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Hemorragia Digestiva Baja 

Clínica Quirúrgica “B” 
HDB 

DEFINICIÓN 
 
• Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en 
lesiones situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en 
el colon). 
HDB 

• Incidencia anual de 20 casos/100.000 hab/ año 
• La incidencia de HDB aguda que precisa hospitalización es de 25 casos por 
100.000 habitantes/año 
• Más frecuente en el varón y ancianos 
• Aumenta con la edad 
• Mortalidad  del 5%  
HDB 

• HDB son menos del 20% de las hemorragias digestivas 
• El 10% de las HDB son graves 
• 90% origen colo‐rectal 
• En la mayoría de los casos, autolimitada, sólo en un 10 a 15 % tiene 
carácter persistente o recidivante.  
HDB 

• Forma de presentación:  varía en función de la localización, magnitud del 
sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. 
 
• Melena: permanencia mayor de 8 horas en el tubo digestivo y volúmenes 
superiores a 100‐200 cc. 
 
• Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante (o más 
oscura), con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con 
las heces (hematoquecia). 
HDB 

Hemorragia digestiva baja grave (HDBG) 
 hematoquecia severa que compromete la hemodinamia, con taquicardia,  
tendencia a la hipotensión (sistólica < de 80 mm Hg.), caída del hematocrito  
debajo de 30 %, o requerimiento de 2 ‐4 unidades de sangre en 24 hs para  
compensar al paciente . 
HDB 

 Historia clínica orienta localización y probable etiología de la hemorragia.  
 
a) las características del sangrado: intensidad, frecuencia y color 
I. CU‐CU‐VO‐FRE‐CA‐EVO‐REP‐TRA 
II. DEFINIR: rectorragia, enterorragia, melena 
b) los síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea, estreñimiento 
reciente, fiebre, urgencia, tenesmo y pérdida de peso 
c) AEA: episodios previos de hemorragia, polipectomía endoscópica reciente, 
cirugía abdominal y vascular, antecedentes de úlcera péptica, de enfermedad 
inflamatoria, radioterapia abdominal y pelviana, enfermedades asociadas 
graves y toma habitual o reciente de AINE o anticoagulantes.  
HDB 

Ex Físico 
Parámetros hemodinámicos: pulso, PA 
P y M: anemia, equímosis 
PP 
CV 
ABD: tumoraciones, visceromegalias, grandes vasos 
Ex PROCTOLÓGICO: IAP, TR, Anoscopía 
 

 Confirmación, magnitud y orientación topográfica 
HDB 

• ETIOLOGÍA 
 
• Hemorragia Digestiva Baja 
• Hemorroides (internos), fisura anal 
• Enfermedad Diverticular 
• Angiodisplasia (MAV) 
• Pólipos y neoplasias 
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal 
• Enteritis Infecciosa (Disentería) 
• Otras: Coagulopatía, Vasculitis, úlcera rectal, Colitis isquémica, Proctitis post‐Rö 
HDB 

• ETIOLOGÍAS 
 
• RECTO 
• Hemorroides 
• Fisura anal 
• Tumor recto 
• Rectitis inflamatorias (CUC, Crohn) 
• Rectitis actínicas 
• Ulcera solitaria de recto 
 
HDB 

• ETIOLOGÍAS 
 
• COLON 
• Hemorragias diverticulares 
– 40% de las hemorragias digestivas bajas 
– Rara vez son abundantes (salvo colon derecho) 
– Tratamiento endoscópico (esclerosis, clips, ligadura o electrocoagulación) 

Sangrado 
diverticular 
HDB 

• ETIOLOGÍAS 
 
• COLON 
• Malformaciones vasculares adquiridas (angiodisplasias) 
– 10% de las  hemorragias digestivas bajas 
– Frecuentemente múltiples, sobre todo colon derecho 
–  Buscar lesiones en intestino delgado asociadas (videocápsula) 
– Diagnóstico endoscópico difícil en urgencia 
– Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, plasma argón) 
 
 
HDB 

• ETIOLOGÍAS 
 
• COLON 
• Otras causas de origen cólico 
– Post‐polipectomía 
 
– Colitis infecciosas 
 
– Colitis isquémicas 
 
– Tumores benignos‐malignos 
 
– Enfermedades inflamatorias del intestino 
 
HDB 

• ETIOLOGÍAS 
 
• Origen intestinal 
• 5‐10 % HDB 
• Angiodisplasias 
• Ulceraciones (AINE, AAS, Crohn, Divertículo de Meckel, Tumores B o M) 
 
HDB 

Estudios humorales 
  Hemograma 
  Función renal 
  Crasis 
  Glicemia 
  F y E H 
  Ionograma 
 
  Clasificación ABO‐Rh 
HDB 

Estudios específicos 
  Colonoscopía 
  Centellografía 
  Angiografía 
  TAC 
  AngioTAC 
  Estudios I. delgado 
  Laparotomía exploradora 
   
HDB 

• COLONOSCOPIA:  (FCC‐RSC) 
  VENTAJAS  
• Segura, efectiva, y ampliamente disponible  
• Capacidad de intervención, y permite tomar biopsias  
• Suministra información sobre riesgos de recurrencia de la hemorragia.  
       DESVENTAJAS   
• Requiere de una preparación del colon 
• Visualización subóptima en casos de hemorragia masiva  
• No hay visualización completa del Intestino Delgado  
• Riesgo asociado a un procedimiento invasivo  
 
• Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo 
        (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). 
HDB 
Opciones endoscópicas 
HDB 

• CENTELLEOGRAFÍA:  
  VENTAJAS   
• No invasivo, sensible a un sangrado de flujo bajo, arterial o venoso  
• No requiere preparación  
• Permite tiempos prolongados de examen, útil en la hemorragia intermitente  
  DESVENTAJAS   
• Localización anatómica muy imprecisa (localiza “áreas”) 
• Procedimiento que requiere largo tiempo, poco útil en hemorragias graves.  
• Disponibilidad muy limitada para estudios fuera de hora.  
 
• Eficacia diagnóstica similar a la angiografía, pero precisa un menor débito (0.1‐0.4 ml/min).  
• Más económica, prácticamente inocua. 
•  Si se sospecha una HD por divertículo de Meckel el Tc‐99m tiene una sensibilidad del 75‐85% y una 
especificidad del 95%. 
HDB 

• ANGIOGRAFIA MESENTERICA :  
  VENTAJAS   
• Permite una localización anatómica precisa.  
• Con capacidad de intervención terapéutica  
  DESVENTAJAS  
• Invasiva, asociada a riesgos por el acceso vascular, uso de catéteres y medio de contraste  
• Disponibilidad muy escasa en la mayoría de las instituciones de salud  
• No permite tiempos prolongados de examen  
• Requiere flujos altos de hemorragia, y las variantes anatómicas dificultan el examen  
 
 
• Requiere un flujo de 0.5‐1 ml/min (diagnóstico positivo 50%). 
• Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). 
• Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente. 
HDB 

ANGIOGRAFIA MESENTERICA  

Arteriografía selectiva mesentérica superior.  Embolización  selectiva (coils) 
Extravasación de contraste alimentado por arteria 
cólica media derecha 
HDB 

• ANGIOTAC:  
 
• En los últimos años se ha agregado el ANGIOTAC como arma diagnóstica, importante 
ya que permite una aproximación diagnóstica de gran valor, especialmente en los 
pacientes mas graves, aquellos con inestabilidad hemodinámica, en los que es 
necesario localizar mas rápidamente el sitio del sangrado.  
 
 
• La ANGIOTAC es de gran rendimiento en los pacientes con inestabilidad 
hemodinámica, y su disponibilidad generalizada en los grandes centros, así como la 
ventaja de no requerir de ninguna preparación previa, lo hace ser el primer examen 
en estos pacientes, aún mientras se está practicando la estabilización hemodinámica.  
HDB 

Estudios del intestino delgado 
 
Ileoscopía 
Videocápsula 
Tránsito de delgado 
Enteroscopía 
HDB 

• Laparotomía exploradora 
 
En HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el  
diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede  
ser de ayuda. 
   
HDB 

Manejo médico inicial 
‐UCI o CTI 
‐Suspender V/O 
‐Reposición H‐E ( VVP y/o VVC) 
‐Reposición Hematimétrica (y/o plasma) 
‐O2 terapia 
‐Preparación colónica anterógrada? (si duda topografía alta SNG y/o FGC) 
HDB 

Cuando operar en la urgencia? 
‐necesidad de 4 a 6 unidades en el término de 24 hs es indicación de cirugía.  
‐persistencia del sangrado por mas 72 hs o la necesidad de 10 unidades.  
‐ Colectomía segmentaria vs total 
 
HDB