Laporan Satgas - Edit Aaa Fix

FORM KELENGKAPAN REGULASI PADA KOMITE K3RS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
KEBIJAKAN PEDOMAN/PANDUAN SPO/DOKUMEN LAIN
1 HPK Ada Tidak PH PN Ada Tidak PH PN
2 MKE
3 SKP
4 PMKP
5 PKPO
6 PPI
7 PROGNAS
8 PAB
9 AP
10 ARK
11 KKS
12 PAP PANDUAN PELAYANAN PASIEN SPO PENANGANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO SPO PENGGUNAAN APD
TINGGI
13 MIRM
Ada Tidak PH PN
R
CONTOH LAPORAN PEMANTAUAN SATG
POKJA SASARAN KESELAMATAN P
Hari/tanggal/Pukul :
Nama Petugas Satgas :
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO RUANG
KEBIJAKAN ADA TDK PH PN PEDOMAN ADA TDK PH
1 IGD Kebijakan identifikasi pasien Panduan Identifikasi pasien
Kebijakan komunikasi efektif Panduan komunikasi efektif
Kebijakan pelayanan farmasi Pedoman high Allert
H
TO
N
CO
H
TO
N
H
O
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO RUANG
NT
CO
H
TO
N
NO RUANG
H
KELENGKAPAN DOKUMEN
O
2 Rawat JalanKebijakan identifikasi pasien Panduan Identifikasi pasien
T
Kebijakan komunikasi efektif Panduan komunikasi efektif
Kebijakan pelayanan farmasi Pedoman high Allert
N
CO
3 dst
Keterangan :
PH : Pemahaman
PN : Penerapan
PEMANTAUAN SATGAS UNIT CENTRE
AN KESELAMATAN PASIEN
N DOKUMEN
PERMASALAHAN TINDAKLANJUT
PN SPO ADA TDK PH PN
SPO Pelaksanaan Identifikasi Pasien
SPO Pelepasan gelang identitas
SPO Prosedur Identifikasi spesimen
SPO Komunikasi Via Telpon dengan SBAR
SPO penyimpanan obat high allert
SPO Pelaksanaan Penandaan lokasi anestesi
H
SPO Pelaksanaan surgical safety checklist (Sign
In)
SPO Time Out
O
SPO Sign Out
SPO mencuci tangan dengan hand wash
SPO mencuci tangan dengan hand rub
SPO pemasangan gelang pasien resiko jatuh
SPO tindakan penanganan pada pasien jatuh
SPO Pelayanan pasien tahap terminal
SPO Pemberian restraint
Skrining pasien
Triage
Cara melepas masker bedah dan respirator
Cara pemakaian masker bedah
Pemakaian masker respirator
Penggunaan penutup kepala
Pemakaian baju pelidung
Melepas baju pelindung
Penggunaan sarung tangan
Melepas sarung tangan
Penggunaan kaca mata pelindung
Melepas Kaca mata pelindung
Pemakaian APRON
H
Pemakaian sepatu/pelindung kaki
Melepas penutup kepala
O
Penanganan pasien dengan infeksi menular
melalui kontak yang harus diisolasi
H
O
N DOKUMEN
melalui droplet yang harus diisolasi

melalui udara/airborne yang harus diisolasi
Pengelolaan sampah medis

Pengelolaan sampah medis benda tajam
Pengelolaan sampah medis infeksius
Penolakan resusitasi
Asesmen nyeri
Persetujuan dan penolakan tindakan atau
pengobatan
persetujuan umum (general consent)
Pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien
Transfer Pasien ke RS lain untuk tindakan
medis/pemeriksaan penunjang
Transfer pasien antar ruang perawatan
Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk
pindah perawatan
Penerimaan pasien rawat inap
Mengukur tekanan darah
Memberikan oksigen
Pemasangan nasogastric tube
Pemberian obat secara subkutan
Pemberian transfusi darah
Resusitasi jantung paru
Menghitung nadi dan pernafasan
Mengukur suhu badan per axilary (ketiak)
Pemasangan infus
Pemasangan Dower kateter
Pemberian obat secara intradermal
Timbang terima pasien rawat inap
Pengoperasian APAR
pemberi informasi dan edukasi
penerimaan pasien baru di rawat inap
asesmen medis pasien rawat inap
H
perencanaan pasien pulang
O
H
N DOKUMEN
O
SPO Komunikasi Via Telpon dengan SBAR
SPO mencuci tangan dengan hand wash
SPO mencuci tangan dengan hand rub
SPO pemasangan gelang pasien resiko jatuh
SPO tindakan penanganan pada pasien jatuh
Skrining pasien
Penggunaan sarung tangan
Melepas sarung tangan
Pengelolaan sampah medis
Pengelolaan sampah medis benda tajam
Pengelolaan sampah medis infeksius
Persetujuan dan penolakan tindakan atau
pengobatan
persetujuan umum (general consent)
Pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien
Transfer pasien antar ruang perawatan
Resusitasi jantung paru
Menghitung nadi dan pernafasan
pemberi informasi dan edukasi
Petugas
(........................................................)
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
KEBIJAKAN Ada Tidak PH PN PEDOMAN/PANDUAN Ada Tidak PH PN
1 HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Pedoman Pelayanan Kerohanian
Kebijakan Pelayanan Kerohanian Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan

Kebijakan Permintaan Pendapat Lain Panduan Privasi Pasien
Panduan Penitipan Barang
Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan
Panduan Permintaan Pendapat Lain
Panduan Komunikasi Pemberian Informasi
Pedoman Persetujuan Tindakan Kedokteran
Panduan Do Not Resusitasi

Panduan Pelayanan Pasien Terminal
Panduan Penanganan Komplain

Panduan Pemberi Informasi & Rencana
Pengobatan
Panduan Penentuan DPJP
Panduan Persetujauan Umum
Panduan Manajemen Nyeri
2 MKE Kebijakan Komunikasi Efektif Panduan Komunikasi Efektif

Kebijakan PKRS Pedoman PKRS
Kebijakan Pemberian Edukasi Kepada
Pasien Dan Keluarga
3 SKP Kebijakan Identifikasi Pasien Panduan Identifikasi Pasien

Kebijakan Komunikasi Efektif Panduan Komunikasi Efektif
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Kebijakan Kebersihan Tangan Panduan Kebersihan Tangan
Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Panduan Pencegahan Risiko Jatuh Pasien

Pasien
SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan

4 PMKP rumah sakit rumah sakit
Pedoman manajemen data
SK Pedoman manajemen data
SK manajemen resiko Pedoman manajemen resiko
Pedoman standar pelayanan minimal rumah sakit

SK BUDAYA KESELAMATAN
Kebijakan Pemberlakuan Pedoman Pedoman Penarikan Dan Pemusnahan

5 PKPO Penarikan Dan Pemusnahan Sediaan Sediaan Farmasi,Alkes Bmhp Rumah Sakit
Farmasi,Alkes Bmhp Rumah Sakit
6 PPI Kebijakan DIREKTUR TENTANG PPI PEDOMAN PPI

PANDUAN ICRA
PANDUAN HAND HYGIENE
PANDUAN APD
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

7 PROGNAS SK Tim PONEK PONEK RS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
SK Tim TB Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
SK Tim VCT Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
SK Tim PPRA Rawat gabung ibu & bayi
SK Tim Geriatri Terpadu Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
Perawatan metode kangguru pada BBLR
Rumah Sakit sayang ibu bayi
Pedoman PPI TB di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pedoman manajerial Pelayanan TB dengan Strategi

DOTS di Rumah Sakit
Pedoman pelayanan kedokteran tatalaksana TB
Pedoman penanggulangan TB
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
Pedoman Tatalaksana ART
Pedoman Tatalaksana Infeksi Opurtunistik
Pedoman Pemeriksaan Laboratorium HIV
Pedoman nasional Pencegahan Penularan HIV dari
Ibu ke Bayi
Pedoman Pelayanan Geriatri
8 PAB SK Kebijakan Pelayanan Anestesi SK Pedoman Pelayanan Anestesi

Kebijakan Pelayanan Anestesi Pedoman Pelayanan Anestesi
SK Kebijakan Pelayanan Bedah SK Pedoman Pelayanan Bedah
Kebijakan Pelayanan Bedah Pedoman Pelayanan Bedah
SK Koordinator Pelayanan Anestesi
9 AP SK Directur Tentang Asesmen Pasien Panduan Asesmen Pasien
10 ARK Kebijakan Skrining Pasien Panduan Skrining Pasien Rawat Jalan

Kebijakan Pendaftaran Pasien Rawat Panduan Penerimaan Pasien Rawat Jalan Dan
Jalan Gawat Darurat
Kebijakan Penundaan Pelayanan Atau Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan
Pengobatan
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
12 PAP Kebijakan Standar Pelayanan Pasien Panduan Pelayanan Pasien

Sk Direktur Pelayanan Pasien Risiko
Panduan Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Tinggi
Sk Direktur Panduan Manajemen Nyeri Panduan Manajemen Nyeri
SK Pemberlakuan Simbol Singkatan Dan

13 MIRM Defenisi panduan penggunaan Simbol Dan Singkatan
14 MFK
15 TKRS
GAS UNIT RAWAT JALAN
SPO / DOKUMEN LAIN Ada Tidak PH PN
SPO Pelayanan Kerohanian
SPO Nilai Dan Kepercayaan

SPO Perlindungan Privasi
SPO Penitipan Barang Pasien
SPO Penangan Penculikan Bayi
SPO Perlindungan Terhadap Penculikan Bayi
SPO Pelepasan Informasi
SPO Perlindungan Kerahasiaan Pasien
SOP Pemberian Informasi Edukasi

SPO Permintaan Pendapat Lain
SPO Tanggung Jawab Praktisi Dalam Pemberian Informasi
Pelayanan
SPO Pemberian Inform Consent
SPO Penolakan Pengobatan
SPO Penolakan Resusitasi
SPO Manajemen Nyeri
SPO Pelayanan Pasien Tahap Terminal
SPO Penangan Komplain Pasien
SPO Identifikasi Nilai Kepercayaan Pasien
SPO Pemberian Informasi & Rencana Pengobatan
SPO Penetapan DPJP
SPO Persetujuan Umum
SPO Edukasi Tentang Pengobatan

SPO Edukasi Tentang Diet
SPO Edukasi Tentang Assesment Nyeri
SPO Edukasi Tentang Peralatan Medis

SPO Edukasi Tentang Cuci Tangan
SPO Edukasi Tentang Teknik Rehabilitasi
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

SPO Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Obat
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Produk Darah
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Darah Dan

Spesiman
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Tindakan Prosedur
SPO Komunikasi Lisan Via Telpon
SPO Pelaporan Hasil Nilai Kritis Lab
SPO Pelaporan Hasil Nilai Kritis Radiologi
SPO 5 Moment
SPO Cara Mencuci Tangan
SPO Pemasangan Gelang Risiko Jatuh
SPO Pencegahan Pasien Jatuh
SPO Asesment Ulang Pasien
Ketidaklengkapan Pengisian Resume Rawat Jalan

Angka Konversi
Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan TB Di RS
Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Tidak Sesuai Dengan

Strategi DOTS
Proporsi Pasien TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Diantara
Terduga TB
Dokter Pemberi Pelayanan Di Poliklinik Spesialis
Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Jam Buka Pelayanan
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan
SPO Penarikan Obat Dengan Alasan Tertentu
SPO Pergantian Obat Emergensi Yang Rusak Atau

Kadaluarsa
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO PEMBUANGAN BENDA TAJAM
SPO PENGGUNAAN SPILL KIT
SPO DEKONTAMINASI TEMPAT KERJA
SPO PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS CAIR
SOP Pelayanan Maternal Neonatal

SOP Pelayanan TB
SOP Skrining Pasien TB
SOP Tatalaksana Pasien TB
SOP Pemantauan Pasien TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU

SPO pelayanan penunjang
SOP Penggunaan Antibiotik
SOP Pelayanan Geriatri
SPO Evaluasi Pra Bedah

SPO Evaluasi Pra Sedasi/Anestesi
SPO Pendaftaran Pasien Operasi Elektif
SPO Pencucian Alat Instrumen Bedah Di Rawat Jalan
SPO Sterilisasi Alat Instrumen Bedah Di Rawat Jalan
SPO Serah Terima Pasien Di Ruang Penerimaan Kamar
Operasi
SPO Pelayanan Operasi Elektif
SPO Monitoring Durante Anestesi Lokal
SPO Asesmen Awal Rawat Jalan
SPO Skrining Awal Nyeri

SPO Skrining Risiko Jatuh
Spo Skrining Gizi
Spo Skrining Rawat Jalan

Spo Penundaan Pelayanan
Format KIE
Format Penilaian Penundaan
Perencanaan Staf Sesuai Pelayanan

Orientasi Khusus Meliputi: TOR, Daftar Hadir, Evaluasi
Peserta, Laporan Pelaksanaan Orientasi
Spo Pelayanan Pasien Seragam
Spo Pelayanan Pasien Resiko Tinggi
Spo Penetapan Dpjp
Spo Teknik Relaksasi Untuk Mengurangi Nyeri

Spo Anak Dengan Kebutuhan Khusus
Spo Pelayanan Terintegrasi
Spo Penggunaan Apd
Spo Penanganan Pasien Dengan Penyakit Menular
SPO Pengembalian Dokumen Rekam Medis

SPO Pemberian Informasi Isi Rekam Medis
SPO Pengisihan Rekam Medis Rawat Jalan
SPO Pengisihan Formulir Persetujuandan Penolakan Tindakan
Kedokteran
SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Jalan
SPO Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
SPO Pasien Poliklinik Yang diharuskan Rawat Inap
SPO Pemilikan Dokumen Rekam Medis
SPO Kelengkapan Pengisihan Rekam Medis
SPO Penulisan Tanda Bahaya Dan Alergi Pada Obat
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS INSTALASI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1 HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Pedoman Pelayanan Kerohanian

Pedoman Persetujuan Tindakan

Kedokteran

Pengobatan
Kebijakan Tentang Infomasi Petugas

Pada Saat Pergantian Shift
Kebijakan Code Blue

Pasien Dan Keluarga
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
3 SKP Kebijakan Identifikasi Pasien Panduan Identifikasi Pasien
Kebijakan Pengelolaan Obat Yang Perlu Panduan Pengelolaan Obat Yang Perlu
Diwapadai Diwaspadai
Kebijakan Keselamatan Operasi Panduan Keselamatan Operasi
Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Pasien Panduan Pencegahan Risiko Jatuh Pasien
SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan

4 PMKP rumah sakit rumah sakit
Pedoman standar pelayanan minimal rumah

sakit
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Sk Kebijakan Pedoman Penyimpanan Pedoman Penyimpanan Sediaan Farmasi

5 PKPO Sediaan Farmasi Alat Kesehatan Dan Alat Kesehatan Dan BMHP
BMHP
Kebijakan Pemberlakuan Pedoman Pedoman Penarikan Dan Pemusnahan

Penarikan Dan Pemusnahan Sediaan Sediaan Farmasi,Alkes Bmhp Rumah Sakit
Farmasi,Alkes Bmhp Rumah Sakit
SK Kebijakan Rekonsiliasi Obat Pedoman Rekonsiliasi Obat
PEDOMAN SANITASI LINGKUNGAN

PANDUAN SURVEILANS
PANDUAN ILO
PANDUAN ICRA
PANDUAN APD

Pedoman PPI TB di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Pedoman manajerial Pelayanan TB dengan
Strategi DOTS di Rumah Sakit
Pedoman nasional Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Bayi

9 AP SK Direktur Tentang Asesmen Pasien Panduan Asesmen Pasien
Panduan Skrining Baik Didalam Maupun

10 ARK Kebijakan Skrining Pasien Diluar RS
Kebijakan Dokter Yang Berwenag Panduan Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Menetapkan Pasien Akan Diterima, Dan Gawat Darurat
Ditransfer Atau Dirujuk
Kebijakan Tentang Transfer Pasien Panduan Triase Igd
Kebijakan Penerimaan Pasien Rawat Panduan Penerimaan Pasien Emergensi

Inap
Kebijakan Triase Di Igd Pedoman IGD
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Kebijakan Penundaan Pelayanan Atau Panduan Penerimaan Pasien Rawat Inap
Pengobatan
Panduan Skrining Pasien Gawat Darurat
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN

PAP PANDUAN RESUSITASI
RISIKO TINGGI
SK DIREKTUR PANDUAN PANDUAN PELAYANAN RESTRAIN
MANAJEMEN NYERI
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO
TINGGI
PANDUAN PENGINTEGRASIAN AKTIVITAS
ASUHAN PASIEN
PANDUAN MANAJEMEN NYERI
13 MIRM
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
14 MFK
15 TKRS
ALASI GAWAT DARURAT (IGD)
SPO Pelayanan Kerohanian


SPO Tanggung Jawab Praktisi Dalam Pemberian
Informasi Pelayanan

SPO Manajemen Nyeri
SPO Penetapan DPJP

SPO Edukasi Tentang Pengobatan

SPO Edukasi Tentang Teknik Rehabilitasi
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Produk Darah
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Darah Dan

Spesiman

SPO Pemberian Obat HIGH Alert
SPO Pemberian Obat LASA
SPO Penandaan Lokasi Operasi
SPO 5 Moment
Cek list monitoring keselamatan pasien
Ketidaklengkapan Informed Consent

Kematian Pasien Di IGD
Persentase Pelaksanaan Standar Identifikasi Pasien
Pada Pemberian Idenitas Pasien Untuk Pasien Rawat
Inap
Kemampuan Menangani Life Saving Anak Dan Dewasa
Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat

Yang Masih Berlaku
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana

Angka Kepatuhan Hand Hygiene Di Instalasi Gawat
Darurat
Tidak Adanya Pasien Yang Diharuskan Membayar
Uang Muka
Kepuasan Pelanggan
Kepatuhan Konfirmasi Oleh DPJP Pada Saat Konsul
Pasien Baru Dalam Pemberian Terapi Obat High Alert
Melalui Telpon Selama 1x24 Jam
SPO Pergantian Obat Emergensi Yang Rusak Atau

Kadaluarsa
SPO Pengelolaan Emergyncy Kid Di Ruang Perawatan
SPO Pengelolaan Obat High Alert

SPO Rekonsiliasi Obat
SPO CUCI TANGAN
SPO PENGGUNAAN APD

SPO ETIKA BATUK
SPO PENATALAKSANAAN TERTUSUK JARUM
SPO PEMBUATAN CLORIN
SPO PERAWATAN ISOLASI
SPO PENGOLAHAN LINEN DI RUANGAN
SPO PEMILAHAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS
SPO MENYUNTIK AMAN

SPO KESEHATAN KARYAWAN
SPO PELAKSANAAN SURVEILENS
SOP Pelayanan TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT



SPO Pendaftaran Pasien Operasi CITO
SPO Pencucian Alat Instrumen Bedah Di IGD
SPO Sterilisasi Alat Instrumen Bedah Di IGD
SPO Serah Terima Pasien Di Ruang Penerimaan Kamar
Operasi
SPO Pelayanan Operasi CITO
SPO Skrining Awal Nyeri

Spo Skrining Gizi
SPO Asesmen Awal Gawat Darurat
SPO Triase Pasien
SPO Penetapan Pasien Diterima, Dirujuk Atau

Dipindahkan Dari Igd
Spo Skrining Pasien Rawat Inap
Spo Penerimaan Pasien Emergensi
Spo Observasi Pasien IGD

Spo Transfer Pasien Di RS
Spo Penerimaan Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap
Spo Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap
Spo Penahanan Pasien Untuk Diobservasi
Spo Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Intensif
Spo Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat

Tidur
Orientasi Khusus Meliputi: TOR, Daftar Hadir, Evaluasi

Peserta, Laporan Pelaksanaan Orientasi
SPO PEAYANAN PASIEN SERAGAM
SPO PEMASANGAN PENGIKAT / RESTRAIN
SPO PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
SPO PENGKAJIAN NYERI
SPO PENETAPAN DPJP

SPO PASIEN PULANG PAKSA
SPO PENGGUNAAN APD
SPO RESUSITASI JANTUNG PARU OTAK
SPO Pendaftaran Penderita Gawat Darurat/Emergensi

SPO Pengisihan Lembar Masuk Darurat/ Emergensi
SPO Penggunaan Formulir Surat Kewenangan Memberikan

Tindakan Medis Kepada Pasien Tidak Sadar Tanpa
Didampinggi Keluarga
SPO Review Rekam Medis
SPO Pengisihan Formulir Persetujuandan Penolakan

Tindakan Kedokteran
SPO Pembuatan Administrasi Visum Et Repertum
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS IGD PONEK
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
KEBIJAKAN Ada Tidak PH PN PEDOMAN/PANDUAN Ada Tidak
1 Hpk Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Pedoman Pelayanan Kerohanian

Pengobatan
2 Skp Kebijakan Identifikasi Pasien Panduan Identifikasi Pasien

Kebijakan Pengelolaan Obat Yang Perlu Panduan Pengelolaan Obat Yang Perlu
Diwapadai Diwaspadai
Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Pasien Panduan Pencegahan Risiko Jatuh Pasien
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
3 MKE Kebijakan komunikasi efektif Panduan komunikasi efektif

Kebijakan tentang infomasi petugas pada
saat pergantian shift
Kebijakan code blue
Kebijakan pemberian edukasi kepada pasien
dan keluarga
SK upaya peningkatan mutu pelayanan rumah Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
4 PMKP sakit sakit
5 Ppi Kebijakan Direktur Tentang Ppi Pedoman Ppi

PANDUAN SURVEILANS
PANDUAN ILO
PANDUAN ICRA
PANDUAN APD
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK

PROGNAS SK Tim PONEK RS
6
DOTS di Rumah Sakit
Pedoman nasional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
ke Bayi
7 PAB Sk Kebijakan Pelayanan Anestesi Sk Pedoman Pelayanan Anestesi

8 AP Sk Directur Tentang Asesmen Pasien Panduan Asesmen Pasien

SK Direktur Pelaksana/PPA Asesmen Pasien Panduan Asesmen Risiko Jatuh
Panduan Pasien Tahap Terminal
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Panduan Skrining Baik Didalam Maupun Diluar
ARK Skrining Pasien
9 Rs
Kebijakan Tentang Transfer Pasien Panduan Triase
Kebijakan Penerimaan Pasien Rawat Inap Panduan Penerimaan Pasien Rawat Inap
Kebijakan Penundaan Pelayanan Atau

Pengobatan
10 KKS

Kebijakan Tentang Infomasi Petugas Pada
Saat Pergantian Shift
Kebijakan Code Blue
Pasien Dan Keluarga
Sk Direktur Pelayanan Pasien Yang

PAP Panduan Pelayanan Pasien
12 Seragam
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN PANDUAN PENANGANAN, PENGGUNAAN &
RISIKO TINGGI PEMBERIAN
DARAH & PRODUK DARAH
ASUHAN PASIEN
13 MIRM
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
14 MFK
15 TKRS
NEK & KAMAR BERSALIN
PH PN SPO / DOKUMEN LAIN Ada Tidak PH PN
Spo Pelayanan Kerohanian
SPO Tanggung Jawab Praktisi Dalam Pemberian
Informasi Pelayanan

SPO Manajemen Nyeri
SPO Penetapan DPJP
Spo Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

SPO Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan
Produk Darah
SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Darah
Dan Spesiman

SPO Pemberian Obat HIGH Alert
SPO Pemberian Obat LASA
SPO 5 Moment
SPO edukasi tentang pengobatan
SPO edukasi tentang Diet

SPO edukasi tentang assesment nyeri
SPO edukasi tentang peralatan medis

SPO edukasi tentang cuci tangan
SPO edukasi tentang teknik rehabilitasi
Ketidakmampuan Menangani Bblr I500-2500gr

Keterlambatan Operasi Section Secarea
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Kematian Ibu Meninggal Karena Perdarahan
Kepuasan Pelanggan
Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan
Operasi
Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien
Kematian Ibu Meninggal Karena Eklamsi
Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Spo Cuci Tangan

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO MENYUNTIK AMAN

SOP Pelayanan TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT

Spo Evaluasi Pra Bedah

SPO Pencucian Alat Instrumen Bedah Di VK
SPO Sterilisasi Alat Instrumen Bedah Di VK
SPO Serah Terima Pasien Di Ruang Penerimaan
Kamar Operasi
Spo Skrining Awal Nyeri

Spo Skrining Gizi
SPO Asesmen Awal Gawat Darurat
Spo Triase Pasien
SPO Penetapan Pasien Diterima, Dirujuk Atau
Dipindahkan Dari Igd
Spo Skrining Pasien Rawat Inap
Spo Penerimaan Pasien Emergensi
Spo Observasi Pasien IGD

Spo Transfer Pasien Di RS
Spo Penerimaan Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat
Inap
Spo Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Rawat Inap
Spo Penahanan Pasien Untuk Diobservasi

Spo Transfer Pasien Dari Igd Ke Ruang Intensif
Spo Penanganan Pasien Bila Tidak Tersedia Tempat
Tidur

Orientasi Khusus Meliputi: TOR, Daftar Hadir,
Evaluasi Peserta, Laporan Pelaksanaan Orientasi
Spo Edukasi Tentang Pengobatan

Spo Penculikan Bayi
SPO PENGGUNAAN APD
SPO PELAYANAN TERINTEGRASI
SPO TRANSFUSI DARAH
SPO Pengisihan Catatan dan Laporan Persalinan

SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS BANGSAL
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
KEBIJAKAN Ada Tidak PH PN PEDOMAN/PANDUAN Ada Tidak PH
HPK
1 Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Pedoman Pelayanan Kerohanian
Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan
Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan
Panduan Pemberi Informasi & Rencana Pengobatan


Kebijakan tentang infomasi petugas
pada saat pergantian shift
Kebijakan code blue
Kebijakan pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga
3 SKP Kebijakan identifikasi pasien Panduan Identifikasi pasien
Kebijakan Komunikasi Efektif Panduan Komunikasi efektif

Kebijakan pengelolaan obat yang perlu
diwapadai Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh
Pasien Panduan Pencegahan Risiko jatuh pasien
SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
4 rumah sakit sakit
PMKP

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
sk kebijakan pedoman penyimpanan

5 PKPO sediaan farmasi alat kesehatan dan pedoman penyimpanan sediaan farmasi alat
BMHP kesehatan dan BMHP
1.kebijakan rekonsiliasi obat 1.pedoman rekonsiliasi obat
PANDUAN SURVEILANS
PANDUAN ILO
PANDUAN ICRA
PANDUAN APD
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

7 PROGNAS SK Tim PONEK
DOTS di Rumah Sakit
ke Bayi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
9 AP SK directur tentang asesmen pasien panduan asesmen pasien

SK Direktur pelaksana/PPA asesmen
pasien
panduan asesmen risiko jatuh
panduan pasien tahap terminal
panduan manajemen nyeri

panduan asesmen Discgarge planning
Penanganan Pasien bila TT Penuh

10 ARK
Kebijakan tentang transfer pasien
Kebijakan penundaan pelayanan atau
pengobatan
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN RISIKO PANDUAN PELAYANAN PASIEN

12 PAP TINGGI
SK DIREKTUR PANDUAN MANAJEMEN
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI
NYERI
PANDUAN PEYANAN RESTRAIN
PANDUAN PELAYANAN PASIEN IMUNOSUPRESI
PANDUAN RESUSITASI
PANDUAN PEL. PASIEN TAHAP TERMINAL
PANDUAN PEL. PASIEN DENGAN ALAT BANTU HIDUP
PANDUAN PENGINTEGRASIAN AKTIVITAS ASUHAN
PASIEN
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
PANDUAN PENANGANAN, PENGGUNAAN &
PEMBERIAN DARAH & PRODUK DARAH
SK Pemberlakuan Simbol Singkatan Dan

13 MIRM Defenisi panduan penggunaan Simbol Dan Singkatan
14 MFK
15 TKRS
SAL PERINATOLOGI
PN SPO / DOKUMEN LAIN Ada Tidak PH PN
SPO Pelayanan kerohanian

SPO nilai dan kepercayaan
SPO perlindungan privasi
SPO Perlindungan terhadap penculikan bayi
SPO Tanggung Jawab Praktisi dalam Pemberian
Informasi Pelayanan

SPO Manajemen Nyeri

SPO Penetapan DPJP


SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO Identifikasi pasien sebelum memberikan obat

SPO identifikasi pasien sebelum memberikan produk
darah
SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
dan spesiman
SPO identifikasi Pasien sebelum tindakan prosedur
SPO komunikasi lisan via telpon

SPO pelaporan hasil nilai kritis Lab
SPO pelaporan hasil nilai kritis radiologi
SPO pemberian obat HIGH Alert
SPO pemberian Obat LASA
SPO 5 moment
SPO cara mencuci tangan
SPO pemASANGAN Gelang risiko jatuh
SPO Pencegahan pasien jatuh
SPO Asesment ulang pasien
kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk rawat inap
Jam visit dokter spesialis
Ketidakpatuhan pendekomentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien
kejadian reaksi transfusi
ketidaklengkapan catatan medis pasien
infeksi daerah operasi
sepsis
infeksi luka infuse (plebhitis)
infeksi aliran darah primer
infeksi saluran kemih
kejadian dekubitus selama masa perawatan
kejadian pasien jatuh
pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan
terapi anti trombolitik pada kRS
Pasien stroke yang tidak mendaptkan edukasi selama
masa perawatan di rumah sakit
kematian pasien > 48 jam
Rawat Inap TB (a. penegakkan diagnosa TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB b. terlaksana kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB)
angka perawatan ulang

Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin
(anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke
rumah sakit
bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI ekslusif

selama rawat inap
pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilaor
selama masa rawta inap
Angka kesembuhan
SPO pengelolaan emergyncy kid di ruang perawatan
SPO rekonsiliasi obat

SPO CUCI TANGAN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO MENYUNTIK AMAN

SOP Pelayanan TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT

SPO Pencucian alat instrumen bedah di Ruangan
SPO Sterilisasi alat instrumen bedah di Ruangan
SPO serah terima pasien di ruang penerimaan kamar
operasi
SPO serah terima pasien di ruang pulih sadar
SPO asesmen awal rawat inap
SPO asesmen ulang
SPO asesmen risiko jatuh

SPO asesmen pasien tahap terminal
SPO asesmen individual pada pasien yang rentan
SPO asesmen nyeri
SPO Discharge planning
SPO Penanganan Pasien bila TT Penuh
SPO Transfer pasien di RS

Spo penerimaan pasien dari igd ke ruang rawat inap
Spo transfer pasien dari igd ke ruang rawat inap
Spo penundaan pelayanan
· Perencanaan staf sesuai pelayanan

Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi

SPO PELAYANAN KEROHANIAN
SPO PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
SPO PASIEN ISOLASI

SPO PENCULIKAN BAYI
SPO PENETAPAN DPJP

SPO PELAYANAN PASIEN TERMINAL
SPO TEHNIK RELAKSASI UNTUK MENGRANGI NYERI
SPO PENGGUNAAN APD

SPO ANAK DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS
SPO TERINTEGRASI
SPO PEMERIKSAAN FISIK AKHIR
SPO PENANGANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
MENULAR
SPO PENATALAKSANAAN NYERI
SPO Pengisihan Sensus Harian Rawat Inap

SPO Pengembalian Dokumen Rekam Medis
SPO Pemberian Informasi Isi Rekam Medis
Tindakan Kedokteran
SPO Pengisisihan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
SPO Penulisan Tanda Bahaya Dan Alergi Pada Obat

SPO Kewenangan Pengisihan Rekam Medis
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATG
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
HPK
Kebijakan pelayanan kerohanian Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan




Pengobatan

pasien dan keluarga
Kebijakan code blue
Kebijakan tentang infomasi petugas
pada saat pergantian shift

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

Kebijakan pengelolaan obat yang perlu Panduan pengelolaan obat yang perlu
diwapadai diwaspadai

Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh
Pasien Panduan Pencegahan Risiko jatuh pasien
SK upaya peningkatan mutu Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan

4 pelayanan rumah sakit rumah sakit
PMKP

SK BUDAYA KESELAMATAN sakit

sediaan farmasi alat kesehatan dan
5 PKPO BMHP
pedoman penyimpanan sediaan farmasi alat
kesehatan dan BMHP
kebijakan pemberlakuan pedoman pedoman penarikan dan pemusnahan
penarikan dan pemusnahan sediaan sediaan farmasi,alkes bmhp rumah sakit
farmasi,alkes bmhp rumah sakit
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

PANDUAN ICRA
PANDUAN APD

Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

SK Tim TB
Kesehatan
Pedoman manajerial Pelayanan TB dengan
Strategi DOTS di Rumah Sakit
Pedoman pelayanan kedokteran tatalaksana
TB

Pedoman nasional Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Bayi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA


pasien

Pedoman pelayanan ICU

Kebijakan ttg kriteria pasien masuk
10 ARK dan pindah dari pelayanan ICU
pengobatan
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN PANDUAN PELAYANAN PASIEN

12 PAP RISIKO TINGGI
SK DIREKTUR PANDUAN MANAJEMEN PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO
NYERI TINGGI
PANDUAN PEYANAN RESTRAIN
PANDUAN PELAYANAN PASIEN IMUNOSUPRESI
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
PANDUAN RESUSITASI
PANDUAN PEL. PASIEN TAHAP TERMINAL
PANDUAN PEL. PASIEN DENGAN ALAT BANTU
HIDUP
ASUHAN PASIEN
PEMBERIAN
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
AN SATGAS ICU
SPO Ada Tidak PH PN



Informasi Pelayanan

SPO Manajemen Nyeri

SPO Pemberian Informasi & Rencana
Pengobatan
SPO Penetapan DPJP



SPO Ada Tidak PH PN
SPO Identifikasi pasien sebelum memberikan
obat
SPO identifikasi pasien sebelum memberikan
produk darah
SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan
darah dan spesiman
SPO identifikasi Pasien sebelum tindakan
prosedur

SPO 5 moment
Pneumonia akibat pemakaian ventilator
kejadian dekubitus selama masa perawatan

ketidaktepatan identifikasi pasien
pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan
terapi anti trombolitik pada kRS
pasien yang kembali ke ICU dengan kasusyang

sama < 72 jam
insiden kesalahan setiing ventilator
Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi
aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke rumah sakit
kepuasan pelanggan
pemberi pelayanan unit intensif
insiden vagal reflex pada pemasangan ET
SPO pengelolaan emergyncy kid di ruang

perawatan
SPO pengelolaan obat high alert

SPO Ada Tidak PH PN
SPO penarikan obat dengan alasan tertentu
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO PEMILAHAN SAMPAH MEDIS DAN NON
MEDIS
SPO MENYUNTIK AMAN
SPO STERILISASI

SOP Pelayanan TB

SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT

SPO Ada Tidak PH PN

SPO Pencucian alat instrumen bedah di Ruangan
SPO Sterilisasi alat instrumen bedah di Ruangan

SPO serah terima pasien di ruang penerimaan
kamar operasi

SPO asesmen ulang

SPO asesmen nyeri

SPO penerimaan dan pemindahan pasien ICU

(Instensif)
Spo transfer pasien dari igd ke ruang intensif
Spo penundaan pelayanan
Perencanaan staf sesuai pelayanan
Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar hadir,

evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

SPO Ada Tidak PH PN
SPO PELAYANAN KEROHANIAN
SPO PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI
SPO PASIEN ISOLASI
SPO PENCULIKAN BAYI
SPO PENETAPAN DPJP

SPO PELAYANAN PASIEN TERMINAL
SPO TEHNIK RELAKSASI UNTUK MENGRANGI
NYERI
SPO PENGGUNAAN APD
SPO TERINTEGRASI
SPO PEMERIKSAAN FISIK AKHIR
MENULAR
SPO PEMASANGAN VENTILATOR
SPO PASIEN KOMA
SPO PENOLAKAN RESUSITASI / BHD
SPO TRANSFUSI DARAH
SPO Pengisihan Formulir pasien ICU
SPO Penggunaan Formulir Surat Kewenangan

Memberikan Tindakan Medis Kepada Pasien
Tidak Sadar Tanpa Didampinggi Keluarga
SPO Pengisihan Formulir Persetujuandan
Penolakan Tindakan Kedokteran
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS KAM
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
HPK
Kebijakan pelayanan kerohanian Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan


Panduan Pemberi Informasi & Rencana Pengobatan


Kebijakan code blue
pasien dan keluarga
3 SKP
Kebijakan identifikasi pasien Panduan Identifikasi pasien
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

Kebijakan pengelolaan obat yang perlu
Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Pasien Panduan Pencegahan Risiko jatuh pasien
SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
4 rumah sakit sakit
PMKP

5 PKPO sediaan farmasi alat kesehatan dan BMHP pedoman penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan
dan BMHP
pedoman penarikan dan pemusnahan sediaan
kebijakan pemberlakuan pedoman farmasi,alkes bmhp rumah sakit
penarikan dan pemusnahan sediaan
farmasi,alkes bmhp rumah sakit

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
PANDUAN ICRA
PANDUAN APD
Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS

Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

SK Tim TB

DOTS di Rumah Sakit
ke Bayi

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

pasien


10 ARK pengobatan
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
PAP
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM PANDUAN MANAJEMEN NYERI
PEMBERIAN
PANDUAN RESUSITASI
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
AMAR OPERASI
SPO Ada Tidak PH PN



Informasi Pelayanan

SPO Manajemen Nyeri

SPO Penanganan Komplain Pasien

SPO Penetapan DPJP



SPO Ada Tidak PH PN

produk darah
SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan
darah dan spesiman

SPO 5 moment
tidak dilakukan penandaan lokasi operasi

operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
komplikasinya
kesalahan prosedur operasi
kesalahan diagnosa pre dan post operasi
ketidaklengkapan laporan operasi
ketidaklengkapan laporan anestesi
insiden tertinggalnya kasa/bendalan saat operasi

kejadian kematian di meja operasi
waktu tunggu operasi elektif
keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit

angka kelengkapan pengisian surgical checklist
dikamar operasi
spo pengelolaan emergyncy kid di ruang

perawatan
spo pengelolaan obat high alert
spo penarikan obat dengan alasan tertentu
SPO CUCI TANGAN

SPO Ada Tidak PH PN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

SPO MENYUNTIK AMAN
SPO STERILISASI
SOP Pelayanan TB

SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT


SPO Ada Tidak PH PN
SPO Pengisian Check List Keselamatan Pasien

SPO Tindakan Anestesi sesuai dengan Jenis
Anestesi
SPO Tindakan Anestesi sesuai dengan Jenis Operasi
SPO Monitoring Hemodinamik durante operasi
SPO Monitoring Pasien di Ruang Pulih Sadar

SPO Pelayanan Operasi Pasien Infeksius
SPO Pencucian alat instrumen bedah
SPO Sterilisasi alat instrumen bedah
SPO serah terima pasien di ruang penerimaan
kamar operasi

SPO Manajemen nyeri pasien durante operasi
SPO Manajemen nyeri pasien di ruang pulih sadar

SPO Sterilisasi Linen
SPO Linen Kotor
SPO asesmen ulang

SPO asesmen nyeri


SPO Ada Tidak PH PN
SPO TEHNIK RELAKSASI UNTUK MENGURANGI
NYERI
SPO PELAYANAN PASIEN SERAGAM
SPO PENGGUNAAN APD

SPO PEMASANGAN VENTILATOR
SPO PENATALAKSANAAN BLOK ANASTESI

SPO TRANSFUSI DARAH
SPO Penulisan Lembar Anestesi

SPO Pengisihan Laporan Anestesi
SPO Penulisan Tanda Bahaya Dan Alergi

Pada Obat
SPO Penggunaan Formulir Surat Kewenangan

Memberikan Tindakan Medis Kepada Pasien Tidak
Sadar Tanpa Didampinggi Keluarga
SPO Pengisihan Formulir Persetujuandan

Penolakan Tindakan Kedokteran
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS IN
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1 HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien

Kebijakan pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga
3 SKP Kebijakan pengelolaan obat yang perlu

SK upaya peningkatan mutu pelayanan rumah Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
4 sakit sakit
PMKP

5 PKPO
Kebijakan Pengelolaan dan Pelayanan Farmasi Pedoman Pengelolaan sedian Farmasi
SK Surat penugasan klinis ( yang ada baru 4 dari
6 apt) SK Komite Farmasi dan Terapi
kebijakan organisasi yang menyusun pedoman penanganan ketidak tersediaan obat di rumah
formularium sakait
sk perjanjian kerjasama rsud scholoo keyen pedoman penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan
dengan pedagang besar farmasi dan BMHP
kebijakan penanganan ketidak tersediaan obat

di rumah sakait ( belum ttd) Pedomana Rekonsiliasi Obat
sk kebijakan penyimpanan sediaan farmasi alat
kesehatan dan BMHP pedoman pelayanan resep
pedoman penarikan dan pemusnahan sediaan
SK Kebijakan Rekonsiliasi Obat farmasi,alkes
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
sk kebijakan tenaga kesehatan yang menulis
resep bmhp rumah sakit
kebijakan pemberlakuan pedoman penarikan Pedoman Konfirmasi Resep Ke Dokter
dan pemusnahan sediaan farmasi,alkes
pedoman pelayanan resep

bmhp rumah sakit
SK Kebijakan Konfirmasi Resep Ke Dokter kebijakan staf klinis yang kompeten yang berwenang
kebijakan pedoman pelayanan resep memberikan obat dan pembatasannya

kebijakan staf klinis yang kompeten yang kebijakan verifikasi sebelum penyerahan obat ke pasien
berwenang
memberikan obat dan pembatasannya ( belum pedoman monitoring obat
ada no dan ttd)
kebijakan verifikasi sebelum penyerahan obat ke
pasien panduan monitoring efek samping obat
sk pemberlakuan pedoman monitoring efek
samping obat panduan
regulasi medication safety
6 AP TIDAK ADA KAITAN DENGAN FARMASI
7 ARK TIDAK ADA KAITAN DENGAN FARMASI
8 KKS TIDAK ADA KAITAN DENGAN FARMASI

PANDUAN ICRA
PANDUAN APD

10 PROGNAS SK Tim PONEK Kesehatan
Pedoman manajerial Pelayanan TB
SK Tim TB dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit
Pedoman pelayanan kedokteran
SK Tim VCT tatalaksana TB
SK Tim PPRA Pedoman penanggulangan TB
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes
SK Tim Geriatri Terpadu HIV
Pedoman nasional Pencegahan Penularan

HIV dari Ibu ke Bayi
11 PAB
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG PANDUAN PENGINTEGRASIAN AKTIVITAS ASUHAN

`12 SERAGAM PASIEN
PAP
PANDUAN RESUSITASI
13 MIRM
14 TKRS
15 MFK
INSTALASI FARMASI
PH PN SPO Ada Tidak PH PN

SPO 5 moment
kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Kepatuhan penggunaan formularium
Nasional
ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

insiden keamanan obat yang perlu
diwaspadai
keterlambatan waktu penerimaan obat
racikan
keterlambatan waktu penerimaan obat
non racikan
SPO Pengadaan Obat

SPO Verivikasi Pemberian Obat Tujuh
Benar
spo penambahan dan pengurangan obat

dalam formularium
spo penanganan ketidaktersediaan obat di

rumah sakit
spo.penataan dan penyimpanan

persediaan obat narkotik dan psikotropik
spo rekonsiliasi obat
spo veripikasi pemberian obat tujuh benar

spo penarikan obat dengan alasan tertentu
SPO Konfirmasi Resep Ke Dokter
spo penyiapan dan penyerahan resep
spo pembatsan penulisan resep
spo verifikasi tujuh benar
spo monitoring efek samping obat
Spo pelaporan efek samping obat dan

kejadiann tidak di harapkan
Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar

hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SOP Pelayanan TB

SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan ODHA dengan risiko

IDU
SPO PENGGUNAAN APD
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

Kebijakan pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga
3 SKP Kebijakan Kebersihan Tangan Panduan Kebersihan Tangan
SK upaya peningkatan mutu pelayanan rumah Pedoman upaya peningkatan mutu

4 sakit pelayanan rumah sakit
PMKP
Pedoman standar pelayanan minimal

rumah sakit
5 PKPO TIDAK ADA KAITAN DENGAN RADIOLOGI

PEDOMAN PELAYAN GIZI
PANDUAN ICRA
PANDUAN APD
Pedoman PPI TB di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Pedoman manajerial
Pelayanan TB dengan Strategi
DOTS di Rumah Sakit
SK Tim TB
Pedoman pelayanan
kedokteran tatalaksana TB
SK Tim VCT
SK Tim PPRA Pedoman penanggulangan TB

Pedoman Pelaksanaan
SK Tim Geriatri Terpadu Konseling dan Tes HIV
Pedoman Tatalaksana Infeksi

Opurtunistik
Pedoman Pemeriksaan
Laboratorium HIV
Pedoman nasional
Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Bayi
8 PAB
9 AP SK Direktur tentang pelayanan Gizi pedoman pelayanan gizi

SK Direktur tentang asesmen gizi pedoman asesmen gizi
sk direktur tentang pelaksana asesmen gizi pedoman pengorganisasian
TIDAK ADA KAITAN DENGAN RADIOLOGI

10 ARK
11 KKS
12 PAP
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM ASUHAN PASIEN
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
PANDUAN RESUSITASI
13 MIRM
14 TKRS
15 MFK
GAS INSTALASI GIZI
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Sisa makan siang pasien non diit

kesalahan diit pasien
ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

SPO PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
SOP Pelayanan TB
SPO Ada Tidak PH PN
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO scrinning gizi awal

SPO asuhan gizi pasien rawat jalan
SPO asuhan gizi pasien rawat inap


SPO Ada Tidak PH PN
SPO PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
SPO PENYIAPAN BAHAN MAKANAN
SPO DISTRIBUSI BAHAN MAKANA N OLEH

INSTALASI GIZI
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu

4 rumah sakit pelayanan rumah sakit
PMKP


SK BUDAYA KESELAMATAN rumah sakit
5 PKPO TIDAK ADA KAITAN DENGAN REKAM MEDIS

PANDUAN APD

SK Tim TB
SK Tim VCT
SK Tim PPRA
SK Tim Geriatri Terpadu
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
TIDAK ADA KAITAN DENGAN REKAM MEDIS

8 PAB
SK Direktur tentang penyimpanan rekam panduan penyimpanan rekam medik

9 AP medik
10 ARK Kebijakan pendaftaran pasien Pedoman pelayanan admisi dan registrasi
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG PANDUAN PENGINTEGRASIAN AKTIVITAS

12 PAP SERAGAM ASUHAN PASIEN
PANDUAN RESUSITASI
SK Pemberlakuan Formulir Rekam panduan penggunaan Simbol Dan

13 MIRM Medis Singkatan
SK Pembentukan Panitia Rekam

Medis Panduan Pelaporan Rekam Medis
Panduan Pelepasan data dan

SK Pelayanan Rekam medis Informasi
SK Pemberlakuan Buku Pedoman Panduan Perlindungan
Rekam Medis Kerahasiaan Rekam Medis
SK Pemberlakuan Simbol Singkatan Panduan Tentang Retensi Rekam

Dan Defenisi Medis
Sk Keamanan Hak Akses Data Dan Pedoman Pengorganisasian Rekam
Informasi Medis
SK Retensi Dan Pemusnaan Rekam Pedoman Tentang Retensi dan

Medis Pemusnaan
Pedoman SIM-RS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
14 TKRS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
15 MFK
ATGAS REKAM MEDIS
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
penomoran rekam medis ganda/double
waktu penyediaan rekam medis pelayanan rawat jalan

kelengakapan informed concent setelah mendapat informasi
yang jelas
ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
waktu penyediaan rekam medis pelayanan rawat inap

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setalah selesai
pelayanan
Demografi pasien penyakit dalam di poli rawat jalan
kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Kejadian pasien pulang APS (Atas permintaan sendiri)
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO Ada Tidak PH PN
SPO penyimpanan lembar rekam medik

SPO Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
SPO Sistem Penomoran Rekam Medis Baru
SPO Penulisan Nama Penderita
SPO Pendaftaran Penderita Gawat

Darurat/Emergensi
SPO Pengisihan Rekam Medis Rawat Jalan
SPO Pengisihan Laporan Anestesi

SPO Keamanan dan Kerahasiaan Pengelolaan
Berkas Rekam medis
SPO Kewenangan Pengisihan Rekam Medis
SPO Pengembalian Dokumen Rekam
Medis
SPO Ada Tidak PH PN
SPO Hak Akses Terhadap Berkas Rekam
medis
SPO Tugas jaga 24 Jam Di Rekam Medis

SPO Penyimpanan Dokumen Rekam
Medis
SPO Pemusnaan Dokumen Rekam Medis

SPO Keamanan, Tidak Hilang Dan
Rusaknya Dokumen Rekam Medis
SPO Peminjaman Dokumen Rekam Medis

SPO Pemisahan Dokumen Rekam Medis
Pasien In Aktif
SPO identifikasi Dokumen Rekam Medis
SPO Program Orentasi Karyawan Baru Di
Instalasi Rekam Medis
SPO Penyelenggaraan Penomoran
DokumenRekam Medis Dengan Sistem
Satu
Nomor Unit ( Unit Numbering System )
SPO Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Pasien Baru Datang Di Instalasi Gawat Darurat
SPO Pasien Instalasi Gawat Darurat Yang
Dikonsultasikan
SPO DPJP Pelayanan Rawat Inap Ahlih Rawat
Dokter Di ruang Perawatan
SPO Pembuatan Administrasi Visum Et
Repertum
SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat
Jalan
SPO Pola Operasional Dokter
Penanggung Jawab Pasien
SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien ICU
SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pavilium
SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien Dirujuk

SPO Dokter Penanggung Jawab Pasien Alih
Rawat
SPO Pengisihan Formulir pasien ICU
SPO Ada Tidak PH PN
SPO Pembuatan Indeks Penyakit dan
Indeks Operasi
SPO Pengisihan Sensus Harian Rawat
Inap
SPO Analisa dan Asembling dokumen
rekam medis
SPO Pengisihan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap
SPO Pembuatan Laporan Kegiatan Rumah Sakit

SPO Pembuatan Laporan Data Morbiditas
RJ & RI
SPO Pembuatan Laporan 10 Besar
Penyakit RJ & RI
SPO Pengisihan Data Ketenagaan
SPO Pembuatan Grafik Barber Johnson
SPO Tanggung Jawab Pengisihan Rekam
Medis Rawat Inap
SPO Penggunaan ICD-CM Untuk
Mengkode Tindakan Dan Prosedur
SPO Prosedur Pengkodean
SPO Pencatatan Dan Pelaporan
SPO Pengisihan Lembar Masuk Darurat/
Emergensi
SPO Pendaftaran Pasien Rawat inap
SPO Penerimaan Pasien Lama Rawat
Inap
SPO Penerimaan Pasien Rencana
Operasi
SPO Permintaan Mutasi Kamar
Perawatan
SPO Pasien Poliklinik Yang diharuskan Rawat
Inap
SPO Pengisihan Buku Register Pendaftaran
Pasien RI
SPO Identifikasi Bayi Baru Lahir
SPO Pelayanan Administrasi Untuk Klaim
Asuransi
SPO Ada Tidak PH PN
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS LAB
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

Kebijakan tentang infomasi petugas pada saat
pergantian shift
3 SKP

PMKP

5 PKPO

PANDUAN ICRA
PANDUAN APD
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Pedoman pengorganisasian &

SK Tim PONEK
7 PROGNAS pelayanan Tim PONEK RS
Pelayanan Kesehatan Maternal &
SK Tim TB Neonatus
Penyelenggaraan PONEK 24 jam di
SK Tim VCT RS
Inisiasi menyusui dini dan ASI
eksklusif
Perawatan metode kangguru pada
BBLR
Pelayanan Kesehatan
Pedoman manajerial Pelayanan TB

dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit
Pedoman pelayanan kedokteran

tatalaksana TB
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan
Tes HIV
Pedoman Tatalaksana Infeksi
Opurtunistik
Pedoman Pemeriksaan Laboratorium
HIV
Pedoman nasional Pencegahan
Penularan HIV dari Ibu ke Bayi
Pedoman Umum Penggunaan
Antibiotik
Pedoman Penggunaan Antibiotik
Profilaksis
8 PAB TIDAK ADA KAITAN DENGAN REKAM MEDIS

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
pedoman pengorganisasian unit

SK Direktur pelayanan laboratorium
9 AP laboratorium
SK kepala unit laboratorium pedoman pelayanan unit laboratorium
program manajemen risiko K3 unit

laboratorium
SK kebijakan direktur tentang pemberlakuan

Pedoman Farmasi
pedoman farmasi
SK directur tentang Standar Nilai laboratorium program mutu laboratorium
Kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan

10 ARK
11 KKS
PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO

SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM
12 PAP TINGGI
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI PANDUAN RESUSITASI
13 MIRM
14 TKRS
15 MFK
ATGAS LABORATORIUM
SPO Ada Tidak PH PN
SPO identifikasi pasien sebelum memberikan produk darah
SPO identifikasi pasien sebelum pengambilan darah dan

spesiman

SPO 5 moment
Kerusakan sampel darah

Tidak terlaporkannya hasil kritis
kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label

darah
kesalahan pemeriksaan golongan darah

kesalahan jenis komponen darah
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO Ada Tidak PH PN

SPO MENYUNTIK AMAN

SOP Pelayanan TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT

SPO Ada Tidak PH PN
SPO pelaporan hasil kritis
SPO waktu pemeriksaan laboratorium
SPO pemeliharaan peralatan laboratorium
SPO Pembuangan bahan infeksi

SPO penggunaan APD
SPO pengadaan perbekalan farmasi unit lab
SPO kontrol mutu
Format penilaian penundaan

SPO PENGGUNAAN APD


Tindakan Kedokteran
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA


PMKP
5 PKPO

PANDUAN APD
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

SK Tim PONEK
Pelayanan Kesehatan
7 PROGNAS
Pedoman manajerial
Pelayanan TB dengan
SK Tim TB
Strategi DOTS di Rumah
Sakit
Pedoman pelayanan
SK Tim VCT
kedokteran tatalaksana TB
SK Tim PPRA
Pedoman penanggulangan
TB
Pedoman Pelaksanaan
Konseling dan Tes HIV
Pedoman Tatalaksana
Infeksi Opurtunistik
Pedoman Pemeriksaan
Laboratorium HIV
Pedoman nasional
Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Bayi

pedoman pengorganisasian unit

SK Direktur pelayanan radiologi
9 AP laboratorum
pedoman pelayanan unit
SK kepala unit radiologi laboratorium
program manajemen risiko K3 unit
radiologi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
program pengelolaan peralatan
radiologi

10 ARK pengobatan
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG PANDUAN PELAYANAN PASIEN

12 PAP SERAGAM RESIKO TINGGI
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN RISIKO PANDUAN RESUSITASI
TINGGI
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
AN SATGAS RADIOLOGI
PN SPO Ada Tidak PH PN

produk darah
dan spesiman

SPO 5 moment
keterlambatan hasil foto rawat jalan

pemeriksaan ulang radiologi
tidak dilakukan asesmen awal radiologi
kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi
penolakan ekspertise
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SOP Pelayanan TB
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT

SPO Monitoring Hemodinamik durante
Pemeriksaan
SPO Monitoring Pasien di Ruang Pulih Sadar
SPO Serah Terima Pasien di Ruang Pulih Sadar
SPO penggunaan alat proteksi radiasi
SPO pemeriksaan RIR
SPO waktu pemeriksaan RIR

SPO pemeliharaan peralatan radiologi
SPO kontrol mutu

SPO pemeliharaan peralatan radiologi
SPO pengadaan perbekalan unit radiologi
SPO kontrol mutu
Format penilaian penundaan

SPO PENGGUNAAN APD

Tindakan Kedokteran
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGA
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1 HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Panduan Penanganan Komplain

Kebijakan PKRS Pedoman PKRS
pasien dan keluarga
,
3 SKP
Panduan Kebersihan Tangan
Panduan Pencegahan Risiko jatuh pasien
Kebijakan Kebersihan Tangan
Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Pasien
4 PMKP SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit rumah sakit
5 PKPO TIDAK ADA KAITAN

PANDUAN APD
7 PROGNAS SK Tim Geriatri Terpadu Pedoman Pelayanan Geriatri

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
8 AP TIDAK ADA KAITAN
9 PAB TIDAK ADA KAITAN
10 ARK TIDAK ADA KAITAN
11 KKS
SK DIREKTUR PANDUAN MANAJEMEN PANDUAN MANAJEMEN NYERI

12 PAP NYERI
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN RISIKO PANDUAN PELAYANAN PASIEN RESIKO TINGGI

TINGGI
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG PANDUAN PENGINTEGRASIAN AKTIVITAS

SERAGAM ASUHAN PASIEN
PANDUAN RESUSITASI
13 MIRM
14 MFK
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
15 TKRS
AS REHAB MEDIK
SPO Ada Tidak PH PN


SPO identifikasi pasien sebelum memberikan produk

darah

dan spesiman

SPO 5 moment
kesalahan tindakan rehabilitas medis

pasien rehabilitas medis yang drop out
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO Ada Tidak PH PN

SPO PENGGUNAAN APD

SPO PASIEN ISOLASI

MENULAR
SPO TEHNIK RELAKSASI UNTUK MENGURANGI NYERI
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
SPO Ada Tidak PH PN
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien

1

PMKP

rumah sakit

PANDUAN APD
7 PROGNAS
8 AP
9 PAB
10 ARK
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN YANG PANDUAN RESUSITASI
12 PAP SERAGAM
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
ATGAS SECURITY
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Keterlambatan waktu menangani kerusakan

alat
Keterlambatan respon time genset
pengelolaan limbah pada infeksius sesuai

dengan aturan Baku mutu limbah cair
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
SPO Ada Tidak PH PN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1
SK upaya peningkatan mutu Pedoman upaya peningkatan mutu

4 pelayanan rumah sakit pelayanan rumah sakit
PMKP


PANDUAN APD
7 PROGNAS TIDAK ADA KAITAN
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN PANDUAN RESUSITASI
12 PAP YANG SERAGAM
13 MIRM
bukti identitas
bukti buku tamu/pengunjung diluar
14 MFK jam dinas
buat form checklist untuk
pemeriksaan fasilitas berkala
15 TKRS
UAN SATGAS IPSRS
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Keterlambatan waktu menangani

kerusakan alat
Keterlambatan respon time genset

pengelolaan limbah pada infeksius
sesuai dengan aturan
Baku mutu limbah cair
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

Orientasi khusus meliputi: TOR,

daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
SPO Ada Tidak PH PN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO RESUSITASI JANTUNG PARU

OTAK
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1

4 pelayanan rumah sakit pelayanan rumah sakit
PMKP

PANDUAN APD
PANDUAN ICRA
PANDUAN PENGOLAHAN LINEN
7 PROGNAS TIDAK ADA KAITAN

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
11 KKS
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN PANDUAN RESUSITASI

12 PAP YANG SERAGAM
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
SATGAS LAUNDRY
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Linen hilang
ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat
inap
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

SPO PEMILAHAN SAMPAH MEDIS DAN NON
MEDIS


SPO Ada Tidak PH PN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
1

PMKP

PANDUAN APD
7 PROGNAS
8 AP
9 PAB
10 ARK Kebijakan Pemakaian Ambulance Pedoman Transportasi Pasien

Kebijakan pemindahan pasien Panduan pemeliharaan alat transportasi
pasien
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Panduan Pemakaian Ambulance
Pedoman Transportasi Pasien
Panduan pemeliharaan alat transportasi
pasien
Panduan Pemakaian Ambulance
11 KKS

SERAGAM
12 PAP
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
N SATGAS SOPIR
PERMASALAHAN N
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
SPO CUCI TANGAN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO DEKONTAMINASI AMBULANCE
Data kendaraan Ambulance
SPO Pemakaian Ambulance

PERMASALAHAN N
SPO Ada Tidak PH PN
SPO Rujukan pasien
Spo pemeliharaan ambulance
Pelatihan Sopir Ambulance terkait

dengan rujukan pasien
Program Kerja Ambulance
Jadwal dinas/ nama – nama petugas
ambulance
Daftar maintenace ambulance
Formulir pengkajian kebutuhan
transportasi
orientasi khusus meliputi: TOR, daftar

hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
SPO PENGGUNAAN APD
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SAT
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

PMKP

PANDUAN APD
PANDUAN ICRA
7 PROGNAS
8 AP
9 PAB
10 ARK
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

12 PAP SERAGAM
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
SATGAS KESLING
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK

SPO Ada Tidak PH PN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS PE
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

PMKP
5 PKPO Kebjakan Pengelolaan dan Pelayanan

Farmasi Pedoman dan Pengelolaan Farmasi
sk perjanjian kerjasama rsud scholoo keyen pedoman penanganan ketidak
dengan pedagang besar farmasi tersediaan obat di rumah sakait
kebijakan penanganan ketidak tersediaan
obat di rumah sakait
kebijakan organisasi yang menyusun

formularium SK Komite Farmasi dan Terapi

PANDUAN APD

SK Tim TB
SK Tim VCT
SK Tim PPRA
8 AP
9 PAB
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
10 ARK
RENSTRA, RKA / RKB Program tentang pendidikan dan

11 KKS pelatihan berdasar data
Pelatihan bantuan hidup dasar
Pelatihan bantuan hidup lanjut

12 PAP SERAGAM
13 MIRM
SPO Kabakaran
15 MFK SPO Bencana
SPO Evakuasi
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
15 TKRS
ATGAS PERENCANAAN
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

hardware/jaringan
ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan
fisik barang/bahan
SPO Pengadaan Obat

spo penanganan ketidaktersediaan obat di
rumah sakit
.spo penambahan dan pengurangan obat

dalam formularium
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO PENGADAAN BAHAN DAN ALAT
MELIBATKAN TIM PPI
SPO Ada Tidak PH PN
· Bukti rapat perencanaan SDM

Berdasarkan kebutuhan unit kerja
· Bukti rapat tentang revisis perencanaan
staf minimal 1 tahun sekali
· Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar
hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
· Bukti orientasi umum staf: TOR, daftar
hadir, materi, narasumber, evaluasi peserta,
laporan pelaksaan orientasi
· Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan sesuai program
· Bukti pelaksaan pendidikan dan pelatian
berkelanjutan
· Bukti tentang jadwal, anggaran, materi
dan fasilitas untuk diklat RS
· Bukti pelaksanaan pelatihan bantuan
hidup lanjut
· Bukti sertifikat BHD dan BHL
SPO PENGGUNAAN APD
bukti pelaksanaan PCRA pada rehap ruang VIP

lengkap dengan foto
bukti tindak lanjut PCRA
bukti audit kepatuhan kontraktor terhadap
PCRA
RBA
pemeliharaan seluruh bangunan RS
pembangunan gedung laboratorium
rencana pembuatan IPAL baru pada lokasi

baru
B3
peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai dengan umur,penggunaan,dan
rekomendasi pabrik
ada program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
SPO Ada Tidak PH PN
regulasi pembelian peralatan medis

mencantumkan kewajiban dari pihak ketiga
untuk memberitahu RS bila terjadi recall
bukti inventaris
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS TU
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA PERMASALAHAN
KEBIJAKAN Ada Tidak PH PN PEDOMAN/PANDUAN Ada Tidak PH PN SPO Ada Tidak PH PN
Kebijakan Hak Dan Kewajiban
HPK
1 Pasien
3 SKP Kebijakan Kebersihan Tangan Panduan Kebersihan Tangan SPO 5 moment


4 pelayanan rumah sakit pelayanan rumah sakit Keterlambatan waktu penanganan kerusakan
PMKP hardware/jaringan
Pedoman manajemen data ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik
SK Pedoman manajemen data barang/bahan
keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
rumah sakit
SK BUDAYA KESELAMATAN kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
setahun
ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
5 PKPO
6 PPI Kebijakan DIREKTUR TENTANG PPI PEDOMAN PPI SPO CUCI TANGAN
PANDUAN HAND HYGIENE SPO PENGGUNAAN APD
PANDUAN APD SPO ETIKA BATUK
KELENGKAPAN DOKUMEN
SPO PENGADAAN BAHAN DAN ALAT MELIBATKAN
TIM PPI

SK Tim TB
SK Tim VCT
SK Tim PPRA
8 AP
9 PAB
10 ARK
11 KKS RENSTRA, RKA/RKB Penempatan dan penempatan kembali staf

· Bukti rapat perencanaan SDM Berdasarkan
Penetapan jumlah staf rs. kebutuhan unit kerja.
· Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan
Persyaratan jabatan, uraian tugas,
penempatan kembali staf sesuai dengan
tanggung jawab dan wewenang perencanaan.
Pengatuaran penempatan kembali · Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf.
staf.
· Bukti rapat tentang revisis perencanaan staf
Proses rekrutmen staf minimal 1 tahun sekali.
Proses seleksi staf klinis · Bukti setiap staf memiliki persyaratan jabatan
· Bukti setiap staf memiliki uraian tugas, tanggung
Proses seleksi staf non klinis
jawab dan wewenang, SPK, RKK.
· Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
Orientasi umum dan khusus staf, staf klinis, staf non klinis
Regulasi kesehatan dan · Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
keselamatan staf seragam
KELENGKAPAN DOKUMEN
Penanganan kekerasan di tempat · Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis dan non
kerja klinis baru saat mulai bekerja.
Regulasi proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan · Bukti evaluasi staf klinis, staf non klinis tahunan
rekredensial staf medis dalam
medical staf bylaws
· File kepegawaian meliputi: kualifikasi,

pendidikan, pelathian, kompetensi staf, uraian tugas,
Proses kredensial PPA lainnya dan tanggung jawab dan wewenang, proses rekrutmen,
staf klinis lainnya riwayat pekerjaan, hasil evaluasi dan penilaian
kinerja staf RS, salinan sertifikat pelatihan staf RS,
verivikasi.
Penetapan SPK dan RKK PPA · File kepegawaian selalu di perbaharui

lainnya dan staf klinis lainnya
· Bukti orientasi umum staf: TOR, daftar hadir,
materi, narasumber, evaluasi peserta, laporan
pelaksaan orientasi
· Orientasi khusus meliputi: TOR, daftar hadir,
· Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
sesuai program
· Bukti pelaksaan pendidikan dan pelatian
berkelanjutan
· Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
· Bukti pelaksanaan refreshing BHD setiap dua
tahun
· Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
· Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
· Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut
· Bukti tindak lanut staf yang cedera akibat

kekerasan di tempat kerja
· Bukti tentang catatab staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan.
KELENGKAPAN DOKUMEN
· Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
· Bukti kredensial tambahan

· Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai
kebbutuhan RS.
· Bukti pelaksanaan supervise pada staf medis

yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
meliputi: metode supervise, frekuensi, nama
supervisior, dokumentasi, untuk PPDS penetapan
level supervisi
· Bukti tentang penerbitan SPK DAN RKK dan

berada di unit pelayanan
· Bukti pelaksanaan monitoring evaluasi mutu

praktik professional berkelanjutan
· Bukti review hasil pelayanan staf medis
· Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan

staf klinis lainnya.
· Bukti verifikasi PPA lainnya dan staf klinis lainnya
· Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis

lainnya
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK

PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti evaluasi kinerja PPA lainnya dan staf klinis

lainnya
SK DIREKTUR PELAYANAN PASIEN PANDUAN RESUSITASI SPO PENGGUNAAN APD

12 PAP YANG SERAGAM
KELENGKAPAN DOKUMEN
SK Retensi Dan Pemusnaan Rekam SPO Pemusnaan Dokumen Rekam
13 MIRM Medis Medis SPO Pengisihan Laporan Data Ketenagaan
14 MFK Regulasi larangan merokok SPO Kabakaran

SPO Beencana
SPO Evakuasi
Ijin operasional
sertifikat layak fungsi
Ijin IPAL
Ijin genset
Ijin Radiologi
Sertifikat pemadam kebakaran
Sistim Kelistrikan
Ijin Insinerator
Ijin TPS dan B3
15 TKRS
TINDAKLANJUT
TINDAKLANJUT
TINDAKLANJUT
TINDAKLANJUT
TINDAKLANJUT
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS KEU
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

PMKP
sakit
5 PKPO TIDAK ADA KAITAN DENGAN TU

PANDUAN APD

SK Tim TB
SK Tim VCT
SK Tim PPRA
8 AP
9 PAB
10 ARK
11 KKS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

12 PAP SERAGAM
13 MIRM
14 MFK
15 TKRS
KEUANGAN DAN KASIR
SPO Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD

Ketidaklengkapan administrasi keuangan
laboratorium
ketepatan waktu penysunan laporan keuangan
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Cost recovery rate poli rawat jalan
SPO CUCI TANGAN

SPO PENGGUNAAN APD
SPO ETIKA BATUK
SPO PENGADAAN BAHAN DAN ALAT MELIBATKAN TIM
PPI

SPO Ada Tidak PH PN
SPO PENGGUNAAN APD
SPO Pasien dirujuk

SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
LAPORAN PEMANTAUAN SATGAS KO
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA

PMKP
5 PKPO
6 PPI
7 PROGNAS
8 PAB
9 AP
10 ARK
11 KKS

12 PAP SERAGAM
13 MIRM
14 MFK Program penanggulangan bencana Pedoman K3RS

Program fire safety
Program pemeliharaan alat belum ada

progaram penunjang
Program K3RS
KELENGKAPAN DOKUMEN
NO POKJA
Program pengawasan dan manejemen
risiko
bukti sertifikat pelatihan manajemen
resiko
Penetapan Unit Kerja dan Pedoman

K3RS
Buat daftar resiko K3RS di RUMAH
SAKIT
15 TKRS
ATGAS KOMITE K3RS
SPO/DOKUMEN LAIN Ada Tidak PH PN
SPO 5 moment
SPO Kabakaran
SPO Bencana
SPO Evakuasi
SPO/DOKUMEN LAIN Ada Tidak PH PN

Laporan Satgas - Edit Aaa Fix

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Laporan Satgas - Edit Aaa Fix

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

FORM KELENGKAPAN REGULASI PADA KOMITE K3RS

Penanganan pasien dengan infeksi menular

Pengelolaan sampah medis

1 HPK Kebijakan Hak Dan Kewajiban Pasien Pedoman Pelayanan Kerohanian

Kebijakan Pelayanan Kerohanian Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan

Pedoman Persetujuan Tindakan Kedokteran

Panduan Do Not Resusitasi

Panduan Penanganan Komplain

2 MKE Kebijakan Komunikasi Efektif Panduan Komunikasi Efektif

3 SKP Kebijakan Identifikasi Pasien Panduan Identifikasi Pasien

Kebijakan Kebersihan Tangan Panduan Kebersihan Tangan

Kebijkana Pencegahan Risiko Jatuh Panduan Pencegahan Risiko Jatuh Pasien

SK upaya peningkatan mutu pelayanan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan

Pedoman standar pelayanan minimal rumah sakit

Kebijakan Pemberlakuan Pedoman Pedoman Penarikan Dan Pemusnahan

6 PPI Kebijakan DIREKTUR TENTANG PPI PEDOMAN PPI

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

Pedoman PPI TB di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Pedoman manajerial Pelayanan TB dengan Strategi

8 PAB SK Kebijakan Pelayanan Anestesi SK Pedoman Pelayanan Anestesi

9 AP SK Directur Tentang Asesmen Pasien Panduan Asesmen Pasien

10 ARK Kebijakan Skrining Pasien Panduan Skrining Pasien Rawat Jalan

12 PAP Kebijakan Standar Pelayanan Pasien Panduan Pelayanan Pasien

Sk Direktur Panduan Manajemen Nyeri Panduan Manajemen Nyeri

SK Pemberlakuan Simbol Singkatan Dan

SPO Pelayanan Kerohanian

SPO Nilai Dan Kepercayaan

SPO Perlindungan Kerahasiaan Pasien

SOP Pemberian Informasi Edukasi

SPO Edukasi Tentang Pengobatan

SPO Edukasi Tentang Assesment Nyeri

SPO Edukasi Tentang Peralatan Medis

SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien

SPO Identifikasi Pasien Sebelum Memberikan Produk Darah

SPO Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Darah Dan

Ketidaklengkapan Pengisian Resume Rawat Jalan

Terlaksananya Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan TB Di RS

Penanganan Pasien Tuberculosis Yang Tidak Sesuai Dengan

SPO Penarikan Obat Dengan Alasan Tertentu

SPO Pergantian Obat Emergensi Yang Rusak Atau

SPO CUCI TANGAN

SOP Pelayanan Maternal Neonatal

SPO pelayanan PMTCT

SPO pelayanan infeksi oportunistik

SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU

SPO Evaluasi Pra Bedah

SPO Asesmen Awal Rawat Jalan

SPO Skrining Awal Nyeri

Spo Skrining Rawat Jalan

Format Penilaian Penundaan

Perencanaan Staf Sesuai Pelayanan

Spo Pelayanan Pasien Seragam

Spo Pelayanan Pasien Resiko Tinggi

Spo Penetapan Dpjp

Spo Teknik Relaksasi Untuk Mengurangi Nyeri

SPO Pengembalian Dokumen Rekam Medis

Kebijakan Pelayanan Kerohanian Pedoman Indentifikasi Nilai Kepercayaan

Kebijakan Permintaan Pendapat Lain Panduan Privasi Pasien

Panduan Penitipan Barang

Panduan Komunikasi Pemberian Informasi

Pedoman Persetujuan Tindakan

Panduan Penanganan Komplain

Panduan Pemberi Informasi & Rencana

2 MKE Kebijakan Komunikasi Efektif Panduan Komunikasi Efektif