PERMISO DE SALIDA Versión 1

Nombre trabajador Hora de salida:

N° de cédula Fecha Hora de llegada:

Motivo de la salida
Causas Marque con una x en la casilla que aplique su salida de la empresa

Exámenes de Control por

Cita programada Urgencias Terapias Accidente de trabajo Cita Medicina laboral
diagnostico enfermedad crónica
Consultas médicas
Otra, cual?
________________________________________________________________________________________________

Cabeza Cara Ojos Boca Respiración Brazo Torax Espalda

Condición de salud
Sistema
Columna Osteo-Muscular Corazón Abdominal Genitales Piernas Fiebre
Circulatorio

Urgencia grave de Muerte, Entierro o Afectación a la

Calamidad domestica un familiar velorio de un familiar propiedad
Los datos de esta casilla son opcionales

Citación a la
Citación legal policía o juzgado
Los datos de esta casilla son opcionales

Motivo laboral Capacitación Otra, cual?

___________________________________________________________________________________

Permiso Personal Motivo personal Cual?________________________________________________________________________________________________________

Los datos de esta casilla son opcionales.

Recuerde que si tiene soportes del permiso, los debe presentar a más tardar el día que regrese a la Empresa. ( Entrego soportes SI___ NO ___) Revisó SST______________

Firma del empleado Firma de autorización

PERMISO DE SALIDA Versión 1

Nombre trabajador Hora de salida:

N° de cédula Fecha Hora de llegada:

Motivo de la salida
Causas Marque con una x en la casilla que aplique su salida de la empresa

Exámenes de Control por

Cita programada Urgencias Terapias Accidente de trabajo Cita Medicina laboral
diagnostico enfermedad crónica
Consultas médicas
Otra, cual?
________________________________________________________________________________________________

Cabeza Cara Ojos Boca Respiración Brazo Torax Espalda

Condición de salud
Sistema
Columna Osteo-Muscular Corazón Abdominal Genitales Piernas Fiebre
Circulatorio

Urgencia grave de Muerte, Entierro o Afectación a la

Calamidad domestica un familiar velorio de un familiar propiedad
Los datos de esta casilla son opcionales

Citación a la
Citación legal policía o juzgado
Los datos de esta casilla son opcionales

Motivo laboral Capacitación Otra, cual?

___________________________________________________________________________________

Permiso Personal Motivo personal Cual?________________________________________________________________________________________________________

Los datos de esta casilla son opcionales.

Recuerde que si tiene soportes del permiso, los debe presentar a más tardar el día que regrese a la Empresa. ( Entrego soportes SI___ NO ___) Revisó SST______________

Firma del empleado Firma de autorización