию пронации из-за сниженной эффективности кру- что приводит к смещению средней линии книзу.
глого пронатора. Сила тяги треугольной связки (рис. 134) часто
приводит к перелому основания шиловидного
Вывихи в лучелоктевых суставах отростка локтевой кости и его отрыву. И нако-
Такие вывихи редко бывают сами по себе, посколь- нец, может возникнуть расширение между су-
ку предплечье состоит из двух костей, зачастую вы- ставными поверхностями, которое усугубляется
вих сочетается с переломом. разрывами межкостной мембраны и внутренней
ВЫВИХ В нижнем лучелоктевом суставе коллатеральной связки лучезапястного сустава;
Он может быть изолированным или сочетаться с - в сагиттальной плоскости смещение фраг-
переломом диафиза лучевой кости (синяя стрелка). мента эпофиза кзади также вредит пронации-
Это перелом Галеацци (рис. 129). Это повреждение супинации.

148
В норме (рис. 135) оси лучевой и локтевой костей • резекция головки лучевой кости а вследствие
совпадают: тут две кости показаны отдельно (а) и на- общего перелома костей предплечья;
ложены друг на друга (Ь). • патологическая узура в плечелоктевом суставе Ь;
При переломах нижнего конца лучевой кости • перелом головки лучевой кости с вколачиванием
дистальный отломок может быть наклонен кза- шейки кости в головку с.
ди (рис. 136, а), оси лучевой и локтевой костей соз- Что наконец приводит к смещению нижнего луче-
дают тупой угол, обращенный вниз и кзади; тогда локтевого сустава вверх d и анормальному высту-
конгруэнтность поверхностей нарушена, как это панию головки локтевой кости вниз. Этот процесс
показано на рис. 136, b (продемонстрированы су- можно оценить с помощью нижнего лучелоктевого
ставные поверхности и оси). Постоянное смещение индекса (положительные значения).
элементов нижнего лучелоктевого сустава часто Только передние волокна (розового цвета) межкост-
приводит к нарушению пронации-супинации, что ной перегородки (рис. 139) могут предотвратить
может лечиться следующим образом: смещение лучевой кости вверх. Если эти волокна
• операция Мура - Дарраха - полная резекция разорваны или недостаточно развиты, то это приво-
головки локтевой кости; дит к смещению элементов нижнего лучелоктевого
• операция Капанджи - Совэ - с помощью сег- сустава (синдром Эссекса - Лопрести, сложно под-
ментарной резекции локтевой кости над местом дающийся лечению).
перелома создают ложный сустав, головку вправ- Исследование нарушений функционирования ниж-
ляют и фиксируют спицами (рис. 137). него лучелоктевого сустава находится еще в разра-
Нарушение функционирования нижнего лучелокте- ботке, но уже сейчас ясно, что переломы нижнего
вого сустава может быть связано с повреждением конца лучевой кости следует лечить основательно и
верхнего лучелоктевого сустава (синдром Essex - с самого начала.
Lopresti) (рис. 138). К относительному укорочению
лучевой кости приводят следующие факторы:

150
Функциональное положение
и компенсаторные движения

Супинация предплечья (рис. 140) Ротационные движения существенны для поднесе-


Поскольку верхняя конечность обычно свободно ви- ния пищи ко рту. Когда мы берем еду, лежащую на
сит вдоль туловища, супинацию предплечья в этом горизонтальной плоскости (на столе или на земле),
положении удается получить только в лучелокте- захват осуществляется при пронированном предпле-
вых суставах (истинная супинация). Мы выполняем чье и разогнутом локтевом суставе. Чтобы поднести
такое движение, открывая дверь ключом. Плечевой ее ко рту, нужно согнуть локоть, а предплечье супи-
сустав в супинации не участвует, и это объясняет, нировать, чтобы «подать» пищу в рот.
почему паралич супинаторов так трудно компен- Целесообразно упомянуть о двух моментах.
сируется. Однако некоторая компенсация все же • Благодаря супинации «экономится» флексион-
достигается, так как полный паралич наблюдается ное усилие в локтевом суставе. Если бы мы под-
редко, поскольку двуглавая мышца иннервируется носили пищу ко рту пронированной конечностью,
другим нервом (мышечно-кожным), чем супинатор то нужно было бы больше сгибать локтевой су-
(лучевым). став.
Пронация с помощью плечевого сустава (рис. • Двуглавая мышца самая подходящая для дви-
141) жений, связанных с приемом пищи, поскольку
С другой стороны, при пронации действие прона- она одновременно является сгибателем локтево-
торов можно дополнить или усилить отведением го сустава и супинатором предплечья.
плеча в плечевом суставе. Мы пользуемся этим,
опорожняя кастрюлю. При отведении плеча на 90° Метод официанта
достигается обычная пронация кисти в 90°. Так же, как и движения плеча, можно полностью
изучить движения локтя с помощью теста (метода)
Функциональное положение предплечья официанта. Когда официант несет поднос над своим
Это положение между нейтральной ротацией (рис. плечом (рис. 145), его локоть согнут, а запястье пол-
142) (например, при работе молотком) и полу про- ностью разогнуто и пронировано. Когда он начинает
нацией (рис. 143, 144) (например, когда мы держим опускать заполненный поднос на стол (рис. 146), он
ложку или пишем). выполняет три последовательных движения: раз-
Функциональное положение соответствует со- гибает локоть, сгибает запястье, достигая полной
стоянию естественного равновесия между ан- прямоты, производит супинацию. При этом методе
тагонистическими мышечными группами и сводит амплитуда движений наиболее полная, и с его помо-
затраты мышечной энергии до минимума. щью можно диагностировать нарушения супинации
даже по телефону. Если вы можете пронести на под-
носе полный стакан с водой и не перевернуть его, то
вы не испытываете ни малейшего затруднения при
супинации. А это движение необходимо в повсед-
невной жизни, например, чтобы собрать монеты на
кассе в магазине.
I
Глава 4

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ
СУСТАВ

ЗНАЧИМОСТЬ СУСТАВА ровать под любым нужным углом для обеспечения


Лучезапястный сустав является дистальным су- схвата и удержания предмета.
ставом верхней конечности и позволяет кисти как Суставной комплекс лучезапястного сустава состо-
исполнительному сегменту принимать оптимальное ит из двух суставов:
положение для выполнения хватательных функций. • лучезапястного (JI3), образуемого дистальным
Суставной комплекс лучезапястного сустава имеет концом лучевой кости и проксимальным рядом
две степени свободы. Если они сочетаются с про- костей запястья;
нацией или супинацией, т.е. с поворотом предплечья • среднезапястного (СЗ) между проксимальным и
вокруг его продольной оси, кисть можно ориенти- дистальным рядами костей запястья.
Движения в лучезапястном суставе

Движения в лучезапястном суставе (рис.1) про- - приведение или локтевая девиация (стрелка
исходят вокруг двух осей, когда кисть находится 3) - перемещение кисти по направлению к про-
в анатомическом положении, т.е. в положений пол- дольной оси тела, ее внутренний (ульнарный)
ной супинации. край образует тупой угол с внутренним краем
• Поперечная ось АА' лежит во фронтальной предплечья;
плоскости Т и контролирует движения сгибания - отведение или лучевая девиация (стрелка
и разгибания, осуществляемые в сагиттальной 4) - перемещение кисти от продольной оси
плоскости (заштрихована горизонтально): тела, ее наружный (лучевой) край образует ту-
- флексия (стрелка 1) - передняя (ладонная) пой угол с наружным краем предплечья.
поверхность кисти движется к передней по-
верхности предплечья; В действительности движения запястья сочетаются
- экстензия (стрелка 2) - задняя (тыльная) по- следующим образом:
верхность кисти движется к задней поверхно- • сгибание/ приведение;
сти предплечья. (Желательно избегать терми- • разгибание/ отведение.
нов тыльная и ладонная флексия.)
• Переднезадняя ось ВВ лежит в сагиттальной
плоскости S и контролирует движения приведения
и отведения, происходящие во фронтальной пло-
скости:

156
Амплитуда движений
в лучезапястном суставе

Движения отведения и приведения Движения сгибания и разгибания


Амплитуда этих движений измеряется из исходного Амплитуду этих движений измеряют из исходного
положения (рис. 2), при котором ось кисти, лежа- положения (рис. 5), при котором задняя поверх-
щая в плоскости, проходящей через средний палец и ность кисти лежит на той же линии, что и задняя по-
третью пястную кость, и продольная ось предплечья верхность предплечья.
лежат на одной линии. Амплитуда сгибания (рис. 6) составляет 85° и не-
Амплитуда отведения (рис. 3) не превышает 15°. много не доходит до прямого угла, амплитуда раз-
Амплитуда приведения (рис. 4) составляет 45°, гибания (рис. 7) также равняется 85° и немного
если измерять ее как угол между исходной линией не доходит до прямого угла. Как и при приведении/
и линией, соединяющей середину запястья с кончи- отведении, объем этих движений зависит от степени
ком среднего пальца (пунктирная линия). Однако расслабления карпальных связок:
объем этого движения может варьировать от 30°, • сгибание и разгибание максимальны при ней-
если измерять от оси кисти, до 55°, если измерять тральном положении кисти, т.е. при отсутствии
от оси среднего пальца. Эти вариации объясняются и отведения, и приведения;
тем фактом, что при приведении кисти приводятся • сгибание и разгибание минимальны при пронации.
и пальцы. Для практических целей амплитуда при-
нимается за 45°. Пассивное сгибание-разгибание
Амплитуда пассивного сгибания (рис. 8) превышает
Обратите внимание на следующие моменты. 90° при пронации (100°).
• Амплитуда приведения в 2-3 раза больше ампли- Амплитуда пассивного разгибания (рис. 9) пре-
туды отведения. вышает 90° как при пронации, так и при супинации
• Амплитуда приведения в положении супинации (95°).
больше, чем в положении пронации (Bunnel), где
она не превышает 25-30°.
В целом амплитуда приведения и отведения мини-
мальна при полной флексии или экстензии в лучеза-
пястном суставе из-за натяжения карпальных связок.
Она максимальна при нейтральном положении или
небольшой флексии кисти, поскольку связки рассла-
блены.

158
шго
ерх-
I по-

[ не-
раз-
иого
нии/
1ени

ней-
гвии

дии.

тст

пре-
1ЦИИ

Рис. 6

Рис.5 Рис.7

Рис.8 Рис.9

159
Круговые движения

Круговые движения представляют собой сочетание На рис. 11 помимо основания конуса вращения по-
движений сгибания, разгибания, приведения и отве- казаны:
дения. Поэтому они осуществляются одновременно • фронтальное сечение конуса (рис. 12), включая
по отношению к двум осям лучезапястного сустава. положение отведения R, положение приведения С
При максимальной амплитуде кругового движения и ось конуса вращения OA;
ось кисти описывает в пространстве конус, извест- • сагиттальное сечение (рис. 13) конуса в положе-
ный как «конус вращения» (рис. 10). Верхушка О нии сгибания F и разгибания Е.
этого конуса находится в «центре» лучезапястного Поскольку амплитуда движений в лучезапястном
сустава, а основание обозначено на схеме точками суставе при пронации меньше, чем при супинации,
F, R, Е, С, которые прослеживают путь, проходи- конус вращения более «уплощен» при пронации.
мый средним пальцем при максимальных круго- Однако с помощью сопутствующей ротации упло-
вых движениях. щение конуса вращения частично компенсируется,
Форма этого конуса неправильная, и его основание поэтому ось кисти может занимать любое положе-
не соответствует кругу, так как амплитуда различ- ние внутри конуса с углом апертуры от 160 до 170°.
ных простых движений, составляющих вращение, не Кроме того, что типично для всех двухосевых суста-
симметрична по отношению к оси предплечья ОО'. вов с двумя степенями свободы (см. далее трапецо-
Поскольку амплитуда движений максимальна в са- метакарпальный сустав), одновременные или после-
гиттальной плоскости FOE и минимальна во фрон- довательные движения вокруг этих осей приводят к
тальной плоскости ROC, то конус уплощен с боков, автоматической ротации или связанной ротации,
его основание имеет форму эллипса, и длинная ось по Мак Конэллу, вокруг продольной оси движуще-
FE идет в заднепереднем направлении (рис. 5с). гося сегмента, т.е. кисти. В результате этого ладонь
Этот эллипс деформирован также с внутренней принимает наклонное положение по отношению к
стороны (рис. 12) из-за большей величины ульнар- плоскости передней поверхности предплечья. Это
ной девиации. Поэтому ось «конуса вращения» OA отчетливо видно только при сочетании разгибания
не совпадает с ОО', а лежит на ульнарной стороне с приведением и сгибания с приведением. Функцио-
под углом 15°. Кроме того, положение кисти при 15° нальная значимость этого явления меняется, если
приведения - это положение равновесия между при- подключается большой палец.
водящими и отводящими мышцами, что является од-
ним из элементов функционального положения.

160
о

О'
Рис. 10
Суставной комплекс
лучезапястного сустава

Суставной комплекс лучезапястного сустава (рис. Передняя и задняя связки (рис. 19, 20, 21, схема-
14) состоит из двух суставов: тический вид сбоку) будут более подробно рассмо-
• лучезапястного 1 между нижним концом луче- трены далее:
вой кости и верхним рядом костей запястья; • передняя связка (или скорее передний лигаментоз-
• среднезапястного 2 между проксимальным и ный комплекс) 3 прикрепляется к переднему краю
дистальным рядами костей запястья. дистальной поверхности лучевой кости и шейке
головчатой кости;
Лучезапястный сустав • задняя связка (или задний лигаментозный ком-
Это эллипсоидный сустав (рис. 15), и его запястный плекс) 4 образует задний тяж.
компонент представлен следующими двумя выпу- Как передняя, так и задняя связки прикрепляются к
клостями: костям запястья у точки «выхода» осиВВ' отведения
• переднезадней выпуклостью (стрелка 1) или и приведения.
сагиттальная, с радиусом г (меньшим, чем R) и Если в первом приближении рассматривать луче-
поперечной осью АА', она связана с движениями запястный сустав как единую структуру, что, как
сгибания и разгибания; будет показано позже, не соответствует истине,
• поперечной выпуклостью (стрелка 2) с радиу- то функцию связок лучезапястного сустава мож-
сом дуги R и переднезадней осью ВВ', она свя- но охарактеризовать следующим образом: при
зана с движениями приведения и отведения. приведении-отведении (рис. 16, 17, 18, вид спе-
На скелете (рис. 8): реди) внутренняя и наружная коллатеральные
• ось АА' сгибания и разгибания проходит между связки активны. Начиная из положения покоя
полулунной и головчатой костями; (рис.16), при приведении (рис. 17) наружная
• ось ВВ' приведения и отведения проходит через связка натягивается, а внутренняя расслабляет-
головку головчатой кости вблизи ее интеркар- ся, при отведении (рис.18) происходит обратное.
пальной суставной поверхности. Передняя связка, прикрепляющаяся вблизи центра
ротации, в этих движениях почти не участвует.
Связки лучезапястного сустава образуют две груп- • При флексии-экстензии (рис.19, 20, 21: вид сбо-
пы: ку) передняя и задняя связки наиболее активны.
• латеральные связки (рис. 16, 17, 18); Начиная из положения покоя (рис.19), задняя связ-
• коллатеральные связки: ка натягивается при сгибании (рис.20), передняя
• наружная 1 прикрепляется к шиловидному от- связка натягивается при разгибании (рис. 21).
ростку лучевой кости и к ладьевидной кости; Внутренняя и наружная связки почти не участвуют.
• внутренняя 2 прикрепляется к шиловидному от-
ростку локтевой кости, гороховидной и трехгран- Суставные поверхности лучезапястного сустава
ной костям (обратите внимание на то, точки дис- (рис. 22 и 23, цифры на обоих рисунках обозначают
тального прикрепления этих связок лежат вблизи одно и то же) представлены проксимальным рядом
«выхода» оси АА'). костей запястья, дистальной поверхностью лучевой
кости и суставным диском.

162
Рис. 14

Рис. 20 Рис. 21

163
Запястная поверхность (рис. 23, вид спереди, ко- На рис. 22 (сустав вскрыт, по Тесту) можно видеть
сти разъединены) состоит из смежных проксималь- дистальную часть сустава, а именно суставные по-
ных поверхностей трех проксимальных костей верхности ладьевидной 1, полулунной 2 и трех-
запястья, расположенных снаружи и кнутри в сле- гранной 3 костей, и его вогнутую проксимальную
дующем порядке: ладьевидная 1, полулунная 2, часть, состоящую из:
трехгранная 3 и соединенных межкостными связ- • нижнего конца лучевой кости латерально во-
ками (ладьевидно-полулунной s.l., и полулунно- гнутой, покрытой хрящом и разделенной поло-
трехгранной р.1.). гим гребнем 9 на ладьевидную ямку 10 латераль-
Обратите внимание на то, что гороховидная кость но и полулунную ямку медиально 11;
4 и дистальный ряд костей запястья, т.е. трапеция • нижней поверхности суставного диска 12 меди-
5, трапециевидная 6, головчатая 7 и крючковид- ально вогнутой, покрытой хрящом. Его верхушка
ная кости не принадлежат лучезапястному суста- лежит у основания шиловидного отростка локте-
ву. Эти кости соединены межкостными связками вой кости 13, так что головка локтевой кости 14
(трапецо-трапециевидной t.t., трапециевидно- нависает над ним спереди и сзади. Его основание,
головчатой t.c. и головчато-крючковидной h.c.). прикрепляющееся к нижневнутреннему гребню
Проксимальные поверхности ладьевидной, полулун- лучевой кости, иногда бывает неполным 15 с на-
ной и трехгранной костей и их межкостные связки личием коммуникации между лучелоктевым и лу-
покрыты хрящом, образующим сплошную по- чезапястным суставами.
верхность. Капсула 16 (на рис. она оставлена интактной сза-
ди) объединяет все эти суставные поверхности.

164
9 11 15 12 14 13

1 17 2 3 16

Рис. 22

s.l 2 p.I 3 4

t.t 6 t.c h.c 8

Рис. 23

165
Среднезапястный сустав • головкой головчатой кости 8 в контакте с ладье-
Данный сустав (рис. 24, открыт сзади, по Тесту) об- видной и полулунной костями;
разуется двумя рядами костей запястья, имеет сле- • проксимальной поверхностью крючковидной ко-
дующие суставные поверхности: сти 9, находящейся преимущественно в контакте
1) Проксимальная поверхность (вид сзади и снизу), с трехгранной костью, а ее маленькая боковая фа-
образованная тремя костями, расположенными в сетка 10 - в контакте с полулунной костью.
латерально-медиальном направлении следующим Если рассматривать каждый ряд костей запястья как
образом: отдельную структуру, то можно сказать, что средне-
• ладьевидная с двумя слегка выпуклыми поверхно- запястный сустав состоит из двух частей:
стями дистально, одна из которых 1 сочленяется с • наружной, представленной двумя плоскими по-
трапецией, а другая посередине 2 - е трапецие- верхностями (трапецией и трапециевидной в кон-
видной костью, и сильно вогнутой медиальной такте с ладьевидной), т.е. плоскостной сустав;
поверхностью 3 для сочленения с головчатой • внутренней, представленной поверхностью го-
костью; ловки головчатой кости и поверхностью крючко-
• дистальная поверхность полулунной кости 4 с видной кости, выпуклой во всех плоскостях и со-
полулунной ямкой, воспринимающей головча- ответствующей вогнутости трех проксимальных
тую кость; костей запястья, т.е. мыщелковый сустав.
• дистальная поверхность трехгранной кости 5, во- Головка головчатой кости формирует центральный
гнутая дистально и латерально и сочленяющаяся стержень, на котором полулунная кость может ла-
с проксимальной поверхностью крючковидной терально перемещаться (рис. 25), производя осевое
кости. вращение (рис. 26), и особенно смещаться в перед-
Гороховидная кость, находящаяся в контакте с ла- неезаднем направлении (рис. 19): кпереди (рис. 27
донной поверхностью трехгранной кости, не принад- а) и кзади (рис. 27 Ь). На движения в этом суставе
лежит среднезапястному суставу. оказывает влияние различная эластичность свя-
2) Дистальная поверхность (вид сзади и сверху) зок, что позволяет определенную степень «игры».
образована следующими костями в латерально- Эти движения, включая сгибание-разгибание, приве-
медиальном направлении: дение-отведение и ротацию вокруг продольной оси,
• проксимальными поверхностями трапеции 6 и будут рассмотрены в деталях позже.
трапециевидной кости 7;

166
5 4 3 2 1

Рис. 24

Рис. 102 Рис. 103


167
Связки лучезапястного
и среднезапястного суставов

Описание этих связок основано на недавних иссле- ности трехгранной кости слегка кнаружи
дованиях Кульмана (1978). Как станет ясно позже, от зоны контакта с гороховидной. Эта треу-
этот современный взгляд позволяет лучше понять гольная, мощная, очень прочная связка идет
роль данных связок в обеспечении стабильности за- книзу и кнутри, образуя часть «трехгранной
пястья и его соответствия нагрузкам, сопряженным петли».
с движениями кисти. • На рис. 28 показаны также связки среднезапяст-
• На рис. 28 (вид спереди) показаны следующие ного сустава.
структуры. - Лучеголовчатая связка1 10 проходит косо
- Внутренняя коллатеральная связка лучеза- книзу и кнутри от наружной части переднего
пястного сустава, прикрепляющаяся прокси- края дистальной поверхности лучевой кости к
мально к шиловидному отростку локтевой ко- передней поверхности шейки головчатой ко-
сти и сложно переплетающаяся с волокнами сти. Она переходит в два тяжа передней связки
верхушки суставного диска 1. Она делится на лучезапястного сустава и тем самым принадле-
задний тяж 2, прикрепляющийся к трехгран- жит к обоим суставам запястья.
ной кости, и передний тяж, прикрепляющийся - Полулунно-головчатая связка 2 12 прости-
к гороховидной кости 3. рается вертикально от переднего рога полу-
- Наружная коллатеральная связка лучеза- лунной кости до передней поверхности шейки
пястного сустава также состоит из двух тяжей головчатой кости и непосредственно переходит
и прикрепляется к шиловидному отростку лу- дистально во внутренний тяж передней связки
чевой кости. Задний тяж 4 идет от шиловид- лучезапястного сустава.
ного отростка к наружной части проксималь- - Трехгранно-головчатая связка' 13 идет
ной суставной поверхности ладьевидной кости, косо книзу и кнаружи от передней поверхно-
а передний, очень толстый и мощный 5 - от сти трехгранной кости к шейке головчатой,
переднего края шиловидного отростка лучевой где она участвует в образовании истинного
кости до бугорка ладьевидной кости. лигаментозного комплекса наряду с уже опи-
- Передняя связка лучезапястного сустава со- санными связками.
стоит из двух тяжей. - На передней поверхности головчатой кости точ-
- Латерально расположен лучеполулунный тяж, ка соединения связок, на вершине V-образного
соединяющий лучевую кость с полулунной 6 и соединения 14.
идущий косо дистально и кнутри от переднего - Ладьевидно-трапециевая связка4 15, корот-
края дистальной поверхности лучевой кости к кая, но широкая и мощная, соединяет бугорок
переднему рогу полулунной кости (поэтому полулунной кости и переднюю поверхность
его называют «передней стяжкой полуме- трапеции над ее наклонной осью.
сяца»),
- Медиально проходит лучетрехгранный тяж
7, описанный Кульманом. Он прикрепляется
проксимально к переднему краю дистальной 'Волокна ладонной лучезапястной связки к головчатой кости
Сприм. ред.).
поверхности лучевой кости, и его волокна 2
Волокна ладонной межпястной связки (прим. ред.).
сплетаются с волокнами передней связки 8 'Волокна ладонной межпястной связки (прим. ред.). •
нижнего лучелоктевого сустава. Дистально "Связка между ладьевидной и трапециевидной костями (прим. '
этот тяж прикрепляется к передней поверх- ред.). (при

168
Рис. 28

- Трехгранно-крючковидная связка1 17, по су- - И, наконец, еще две связки - это гороховидно-
ществу, представляет собой медиальную связ- крючковидная 18, идущая от гороховидной
ку среднезапястного сустава. кости к крючку крючковидной, и гороховидно-
пястная 19, принадлежащая запястно-пястному
'Волокна ладонной лучезапястной связки к головчатой кости суставу.
(прим. ред.).

169
Рис. 29 а (вид сзади) показывает: • проксимальный тяж 23, идущий поперечно
• задний тяж 4 наружной коллатеральной связ- от задней поверхности трехгранной кости 25 к
ки лучезапястного сустава; задней поверхности ладьевидной 24; он частич-
• задний тяж 2 внутренней коллатеральной связ- но прикрепляется к заднему рогу полулунной
ки лучезапястного сустава с волокнами, перепле- кости и посылает оттуда волокна к наружной и
тающимися с волокнами суставного диска 1; задней связкам лучезапястного сустава;
• заднюю связку лучезапястного сустава, со- • дистальный тяж 26, простирающийся косо
стоящую из двух тяжей, идущих косо дистально кнаружи и слегка книзу от задней поверхности
и кнутри: трехгранной кости к задней поверхности трапе-
• задние пучки лучеполулунного сустава 20, на- циевидной 28 и к кости трапеции 27 вдоль задней
зываемого «задней стяжкой полумесяца»; поверхности головчатой кости;
• задние пучки лучетрехгранного 21 с тем же ти- • трехгранно-крючковидную связку 30, прикре-
пом прикрепления, что и его передний аналог, пляющуюся сзади к задней поверхности трехгран-
включая раздвоение волокон по типу голубиного ной кости, которая служит релейной станцией для
хвоста с задней связкой лучелоктевого сустава задних связок заднего отдела запястья, как шейка
22, у заднего края дистальной поверхности луче- головчатой кости служит релейной станцией для
вой кости (этот тяж образует часть «трехгранной передних связок запястья;
петли»); • заднюю ладьевидно-трапецо-трапециевидную
• две глубоколежащие поперечные связки за- связку 29.
пястья:

170
171
Стабилизирующая функция связок

Стабилизация во фронтальной плоскости Внутренняя и наружная коллатеральные связки лу-


Основная функция связок лучезапястного сустава чезапястного сустава, имеющие ту же ориентацию,
состоит в стабилизации запястья во фронтальной и что и сами мышцы, не могут противодействовать
сагиттальной плоскостях. этому вывихивающему эффекту. Как было пока-
Во фронтальной плоскости связки играют суще- зано Кульманом, главный удар берут на себя лу-
ственную роль, поскольку дистальная поверхность четрехгранные тяжи передней и задней связок
лучевой кости (рис. 30, схематический вид спереди) лучезапястного сустава (рис. 33). Проходя косо
ориентирована книзу и кнутри, так что в целом ее кверху и кнаружи, они удерживают кости запястья
можно представить в виде плоскости, проходящей в должном положении и препятствуют их смеще-
наклонно сверху вниз и изнутри кнаружи под углом нию кнутри.
25-30° к горизонтальной плоскости. Под действием
тяги продольно расположенных мышц кости запя- На рис. 34 (вид сзади и с внутренней стороны) мы
стья в нейтральном положении показывают тенден- смотрим на дистальный конец лучевой кости сзади
цию к скольжению кверху и кнутри в направлении после удаления дистального конца локтевой. Здесь
белой стрелиг. можно видеть дистальную поверхность лучевой ко-
сти 1 и трехгранную кость 2, соседствующую с горо-
С другой стороны, когда кисть приведена примерно ховидной 3 (другие кости запястья на этом рисунке
на 30° (рис. 31), тяга мышц действует перпендикуляр- отсутствуют). Трехгранная и лучевая кости соеди-
но к только что описанной плоскости скольжения. нены двумя лучетрехгранными связками - перед-
В результате этого кости запястья отталкиваются ней 4 и задней 5, которые образуют «трехгранную
обратно в суставную полость, и запястье стабили- петлю», тянущую трехгранную кость кверху и кну-
зируется. Это положение небольшого приведения три. Они также оказывают очень большое влияние
является естественным для лучезапястного сустава, на собственные движения костей запястья при отве-
совпадающим с положением максимальной стабиль- дении кисти, о чем будет сказано дальше.
ности.

В противовес этому (рис. 32) при отведении кисти,


даже небольшом, тяга продольно расположенных
мышц усугубляет нестабильность и стремится сме-
стить кости запястья кверху и кнутри.

172
Стабилизация в сагиттальной плоскости В нейтральном положении (рис. 37) тяга задней и
В сагиттальной плоскости происходит примерно передней связок сбалансирована, в результате чего
то же самое. Поскольку дистальная поверхность полулунная кость тесно прилежит к дистальной по-
лучевой кости повернута книзу и кпереди (рис. 34, верхности лучевой. И, наоборот, при разгибании
вид сбоку), кости запястья проявляют тенденцию к (рис. 38) тенденция костей запястья к смещению в
скольжению кверху и кпереди в направлении, пока- проксимальном направлении и кпереди усилива-
занном белой стрелкой, т.е. в плоскости, параллель- ется.
ной дистальной поверхности лучевой кости и под В этих обстоятельствах роль связок становится
углом 20- 25° к горизонтальной плоскости. существенной (рис. 39), причем не столько задних,
При сгибании в лучезапястном суставе на 30-40° которые расслабляются, сколько передних, натя-
(рис. 35) мышечная тяга стремится сместить кости гивающихся пропорционально амплитуде разгиба-
запястья в плоскости перпендикулярной дистальной ния. Их глубокие поверхности смещают полулунную
поверхности лучевой кости, тем самым противодей- кость и головку головчатой кости проксимально и
ствуя указанному выше смещению и стабилизируя кзади (красная стрелка), тем самым восстанавливая
их. «Задняя стяжка полумесяца» (лучеполулунный правильное положение костей запястья и стабили-
тяж) и проксимальный тяж поперечной связки за- зируя их. Это положение соответствует максималь-
пястья натягиваются, сближая полулунную кость и ному натяжению связок и наилучшей кооптации су-
дистальную поверхность лучевой кости. Передние ставных поверхностей, т.е. «закрытому положению»
связки расслаблены и не активны. по Мак Конэллу.

174
Рис. 40

Рис. 38

175
Динамика лучезапястного сустава

Полулунная колонна ложении расстояние между центром головки голов-


В первом приближении было бы удобно рассма- чатой кости и дистальной суставной поверхностью
тривать лучезапястный сустав как единую неме- лучезапястного сустава максимально при измерении
няющуюся структуру, но недавние исследования в по длинной оси лучевой кости. При разгибании
области функциональной анатомии показали, что (рис. 46) перемещение головки головчатой кости в
такое статичное представление неверно. Лучше проксимальном направлении частично нивелирует-
представлять себе геометрически вариабельное ся опусканием заднего края дистальной суставной
запястье, меняющее форму под влиянием движе- поверхности лучезапястного сустава в дистальном
ний его костей по отношению друг к другу и ограни- направлении. При сгибании (рис. 47) «опускание»
чений со стороны связок. головки головчатой кости книзу частично нивелиру-
Эти простые движения были изучены Кульманом в ется «подниманием» переднего края дистальной су-
средней колонне, представленной полулунной и го- ставной поверхности лучезапястного сустава кверху.
ловчатой костями, и в наружной колонне, образуе- Таким образом, центр головки головчатой кости, по
мой ладьевидной костью, трапецией и трапециевид- существу, смещен в проксимальном направлении на
ной костью. расстояние h от места его нахождения при нейтраль-
Динамика средней колонны определяется асимме- ном положении (рис. 45) лучезапястного сустава.
тричной формой полулунной кости, которая массив- С другой стороны, во время сгибания (рис. 47) этот
ней и толще спереди, чем сзади. Так, на головке го- центр смещается кпереди на расстояние а, равное
ловчатой кости может сидеть «фригийский колпак» или даже вдвое превышающее смещение кзади г, на-
(рис. 41), «казачья шапка» (рис. 42) или «тюрбан» блюдаемое при разгибании (рис. 46). Это неизбежно
(рис. 43) и редко - «шапка» с двумя симметрич- сказывается на напряжении и моментах сил, разви-
ными концами (рис. 44). В последнем случае го- ваемых мышцами-сгибателями и разгибателями лу-
ловка головчатой кости будет асимметричной с чезапястного сустава.
более выраженным скосом кпереди. Примерно в В целом флексия больше в лучезапястном (50°), чем в
50% случаев именно «фригийский колпак» лежит среднезапястном суставе (35°), и наоборот, экстензия
между головчатой костью и дистальной поверхно- больше в среднезапястном (50°), чем в лучезапяст-
стью лучевой кости в виде клина. Таким образом, ном суставе (35°). Это, безусловно, справедливо
эффективное расстояние между головчатой ко- для крайних пределов амплитуды, но при движениях
стью и дистальной суставной поверхностью лучеза- в меньшем объеме величина сгибания и разгибания
пястного сустава варьирует в зависимости от степе- почти одинакова в обоих суставах.
ни сгибания или разгибания в нем. Из-за ее асимметрии полулунная кость существенно
В нейтральном положении (рис. 45) это расстоя- влияет на архитектуру запястья в покое. При ней-
ние соответствует средней толщине полулунной тральном положении (рис. 48) полулунная кость на-
кости. дежно удерживается передней и задней лучеполулун-
При разгибании (рис. 46) это расстояние меньше, ными связками. Если же она наклонена кпереди (рис.
поскольку соответствует наименьшей толщине по- 49) или кзади (рис. 50), то центр головки головчатой
лулунной кости. кости соответственно смещается проксимально е и
При сгибании (рис. 47) это расстояние увеличива- кзади с или кпереди Ь. Поэтому первичная неста-
ется, так как соответствует полной толщине самой бильность полулунной кости, вызванная разрывом
массивной части полулунной кости. или растяжением передней (рис. 42) или задней (рис.
Однако скошенность дистальной суставной поверх- 43) лучеполулунной связки, сказывается опосредо-
ности лучезапястного сустава также влияет на это ванно на головчатой кости и на всем лучезапястном
эффективное расстояние. Так, в нейтральном по- суставе.

176
Рис. 41 Рис. 42 Рис. 43 Рис. 44

Рис. 45

Рис. 51 Рис. 52

Рис. 102 Рис. 103

177
Стабильность положения полулунной кости зави- В положении разгибания (рис. 58) это расстояние
сит от ее связей с ладьевидной и трехгранной ко- уменьшается, так как ладьевидная кость оказывается
стями. Если она отрывается от ладьевидной кости, между лучевой костью и трапецией. Контакт ладье-
то наклоняется кпереди (рис. 51) из-за разгибания видной кости с лучевой происходит в точках с и с,
лучезапястного сустава. В Америке это называют а с трапецией - в точках d и g.
DISI - Dorsal Intercalated Segment Instability. Если В положении сгибания (рис. 59) расстояние также
полулунная кость теряет связь с трехгранной, то уменьшается, поскольку ладьевидная кость «ложит-
наклоняется кзади (рис. 52) из-за сгибания лучеза- ся», а трапеция скользит кпереди. Теперь контактны-
пястного сустава (VISI - Volar Intercalated Segment ми точками становятся точки е и е', f, g.
Instability). Эти термины очень важны для объясне- Целесообразно отметить следующее.
ния патологии запястья. • 1. Точки контакта перемещаются по дистальной
поверхности лучевой и ладьевидной костей (рис.
Ладьевидная колонна 60):
Форма и пространственная ориентация ладьевидной - на лучевой кости точка контакта при разги-
кости определяют динамику наружной колонны за- бании с' лежит кпереди от точки контакта а' в
пястья. Ладьевидная кость (рис. 53, вид сбоку) име- нейтральном положении, и обе они находятся
ет почкообразную форму с закругленным верхним кпереди от точки контакта е' при сгибании;
концом или, говоря иначе, выпуклой проксимальной - на проксимальной поверхности ладьевидной
поверхностью, находящейся в контакте с дистальной кости точка контакта е в положении сгибания
суставной поверхностью лучевой кости, и с дисталь- лежит кпереди, точка контакта с в положении
ным концом, образующим бугорок и сочленяющим- разгибания лежит кзади, и точка контакта а
ся с трапециевидной костью (на рис. не показано) и в нейтральном положении находится между
костью-трапецией. Ладьевидная кость лежит от- ними;
четливо кпереди от трапециевидной и головчатой - на дистальной поверхности ладьевидной ко-
костей и тем самым ответственна за то, что боль- сти отмечается такое же расположение кон-
шой палец и первая пястная кость находятся кпереди тактных точек (f спереди, d сзади и b в проме-
от плоскости ладони. Таким образом, ладьевидная жуточном положении).
кость зажата в наклонном положении между луче- • 2. Эффективные диаметры ладьевидной кости
вой костью и трапецией, причем величина наклона ab, cd и ef, соответствующие нейтральному по-
зависит от ее формы. Итак, ладьевидная кость мо- ложению, разгибанию и сгибанию, почти парал-
жет быть почкообразной, «лежащей» (рис. 53), со- лельны и практически равны:
гнутой и «сидящей» (рис. 54) или почти прямой и - cd и ef параллельны,
«вертикальной» (рис. 55). «Лежащая» ладьевидная - ab и ef равны, cd немного короче.
кость встречается наиболее часто, что будет показа- • 3. Смещение кости-трапеции относитель-
но на схемах. но лучевой кости (рис. 61). При сгибании F
Из-за ее вытянутой формы ладьевидная кость име- и разгибании Е из нейтрального положения R
ет длинный диаметр и короткий диаметр (рис. 56), трапеция перемещается по дуге круга концен-
которые вариабельно связаны с дистальной по- трического с дугой, описываемой дистальной
верхностью лучевой кости и проксимальной по- поверхностью лучевой кости, и также ротирует-
верхностью трапеции. Это ведет к вариациям в ся вокруг своей оси на угол, почти равный углу
эффективном расстоянии между лучевой костью смещения, поэтому ее проксимальная поверх-
и трапецией. ность всегда ориентирована к центру круга С.
В нейтральном положении (рис. 57) это расстояние До сих пор мы рассматривали сочетанные движения
максимально. Ладьевидная кость находится в контак- ладьевидной кости и трапеции. Позже мы опишем
те с лучевой в точках а и а и с трапецией - в точках изолированные движения ладьевидной кости.
b и g посередине проксимальной поверхности тра-
пеции.

178
Движения ладьевидной кости Когда ладьевидная кость принимает положение
Расположенная в пазухе наружной колонны ладье- сгибания (рис. 67) под действием двух пястных ко-
видная кость подвергается сдавлению между трапе- стей (красная стрелка), ее нижний полюс скользит по
цией и трапециевидной костями, с одной стороны, суставной поверхности трапеции и трапециевидной
и суставной поверхностью лучевой кости, с другой кости (красная изогнутая стрелка). Это движение
стороны, так что она уходит под лучевую кость. контролируется натяжением трапецо-ладьевидной
Первый фактор стабильности (рис. 62)-соединение связки, трапециевидно-ладьевидной и лучеголовча-
с трапецией посредством трапецо-ладьевидной связ- той (просвечивают сквозь кость на рисунке). Одно-
ки, которая имеет большое значение; прикрепление временно ее проксимальный конец поворачивается
к трапециевидной кости ладьевидно-трапециевидной под суставной поверхностью лучевой кости и упи-
связкой и к головчатой кости ладьевидно-головчатой рается в задний край сустава. К тому же сокраще-
связкой. ние длинной ладонной мышцы смещает ладьевидную
Второй фактор стабильности (рис. 63) - мощная кость кзади.
лучеголовчатая связка, которая идет от переднего Когда две первые пястные кости действуют в об-
края шиловидного отростка лучевой кости к центру ратном направлении (рис. 68, красная стрелка),
расхождения связок на передней поверхности голов- то ладьевидная кость встает на место благодаря со-
чатой кости. При натяжении эта связка приводит кращению длинной ладонной мышцы; так, основа-
нижний полюс ладьевидной кости кзади (показано ние ладьевидной кости скользит кзади по трапеции
стрелкой). При сгибании ладьевидная кость стремит- и трапециевидной кости, а ее проксимальный конец
ся уйти под лучевую кость, лучеголовчатая связка вновь возвращается в обычное положение в полости
препятствует этому наклону (рис. 64, вид спереди). лучезапястного сустава.
Третий фактор - сухожилие длинной ладонной
мышцы (рис. 65), которое скользит кпереди от ла-
дьевидной кости в фиброзный футляр, чтобы за-
фиксироваться на передней поверхности основания
второй пястной кости. На рис. 66 показан вид сбоку,
когда ладьевидная кость отодвигается кзади (красная
стрелка), благодаря сокращению сухожилия длинной
ладонной мышцы (зеленая стрелка).
Ладьевидно-полулунная пара

При сгибании и разгибании в лучезапястном суставе головчатой 4 связок и контактом задней поверхности
(рис. 69) движения можно разделить на четыре сек- шейки головчатой кости с задним краем дистальной
тора (Кульман). поверхности лучевой кости. Тем самым разгибание
• Максимально используемый сектор (I) дохо- еще продолжается в полулунной колонне, будучи
дит до 20°. Простые движения имеют малую ам- уже заблокированным в ладьевидной.
плитуду и плохо прослеживаются, связки оста- Из положения сгибания (рис. 72, полулунная и ла-
ются расслабленными, давление, испытываемое дьевидная кости показаны сбоку) сначала (рис. 73)
суставными поверхностями, минимально. Именно ладьевидная и полулунная кости во время экстен-
в этом секторе происходят самые основные дви- зии движутся вместе, а затем (рис. 75) ладьевидная
жения, к восстановлению которых следует стре- кость останавливается, а полулунная перемещается
миться после операции или травмы. еще на 30° благодаря эластичности межкостной
• Сектор свободной подвижности (II) доходит до ладьевидно-полулунной связки. Таким образом, ам-
40°. Связки начинают натягиваться, и давление на плитуда движения полу лунной кости (S) на 30° боль-
суставные поверхности возрастает. До этого мо- ше ладьевидной (s).
мента движения в лучезапястном и среднезапястном Ладьевидно-полулунная связка (рис. 76, вид из-
суставе имеют примерно одинаковую амплитуду. нутри от ладьевидной кости) изображена преувели-
• Сектор нарастающего физиологического огра- ченно вытянутой (розового цвета) и прозрачной (L);
ничения (III) доходит до 80°. Натяжение связок она объединяет поверхности ладьевидной и полулун-
и давление, испытываемое суставными поверх- ной костей. Сзади она более мощная и толстая, чем
ностями, возрастают до максимума, постепенно впереди. Ее верхняя поверхность покрыта хрящом,
достигая замкнутого или «закрытого» положе- продолжающимся на две соседние кости. Эта связка
ния (Мак Конэлл). относительно мягкая и способна вращаться по оси
• Сектор патологического смещения (IV) нахо- X (рис. 76). В отличие от ладьевидной, полулунная
дится за пределами 80°. Отсюда движения воз- кость способна выполнять следующие движения:
можны лишь при повреждении связок или их • наклон вперед - положение DISI, так как полу-
насильственном перерастяжении. Подобная си- лунная кость разогнута по отношению к лучевой,
туация, часто не обнаруживаемая клинически, отсюда термин - дорзальная нестабильность;
может в конечном счете привести к нестабильно- • наклон назад - положение VISI, так как полу-
сти запястья и вторичному перелому или вывиху, лунная кость согнута по отношению к лучевой,
о чем пойдет речь позже. отсюда ладонная нестабильность (volar).
Такое представление об ограничении движений В норме (рис. 77) полулунная кость соединена с ладье-
и замыкании сустава существенно для понимания видной в правильном положении и может выполнять
асинхронности замыкающего механизма при раз- (рис. 78) движения амплитудой 30°, что определяет-
гибании полулунной и ладьевидной колонн. ся ладьевидно-полулунным углом. Он расположен
По существу, замыкание при разгибании между ладьевидной линией (синий пунктир) и полулун-
ладьевидной колонны (рис. 71) вследствие ной линией (красный пунктир). Этот угол измеряется
максимального натяжения лучеладьевидной 1 и между положениями крайнего сгибания и разгибания
ладьевидно-трапециевидной 2 связок и зажимания ла- запястья. В случае разрыва ладьевидно-полулунной
дьевидной кости между трапецией и лучевой костью связки (рис. 79) полулунная кость полностью запада-
происходит ранее, чем при разгибании полулунной ет вперед в положении DISI, что приводит к исчезно-
колонны (рис. 70), где этот механизм обеспечива- вению угла. Обычно, равный 60°, он становится нуле-
ется натяжением лучеполулунной 3 и полулунно- вым (на рис. обе линии параллельны).

182
Геометрически вариабельное запястье
(отведение и приведение)

Запястье лучше рассматривать, как мешок с камеш- к проксимальным костям (стрелка 1). Трехгранная
ками (рис. 80), а не как единую структуру, особенно кость, удерживаемая тремя связками, «взбира-
при отведении и приведении, когда его форма меня- ется» по крючковидной кости к головке голов-
ется вследствие взаимодействия между костями и на- чатой кости. Когда кости запястья перестают
тяжения, развиваемого связками. Это можно хорошо двигаться по отношению друг к другу, достигается
видеть при изучении переднезадних рентгенограмм фиксация или замыкание в положении отведе-
лучезапястного сустава в положении отведения и ния.
приведения кисти. На них и основаны предлагаемые Во время приведения (рис. 82) все запястье начи-
вниманию читателя схематические рисунки. нает поворачиваться, но на сей раз проксимальный
При отведении (рис. 81) запястье в целом сначала ряд движется в дистальном направлении и кнаружи.
ротируется вокруг центра, расположенного на голов- Полулунная кость полностью соскальзывает под лу-
ке головчатой кости, в то время как проксимальный чевую, а трапеция и трапециевидная кость (стрелка
ряд костей запястья (стрелка 1) перемещается квер- 1) перемещаются дистально, тем самым увеличивая
ху и кнутри, так что полулунная кость оказывается пространство для ладьевидной кости. Последняя, ис-
несколько дистальнее нижнего суставного конца пытывая тягу со стороны ладьевидно-трапециевидной
локтевой кости, а трехгранная кость отходит от по- связки, подтягивается (рис. 86) кпереди е, вызывая
лулунной в дистальном направлении. Но это пере- разгибание в лучезапястном суставе, и заполняет
мещение трехгранной кости вскоре контролируется пространство под лучевой костью. Тем временем
внутренней коллатеральной связкой лучезапястно- кость-трапеция скользит кпереди f под ладьевид-
го сустава I и в наибольшей степени - «трехгранной ной костью, вызывая сгибание в среднезапястном
петлей» F. Будучи остановленной таким образом, суставе. Поскольку «опускание» ладьевидной кости
трехгранная кость, в свою очередь, блокирует дви- в дистальном направлении (стрелка 2) контроли-
жение полулунной. Если отведение продолжается, то руется наружной коллатеральной связкой лучеза-
далее в нем принимает участие только дистальный пястного сустава Е, то приведение продолжается
ряд костей запястья. только в дистальных костях, которые перемещают-
• Трапеция и трапециевидная кость (стрелка ся по отношению к проксимальным следующим об-
2) перемещаются в проксимальном направлении разом (черные стрелки): головка головчатой кости
ближе к лучевой кости. Будучи зажатой между скользит под вогнутой поверхностью ладьевидной,
костью-трапецией 2 и лучевой костью, ладьевид- полулунная кость скользит под головкой головчатой
ная кость опускается и «ложится», вызывая сги- кости, пока не натолкнется на крючковидную кость,
бание f в лучезапястном суставе (рис. 83) и раз- а трехгранная кость «опускается» дистально по на-
гибание е в среднезапястном. клонной поверхности крючковидной. В это же время
трехгранная кость поднимается кпереди (стрелка 3),
• Головчатая кость «опускается» дистально (стрел-
где через суставной диск приходит в контакт с дис-
ка 4), освобождая пространство для полулунной
тальным концом локтевой кости (стрелка 4), тем са-
кости, которая под контролем передней лучепо-
мым происходит передача сил с кисти на предплечье.
лулунной связки наклоняется кзади (рис. 84) в
Головчатая кость движется проксимально (стрелка
результате сгибания в лучезапястном суставе.
5), уменьшая пространство для полулунной кости,
В это же время головчатая кость перемещается
которая в результате расслабления передней лу-
кзади в результате разгибания е в среднезапяст-
чеполулунной связки может наклониться вперед
ном суставе. При опускании полулунной кости го-
(рис. 87) с разгибанием е в лучезапястном суставе.
ловчатая и крючковидная могут скользить кверху

184
Рис. 80

Рис. 81 Рис. 82

185
Одновременно головчатая кость также перемещает- Из сказанного можно сделать следующий логиче-
ся кпереди со сгибанием в среднезапястном суставе ский вывод:
f. Когда кости запястья перестают двигаться, насту- • сгибание кисти связано с отведением в лучеза-
пает замкнутое или закрытое положение в приве- пястном и приведением в среднезапястном су-
дении. ставах;
Суммируя сказанное, подчеркнем следующее (см. • разгибание кисти реализуется приведением в
рисунок в рамке). Если сравнивать ладьевидно- лучезапястном и отведением в среднезапястном
полулунную пару в отведении (серый цвет) и приве- суставах.
дении (белый цвет), то станет ясно, что положение Это подтверждается механизмом, описанным Хэнке.
обеих костей меняется в противоположном направ- Что касается формы и положения верхнего полюса
лении. При отведении активная поверхность ладье- крючковидной кости, то серия рентгенологических
видной кости уменьшается, а полулунной увеличи- исследований выявила, что эта кость в 71% случаев
вается, а при приведении происходит обратное. Эти представляет собой маленькую фасетку в постоян-
изменения являются результатом сгибания и разги- ном контакте с полулунной костью (рис. 87), что по-
бания в двух суставах запястья: могает лучше перераспределять нагрузку. В 29% ее
• при отведении (рис. 83 и 84) сгибание в лучеза- верхний полюс заострен (рис. 88) и соприкасается с
пястном суставе нивелируется сгибанием в сред- полулунной костью только при приведении.
незапястном;
• при приведении (рис. 85 и 86), наоборот, раз-
гибание в лучезапястном суставе компенсиру-
ется сгибанием в среднезапястном.

186
Вставочный сегмент Ладонные связки приводят в движение трехгранную
Верхний (проксимальный) ряд костей пястья более кость:
подвижен, нежели дистальный ряд, являющийся • внутренняя ветвь нижней V-образной связки,
практически моноблоком. Ряд этих костей вставлен головчато-трехгранная связка 1;
между дистальным рядом и лучепястным суставом, • трехгранно-головчатая связка 2;
отсюда название ряда - вставочный, вклинившийся. • крючковидно-трехгранная связка 3.
К костям этого ряда (рис. 89, вид спереди) не прикре- Также выделяют пирамидальную группу (Куль-
пляются никакие мышцы, и они подвергаются только ман):
давлению со стороны соседних элементов, передаю- • передний тяж 4:
щемуся по межкостным связкам. Три кости вставоч- • задний тяж 5.
ного ряда перемещаются при сгибании (рис. 90, вид Эта группа связок позволяет трехгранной кости
сбоку), что обеспечивается натяжением ладонных «привинтиться» (рис. 92, вид сбоку, головчатая кость
межкостных связок (двойная желтая стрелка) луче- удалена) к крючковидной Наш и одновременно обе-
пястной дорсальной связкой (двойная синяя стрел- спечивает сгибание и супинацию (синяя стрелка).
ка). Кроме того, соединяясь ладьевидно-полулунной Это движение еще более четко при приведении (рис.
связкой снаружи и трехгранно-полулунной связкой 93), когда трехгранная мышца супинирована под
изнутри, три кости вставочного ряда выполняют не действием ладонных связок, особенно внутренней
совсем покачивание, а следующие движения: ветвью V-образной связки Пуарье (красная стрелка).
• ладьевидная кость наклоняется тем больше, чем В то же время расстояние между головкой локтевой
в более согнутом положении находится полулун- кости и трехгранной костью уменьшается, равно
ная кость, выполняя легкую пронацию (синяя как и свободное пространство между трехгранной и
стрелка) в сторону головки головчатой кости крючковатой костями при продвижении в сторону
(рис. 89). локтевой кости. В целом высота пястья с внутрен-
• трехгранная кость скользит по верхней поверх- ней стороны уменьшается.
ности крючковидной, выполняя легкую супина-
цию (синяя стрелка).

Тре

188
Рис. 90
Рис. 89
5

Рис. 91

Трехгранная
кость

Крючковидная
кость
Супинация

Рис. 92 Рис. 93
Динамика приведения-отведения Среднепястный сустав принимает участие в следу-
На рентгенограмме в прямой проекции при отве- ющих движениях (рис. 96, 97: схема, вид спереди):
дении (рис. 94) видно, что пястье поворачивается • С одной стороны, это основа приведения-отве-
в запястном суставе вокруг оси, расположенной дения. При полном отведении в 15° этот сустав
между полулунной и головчатой костями (звездоч- обеспечивает 8°. При полном приведении в 45°,
ка). Головчатая кость разворачивается кнаружи, он отвечает за 15° этого движения. Стерлинг
а полулунная (более темного цвета) перемещается Буннел вычислил, что полная амплитуда движе-
кнутри, располагаясь под лучелоктевым суставом. ния этого сустава равна 23°, а амплитуда движе-
С внешней стороны ладьевидная кость наклоняет- ний лучепястного сустава примерно равна ампли-
ся в положение сгибания, и ее высота уменьшается. туде среднепястного.
Таким образом кости как бы «сминаются», и взору • С другой стороны, два ряда пястных костей при-
открывается кольцевидное изображение. Это вра- водятся в движение единым комплексным актом
щение происходит вокруг определенной оси. Эта (поворотом вокруг продольной оси пястья):
ось несколько сдвигается. Известно, что пястье раз- - при отведении (рис. 96) верхний ряд пяст-
ворачивается кнаружи до тех пор, пока ладьевидная ных костей производит пронацию-сгибание
кость не упрется в шиловидный отросток лучевой (стрелка PF), тогда как нижний ряд подвер-
кости, ниже, чем шиловидный отросток локтевой гается супинации-разгибанию (стрелка SE),
кости. Таким образом, отведение более ограничено, которые уравновешивают первые. Движение
чем приведение. С внутренней стороны пирамидная верхнего ряда слегка продвигает ладьевидную
кость отстает от локтевой на 15 мм. Амплитуда кость и позволяет ей избежать контакта с ши-
движения, измеренная по оси трехпястной кости, ловидным отростком лучевой кости, или хотя
составляет 15°. бы задержать его. Это несколько увеличивает
При приведении (рис. 95) головчатая кость повора- амплитуду приведения;
чивается кнутри, а полулунная кнаружи (более тем- - при приведении (рис. 97) движение происходит
ного цвета), полностью проецируясь под лучевой наоборот: верхний ряд производит супинацию-
костью. Тогда как пирамидальная кость поднимает- разгибание (стрелка SE), а нижний ряд -
ся почти вплотную к локтевой кости. В то же время пронацию-сгибание (стрелка PF), что погашает
ладьевидная кость располагается в положении раз- движение верхнего ряда.
гибания, представая перед взором своей наибольшей Эти движения малой амплитуды можно хорошо из-
поверхностью (круговое изображение исчезает). учить только при скрупулезном рентгенографиче-
Проксимальная удлиненная часть крючковатой ко- ском исследовании в крайних положениях.
сти соприкасается с полулунной костью. Пястье в
целом остается четко под лучевой костью. Ампли-
туда этого движения по отношению к оси трехпяст-
ной кости составляет 30-45°.

190
Динамика сгибания-разгибания Хэнке выделил две косые оси запястья (рис. 101):
В свете всего сказанного ясно, что движения луче- • Проксимальная ось (красная) соответствует лу-
пястного и среднепястного суставов зависимы друг чепястной оси, направлена косо сзади кпереди и
от друга при всех типах движения запястья. снаружи кнутри.
В исходном положении сгибания-разгибания (рис. • Дистальная ось (синяя) соответствует средне-
98, вид сбоку) лучевая кость 1, полулунная 2, голов- пястной, косо направлена сзади кпереди и изну-
чатая 3 и третья пястная 4 лежат четко на одной три кнаружи.
продольной оси лучевой кости. Край суставной • Это объясняет, что сгибание-разгибание всегда
полости опускается книзу и кзади. сочетается с другими элементами движения. На-
Две следующие схемы помогут разобраться в пере- пример, составляющая вращательного движения
распределении нагрузки между двумя суставами. взаимно отменяется при пронации или супина-
При сгибании (рис. 99) лучепястный сустав разви- ции:
вает амплитуду в 50° против среднепястного в 35°. • При сгибании (рис. 102, вид спереди) верхний
При разгибании (рис. 100) картина обратная из-за ряд пястных костей поворачивается в положе-
того, что задний край лучевой кости более быстро ние пронации, что приводит к комплексному
упирается в пястье и тогда среднепястный сустав движению сгибание/отведение/пронация. Тог-
достигает амплитуды в 50°, а лучепястный только да как нижний ряд встает в положение супина-
35°. ции, определяя сочетанное движение - сгибание/
Общая амплитуда каждого сустава равна 85°, но на- приведение/супинация. Составляющие сги-
правление наибольшей обратно друг другу. Для того бания прибавляются, тогда как составляющие
чтобы легче запомнить, нужно знать, что разгибание приведение-отведение и пронация-супинация вза-
лучепястного сустава более быстро ограничивается имоисключаются.
низким расположением заднего края. • При разгибании (рис. 103) верхний ряд пястных
костей располагается в положении супинации,
Механизм Хэнке что создает комплекс разгибание/отведение/
Чтобы объяснить движения запястья, немецкий супинация, а нижний ряд - в положении прона-
анатом Хэнке предложил теорию, которая под- ции, формируя комплекс разгибание/отведение/
тверждается следующими исследованиями. Нужно пронация. И опять составляющие разгибания
запомнить, что в биомеханике ни одна ось не рас- прибавляются, а пары приведение-отведение и
положена в одной исходной плоскости и никогда не пронация-супинация взаимоисключаются.
бывает стабильною. Все оси изменяются во время
движения.

192
Рис. 102 Рис. 103

193
Передача движения пронации
и супинации

Запястье можно представить в виде кардана Как усилие проносупинации может быть передано
Представлять запястье как сустав, осуществляю- кисти руки, которая скручивает или раскручивает
щий только сгибание-разгибание и отведение- что-либо, прилагая при этом некоторую силу (синяя
приведение, является большой ошибкой, которая стрелка) (рис. 105)?
умаляет его значение в перераспределении вра- Тут же приходят на ум связки, соединяющие кости
щательной нагрузки с предплечья на кисть при предплечья и пястья друг с другом.
пронации-супинации. Эта ошибка возникает потому, • На передней поверхности пястья (рис. 107)
что мы измеряем амплитуду сгибания-разгибания связки, направленные косо вверх и кнаружи, при-
и отведения-приведения, но очень редко - ампли- водят пястье в состояние супинации или противо-
туду пронации-супинации и особенно силу враще- действуют пассивной пронации пястья.
ния руки с упором. • На задней поверхности пястья (рис. 108) обрат-
Через запястье проходят две оси, следовательно, ное направление связок будет противодейство-
его можно механически представить в виде кар- вать супинации и приводить пястье в положение
дана. Джераламо Кардано (1501-1576), итальян- пронации.
ский математик эпохи Возрождения, изобрел этот Межкостные пястные связки (рис. 109) противо-
тип соединения для подвешивания компаса на бор- действуют пронации и супинации. Это особо каса-
ту корабля для избежания действия морской качки. ется первого ряда пястных костей (рис. 110, 111, вид
Однако подобное соединение стали использовать и сверху), где мы уже наблюдали противодействие свя-
в автомобилестроении для передачи вращательного зок при скольжении ладьевидной кости по отноше-
движения между двумя элементами, располагающи- нию к полулунной и по отношению ко второму ряду
мися нелинейно в разных плоскостях. Например, для пястных костей при пронации (рис. 110) и супинации
соединения мотора и передних колес. (рис. 111).
Это суставное соединение содержит две оси (рис.
104), перекрещивающиеся друг с другом, что позво-
ляет передать вращательное движение с первой оси
(красная стрелка) на вторую (синяя стрелка), каков
бы ни был угол между ними. В этом и заключается
роль запястья (рис. 105), которое совмещает рабо-
ту двух суставов - лучепястного и среднепястного.
Лучепястный сустав покрыт хрящом на малом про-
тяжении (рис. 106), где пястный хрящ может легко
«убежать» под суставную поверхность лучевой ко-
сти (синяя и красная стрелки).

194
Связки не обеспечивают достаточной сплоченности На уровне дистального лучелоктевого сустава вы-
костей пястья и передачи пронации-супинации, как вихивающая тенденция при свободной проносупина-
это доказали последние сканографические исследо- ции (рис. 116) была меньше, чем при проносупинации
вания (А. Капанджи). Производилось сканирование с применением усилий (рис. 117). П
запястья с толщиной среза 5 мм в положении проно- На уровне верхнего ряда пястных костей проносу- 47
супинации, вовлекая мышцы-сгибатели и без их во- пинация с противодействием (рис. 118) вызвала от-
влечения. Серия срезов на уровне от нижних концов клонение оси 30°. Также изменилась на 7° вогнутость
костей предплечья до первого и второго рядов пяст- передней поверхности верхнего ряда пястных костей.
ных костей позволила оценить перемещение костей и Совершенствование методов сканирования позволит
изменение их пространственного положения. лучше изучить модификации элементов запястья при
В первой серии исследований ладонь была слегка противодействии пронации-супинации. Однако уже
зафиксирована, производились пронация и супина- сейчас ясно, что мышечное противодействие (особен-
ция. На уровне предплечья (рис. 112) отклонение от но сгибателей) обеспечивает монолитность суставов
вращательной оси составило 47°30', тогда как у за- костей запястья. Благодаря перекрещиванию связок
пястья (рис. 113)-4°30 . при отсутствии противодей- пястья (рис. 120, вид спереди; 121, вид сзади) муску-
ствия мышц-сгибателей отклонение от вращатель- латура производит эффект сцепления в суставном
ной оси между предплечьем и запястьем составило комплексе запястья.
47°30' - 4°30' = 43°. Одновременное противодействие локтевого разги-
Во второй серии исследований рука сильно давила бателя запястья (рис. 122) играет большую роль в
на зафиксированную перекладину (задействовав удержании тяжа кольцевых связок, что увеличивает
сгибатели) и производила пронацию-супинацию (рис. монолитность пястных костей первого ряда и дис-
114). Отклонение в области предплечья составило тального лучелоктевого сустава.
25°, а у запястья (рис. 115) - 17°. Отклонение от вра- Также следует отметить, что этот механизм, необхо-
щательной оси между предплечьем и запястьем со- димый для нормального функционирования запястья,
ставило 2 5 ° - 1 7 ° = 8°. можно изучать только на живых.
Таким образом, противодействие мышцам-сгибателям
уменьшилось с 43° до 8°, т.е. только пятая часть со-
противления обеспечивается связками.

196
197
Травматические повреждения

На рис. 123 показан срез при сканировании, который Исходя из положения ладьевидной кости по отно-
прошел на уровне головки головчатой кости, сдвину- шению к суставу, перелом затронет дистальный
той наружу ладьевидной костью кнутри проксималь- конец лучевой кости (рис. 127), который оторвет-
ным краем крючковатой кости, на которую давит ся блоком, или ладьевидную кость, которая разло-
трехгранная кость вместе с гороховидной. Стано- мится посередине, создавая блок с шиловидным
вится видно, что вогнутость запястного столба из- отростком (рис. 128). При других обстоятельствах
меняется в зависимости от пронации или супинации произойдет перелом шиловидного отростка лучевой
запястья. Это более показательно при супинации, кости и разрыв ладьевидно-полулунной связки (не
когда края сближаются на 3 мм (расстояние доходит изображена на рисунке), который может быть диа-
с 47 до 44 мм) и уклоном назад средней ладьевидно- гностирован только при целенаправленном исследо-
головчатой линии на 2° и средней крючковато- вании. Составляющая разгибания способствует от-
трехгранной линии на 7°. рыву блока с дистальным концом лучевой кости
Эта вогнутость поддерживается (рис. 124) натяже- (рис. 129, сагиттальный срез) и его смещению кзади.
нием кольцевой передней связки запястья (зеле- Часто случается, что эта же травма отламывает от
ного цвета) и передними межкостными связками. лучевой кости третий задневнутренний фрагмент
Для лечения синдрома запястного канала (рис. 125) (рис. 130, поперечный срез), что так же повреждает
кольцевую переднюю связку, создающую для су- дистальный лучелоктевой сустав.
хожилий сгибателей самый мощный в организме В другом случае разгибание приводит к разры-
футляр, пересекают. Это приводит к расхождению ву передней связки головчатой кости (рис. 131),
краев на 3 - 5 мм, а межкостные передние связки которая смещается кзади от сохранившей свое по-
(рис. 126) остаются единственным противодействи- ложение полулунной кости. Так возникает задне-
ем (черные стрелки) сплющиванию запястной во- полулунный вывих запястья (рис. 132). Но этот
гнутости. Следовательно, вместо простых разрезов вывих, затрагивая задние рога полулунной кости
целесообразнее заняться пластикой для увеличения (рис. 133), может привести к вывиху кпереди. По-
передней кольцевой связки. лулунная кость поворачивается на 180° и наклоня-
ется вперед, повреждая расположенный посередине
Запястье - это сустав, наиболее подверженный
запястный канал. Тогда как головка головчатой ко-
травматизму, в основном при ударе руки, приво-
сти занимает место полулунной кости под суставом.
дящем к отведению и разгибанию. Насильственное
Рентгенологическая диагностика околополулунного
отведение ограничено двумя факторами - сопро-
вывиха запястья очень сложна из-за невозможности
тивлением связок, прикрепленных к пирамидной
произведения четкого снимка в профиль или в три
кости, и шиловидному отростку лучевой кости.
четверти.

198
199
Двигательные мышцы
лучезапястного сустава

На рис. 134 (лучезапястный сустав, вид спереди) Рис. 136 (лучезапястный сустав, вид с внутренней
можно видеть следующие мышцы: стороны) показывает:
• лучевой сгибатель запястья 1, лежащий в сво- • локтевой сгибатель запястья 3; его прикрепле-
ей борозде глубже удерживателя сгибателей и ние оттянуто кпереди гороховидной костью, что
имеющий главное прикрепление к основанию II повышает его эффективность;
пястной кости, а также к трапеции и к основанию • локтевой разгибатель запястья 4.
III пястной кости; Эти два сухожилия лежат по обе стороны шило-
• длинную ладонную мышцу 2, менее мощную, видного отростка локтевой кости.
прикрепляющуюся вертикально к удерживателю
сгибателей, а также к верхушке ладонного апо- На рис. 137 (лучезапястный сустав, вид с наруж-
невроза; ной стороны) можно видеть сухожилия следующих
• локтевой сгибатель запястья 3, который мышц:
проходит кпереди от шиловидного отростка • короткого лучевого разгибателя запястья 5 и
локтевой кости и прикрепляется в основном к длинного лучевого разгибателя запястья 6;
проксимальной поверхности гороховидной ко- • длинной отводящей мышцы первого пальца 7,
сти, а также к удерживателю сгибателей, крючку прикрепляющейся к наружной поверхности осно-
крючковидной кости и к основаниям четвертой и вания первой пястной кости;
пятой пястных костей. • короткого разгибателя первого пальца 8, при-
С целью упрощения схемы на ней не показаны су- крепляющегося к тыльной поверхности основания
хожилия сгибателей пальцев, проходящие сбоку от его проксимальной фаланги;
срединного нерва в запястном канале, а именно: • длинного разгибателя первого пальца 9, при-
• четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев; крепляющегося к его дистальной фаланге.
• четыре сухожилия поверхностного сгибателя Лучевые мышцы и мышцы большого пальца окуты-
пальцев; вают шиловидный отросток лучевой кости. Анато-
• длинный сгибатель первого пальца. мическая табакерка ограничена сзади сухожилием
Их можно видеть на рис. 71. длинного разгибателя первого пальца, а спереди - су-
хожилиями его длинного абдуктора и короткого раз-
На рис. 135 (лучезапястный сустав, вид сзади) пред- гибателя.
ставлены:
• локтевой разгибатель запястья 4, который
проходит кпереди от шиловидного отростка
локтевой кости и прикрепляется к задней поверх-
ности основания пятой пястной кости;
• короткий лучевой разгибатель запястья 5,
прикрепляющийся к основанию третьей пястной
кости;
• длинный лучевой разгибатель запястья 6,
идущий позади «анатомической табакерки» и
прикрепляющийся к основанию второй пястной
кости.

200
Функция мышц лучезапястного сустава

Классически основные мышцы лучезапястного су- Согласно этой теории ни одна из мышц лучезапяст-
става распределяются на четыре группы, и на рис. ного сустава не обладает только одним действием.
138 (поперечный срез) схематически показано, как Так, чтобы выполнить какое-то одно движение, не-
они связаны с двумя осями лучезапястного сустава: обходимо привести в действие две группы мышц
осью флексии/экстензии АА' и осью приведения/от- с тем, чтобы подавить нежелательные ассоцииро-
ведения ВВ'. ванные движения (это еще один пример мышечного
(На схеме представлен фронтальный срез через антагонизма-синергизма).
дистальную часть лучезапястного сустава: В' - вид • Сгибание (FLEX) требует активации мышц I (лок-
спереди, В - вид сзади, А' - вид снаружи, А - вид тевой сгибатель запястья) и III (лучевой сгибатель
изнутри. Серым цветом показаны сухожилия мышц, запястья и длинная ладонная мышца) групп.
осуществляющих движения в лучезапястном суста- • Разгибание (ЕХТ) требует участия мышц II (лок-
ве, белым цветом - сухожилия мышц пальцев.) тевой разгибатель запястья) и IV (длинный и ко-
роткий разгибатели запястья) групп.
Группа I - локтевой сгибатель запястья 1: • Приведение (ADD) осуществляется мышцами I
• осуществляет сгибание в лучезапястном суста- (локтевой сгибатель запястья) и II (локтевой раз-
ве (находясь спереди от оси АА') и в запястно- гибатель запястья) групп.
пястном суставе пятого пальца благодаря сухо- • Отведение (ABD) осуществляется мышцами III
жильному растяжению; (лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная
• приводит кисть (находясь спереди от оси ВВ'), но мышца) и IV (длинный и короткий лучевые раз-
слабее локтевого разгибателя запястья. гибатели запястья) групп.
Примером флексии с приведением может служить Однако на практике функция каждой мышцы в от-
положение левой кисти при игре на скрипке. дельности более сложная. Обычно движения проис-
ходят попарно: сгибание - отведение; разгибание -
Группа II - локтевой разгибатель запястья 6: приведение.
• разгибает лучезапястный сустав (находясь сзади Эксперименты Дюшан де Булоня (1867) с исполь-
от оси АА'); зованием электростимуляции показали следующее:
• приводит кисть (находясь медиальнее оси ВВ'). • только длинный лучевой разгибатель запястья 4
осуществляет разгибание и отведение, короткий
Группа III - лучевой сгибатель запястья 2 и длин- лучевой разгибатель является исключительно
ная ладонная мышца 3: экстензором, что говорит о его физиологической
• сгибают лучезапястный сустав (находясь спереди важности;
от оси АА'); • как и длинная ладонная мышца, лучевой сгиба-
• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ'). тель запястья служит исключительно флексо-
ром, сгибая второй пястно-запястный сустав с
Группа IV - длинный лучевой разгибатель за- пронацией кисти. Его электростимуляция не
пястья 4 и короткий лучевой разгибатель запя- дает отведения. При отведении кисти лучевой
стья 5: сгибатель сокращается лишь для того, чтобы
• разгибают лучезапястный сустав (находясь сзади уравновесить экстензорный компонент длин-
от оси АА'); ного лучевого разгибателя, который является
• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ'). основной отводящей мышцей.

202
Мышцы, реализующие движения пальцев 8, могут суставе II-V пальцы автоматически сгибаются, и
воздействовать на лучезапястный сустав только при для того чтобы разогнуть их из этого положения,
определенных условиях. требуется произвольное усилие. Когда луче-
• Сгибатели пальцев могут осуществлять сгиба- запястный сустав разогнут, сгибатели пальцев
ние в лучезапястном суставе только в том случае, оказываются в наиболее благоприятных усло-
если сгибание пальцев прекращается до заверше- виях, поскольку их сухожилия короче, чем при
ния полной экскурсии их сухожилий при сокра- нейтральном или согнутом положении лучеза-
щении этих мышц. Так, если мы держим в руке пястного сустава. Динамометрия показывает,
крупный предмет (бутылку), сгибатели пальцев что эффективность сгибателей пальцев при
помогают осуществить флексию в лучезапяст- флексии в лучезапястном суставе составляет
ном суставе. Подобным же образом разгибатели лишь 1/4 от их силы в положении экстензии.
пальцев 8 принимают участие в экстензии луче- • Сгибатели лучезапястного сустава действуют
запястного сустава, если пальцы сжаты в кулак. в синергизме с разгибателями II-V пальцев
• Длинная отводящая мышца первого пальца 9 Ь. При сгибании в лучезапястном суставе проис-
и его короткий разгибатель 10 осуществляют от- ходит автоматическое разгибание проксимальных
ведение в лучезапястном суставе, если им не фаланг. Для того чтобы их согнуть, требуется
противодействует локтевой разгибатель запя- произвольное усилие, и эта флексия будет очень
стья 6. Если же происходит одновременное со- слабой. Напряжение, развиваемое сгибателями
кращение последнего, то под действием длинного пальцев, ограничивает флексию в лучезапяст-
абдуктора отводится только первый палец. Поэто- ном суставе. При разгибании пальцев амплитуда
му синергическое действие локтевого разгибате- сгибания в лучезапястном суставе увеличивается
ля запястья важно для отведения первого пальца, на 10°.
и эту мышцу можно назвать «стабилизатором» Этот тонкий баланс мышц легко нарушить. Так, де-
лучезапястного сустава. формация, возникающая вследствие нерепонирован-
• Длинный разгибатель первого пальца 11, обе- ного перелома Коуллза, изменяет ориентацию дис-
спечивающий его разгибание и ретропозицию, тального конца лучевой кости и суставного диска и
может также вызывать отведение и разгибание в из-за растяжения разгибателей лучезапястного су-
лучезапястном суставе, когда бездействует лок- става снижает эффективность сгибателей пальцев.
тевой сгибатель запястья.
• Длинный лучевой разгибатель запястья 4 по- Функциональное положение лучезапястного су-
могает удержанию кисти в нейтральном положе- става (рис. 141) соответствует такой позиции, при
нии, и при его параличе наступает ее стойкая уль- которой обеспечивается максимальная эффектив-
нарная девиация. ность мышц пальцев, особенно сгибателей. Это поло-
жение достигается небольшой экстензией до 40—450
Синергическое и стабилизирующее действие и легкой ульнарной девиацией (приведением) до 15°.
мышц лучезапястного сустава можно охарактери- Именно в этом положении кисть наиболее пригодна
зовать следующим образом (рис.140). для выполнения хватательных функций.
• Мышцы-разгибатели лучезапястного сустава
действуют в синергизме со сгибателями паль-
цев а. Например, при разгибании в лучезапястном

204
Глава 5

кисть

роль кисти

Человеческая кисть - это поразительный инстру- ципу обратной связи информацию, необходимую для
мент, способный к выполнению бесчисленных дей- его функционирования. И наконец, она обеспечива-
ствий благодаря наличию такой важной функции, ет кору головного мозга информацией о толщине
как хватание. предмета и расстоянии до него и тем самым трени-
Хватательная функция присутствует во всех фор- рует визуальное распознавание путем перекрест-
мах «кисти», от клешни омара до лапы обезьяны, ной проверки информации. Без кисти наши пред-
но только у человека она доведена до совершенства. ставления об окружающем мире были бы бедны и
Это обеспечивается специальной функцией большо- лишены контрастов.
го пальца, называемой противопоставлением, что Ее важным качеством является стереогноз, т.е.
позволяет ему контактировать с каждым пальцем. распознавание рельефа, формы, толщины, места,
Противопоставление можно видеть у человекообраз- занимаемого предметом в пространстве. Кисть
ных обезьян, но в меньшей, чем у человека, степени. также тренирует головной мозг в выполнении
Кроме того, кисть человека универсальна, что объ- таких функций, как распознавание свойств мате-
ясняет присущие ей адаптивные и творческие воз- риала, веса предметов, температуры. Кисть сама по
можности. себе без помощи органа зрения может распознавать
С функциональной точки зрения кисть - исполни- предметы.
тельный орган верхней конечности, обладающий Таким образом, кисть образует с головным мозгом
механической опорностью и позволяющий принять единую взаимосвязанную функциональную пару,
оптимальное положение для выполнения каждого их тесное взаимодействие позволяет человеку произ-
конкретного действия. Однако кисть - это не только вольно изменять природу и главенствовать над дру-
двигательный орган, но и высокочувствительный и гими видами.
точный сенсорный рецептор, отсылающий по прин-
Топография кисти

Топографию кисти лучше всего рассматривать в Передняя поверхность пальцев проксимально от-
двух плоскостях - в передней (ладонной) и задней граничена от ладони палъце-ладонной складкой
(тыльной). 12, лежащей на 10-15 мм проксимальнее пястно-
1. Передняя поверхность (рис. 1). фаланговых суставов. Четыре длинных пальца
Ладонь состоит из трех частей. отделены друг от друга вторым, третьим и чет-
• Центральная часть или собственно ладонь 1, где вертым межпальцевыми промежутками 13, кото-
располагаются сухожилия сгибателей, крове- рые с тыльной стороны кисти более глубокие, чем с
носные сосуды и нервы, отграничена двумя по- ладонной. Проксимальная межфаланговая складка
перечными складками: дистальная ладонная 14 двойная, она находится несколько проксимальнее
складка («линия головы») 2 лежит над тремя дистального межфалангового сустава и отделяет
медиальными пястно-фаланговыми суставами, а первую фалангу 15 от второй 16. Дистальная меж-
средняя ладонная складка («линия сердца») фаланговая складка 17 одинарная, она располагается
3 с наружной стороны проходит над пястно- несколько дистальнее дистального межфалангового
фаланговым суставом указательного пальца. сустава и отграничивает подушечку пальца 18, т.е.
• Латерально располагается мясистое выпуклое ладонную поверхность концевой фаланги. Боль-
образование, прилежащее к основанию большо- шой палец, расположенный у основания наружного
го пальца, - это возвышение большого пальца края кисти, отделяется от него широким и глубоким
4, отграниченное с внутренней стороны прокси- межпальцевым промежутком 19. Между ним и воз-
мальной ладонной складкой («линия жизни») вышением проходят две пальце-ладонные складки
5 (известной также как складка противопостав- 20, расположенные в области пястно-фалангового
ления большого пальца), где находятся мыш- сустава большого пальца. Проксимальная фаланга
цы тенара или собственные мышцы большого 21 отделяется от подушечки пальца 22, т.е. от ладон-
пальца. У проксимальной верхушки этого вы- ной поверхности дистальной фаланги межфаланго-
ступа можно пальпировать твердый костный вы- вой складкой 23, лежащей дистальнее межфаланго-
ступ - бугорок ладьевидной кости 6. вого сустава.
• Медиально располагается возвышение пятого 2. Тыльная, или задняя, поверхность кисти (рис.
пальца 7, менее выраженное, чем возвышение те- 2) состоит из двух зон, а именно тыльной поверхно-
нара, где находятся мышцы гипотенара, т.е. соб- сти самой кисти и тыльной поверхности пальцев.
ственные мышцы мизинца. Проксимально можно Тыл кисти покрыт тонкой подвижной кожей, в
пальпировать твердый костный край гороховид- которой находится венозное сплетение, обеспечи-
ной кости 8, куда прикрепляется сухожилие лок- вающее отток крови от кисти и пальцев. Кожа на
тевого сгибателя запястья. тыле кисти приподнимается сухожилиями разгиба-
Выше ладони расположено запястье, включающее телей 24. Тыльная поверхность кисти дистально за-
среднезапястный и лучезапястный суставы, лежащее канчивается плотными округлыми головками пяст-
под запястной складкой 9 и прикреплением длин- ных костей 25 и межпальцевыми промежутками
ной ладонной мышцы 10, проходящей медиальнее 26, которые здесь довольно глубоки.
лучевой артерии 11, где обычно оценивают пульс. Медиально локтевая сторона кисти 27 выстлана
Удерживатель сгибателей лучезапястного сустава, приводящей мышцей пятого пальца.
идущий поперечно, соединяет эту область с прокси-
мальной частью ладони.

208
209
Латеральный край (рис. 3) отграничен первым Функционально кисть можно разделить на три ком-
межпальцевым промежутком 19. Слегка вогнутая понента (рис. 4):
анатомическая «табакерка» 28, лежащая на границе - большой палец I, который участвует в выпол-
запястья и большого пальца, отграничена сухожи- нении большинства функций кисти благодаря
лиями длинного абдуктора и короткого разгиба- его способности к противопоставлению;
теля большого пальца 29, а также сухожилием его - указательный и средний пальцы П, которые
длинного разгибателя 30. В глубине находятся помогают большому выполнять тонкие схваты,
шиловидный отросток лучевой кости, трапецие- т.е. двухпальцевые или трехпальцевые щипко-
метакарпальный сустав' 31 и лучевая артерия. Су- вые схваты;
хожилия сходятся на тыльной поверхности первой - безымянный палец и мизинец Ш, которые
пястной кости 32 на уровне пястно-фалангового вместе с остальной кистью существенны для
сустава большого пальца 33. выполнения надежных схватов рукояток рабо-
По внутреннему краю тыла кисти можно видеть чих инструментов с ульнарной стороны и тем
(только при пронации) твердый и округлый выступ самым играют важную роль в усилении схвата.
дистального суставного конца локтевой кости 34.
• На задней поверхности пальцев проходят прок-
симальные межфаланговые складки 35, лежащие
непосредственно над межфаланговыми суставами.
На дистальных фалангах находятся ногти, отгра-
ниченные околоногтевыми краями 37. Простран-
ство между ногтем и дистальной межфаланговой
складкой покрывает основание ногтя 38.

'I запястно-пястный сустав (прим. ред.).


Архитектура кисти

Для выполнения хватательной функции кисть долж- В целом, когда кисть становится полой, она образует
на менять форму. углубление, вогнутое кпереди и отграниченное сле-
На плоской поверхности, например на листе стекла дующими ориентирами: большим пальцем D r пред-
(рис. 5), кисть расширяется и уплощается (рис. 6), ставляющим наружную границу, вторым D 2 и пятым
что обеспечивает контакт возвышениями первого 1 и D5 пальцами, представляющими собой две крайние
пятого 2 пальцев, головками пястных костей 3 и ла- точки с внутренней стороны.
донными поверхностями фаланг пальцев 4. Только По обе стороны этого углубления находятся четыре
нижненаружная часть кисти не касается стекла. косых свода, образуемых при противопоставле-
При необходимости захвата крупного предмета нии большого пальца остальным.
кисть образует вогнутость с наличием трех сводов, Это ладонное углубление, наклонное на всех
проходящих в трех разных направлениях. уровнях (показано большой синей стрелкой на рис.
1) Поперечный (рис. 7) запястный свод ХОУ со- 8 и 9), располагается перпендикулярно к различ-
ответствует вогнутости запястья. Он переходит ным сводам, образуемым при противопоставлении
дистально в пястный свод, образуемый головка- большого пальца. Оно простирается от основания
ми пястных костей. Длинная ось пястного свода возвышения гипотенара X (рис. 7), где можно паль-
проходит через полулунную, головчатую и третью пировать гороховидную кость, до головки второй
пястную кости. пястной кости Z (рис. 7) и примерно соответствует
2) Продольные запястно-пястно-фаланговые сво- ладонной складке, известной как «линия жизни».
ды расходятся веером от запястья (см. рис. 10), они Именно так лежит в ладони цилиндрический пред-
образуются для каждого пальца соответствующей мет (например, рукоятка инструмента), зажатый в
пястной костью и фалангами. Эти своды являются кисти.
вогнутыми с ладонной поверхности, и «замко- Обратная картина наблюдается, когда пальцы мак-
вый камень» каждого свода располагается на симально раздвинуты (рис. 10). Кисть уплощается,
уровне пястно-фалангового сустава. Поэтому и расстояние между подушечками большого пальца
мышечный дисбаланс в этой точке нарушает во- и мизинца называется «пядь», которая для пианиста
гнутость свода. Наиболее важны следующие два должна равняться как минимум октаве.
продольных свода: Наконец нужно отметить, что нормальная здоровая
- свод среднего пальца OD3 (рис. 7), переходя- кисть представляет собой гармоничную архитек-
щий в ось запястного свода; тонику (рис. 11). Тут показаны линии, объединяю-
- свод указательного пальца OD2 (рис. 8), кото- щие суставы кисти и соединяющиеся в одной точке
рому чаще всего противопоставляется большой (звездочка). Эти движения так важны для художни-
палец. ков, скульпторов, а также для врачей, чтобы уловить
3) Наклонные своды (рис. 7, 8, 9) образуются разницу между нормой и патологией. Нормальное
большим пальцем при его противопоставлении строение и функциональность объединяются в
другим пальцам. Из них наиболее важен свод, эстетику.
соединяющий первый и второй пальцы D J - D 2
(рис. 8), а самый крайний свод соединяет первый
и пятый пальцы D t - D 5 (рис. 7, 8, 9).

212
При произвольном растопыривании пальцев (рис. Когда пальцы принимают нейтральное положение
12) их оси сходятся у основания возвышения тенара, (рис. 14), т.е. такое, из которого можно осущест-
где в глубине лежит легко пальпируемый бугорок ла- влять их сближение (приведение) и разъединение (от-
дьевидной кости. Движения пальцев во фронтальной ведение), они находятся довольно близко друг к другу,
плоскости описывают не по отношению к плоскости но их оси не сходятся в одной точке. В приводимых
симметрии тела в целом (приведение и отведение), а на рисунках примерах показано как сближение, так и
по отношению к оси кисти, проходящей через тре- разъединение пальцев, при этом средний палец пред-
тью пястную кость и средний палец. Поэто- ставляет ось кисти, а также «переходную зону».
му, строго говоря, следует говорить о сближении
пальцев вместо приведения (рис. 13) и разъедине- Когда пальцы сгибают, сохраняя разгибание в дис-
нии вместо отведения (рис. 12). При этих движениях тальных межфаланговых суставах (рис. 13), оси
средний палец практически остается на месте, хотя двух дистальных фаланг II-V пальцев и ось I пальца
можно произвольно осуществить его отведение и (не считая его концевую фалангу) сходятся в точ-
приведение (по отношению к оси тела). ке, соответствующей пульсу на лучевой артерии.
Обратите внимание на то, что в этой ситуации ось
При произвольном сближении пальцев (рис. 15) указательного пальца параллельна длинной оси ки-
их оси располагаются не параллельно друг другу, а сти, а оси остальных пальцев становятся все более
сходятся в точке, расположенной намного дис- наклонными по мере отдаления от него. Причина и
тальнее кисти. Это объясняется тем, что пальцы значимость этого факта будут рассмотрены позже
имеют не цилиндрическую, а заостренную дисталь- (стр. 188).
но форму.

214
Рис. 13

Рис. 12

Рис. 14

215
Кости запястья

Кости запястья образуют желоб с вогнутостью, ладьевидной кости. Трапеция перемещается кпереди
направленной кпереди (в ладонную сторону), и кнутри по цилиндрической суставной фасетке, до-
который превращается в канал удерживателем ходящей до дистальной части бугорка ладьевидной
сгибателей, прикрепляющимся по обе стороны кости. Эти движения инициируются мышцами те-
желоба. нара (стрелка X) и гипотенара (стрелка Y), берущи-
Этот желоб легко увидеть, рассматривая скелет ми начало на удерживателе сгибателей. Натягивая
кисти при переразгибании в лучезапястном суставе кольцевую связку (рис. 18), эти мышцы сближают
(рис. 16). Он соответствует оси запястного канала. боковые стенки канала (смещение показано пун-
Его боковыми границами служат: ктирной линией).
с наружной стороны - бугорок ладьевидной кости
1 и гребень трапеции 2, Если смотреть на кости запястья вдоль продольной
с внутренней стороны - гороховидная кость 3 и оси (рис. 19), можно выделить три колонны (рис.
крючок крючковидной кости 4. 20).
Это подтверждается следующими двумя горизон- • Наружная колонна а (заштрихована вертикаль-
тальными срезами. но) самая важная, она соответствует колонне
Первый срез (рис.17) проходит через проксималь- большого пальца (колонна Destot) и представлена
ный ряд костей запястья (уровень А, рис. 19) и ладьевидной костью, трапецией и первой пястной
представлен снаружи кнутри ладьевидной костью, костью. От ладьевидной кости отходит колонна
головкой головчатой кости, с которой граничат рога указательного пальца, состоящая из трапециевид-
полулунной, трехгранной и гороховидной костями. ной кости и второй пястной.
Второй срез (рис. 18) проходит через дистальный • Промежуточная колонна b (заштрихована косы-
ряд (уровень В, рис. 19) и показывает снаружи ми линиями) состоит из полулунной, головчатой
кнутри кость-трапецию, трапециевидную, го- и третьей пястной костей и соответствует оси ки-
ловчатую и крючковидную кости. сти.
На обоих срезах удерживатель сгибателей обозначен • Внутренняя колонна с (заштрихована горизон-
пунктиром. тально), заканчивающаяся двумя последними
пальцами, состоит из трехгранной и крючко-
Когда ладонная вогнутость увеличивается, запяст- видной костей, которые сочленяются с чет-
ный канал тоже углубляется благодаря небольшим вертой и пятой пястными костями. Гороховид-
движениям в различных межзапястных суставах. ная кость располагается более поверхностно, чем
Вогнутая сторона ладьевидной кости скользит по трехгранная, и не участвует в передаче сил.
выпуклости головчатой в дистальном направлении
и кпереди по типу штопора. Трехгранная и крюч-
ковидная кости симметрично смещаются кпереди, а
трапециевидная кость (особенно) и трапеция скольз-
ят по суставным фасеткам дистальной поверхности

216
Рис. 14

217
Формирование вогнутости ладони

Формирование вогнутости ладони в основном обе- • Ось XX' этого сустава не строго перпендику-
спечивается движениями II—V пястных костей (I лярна к продольной оси OA пястной кости, а
пястную кость мы пока в расчет не берем) по от- образует с ней острый угол ХОА (рис. 24). Этим
ношению к запястью. Эти движения, реализуемые в также объясняется перемещение головки пятой
запястно-пястных суставах, заключаются в слабых пястной кости кнаружи, механизм которого мы
движениях сгибания и разгибания, что типично для постараемся объяснить с позиций геометрии.
плоскостных суставов. Но амплитуда этих движений • Если сегмент OA (рис. 25) ротируется вокруг
возрастает от второй пястной кости к пятой: оси УУ', с которой он образует прямой угол, то
• Когда ладонь плоская, головки II-V пястных ко- точка А описывает круг с центром в точке О, ле-
стей находятся на прямой линии АВ (рис. 22, вид жащий в плоскости Р перпендикулярной оси УУ'.
кисти со стороны пальцев). По завершении ротации точка А занимает положе-
• Когда ладонь формирует «вогнутость», голов- ние А'.
ки III—V пястных костей перемещаются кпереди • Если тот же сегмент OA ротируется по отношению
(рис. 21), причем чем ближе к пятому пальцу, тем к оси XX', не будучи перпендикулярным к ней, то
больше это перемещение. В результате они ока- точка А описывает не круг, а конус с верхушкой
зываются на дуге А'В (рис. 22), которая является А, лежащий наклонно к плоскости Р. После такой
поперечным пястным сводом. же величины ротации, что и в предыдущем случае,
Необходимо заметить следующее: точка А приходит в положение А' и по отношению
(a) головка второй пястной кости В не совершает к плоскости (Р) лежит на той же стороне, что и
заметных движений, и сгибание/разгибание в острый угол, образованный осью XX' и сегментом
суставе между трапециевидной и второй пяст- OA.
ной костью ничтожно; • Если мы снова вернемся к схематическому изо-
(b) головка пятой пястной кости А, будучи наиболее бражению сустава (рис. 24), нам станет ясно,
мобильной, перемещается не только кпереди, но и почему головка пятой пястной кости покидает
слегка кнаружи в положение А'. сагиттальную плоскость Р и перемещается слегка
Это заставляет нас обратиться к пятому запястно- латерально.
пястному суставу (между крючковидной и пятой • Это движение головки пятой пястной кости кпе-
пястной костью). реди и кнаружи, сочетающееся с легкой степенью
супинации из-за автоматической продольной ро-
Это седловидный сустав (рис. 24) со слегка цилин- тации, сходно с движением противопоставления
дрическими поверхностями. Его ось наклонена в двух первому пальцу, что делает возможным симме-
плоскостях. Это объясняет, почему головка пястной тричное противопоставление пятого и первого
кости перемещается в латеральном направлении. пальцев.
• Рис. 23 (дистальная поверхность дистального
ряда костей запястья) показывает, что ось XX
внутренней суставной поверхности крючковидной
кости наклонена снаружи кнутри и сзади кпереди.
Поэтому любое движение по отношению к этой
оси должно перемещать головку пятой пястной
кости кпереди и кнаружи (белая стрелка).
Л

218
Пястно-фаланговые суставы

Это суставы мыщелкового типа (рис. 26, пястно- «податливость» капсулы и синовиальной оболочки.
фаланговые суставы, вид сзади) с движениями по от- Это обеспечивается наличием заднего 4 и передне-
ношению к двум осям, расположенным под прямым го 5 карманов капсулы. Глубокий карман нужен
углом, и с двумя степенями свободы: для скользящего движения фиброзно-хрящевой
• сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости пластинки во время флексии. На задней поверх-
по отношению к поперечной оси YY (красный ности основания фаланги находится глубокое
цвет); прикрепление 6 сухожилия разгибателя.
• приведение и отведение во фронтальной плоско- По обе стороны сустава располагаются два типа
сти по отношению к переднезадней оси XX' (си- связок'.
ний цвет). - связка, соединяющая пястную кость с фиброзно-
Головка пястной кости А имеет двояковыпуклую хрящевой пластиной и контролирующая движе-
суставную поверхность, более широкую спереди, ния последней (см. далее);
чем сзади. - коллатеральные связки (на рис. 26 1 они пере-
Основание проксимальной фаланги В имеет двоя- сечены), удерживающие суставные поверхности в
ковогнутую суставную поверхность В, значительно контакте и ограничивающие их движения.
меньшую по площади по сравнению с головкой пяст- Их прикрепление к головке пястной кости (рис. 29)
ной кости. Эта поверхность увеличивается спереди находится отчетливо кзади от центра дуги сустав-
за счет фиброзно-хрящевой пластинки или связки ной поверхности (А), причем из-за вариабельности
2, прикрепляющейся к передней поверхности осно- радиуса дуги головки пястной кости мы, по суще-
вания фаланги. Ее прикрепление к суставному хря- ству, имеем дело не с одним, а с несколькими цен-
щу фаланги обеспечивается маленьким фиброз- трами дуги, расположенными по спирали (красная
ным тяжом, называемым «вырезкой» 3, который стрелка). Вследствие этого расстояние между прок-
функционирует по типу дверной петли. симальным прикреплением коллатеральной связки
При разгибании (рис. 27) внутренняя хрящевая и ее дистальным прикреплением к первой фаланге
половина фиброзно-хрящевой пластинки сочле- при разгибании составляет 20-30°. Одни связки рас-
няется с головкой пястной кости. При сгибании слабляются, а другие натягиваются (рис. 32).
(рис. 28) пластинка перемещается за головку Амплитуда сгибания (рис. 29) приближается к 90°,
пястной кости и поворачивается на петлеобраз- но нужно отметить, что если амплитуда сгибания
ной «вырезке» (шарнир) 3, осуществляя скользящее указательного пальца достигает ровно 90°, то вплоть
движение по ладонной поверхности пястной кости. до мизинца она возрастает (рис. 43). К тому же изо-
Совершенно ясно, что если заменить фиброзно- лированное сгибание одного пальца (среднего) огра-
хрящевую пластинку костной, прочно прикрепляю- ничивается натяжением межпальцевой ладонной
щейся к основанию фаланги, то сгибание прекраща- связки (рис. 44).
лось бы раньше из-за контакта костей. Поэтому Амплитуда активного разгибания различна в соот-
фиброзно-хоящевая пластинка удовлетворяет ветствии с определенными целями - может достигать
двум, казалось бы, взаимоисключающим требовани- 30—40°(рис. 45). Амплитуда пассивного разгибания
ям:
может достигать 90° в случае слабости связок (рис.
1. Обеспечение максимального контакта между дву- 46).
мя костными поверхностями. Рассмотрим сгибание четырех сегментов суставной
2. Исключение ограничивающего амплитуду движе- цепи, состоящей из пястья и трех фаланг. Это движе-
ний столкновения между костями. ние происходит как сворачивание (рис. 30), следуя
Однако есть еще одно существенное условие для пре- логарифмической спирали, что и доказал американ-
доставления свободы движений, а именно некоторая ский хирург Литтлер. Эта спираль также называется
221
равноугольной и построена по принципу золотого Итак, стабилизация пястно-фаланговых суставов
сечения, когда пропорция между длиной и шириной обеспечивается коллатеральными связками при сги-
равна «золотому числу» ф = 1,618. Это число было бании и межкостными мышцами при разгибании.
известно со времен Платона, являясь эзотерическим, Из сказанного вытекает еще один важный мо-
открытым «Божьим провидением». Только итальян- мент: пястно-фаланговые суставы никогда не
ский математик Фибоначчи (1180-1250) доказал следует иммобилизировать в положении разги-
существование числа ф посредством последователь- бания, чтобы не получить почти необратимой ту-
ности Фибоначчи: 1 - 2 - 3 - 5 - 8 - 13... где каждое гоподвижности. Коллатеральные связки способны к
число является суммой двух предыдущих. Начиная с ретракции при экстензии, чего не бывает при флек-
25-го числа, отношение между двумя последователь- сии.
ными числами постоянно составляет 1,618 (проверь- Форма головок пястных костей, а также длина и
те это на своем компьютере!). направление связок влияют на наклон согнутых паль-
Все это доказывает, что отношение между четырьмя цев (см. далее) и их локтевую девиацию при ревмато-
костными элементами выбранной цепи соответству- идном артрите (согласно Tubiana).
ет данной пропорции. В действительности это усло- Головка второй пястной кости М2 (рис. 33, вид
вие нормального сворачивания фаланг! снизу справа) отчетливо асимметрична, будучи вы-
Примечание. Для краткости далее в тексте и на пуклой в задневнутренней части и уплощенной в на-
схемах будут использоваться следующие сокра- ружной. Внутренняя коллатеральная связка толще и
щения: Р - проксимальная фаланга, Р, - средняя длиннее наружной, прикрепляющейся дальше кзади.
фаланга, Р3 - дисталъная фаланга, MP - пястно- Головка третьей пястной кости М3 (рис. 34) также
фаланговый сустав, PIP - проксимальный межфа- асимметрична, причем эта асимметрия еще более вы-
ланговый сустав, DIP - дистальный межфаланговый ражена. Ее связки идентичны.
сустав, FDS - поверхностный сгибатель пальцев, Головка четвертой пятой кости М4 (рис. 35) бо-
FDP - глубокий сгибатель пальцев, EDC - общий лее симметрична с равномерной выпуклостью кзади
разгибатель пальцев, Л/, М2... - пястные кости. с обеих сторон. Ее связки одинаковы по толщине и
Нетрудно понять, что при разгибании пястно- степени наклона, но наружная слегка длиннее.
фалангового сустава (рис. 31. фронтальный срез) Головка пятой пястной кости М5 (рис. 36) показы-
расслабление коллатеральных связок позволяет вает асимметрию, противоположную М, и М . Кол-
боковые движения в суставах (рис. 32), причем одна латеральные связки идентичны связкам М .
связка натягивается, а другая расслабляется.

222
Рис. 31 Рис. 32

Рис. 33 Рис. 34

Рис. 35 Рис. 36

I 223
Связки пястно-фаланговых суставов

Коллатеральные связки пястно-фаланговых суста- • тонким пучком, соединяющим фалангу и


вов принадлежат к более сложной лигаментозной фиброзно-хрящевую пластинку 11, что помо-
системе, которая удерживает и «направляет» сухо- гает удерживать пластинку в нужном положении
жилия разгибателей и сгибателей. при экстензии.
На рис. 37 (пястно-фаланговый сустав, вид сзади, В связочный комплекс входит также поперечная
сверху и снаружи) видны следующие структуры. межпястная связка 4, прикрепляющаяся к прилежа-
• Общий разгибатель пальцев EDC 1 к тылу от щим краям фиброзно-хрящевых пластинок пястно-
капсулы посылает глубокое растяжение а, при- фаланговых суставов, причем ее волокна проходят
крепляющееся к основанию первой фаланги Р р по всей ширине кисти на уровне этих суставов. Она
Затем оно делится на медиальный тяж b и два участвует в образовании фиброзных каналов для
латеральных с, принимающих прикрепления межкостных мышц (на рис. не показаны) и лежит
межкостных мышц (на рис. отсутствует). Непо- кзади от сухожилия червеобразной мышцы (на рис.
средственно перед тем как глубокое растяжение отсутствует).
отходит от сухожилия, мелкие сагиттальные Метакарпальный блок 5, прикрепляющийся к
тяжи d отделяются от основного сухожилия наружным краям фиброзно-хрящевой пластинки,
и пересекают наружную часть сустава, закан- образно говоря, подвешен к головке пястной ко-
чиваясь далее на глубокой поперечной связке сти. Он играет важную роль при сгибании в пястно-
ладони 4. Благодаря этому при сгибании в су- фаланговых суставах.
ставе сухожилие разгибателя располагается по • Будучи интактным (рис. 38), этот блок с его во-
оси движения, пересекая выпуклую тыльную по- локнами, заворачивающимися дистально (красная
верхность головки пястной кости. стрелка), перенаправляет компонент силы (белая
• Глубокий разгибатель пальцев FDP 2 и поверх- стрелка), которая могла бы отдалить сухожилие,
ностный разгибатель пальцев FDS 3 входят в ме- к головке пястной кости (маленькая черная стрел-
такарпальный блок 5, который начинается на ка). Благодаря этому сухожилия сгибателей близ-
уровне фиброзно-хрящевой пластинки 6 и идет ко прилегают к суставу и головка фаланги стаби-
5' до ладонной поверхности первой фаланги Р^ где лизируется.
сухожилие FDS разделятся на две части 3' еще до • При патологических состояниях (рис. 39), когда
перфорации сухожилием FDP 2. связки перерастянуты или разорваны, как это бы-
вает при ревматоидном артрите (черная стрелка),
Связочный комплекс состоит из суставной капсулы этот «отдаляющий» сухожилие компонент силы
7, укрепляемой коллатеральной связкой, прикре- (белая стрелка) направляется не к головке пястной
пляющейся к наружному бугорку 8 головки пястной кости, а к основанию первой фаланги Р: с форми-
кости кзади от линии центров дуги и представленной рованием переднего и проксимального подвывиха
тремя компонентами: головки пястной кости, которая в этом случае вы-
• пястно-фаланговым пучком 9, идущим косо в пирает сильнее.
дистальном направлении и кпереди к основанию • Некоторое улучшение (рис. 40) можно получить
первой фаланги ; с помощью резекции проксимальной части ме-
• пучком, соединяющим пястную кость и такарпального блока, но это снижает эффектив-
фиброзно-хрящевую пластинку 10, направ- ность мышц сгибателей.
ляющимся кпереди и заканчивающимся у края
фиброзно-хрящевой пластинки;

224
225
Сухожилия общего разгибателя пальцев EDC (рис. При ревматоидном артрите (рис. 42, вид на уров-
41), близко сходящиеся на тыле запястья, обычно не головок пястных костей) происходит дегене-
испытывают тягу в сторону локтевой кости (белые рация коллатеральных связок 10 с высвобожде-
стрелки) из-за угла между пястной костью и первой нием фиброзно-хрящевой пластинки 6, служащей
фалангой Р г Величина этого угла больше для мизин- местом прикрепления метакарпального блока 5,
ца (14°) и безымянного пальца (13°) и меньше для удерживающего сухожилия глубокого сгибате-
указательного (8°) и среднего (4°) пальцев. Только ля пальцев FDP 2 и поверхностного сгибателя
сагиттальные тяжи сухожилия разгибателя, лежа- пальцев FDS 3. Сагиттальные тяжи на лучевой
щие на лучевой стороне, противодействуют этой стороне также ослабевают или разрываются (чер-
тенденции к смещению сухожилия разгибателя в ная стрелка), что приводит к ульнарному смещению
ульнарном направлении на выпуклой тыльной сто- разгибателей в межзапястные желоба. Межзапяст-
роне головки пястной кости. ный желоб в норме содержит только сухожилия
межкостных 12 и червеобразных мышц 13, лежа-
щие соответственно кпереди и кзади от межпястной
связки 4.

226
227
Амплитуда движений
в пястно-фаланговых суставах

Амплитуда сгибания в пястно-фаланговом суста- Мыщелковые суставы обычно не способны к осевой


ве составляет около 90° (рис. 43). Она несколько ротации, это справедливо и для пястно-фаланговых
меньше 90° для указательного пальца, но постепен- суставов II—V пальцев в отношении активной рота-
но возрастает от среднего пальца к мизинцу. Изо- ции. Однако из-за слабости связок возможна неко-
лированное сгибание одного пальца (в нашем приме- торая пассивная осевая ротация в пределах поряд-
ре среднего) ограничивается (рис. 44) натяжением, ка 60° (Roud).
развиваемым ладонной межпальцевой связкой. Обратите внимание на то, что для указательного
Амплитуда активного разгибания вариабельна и пальца амплитуда внутренней ротации (или прона-
может доходить до 30—40° (рис. 45). Пассивное раз- ции) значительно больше 45°, чем наружной ротации
гибание у лиц с выраженной вялостью связочного (или супинации), которая ничтожна.
аппарата (рис. 46) может достигать 90°. Хотя истинная активная ротация в пястно-фалан-
Из всех пальцев (за исключением большого) ука- говых суставах отсутствует, в них происходит ав-
зательный обладает наибольшими боковыми томатическая ротация в направлении супинации
движениями - 30° (рис. 47); и поскольку он мо- из-за асимметричной формы головки пястной кости
ж е т с л е г к о с т ь ю о с у щ е с т в л я т ь изолированные и неравной длины и разного натяжения коллатераль-
движения, здесь вполне приемлемы термины от- ных связок. Это движение, сходное с движениями в
ведение А и приведение В. Именно благодаря боль- межфаланговом суставе большого пальца, более
шой подвижности этот палец получил наименование выражено в медиальных пальцах, особенно в пятом,
указательного. что способствует его противопоставлению большо-
Осуществляя простые движения (рис. 48) в виде от- му пальцу.
ведения А, приведения В, разгибания С и сгибания
D, указательный палец выполняет круговые дви-
жения в пределах конуса вращения. Основание
конуса на рис. соответствует точкам ACBD, а вер-
хушка - пястно-фаланговому суставу. Этот конус
уплощен в поперечном направлении из-за большей
амплитуды сгибания/разгибания. Его ось (белая
стрелка) соответствует положению равнове-
сия или функциональному положению пястно-
фалангового сустава указательного пальца.
229
Межфаланговые суставы

Это шаровидные суставы с движениями по отно- Сгибательная контрактура может быть также обу-
шению только к одной оси и с одной степенью сво- словлена ретракцией «связок-вожжей», недавно
боды. описанных английскими авторами. Они представле-
• Головка фаланги А (рис. 49) - блоковидная, ны (рис. 53, проксимальный межфаланговый сустав,
только с одной поперечной осью XX' (рис. 50), по вид со стороны ладони и сверху) пучками продоль-
отношению к которой в сагиттальной плоскости ных волокон 8, проходящими над ладонной поверх-
осуществляются сгибание и разгибание. ностью фиброзно-хрящевой пластинки 2 по обе
• Основание прилежащей к ней дистальной фа- стороны от сухожилий глубокого сгибателя пальцев
ланги В имеет две неглубокие суставные поверх- FDP 11 и поверхностного сгибателя пальцев FDS 12,
ности, отделенные друг от друга срединным греб- соединяя «лигаментозные блоки» первой Pj 10 и вто-
нем. Эти фасетки сочленяются с блоковидной рой фаланг Р, (не показаны) и образуя наружный
головкой проксимальной фаланги, а невысокий край диагональных волокон 9 блока проксималь-
гребень оказывается в центральной борозде. ного межфалангового сустава. Эти «связки-вожжи»
• Как и в пястно-фаланговых суставах, по тем же препятствуют переразгибанию в проксимальных
самым механическим причинам суставная поверх- межфаланговых суставах, и их ретракция при им-
ность увеличивается за счет фиброзно-хрящевой мобилизации во флексии является основной при-
пластинки 2. (Цифры означают то же самое, что чиной ограничения подвижности. В этом случае
и на рис. 53.) требуется их хирургическая резекция.
Во время сгибания (рис. 51) пластинка скользит Итак, межфаланговые суставы, особенно прок-
вдоль ладонной поверхности проксимальной фалан- симальные, следует иммобилизировать в положе-
ги Р,. нии, близком к полному разгибанию.
Амплитуда сгибания в проксимальных межфалан-
На рис. 52 (вид сбоку) показаны коллатеральные
говых суставах (рис. 54) превышает 90°, так что при
связки 1, растяжения сухожилий мышц разгиба-
флексии Р, и Р, образуют острый угол (на рис. фа-
телей 6 и связки капсулы 7, соединяющие первую
ланги видны под углом сбоку, поэтому угол кажет-
фалангу Р1 с фиброзно-хрящевой пластинкой.
ся тупым). Как и в пястно-фаланговых суставах,
Обратите внимание на то, что коллатеральные связ-
амплитуда сгибания возрастает от второго к пятому
ки натягиваются во время сгибания в большей
пальцу, достигая максимума, составляющего 135°.
степени, чем связки пястно-фаланговых суставов.
Амплитуда сгибания в дистальных межфаланговых
Блоковидная фаланга (А, рис. 50) спереди шире,
суставах (рис. 55) составляет несколько менее 90°,
чем сзади, что усиливает натяжение связок и обе-
поэтому углы, образуемые Р, и Р 3 , остаются тупыми.
спечивает большую по площади суставную поверх-
Как и в проксимальных суставах, ее величина воз-
ность для головки дистальной фаланги. При согну-
растает от второго к пятому пальцу, где она достига-
том суставе боковые движения невозможны.
ет максимума в 90°.
Отметьте также, что коллатеральные связки на-
тягиваются при полном разгибании, которое тоже Активное разгибание (рис. 56) в проксимальных
является положением абсолютной устойчивости межфаланговых суставах Р отсутствует, а в дис-
в отношении отсутствия боковых движений. И на- тальных D отсутствует или ничтожно - 5°.
оборот, на промежуточных градусах сгибания они
расслабляются, поэтому данное положение ни в коем
случае нельзя использовать при иммобилизации, что-
бы не вызвать ретракцию связок с последующей ту-
гоподвижностью сустава.

230
Пассивное разгибание (рис. 57) равно нулю в прок- Если складка в картонной полоске, соответствующая
симальных межфаланговых суставах, но довольно оси сгибания в межфаланговом суставе, перпенди-
значительное (30°) в дистальных межфаланговых кулярна хх" ее продольной оси, то сгибание фа-
суставах D. ланги будет происходить в сагиттальной плоскости
Поскольку межфаланговые суставы имеют только d, и она ляжет точно на проксимальную фалангу.
одну степень свободы, то в них нет активных боко- Если же складка пройдет слегка наклонно кнутри
вых движений, но присутствуют небольшие пассив- хх', то сгибание реализуется не в сагиттальной пло-
ные боковые движения (рис. 58), особенно в дис- скости, и согнутая фаланга b пойдет кнаружи по
тальных суставах. отношению к проксимальной.
Стоит отдельно остановиться на плоскости сгиба- Поэтому требуется лишь небольшой наклон оси
ния II—IV пальцев (рис. 59). сгибания, поскольку он умножается на фактор 3
Сгибание указательного пальца происходит в стро- хх'.уу', zz', вследствие чего при полном сгибании
го сагиттальной плоскости (Р) по направлению к мизинца с наклонная ориентация позволяет его кон-
основанию возвышения большого пальца (длинная такт с большим пальцем.
белая стрелка). То же самое, но в меньшей степени, справедливо для
Как было показано ранее (рис. 13), оси пальцев при безымянного и среднего пальцев.
флексии сходятся в точке, соответствующей месту, В реальных условиях оси сгибания пястно-
где обычно оценивают пульсацию лучевой артерии. фаланговых и межфаланговых суставов не являют-
Это возможно только в том случае, когда остальные ся фиксированными и неизменными. Они перпенди-
пальцы согнуты не в сагиттальной плоскости, как кулярны суставам в положении полного разгибания
указательный, а в наклонной с постепенно возрас- и становятся все более наклонными при сгибании.
тающим наклоном. Это изменение ориентации оси сгибания проис-
Наибольшую степень наклона при сгибании демон- ходит вследствие асимметрии суставных поверхно-
стрирует пятый палец (маленькая белая стрелка). стей пястных костей (см. выше) и фаланг, а также
Важность такой «наклонной» флексии состоит в из-за разной степени натяжения коллатеральных
том, что она позволяет медиальным пальцам, связок, что будет показано далее на примере пястно-
а не только указательному, противопоставляться фалангового и межфалангового суставов большого
большому. пальца.
На рис. 60 показано, каким образом происходит
эта «наклонная» флексия.
Узкая полоска картона представляет весь палец с
пястной костью М и тремя фалангами Р р Р 2 , Р3.
Каналы и синовиальные влагалища
сухожилий сгибателей

Проходя по вогнутостям ладонной поверхности этими тремя влагалищами сухожилия удерживаются


кисти, эти сухожилия должны быть «привязаны» круговыми, косыми и крестообразными волокнами,
к костям фиброзными каналами, иначе они под пересекающими пястно-фаланговые и проксималь-
действием натяжения шли бы прямо, не соответ- ные межфаланговые суставы (см. вставку).
ствуя сводам, образуемым костями. Это означало
бы сравнительное удлинение сухожилий по отноше- Синовиальные влагалища (рис. 61) (как смазка
нию к скелету и снижение их эффективности. тормозов) позволяют сухожилиям свободно скольз-
Обе стороны запястного углубления (борозды) пе- ить в каналах.
рекрываются удерживателем сухожилий мышц
сгибателей, благодаря чему образуется первый фи- Синовиальные влагалища промежуточных (II-
брозный туннель кисти - запястный канал (рис. 62, IV) пальцев имеют самое простое строение (рис.
по Рувьеру). Через него проходят все сухожилия сги- 65, упрощенная схема). Сухожилие (для простоты
бателей (красная стрелка) на их пути от предплечья здесь показано только одно сухожилие) окружено
к кисти. По краям от запястного канала (рис. 61, про- синовиальным рукавом (часть которого на рис.
зрачная кисть) фиброзные тяжи - передняя кольце- срезана), состоящим из двух слоев - висцерального
вая связка запястья (LAAC). Это наиболее важный а, в который заключено сухожилие, и париеталь-
костно-фиброзный блок в организме человека. ного Ь, находящегося в контакте с глубокой поверх-
ностью фиброзно-костного канала. Между этими
Срез запястного канала (рис. 63) показывает в двух двумя слоями потенциально имеется закрытая по-
плоскостях сухожилия поверхностного 2 и глубоко- лость с, поскольку они переходят друг в друга d
го 3 сгибателей пальцев, а также длинного сгиба- и заключают в себя сухожилие. На срезе А видно
теля большого пальца 4. Сухожилие лучевого сги- простое устройство этого влагалища. При движении
бателя запястья 5 проходит в собственном футляре сухожилия в канале висцеральный слой, смазанный
на пути к основанию второй пястной кости (рис. 62). небольшим количеством синовиальной жидкости,
Срединный нерв 6 также пересекает запястный канал скользит по париетальному слою. Если же вслед-
(где может произойти его компрессия), а локтевой ствие воспаления между этими слоями развиваются
нерв 7, в отличие от срединного (рис. 63), вместе с спайки, сухожилие перестает скользить в канале и
сопровождающей его артерией располагается в от- становится функционально бесполезным, как трос в
дельном канале (канал Guyon) кпереди от удержива- заржавевшем тормозе.
теля сухожилий сгибателей.
В некоторых участках (срез В) этот двойной синови-
На уровне пальцев сухожилия сгибателей фиксиру- альный слой не охватывает все сухожилие, напри-
ются тремя фиброзными влагалищами, или бло- мер там, где в него входят питающие кровеносные
ками (рис. 61, 64): первое влагалище А1 находится сосуды. В этом случае образуется «мезотендон»
проксимальнее головки пястной кости, второе A3 - е, представляющий собой нечто вроде продольной
на ладонной поверхности ?! и третье А5 - на ладон- подвески, удерживающей сухожилие в его синови-
ной поверхности второй фаланги Р,. Они образуют альном влагалище с. Это описание весьма упрощено,
фиброзно-костные туннели вместе со слегка во- особенно в отношении синовиальных влагалищ, но
гнутыми ладонными поверхностями фаланг. Между детали можно почерпнуть из учебников анатомии.

234
На ладони сухожилия заключены в три синовиаль- 2. Влагалища трех промежуточных пальцев до-
ных влагалища (рис. 61) (перечисляются снаружи ходят до середины ладони, и их поверхностные
кнутри): края соответствуют дистальной ладонной склад-
- лучезапястное влагалище Gp, заключающее ке ppi для третьего и четвертого пальцев и сред-
в себя длинный сгибатель большого пальца и ней ладонной складке ррш - для второго. Прок-
переходящее в пальцевое влагалище; симальная ладонная складка в верхней своей части
- промежуточное влагалище Gi, где располага- соответствует третьей борозде pps.
ется сгибатель II пальца; 3. Кожные складки (рис. 64) (красные стрелки) на
- локтезапястное влагалище Ga, верхняя часть сгибательной поверхности пальцев, за исключени-
которого поднимается до передней поверхно- ем проксимальной складки, лежат чуть прокси-
сти запястья и имеет три продолжения (поло- мальнее соответствующих суставов, и на этом
сти) - кпереди (предсухожильное влагалище, уровне кожа находится непосредственно в кон-
8), кзади (позади-сухожильное влагалище, 10) такте с синовиальным влагалищем, которое вслед-
и между сухожилиями поверхностного и глу- ствие этого может здесь легко инфицироваться.
бокого сгибателей (межсухожильное влагали- Обратите внимание и на то, что тыльные кожные
ще, 9) и постепенно переходящее во влагалище складки (белые стрелки) также располагаются прок-
сухожилия сгибателя V пальца (рис. 61). симальнее соответствующих суставов.
С точки зрения топографической анатомии (рис.
61) целесообразно отметить следующее.
1. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей
начинаются на предплечье проксимальнее удер-
живателя сухожилий сгибателей.

236
Сухожилия длинных сгибаталей
пальцев

Объемные брюшки сгибателей пальцев лежат в пе- Кровоснабжение сухожилия FDS осуществля-
реднем футляре предплечья, поэтому их можно счи- ется:
тать несобственными мышцами кисти. Мы уже • проксимально (зона А) мелкими продольными
описывали их прохождение через лучезапястный внутрисухожильными сосудами 1 и сосудами,
сустав и ладонь, теперь рассмотрим точки их при- идущими книзу у проксимального конца синови-
крепления и функцию (рис. 66). ального влагалища 2;
Самая поверхностная мышца - поверхностный • дистально зона В сосудами, проходящими через
сгибатель пальцев FDS (голубого цвета) - должна короткий мезотенон 3 на уровне сухожильных
иметь точку прикрепления, расположенную прок- прикреплений к Р,.
симальнее (т.е. на второй фаланге) прикрепления В средней части находится аваскулярная зона 4,
сухожилия глубокого сгибателя FDP (желтого цве- расположенная в точке разделения сухожилия.
та). Поэтому данные сухожилия должны неизбежно Кровоснабжение сухожилия FDP обеспечива-
пересекаться в пространстве, причем делать это ется:
симметрично, чтобы избежать нежелательного • проксимально зона А сосудами 5 и 6, идентичны-
латерального компонента силы. Это можно обе- ми сухожилию FDS;
спечить одним-единственным путем, а именно одно • в промежуточной зоне зона В сосудами, проходя-
сухожилие должно проходить через другое, и дей- щими через длинный 7 и короткий мезотенон;
ствительно, сухожилие глубокого сгибателя «пер- • дистально зона С сосудами, проходящими через
форирует» сухожилие поверхностного. Это можно короткий мезотенон, прикрепляющийся к Р 3 8.
видеть на классической анатомической схеме. Таким образом, сухожилие FDP имеет три аваску-
Сухожилие поверхностного сгибателя (голубого цве- лярные зоны:
та) делится на две части (рис. 67) на уровне пястно- • короткая зона 9 между А и В;
фалангового сустава, они оборачиваются вокруг
• короткая зона 10 между В и С;
сухожилия глубокого сгибателя с и воссоединя-
• периферическая зона 11 шириной в 1 мм, равная
ются на уровне проксимального межфалангового
четверти диаметра сухожилия, относящаяся к
сустава проксимальнее их прикрепления к боковым
проксимальному межфаланговому суставу.
поверхностям диафиза второй фаланги. То же самое
Хирург, оперирующий на кисти, должен хорошо
показано на рис. 68 в разрезе и на рис. 69.
знать кровоснабжение этих сухожилий, если он
Кровеносные сосуды, питающие сухожилия, прохо-
хочет обеспечить им оптимальные условия. Кроме
дят через мезотенон и распределяются далее следу-
того, швы, наложенные в этих аваскулярных зонах,
ющим образом (Лундборг с соавторами) (рис. 70).
часто оказываются несостоятельными.

238
J

Теоретически возможно представить себе более Поэтому для того, чтобы оценить силу глубокого
простое расположение сухожилий (при том, что су- сгибателя, нужно удерживать пассивное разгиба-
хожилие глубокого сгибателя прикрепляется к Р2, ние в проксимальном межфаланговом суставе.
а поверхностного - к Р 3 ), тогда на первый взгляд При пассивном сгибании в пястно-фаланговом и
отпадает необходимость в их сложном перекресте. проксимальном межфаланговом суставах до 90°
Однако, не углубляясь в телеологию, подчеркнем глубокий сгибатель не может осуществить сги-
лишь, что, оставаясь поверхностным до самого при- бание в дистальном межфаланговом суставе, по-
крепления (рис. 71), сухожилие поверхностного скольку он слишком расслабляется для обеспече-
сгибателя пальцев образует больший угол кон- ния сколь-либо эффективного сокращения. Эта
такта с костью (рис. 74), чем если бы оно про- мышца находится в наиболее выгодных усло-
ходило близко к скелету кисти. Это повышает его виях, когда пястно-фаланговый сустав удер-
эффективность и объясняет, почему сухожилие по- живается в положении разгибания сокраще-
верхностного сгибателя перфорируется сухожилием нием разгибателя пальца (синергизм).
глубокого. Несмотря на эти ограничения, FDPявляется функ-
ционально важной мышцей, как будет показано
О действии этих двух мышц можно судить по точкам позже. Лучевые разгибатели RE, т.е. длинный
их прикрепления. и короткий лучевые разгибатели, локтевой раз-
• Поверхностный сгибатель пальцев FDS (рис. гибатель запястья и общий разгибатель пальцев
71) прикрепляется к Р2 и, соответственно, сгиба- EDC являются синергистами по отношению к
ет проксимальный межфаланговый сустав. Он сгибателям (рис. 73).
не оказывает никакого влияния на дистальный
межфаланговый сустав и является слабым сги- Все эти сухожильные движения невозможны без бло-
бателем пястно-фалангового сустава, причем при ков (роликоподобных элементов) А1 - A3 - А5 (рис.
условии полного сгибания в проксимальном меж- 75), которые удерживают сухожилия в соответствии
фаланговом суставе. с положением костей пястья и фаланг. Несложно по-
Эффективность поверхностного сгибателя мак- нять роль блоков (рис. 76): по отношению к положе-
симальна, когда пястно-фаланговый сустав нию покоя а сухожилие общего глубокого сгибателя
разогнут благодаря сокращению разгибателя искусственно вытянуто Ь, если исключить блок А1.
пальца (синергизм). Такая же картина наблюдается при удалении блоков
Угол его контакта с Р 2 увеличивается по мере сги- A3 и А5. Принимая форму натянутой струны по от-
бания в проксимальном межфаланговом суставе, ношению к скелетной дуге из пястья и фаланг, сухо-
соответственно возрастает и эффективность. жилие полностью теряет свою функциональность.
• Глубокий сгибатель пальцев ЮР (рис. 72) при- К счастью, еще остается кожа для удержания сухо-
крепляется у основания Р 3 и преимущественно жилия на своем месте! Отсюда вывод: необходимо
служит сгибателем дистального межфалангово- относиться с большой осторожностью к этим бло-
го сустава, но за сгибанием в этом суставе в ско- кам во время хирургических вмешательств и макси-
ром времени следует сгибание в проксимальном мально их восстанавливать при повреждениях.
межфаланговом суставе, не имеющем специаль-
ного экстензора, чтобы противодействовать ему.

240
241
Сухожилия разгибателей пальцев

Эти разгибатели также не относятся к собственным • четыре сухожилия общего разгибателя пальцев 3;
мышцам кисти, они тоже проходят по фиброзно- сопровождаемые в глубине сухожилием разгиба-
костным каналам, но поскольку они располагают- теля П пальца 3';
ся на выпуклой стороне кисти, эти каналы менее • сухожилие длинного разгибателя большого паль-
многочисленны, чем каналы сухожилий сгибателей. ца 4;
Они сосредоточены в области запястья, где сухожи- • сухожилия короткого лучевого разгибателя 5' и
лия образуют вогнутость кнаружи при экстензии. длинного лучевого разгибателя 5;
Фиброзно-костный канал образован дистальными • сухожилия короткого разгибателя 6 и длинной от-
концами локтевой и лучевой костей и удержива- водящей мышцы большого пальца 6'.
телем сухожилий разгибателей (рис. 77). Он под- В этих фиброзно-костных каналах сухожилия нахо-
разделяется на 6 каналов фиброзными тяжами, дятся в синовиальных влагалищах, которые уходят за
идущими от удерживателя к кости. Эти каналы со- пределы удерживателя как проксимально, так и дис-
держат следующие сухожилия, если перечислять в тально (рис. 78).
медиально-латеральном направлении (на схеме слева
направо):
• сухожилие локтевого разгибателя запястья 1;
• сухожилие разгибателя V пальца 2, которое дис-
тальнее сливается с сухожилием общего разгиба-
теля для V пальца;

242
Между сухожилиями разгибателей на тыльной по- По существу, воздействие общего разгибателя паль-
верхности ладони существует сухожильное соеди- цев на Р2 и Р3 зависит от степени напряжения сгиба-
нение (межсухожильный тяж), которое чаще всего телей пальцев.
расположено наискось и дистальнее кольцевой связ- • Если они напряжены вследствие разгибания в лу-
ки в сторону разгибателя большого пальца и мизинца. чезапястном или пястно-фаланговом суставе, то
Однако существуют различные варианты топогра- общий разгибатель пальцев сам по себе не в со-
фии: косое или поперечное положение соединения, стоянии разогнуть эти межфаланговые суставы.
а порой оно становится препятствием для свободно- • Если же, с другой стороны, эти сгибатели рас-
го движения пальцев независимо друг от друга. Это слаблены вследствие сгибания в лучезапястном
может быть большим неудобством для пианиста, так, или пястно-фаланговом суставе или повреждены,
знаменитый композитор Роберт Шуман сам пересек то общий разгибатель пальцев легко разгибает эти
стесняющий движения тяж... межфаланговые суставы.
По своей функции общий разгибатель пальцев, по Сухожилия разгибателей II и V пальцев ведут себя
существу, является разгибателем первой фаланги. так же, как сухожилие общего разгибателя пальцев,
Это мощный разгибатель, активный при всех поло- с которым они сливаются. Они позволяют некоторое
жениях лучезапястного сустава (рис. 79). Он осу- изолированное разгибание П и V пальцев (например,
ществляет разгибание в пястно-фаланговых суста- когда мы «делаем рога» указательным пальцем и ми-
вах через растяжение разгибателей 1 (рис. 80, 81). зинцем).
Это растяжение имеет длину 10-12 мм и берет на- Сопутствующими движениями, в которых участву-
чало на глубокой поверхности сухожилия, проходит ет сухожилие разгибателя II пальца, являются (Дю-
черед капсулу пястно-фалангового сустава, не слива- шень де Булонь) приведение и отведение (рис. 82).
ясь с ее главными волокнами, и прицепляется к осно- Разгибатель II пальца приводит, а общий разгибатель
ванию Pj вместе с дистальными волокнами капсулы. отводит этот палец, но только в том случае, когда не
Это показано на рис. 80 (вид сзади), где сухожилие функционируют межкостные мышцы, т.е. при сгиба-
частично резецировано, чтобы было видно глубокое нии в проксимальном и дистальном межфаланговых
растяжение 1. суставах и разгибании в пястно-фаланговом.

На кисти воздействие общего разгибателя на прок-


симальные межфаланговые суставы (посредством
среднего тяжа - 2) и дистальные межфаланговые
суставы (посредством двух боковых тяжей - 3) за-
висит от степени натяжения сухожилия и, соответ-
ственно, от положения лучезапястного сустава (рис.
79). Оно также определяется величиной сгибания
в пястно-фаланговых суставах. Это действие ста-
новится заметным при сгибании в лучезапястном
суставе А, ослабевает в нейтральном положении В
и становится ничтожным, когда лучезапястный су-
став разогнут С.

244
Межкостные мышцы
и червеобразные мышцы

Мы не будем в деталях описывать прикрепление Если сухожилие приближается к оси кисти, то сра-
межкостных мышц (оно схематически представ- батывают ладонные межкостные мышцы (розового
лено на рис. 83, 84, 85), так как это интересует нас цвета, рис. 84) - которые отвечают за соединение,
лишь постольку, поскольку прикрепления влияют на приближение пальцев друг к другу.
их функцию. Функционально межкостные мышцы Задние межкостные мышцы более объемные и
выполняют два действия: приведение/отведение и мощные, чем ладонные межкостные, что объясняет
сгибание/разгибание. меньшую эффективность ладонных мышц при сое-
Их способность приводить и отводить пальцы динении пальцев.
определяется частичным прикреплением их сухо- На срезе (рис. 85) хорошо видно прикрепление меж-
жилия к наружной бугристости основания первой костных мышц к фалангам:
фаланги Р г Это действие данных мышц настолько • дорзальные межкостные мышцы (зеленый
отчетливо, что иногда обеспечивается отдельным цвет) прикрепляются к двум смежным костям, их
мышечным брюшком (как было описано Вислоу для сухожилия сходятся по направлению к средней
первой задней межкостной мышцы). линии;
Направление мышцы определяет, будет ли палец • ладонные межкостные мышцы прикрепляются
отведен или приведен. Если мышца идет по направ- к одной кости (розовый цвет), их сухожилия рас-
лению к оси кисти, т.е. к среднему пальцу, напри- ходятся в стороны от средней линии.
мер задняя межкостная (зеленого цвета), то она Сухожилия межкостных мышц, покрытые фи-
осуществляет отведение (зеленая стрелка, рис. 83). брозным апоневрозом и поперечной межпястной
Ясно, что если вторая и третья межкостные мышцы связкой, не могут смещаться кпереди при сгибании
сократятся одновременно, то их боковое движение пястно-фаланговых суставов еще и потому, что укре-
взаимоисключится. Отведение мизинца осущест- плены поперечной связкой спереди. Однако первая
вляется мышцей, отводящей пятый палец 5 (рис. межкостная дорзальная мышца лишена этой под-
84), аналогичной дорзальной межкостной мышце. держки: когда фиброзный тяж, поддерживающий
Отведение большого пальца осуществляется незна- мышцу, растягивается вследствие ревматического
чительно коротким абдуктором большого пальца 6 процесса, то сухожилие мышцы проскальзывает впе-
на уровне первой фаланги Pj и дополняется длинной ред, и мышца теряет приводящую функцию, превра-
отводящей мышцей большого пальца, действующей щаясь в сгибателя.
на первую пястную кость.

246
247
Структура дорзального апоневроза пальцев (рис. - остальные волокна, которые сливаются с на-
86, 87, 88): ружным тяжом сухожилия общего разгибате-
• После прикрепления 1 к наружной бугристости ля пальцев, немного не доходя до дистального
основания Pj сухожилие межкостной мышцы по- межфалангового сустава, и образуют мелкий
сылает фиброзный тяж к задней поверхности Р , наружный тяж, прикрепляющийся к Р 3 вместе
где он сливается с такими же волокнами контра- с такими же волокнами коллатеральной мыш-
латеральной мышцы. Это сухожильное растя- цы 12.
жение 2. Если смотреть на него из глубины (рис.
87, фаланги удалены), то можно увидеть, что оно Примечание (рис. 88). Наружный тяж 12 проходит
состоит из двух частей - толстой 2 и тонкой 2'. не просто кзади, а кзади и кнаружи от проксималь-
Последняя, представленная косыми волокнами, ного межфалангового сустава и крепится к боковой
сливается с латеральными тяжами 7 сухожилия стенке капсулы несколькими поперечными волокна-
разгибателя пальцев. Первая 2 скользит по задней ми (так называемое растяжение капсулы, 11).
поверхности Pj и пястно-фалангового сустава вну-
три синовиальной сумки 9, дистальнее которой Четыре червеобразные мышцы (рис. 89, нумерация
берет начало глубокий срединный тяж сухожилия идет от наружной к внутренней) берут начало на лу-
общего разгибателя пальцев 4. чевых поверхностях сухожилий FDP. Их сухожилия
• Третье растяжение сухожилия межкостной 13 сначала идут в дистальном направлении, а затем
мышцы представлено тонким фиброзным тяжом изгибаются кнутри. Поначалу они отделяются от
3, который делится на две группы волокон, прежде сухожилий межкостных мышц глубокой попереч-
чем слиться с волокнами сухожилия общего раз- ной ладонной связкой, благодаря чему они лежат в
гибателя пальцев: ладонном футляре кисти, а затем сливаются (рис.
- треугольный тяж, образованный нескольки- 87, 88) с третьим межкостным сухожильным рас-
ми косыми волокнами, идущими к срединному тяжением дистальнее растяжения сухожилий разги-
тяжу сухожилия общего разгибателя пальцев; бателей.
Разгибание II - V пальцев

Разгибание этих пальцев обеспечивается сочетан- жет опосредованно разгибать пястно-фаланговый


ным действием общего разгибателя пальцев (EDC), сустав, воздействуя на проксимальный межфа-
межкостных (1х) и червеобразных (Lx) мышц и до ланговый сустав, если последний стабилизирован
некоторой степени FDC. Эти мышцы работают как во флексии напряжением FDS, который действу-
синергисты и антагонисты в зависимости от положе- ет как синергист EDC при экстензии в пястно-
ния пястно-фаланговых и лучезапястного суставов. фаланговом суставе (рис. 92). Компоненты е" и
Ретинакулярная связка пальца играет чисто пас- f уменьшают это воздействие, а е и f" усилива-
сивную роль при разгибании и координирует движе- ют его. Два последних компонента могут, кро-
ния двух дистальных фаланг. ме того, разрешаться в осевой компонент А й в
нормальный компонент В (для экстензии), причем
Общий разгибатель пальцев (EDC) последний включает часть усилия, развиваемого
Как было показано ранее, EDC является истинным FDS (Р. Тубьяна, В. Валентин).
разгибателем пястно-фалангового сустава и осу-
ществляет разгибание в межфаланговых суставах Межкостные мышцы (10)
только при расслабленном состоянии сгибателей Эти мышцы осуществляют сгибание в пястно-
(например, при согнутом положении лучезапястного фаланговых и разгибание в межфаланговых су-
сустава, пястно-фаланговых суставов или при пере- ставах, но их воздействие на фаланги зависит от ве-
резанных сухожилиях сгибателей). На анатомиче- личины сгибания в пястно-фаланговых суставах и от
ской модели тракция, испытываемая EDC, приводит степени сокращения EDC.
к полному разгибанию в пястно-фаланговом суставе • При разгибании в пястно-фаланговом суста-
и частичному разгибанию в межфаланговых суста- ве (рис. 93), обусловленном сокращением EDC,
вах. сухожильное растяжение а отодвигается прок-
Степень натяжения, развиваемого в различных точ- симально за пястно-фаланговый сустав по на-
ках прикрепления EDC, непосредственно зависит от правлению к задней поверхности пястной кости
амплитуды сгибания фаланг. (Бюннель) с тем, чтобы латеральное растяжение
• Сгибание только в дистальном межфаланговом могло напрячься b и разогнуть оба межфаланго-
суставе (рис. 90) приводит к удлинению срединно- вых сустава.
го тяжа и глубокого растяжения сухожилия EDC • При сгибании в пястно-фаланговом суставе (рис.
на 3 мм, так что теперь оно не оказывает никако- 94) и расслабленном состоянии EDC а сокраще-
го влияния на проксимальные межфаланговые и ние червеобразных мышц (на схеме не показаны)
пястно-фаланговые суставы. приводит к следующему:
• Сгибание в проксимальном межфаланговом суста- - сухожильное растяжение перемещается дис-
ве (рис. 91) оказывает два действия. тально по задней поверхности Pj b на расстоя-
• Оно удлиняет коллатеральные растяжения а на ние 7 мм (Бюннель);
3 мм, и они «забрасываются» b кпереди под дей- - межкостные мышцы с, воздействуя на сухо-
ствием тяги растяжения капсулы (11, рис. 88). жильное растяжение, мощно сгибают межфа-
При осуществлении разгибания в проксималь- ланговый сустав;
ном межфаланговом суставе эти связки возвра- - в результате этого латеральные растяжения,
щаются назад благодаря эластичности треугольно- удерживаемые растяжением разгибателей, рас-
го тяжа (10, рис. 87). слабляются d и уже не могут разогнуть меж-
• Оно удлиняет на 7 - 8 мм глубокое растяжение фаланговые суставы, причем это становится
сухожилия EDC с, так что оно перестает влиять тем заметнее, чем больше величина сгибания в
на пястно-фаланговый сустав. Однако EDC мо- пястно-фаланговых суставах;

250
251
- на данной стадии EDC становится эффектив- Червеобразные мышцы, по Реклингхаузену, спо-
ным разгибателем межфаланговых суставов. собствуют разгибанию в межфаланговых суставах
Таким образом, между EDC и межкостными мыш- (рис. 97), расслабляя дистальную часть сухожи-
цами существует синергическое равновесие (Бюн- лий FDP а, от которой они берут начало Ь. Благо-
нель) в отношении разгибания в межфаланговых даря их диагональному расположению сокращение
суставах: червеобразных мышц «функционально» смещает
- пястно-фаланговый сустав согнут на 90° - раз- прикрепление FDP с передней поверхности Р3 на
гибающее воздействие межкостных мыШц на заднюю поверхность и тем самым превращает эту
межфаланговые суставы равно нулю, а дей- мышцу в разгибатель, подобный межкостной мыш-
ствие EDC максимально; це. Эта система напоминает транзистор, который
- пястно-фаланговый сустав разогнут - разги- переключает электрической ток в том или другом на-
бающее воздействие EDC на межфаланговые правлении в зависимости от состояния возбуждения.
суставы равно нулю, а эффект межкостных Этот «транзисторный эффект» использует слабую
мышц, которые снова напрягают латеральные мышцу (червеобразную), чтобы переключить силу
тяжи (рис. 96, Ь), максимален; мощной мышцы (FDP) в экстензорный режим.
- пястно-фаланговые суставы находятся в сред- От многочисленных проприоцептивных рецеп-
нем положении - сочетанное действие EDC и торов червеобразные мышцы получают важную
межкостных мышц (рис. 93, 95). информацию, необходимую для координации раз-
гибателей и сгибателей, между которыми они
Червеобразные мышцы (Lx) проходят в поперечном направлении.
Они осуществляют сгибание в пястно-фаланговом
суставе и разгибание в межфаланговых суста- • Удерживающая связка пальцев (RL)
вах, причем в отличие от межкостных мышц дела- Эта связка (Ландсмеер, 1949) представляет собой тяж
ют это при любой величине сгибания в пястно- волокон (рис. 98), отходящих от передней поверхно-
фаланговых суставах. Поэтому червеобразные сти Pj а и сливающихся с латеральным сухожиль-
мышцы чрезвычайно важны для движений пальцев. ным растяжением разгибателей b над Р2 и Р3. Но
Они обязаны своей эффективностью двум анатоми- в отличие от латеральных растяжений ее волокна
ческим факторам. проходят кпереди от оси проксимального межфа-
• Будучи расположенными кпереди от межкост- лангового сустава. Поэтому (рис. 99) разгибание
ных мышц, они контактируют с Pj под углом этого сустава вызывает натяжение волокон RL и
35° (рис. 95), так что они могут сгибать пястно- приводит к пассивному разгибанию в дистальном
фаланговый сустав даже из положения перераз- межфаланговом суставе наполовину максимальной
гибания. Поэтому они являются «зачинателями» амплитуды. Другими словами, дистальный межфа-
сгибания в пястно-фаланговом суставе, а меж- ланговый сустав переходит из положения сгибания
костные мышцы воздействуют вторично на растя- на 80° в положение сгибания под углом 40°. Это
жения сухожилий разгибателей. натяжение RL под действием разгибания в прок-
• Прикрепляясь к боковым растяжениям сухожилий симальном межфаланговом суставе можно легко
разгибателей (рис. 96) дистальнее сухожильного продемонстрировать (рис. 100). Если пересечь RL в
растяжения разгибателей, они не испытывают точке В, то за разгибанием в проксимальном меж-
тяги с их стороны. Поэтому червеобразные мыш- фаланговом суставе не последует автоматического
цы могут натягивать сухожильные растяжения разгибания в дистальном межфаланговом суставе,
разгибателей Р2 и Р3 при любой величине флексии и культи перерезанной связки разойдутся на рас-
в пястно-фаланговом суставе. стояние CD (где D является конечным положением,
которое займет точка В после ротации вокруг центра
Эйлер и Марк, а также Ландсмеер показали, что у А, а С соответствует положению точки В после рота-
некоторых людей межкостные мышцы имеют два ции вокруг центра О).
раздельных прикрепления: одно для растяжения раз-
гибателей и другое для латерального растяжения.

252
При интактной RL пассивное сгибание в дистальном + разгибание в дистальном межфаланговом су-
межфаланговом суставе приводит к автоматическо- ставе: червеобразные мышцы (трудное дви-
му сгибанию в проксимальном межфаланговом су- жение, поскольку при сгибании в дистальном
ставе. межфаланговом суставе расслабляются лате-
Патологическая ретракция RL после разрыва су- ральные растяжения)
хожильного растяжения разгибателей фиксирует + сгибание в проксимальном межфаланговом
кисть в положении «бутоньерки», а при тяжелой суставе: FDS
контрактуре Дюпюитрена приводит к гиперэк- + сгибание в дистальном межфаланговом су-
стензии в дистальном межфаланговом суставе. ставе (это действие облегчается вследствие
Обобщенная характеристика функции мышц «перекидывания» латеральных растяжений
сгибателей и разгибателей пальцев при сгибании в проксимальном межфаланго-
• Разгибание в пястно-фаланговом и межфалан- вом суставе).
говых суставах (рис. 101, А): синергизм EDC +
межкостных + червеобразных мышц. Удержива- Примечание. Движения пальцев, используемые в
ющая связка в целом пассивна и активизируется повседневной жизни, состоят из этих основных дви-
лишь автоматически. жений. Так, при письме (Дюшень де Булонь), когда
• Разгибание в пястно-фаланговом суставе: карандаш перемещается по бумаге (рис. 102), меж-
EDC + сгибание в проксимальных межфалан- костная мышца сгибает пястно-фаланговый сустав
говых суставах: FDS (агонист EDC) + сгибание и разгибает проксимальный и дистальный межфа-
в дистальном межфаланговом суставе (рассла- ланговые суставы. Когда карандаш переходит на
бление червеобразных мышц): FDP + сгибание новую строчку (рис. 103), EDC разгибает пястно-
в проксимальном межфаланговом суставе: FDS фаланговый сустав, a FDS сгибает проксимальный
(как и выше) + разгибание в дистальном межфа- межфаланговый сустав.
ланговом суставе: червеобразные и межкостные
мышцы (это движение очень трудное). Когда пальцы приобретают форму крючка (рис.
• Сгибание в межфаланговом суставе: черве- 104), FDS и FDP сокращаются, а межкостные мыш-
образные мышцы («зачинатели» сгибания) цы расслабляются. Это движение существенно для
+ межкостные (антагонисты EDC/межкостные с скалолаза, взбирающегося по отвесной скале.
расслаблением EDC) Когда пальцы принимают молотообразную форму
+ разгибание в проксимальном и дистальном (рис. 105), EDC разгибает пястно-фаланговый су-
межфаланговых суставах (рис. 101, С): черве- став, a FDS и FDP сгибают проксимальный и дис-
образные мышцы (разгибатели при всех поло- тальный межфаланговые суставы. Таково исходное
жениях пястно-фалангового сустава) + синер- положение пальцев пианиста. Пальцы ударяют по
гическое действие EDC + межкостные мышцы клавишам в результате сокращения межкостных
(рис. 101, В) и червеобразных мышц, которые сгибают пястно-
+ сгибание в проксимальном межфаланговом фаланговые суставы при расслаблении EDC.
суставе: FDS

254
255
Деформации кисти и пальцев

Эти деформации могут быть следствием как недо- мальном и дистальном межфаланговых суставах
статочной, так и избыточной активности описанных под действием FDS и FDP.
мышц. Следующие состояния вызывают патологи- • Таким образом, паралич собственных мышц кисти
ческое положение пальцев (рис. 106). нарушает ее продольный свод на уровне замково-
(a) Разрыв сухожильного растяжения разгибате- го камня. Эта «клешнеобразная деформация» (рис.
лей на уровне треугольной связки, проходящей 108) чаще всего бывает следствием паралича лок-
между двумя латеральными тяжами, эластич- тевого нерва, иннервирующего межкостные мыш-
ность которой необходима для восстановления цы. Она также сопровождается атрофией мышц
их тыльного положения при разгибании прокси- возвышения V пальца и межкостных пространств.
мального межфалангового сустава. Вследствие • Утрата функции разгибателей лучезапястного
этого задняя поверхность проксимального меж- сустава и пальцев, чаще всего наблюдаемая при
фалангового сустава выбухает через разорванное параличе лучевого нерва, приводит к появле-
растяжение, и боковые тяжи смещаются к сторо- нию «отвисающей кисти» (рис. 107), характери-
нам сустава, который остается в полусогнутом зующейся избыточной флексией в лучезапястном
положении. Ту же деформацию можно вызвать суставе, флексией в пястно-фаланговых и экстен-
пересечением общего разгибателя пальцев на зией в дистальных межфаланговых суставах под
уровне проксимального межфалангового сустава действием межкостных мышц.
(деформация «бутоньерки»). • При контрактуре Дюпюитрена (рис. 109), вы-
(b) Разрыв сухожилия разгибателя вблизи его званной укорочением предсухожильных волокон
проксимального прикрепления к Р 3 вызы- центрального ладонного апоневроза, появляется
вает сгибание в дистальном межфаланговом стойкое сгибание пальцев в пястно-фаланговых
суставе, которое можно устранить пассивно, но и проксимальных межфаланговых суставах при
не активно. Эта флексия обусловлена сокращени- разгибании в дистальных межфаланговых суста-
ем FDP, не сбалансированным EDC. Таким путем вах. Чаще всего поражаются IV и V пальцы, III
формируется «молотообразный» палец. палец вовлекается в процесс позже, а большой -
(c) Разрыв сухожилия разгибателя проксималь- только в исключительных случаях.
нее пястно-фалангового сустава приводит к сги- • При контрактуре Фолькмана (рис. 110), обу-
банию этого сустава вследствие преобладающего словленной ишемической контрактурой мышц
действия сухожильного растяжения разгибателей. сгибателей, пальцы принимают крючкообразное
(d) Разрыв или паралич FDS приводит к переразги- положение, которое особенно заметно при разги-
банию в проксимальном межфаланговом суставе бании а в лучезапястном суставе и менее очевидно
из-за большей активности межкостных мышц. Это при сгибании Ь.
«обратное» положение проксимального межфа- • Пальцы могут находиться в крючкообразном по-
лангового сустава сопровождается легким сгибани- ложении (рис. 111) при гнойном синовите сухо-
ем в дистапьном межфаланговом суставе вследствие жилия общего сгибателя пальцев. Эта дефор-
относительного укорочения FDP из-за переразгиба- мация наиболее выражена в медиальных пальцах,
ния в проксимальном межфаланговом суставе. особенно в пятом. Любая попытка разогнуть паль-
(e) Паралич или повреждение сухожилия FDP де- цы вызывает сильнейшую боль.
лает невозможным активное сгибание в дисталь- • И наконец, кисть может быть зафиксирована в по-
ном межфаланговом суставе. ложении выраженной ульнарной девиации (рис.
(f) Паралич межкостных мышц приводит к пере- 112), когда II—V пальцы отчетливо наклонены в
разгибанию пястно-фалангового сустава под дей- медиальную сторону с резким выстоянием головок
ствием EDC и избыточному сгибанию в прокси- пястных костей. Эта деформация заставляет подо-
зревать наличие ревматоидного артрита.

256
М ы ш ц ы возвышения V пальца

Возвышение V пальца содержит три мышцы (рис. Физиологические функции описанных мышц.
113). Мышца, противопоставляющая V палец (рис.
1. Сгибатель V пальца 1, прикрепляющийся к: уль- 114), осуществляет сгибание в пятом запястно-
нарной стороне основания Р р проходит косо дис- пястном суставе по отношению к оси XX'. При сги-
тально и кнутри от его мясистого начала на ла- бании пястная кость смещается под действием тяги
донной поверхности удерживателя сухожилий кпереди (стрелка 1) и кнаружи (стрелка 2), и это ко-
сгибателей и у крючка крючковидной кости. сое направление совпадает с длинной осью мышцы.
2. Приводящая мышца V пальца 2, перемеща- Но в это же время происходит ротация пястной ко-
ющая его в направлении к туловищу, прикре- сти вокруг ее продольной оси (помеченной крести-
пляется так же, как и межкостная мышца. Ее ком) в направлении стрелки 3, так что ее передняя
плоское сухожилие делится на две части: одна поверхность оказывается повернутой кнаружи
прикрепляется (вместе со сгибателем V пальца) по направлению к большому пальцу. Тем самым
к ульнарной стороне основания Рр а другая - к оправдывается название этой мышцы — m. opponens
ульнарному краю тыльного пальцевого растяже- digiti minimi.
ния EDC. Эта мышца берет начало на ладонной • Сгибатель мизинца 1 (зеленая стрелка) и его от-
поверхности удерживателя сухожилий сгибате- водящая мышца 2 выполняют приблизительно
лей и ладонной поверхности гороховидной кости. сходные действия (рис. 115).
3. Мышца, противопоставляющая V палец 3, при- • Мышца, отводящая мизинец 2 (красная стрел-
крепляется по всей длине ульнарного края V пяст- ка), также отводит его от оси кисти и в этом от-
ной кости. Она проходит по переднему краю ношении по своей функции сходна с задней меж-
пястной кости (рис. 114, белая и розовая стрелки) костной мышцей. Как и межкостные мышцы, она
дистально и кнутри от ее начала на дистальном сгибает пястно-фаланговый сустав, воздействуя
крае удерживателя сухожилий сгибателей и крюч- на пальцевое межкостное растяжение, и разгиба-
ке крючковидной кости. ет оба межфаланговых сустава, воздействуя на
латеральные растяжения разгибателей.

258
Большой палец

Большой палец занимает особое положение и вы- • Если он короче, как после ампутации на уровне
полняет определенные функции. Он необходим для фаланги, он больше не способен к противопо-
выполнения захвата, щипка, путем сближения с ставлению по отношению к другим пальцам из-за
каждым из пальцев, особенно с указательным паль- недостаточной длины, недостаточного отведения
цем, а также для объединения усилий с четырьмя и подвижности в целом.
пальцами другой руки или одноименной. Без боль- • Если большой палец длиннее, как, например,
шого пальца рука теряет свои самые главные при врожденных деформациях, когда он состоит
возможности. Такой важной роли большой палец из трех фаланг, его противопоставлений может
обязан, с одной стороны, своим расположением кпе- быть затруднено из-за недостаточной подвиж-
реди от ладони и от других пальцев (рис. 116). Это ности между дистальными фалангами пальца, к
позволяет ему противопоставляться остальным которому он противопоставляется.
пальцам, взаимодействовать с каждым в отдельно- Таким образом, строение большого пальца является
сти или со всеми вместе. С другой стороны, боль- иллюстрацией принципа всемирной экономии Ок-
шой палец обязан своей необычайной функциональ- кама («бритва О»), согласно которому все функ-
ной подвижностью особенному костно-суставному ции обеспечиваются минимальной структурой и
строению и мышцам. организацией: для нормального функционирования
Костно-суставной столб большого пальца (рис. большого пальца необходимо и вполне достаточно
117) состоит из пяти костных элементов, составля- пяти элементов.
ющих наружный луч кисти:
1) ладьевидная кость S; В костно-суставном столбе большого пальца насчи-
2) кость - трапеция Т. которую эмбриологи при- тывается четыре сустава:
равнивают к пястью; 1) трапецие-ладьевидный сустав ST, который по-
3) первая пястная кость M l ; зволяет кости-трапеции осуществлять короткое
4) первая фаланга большого пальца Р1; смещение кпереди по нижней поверхности бугор-
5) вторая фаланга большого пальца Р2. ка ладьевидной кости; это движение сгибания ма-
Большой палец анатомически состоит только из лой амплитуды;
двух фаланг, но его костный столб соединяет- 2) трапецие-пястный сустав1 ТМ, обладающий дву-
ся с кистью намного более проксимально, чем у мя степенями свободы;
остальных пальцев. Таким образом, его костный 3) пястно-фаланговый сустав MP, обладающий
столб намного короче других пальцев и его край двумя степенями свободы;
достигает только середины первой фаланги указа- 4) межфаланговый сустав IP с одной степенью сво-
тельного пальца. Это оптимальная длина большого боды.
пальца, так как:
Так созданы пять степеней свободы большого
пальца, необходимые для его функционирования.

'II запястно-пястный сустав (трапециевидно-пястный сустав)


(прим. ред.).
Противопоставление большого пальца

Противопоставление большого пальца обеспечивает Первые две составляющие зависят от сочетанного


контакт его подушечки с подушечками остальных движения длинной мышцы, приводящей большой
пальцев. Это движение носит название пальцевого палец и группы наружных мышц тенара.
щипка и представляет собой одну из главных функ- Осевое вращение требует большей детализации.
ций руки. Потеря этой функции превращает кисть Это движение можно легко понять с помощью опы-
в почти бесполезный орган. И тогда хирургические тов Стерлинга Бюннеля (рис: 118, 119, 120), кото-
вмешательства ставят своей целью восстановление рые можно провести на себе самом. Нужно прикле-
возможности щипка, исходя из оставшихся элемен- ить ориентиры на три скелетных сегмента большого
тов большого пальца. пальца: одну спичку поперечно на ноготь, а другую
При противопоставлении большой палец контакти- перпендикулярно фалангам и пястным костям. При-
рует с другими пальцами, чаще с указательным. Это ведем руку в исходное положение (рис. 118) - ла-
движение состоит из трех элементов: донь широко раскрыта, возвышение большого паль-
1) антепозиция 1 первой пястной кости, а заодно и ца (тенар) сглажено, большой палец максимально
первой фаланги; отведен и разогнут. Затем приводим большой палец
2) приведение первой пястной кости и латераль- в среднее положение (рис. 119) - противопоставле-
ный наклон первой фаланги в сторону лучевого ние указательному пальцу. И, наконец, в положение
края пястья; эти движения более заметны, когда максимального противопоставления (рис. 120) -
большой палец сближается с безымянным паль- контакт с подушечкой мизинца.
цем или мизинцем; Если рассматривать руку в зеркало во время этого
опыта, то можно заметить, что ноготь большого
3) осевое вращение пястной кости и первой фа-
пальца произвел вращение с 90 до 120°.
ланги в направлении пронации.
Говорит ли это о том, что осевая ротация произ-
водится двумя суставами - трапецие-пястным и
пястно-фаланговым? Совершенно нет.

'Положение кпереди от чего-либо (прим. ред.).


Создайте сами модель большого пальца (рис. 121), На модели просто создать косые оси сгибания (пун-
как это показано на рисунке. Полоска картона, пред- ктир) так, что сгибание обязательно сочетается с
ставляющая большой палец, соединена с ладонью по осевым вращением.
оси О (приведение-отведение) и согнута по трем ли- В действительности осевое вращение осуществляет-
ниям, перпендикулярным продольной оси картона, ся не благодаря косому направлению осей сгибания,
представляющего три дистальных сустава большого а за счет сочетания многих факторов:
пальца. • автоматическое осевое вращение, осущест-
Воспроизведем противопоставление большого паль- вляемое сочетанием движений вокруг двух осей
ца, сделав два движения на модели: трапецие-пястного сустава (см. далее) под дей-
1) отведение на 120° вокруг оси О; ствием наружных мышц тенара. Это активное ав-
2) сгибание на 180° по трем заломленным линиям. томатическое вращение е в большей степени обе-
Стрелка 3 направлена четко к четвертому и пятому спечивает противопоставление большого пальца;
пальцам. Причем картон не подвергся никакому осе- • активное осевое вращение, осуществляемое
вому вращению. Оно стало геометрическим резуль- пронацией в пястно-фаланговом суставе, благо-
татом отведения и сгибания. В действительности даря короткому сгибателю и короткой мышце,
отведение не может превысить 60° в силу особен- отводящей большой палец;
ностей суставов. В этих условиях (рис. 122) осевого • осевое автоматическое вращение при пронации
вращения не достаточно, чтобы направить третью межфалангового сустава (см. далее).
фалангу (стрелка 3) к мизинцу. Она направлена кну- Механическая игра в трапецие-пястном и пястно-
три и кверху. фаланговом суставах за счет подвижности связок и
Чтобы совершить противопоставление, несмотря на работы наружных мышц тенара, создают дополни-
это ограничение отведения (рис. 123), нужно обяза- тельный фактор, но не главный. Эмпирически мож-
тельно повернуть картон, т.е. совершить некоторое но оценить амплитуду, развернув пассивно вторую
осевое вращение в сочетании со сгибанием различ- фалангу правого большого пальца большим и указа-
ных элементов. тельным пальцами левой руки. Амплитуда составит
от 60 до 120°.

264
265
Геометрия противопоставления
большого пальца

С точки зрения строго геометрии (рис. 124) проти- О и О' показаны на рис. под углами а и (3, и мы ви-
вопоставление большого пальца состоит в том, что- дим, что этот механизм требует три степени Свобо-
бы провести касательную от точки А' на подушечке ды в пространстве.
большого пальца к точке А на подушечке, допустим, Добавление четвертой степени свободы в простран-
указательного пальца, сделать так, чтобы точки А и стве (рис. 127) вокруг второй оси Y 2 Y 2 ' трапецие-
А' совпали в пространстве. пястного сустава ТМ осуществляет дополнительное
Чтобы совместить две точки в пространстве (рис. ориентирование подушечки большого пальца в раз-
125), нужно использовать три степени свободы, сле- личных направлениях, что позволяет выбрать любой
дуя осям координат X, Y, Z. Две другие степени сво- палец руки для противопоставления.
боды нужны для совмещения плоскостей подушечек Пятая степень свободы (рис. 128), полученная бла-
пальцев: плоскость на плоскости и направление на годаря второй оси пястно-фалангового сустава MP,
направлении, используя вращение вокруг осей t и и. еще больше улучшает сопоставление плоскостей
Так как пальцы не могут развернуться ногтями друг подушечек пальцев, позволяя ограниченное враще-
к другу, то третья ось v, перпендикулярная осям и и ние одной плоскости по отношению к другой вокруг
t, не нужна. точки касания. В общем, можно констатировать,
Совмещение плоскостей подушечек пальцев требу- что ось сгибания fl пястно-фалангового сустава
ет пять степеней свободы: MP четко поперечна только при строгом сгибании.
• три степени для совмещения контактных точек; В большинстве случаев эта линия косо направлена в
• две степени для совмещения плоскостей подуше- том или ином направлении:
чек пальцев. • наклон в сторону f2 - сгибание сочетается с на-
Довольно просто можно доказать, что каждая ось клоном локтевой кости и супинацией;
сустава составляет одну степень свободы, которая • наклон в сторону f3 - сгибание сопровождается
сочетается с другими для достижения финального наклоном лучевой кости и пронацией.
результата. Отсюда следует, что пяти степеней сво- В целом благодаря пяти степеням свободы, доступ-
боды костно-суставного столба большого пальца ным в механике костно-суставного столба большого
достаточно для его противопоставления. пальца, существует множество путей соприкосно-
Если представить в плоскости (рис. 127) движение вения подушечки большого пальца с подушечка-
трех подвижных сегментов (первая пястная кость ми остальных пальцев.
М р первая фаланга P t и вторая фаланга Р2) костно-
суставного столба большого пальца по трем осям
сгибания:
YY' для трапецие-пястного сустава ТМ,
fj для пястно-фалангового сустава MP,
f 2 для межфалангового сустава IP,
то становится ясно, что необходимы две степени
свободы для перемещения конца второй фаланги Р 2
в точку Н на плоскости: если заблокировать ^ или
f 2 , то есть только один способ достигнуть точки Н.
Но включение третьей степени свободы позволяет
достигнуть точки Н под действием различных об-
стоятельств: два ориентира на подушечках пальцев

266
Трапецие-пястный,
или запястно-пястный, сустав

Топография суставных поверхностей от наружного дорзального края А до внутренне-


Запястно-пястный сустав ТМ расположен у осно- го ладонного В, где оно гораздо глубже. Важно
вания подвижного костного столба большого пальца отметить, что эта борозда неровная: выпуклая в
и играет очень важную роль, поскольку обеспечи- передненаружной части и почти плоская в задне-
вает передвижение большого пальца и принима- наружной;
ет участие в его противопоставлении остальным • поверхность пястной кости Мх представляет со-
пальцам. Анатомы называют этот сустав суставом бой зеркальное отображение. Тут гребень А'В'
обратного действия, что не особенно соответству- соответствует изгибу АВ на поверхности кости-
ет истине, или седловидным суставом (рис. 129), трапеции; а кривизна C'D' - кривизне CD;
что правильнее, поскольку его суставные поверх- • при наложении пястной кости на трапецию (рис.
ности напоминают седло, вогнутое с одной стороны 132) первая выступает за пределы второй в двух
и выпуклое с другой. Существуют две седловид- участках - а и Ь. Кроме того, на срезе (рис. 133)
ные поверхности: одна на дистальной поверхности видно, что соответствие поверхностей не идеаль-
кости-трапеции, другая у основания первой пястной но, некоторые изгибы различны. В то же вре-
кости. Эти поверхности совмещаются только благо- мя, по К. Кучински, идеально вложенные друг в
даря повороту на 90°, при совпадении выпуклости и друга поверхности всегда препятствуют всякому
вогнутости. вращательному движению относительно друг
Итальянский ученый А. Кароли провел ряд иссле- друга по продольной оси первой пястной кости.
дований, сделав серию точных срезов и реконструк- Из-за кривизны суставных поверхностей по про-
цию движений (рис. 130). Он показал, что поверх- дольной оси К. Кучински сравнивает их с седлом,
ности кости трапеции а и пястной кости b обладают наложенным на осла со сколиозом (рис. 134). Также
двоякой кривизной, которая напоминает седло. Но их можно сравнить с ущельем между двумя горами
края кривизны при наложении друг на друга совпа- (рис. 135), по которому проходит изогнутая дорога.
дают не точно, открывая несовпадающие участки с. Направление (зеленая стрелка) поднимающегося
Точная топография суставных поверхностей данно- грузовика образует угол R с направлением (розовая
го сустава всегда была темой бурных обсуждений стрелка) спускающегося грузовика. По К. Кучин-
и многочисленных исследований. Первое точное ски, этот угол, достигающий 90° между точками
описание было произведено в 1974 г. шотландским А и В борозды кости-трапеции, объясняет осевое
ученым К. Кучински. На рис. 131 запястно-пястный вращение первой пястной кости при противопо-
сустав открыт, основание первой пястной кости на- ставлении большого пальца. Или, для соответствия
клонено кнаружи, суставные поверхности трапеции действительности, нужно, чтобы основание первой
Тг и первой пястной кости Mj представляют следую- пястной кости Mj прошло по всей борозде кости-
щие особенности: трапеции (как грузовик на рис. 135), что приведет к
• поверхность кости-трапеции Т представляет полному вывиху сустава в одном и/или в другом на-
собой срединный гребень CD с легкой вогнуто- правлении, тогда как перемещение только частично.
стью, направленной внутрь и кпереди. Дорзаль- Таким образом, по нашему мнению, главная роль в
ная часть гребня С более выпуклая, чем ладонная осуществлении этого осевого вращения заключает-
F, которая почти плоская. Средняя часть гребня ся в совершенно другом механизме, который будет
имеет поперечное вдавление АВ, которое следует рассмотрен далее.

268
Рис. 193

269
Коаптация 2) Косая задневнутренняя связка 3 (L.O.P.I.), опи-
Капсула запястно-пястного сустава ТМ считается санная классическими учеными: широкая, но тон-
расслабленной, и поэтому она создает значительный кая ленточка, охватывающая сустав сзади и сво-
механический зазор, который, по мнению классиче- рачивающаяся внутрь основания первой пястной
ских авторов и даже некоторых современных, явля- кости, направляясь вперед.
ется основой для вращения первой пястной кости 3) Косая передневнутренняя связка 2 (L.O.A.I.),
вокруг ее продольной оси. Далее мы увидим, что это натянутая в направлении от дистальной части
не так. гребня многоугольной кости к околоспаечной
В действительности же расслабленность капсулы на области основания первой пястной кости; она
практике обеспечивает только захождение пястной пересекает переднюю поверхность сустава, сво-
поверхности по многоугольную (трапециевидную) рачиваясь в направлении противоположном пре-
кость. Однако этот сустав работает на сжатие дыдущему.
примерно так, как вертлюг (рис. 136), который по- 4) Правая передневнешняя связка 1 (L.D.A.E.),
зволяет поворачивать в любом направлении первую натянутая непосредственно между многоугольной
пястную кость, как опора, положение которой мож- костью и основанием первой пястной кости в на-
но изменять, регулируя степень натяжения оттяжек, правлении передневнешней поверхности сустава;
которым в данном случае соответствуют мышцы ее четкий и заостренный край ограничивает кап-
тенара. Именно они обеспечивают суставную коап- сульную щель, через которую проходит серозная
тацию в любом положении. сумка в направлении сухожилия мышцы abductor
Что касается связок запястно-пястного сустава, они pollicis longus L.A.
обеспечивают направленность движения и коапта- По мнению автора, эти связки можно объединить
цию в любом положении в зависимости от степени попарно:
своего натяжения. • L.I.M. и L.D.A.E.; первая ограничивает откры-
Эти связки и их роль были описаны Ж.-И. де ля тие первой спайки в плоскости ладони, а вторая
Каффиньером в 1970 г. Несмотря на существование управляет ее закрытием;
многих других описаний, его описание является наи- • L.O.P.I. и L.O.A.I.; они действуют в основном
более приемлемым хотя бы по причине своей логич- при вращении первой пястной кости вокруг ее
ности и простоты. Ученый различает четыре связки продольной оси; при этом связка L.O.P.I. огра-
(рис. 137, вид спереди; рис. 138, вид сзади). ничивает ее пронацию, а связка L.O.A.I. ее су-
1) Межпястная связка 4 (L.I.M.): пучок волокон, пинацию.
плотный и короткий, натянутый между основа-
ниями первой и второй пястных костей, в самой
верхней части первой спайки.

270
Роль с в я з о к • Связка L.O.A.I. напрягается при пронации Р,
В действительности же эти явления, как нам ка- поэтому ее отдельное втягивание повлекло бы за
жется, немного сложнее, так как следует описать собой супинацию.
действие связок по отношению к движениям ан- • Связка L.O.P.I. задействуется при супинации
тепозиция/ретропозиция и сгибание/разгибание S, поэтому можно сказать, что ее приведение в
первой пястной кости. натянутое состояние независимо от остальных
Во время движений антепозиция/ретропозиция связок приводило бы к пронации первой пястной
мы наблюдаем: кости.
• на виде спереди в антепозиции А (рис. 139) на-
тяжение связки L.O.A.I. и расслабление связки В положении оппозиции, когда антепозиция соче-
L.D.A.E., в то время как сзади (рис. 140) антепо- тается со сгибанием, натянуты все связки (L.I.M.,
зиция А натягивает связку L.O.P.I.; L.O.A.I., L.O.P.I.), кроме связки L.D.A.E., что нор-
• на виде спереди в ретропозиции R (рис. 141) на- мально, так как эта последняя связка параллель-
тяжение связки L.D.A.E. и расслабление связки на сокращенным мышцам (abductor pollicis brevis,
L.O.A.I., в то время как сзади (рис. 142) ретропо- opponens, flexor pollicis brevis). Отметим, что силь-
зиция R расслабляет связку L.O.P.I.; нее всего натянута связка L.O.P.I., которая в этом
• что касается связки L.I.M. на виде спереди (рис. случае обеспечивает стабильность сустава в на-
143), она натянута как в антепозиции А, когда она правлении назад. Следовательно, как, впрочем, это
тянет основание первой и второй пястных костей уже заметил Мак Конэлл, оппозиция соответствует
Ml и М2, так и в ретропозиции R, когда она удер- Close-packet position: в этом положении суставные
живает основание первой пястной кости M l , уже поверхности сильнее всего прижимаются одна к
подвывихнутой на многоугольную кость. Она другой, что вдобавок к тому, что обе косые связки
расслаблена только в среднем положении, опре- натягиваются одновременно, исключает малейшее
деляемом биссектрисой угла, образуемого двумя вращение вокруг продольной оси первой пястной
крайними положениями связки. кости, т.е. любой механический зазор между сустав-
Во время движений сгибание/разгибание: ными поверхностями.
• при разгибании Е (рис. 144) передние связ-
ки L.D.A.E и L.O.A.I. натягиваются, а связка В промежуточном положении, о котором мы бу-
L.O.P.I. расслабляется; дем говорить позже, все связки расслаблены и, сле-
• при сгибании F (рис. 145) все происходит наобо- довательно, механический зазор максимален, что
рот: связки L.D.A.E и L.O.A.I. расслабляются, а не имеет никаких преимуществ перед продольным
связка L.O.P.I. натягивается. вращением пястной кости М. Именно в таком поло-
Будучи закручены в противоположную сторону на жении можно пассивно выявить механический зазор
основании первой пястной кости Ml (рис. 146: вид запястно-пястного сустава, который отсутствует в
по оси первой пястной кости Ml на многоугольную оппозиции.
кость и вторую и третью пястные кости М2 и МЗ),
связки L.O.P.I. и L.O.A.I, контролируют вращатель- В положении контроппозиции почти раздельное
ную стабильность первой пястной кости Ml вокруг натяжение связки L.O.A.I. может вызвать некото-
ее продольной оси. рую степень супинации первой пястной кости Ml
вокруг ее продольной оси.

272
Геометрия поверхностей Если принять во внимание описание К. Кучински с
Если вращение первой пястной кости вокруг своей боковым искривлением гребня седла - схолиатиче-
продольной оси не может быть удовлетворительно ская лошадь (рис. 134), - этот осевой сегмент то-
объяснено наличием механического зазора или дей- рической поверхности должен быть ассиметрично
ствием связок, остается объяснить его свойствами выделен (рис. 151) на торе, как если бы седло де-
суставных поверхностей. Заметим, что этот способ формировалось, сползая вбок по спине обычной
объяснения не оспаривается в случае с бедром. лошади. Большая продольная ось, т.е. гребень седла
Седловидные поверхности обладают, как говорят пш, искривлена в боковом направлении таким обра-
математики, отрицательной кривизной, т.е. бу- зом, что радиусы и, v, w, проходящие через каждую
дучи выпуклыми с одной стороны, они вогнуты с точку гребня, сходятся в точке О', расположенной
другой; они не могут замыкаться на себя, как шар, на оси XX' тора вне его плоскости симметрии, т.е.
являющийся ярким примером положительной кри- не в центре О тора. Эта седловидная поверхность
визны. Неэвклидовы свойства этих поверхностей остается отрицательной кольцеобразной поверхно-
хорошо известны со времен Гаусса и Римана. стью, обладающей двумя главными ортогональными
Делались попытки уподобить эти поверхности: осями и двумя степенями свободы, но она - асимме-
• Сегменту гиперболоида вращения (рис. 147), трична.
как это делали Баузенхарт и Литтлер: поверхность При этом будет абсолютно логично и правомерно
(темно-зеленого цвета) образуется вращением во- смоделировать запястно-пястный сустав, подобно
круг оси гиперболы НН, опирающейся на два круга тому как специалисты в области биомеханики соз-
S или: дают модель бедра в виде шарового шарнира, хотя
• Сегменту параболического гиперболоида (рис. хорошо известно, что головка бедра не является иде-
148): поверхность (розового цвета) образуется ги- ально сферической.
перболой НН, опирающейся на две параболы Р, или Механической моделью двухосного сустава явля-
еще: ется кардан1 (рис. 152): две оси XX' и YY', перпен-
• Сегменту гиперболического гиперболоида (рис. дикулярные и сходящиеся в одной точке, позволяю-
149): поверхность (синего цвета) образуется гипер- щие производить движения соответственно в двух
болой НН, опирающейся на две других гиперболы перпендикулярных плоскостях АВ и CD.
Н'; Таким же образом наложенные друг на друга две
• Осевому сегменту кольцеобразной поверхности седловидные поверхности а и b (рис. 153) позво-
(рис. 150); это сравнение кажется нам более инте- ляют движения АВ и CD в двух перпендикулярных
ресным: в центральной части шинной камеры, кото- плоскостях одна по отношению к другой (рис. 154).
рая является тором, имеется вогнутая кривизна, Но изучение механики кардана показывает, что
центром которой служит ось колеса XX', а также двухосные суставы обладают дополнительной воз-
выпуклая кривизна, центром которой служит ось можностью. Это - автоматическое вращение под-
реборды бандажа колеса. В действительности же вижного сегмента вокруг своей продольной оси,
существует ряд осей р, q, s... из которых одна толь- которым в нашем случае является первая пястная
ко ось q соответствует центру седла. Поэтому эта кость, о чем мы будем говорить далее.
седловидная или тороидальная отрицательная по-
верхность, вырезанная в осевой части тора, имеет
две главные ортогональные оси и, следовательно,
две степени свободы вдоль обеих линий кривизны.

'По имени изобретателя Джероламо Кардано (1501-1576).


275
ч

Вращение вокруг продольной оси • Затем констатируют (рис. 157), что при враще-
Чтобы лучше понять рассуждения, содержащие- нии вокруг оси 1 желтая фигура всегда движется
ся на этой странице, мы рекомендуем изготовить с в одну сторону а. Следовательно, речь идет о пло-
помощью ножниц и клея механическую модель ском вращении, т.е. только в одной плоскости;
столба большого пальца, состоящую из кардана • Если перед тем, как начать вращать желтую фи-
в основании и трех сегментов, разделенных двумя гуру вокруг оси 1 (рис. 158), придать ей неболь-
шарнирами (рис. 155). Кардан имитирует запястно- шую изогнутость а, то увидим, что при вращении
пястный сустав, а шарниры - пястно-фаланговый и в направлении b вокруг оси 1 фигура меняет на-
межфаланговый суставы большого пальца. Из поло- правление движения, но постоянно направлена к
ски плотного картона толщиной 1 мм вырежьте три одной и той же точке О, являющейся вершиной
фигуры. Фигура Т, синего цвета, представляет со- конуса, описанного подвижной фигурой. В этом
бой многоугольную кость; на ней имеется один сгиб, случае речь идет о коническом вращении.
обозначенный тире, который играет роль шарнира. • Если увеличить предварительную изогнутость
Вторая фигура, желтого цвета, имеет три параллель- желтой фигуры до 90° (рис. 159), ее ориентация
ных сгиба в одну сторону, которые разделяют между постепенно меняется по отношению к вращению
собой первую пястную кость М, первую фалангу Р1 R вокруг оси 1. Это - цилиндрическое враще-
и вторую фалангу Р2. Чтобы сгибы были четкими, ние, которое предвосхищает продольное враще-
советуем сделать острым лезвием надрез на оборот- ние столба большого пальца.
ной стороне картона, позволяющий легко согнуть Теперь можно понять, что происходит при противо-
его в обратную сторону. Третья фигура, синяя с жел- поставлении большого пальца (рис. 160). Поскольку
тым, является кругом с диаметром равным ширине невозможно осуществить сгибание на 90° во вто-
полоски картона. На каждой поверхности наносится рой оси запястно-пястного сустава, представленно-
диаметрально черта, так чтобы все они были перпен- го осью 2 кардана, это сгибание распределяется
дикулярны друг к другу. Заметим, что эта модель между тремя шарнирами: первый умеренный из-
является частью полной механической модели руки, гиб первой пястной кости Ml в кардане; дополни-
которую можно будет изготовить согласно описа- тельный изгиб на первой фаланге Р1, в пястно-
нию, данному в конце настоящего труда. фаланговом суставе (ось 3); наконец дополняющий
После того как все три фигуры будут готовы, их изгиб второй фаланги Р2 на межфаланговом суставе
склеивают друг с другом. Синяя фигура накладыва- большого пальца (ось 4).
ется на одну из поверхностей круга; при этом сгиб
Таким образом, пульпа большого пальца, находя-
должен совпадать с диаметральной чертой. Желтая
щаяся на второй фаланге, всегда может быть сори-
фигура приклеивается на другую поверхность круга,
ентирована в направлении одной и той же точки О,
но со смещением в 90°, т.е. сгиб должен совпадать с
осуществляя цилиндрическое вращение вокруг сво-
другой диаметральной чертой: эти два сгиба образу-
ей продольной оси.
ют кардан. Модель готова к использованию. Она по-
В целом это продольное вращение столба большого
может нам осуществлять автоматическое вращение
пальца определяется, у его основания, карданным
вокруг продольной оси подвижного сегмента благо-
механизмом запястно-пястного сустава благодаря
даря механическим свойствам кардана.
явлению автоматического вращения, свойственного
Сначала приводят кардан в действие отдельно
суставам такого типа, которое Мак Конэлл называ-
(рис. 156, 157, 158, 159);
ет совместным вращением. Его можно рассчитать
• Приводят в движение его два шарнира, сначала по по простой тригонометрической формуле, учиты-
отдельности, а затем одновременно (рис. 156): на вающей оба вида вращения, которые мы здесь рас-
шарнире 1 желтая фигура вращается, оставаясь сматривать не будем.
в своей плоскости. На шарнире 2 желтая фигура
перемещается в двух направлениях, перпендику-
лярных ее плоскости.

276
Конечно, между нулевым автоматическим совмест- Отметим еще две важные характеристики:
ным вращением плоского вращения и максимумом • с одной стороны, ось 1 параллельна осям сгиба-
цилиндрического вращения возможны все промежу- ния/разгибания пястно-фалангового сустава 3 и
точные величины в двухосных суставах карданного межфалангового сустава 4; последствия этого
типа. мы рассмотрим ниже;
Именно благодаря координированному взаи- • с другой стороны, ось 1, ортогональная оси 2,
модействию трех суставов - запястно-пястного, ортогональна также 3 и 4 и, следовательно, на-
пястно-фалангового и межфалангового - осу- ходится в плоскости сгибания первой и второй
ществляется вращение большого пальца вокруг его фаланг, т.е. в плоскости сгибания столба боль-
продольной оси. Но это движение начинает запястно- шого пальца.
пястный сустав, главный. Наконец, и это самое главное, обе оси 1 и 2 запястно-
пястного сустава являются наклонными по отно-
Движения первой пястной кости шению ко всем трем исходным плоскостям: фрон-
Следовательно, первая пястная кость может осу- тальной F, сагиттальной S и поперечной Т. Из этого
ществлять как отдельно, так и одновременно дви- следует, что чистые движения первой пястной ко-
жения вокруг двух ортогональных осей и одно вра- сти осуществляются в плоскостях, наклонных к
щательное движение вокруг своей продольной оси, трем классическим исходным плоскостям и потому
которое является результатом предшествующих не могут обозначаться терминами, изобретенными
движений. Остается определить пространственное прежними анатомами, по крайней мере в том, что
положение двух главных осей запястно-пястного касается отведения, плоскость которого является
сустава, которые не находятся в трех обычных фронтальной.
исходных плоскостях. Недавно осуществленные работы позволяют уточ-
Если на анатомическом препарате(рис. 161)при- нить, что ось сгибания/разгибания первой пястной
крепить металлический стержень на уровне центра кости действительно находится в многоугольной
среднего изгиба каждой из поверхностей запястно- кости, что ось абдукции/аддукции находится в осно-
пястного и пястного суставов, то будут материали- вании пястного сустава и что между ними суще-
зованы: ствует небольшое расстояние. И наоборот, они не
• в основании первой пястной кости: ось 1, соот- образуют в пространстве прямого угла и потому не
ветствующая вогнутой кривизне многоугольной являются ортогональными, образуя угол примерно
кости запястья; равный 42°. Этот сустав всегда может быть уподо-
• в многоугольной кости: ось 2, соответствующая блен кардану, но уже не имеющему равную угловую
вогнутой кривизне пястного седла. скорость; это значит, что он функционирует в пред-
Конечно, в жизни эти оси не остаются неподвижны- почтительных областях, что прекрасно согласуется
ми, они движутся, изменяются даже во время само- с его физиологией.
го движения, а стержень представляет лишь среднее
положение. Однако в первом приближении, в це-
лях моделирования, т.е. частичного представления
действительности или чтобы облегчить понимание
какого-либо сложного явления, можно рассматри-
вать их в качестве двух осей запястно-пястного су-
става. Как мы уже видели, они образуют кардан, так
как являются ортогональными, т.е. перпендикуляр-
ными друг к другу в пространстве, и не сходятся в
одной точке, что позволяет утверждать, что сустав
обладает механическими свойствами кардана.
а-
и

Следовательно, определение чистых движений Мы видим, что определение движения сгибание/
первой пястной кости (рис. 162) в системе оценки разгибание первой пястной кости в полной мере
по многоугольной (трапециевидной) кости сво- оправдано его ролью, дополняющей подобное дви-
дится к следующему: жение в двух других суставах колонны большого
• Вокруг оси XX' (ось 1 на предшествующем ри- пальца.
сунке), которую мы называем главной, так как За исключением этих чистых движений в анте-
именно благодаря ей большой палец «выбирает» позицию/ретропозицию все остальные движения
палец в оппозицию себе, происходит движение первой пястной кости являются сложными, вклю-
антепозиция/ретропозиция, во время которого чающими в себя в разной степени выраженности
столб большого пальца перемещается в плоско- движения вокруг обеих осей, либо последователь-
сти AOR, перпендикулярной этой оси 1 и парал- ные, либо одновременные, и которые, как мы это
лельной оси ногтя большого пальца: показали выше, включают в себя автоматическое
- движение в ретропозицию R отводит большой или совместное вращение вокруг продольной оси,
палец назад, приводя его в плоскость ладони, которое играет главную роль в противопоставле-
отклоненной примерно на 60° от второй пяст- нии большого пальца.
ной кости; Движения сгибание/разгибание и антепозиция/ре-
- движение в антепозицию А двигает палец впе- тропозиция первой пястной кости начинаются от
ред, почти перпендикулярно плоскости ладони, нейтрального положения, или положения мышеч-
ставя его в положение, называемое англоязыч- ного покоя большого пальца (рис. 163) - определение
ными авторами абдукцией, что, впрочем, не которым было дано К. Аонэ и П. Валянтеном, - со-
способствует решению проблемы. ответствующего положению электромиографиче-
• Вокруг оси YY' (ось 2 на предшествующем ри- ской тишины: ни одна мышца большого пальца в
сунке), которую мы назовем второстепенной по расслабленном состоянии не высвобождает потен-
отношению к первой, происходит движение сги- циал действия. Это положение N может быть опре-
бания/разгибания в плоскости FOE, перпендику- делено на рентгеновских снимках: проекция на
лярной оси 2 и предшествующей плоскости. фронтальную плоскость F первой пястной кости Ml
- движение разгибания Е двигает первую пяст- образует со второй пястной костью М2 угол в 30°.
ную кость вверх, назад и вовне и продолжается Такой же угол в сагиттальной плоскости S равен
разгибанием первой и второй фаланг, приводя 40°, как и в поперечной плоскости Т (корональной).
столб большого пальца почти в плоскость ла- Напомним, что это положение N соответствует рас-
дони; слаблению связок и максимальной конгруэнтности
- движение сгибания F двигает первую пястную суставных поверхностей, которые в этом случае
кость вниз, вперед и вовнутрь, не выходя в этом почти полностью перекрывают друг друга.
направлении за пределы сагиттальной плоско-
сти, проходящей через вторую пястную кость,
а, наоборот, продолжаясь сгибанием фаланг,
которое приводит пульпу в соприкосновение с
ладонью в основании мизинца.
ШШ^ '
Оценка движений первой пястной кости Вторая система оценки, которую можно назвать
После того как фактические движения первой пяст- современной (рис. 166), предложенная Ж. Дюпар-
ной кости были таким образом определены, зададим- ком, Ж.-И. де ля Каффиньером и А. Пино, служит
ся вопросом: как оценивать их на практике? Суще- для определения не движений, а положений первой
ствуют три конкурирующие друг с другом системы, пястной кости в системе полярных координат.
что вовсе не облегчает решение проблемы. Положение первой пястной кости определяется ее
положением на конусе, ось которого совпадает с
Первая система оценки, которую можно назвать продольной осью второй пястной кости, а верши-
классической (рис. 164): первая пястная кость дви- на находится на уровне запястно-пястного сустава.
жется в пределах исходного прямоугольного трех- Половинный угол при вершине конуса (стрелочка
гранника, состоящего из трех перпендикулярных 1) является углом отклонения, образующимся при
плоскостей - поперечной Т, фронтальной F и са- перемещении первой пястной кости по поверхности
гиттальной S, - в то время как все три плоскости конуса. Ее положение на конусе недвусмысленно
пересекаются в центре запястно-пястного сустава. определяется углом (стрелочка 2), образуемым пло-
Исходным считается положение, в котором первая скостью, проходящей через ось двух первых пяст-
пястная кость прижата ко второй пястной кости ных костей, с фронтальной плоскостью F.
в плоскости ладони или, грубо говоря, в плоскости По отношению к координатному трехграннику (рис.
F. При этом необходимо сделать следующие заме- 167) этот угол b был назван авторами углом про-
странственного вращения, что является тавтоло-
чания:
гией, так как любое вращение может происходить
• это положение не является естественным и
только в пространстве. Целесообразнее называть
• первая пястная кость не может быть строго па-
его углом кругового движения (сиркумдукции),
раллельна второй.
так как перемещение первой пястной кости по по-
верхности конуса является круговым движением.
Абдукция (стрелочка 1) - это отклонение первой
Преимущество этой системы оценки по сравнению с
пястной кости от второй пястной кости в плоско-
первой состоит в том, что оба эти угла можно легко
сти F; а аддукция, или сближение, - это движение в
измерять транспортиром.
противоположном направлении.
Сгибание (стрелочка 2), или выдвижение, - это дви-
жение, посылающее вперед первую пястную кость;
а разгибание, или оттяжка, - это движение в проти-
воположном направлении.
Таким образом, положение первой пястной кости
определяется двумя углами (рис. 165): абдукция АЬ
и противоположная ей аддукция Add определяются
величиной угла а, а сгибание или выдвижение впе-
ред А и противоположное ему разгибание или отход
назад R - величиной угла Ь.
Эта система имеет два недостатка:
• измеряются проекции на абстрактные плоскости,
а не действительные углы;
• вращение вокруг продольной оси не оценива-
ется.

282
Рентгенография запястно-пястного сустава Вычитанием величины ретропозиции из величины
и система оценки по многоугольной антепозиции находят величину антеретропульсии:
(трапециевидной) кости • ретропозиция приводит ось первой пястной ко-
Содержание этого параграфа основано на результа- сти в положение почти параллельное оси второй
тах рентгенографических исследований по сним- пястной кости;
кам, сделанным в фас и в профиль под особыми • антепозиция увеличивает угол междудвумя пер-
углами, которые были определены автором в 1980 г. выми пястными костями до 50-60°.
Принцип состоит в изменении главного радиуса для Величина антеретропульсии равна 22° + 9° и раз-
учета наклонности осей сустава и в представлении нится в зависимости от пола:
суставных поверхностей с их действительными ве- • у мужчин: 19° ± 8°;
личинами кривизны, без искажений перспективы, • у женщин: 24° ± 9°.
как на снимках руки в фас и профиль, сделанных На снимке в профиль столба большого пальца (рис.
под «классическими» углами. Таким образом можно 169) выпуклая кривизна многоугольной кости и во-
точно измерять не только амплитуды чистых дви- гнутая кривизна пястной кости изображены без ма-
жений запястно-пястного сустава, но и его морфо- лейшего искажения вследствие эффекта перспекти-
логические свойства, которым принадлежит важная вы. Один снимок делается в положении разгибания
роль в его физиологии и патологии. Е, а другой в положении сгибания F.
Благодаря рентгеновским снимкам, сделанным под • При разгибании первая пястная кость отклоняет-
особыми углами в фас и профиль, мы можем пред- ся от второй на угол в 30-40°.
ложить третью систему оценки амплитуд этого су- • При сгибании она приближается ко второй и де-
става: систему отсчета от многоугольной кости. лает ее почти параллельной.
На снимке в фас столба большого пальца (рис. Угол сгибания/разгибания равен 17° ± 9° и разнится
168) вогнутая кривизна многоугольной кости и вы- в зависимости от пола:
пуклая кривизна первой пястной кости показаны • у мужчин: 16° ± 8°.;
точно в профиль, без малейшего эффекта перспек- • у женщин: 18° ±.9°.
тивы. Один снимок делается в ретропозиции R, а В конечном счете амплитуда движений в запястно-
другой, в антепозиции А. Амплитуды измеряются пястном суставе меньше, чем это можно было бы
между продольными осями первой и второй пястных предположить, исходя из высокой подвижности
костей. столба большого пальца.

284
Морфологические и функциональные • В начальной стадии ризартроза (рис. 174) от-
характеристики запястно-пястного сустава мечается неполное возвращение клюва пяст-
Морфологические и динамические исследования ной кости, который остается в зацеплении с
были проведены в 1993 г. А.И. Капанджи и Т. Ка- выпуклой кривизной многоугольной кости вслед-
панджи на 330 историях болезни. Их результаты по- ствие тракции сухожилия abductor pollicis longus
зволяют установить, что: LA (белый цвет).
• Подвижность многоугольной кости (рис. 169) • Измерение на снимках, сделанных в фас, угла
равна 29 + 2° между антепульсией А и ретропуль- перекоса седла приобретает огромную важность
сией R: амплитуда небольшая, но реальная. на начальной стадии ризартроза. Обычно (рис.
• Динамика основания пястной кости: в ретро- 175) этот угол, измеренный между осью второй
позиции (рис. 171) основание пястной кости на- пястной кости и линией седла, равен в среднем
ходится во внешнем подвывихнутом положении 127°. В таких условиях межпястная связка, или
на седле многоугольной кости, тогда как в анте- связка L.I.M. (зеленый цвет), может вернуть на
позиции (рис. 171) это основание снова полно- седло основание первой пястной кости.
стью возвращается в вогнутость седла. • Если этот угол перекоса возрастает примерно
• Ризартроз в начальной стадии (рис. 172) наблю- до 140° (рис. 176), можно опасаться возникно-
дается на снимках, сделанных в фас, по признаку вения ризартроза, особенно в том случае, когда
неполного возвращения основания пястной пациент уже жалуется на боли, иногда возникаю-
кости, которая остается в зацеплении с задней щие в этом месте. Это конституционное состоя-
лукой (внешним выступом) седла во время анте- ние «сползающего седла», эта дисплазия седла
пульсии, в то время как на снимках, сделанных многоугольной кости благоприятствует появле-
в профиль (рис. 173), клюв основания пястной нию ризартроза, так как связка L.I.M. постепен-
кости обычно полностью возвращается на выпу- но становится неспособной возвращать на преж-
клую кривизну многоугольной кости. нее место основание пястной кости, постоянный
внешний подвывих которого в конце концов из-
нашивает, истончает внешнюю щель запястно-
пястного сустава.

286
Пястно-фаланговый сустав
большого пальца

Пястно-фаланговый сустав большого пальца рас- На виде спереди (рис. 178) мы находим те же эле-
сматривается анатомами как овоид (так называют менты: пястная кость 15 внизу, первая фаланга
его англоязычные авторы). Поэтому, как и все мы- 16 вверху, но лучше представлены детали ладон-
щелки, он обладает двумя степенями свободы: сги- ной пластины с гленоидным волокнистым хрящом
бание/разгибание и латерализация. В действитель- 3, сезамовидные кости: внутренняя 4 и внешняя 5,
ности его сложная биомеханика включает в себя и соединенные между собой межкостной связкой 17,
третью степень свободы: вращение первой фаланги прикрепленные к головке пястной кости пястно-
вокруг своей продольной оси либо в супинации, гленоидными связками: внутренней 18 и внеш-
либо в пронации; это движение не только пассив- ней 19, а у основания первой фаланги, фаланго-
ное, но также и особенно активное необходимо для сезамомышечными волокнами: прямыми 20 и
противопоставле н ия. скрещенными 21. Внутренние сезамовидные мыш-
Поскольку пястно-фаланговый сустав открыт в цы 6 крепятся на внутренней сезамовидной кости
переднюю сторону (рис. 177), а первая фаланга и образуют расширение 22 у основания фаланги,
согнута кверху и назад, головка пястной кости 1 частично заслоняющее собой внутреннюю боковую
оказывается двояковыпуклой, более длинной, чем связку 13. Фаланговое расширение 23 внешних сеза-
широкой, имеющей продолжение вперед в виде двух мовидных мышц 7 было удалено, чтобы была видна
асимметричных заплечиков, причем внутренний за- боковая внешняя связка 14.
плечик а длиннее внешнего заплечика Ь. На виде сбоку изнутри (рис. 179) и сбоку снаружи
Основание первой фаланги образовано двояко- (рис. 180) можно, кроме того, увидеть капсульные
вогнутой хрящевой поверхностью 2, а его передний карманы: задний 24 и передний 25, а также место
край служит местом закрепления гленоидного во- крепления сухожилия мышцы extensorpollicis brevis
локнистого хряща 3 или ладонной пластины, ко- 26; видно также место крепления на пясти, сильно
торая содержит в себе, у своего нижнего края, обе удаленное от центра, боковых связок: внутренней 13
сезамовидные кости, внутреннюю 4 и внешнюю и внешней 14, а также пястно-гленоидных связок 18
5, хрящевая фасетка которых является продолже- и 19. Можно также заметить, что внутренняя боко-
нием хряща ладонной пластины. На сезамовидных вая связка, более короткая, натягивается быстрее,
костях прикреплены сезамовидные мышцы, вну- чем внешняя, что обусловливает более ограничен-
тренние 6 и внешние 7. С обеих сторон на тор- ное перемещение основания фаланги по внутренне-
це капсулы 8 имеется утолщение, образованное му краю готовки пястной кости, чем по внешнему.
пястно-гленоидными связками: внутренней 9 и Схематический вид сверху (рис. 185, на следую-
внешней 10. Имеются также капсульные карма- щей странице) головки пястной кости (показанной
ны: передний 11 и задний 12, а также боковые на просвет) поясняет, как это дифференциальное
связки: внутренняя 13, более короткая и быстрее перемещение - SI вовнутрь, SE вовне - порождает
натягивающаяся, и внешняя 14. Стрелки XX' обо- продольное вращение по типу пронации основания
значают ось сгибания/разгибания, а стрелки Y Y - фаланг, особенно в том случае, когда внешние се-
ось бокового положения. замовидные мышцы 7 сжимаются сильнее, чем вну-
тренние 7.

288
289
Это явление усиливается асимметрией головки зиции под превалирующим и почти исключитель-
пястной кости (рис. 181: вид спереди), когда пе- ном воздействием внешних тенарных мышц. Это
редний внутренний заплечик а, более длинный, — close-packet position Мак Конэлла. Это - второе
опускается не так низко, как внешний заплечик положение блокировки при сгибании.
Ь: внешняя сторона основания фаланги смещается На виде сверху (рис. 185), где основание фаланги
сильнее вперед и вниз, что при сгибании соединяет показано прозрачным, виден эффект вращения фа-
пронацию с радиальным наклоном первой фаланги. ланги по типу пронации под преимущественным
Возможности наклона и продольного вращения фа- воздействием внешних сезамовидных мышц (SE).
ланги зависят от степени ее сгибания. В положении
прямизны или разгибания (рис. 182) боковые В общем, пястно-фаланговый сустав большого
связки 1 расслаблены, но система ладонная пла- пальца может осуществлять три типа движений
стина 2 /пястно-гленоидные связки 3 напряжена, (Капанджи, 1980) с положения прямизны (рис. 186),
что препятствует продольному вращению и латера- как это показано на этом виде сзади головки пястной
лизации. Это - первая позиция блокировки разгиба- кости с осями различных движений:
ния, поскольку сезамовидные мышцы 4 плотно при- • Чистое сгибание (стрелочка 1) вокруг попереч-
жаты к мыщелкам головки пястной кости. Заметим, ной оси fj под воздействием уравновешенного
что оба синовиальных кармана, задний 5 и перед- действия внешних и внутренних сезамовидных
ний 6, расслаблены в среднем положении. мышц вплоть до полусгибания.
В промежуточном положении или положении по- • Два типа сложных движений сгибание/наклон/
лусгиба (рис. 183) боковые связки 1 еще расслабле- продольное вращение:
ны, внешняя в большей степени, чем внутренняя, а - либо сгибание/кубитальный наклон/супина-
система ладонной пластины 2 расслаблена попере- ция (стрелочка 2) вокруг наклонной и эволю-
менным движением (bascule) сезамовидных костей ционной оси f2 коническим вращением и под
4 под передними заплечиками головки пястной ко- преимущественным воздействием внутренних
сти. Это положение максимальной подвижности, сезамовидных мышц;
когда движения латерализации и продольного вра- - либо сгибание/радиальный наклон/пронация
щения возможны под воздействием сезамовидных (стрелочка 3) вокруг оси, наклоненной в про-
мышц: сжимание внутренних мышц определяет ку- тивоположную сторону, тоже эволюционной,
битальный (локтевой) наклон и слабую супинацию, с большей степенью наклона f 3 . В этом случае
а сжимание внешних - радиальный наклон и прона- также речь идет о коническом вращении, а дви-
цию. жение происходит под преимущественным воз-
В положении максимального сгибания, или бло- действием внешних сезамовидных мышц.
кировки (рис. 184), система ладонной пластины Следовательно, максимальное сгибание всегда при-
расслаблена, но боковые связки натянуты мак- водит к радиальному наклону-пронации вследствие
симально, что вызывает попеременное смещение асимметричной формы головки пястной кости и не-
основания фаланги в направлении радиального на- равномерного натяжения боковых связок; это про-
клона и пронации. Сустав полностью заблокирован исходит в направлении общего движения проти-
натяжением боковых связок и дорсального кармана вопоставления столба большого пальца.
5 в однозначном положении максимальной оппо-

290
Движения в пястно-фаланговом суставе Сжимание внутренних сезамовидных мышц мо-
большого пальца жет оцениваться на дистальном виде (рис. 190),
Исходным положением пястно-фалангового су- когда большой палец находится в небольшой анте-
става большого пальца является прямолиней- позиции, и на проксимальном виде (рис. 191), ког-
ность (рис. 187): ось первой фаланги продолжа- да большой палец находится в ретропозиции в пло-
ется по оси первой пястной кости. Чтобы оценить скости ладони. Благодаря спичкам мы видим, что
элементарные движения суставов пальцев, можно сжимание внешних сезамовидных мышц приводит
приклеить построенный из спичек координатный к кубитальному наклону на несколько градусов при
прямоугольный трехгранник на каждый сегмент супинации на 5-1°.
сустава. Сжимание внешних сезамовидных мышц: и в
С этого положения у нормального человека угол этом случае, как в дистальной (рис. 192), так и в
разгибания нулевой, независимо от того, является проксимальной проекции (рис. 193), отмечают, что
ли он активным или пассивным. сжимание внешних сезамовидных мышц определяет
Угол активного сгибания (рис. 188) равен 60-70°, радиальный наклон, хорошо видный в проксималь-
а пассивного может достигать 80° и даже 90°. Имен- ной проекции, гораздо более сильный, чем предыду-
но во время этого движения можно оценить элемен- щий кубитальный наклон, и пронацию на 20°.
тарные компоненты с помощью трехгранников.
На виде сзади в прямолинейном положении (рис. Далее мы убедимся в важном значении этого дви-
189) трехгранники приклеиваются таким образом, жения сгибание/радиальный наклон/пронация для
чтобы спички были параллельны друг другу или противопоставления большого пальца.
находились в продолжении друг друга. Благодаря
этому можно особенно легко выявить компоненты
вращения и наклона.
В положении полусгиба возможно сознательно
сжимать либо внутренние, либо внешние сезамо-
видных мышцы.
293
Движения наклон/вращение пястно- Кроме того, пронация первой фаланги (рис. 197),
фалангового сустава наблюдаемая в виде угла в 12°, образованного двумя
При захвате цилиндра всей ладонью именно дей- поперечными метками, позволяет большому пальцу
ствие внешних сезамовидных мышц на пястно- касаться предмета максимально большей частью
фаланговый сустав обеспечивает блокировку за- своей ладонной поверхности, а не своим внутренним
хвата. Если большой палец в нем не участвует (рис. краем. Следовательно, увеличивая площадь контак-
194), оставаясь параллельным оси цилиндра, захват та, пронация первой фаланги является фактором,
не блокируется, и предмет может легко выпасть укрепляющим захват.
через свободное пространство, остающееся между Если вследствие меньшего диаметра цилиндра
пальцами и тенарным бугорком большого пальца. (рис. 198) большой палец частично наложится на
Если, наоборот, большой палец направлен к указательный, кольцо захвата станет более узким,
остальным пальцам (рис. 195), цилиндр уже не блокировка более полной, а захват более крепким.
сможет выпасть: радиальный наклон первой фалан- Следовательно, особенная физиология пястно-
ги, четко выявляемый с помощью координатных фалангового сустава большого пальца и его двига-
трехгранников, дополняет движение антепозиции тельных мышц превосходно приспособлена к вы-
первой пястной кости. Таким образом, большой полнению функции захватывания.
палец проходит вокруг цилиндра самый короткий
путь, т.е. образующую окружность f, в то время как Стабильность пястно-фалангового сустава большо-
без радиального наклона он следовал бы по эллипти- го пальца зависит от факторов не только суставных,
ческой траектории d, более длинной. но еще и мышечных. Обычно в движении оппози-
Следовательно, радиальный наклон необходим ции большого пальца (рис. 199) суставные цепи
для блокировки захвата, который тем крепче, чем указательного и большого пальцев стабилизируют-
более замкнутой является окружность, образуемая ся действием мышц-антагонистов (обозначенных
большим и указательным пальцами, которые зажи- маленькими стрелками). В некоторых случаях (рис.
мают предмет, и чем короче путь, который окруж- 200, по Стерлингу - Бюннелю) можно наблюдать,
ность проходит по его поверхности (рис. 196): от что пястно-фаланговый сустав совершает инверсию
положения а, когда большой палец находится вдоль в разгибании (белая стрелка):
образующей цилиндра и при котором кольцо захвата
• когда недостаточность мышц abductor pollicis
разомкнуто, проходя через последовательные поло-
brevis и flexor pollicis brevis позволяет фаланге
жения b-c-d-e, при которых кольцо все более и более
совершать попеременные движения (basculer);
замыкается, до положения f, при котором большой
• когда сокращение мышц первого межкостного
палец следует по образующей окружности, приводя
промежутка приближает первую пястную кость
к полному замыканию окружности; при этом блоки-
ко второй;
ровка захвата становится все крепче и крепче.
• когда недостаточность мышцы abductor pollicis
longus мешает абдукции первой пястной кости.

294
Рис. 200 Рис. 201

295
Межфаланговый сустав
большого пальца

С первого взгляда межфаланговый сустав большого Этоявление объясняется чисто анатомическими фак-
пальца простой, троклеарного (блокового) типа. торами. Поскольку сустав открыт со своей тыльной
У него только одна поперечная неподвижная ось, стороны (рис. 207), сразу становится заметной раз-
проходящая через центр кривизны мыщелков голов- ница между двумя мыщелками: внутренний высту-
ки первой фаланги, вокруг которой осуществляют- пает сильнее, расширяется вперед и вовнутрь (рис.
ся движения сгибания/разгибания. 208). Радиус кривизны внешнего мыщелка меньше,
Активное сгибание (рис. 202) на 75-80° можно из- а потому его передняя часть «опускается» более от-
мерить с помощью угломера (рис. 203), пассивное весно на ладонную поверхность. Вследствие этого
сгибание достигает 90°. внутренняя боковая связка (LLI), натягивающаяся
Активное разгибание (рис. 204) особенно значи- быстрее внешней при сгибании, тормозит внутрен-
тельно как пассивное гиперразгибание (рис. 205), нюю часть фаланги, в то время как внешняя часть
которое может быть весьма значительным (30°) у основания фаланги продолжает свое движение.
некоторых профессионалов, например у скульпто- Иначе говоря (рис. 209), путь АА', проходимый по
ров, которые пользуются большим пальцем в каче- внутреннему мыщелку, немного короче пути ВВ ,
стве шпателя при работе с глиной. проходимому по внешнему мыщелку, что вызывает
Но в действительности все немного сложнее, так как комбинированное продольное вращение дисталь-
по мере своего сгибания вторая фаланга совершает ной фаланги. Поэтому можно сказать, что суще-
автоматическое продольное вращение в направ- ствует не ось сгибание/разгибание, а скорее совокуп-
лении пронации. ность мгновенных (instantanes) и эволюционных
осей между начальным положением i и конечным f,
На анатомическом препарате (рис. 206), воткнув которые сходятся в точке О, расположенной вовне,
два параллельные стержня: стержень А в головку и индуцируют коническое вращение.
первой фаланги и стержень b в основание второй
фаланги, находящихся в состоянии полного разги- Чтобы изготовить модель этого сустава, например,
бания, сгибание межфалангового сустава В приво- из картона (рис. 210), достаточно наметить склад-
дит к образованию угла в 5-10°, открытого с вну- ку сгиба не перпендикулярно продольной оси паль-
тренней стороны, т.е. «смотрящего» в направлении ца, но с наклоном в 5-10°: дистальная фаланга со-
пронации. вершит свой путь в разгибании в виде конического
Этот же опыт, осуществляемый на живом человеке вращения, предполагающего изменение ориентации
с помощью спичек, приклеенных параллельно друг пропорционально степени сгибания.
другу на тыльные поверхности первой и второй фа-
ланг Р1 и Р2, дает тот же результат: во время свое- Эта составляющая пронации на уровне межфалан-
го сгибания вторая фаланга большого пальца со- гового сустава входит, как мы это увидим ниже, в
вершает пронацию на 5-10°. общую пронацию столба большого пальца в момент
противопоставления.
Рис. 208

Рис. 200 Рис. 201


297
Мышцы, приводящие в движение
большой палец

У большого пальца имеется девять двигательных 2) Квадрант X ' Y ' , расположенный внутри оси XX' и
мышц: этот мускульный потенциал, намного пре- сзади оси YY', в котором находятся два разгибаю-
восходящий потенциал других пальцев, обусловли- щих сухожилия:
вает большую подвижность и главенствующую • extensor pollicis brevis 2;
роль этого пальца. • extensor pollicis longus 3.
Эти мышцы делятся на две группы: 3) Квадрант XY (рис. 213), расположенный перед
1) Четыре внешние или длинные мышцы, находя- осью YY' и перед осью XX'. Он занят двумя мыш-
щиеся в предплечье. Три из них являются разги- цами, находящимися в первом пространстве, ко-
бающими и отводящими. Они используются для торые вызывают ретропозицию с небольшим сги-
отпускания схваченного предмета. Четвертая банием в запястно-пястном суставе:
является сгибающей. Ее сила используется для • adductor pollicis со своими двумя пучками 8:
блокировки крепких захватов. • interroseus palmaris primus 9, если эта мышца
2) Пять внутренних мышц, находящихся в тенар- существует.
ном бугорке большого пальца и в первом меж- • Эти две мышцы осуществляют приведение (ад-
костном промежутке. Они служат для осущест- дукцию) первой пястной кости: они «закрыва-
вления различных видов захвата, в частности, для ют» первую спайку, приближая первую пястную
противопоставления. Их сила ограничена, но кость ко второй (рис. 211).
они скорее являются двигателями уточнения и 4) Квадрант XY' (рис. 213), расположенный перед
координации. осью YY' и вне оси XX'. Он содержит в себе глав-
ные мышцы противопоставления, так как они
Чтобы понять действие двигательных мышц на одновременно осуществляют сгибание и антепо-
весь столб большого пальца, следует определить их зицию первой пястной кости:
путь по отношению к двум теоретическим осям • opponens 6;
запястно-пястного сустава (рис. 212): ось YY' сги- • abductor pollicis brevis 7.
бания/разгибания, параллельная осям f 1 и f2 сгиба-
ния пястно-фалангового сустава и межфалангового Две последние двигательные мышцы большого паль-
сустава, и ось XX' анте- и ретропозиции образуют ца расположены на оси (XX ):
между собой четыре квадранта: • flexor pollicis longus 4;
1) Квадрант X'Y', находящийся сзади оси YY' сги- • flexor pollicis brevis 5.
бания/разгибания запястно-пястного сустава и вне Следовательно, они являются мускулами сгибания
оси XX' антеретропульсии. Он занят сухожилием запястно-пястного сустава.
только одной мышцы, abductor pollicis longus 1,
расположенной в непосредственной близости от
оси XX'.
Этим объясняется его небольшая компонента ан-
тепозиции и сильное разгибающее воздействие на
первую пястную кость (рис. 211: внешний и прокси-
мальный виды запястья, изображенного сходящимся
в одну точку).
Небольшой экскурс в анатомию объяснит физиоло- гольной кости; они оканчиваются общим су-
гию двигательных мышц большого пальца, поделен- хожилием на внешней сезамовидной мышце и
ных на две группы: внешнем бугорке основания первой фаланги;
направление этой мышцы косое вверх и во-
1) Внешние мышцы: внутрь;
• abductor pollicis longus 1 (рис. 214, вид спереди): - мышца opponens 6, которая находится на
прикреплена на передне-внешней части основа- внешней части передней поверхности первой
ния первой пястной кости; пястной кости, идет вверх, вовнутрь и вперед,
• extensor pollicis brevis 2, параллельная предыду- прикрепляясь затем к средней поверхности
щей (рис. 215, вид снаружи): находится на тыль- кольцевой связки, в ее внешней половине;
ной части основания первой фаланги; - мышца abductor pollicis brevis 7, которая кре-
• abductor pollicis longus 3: оканчивается на тыль- пится на кольцевой связке, над предыдущей
ной стороне основания второй фаланги. мышцой и на бугорке ладьевидной кости, об-
Об этих трех мышцах следует сделать два замеча- разуя поверхностный слой тенарных мышц, и
ния: оканчивается на внешнем бугорке основания
• С точки зрения анатомии: эти три сухожилия, первой фаланги; тыльное расширение образует
видимые на тыльной и внешней поверхности дорсальную часть с мышцей interroseus palmaris
большого пальца, образуют между собой треу- primus 9; эта мышца находится не снаружи, а
гольное пространство с вершиной вниз, анато- впереди и глубже первой пястной кости, на-
мическую табакерку (лучевую ямочку), в глу- правляясь, как противопоставляющая мышца,
бине которой скользят параллельные сухожилия вверх, вовнутрь и вперед. Вопреки своему на-
extensor carpi radialis longus 10 и extensor carpi званию, эта мышца отклоняет столб большого
radialis brevis 11. пальца не вовне, а вперед и вовнутрь.
• С функциональной точки зрения: каждая из Эти три мышцы образуют внешнюю группу, так
этих мышц приводит в движение один сегмент как находятся на внешней части пястной кости и
скелета большого пальца, и все три действуют в первой фаланги. Короткая сгибающая и короткая
направлении разгибания. отводящая мышцы образуют группу внешних сеза-
• Наоборот, мышца flexor pollicis longus 4 являет- мовидных мышц.
ся ладонной: она проходит сначала по запястно-
му каналу, затем между двумя пучками мышцы Внутренняя группа состоит из двух мышц, иннер-
flexor pollicis brevis и наконец между двух сеза- вируемых локтевым нервом, которые крепятся с
мовидных костей пястно-фалангового сустава внутренней стороны пястно-фалангового сустава:
большого пальца (рис. 214), а потом выходит на • мышца interroseus palmaris primus 9, сухожилие
ладонную поверхность основания второй фалан- которой крепится на внутреннем бугорке основа-
ги, на которой она закреплена. ния левой фаланги и имеет тыльное расширение;
• мышца adductor pollicis 8, две головки которой,
2) Внутренние мышцы (рис. 214 и 215). Они делят- косая и поперечная, оканчиваются на внутренней
ся на две группы: сезамовидной мышце и внутреннем бугорке осно-
• Внутреннюю группу, состоящую из трех мышц, вания первой фаланги. Эти две симметричные
иннервируемых срединным нервом, перечисляе- мышцы образуют группу внутренних сезамо-
мых в направлении от глубины до поверхности: видных мышц. Они являются антагонистами-
- мышца flexor pollicis brevis 5, образованная из синергистами внешних сезамовидных мышц,
двух головок, из которых одна крепится в глу- т.е. антагонистами для одних действий и синерги-
бине запястной борозды, а вторая на нижнем стами для других.
краю кольцевидной связки и бугорке многоу-

Т
300
Работа внешних мышц большого
пальца

Мышца abductor pollicis longus (рис. 218) двигает 1) является разгибающей мышцей первой фалан-
первую пястную кость наружу и вперед. Следова- ги на пястную кость;
тельно, она является отводящей и антепульсор- 2) направляет первую пястную кость и, следователь-
ной мышцей пястной кости, особенно в том случае, но, большой палец прямо наружу: это настоящая
когда запястье слегка согнуто. Эта антепульсия1 отводящая мышца большого пальца, что соот-
является результатом более переднего положения ветствует движению разгибание/ретропозиция в
этой мышцы в анатомической табакерке (рис. 215). запястно-пястном суставе. Чтобы это отведение
Если запястье не стабилизируется мышцей extensor происходило отдельно, необходимо, чтобы за-
radialis, особенно короткой, мышца abductor pollicis пястье стабилизировалось синергическим сокра-
longus является также сгибателем запястья. Если щением мышцы flexor carpi ulnaris и особенно
запястье разогнуто, она становится ретропульсной мышцы extensor carpi ulnaris; в противном случае
мышцей первой пястной кости. мышца extensor pollicis brevis будет осуществлять
С функциональной точки зрения пара abductor также и абдукцию запястья.
pollicis /ои^их/мышцы внешней группы играет Мышца extensor pollicis longus (рис. 220) осущест-
определяющую роль в противопоставлении. Чтобы вляет три действия:
большой палец стал в оппозицию, необходимо, что- 1) является разгибающей мышцей второй фалан-
бы первая пястная кость встала перпендикулярно ги на первую;
перед плоскостью ладони; тогда тенарный выступ 2) является разгибающей мышцей первой фалан-
образует конус, выступающий за внешний край ла- ги на пястную кость;
дони. Это действие является результатом использо- 3) направляет первую пястную кость вовнутрь и
вания этой функциональной пары (рисунок на пре- назад:
дыдущей странице): - направляя ее вовнутрь, «закрывает» первый
• Первый шаг (рис. 216, изображение первой пяст- межкостный промежуток, являясь, следова-
ной кости стилизовано): мышца abductor pollicis тельно, аддуктором первой пястной кости;
longus 1 приводит пястную кость в положение - направляя ее назад, за плоскость руки, явля-
разгибания вперед и вовне, из положения I в по- ется ретропульсором 2 первой пястной кости
ложение П. благодаря своему возврату на бугорок Листера
• Второй шаг (рис. 217): из этого положения П (рис. 206).
мышцы внешней группы - flexor brevis, abductor Следовательно, это антагонист противопоставле-
brevis 5 и 7 u opponens 6 - опрокидывают пяст- ния: мышца способствует уплощению ладони руки;
ную кость вперед и вовнутрь (положение Ш), не под ее воздействием пульпа большого пальца пово-
прекращая при этом вращать ее вокруг ее про- рачивается вперед. ; CJ
дольной оси. Мышца extensor pollicis longus образует с внешней да
Оба шага были описаны как последовательные, но в группой тенарных мышц пару антагонист-синергист: ро
действительности они происходят одновременно, а если вы хотите вытянуть вторую фалангу, не отво- [ нь
конечное положение Ш пястной кости является ре- дя большой палец назад, необходимо, чтобы внеш- i иi
зультатом синхронного действия обоих факторов. няя группа тенарных мышц стабилизировала в на- ро
Мышца extensor pollicis brevis (рис. 219) выполняет правлении вперед пястную кость и первую фалангу. ко
два действия: | шс
2
Операция по противопоставлению одного пальца остальным в М]
1
Движитель назад (прим. ред.). кисти (прим. ред.). сп

302
Следовательно, внешняя группа тенарных мышц нительном порядке, сгибателем первой фаланги на
действует в качестве модератора мышцы extensor пястную кость. Чтобы сгибание второй фаланги
pollicis longus: когда тенарные мышцы парализова- происходило отдельно, необходимо, чтобы своим
ны, большой палец неудержимо движется вовнутрь сокращением мышца extensor pollicis brevis пре-
и назад. В дополнительном порядке мышца extensor пятствовала сгибанию первой фаланги (пара анта-
pollicis longus является разгибателем запястья, гонист/синергист). Далее мы увидим незаменимую
когда это действие не гасится сокращением боль- роль длинного сгибателя большого пальца в конеч-
шой ладонной мышцы. ном действии захвата.
Мышца extensor pollicis longus (рис. 221) является
сгибателем второй фаланги на первую и, в допол-

303
Работа внутренней группы тенарных мышц Мышца adductor pollicis не участвует в отведении,
или внутренних сезамовидных мышц антепульсии и в термино-терминальном («конец в
Мышца adductor pollicis 8 (рис. 222) со своими дву- конец») захвате, называемом пульпо-ногтевым.
мя головками, одной косой (верхняя белая стрелоч- Результаты последующих электромиографиче-
ка) и одной поперечной (нижняя белая стрелочка), ских исследований (Амонэ, де ля Каффиньер и
воздействует на все три костных элемента большого Опсомер) подтвердили, что ее деятельность прояв-
пальца: ляется в основном при движении, приближающем
1) На первую пястную кость (рис. 223, диаграмма большой палец ко второй пястной кости, и это на
в разрезе) сокращение мышцы adductor pollicis всех участках противопоставления. Ее действие при
приводит пястную кость в положение равновесия длинном пути слабее, чем при коротком (рис. 224,
А, немного вовне и вперед второй пястной кости, диаграмма работы приводящей мышцы по Амонэ, де
а потому, по мнению Дюшена де Булонь, направ- ля Каффиньеру и Опсомеру).
ление движения зависит от первоначального по-
ложения пястной кости: 2) На первую фалангу (рис. 222) тройное воздей-
• мышца adductor pollicis действительно является ствие: небольшое сгибание, наклон на внутренний
аддуктором, если пястная кость начинает движе- край (локтевой), продольное вращение во внеш-
ние от положения максимального отведения 1; нем вращении или супинация (искривленная бе-
• но она становится абдуктором, если при начале лая стрелочка).
движения пястная кость занимает положение
максимального отведения 2; 3) На вторую фалангу: разгибание, если терми-
• если в начале движения пястная кость находит- нальные места прикрепления аддуктора являют-
ся в положении максимальной ретропозиции под ся и местами прикрепления первой межкостной
воздействием своей собственной разгибающей мышцы.
мышцы 3, аддуктор становится антепульсором;
• и, наоборот, он становится ретропульсором, если Мышца interosseus palmaris primus оказывает весь-
пястная кость предварительно приводится в анте- ма похожее воздействие:
позицию короткой отводящей мышцей 4; • аддукция (приближение первой пястной кости к
• положением покоя первой пястной кости являет- оси руки);
ся положение R, среднее между положениями 1 • сгибание первой фаланги спинной частью;
иЗ. • разгибание второй фаланги боковым расширени-
ем.
Электромиографическими исследованиями было Общее сокращение мышц внутренней тенарной
установлено, что мышца adductor pollicis активно группы приводит пульпу большого пальца в сопри-
вступает в действие не только во время приведе- косновение с внешней поверхностью первой фалан-
ния, но и во время ретропульсии большого пальца, ги указательного пальца и в то же время вызывает
во время захвата всей ладонью, во время субтер- супинацию столба большого пальца (рис. 222). Эти
минального, т.е. пульпарного, захвата и особенно мышцы, по которым проходит локтевой нерв, необ-
субтерминолатерального, т.е. пульполатерального. ходимы для надежного удержания предметов между
В положении противопоставления большого пальца большим и указательным пальцами.
остальным пальцам эта мышца действует тем более
активно, чем более большой палец находится в оп-
позиции к какому-либо внутреннему пальцу. Следо-
вательно, его действие максимально для осущест-
вления оппозиции большой палец/мизинец.

304
305
Работа внешней группы тенарных мышц вить сжиматься эту мышцу отдельно от других,
Мышца opponens 6 осуществляет три действия, отмечают, что ее приводящее действие выраже-
симметричные действию мышцы opponens quinti; но гораздо сильнее, так как она приводит пульпу
области этих действий определяются по электро- большого пальца в оппозицию к двум последним
миографической диаграмме (рис. 226, тот же ис- пальцам. И наоборот, ее антепульсное действие на
точник): первую пястную кость (выброс вперед) слабее, так
• аитепульсия первой пястной кости на пясть, как ее глубинная головка 7' противодействует по-
особенно при длинном пути; верхностной головке 7. Она оказывает воздействие
• аддукция, приближающая первую пястную кость в виде продольного вращения, довольно сильного, в
ко второй в крайних положениях; направлении пронации.
• продольное вращение в направлении пронации. Сбор потенциалов на ее поверхностной головке (рис.
Поскольку эти три одновременных действия необ- 229, диаграмма - тот же источник) показывает, что
ходимы для противопоставления, эта мышца оправ- ее работа схожа с работой противопоставляющей
дывает свое название (рис. 225). мышцы: ее действие максимально во время прохож-
Следовательно, мышца opponens активно участвует дения длинного пути противопоставления.
во всех видах захвата, требующих участия большо- Эта мышца также является сгибателем первой фа-
го пальца. Кроме того, электромиографией было ланги на пястную кость, но в этой работе ей помога-
доказано ее парадоксальное участие в отведении, во ют мышца abductor pollicis brevis, вместе с которой
время которого эта мышца играла бы роль стаби- она образует группу внешних сезамовидных мышц,
лизатора столба большого пальца. Мышца abductor и мышца interroseus palmaris primus, с которой она
pollicis brevis 1 и 7' отодвигает первую пястную образует спинку первой фаланги.
кость от второй в конце противопоставления (рис. Общее сокращение мышц внешней тенарной
227, электромиографическая диаграмма - тот же группы, которому содействует сокращение мышцы
источник): abductor pollicis longus, осуществляет противопо-
• она двигает первую пястную кость вперед и во- ставление большого пальца.
внутрь во время длинного пути противопостав- Разгибание второй фаланги может осуществлять-
ления, т.е. когда она находится на максимальном ся, как это доказал Дюшан де Булонь, тремя мыш-
расстоянии от второй пястной кости (рис. 225); цами или группами мышц, которые вступают в
• она сгибает первую фалангу на пястную кость, действие при различных обстоятельствах:
при этом придавая ей движение радиального на- 1) мышцей extensor pollicis longus: в этом случае
клона (на внешний край) и разгибание сочетается с разгибанием первой фа-
• продольное вращение в направлении пронации ланги и сглаживанием тенарного бугорка. Эти
(внутреннее вращение); действия используются в том случае, когда кисть
• наконец, она разгибает вторую фалангу на пер- открывают и делают ее плоской;
вую своим расширением на длинную разгибаю- 2) мышцами внутренней тенарной группы (пер-
щую мышцу. вая межкостная ладонная мышца): в этом случае
Сокращаясь под влиянием электрического раздра- к этим действиям присоединяется аддукция боль-
жения, мышца abductor pollicis brevis ставит пуль- шого пальца. Эти действия используются в том
пу большого пальца в оппозицию указательному и случае, когда пульпу большого пальца противо-
среднему пальцам (рис. 225). Следовательно, это поставляют внешней стороне первой фаланги
главная мышца противопоставления. Мы видели, указательного пальца (рис. 244);
что вместе с мышцей abductor pollicis longus она 3) мышцами внешней тенарной группы, с исполь-
образует функциональную пару, необходимую для зованием мышцы abductor pollicis longus преиму-
противопоставления. щественно для осуществления пульпарной оппо-
Мышца flexor pollicis brevis 5 и 5' (рис. 228) уча- зиции.
ствует в общей работе мышц внешней группы.
Однако когда удается методом электрического раз-
дражения, как это делал Дюшан де Булонь, заста-

306
Противопоставление
большого пальца

Противопоставление является основным движе- Большая траектория (рис. 229) была прекрасно
нием большого пальца: это способность приводить описана Стерлингом Бюннелем в его классическом
свою пульпу в соприкосновение с пульпой одного опыте со спичками (рис. 233).
из остальных четырех пальцев, чтобы образовать
поллици-дигитальный зажим1. Следовательно, Малая траектория (рис. 230) определяется следу-
речь идет не только об одном противопоставлении, ющим образом: «первая пястная кость совершает в
а о целой гамме противопоставлений, которые осу- одной плоскости и почти по прямой траектории дви-
ществляют множество разнообразных захватов жение, которое постепенно ставит его головку впе-
и действий в зависимости от числа участвующих реди второй пястной кости». В действительности же
пальцев и их группировки. Большой палец име- это движение является ползаньем большого паль-
ет свое полное функциональное значение только в ца в ладони руки, малоиспользуемое и весьма низ-
отношении остальных пальцев, и наоборот. Но без ко функциональное, не заслуживающее называться
большого пальца рука почти полностью теря- противопоставлением, так как оно практически не
ет свою функциональность, и потому проводятся сопровождается составляющей вращения, кото-
сложные хирургические операции, чтобы восстано- рое, как мы это скоро увидим, имеет большое зна-
вить ее функции на основе оставшихся компонентов: чение для противопоставления. Впрочем, это пол-
это операции по «поллисизации» 2 того или иного занье большого пальца в ладони наблюдается как
пальца (придания ему функций большого пальца), а раз в случае паралича функции противопоставления
в настоящее время операции по трансплантации. вследствие недостаточности срединного нерва.

Все разновидности противопоставления содержатся


внутри конического объема пространства, верши-
на которого образована запястно-пястным суставом
(конус противопоставления). По правде говоря,
этот конус имеет довольно неправильную форму,
так как его основание ограничено, как это установи-
ли Ж. Дюпарк и Ж.И. де ля Каффиньер, «большой
и малой траекториями противопоставления».

'Захват щипком первым-вторым пальцами (прим. ред.).


2
Операция по противопоставлению одного пальца остальным в
кисти (прим. ред.).

308
С точки зрения механики противопоставление боль- • Пронация - основная составляющая противо-
шого пальца является сложным движением, вклю- поставления большого пальца, благодаря кото-
чающим в себя в разной степени три составляющие: рой пульпы могут соприкасаться одна с другой и
антепозицию, сгибание и пронацию костно- которую можно назвать изменением положения
суставного столба большого пальца. последней фаланги большого пальца, которая
«смотрит» в разные стороны в зависимости от
• Антепозиция, или проекция А (рис. 232), явля- степени поворота вокруг своей продольной оси.
ется движением, которое выносит большой палец Термин «пронация» используется по аналогии с
перед плоскостью ладони; при этом тенарный движением предплечья, т.е. происходит в том же
бугорок образует конус в верхнем внешнем углу направлении. Это вращение последней фаланги
руки. Это движение осуществляется в основном вокруг своей продольной оси является резуль-
на уровне запястно-пястного сустава и частич- татом активности столба большого пальца в
но пястно-фалангового, когда радиальный наклон целом, когда все суставы задействуются в раз-
способствует эрекции столба большого пальца. ной степени и разными механизмами. Опыт со
Это удаление первой пястной кости от второй спичками Стерлинга Бюннеля (рис. 234) это
англоязычные авторы называют абдукцией, что убедительно доказывает: приклеив одну спичку
входит в противоречие со вторым компонентом в поперечном направлении на основание ногтя
абдукции, двигающим большой палец вовнутрь. большого пальца и глядя на руку с ее конца (de
Что касается термина «абдукция», им лучше bout) (этот опыт можно провести на себе, гля-
пользоваться для обозначения удаления первой дя в зеркало), отмеряют угол в 90-120° между
пястной кости от второй в горизонтальной про- ее первоначальным положением I, когда рука
екции. плоская, и ее конечным положением П, которое
является положением максимальной оппозиции,
• Сгибание F (рис. 233) перемещает весь столб
когда большой палец находится напротив мизин-
большого пальца вовнутрь, и потому в классиче-
ца. Первое время считалось, что это вращение
ской терминологии его называют отведением. Но
столба большого пальца вокруг его продольной
мы уже видели, что на деле речь идет о сгибании
оси осуществляется благодаря расслабленности
всех суставов столба большого пальца:
капсулы на уровне запястно-пястного сустава.
- в основном запястно-пястного, но сгибание
Однако результаты последних исследований по-
не может перемещать первую пястную кость
казывают, что сустав сильнее всего сжат именно
дальше сагиттальной плоскости, проходящей
в положении оппозиции (close-packed position) и
через продольную ось второй;
что тогда механический зазор наименьший. Те-
- пястно-фаланговый сустав добавляет свое сги- перь мы знаем, что если запястно-пястный су-
бание в различной степени, в зависимости от став играет главную роль во вращении, он это
пальца, «выбранного» большим пальцем при делает благодаря совсем другому механизму,
его движении противопоставления; механизму «кардана» этого двухосного сустава.
- наконец, межфаланговый сустав сгибается, Впрочем, двухосный протез запястно-пястного
чтобы добавить «последний штрих», продол- сустава, созданный в соответствии с этими прин-
жая действие пястно-фалангового сустава на ципам, превосходно выполняет свою функцию и
пути к цели. позволяет осуществлять нормальное противопо-
ставление.

310
311
Составляющая пронации Говоря более подробно (рис. 237), оказалось, что
Пронация столба большого пальца порождается достаточно осуществить последовательно (или од-
двумя элементами (contingents) вращения. новременно) четыре следующие операции:
1) Вращение в запястно-пястном суставе проме-
А. Автоматическое вращение, осуществляемое, жуточного элемента кардана вокруг оси XX' в
как об этом было сказано выше, благодаря действию направлении антепозиции (стрелочка 1), перево-
запястно-пястного сустава. Напомним, что два дру- дящее первую пястную кость из положения 1 в
гих сустава, пястно-фаланговый и межфаланговый, положение 2, а ось Y,Yj' к оси Y 2 Y 2 ';
в нем участвуют, добавляя свое сгибание к сгиба- 2) Вращение в запястно-пястном суставе первой
нию запястно-пястного сустава; благодаря этому пястной кости (стрелочка 2) из положения 2 в
продольная ось второй фаланги становится почти положение 3 в результате сгибания вокруг оси
параллельной главной оси YX' антеретропозиции1, Y 2 Y 2 '';'
заставляя эту терминальную фалангу осуществлять
3) Сгибание в пястно-фаланговом суставе первой
цилиндрическое вращение; при этом любое враще-
фаланги вокруг оси f t ;
ние запястно-пястного сустава вокруг этой оси вы-
4) Сгибание в межфаланговом суставе второй
зывает равный поворот при равном изменении поло-
фаланги вокруг оси f2.
жения пульпы большого пальца.
Таким образом доказывается, но уже не с помощью
Действие этого механизма можно проверить самому
теоретических аргументов, а практическими работа-
на механической модели руки (см. в конце книги).
От исходного положения (рис. 235, вид спереди- ми, главная роль кардана запястно-пястного сустава
сверху модели) до конечного (рис. 236) изменение в продольном вращении большого пальца.
положения второй фаланги и его противопоставле- В. «Добавленное» вращение (рис. 238), которое
ние к последней фаланге мизинца достигались путем явно обнаруживается, когда, закрепив поперечные
просто