Motricidad Orofacial - Screening

Adaptação de Genaro KF, Berretin-Felix G. Avaliação Miofuncional Orofacial – Protocolo MBGR. Rev. CEFAC
2009; 11(2):237-255. Traducido al español por el Flgo. Felipe Inostroza Allende.

Nombre: __________________________________________________________ N° Ficha: ______________

FN: ____/____/____ Edad: ______ años y ______ meses. Fecha evaluación: ____/____/____

Motivo e historia de la consulta: _____________________________________________________________

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Informaciones adicionales (salud general, aspectos respiratorios, auditivos/vestibulares, escolares, hábitos

orales, alimentación, medicamentos, tratamientos): ________________________________________________
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 Aspectos Clínicos Morfo-funcionales
Rostro: Tercio medio: ______ mm Altura: ______ mm Labio inferior: ______ mm
Tercio inferior: ______ mm Ancho: ______ mm Labio superior: ______ mm
Labios: Aspecto: ___________________
Lengua: Aspecto: ___________________ Frenillo: ________________________________________________
Paladar duro: Profundidad: __________________ Velo palatino: ______________________________________
Largura: ______________________ Úvula: ____________________________________________
Tonsilas palatinas: [ ] adecuada [ ] hipertrofia [ ] no observables
Dientes: Dentadura: ____________________ Salud oral: dientes:________________ encía:_______________
Ausencia de elementos: [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Ausencia de aparato [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Ausencia de prótesis [ ] no [ ] si: _____________________________________________________
Oclusión: TV: ______ mm TH: ______ mm Relación molar Der: _________ Izq: _________
Observaciones:___________________________________________________________________________________

Posición habitual: Labios: _______________________________ Lengua: ______________________________

Tonicidad: Labio superior: _______________ Mejilla D: ___________________ Lengua: ____________________
Labio inferior: ________________ Mejilla I: ___________________ Mentón: ____________________
Movilidad: Labios: _______________________________ Lengua: ______________________________
Mandíbula: DIMA sin guía lingual: ______ mm Abertura de boca: ______ mm
DIMA con guía lingual: ______ mm Lateralidad Der: ______ mm Izq: ______ mm
Ruido en la ATM: [ ] ausente [ ] presente: _______________________________
Dolor a la [ ] masetero _______ [ ] ATM lateral _______ [ ] esternocleidomastoideo _______
palpación: [ ] temporal anterior _______ [ ] ATM posterior _______ [ ] trapecio _______
Observaciones:___________________________________________________________________________________

Respiración: Modo: [ ] nasal Tipo: [ ] medio inferior CPFA: [ ] adecuada

[ ] oronasal [ ] medio superior [ ] alterada
Masticación: Tipo: [ ] bilateral alternada [ ] unilateral preferencial _____
[ ] bilateral simultánea [ ] unilateral crónica _____
Contracciones musculares atípicas: [ ] ausente [ ] presente _________________________
Tiempo: 1°:_____ segundos 2°:_____ segundos 3°:_____ segundos X:_____ segundos
Deglución: [ ] adecuada [ ] atípica [ ] adaptada [ ] disfagia
Características: ________________________________________________
Habla: [ ] sin alteración [ ] con alteración ( ) fonética: _______________________________________
( ) fonológica:_____________________________________
Patrón articulatorio: __________________________________________________________________
Resonancia: _____________________________ Tipo de voz: _____________________________
Observaciones:___________________________________________________________________________________

Conclusión y conducta: ____________________________________________________________________________

Fonoaudiólogo(a): ________________________________________________________________________________