CUESTIONARIO AMBIENTAL

INFORMACION GENERAL

NOMBRE……………………………………………… F.VALORACION…………

1. Edad
AREA: Determinar la edad cronológica como limitación/facilitador al medio ambiente.

2. Sexo
AREA: Determinar el sexo biológico, como limitación/facilitador al medio ambiente.

3. ¿Es usted casado, separado, divorciado o soltero?

AREA: Determinar las restricciones/oportunidades sociales en el medio ambiente.

4. ¿Tiene usted algún niño? ¿Están viviendo en casa?

AREA: Determinar la responsabilidad paterna y como afecta al medio social de la casa.

5. ¿Cuántos hermanos/as tiene usted? ¿Viven sus padres? ¿Qué contacto tiene con su familia?
AREA: Determinar la importancia de los recursos de la familia en el ambiente social.

6. ¿Cuál es su ocupación y su experiencia laboral?

AREA: Determinar el rol de trabajador en el medio ambiente.

7. ¿Trabaja usted actualmente?

AREA: Determinar si el trabajo juega un rol en el ambiente actual.

8. ¿Qué estudios tiene?

AREA: Determinar la restricción/oportunidades de la educación en el medio ambiente.

9. ¿Qué haría que no esté haciendo ahora?

AREA: Estimar las restricciones del medio a la vez que determinar el conocimiento personal
del rango de posibilidades para actuar sobre él.

10. ¿Por qué no hace eso que querría?

AREA: Determinar como el individuo percibe sus limitaciones y aquellas acciones que él
selecciona como deseables.

AMBIENTE FISICO

11. ¿Dónde vive usted? Describa brevemente el tamaño de su residencia y el número de

personas que la comparten.
AREA: Obtener una visión general del ambiente físico de la persona.

12. ¿Cuánto tiempo ha vivido usted en ese lugar?

AREA: Determinar la influencia del tiempo en la interacción del individuo en el medio.

13. ¿Eligió y/o arregló usted personalmente su residencia?

AREA: Determinar el papel de la elección en la (in)satisfacción con la vivienda.
14. ¿Con quien vive usted? Señálelo.

Cónyuge
Pareja de hecho
Amigo/s
Solo
Con su(s) hijo(s)
Otros (especificar)………………………………………

AREA: Determinar la unidad social que comparte el domicilio.

15. ¿Comparte usted su dormitorio con otros? ¿Con cuantas personas?

¿Considera usted su dormitorio lleno de gente?
AREA: Determinar la percepción de disponibilidad de espacio.

16. ¿Considera el espacio de su dormitorio un territorio personal?

¿Dónde guarda usted todas sus pertenencias?
AREA: Determinara si el espacio del dormitorio es el area asignada como privada.

17. ¿Cómo describiría usted el ambiente actual de su casa? (Subraye una palabra de cada par)

- Amplio o estrecho.
- Confortable o incómodo.
- Silencioso o ruidoso.
- Limpio o sucio.
- Bien mantenido o en mal estado.
- Privado o público.
- Pasado de moda o moderno.
- Conveniente o inconveniente.
- Bien organizado o mal organizado.
- Alegre o triste.

AREA: Determinar la percepción que tiene el individuo del medio ambiente.

18. Si usted tuviera la posibilidad de elegir, ¿Dónde y con quien viviría?

AREA: Determinar las preferencias del individuo.

19. ¿Qué tipo de pertenencias tiene usted? Señálelas.

Televisión Instrumentos musicales

Ropa Muebles
Platos Animales domésticos
Ollas y cacerolas Adornos
Cds Libros
Equipo de música Otros (Especificar)

AREA: Determinar las capacidades del individuo para personalizar y enriquecer su medio.
20. ¿Tiene usted un lugar seguro para guardar sus pertenencias?
AREA: Determinar si el individuo confía en su medio.

21. ¿Cómo guarda usted sus pertenencias?

AREA: Determinar los hábitos individuales y la habilidad para organizar su medio.

22. ¿Es importante para usted el orden y la limpieza?

AREA: Determinar los estándares del individuo.

23. ¿Ha considerado usted alguna forma de hacer su hogar más confortable?
AREA: Determinar el interés en su medio.

24. ¿Qué cambios ha considerado usted?

AREA: Determinar las preferencias del individuo.

25. ¿Cuánta libertad tiene usted para hacer cambios en su casa? Señale lo que puede hacer.

- Colgar cuadros, pósters o adornos en las paredes.

- Decorar a su gusto.
- Cambiar muebles.
- Colgar nuevas cortinas.
- Pintar las paredes.
- Colocar cosas que usted ha hecho.
- Colocar objetos de valor sentimental.
- Otras (especificar)………………………………………………

AREA: Determinar las restricciones/oportunidades del ambiente en la libertad para elegir.

26. ¿Son estas las actividades que quiere hacer? ¿Hay otras que preferiría hacer? Escríbalas.
AREA: Determinar las preferencias del individuo.

27. ¿De que manera revela su casa sus intereses personales?

AREA: Determinar la medida en al cual encuentra su propia extensión en el medio.

28. Donde usted vive , ¿Utiliza usted las siguientes zonas? Explique lo que hace usted en cada
una de ellas.
- Patio……………………………………………………………
- Area externa ajardinada………………………………………..
- Sala de estar……………………………………………………
- Habitación……………………………………………………..
- Cocina…………………………………………………………
- Comedor………………………………………………………
- Piscina…………………………………………………………
- Terraza…………………………………………………………
- Otras…………………………………………………………..

AREA: Determinar el tipo de espacio físico disponible, y el uso que se hace de éste.

29. ¿En que áreas de donde vive pasa la mayor parte del tiempo? ¿Por qué?
AREA: Determinar las preferencias del individuo.
30. ¿Qué comercios, teatros, cines, librerías…existen cerca de sus casa?
AREA: Determinar la percepción del individuo de su vecindario.

31. ¿Hace algo de lo que a continuación se indica? (Señale Si o No)

- Va al teatro o al cine.
- Va de compras en su barrio.
- Sale a pasear por su barrio.
- Participa en actos públicos especiales.
- Va a ver actos deportivos.
- Hace cursos.
- Otros (Especificar)………………………

AREA: Determinar el uso que hace el individuo de la comunidad.

32. ¿Qué actividades prefiere realizar en su barrio o vecindad? ¿Qué lo mantiene haciendo ésas
actividades?
AREA: Determinar las preferencias individuales e identificar las limitaciones.

33. ¿Cómo se maneja usted con el transporte?

AREA: Determinar si el transporte limita la interacción con el medio.

AMBIENTE SOCIAL

34. ¿Cada cuanto realiza usted las siguientes actividades con otras personas? Señálelo.

A ALGUNAS DE VEZ NUNCA

MENUDO VECES EN CUANDO

Caminar acompañado_____________________________________________________________
Sentarse y conversar con otros______________________________________________________
Jugar a las cartas, damas u otro juego_________________________________________________
Ver la televisión acompañado_______________________________________________________
Ir a la Iglesia acompañado__________________________________________________________
Ir de compras acompañado_________________________________________________________
Visitar a parientes acompañado_____________________________________________________
Ir de paseo, al parque o de viaje
acompañado_____________________________________________________________________
Salir a comer acompañado_________________________________________________________
Hacer deporte acompañado_________________________________________________________
Comer en casa con otros___________________________________________________________

AREA: Determinar si comparte el medio ambiente con otros.

35. ¿Con quien comparte usted estas actividades?
AREA: Determinar con quien comparte su medio ambiente social.

36. Su tiempo de ocio, ¿Lo ocuparía solo o con otros?

AREA: Determinar la preferencia del individuo.

37. ¿Cómo se siente usted con su vida social?

- Muy insatisfecho
- Insatisfecho
- Satisfecho
- Bastante satisfecho
- Muy satisfecho

AREA: Determinar el grado de satisfacción del individuo con su medio social.

38. ¿De que formas siente usted que su ambiente social puede mejorarse?
AREA: Determinar la percepción de posibilidad de cambio.

39. En general, ¿Cómo siente usted que son sus relaciones sociales?

- Muy distantes
- Distantes
- Neutras
- Cercanas
- Muy cercanas

AREA: Determinar la calidad de la relación del individuo con otros.

40. ¿Desearía usted tener relaciones más estrechas con otras personas?
AREA: Determinar las preferencias del individuo.

41. Si usted donde vive comparte el espacio del dormitorio, ¿Qué problemas(si es que los hay)
encuentra usted con ello?
AREA: Determinar las habilidades individuales para compartir el espacio personal.

42. Si está usted buscando pareja, ¿Cada ciando tiene una cita?
AREA: Determinar el grado de contacto personal de carácter sentimental/sexual.

43. ¿Tendría usted citas más a menudo si tuviera la posibilidad?

AREA: Determinar las preferencias del individuo.

44. ¿Participa usted en alguna actividad social con sus vecinos?

AREA: Determinar si los vecinos juegan algún papel en el ambiente social del individuo.
TAREAS DEL HOGAR

45. ¿Cuáles de los siguientes objetos están disponibles en donde usted vive? ¿Cuáles utiliza
usted? Marque la columna apropiada.

DISPONIBLE HACE USO DE

Mesa de Ping-Pong__________________________________________________________
Escritorio__________________________________________________________________
Juegos de mesa_____________________________________________________________
Máquina de coser____________________________________________________________
Cartas_____________________________________________________________________
Equipo de Música___________________________________________________________
Televisión_________________________________________________________________
Revistas, periódicos__________________________________________________________
Libros_____________________________________________________________________
Herramientas_______________________________________________________________
Radio_____________________________________________________________________
Ordenador_________________________________________________________________
Otros( )__________________________________________

AREA: Determinar la relación entre accesibilidad a objetos y su uso.

46. Aproximadamente, ¿Cuántas horas de televisión ve usted al día?

AREA: Determinar lo extenso del tiempo utilizado en una actividad pasiva.

47. ¿Tiene usted intereses que le gustaría desarrollar en su casa pero el espacio no se lo
permite?
AREA: Determinar las restricciones del ambiente en el desarrollo de intereses.

48. ¿Pertenece usted a alguna organización o grupo?

AREA: Determinar si el individuo utiliza el medio social fuera de casa.

49. ¿Bajo que condiciones se siente usted mejor al realizar sus tareas? ¿Es cuando otros le
indican que hacer o cuando usted organiza sus propias tareas?
AREA: Determinar factores motivacionales.

50. ¿Qué le parece a usted tener responsabilidades en tareas de casa? ¿Qué preferiría hacer?
AREA: Determinar las preferencias del individuo.
51. ¿Cómo se evalúa en las siguientes tareas de la casa? Señale lo que corresponda.

POR MI NO TENGO NECESITO LO HARIA

MISMO QUE HACERLO AYUDA SI SUPIERA

Limpiar la casa________________________________________________________________
Preparar la comida_____________________________________________________________
Comprar alimentos_____________________________________________________________
Comprar otras cosas para la casa__________________________________________________
Comprar ropa_________________________________________________________________
Hacer el presupuesto para la casa__________________________________________________
Hacer el presupuesto para sí mismo________________________________________________
Limpiar su dormitorio__________________________________________________________
Realizar reparaciones en casa ____________________________________________________
Planchar la ropa_______________________________________________________________
Lavar y tender la ropa___________________________________________________________
Lavar los platos________________________________________________________________
Cocinar______________________________________________________________________

AREA: Determinar como participa el individuo en las tareas del hogar.