LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA ASS APOTEKER

1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008

Nama : KHAIRINA Unit Organisasi : Dinas Kesehatan A. Besar

N i p : 140 299 517 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Provinsi :Nanggroe Aceh Darussalam
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

No. SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JLH KET

BUTIR KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I. Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitan II
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan
B Pengadaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan III
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan III
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk II
d. Menguji obat jadi tingkat III
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan II
C Pelayanan Kefarmasian
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan III 450 300 435 356 340 670 2551
2 Meracik obat tk. Kesulitan III 80 70 42 33 35 38 298
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan III 267 367 367 369 450 279 2099
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 26 22 23 16 12 22 121
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan II 38 21 16 24 20 21 140
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk. II 10 6 5 5 7 0 33
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl. III
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS LAMPENERUT Lampenerut, 4 Juli 2008
DINKES ACEH BESAR

_________________________ ____________________________
NIP: NIP :

Page 1
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA ASS. APOTEKER
1 Juli 2008 s/d 31 Desember 2008

Nama : KHAIRINA Unit Organisasi : Dinas Kesehatan A. Besar

N i p : 140 299 517 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Provinsi :Nanggroe Aceh Darussalam
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

No. SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JLH KET

BUTIR KEGIATAN Juli Agus Sep Okt Nov Des
I. Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitan II 1 1 2
b. Menyajikan rancangan 1 1 2
c. Menyempurnakan rancangan 1 1 1 3
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan 1 1 1 1 4
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan 1 1 2
B Pengadaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan III
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan III
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk II
d. Menguji obat jadi tingkat III
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan II
C Pelayanan Kefarma
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan III 367 432 480 413 430 450 2572
2 Meracik obat tk. Kesulitan III 34 36 34 30 40 33 207
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan III 776 792 820 621 919 801 4729
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 37 42 34 30 40 41 224
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan II 10 22 27 25 16 24 124
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk. II 0 6 5 11 7 6 35
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl. III
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1

Mengetahui :
KEPALA PUSKESMAS LAMPENERUT Lampenerut, 4 Juli 2008
DINKES ACEH BESAR

_________________________ ____________________________
NIP: NIP :

Page 2
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN KEFARMASIAN
BULAN ;

Nama : KHAIRINA Unit Organisasi : Dinas Kesehatan A. Besar

N i p : 140 299 517 Kabupaten / Kota : Aceh Besar
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Provinsi :Nanggroe Aceh Darussalam
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008
SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JLH KET
BUTIR KEGIATAN
I. Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitan II
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan
B Penggandaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan III
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan III
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk II
d. Menguji obat jadi tingkat III
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan II
C Pelayanan Kefarmasian
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan III
2 Meracik obat tk. Kesulitan III
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan III
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan II
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk. II
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl. III
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1

PARAF
Lampenerut,

NIP :
Page 3
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH VOLUME
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN AK
III A. Membuat Karya tulis i
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Farmasi Kes yang tidak dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang
 dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak
dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis
di bidang farmasi kesehatan
D. Mengembangkan tehnol
Jumlah Pengembangan Profesi
Lampenerut, 6 Juli 2008
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten A. Besar

---------------------------
NIP :
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 Juli 2008 s/d 31 Desember 2008
BUKTI No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH
TANGGAL
FISIK BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN
III A. Membuat Karya tuli
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Farmasi Kes yang tidak dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah.
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang
 dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak
dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis
di bidang farmasi
D. Mengembangkan teh
Jumlah Pengembangan Profesi
Lampenerut, 10 Januari 2009
ampenerut Kepala Puskesmas Lampenerut
Besar Kabupaten A. Besar

----- ---------------------------
NIP :
ROFESI

VOLUME BUKTI
AK FISIK
nerut, 10 Januari 2009
epala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten A. Besar

---------------------
NIP :
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN UNSUR PENUNJANG ASS. APOTEKER
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH VOLUME BUKTI
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN AK FISIK
2. UNSUR PENUNJANG ASS. APOTEKER
A. Mengajar/melatih dalam bidang farmasi/kesehatan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi sbg:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000
2 Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota Profe
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota aktif
a. Ketua/wakil
b. Anggota
E Memperoleh ijazah/gel
tugasnya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata II (Pasca Sarjana)
c. Strata III (Doktor)
F Pemperoleh Piagam p
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 Tahun
2 Memperoleh Gelar kehormatan Akademisi
Jumlah Unsur Penunjang 1.350
Lampenerut, 6 Juli 2008
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten A. Besar

---------------------------
NIP :
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN UNSUR PENUNJANG ASS. APOTEKER
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 Juli 2008 s/d 31 Desember 2008
No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH VOLUME BUKTI
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN AK FISIK
2. UNSUR PENUNJANG ASS. APOTEKER
A. Mengajar/melatih
B Peranserta dalam
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi sbg:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000
2 Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota P
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 0.350
D Menjadi anggota ak
a. Ketua/wakil
b. Anggota
E Memperoleh ijazah/
tugasnya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata II (Pasca Sarjana)
c. Strata III (Doktor)
F Pemperoleh Piaga
 1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 Tahun
2 Memperoleh Gelar kehormatan Akademisi
Jumlah Unsur Penunjang 1.350
Lampenerut, 10 Januari 2009
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten A. Besar

---------------------------
NIP :
ut
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH VOLUME BUKTI
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN AK FISIK
I. Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitan II Jan- Juni 2006 0.080
b. Menyajikan rancangan 0.100
c. Menyempurnakan rancangan Jan- Juni 2006 0.100
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan Jan- Juni 2006 0.090
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan Jan- Juni 2006 0.360
B Penggandaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga Jan- Juni 2006
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan III Jan- Juni 2006
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan III
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk II Jan- Juni 2006
d. Menguji obat jadi tingkat III Jan- Juni 2006
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan II Jan- Juni 2006
C Pelayanan Kefarmasian Jan- Juni 2006
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan III 0.005 2551.000 12.755 Laporan
2 Meracik obat tk. Kesulitan III 0.015 298.000 4.470 Laporan
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan Jan- Juni 2006
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan III Jan- Juni 2006 0.005 2099.000 10.495 Laporan
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 0.030 121.000 3.630 Laporan
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan II 0.030 140.000 4.200 Laporan
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk. II Jan- Juni 2006 0.045 33.000 1.485 Laporan
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl. III
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabat Jan- Juni 2006
1
37.035
Lampenerut, 6 Juli 2008
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten A. Besar

---------------------------
NIP :

Page 15
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
N i p :
Jabatan :
Pangkat / Gol.Ruang :
Menyatakan bahwa
Nama : KHAIRINA
N i p : 140 299 517
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a, 1 April 2008

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan : 1 Juli 2008 s/d 31 Desember 2008
No. SUB UNSUR / SATUAN JUMLAH VOLUME BUKTI
TANGGAL
BUTIR KEGIATAN HASIL KEGIATAN AK FISIK
I. Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitan II Jul-Des 2006 0.080 2.000 0.160 Laporan
b. Menyajikan rancangan 0.100 2.000 0.200
c. Menyempurnakan rancangan Jul-Des 2006 0.100 3.000 0.300 Laporan
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan Jul-Des 2006 0.090 4.000 0.360 Laporan
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan Jul-Des 2006 0.360 2.000 0.720 Laporan
B Penggandaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga Jul-Des 2006
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan III Jul-Des 2006
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan III
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk II Jul-Des 2006
d. Menguji obat jadi tingkat III Jul-Des 2006
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan II Jul-Des 2006
C Pelayanan Kefarmas Jul-Des 2006
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan III 0.005 2572.000 12.860 Laporan
2 Meracik obat tk. Kesulitan III 0.015 207.000 3.105 Laporan
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan Jul-Des 2006
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan I Jul-Des 2006 0.005 4729.000 23.645 Laporan
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 0.030 224.000 6.720 Laporan
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan II 0.030 124.000 3.720 Laporan
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk. II Jul-Des 2006 0.045 35.000 3.060 Laporan
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl. III
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1
54.850
Lampenerut, 10 Januari 2009
Lampenerut Kepala Puskesmas Lampenerut
Besar Kabupaten A. Besar

---------------------------
NIP :

Page 16
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL ASS. APOTEKER
Masa Penilaian : 1 APRIL 2008 S/D 30 JUNI 2008
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama KHAIRINA
2. Nomor Induk Pegawai 140 299 517
3. Nomor Seri Karpeg G. 023307
4. Tempat / Tgl. Lahir Lampenerut, 17 Maret 1968
5. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Penata Muda, III/a, 1 April 2008
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
8. Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan a. Lama 1-04-2008 10 Tahun 01 Bulan
b. Baru 1-04-2009 11 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Lampenerut Kab. A. Besar
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I Pendidikan
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
kefarmasian dan memperoleh STTPL
Jumlah Unsur Pendidikan 25.000 0.000 25.000
II Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitanI
b. Menyajikan rancangan
c. Menyempurnakan rancangan
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan
B Penggandaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan I
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan I
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk I
d. Menguji obat jadi tingkat I
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan I
C Pelayanan Kefarmasian
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan I 0.890 0.890
2 Meracik obat tk. Kesulitan I 0.500 0.500
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan I 0.670 0.670
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 0.870 0.870
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan I 0.780 0.780
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk.I 0.760 0.760
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl.I
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1
Jumlah Unsur Pekerjaan Kefarmasian 54.650 4.470 59.120
III Pengembangan profesi :
A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang farmasi dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Farmasi Kes yang tidak dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah.

Page 17
 B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak
dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis
di bidang farmasi kesehatan
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang farmasi
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 79.650 4.470 84.120
2. UNSUR PENUNJANG ASS. APOTEKER
A. Mengajar/melatih dalam bidang farmasi/kesehatan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi sbg:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000 2.000
2 Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota Profesi Apoteker
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 0.350 0.750
D Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung Apoteker
a. Ketua/wakil
b. Anggota
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata II (Pasca Sarjana)
c. Strata III (Doktor)
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 Tahun
2 Memperoleh Gelar kehormatan Akademisi
Jumlah Unsur Penunjang 1.350 1.350 2.700
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 91.000 5.820 96.820
IV. PEJABAT PENGUSUL
Lampenerut, 5 JULI 2008
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten Aceh Besar prov. NAD

( )
NIP :
V. CATATAN TIM PENILAI
KETUA TIM PENILAI

(______________________)
NIP:
VI. CATATAN TIM PEJABAT PENILAI FUNGSIONAL FARMASI:
PEJABAT PENILAI

(_______________________)
NIP:
Lampiran:
1 Surat pernyataan melakukan kegiatan Kefarmasian
2 Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4 Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5 Potocopy SK pangkat terakhir.
6 Fotocopy SK fungsional.
7 Potocopy ijazah/STTPL
8 Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan
9 Laporan Bulanan

Page 18
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL ASS. APOTEKER
Masa Penilaian : 1 JULI 2008 s/d 31 DESEMBER 2008
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a KHAIRINA
2. Nomor Induk Pegawai 140 299 517
3. Nomor Seri Karpeg G. 023307
4. Tempat / Tgl. Lahir Lampenerut, 17 Maret 1968
5. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Penata Muda, III/a, 1 April 2008
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan Sekolah Menengah Farmasi (SMF)
8. Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan a. Lama 1-04-2008 10 Tahun 01 Bulan
b. Baru 1-04-2009 11 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Lampenerut Kab. A. Besar
II. UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I Pendidikan
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 25.000 25.000
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
kefarmasian dan memperoleh STTPL
Jumlah Unsur Pendidikan 25.000 0.000 25.000
II Pekerjaan Kefarmasian
A Persiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana tahunan
a. Menganalisis data tingkat kesulitanI 0.160 0.160
b. Menyajikan rancangan 0.200 0.200
c. Menyempurnakan rancangan 0.300 0.300
2 Menyiapkan Juklak/juknia
a. Menyempurnakan rancangan 0.360 0.360
3 Menyiapkan bahan peraturan, standar dan
pedoman rancangan 0.720 0.720
B Penggandaan sediaan farmasi, alkes dan
perbekalan kesehatan rumah tangga
1 Pembuatan sediaan obat jadi
a. Menguji mutu bahan obat tk. Kesulitan I
b. Membuat rekomendasi pengujian mutu
tingkat kesulitan I
c. Melaksanakan pem. Produksi obat jadi tk I
d. Menguji obat jadi tingkat I
2 Menetapkan formula dan teknik pembuatan
sediaan farmasi tk kesulitan I
C Pelayanan Kefarmasian
1 Memeriksa dan menilai resep tk. Kesulitan I 0.890 0.600 1.490
2 Meracik obat tk. Kesulitan I 0.500 0.500 1.000
3 Memeriksa ulang dan menyerahkan pada pasien
dg memberi penjelasan informasi ttg. Sediaan
farmasi, alkes dan perbekalan RS tk. Kesultan I 0.670 0.670 1.340
4 Melaksanakan konsultasi dgn dokter dan pasien
serta tindak lanjud 0.870 0.600 1.470
5 Melaks. Kegiatan far. Klinik tk. Kesulitan I 0.780 0.780 1.560
6 Menilai pola penggunaan obat pd oasien tk.I 0.760 0.200 0.960
7 Melaksanakan penel & pemantauan tk. Kesl.I
D. Melaksanakan Kefarmasian yang tdksesuai jenjang jabatan
1
Jumlah Unsur Pekerjaan Kefarmasian 59.120 5.090 64.210
III Pengembangan profesi :
A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang farmasi dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian
survei, evaluasi bid. Farmasi Kes yang tidak dipublikasikan
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI)
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang farmasi yang
tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku
b. Dalam majalah/makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan
yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah.

Page 19
 B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak
dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis
di bidang farmasi kesehatan
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang farmasi
Jumlah Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 84.12 5.090 89.210
2. UNSUR PENUNJANG APOTEKER
A. Mengajar/melatih dalam bidang farmasi/kesehatan
B Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya farmasi sbg:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 2.000 1.000 3.000
2 Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi Anggota Profesi Apoteker
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Sebagai anggota
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.750 0.750 1.500
D Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung Apoteker
a. Ketua/wakil
b. Anggota
E Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV)
b. Strata II (Pasca Sarjana)
c. Strata III (Doktor)
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun
b. 20 tahun
c. 10 Tahun
2 Memperoleh Gelar kehormatan Akademisi
Jumlah Unsur Penunjang 2.700 1.750 4.500
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 96.82 6.840 103.660
IV. Lampiran Usulan
Banda Aceh, 15 Januari 2009
Kepala Puskesmas Lampenerut
Kabupaten Aceh Besar prov. NAD

( )
NIP :
V. CATATAN TIM PENILAI
KETUA TIM PENILAI

(______________________)
NIP:
VI. CATATAN TIM PEJABAT PENILAI FUNGSIONAL FARMASI:
PEJABAT PENILAI

(_______________________)
NIP:
Lampiran:
1 Surat pernyataan melakukan kegiatan Kefarmasian
2 Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4 Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5 Potocopy SK pangkat terakhir.
6 Fotocopy SK fungsional.
7 Potocopy ijazah/STTPL
8 Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/juknis/protap/surat keterangan
9 Laporan Bulanan

Page 20