PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
FUNDAP

KAREN CRISTIANE RAGGHIANTI

AVALIAÇÃO DO USO DE ANTIEMÉTICOS EM QUIMIOTERAPIA

RIBEIRÃO PRETO
2017
 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO -
FUNDAP

KAREN CRISTIANE RAGGHIANTI

AVALIAÇÃO DO USO DE ANTIEMÉTICOS EM QUIMIOTERAPIA

Monografia apresentada ao Programa de

Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP,
elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo – USP/ Divisão de Assistência Farmacêutica.

Área: Programa de Aprimoramento Profissional

em Farmácia Hospitalar
Orientador(a): Rodrigo Marangoni Fernandes
Supervisor(a) Titular: Dr. Luiz Maçao
Sakamoto

RIBEIRÃO PRETO
2017
 AGRADECIMENTOS

Nessa jornada, além das pessoas que sempre estiveram ao meu lado,
também conheci pessoas, tive amor, carinho, apoio e ajuda. E essas pessoas
fizeram parte deste meu trabalho e do tempo que passei no aprimoramento, e a elas
que eu agradeço de coração, por fazerem parte de mais uma realização.

Primeiramente a Deus, que fez com que esse sonho se realizasse.

Aos meus pais, Sueli e Julio e meu irmão Kaio, que sempre me apoiaram e
me deram força para concluir essa trajetória da minha vida, mesmo estando longe.

Aos amigos que conheci nesse pouco tempo de convivência, que me

concederam amizade, trocas de conhecimento e ajuda, além de muito
companheirismo que jamais vou esquecer.

E ao meu orientador, Rodrigo Marangoni Fernandes, que me deu todo apoio,

ensinamento e ajuda para a realização deste trabalho.
 RESUMO

Neste trabalho, serão abordados conceitos e protocolos importantes na área de

quimioterapia, cuidados a serem tomados com o paciente e os principais efeitos
adversos no uso deste tipo deste tipo de medicação.

Entre os efeitos adversos, as náuseas e vômitos têm um papel de destaque entre as

queixas dos pacientes, com isso, a pré-medicação administrada é de grande
importância para o decorrer do tratamento e a adesão do paciente.

Será realizada uma revisão bibliográfica sobre os protocolos existentes para o uso
destas medicações e comparado com os dados das prescrições realizadas no
hospital.

O principal objetivo deste trabalho é avaliar a utilização dos antieméticos prescritos

para o tratamento quimioterápico e comparar com os protocolos recomendados na
literatura. Posteriormente, sugerir uma padronização do uso destas drogas,
aumentando a qualidade do serviço oferecido aos pacientes e, consequentemente,
gerenciando adequadamente os gastos do hospital destinados a esta área.

Palavras chave: Câncer. Quimioterapia. Antieméticos.

 ABSTRACT

In this work, important concepts and protocols in the area of chemotherapy, care to
be taken with the patient and the main adverse effects in the use of this type of
medication will be addressed.

Among the adverse effects, nausea and vomiting play a prominent role among
patients' complaints, therefore, the premedication administered is of great importance
for the course of treatment and patient compliance.

A literature review will be performed on the existing protocols for the use of these
medications and compared with data from prescriptions performed at the hospital.

The main objective of this study is to evaluate the use of antiemetics prescribed for
chemotherapy treatment and to compare it with the protocols recommended in the
literature. Subsequently, to suggest a standardization of the use of these drugs,
increasing the quality of the service offered to the patients and, consequently,
adequately managing the hospital expenses destined to this area.

Key words: Cancer. Chemotherapy.Antiemetics.

 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................7
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................9
2.1 CÂNCER................................................................................................................9
2.2 ONCOGÊNESE......................................................................................................9
2.3 AGENTES CARCINOGÊNICOS..........................................................................13
2.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES.....................................................................15
2.5 TRATAMENTO DO CÂNCER..............................................................................16
2.5.1 Qumioterapia.....................................................................................................17
2.5.2 Radioteapia.......................................................................................................19
2.5.3 Efeitos Adversos da Quimioterapia...................................................................20
2.6 NAUSEAS E VÔMITOS.......................................................................................20
2.6.1 Antieméticos Mais Utilizados.............................................................................22
2.6.2 Potencial Emetogênicos dos Protocolos...........................................................24
3 OBJETIVO..............................................................................................................29
4 METODOLOGIA.....................................................................................................30
4.1 TIPO DE ESTUDO...............................................................................................30
4.2 LOCAL..................................................................................................................30
4.3 CÁLCULO DA AMOSTRA....................................................................................31
4.4 COLETA DE DADOS...........................................................................................31
4.5 CASUÍSTICA........................................................................................................31
4.6 ANÁLISE CRÍTICA DOS RISCOS E BENEFÍCIOS.............................................32
5 RESULTADOS........................................................................................................33
6 DISCUSSÃO...........................................................................................................41
7 CONCLUSÃO.........................................................................................................46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................47
ANEXOS....................................................................................................................50
1 INTRODUÇÃO

A origem do câncer está relacionada a fatores genéticos e ambientais.Cada

tipo apresenta características clínicas e biológicas diversas, as quais são
fundamentais para escolha de um tratamento e seguimento adequados(INCA, 2011).
Devido à sua importância epidemiológica, social e econômica, o câncer tem
sido um dos problemas de saúde pública mais complexos que o sistema de saúde
brasileiro enfrenta (INCA, 2011).
Existem três métodos para o tratamento do câncer: excisão cirúrgica,
radioterapia e quimioterapia (ALBERTS et al, 2009). A quimioterapia tem como
objetivo principal eliminar as células cancerígenas que formam o tumor. Os
medicamentos utilizados, na maior parte dos casos, não são capazes de diferenciar
as células malignas das células normais, consequentemente, eles atingem tanto às
células que formam o tumor quanto às células sadias, e o resultado disso é o
aparecimento de efeitos colaterais. Há efeitos colaterais que podem exigir
tratamentos específicos ou alterações no plano de tratamento do câncer, e dentre
eles estão as náuseas e vômitos (BECKER; NARDIN, 2011).

O uso de medicamentos antieméticos conjuntamente à quimioterapia pode

trazer melhora dos pacientes quanto às suas crises de náuseas e vômitos
desencadeadas pelos tratamentos quimioterápicos. Os antieméticos mais utilizados
são antagonistas do receptor 5-ht3, esteróides, antagonistas do receptor neurokinin-
1 (nk1), antagonistas dos receptores dopaminérgicos, benzodiazepínicos,
canabióides e anti-histamínicos(ALMEIDA; PONTES; CARDOSO, 2015).

De acordo com o NationalComprehensiveCancer Network (NCCN), que é

uma aliança de 27 dos principais centros de câncer do mundo, trabalhando em
conjunto para desenvolver diretrizes de tratamento para a maioria dos cânceres,
cada tratamento quimioterápico apresenta um potencial emetogênico, que pode ser
de alto, moderado, baixo e mínimo.Assim, cada tratamento necessita de
medicamentos antieméticos adequados, porém, nem sempre esses antieméticos
são os corretos para o determinado tratamento, podendo haver gastos
desnecessários com esses medicamentos. (HUGHES; SHEAD, 2016).

7
 Este estudo foi realizado com o objetivo de avaliar o uso de medicamentos
antieméticos nos pacientes em tratamento quimioterápico no hospital e comparar
com as recomendações do NCCN. Posteriormente, sugerir uma padronização des-
tas prescrições, a fim de melhorar a gestão dos gastos envolvidos nesta área e pro-
mover o uso correto e racional destes medicamentos, atendendo as necessidades
clínicas do paciente e melhorando a qualidade do atendimento prestado.

8
2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 CÂNCER

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que se

caracterizam pela perda do controle da divisão celular, o que leva a um crescimento
desordenado de células anormais (malignas), que apresentam capacidade de invadir
outros tecidos e órgãos (INCA, 2011).
A origem do câncer esta relacionado a fatores genéticos e ambientais, sendo
os últimos responsáveis por cerca de 80% a 90% de todos os cânceres (ALBERTS
et al, 2012; INCA, 2011). Os fatores ambientais referem-se aos diferentes riscos que
podem ser encontrados nos ambientes em que os indivíduos são expostos ao longo
da vida, como o ambiente em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional
(quando insalubre), o ambiente de consumo (alimentos e medicamentos) e o
ambiente social e cultural, que inclui os hábitos e o estilo de vida (INCA, 2011).
Cada tipo de câncer apresenta características clínicas e biológicas diversas,
as quais são fundamentais para escolha de um tratamento e seguimento adequados
(INCA, 2011).
Devido à sua importância epidemiológica, social e econômica, o câncer tem
sido um dos problemas de saúde pública mais complexos que o sistema de saúde
brasileiro enfrenta (INCA, 2011).

2.2 ONCOGÊNESE

Há dois tipos de genes presentes em células normais que são responsáveis

por codificar proteínas que regulam a divisão celular: proto-oncogenes (genes que
promovem o crescimento celular) e genes supressores de tumor – anti-oncogenes
(genes que inibem o crescimento celular). Alterações genéticas nestes genes dão
origem ao desenvolvimento de tumores. Os proto-oncogenes quando sofrem
mutações passam a ser oncogenes, que agora são responsáveis pela malignização
de células normais e se tornam excessivamente ativos na promoção do crescimento
celular. Os anti-oncogenes são capazes de inibir a divisão celular, pois causam
9
danos às células impedindo o seu crescimento adequado (LODISH et al, 2004;
WEIBERG, 2008). O quadro 1 resume as propriedades destas classes de genes
discutidas acima.

Quadro 1. As classes de genes envolvidos no estabelecimento do câncer.

Fonte: Adaptado de LODISH et al, 2014.

Após substâncias cancerígenas provocarem alterações genéticas nas células

ou mesmo após erros de cópia e reparação de genes surgem grande parte dos
cânceres (LODISH et al, 2014). As mutações que levam ao desenvolvimento de um
tumor geralmente ocorrem em células somáticas, as quais não são passadas para
outras gerações, no entanto, certas mutações hereditárias, que acometem a
linhagem germinativa, aumentam a probabilidade do câncer ocorrer em algum
momento da vida (LODISH et al, 2014; ALBERTS et al, 2009; KARP, 2005).
Raramente uma única mutação em um único gene, leva ao câncer. O que
normalmente ocorre é uma série de várias mutações em diversos genes que cria um
tipo celular com capacidade de proliferação, a qual escapa das limitações normais
do crescimento, criando oportunidades para mutações adicionais. O clone destas
células dá origem a um tumor. São necessários vários anos para ocorrer um
acúmulo de múltiplas mutações e assim, originar um tumor, por isso a maioria dos
cânceres se desenvolve na vida adulta (LODISH et al, 2014; ALBERTS et al, 2009).
Durante a oncogênese, as alterações de seis propriedades fundamentais das
células são responsáveis pelo desenvolvimento do caráter maligno das células
tumorais, como ilustrado na figura 1. Todas essas características são vias de escape
10
dos processos normais de regulação de crescimento e morte celular, o que permite
que as células cancerígenas continuem a se propagar e a formar uma massa
tumoral (LODISH et al, 2014; WEIBERG, 2008).

Figura 1. Alterações celulares que levam à oncogênese.

Auto-Suficiência em
Sinais de Crescimento

Insensibilidade aSinais de
AngiogêneseSu Anti-Crescimento
stentada

Capacidade De Invasão
Tecidual eMetástase Evasão Da
Apoptose

Potencial Infinito
De Replicação
Fonte: Adaptado de LODISH et al, 2005

Os tumores surgem com bastante frequência, grande parte não representa

grandes riscos, pois são tumores benignos, neoplasias que crescem de forma
organizada, lenta e delimitada, não apresentando chances de invadir outros tecidos.
Os tumores benignos somente se tornam uma ameaça quando o volume da massa
tumoral comprime os órgãos e tecidos adjacentes ou quando as próprias células do
tumor produzem uma quantidade excessiva de substâncias biologicamente ativas,
como hormônios. O lipoma, o mioma e o adenoma são exemplos de tumores
benignos (LODISH et al, 2004; ALTEI, 2014; INCA, 2011).
Em contraste, os tumores malignos têm um maior grau de autonomia e
capacidade de migrar para regiões distantes do tumor primário, causando um tumor
secundário, um processo denominado metástase, o qualé muito agressivo e provoca
a morte das células normais do tecido afetado, como apresentado pela figura 2.

11
Portanto, a capacidade de invasão a tecidos adjacentes e disseminação do tumor
para locais distantes do tumor primário são as principais características que
diferenciam os tumores benignos dos tumores metastáticos (malignos) (LODISH et
al, 2014; ALTEI, 2014; INCA, 2011).

Figura 2. Tumor benigno versus tumor maligno.

Fonte:www.stopcancerportugal.com%2F2013%2F04%2F05%2Fdiferencas-entre-tumores-benignos-
e-malignos%2F&psig=AFQjCNEe-lptoB-U4o9UhNJVJ1MlUafz7w&ust=1465346359536380.

A metástase é um processo complexo que leva muitos passos. As células

cancerosas não invadem outros tecidos aleatoriamente, a invasão tecidual resulta de
interações entre a célula tumoral com o microambiente onde estas células estão
localizadas. Quando as células tumorais sintetizam fatores de crescimento e de
angiogênese, a metástase é facilitada. Os tumores requerem a formação de novos
vasos sanguíneos para que as células tumorais possam receber oxigênio e
nutrientes a fim de crescer para uma grande massa. Os tecidos que produzem
fatores anti-proliferativos, inibidores de enzimas proteolíticas e fatores anti-
angiogênese possuem certa resistência à metástases, enquanto que os tecidos
12
produtores de fatores de crescimento, tais como ossos, vasos sanguíneos e fígado,
facilitam a formação de novos vasos sanguíneos e, consequentemente, o
surgimento de metástases. (LODISH et al, 2014; WEIBERG, 2008).

Figura 3. Etapas da metástase.

(a). As células do tumor primário deixam a membrana basal, utilizando fibras da matriz extracelular
(MEC) para chegar aos vasos sanguíneos. Este processo é conduzido por alguns sinais, como o fator
de crescimento epidermal (EGF), secretado por macrófagos. Nos vasos sanguíneos, as células
cancerígenas entram subjacentes às células endoteliais e passam para a corrente sanguínea.
(b). As células do carcinoma penetram a matriz extracelular e as paredes dos vasos sanguíneos pela
extensão dos invadopódios, os quais sintetizam metaloproteases e outras proteases que abrem
caminho na matriz.
Fonte: Lodishetal, 2014.

2.3 AGENTES CARCINOGÊNICOS

Há três classes de agentes carcinógenos: os carcinógenos químicos, a

radiação e a luz ultravioleta. Tipicamente, os carcinógenos químicos provocam
alterações simples localizada na sequência de nucleotídeos, enquanto que a

13
radiação geralmente causa quebras cromossômicas e translocações, por fim, a luz
ultravioleta leva a alterações específicas nas bases do DNA (ALBERTS et al, 2009).
O quadro 2 relaciona os fatores ambientais e de estilo de vida que interferem
no surgimento de câncer.

Quadro 2. Relação dos fatores ambientais e de estilo de vida com o câncer.

FATORES AMBIENTAIS E DE ESTILO DE CÂNCER
VIDA
Exposição ocupacional Vários tipos
Relacionados ao tabagismo Pulmões, rins, bexiga
Dieta: baixa em vegetais, alta em sal e nitrato Estômago e esôfago
Dieta: alta em gorduras, baixa fibra, frituras e Intestinos, pâncreas, próstata, mama
fervidos
Tabaco e álcool Boca e garganta
Fonte: Adaptado de Albertsetal, 2009.

Carcinógenos podem ser classificados em agentes iniciadores ou promotores

de tumor. Agentes iniciadores são aqueles que provocam um dano genético latente,
ou seja, levam a uma mutação que aumenta a incidência de câncer quando há
exposição ao mesmo agente ou a outro tipo de agressão. (ALBERTS et al, 2009).
Agentes promotores de tumor não são substâncias mutagênicas, eles podem
provocar câncer em tecidos que previamente tenham sido expostos aos iniciadores
de tumor (ALBERTS et al, 2009).
A resposta inflamatória é o efeito imediato dos agentes promotores, o que
causa a secreção de fatores de crescimento e proteases, culminando no estímulo da
divisão celular. A figura 4 mostra o efeito de um promotor de tumor, o
desenvolvimento de um ambiente favorável à expansão de células tumorais
(ALBERTS et al, 2009).
O câncer só ocorre quando a exposição a um agente iniciador é seguida da
exposição ao promotor e esta deve superar certo limite. Outra situação em que o
câncer também pode se desenvolver é quando ocorrem exposições repetidas
apenas ao agente iniciador (ALBERTS et al, 2009).

14
 Figura 4. Ação do agente promotor de câncer

Fonte: www.saude.pb.gov.br/web_data/saude/cancer/documento_6.ppt

2.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES

Os diferentes tipos de câncer são classificados de acordo com o tecido do

qual a célula tumoral se originou. Os tumores recebem o sufixo – oma ao termo que
designa o tecido que os originou (INCA, 2011; LODISH et al, 2014):

• Carcinomas: tumores malignos originados dos epitélios de

revestimento externo e interno;
• Adenocarcinomas: tumores malignos originados dos epitélios de
origem glandular;
• Sarcomas: tumores malignos originados dos tecidos mesenquimais;
• Linfomas: tumores malignos originados dos linfócitos;

15
 • Leucemias: tumores malignos originados das células da medula óssea
responsáveis pela produção de leucócitos;
• Mielomas: tumores malignos originados das células plasmáticas da
medula óssea;
• Melanomas: tumores malignos originados dos melanócitos.
• Gliomas: tumores malignos originados das células da glia encefálica
(INCA, 2011).

De acordo com Albertsetal (2009), cerca de 80% dos cânceres são

carcinomas, provavelmente devido a intensa proliferação epitelial em adultos, ou
mesmo pela maior frequência de exposição dos tecidos epiteliais à agentes físicos e
químicos que favorecem o desenvolvimento do câncer.

2.5 TRATAMENTO DO CÂNCER

Existem três enfoques principais convencionais no tratamento do câncer:

excisão cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. Raramente o procedimento cirúrgico
elimina todas as metástases, ao passo que os tratamentos que matam as células
cancerosas apresentam como desvantagem a toxicidade para as células normais
(ALBERTS et al, 2009; RANG; DALE, 2007; WAYTECK et al, 2013).
As terapias antineoplásicas têm como alvo as anormalidades moleculares das
células cancerosas que as diferenciam das células normais, como a instabilidade
genética. A maioria dos fármacos e a radiação ionizante agem lesionando o DNA.
Eles eliminam preferencialmente certos tipos de células cancerosas porque estas
células mutantes apresentam poucas propriedades para sobreviver aos danos
(ALBERTS et al, 2009).
Nas últimas décadas, o tratamento do câncer sofreu uma notável
transformação diante dos avanços da biologia molecular do câncer. Houve a
descoberta de novos alvos terapêuticos específicos: receptores de fatores de
crescimento, vias de sinalização intracelulares, processos epigenéticos,
vascularidade dos tumores, defeitos no reparo do DNA e vias de morte celular. Todos
esses alvos são essenciais para a sobrevivência e proliferação das células tumorais,

16
com isso tem impulsionado o desenvolvimento de novas terapias antineoplásicas
(GOODMAN & GILMAN, 2012; WAYTECK et al, 2013).

2.5.1 Quimioterapia

A quimioterapia é a forma de terapia sistêmica do câncer e possui diferentes

finalidades (INCA, 2011):
• Quimioterapia Neoadjuvante: indicada para reduzir o tamanho do tumor
e permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia.
• Quimioterapia Adjuvante: se segue à cirurgia curativa, tendo a
finalidade de eliminar células residuais locais ou circulantes, reduzindo a
incidência de metástases.
• Quimioterapia Curativa: tem o objetivo de alcançar o controle completo
do tumor, isto é, sua cura, podendo ou não estar associada à cirurgia e à
radioterapia.
• Quimioterapia Paliativa: não tem finalidade curativa, é
utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente,
para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a sua capacidade
funcional.

Embora os agentes quimioterápicos apresentem sucesso terapêutico, a

toxicidade desses fármacos é alta e o índice terapêutico é estreito, dessa forma a
quimioterapia também pode afetar tecidos que se proliferam rapidamente (medula
óssea, folículos pilosos e epitélio intestinal). Os principais efeitos que os
quimioterápicos podem provocar incluem vômitos, náuseas, esterilidade,
teratogenicidade e alopecia (RANG & DALE, 2007).
O tratamento quimioterápico do câncer é composto por fármacos com
diferentes mecanismos de ação e estruturas. As principais classes de
quimioterápicos incluem agentes alquilantes, análogos antimetabólicos do ácido
fólico, das pirimidinas e das purinas, produtos naturais, hormônios e antagonistas
hormonais (GOODMAN & GILMAN, 2012). O quadro 3 descreve as principais
classes e exemplos de quimioterápicos.

17
Quadro 3. Classes de quimioterápicos

18
 Fonte: Goodman & Gilman, 2012.

Os cânceres mais susceptíveis ao tratamento quimioterápico são aqueles

com elevadas taxas de células em fase de proliferação (leucemias, linfomas). Por
conseguinte, as neoplasias de crescimento lento dão menos respostas ao
tratamento, como é o caso da maioria dos tumores sólidos, à medida que o tumor
cresce, a taxa de crescimento diminui (GOODMAN & GILMAN, 2012; RANG &
DALE, 2007).

2.5.2 Radioterapia

A radioterapia é a forma de tratamento local do câncer que utiliza radiação e

que pode ser indicada de forma exclusiva ou em associação com outras terapias. As
fontes de energia empregadas na radioterapia são diversas, a radiação pode ser
gerada a partir da energia elétrica, liberando raios X e elétrons, ou a partir de fontes
de isótopo radioativo, que geram raios gama (INCA, 2011).
As doses de radiação são pré-calculadas e são aplicadas a um volume de
tecido que reuni o tumor com o objetivo de erradicar as células tumorais sem causar
19
danos às células normais próximas. A radiação interage com as células do tumor e
originam elétrons que ionizam o meio e causam efeitos químicos que incluem
hidrólise da água e ruptura das cadeias de DNA. As células são mortas por
diferentes mecanismos, como a inativação de sistemas vitais e incapacidade de
reprodução (INCA, 2011).
Os efeitos das radiações, normalmente, são bem tolerados, os principais
efeitos imediatos são anovulação ou azoospermia, epitelites, mucosites e
mielodepressão. Os efeitos tardios são raros e somente ocorrem se as doses de
tolerância dos tecidos normais são ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se
por atrofias e fibroses (INCA, 2011).

2.5.3 Efeitos Adversos da Quimioterapia

A quimioterapia tem como objetivo principal eliminar as células cancerígenas

que formam o tumor. Os medicamentos utilizados, na maior parte dos casos, não
são capazes de diferenciar as células malignas das células normais. Assim, eles
atingem tanto as células que formam o tumor quantoas células sadias. O resultado
disso é o aparecimento de efeitos colaterais que são considerados normais ao
tratamento e podem se manifestar tanto física quanto emocionalmente.
Há efeitos colaterais que podem exigir tratamentos específicos ou alterações
no plano de tratamento do câncer. Os mais frequentes são queda de cabelo,
ansiedade, náuseas, vômitos, anemia, fadiga e alterações renais e digestivas. É
importante ressaltar que grande parte desses efeitos é transitória, variam entre os
pacientes e em função do tipo e da combinação de drogas utilizadas. A maioria dos
efeitos desaparece assim que o tratamento chega ao fim.

2.6 NÁUSEAS E VÔTIMOS

O vômito é o evento com o qual o trato gastrintestinal se livra de seu conteúdo

quando é submetido à irritação ou excitação. O vômito pode ocorrer em resposta a
estímulos do sistema nervoso central e periférico, quando os impulsos são
transmitidos por aferentes vagais e simpáticos até o cérebro, em uma área
específica localizada no bulbo, situado próximo ao núcleo do trato solitário. Esta
área específica é responsável pelo ato do vômito, sendo composta por duas
20
unidades, a zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ) e o centro do vômito (CV). A
CTZ responde a uma grande variedade de neurotransmissores que são mediadores
das náuseas e vômitos, entre os quais estão a dopamina, a serotonina, a histamina,
as prostaglandinas e o ácido gama-aminobutírico. O centro do vômito, por sua vez,
recebe muitas estimulações que surgem das fibras sensoriais vagais existentes no
trato gastrintestinal, dos núcleos vestibulares e de alguns lugares mais altos do
córtex e da CTZ. A náusea seria o reconhecimento consciente da excitação na área
do bulbo associada ao centro do vômito. Algumas vezes, o vômito pode ocorrer sem
a sensação de náusea, indicando que apenas algumas regiões do centro do vômito
estão associadas à sensação de náusea (BECKER; NARDIN, 2011). A figura 5
mostra claramente esse processo.

Figura 5. Processo do vômito

Fonte: http://www.progastrojoinville.com.br/enciclopedia/nauseas_e_vomitos

Existem várias formas de avaliar o vômito apresentado pelo paciente, como a

medição do volume expelido, o número de vezes que o paciente apresenta este

21
sintoma, o tempo entre a administração da quimioterapia e o primeiro vômito, assim
como o tempo que esse efeito pode durar.
O uso de antieméticos conjuntamente à quimioterapia pode trazer melhora em
cerca de 25% a 50% dos pacientes quanto as suas crises de náuseas e vômitos
desencadeadas pelos tratamentos quimioterápicos.

2.6.1 Antieméticos mais utilizados

• Antagonistas do Receptor 5-HT3:são os antieméticos mais potentes na

profilaxia da êmese aguda induzida pele quimioterapia. Bloqueiam a ligação
da serotonina em alguns de seus receptores periféricos específicos (trato
gastrintestinal) e no cérebro (zona de gatilho quimiorreceptora). Os seguintes
agentes são disponíveis: ondansetrona, granisetrona, tropisetrona,
dolasetrona e palonosetrona(ALMEIDA; PONTES; CARDOSO, 2015).

• Esteróides: Não é bem esclarecida; contudo, supõe-se que está

associada à síntese e atuação da prostaglandina, substância estimuladora do
sistema nervoso central (ALMEIDA; PONTES; CARDOSO, 2015).

• Antagonistas do Receptor Neurokinin-1 (NK1):São antagonistas dos

receptores de neurocininas do tipo 1, responsáveis pelo controle da
êmese.Aprepitant (EMEND®) representa uma nova classe de antiemético. Ele
é um potente antagonista seletivo do receptor NK1 que penetra no sistema
nervoso central, de uso oral (ALMEIDA; PONTES; CARDOSO, 2015).

• Antagonistas dos Receptores Dopaminérgicos:Bloqueiam a zona de

gatilho quimiorreceptora, estimulando a mobilidade do trato gastrintestinal,
promovendo o esvaziamento gástrico e prevenindo a estase e a dilatação
gástrica, fatores responsáveis pelo reflexo da êmese. São divididos em:
fenotiazinas (prometazina e metopimozina), butirofenonas (haloperidol e
droperidol) e benzaminas (metoclopramida e alizaprida). Destes, a
metoclopramida é a droga mais estudada e possui atividade antiemética em
pacientes recebendo quimioterapia leve ou moderadamente emetogênica.
22
 • Benzodiazepínicos: Bloqueiam os estímulos provenientes do córtex
cerebral ao centro do vômito. Os mais usados são: lorazepam e diazepam.
• Canabióides: exercem seu efeito antiemético ligando-se ao receptor
canabióide, localizado no tronco encefálico. Dronabinol pode ser considerado
no tratamento da êmese refratária. As doses de 5 a 10 mg/m2 a cada 3 a 4
horas, oralmente, são as doses recomendadas.

• Anti-histamínicos: tem sido usado como agente antiemético e como

adjuvante com antagonistas dopaminérgicos para a prevenção de reações
distônicas. Estudos com difenidramina e hidroxizine para profilaxia de êmese
induzida por quimioterapia não mostraram benefício (18). Em cuidados
paliativos, anti-histamínicos podem ser usados no tratamento da êmese
mediada pelo sistema vestibular (PULIDO; ALEIXO, 2005).

Atualmente, a olanzapina vem sendo muito utilizada para o tratamento de

emesis, porém ela não é um medicamento antiemético. A olanzapina é um
medicamento antipsicótico e que age no Sistema Nervoso Central, propiciando a
melhora dos sintomas em pacientes com esquizofrenia e outros transtornos mentais
(psicoses), e dos episódios maníacos (euforia) e mistos do transtorno afetivo bipolar
e apresenta um mecanismo de ação no tratamento da esquizofrenia e no tratamento
de episódios de mania aguda ou mistos do transtorno bipolar é desconhecido
(ANIVSA, 1999).

É utilizada como antiemético, pois a olanzapina é um modesto antagonista D2

(Ki = 11 nmol⁄l) e exerce um bloqueio mais potente em 5HT2A (Ki = 2,5). Além disso,
faz também uma inibição significativa em 5HT2C e 5HT3, assim como nos
receptores de norepinefrina (NE) alpha1, receptores colinérgicos muscarínicos e
receptores histaminérgicos-1.5-HTs são sítios de ligação da serotonina, e a
serotonina é um dos neurotransmissores mediadores das náuseas e vômitos, ou
seja, a olanzipina inibe os receptores de serotonina diminuindo os efeitos
emetogenicos do tratamento quimioterápico (OLIVEIRA, 2000; SARIN, PORTO,
2009).

23
2.6.2 Potencial Emetogênico dos Protocolos

Potencial emetogênico é a capacidade de cada protocolo em produzir

náuseas e vômitos nos pacientes. Os diferentes protocolos quimioterápicos são
classificados emalto, moderado, baixo e mínimo potencial emetogênico. Abaixo
estão alguns protocolos de cada potencial e para quais tipos de
câncer(CENDOROGLO NETO; HAMERSCHLAK; RIBEIRO, 2013).

 Alto potencial emetogênico:

CARCINOMAS CÂNCER DE MAMA LINFOMA DE HODGKIN

NEUROENDÓCRINOS BEM
DIFERENCIADOS
(CARCINOIDE)
Cisplatina + Etoposídeo
Cisplatina: 45 mg/m²/dia IV
contínuo no D2 e D3.
Etoposídeo: 130 mg/m²/dia IV
contínuo do D1 ao D3. Repetir
o ciclo a cada 21 dias.
AC T Neoadjuvante ABVD
(NSABP B-27) Doxorrubicina: 25 mg/m² IV
Doxorrubicina: 60 mg/m² IV no D1 e D15.
no D1. Bleomicina: 10 U/m² IV no D1
Ciclofosfamida: 600 mg/m² e D15.
no D1. Vimblastina: 6 mg/m² IV no
Repetir a cada 21 dias, no D1 e D15.
total de 4 ciclos. Dacarbazina: 375 mg/m² IV
no D1 e D15.
Repetir o ciclo a cada 28
dias.

 Moderado potencial emetogênico:

COLORRETAL LEUCEMIA MIELÓIDE OVÁRIO

AGUDA (EXCETO
PROMIELOCÍTICA)

FOLFIRI (Irinotecano + Citarabina Carboplatina + Paclitaxel

Fluoruracila + Folinato de
cálcio)
Irinotecano: 180 mg/m² IV em
90 minutos no D1.
Folinato de cálcio: 400 mg/m²
IV no D1 com uma infusão de
2 horas antes da fluoruracila.
Fluoruracila: 400 mg/m² IV
bôlus no D1 seguido de:
Fluoruracila: 2400 mg/m² IV
contínuo por 46 horas.
Repetir o ciclo a cada 14
dias.
Citarabina: 3000 mg/m² IV
em 3 horas, a cada 12 horas
no D1, D3 e D5.
Citarabina: 1500 mg/m² IV
em 3 horas, a cada 12 horas
no D1, D3 e D5.
Paclitaxel: 185 mg/m² IV em
3 horas no D1.
Carboplatina: AUC de 6, IV
em 30 a 60 minutos no D1.
Repetir o ciclo a cada 21
dias. Ou
Paclitaxel: 80 mg/m² IV em 1
hora no D1, D8 e D15.
Carboplatina: AUC de 6, IV
em 60 minutos no D1. Repetir
o ciclo a cada 21 dias.
(Infusão: carboplatina após
paclitaxel).

24
  Baixo potencial emetogênico:

CÂNCER DE MAMA PÂNCREAS COLORRETAL

Docetaxel Gencitabina Fluoruracila + Folinato de

Docetaxel: 100 mg/m² IV no Gencitabina: 1000 mg/m² IV
D1. semanalmente por 7
Repetir o ciclo a cada 21 semanas, 1 semana de
dias. descanso, ciclos
subsequentes 1000 mg/m² IV
semanalmente por 3
semanas com 1 semana de
descanso. Repetir 3 semanas
de ciclo a cada 28 dias.
Ou
Gencitabina: 1000 mg/m² IV
acima de 100 minutos em 10
mg/m²/min no D1, D8 e D15.
Repetir o ciclo a cada 28
dias.
Cálcio (MayoClinic)
Folinato de cálcio: 20 mg/m2
IV bôlus do D1 ao D5.
Fluoruracila: 425 mg/m2 IV
bôlus do D1 ao D5. Repetir o
ciclo a cada 28 dias, nos
primeiros 2 ciclos e a seguir a
cada 35 dias, no total de 6
ciclos.

 Mínimo potencial emetogênico:

CÂNCER DE MAMA TESTÍCULO LINFOMA-NÃO HODGKING

Trastuzumabe
Trastuzumabe: 4 mg/kg IV
dose de ataque; seguido de 2
mg/kg semanalmente, no
total de 10 semanas.
Ou
Trastuzumabe: 8 mg/kg IV
dose de ataque, seguido de 6
mg/kg a cada 21 dias.
Continuar com 6 mg/kg a
cada 21 dias contínuos.
B INDOLENTE
BEP Rituximabe (LNH Folicular)
Bleomicina: 30 UI, IV Rituximabe: 375 mg/m²
semanal nos D2, D9 e D16. semanalmente por 4 semanas.
Etoposídeo: 100 mg/m² IV do
D1 ao D5.
Cisplatina: 20 mg/m² IV do
D1 ao D5.
Repetir o ciclo a cada 21
dias, no total de 3 ou 4 ciclos.

O National Comprehensive Cancer Network (NCCN) é uma aliança de 27 dos

principais centros de câncer do mundo, trabalhando em conjunto para desenvolver
diretrizes de tratamento para a maioria dos cânceres, e dedicada à pesquisa que
melhora a qualidade, eficácia e eficiência do tratamento do câncer.

E de acordo com ele, devem ser selecionadas as opções A, B ou C de

antieméticos dependendo do tratamento quimioterápico, exceto nos tratamentos
com mínimo potencial emetogênico, como mostra os quadros abaixo (HUGHES;
SHEAD, 2016).

25
 Quadro 4: ALTO RISCO EMÉTICO NA QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA - PREVENÇÃO
DE EMESE AGUDA E TARDIA
A: Neuroquinina-1 (NK1) regime (netupitant
contendo antagonista, veja opção
B):selecionar um agente de cada um dos
seguintes grupos (qualquer combinação de
um antagonista de NK-1 + 5-HT3 antagonista
+ esteróide [Categoria 1]):
• Antagonista NK1:
 Aprepitant 125 mg VO uma vez;
 Fosaprepitant 150 mg IV, uma
vez;
 Rolapitant 180 mg VO uma vez.
E E
• A serotonina (5-HT3) antagonista:
 Dolasetrona 100 mg VO uma vez;
 Granisetrona 2 mg VO uma vez, ou
de 0,01 mg / kg (max 1 mg) IV uma
vez, ou 3,1 mg/24 h sistema
transdérmico aplicado 24-48 h antes
da primeira dose de quimioterapia;
 Ondansetrona 16-24 mg VO uma vez;
ou 8-16 mg IV, uma vez;
 Palonosetrona 0,25 mg IV, uma vez.
E
• Esteróide:
 Dexametasona 12 mg VO/IV, uma
vez.
B: Netupitant regime contendo:
 Netupitant 300 mg/Palonosetrom
0,5mg VO uma vez;
 Dexametasona 12 mg VO/IV, uma
vez.
C: Olanzapina regime contendo:
 Olanzapina 10 mg VO;
 Palonosetrona 0,25 mg IV, uma vez;
 Dexametasona 20 mg IV vez.
A:
Se VO Aprepitant determinado dia 1, então
 Aprepitant 80 mg VO diariamente nos
dias 2, 3.
E
 Dexametasona8 mg VO/IV por dia nos
dias 2, 3, 4.
• Se Fosaprepitant determinado dia 1, então
 Nenhuma outra antagonista de NK1 é
necessária nos dias 2, 3.
 Dexametasona 8 mg VO/IV, uma vez
no dia 2, 8 mg VO/IV duas vezes por
dia nos dias 3, 4.
• Se Rolapitant determinado dia 1, então
 Nenhuma outra antagonista de NK1 é
necessária nos dias 2, 3.
E
 Dexametasona 8 mg VO/IV duas
vezes por dia nos dias 2, 3, 4.
B:
 Dexametasona8 mg VO / IV por dia
nos dias 2, 3, 4.
C:
 Olanzapina 10 mg VO diariamente nos
dias 2, 3, 4.
Fonte: NCCN
26
 Quadro 5: MODERADO RISCO EMÉTICO NA QUIMIOTERAPIA INTRAVENOSA -
PREVENÇÃO DE EMESE AGUDA E TARDIA
A:
A serotonina (5-HT 3) antagonista + esteróide
(categoria 1) ± NK1 antagonisti, (Netupitant,
veja a opção B).
• A serotonina (5-HT 3) antagonista
(Selecione um):
 Dolasetrona 100 mg VO uma vez;
 Granisetrona 2 mg VO uma vez, ou
de 0,01 mg/kg (máx. 1 mg) IV uma
vez, ou 3,1 mg/24 h sistema
transdérmico aplicado 24/48 h antes
da primeira dose de quimioterapia;
 Ondansetrona 16-24 mg VO uma vez
ou 8-16 mg IV, uma vez;
 Palonosetrona 0,25 mg IV uma vez
(de preferência).
E dias 2, 3.
• Esteroide:
 Dexametasona 12 mg VO/IV uma vez
COM/SEM
• Antagonista de NK1:
 Aprepitant 125 mg VO uma vez;
 Fosaprepitant 150 mg IV, uma vez;
 Rolapitant 180 mg VO, uma vez;
B:
Netupitant contendo regime:
 Netupitant 300 mg/Palonossetrom
0,5mg VO uma vez;
 Dexametasona 12 mg VO/IV, uma
vez.
C:
Olanzapina regime contendo:
 Olanzapina 10 mg VO;
 Palonosetrona 0,25 mg IV, uma vez;
 Dexametasona 20 mg IV uma vez.
A:
Se nenhum antagonista NK1 administrada no
dia 1:
• A serotonina (5-HT 3) antagonista
monoterapia(Selecione um):
 Dolasetrona 100 mg VO diariamente
nos dias 2, 3;
 Granisetrona 1-2 mg VO diariamente
ou 1 mg VO BID ou de 0,01 mg / kg
(máx. 1 mg) IV por dia nos dias 2, 3;
 Ondansetrona 8 mg VO BID ou 16
mg VO diariamente ou 8-16 mg IV por
dia nos dias 2, 3.
OU
• Monoterapia esteroide
 Dexametasona 8 mg VO/IV diária nos
Se antagonista NK1 administrada no dia 1:
• Se Aprepitant determinado dia 1, então
 Aprepitant 80 mg VO diariamente nos
dias 2, 3 ± dexametasona 8 mg VO/IV
diária nos dias 2, 3;
• Se Fosaprepitant determinado dia 1, então
 Nenhuma outra antagonista de NK1 é
necessária nos dias 2, 3±
dexametasona nos dias 2, 3;
• Se Rolapitant determinado dia 1, então
 Nenhuma outra antagonista de NK1 é
necessária nos dias 2, 3 ±
dexametasona nos dias 2, 3.
B:
 ± Dexametasona 8 mg VO/IV diária
nos dias 2, 3
C:
 Olanzapina 10 mg VO, dias diários 2,
3.
Fonte: NCCN
27
 Quadro 6: BAIXO E MÍNIMO RISCO EMÉTICO NA QUIMIOTERAPIA
INTRAVENOSA - PREVENÇÃO EMESE

BAIXO MÍNIMO
Começar antes da quimioterapia (ordem não Sem profilaxia de rotina
implica preferência).
Repita diariamente durante vários dias doses
de quimioterapia.

 Dexametasona 8-12 mg VO/IV

diariamente.

OU

 Metoclopramida 10-20 mg VO/IV e

depois a cada 6 h PRN.

OU

 Prochlorperazine 10 mg VO/IV e
depois a cada 6 h PRN (máx. de 40
mg/d)

OU

 A serotonina (5-HT3) antagonista

(selecione um):
◊Dolasetrona 100 mg VO
diariamente;
◊ Granisetrona 1-2 mg (dose total)
diariamente VO;
◊Ondansetrona 8-16 mg VO
diariamente.

Fonte: NCCN

28
3 OBJETIVO

Avaliar o uso de medicamentos antieméticos nos pacientes em tratamento

quimioterápico no hospital e comparar com as recomendações do NCCN. Posterior-
mente, sugerir uma padronização destas prescrições, com o objetivo de melhorar a
gestão dos gastos envolvidos nesta área e promover o uso correto e racional destes
medicamentos, atendendo as necessidades clínicas do paciente e melhorando a
qualidade do atendimento prestado.

29
4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

O tipo do trabalho é um estudo transversal, onde foram avaliados o uso dos
antieméticos nos protocolos quimioterápicos durante o período do estudo.

Os protocolos escolhidos são:

 Alto potencial emetogêncio
Cisplatina + Etoposídeo paraCarcinomas Neuroendócrinos Bem Diferenciados
(carcinóide);
AC T Neoadjuvante (NSABP B-27) para Câncer de Mama;
ABVD para Linfoma de Hodgkin.

 Moderadopotencial emetogênico
FOLFIRI (Irinotecano + Fluoruracila + Folinato de cálcio) para Câncer de Colorretal;
Citarabinapara Leucemia Mieloide Aguda (Exceto Promielocítica);
Carboplatina + Paclitaxel para Câncer de Ovário.

 Baixo potencial emetogênico

Docetaxel para Câncer de Mama;
Gencitabina para Câncer de Pâncreas;
Fluoruracila + Folinato de Cálcio (MayoClinic) para Câncer de Colorretal.

 Mínimo potencial emetogênico

Trastuzumabe para Câncer de Mama;
BEP (Bleomicina +Etoposídeo + Cisplatina) para Câncer de Testículo;
Rituximabe (LNH Folicular) para Linfoma - Não Hodgking B Indolente.

4.2 LOCAL
O local do estudo foi na Seção de Farmácia de Quimioterapia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

30
4.3 CÁLCULO DA AMOSTRA
O cálculo da amostra considerou um período de 12 meses de utilização de
cada protocolo (população), com erro amostral de 10% e nível de confiança de 95%.

4.4 COLETA DE DADOS

A pesquisa foi realizada a partir da análise dos prontuários que apresentaram
um desses protocolos. Foram analisados os antieméticos utilizados pelo paciente
por meio do prontuário, anotando na planilha própria (anexo A), a data da prescrição,
a clínica em que o paciente trata, seu registro, os antieméticos utilizados e a
quantidade em mg.
Foram analisados a quantidade de pacientes de acordo com o cálculo da
amostra feita para cada protocolo.
Assim, depois de feita as análises, foram comparadas com o National
ComprehensiveCancer Network (NCCN) e marcadas na planilha se estavam ou não
dentro do estabelecido.

4.5 ANÁLISE CRÍTICA DOS RISCOS E BENEFÍCIOS

Os benefícios esperados com o desenvolvimento do presente estudo

constituem uma importante contribuição para a tentativa de padronização de
medicamentos antieméticos utilizados nesses protocolos, com a finalidade de
melhorar os gastos envolvidos e também estimular o uso racional de medicamentos.

Os riscos contidos no presente estudo são os inerentes aos projetos dessa

natureza. Uma vez realizados com a observância das normas preconizadas pela
Comissão Nacional de Ética, obedecendo às normas e guardando o sigilo ético,
pode-se afirmar que os riscos são próximos de zero.

31
4.6 CASUÍSTICA

As amostras foram:

Alto potencial emetogênico

PROTOCÓLOS POPULAÇÃO AMOSTRAS

AC 448 80
ABVD 192 65
Cisplatina + Etoposídeo 100 50

Moderado potencial emetogênico

PROTOCÓLOS POPULAÇÃO AMOSTRAS

Folfiri 352 25
Citarabina 32 76
Carboplatina + Paclitaxel 16 14

Baixo potencial emetogênico

PROTOCÓLOS POPULAÇÃO AMOSTRAS

Docetaxel 468 80
Fluoruracila + Ácido 500 81
Folínico
Gencitabina 624 84

Mínimo potencial emetogênico

PROTOCÓLOS POPULAÇÃO AMOSTRAS

Trastuzumabe 544 82
BEP 24 20
Rituximabe 24 20

O critério de inclusão e exclusão de pacientes foi de acordo com a utilização

dos protocolos definidos no projeto.

32
5 RESULTADOS

Após feita a analise dos prontuários dos pacientes para a coleta de dados,
foram obtidos os seguintes resultados.

Tabela 1. Resultados da coleta de dados

Protocolos Total de De Não de

prontuários acordo acordo
ALTO AC-T 80 70 10
POTENCIAL ABVD 65 16 49
EMETOGÊNICO Cisplatina + 50 28 22
Etoposídeo
MODERADO Citarabina 76 32 44
POTENCIAL Folfiri 25 25 0
EMETOGÊNICO Carboplatina 14 11 3
+ Paclitaxel
Fluoruracila + 87 24 63
BAIXO Ácido folínico
POTENCIAL Gencitabina 84 1 83
EMETOGÊNICO Docetaxel 80 5 75
MÍNIMO Trastuzumabe 82 74 8
POTENCIAL BEP 20 0 20
EMETOGÊNICO Rituximabe 20 0 20

A tabela 1 mostra a quantidade de pacientes que utilizaram os antieméticos

de acordo ou não com o NCCN para o tipo de protocolo realizado.

De alto potencial emetogênico, ABVD apresentou 49 prontuários (75,38%)

que não estavam de acordo com o NCCN e 16 prontuários (24,62%) que estavam
de acordo com o NCCN, dos 65 prontuários analisados para este protocolo. AC-T
apresentou 10 prontuários (12,5%) que não estavam de acordo e 70 prontuários
(87,5%) que estavam de acordo, dos 80 prontuários analisados. E Cisplatina +
Etoposído apresentou 22 prontuários (44%) que não estavam de acordo e 28
prontuários (56%) que estavam de acordo, dos 50 prontuários analisados.

De moderado potencial emetogênico, Folfiri apresentou 0 prontuário (0%) que

não estava de acordo com o NCCN e 25 prontuários (100%) que estavam de acordo
com o NCCN, dos 25 prontuários analisados para este protocolo. Citarabina
apresentou 44 prontuários (57,9%) que não estavam de acordo e 32 prontuários
(42,1%) que estavam de acordo, dos 76 prontuários analisados. E Carboplatina +
Paclitaxel apresentou 3 prontuários (21,43%) que não estavam de acordo e 11
prontuários (78,57%) que estavam de acordo, dos 14 prontuários analisados.

De baixo potencial emetogênico, Docetaxel apresentou 75 prontuários

(93,75%) que não estavam de acordo com o NCCN e 4 prontuários (6,25%) que
33
estavam de acordo com o NCCN, dos 80 prontuários analisados para este protocolo.
Gencitabina apresentou 83 prontuários (98,81%) que não estavam de acordo e 1
prontuários (1,19%) que estavam de acordo, dos 84 prontuários analisados. E
Fluoruracila + Ácido Folínico apresentou 63 prontuários (72,42%) que não estavam
de acordo e 24 prontuários (27,58%) que estavam de acordo, dos 87 prontuários
analisados.

De mínimo potencial emetogênico, Trastuzumabe apresentou 8 prontuários

(9,76%) que não estavam de acordo com o NCCN e 74 prontuários (90,24%) que
estavam de acordo com o NCCN, dos 82 prontuários analisados para este protocolo.
BEP apresentou 20 prontuários (100%) que não estavam de acordo e 0 prontuários
(0%) que estavam de acordo, dos 20 prontuários analisados. E Rituximabe
apresentou 20 prontuários (100%) que não estavam de acordo e 0 prontuários (0%)
que estavam de acordo, dos 20 prontuários analisados.

Os gráficos abaixo mostram a porcentagem dos prontuários analisados e

seus respectivos protocolos.

Alto potencial emetogênico

Porcentagem do uso dos antieméticos

segundo NCCN para protocolos de
ABVD

24,64%
Não
Sim
75,38%

Gráfico 1. Porcentagem do uso dos antieméticos para ABVD.

34
 Porcentagem do uso dos antieméticos
segundo NCCN para protocolos de
AC-T
12,50%

Não
Sim
87,50%

Gráfico 2. Porcentagem do uso dos antieméticos para AC-T.

Porcentagem do uso dos antieméticos

segundo NCCN para protocolos de Cisplatina
+ Etoposídeo

44% Não

56% Sim

Gráfico 3. Porcentagem do uso dos antieméticos para Cisplatina + Etoposídeo.

35
Moderado potencial emetogênico

Porcentagem do uso dos antieméticos

segundo NCCN para protocolos de Citarabina

42,10% Não

57,90% Sim

Gráfico 4. Porcentagem do uso dos antieméticos para Citarabina.

Porcentagem do uso dos antieméticos segundo

NCCN para protocolos de Folfiri
0%

Não
Sim

100%

Gráfico 5. Porcentagem do uso dos antieméticos para Folfiri.

36
 Porcentagem do uso dos antieméticos segundo
NCCN para protocolos de Carboplatina +
Paclitaxel

21,43%
Não
Sim
78,57%

Gráfico 6. Porcentagem do uso dos antieméticos para Carboplatina + Paclitaxel.

Baixo potencial emetogênico

Porcentagem do uso dos antieméticos segundo

NCCN para protocolos de Fluoruracila + Ácido
Folínico

27,58%
Não
Sim
72,42%

Gráfico 7. Porcentagem do uso dos antieméticos para Fluoruracila + Ácido Folínico.

37
 Porcentagem do uso dos antieméticos
segundo NCCN para protocolos de Docetaxel
6,25%

Não
Sim
93,75%

Gráfico 8. Porcentagem do uso dos antieméticos para Docetaxel.

Porcentagem do uso dos antieméticos

segundo NCCN para protocolos de
Gencitabina
1,19%

Não
Sim
98,81%

Gráfico 9. Porcentagem do uso dos antieméticos para Gencitabina.

38
Mínimo potencial emetogênico

Porcentagem do uso dos antieméticos segundo

NCCN para protocolos de Trastuzumabe
9,76%

Não
Sim
90,24%

Gráfico 10. Porcentagem do uso dos antieméticos para Trastuzumabe.

Porcentagem do uso dos antieméticos segundo

NCCN para protocolos de BEP e Rituximabe
0%

Não
Sim

100%

Gráfico 11. Porcentagem do uso dos antieméticos para BEP e Rituximabe.

No geral, entre todos os prontuários analisados, no caso 683 prontuários, 286

seguiram de acordo com especificado no NCCN (41,9%), e 397 não seguiram de
acordo com o NCCN (58,1%). O gráfico 12 mostra claramente esses resultados.

39
 Porcentagem do uso dos antieméticos
segundo NCCN em todos os protocolos

41,90% Não

58,10% Sim

Gráfico 12. Porcentagem do uso dos antieméticos no geral.

40
6 DISCUSSÃO

Os eventos adversos causados pelos quimioterápicos relacionam-se ao fato

da sua inespecificidade pelas células tumorais e os efeitos citotóxicos nas células
normais. Esses eventos predominam nas células que estão em constante divisão
celular, como as do revestimento gastrointestinal, por exemplo, que causam náuseas
e vômitos (INCA, 2008). Apesar de aumentar a sobrevida, a quimioterapia,
influenciam negativamente na qualidade de vida devido a estes eventos adversos
(MONTAZERI, 2008).

Segundo uma pesquisa em que foi abordado o impacto da náusea e do

vômito na qualidade de vida de pacientes em tratamento de quimioterapia,
apontaram que os sintomas de fadiga, náuseas e vômitos foram aqueles de maior
impacto na qualidade de vida dos pacientes submetidos à quimioterapia, quando
comparados à qualidade de vida do paciente prévia ao tratamento (POLIT, BECK,
HUNGLER 2004).

De acordo com guias de orientação publicados nos últimos anos com intuito
de controlar a êmese induzida pelos antineoplásicos, o esquema escolhido deve
levar em consideração o potencial emetogênico da combinação de fármacos
antineoplásicos em uso (KRIS, HESKETH, SOMERFIELD, 2006).

O trabalho segue as diretrizes do National Comprehensive Cancer Network

(NCCN), que especifica os antieméticos para o determinado potencial emetogênico.

Considerando os resultados do trabalho, apenas 41,7% estão de acordo com

o especificado e 58,3% dos prontuários analisados não estão seguindo as diretrizes
do NCCN, isto é, não estão seguindo os potenciais emetogênicos.

Nos protocolos de alto potencial emetogênico, os prontuários que estavam de

acordo com o NCCN utilizaram a opção C e os que não estavam de acordo
utilizaram dexametasona com ondansetrona e olanzapina ou ondansetrona com
olanzapina ou dexametasona com ondansetrona ou ondasentrona sozinha, não
estando dentro das opções do NCCN. Como mostra o esquema abaixo.

41
 OPÇÃO C:
De acordo Olanzapina +
(87,5%) Palonosetrona +
Dexametasona

Dexametasona +
AC-T Ondansetrona
(8,75%)

Desacordo Ondansetrona
(12,5%) (2,5%)

Olanzapina (1,25%)

OPÇÃO C:
De acordo Olanzapina +
(24,62%) Palonosetrona +
Dexametasona

Olanzapina (15,38%)

Alto Potencial ABVD

Dexametasona +
Emetogênico Ondansetrona
(13,85%)

Desacordo Dexametasona +
Ondansetrona +
(75,38%) Olanzapina (1,54%)

Ondansetrona +
Olanzapina (4,61%)

Ondansetrona (40%)

OPÇÃO C:
De acordo Olanzapina +
(56%) Palonosetrona +
Cisplatina + Dexametasona
Etoposídeo
Desacordo Granisetrona (44%)
(44%)

Nos protocolos de moderado potencial emetogênico, Carboplatina + Paclitaxel

utilizaram a opção C nos prontuários que estavam de acordo com o NCCN e os que
não estavam de acordo utilizaram ondansetrona sozinha. Citarabina e Folfiri
utilizaram as opções A e C nos prontuários que estavam de acordo, e nos que não
estavam de acordo foi utilizado ondansetrona sozinha ou granisetrona com
ondansetrona.No caso do Folfiri, todos seguiram as opções certas. Como mostra o
esquema abaixo.

42
 De acordo OPÇÃO A: Granisetrona/
Ondansetrona/Palonoset
(42,1%) rona + Dexametasona

Ondansetrona
(50,1%)
Citarabina

Dexametasona +
Olanzapina (2,63%)
Desacordo
(57,9%)
Olanzapina (2,63%)

Granisetrona +
Ondansetrona
Moderado (2,63%)
Potencial
Emetogênico De acordo OPÇÃO A: Granisetrona/
Ondansetrona/Palonoset
(100%) rona + Dexametasona

Folfiri
Desacordo
(0%)

De acordo OPÇÃO A: Granisetrona/

Ondansetrona/Palonoset
(78,57%) rona + Dexametasona

Carboplatina +
Paclitaxel Dexametasona
(14,29%)
Desacordo
(21,43%)
Ondansetrona
(7,14%)

Nos de baixo potencial emetogênico, as opções para seguir eram utilizar

dexametasona ou granisetrona ou ondansetrona. Nos prontuários que estavam de
acordo foram prescritas essas opções corretamente, já nos prontuários que não
estavam de acordo foram prescritos dexametasona em conjunto com ondansetrona,
dexametasona com palonosetrona e ondansetrona com olanzapina. Como mostra o
esquema abaixo.

43
 De acordo Dexametasona ou
Granisetrona/
(1,19%) Ondansetrona

Dexametasona +
Gencitabina Ondansetrona (94%)

Desacordo Dexametasona +
Palonosetrona
(98,81%) (3,57%)

Ondansetrona
(1,24%)

De acordo Dexametasona ou
Granisetrona/
(27,58%) Ondansetrona

Dexametasona +
Ondansetrona
Baixo Fluoruracila + (64,1%)
Potencial Ácido Folínico
Emetogênico Dexametasona +
Granisetrona (3,44%)
Desacordo
(72,42%) Dexametasona +
Palonosetrona
(5,74%)

Ondansetrona +
Olanzapina (1,14%)

De acordo Dexametasona ou
Granisetrona/
(6,25%) Ondansetrona

Dexametasona +
Docetaxel Ondansetrona
(88,75%)

Desacordo Dexametasona +
Palonosetrona
(93,75%) (3,75%)

Dexametasona +
Olanzapina +
Palonosetrona
(1,25%)

E nos de mínimo potencial emetogênico, de acordo com o NCCN não há

profilaxia, devido causar o mínimo de náuseas e vômitos, porem vários prontuários
foram prescritos com antieméticos como andansetrona, dexametasona e
dexametasona com ondansetrona. Como mostra o esquema abaixo.

44
 De acordo Sem Profilaxia
(90,24%)
Dexametasona +
Trastuzumabe Ondansetrona
(6,1%)

Desacordo Ondansetrona
(9,76%) (1,22%)

Dexametasona
(2,44%)

De acordo Sem Profilaxia

(0%)

Olanzapina
(10%)
Mínimo Rituximabe
Potencial Dexametasona +
Ondansetrona
Emetogênico (5%)

Desacordo Dexametasona
(100%) (5%)

Ondansetrona +
Olanzapina
(30%)

Ondansetrona
(50%)

De acordo Sem Profilaxina

(0%)
BEP
Desacordo Ondansetrona
(100%) (100%)

Diante desses resultados, podemos observar que vários prontuários estão

sendo prescritos com antieméticos que poderiam ser trocados ou até mesmo não
prescritos, pois, de acordo com o NCCN, os de mínimo potencial emetogênico não
precisam de utilização de antieméticos, e os de baixo potencial precisam apenas de
um medicamento, por exemplo. E assim geram-se gastos, que poderiam ser
utilizados para outros fins.

45
7 CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos e considerando as avaliações feitas,

pôde-se verificar que a maioria dos protocolos, analisados no presente trabalho,
encontra-se fora das recomendações estabelecidas para os mesmos, isto é, dos
doze protocolos analisados, sete não estiveram dentro das recomendações
estabelecidas no NCCN (mais de 50% dos prontuários analisados não estavam
utilizando os antieméticos estabelecidos) e os outros cinco protocolos apresentaram
menos de 50% dos prontuários seguindo o estabelecido pelo NCCN. Desta forma,
pode-se inferir que os antieméticos, utilizados nos protocolos, que não estão de
acordo, deveriam ser analisados se podem ser modificados e adequá-los ao
estabelecido pelo NCCN para padronizá-los e melhorar a gestão dos gastos
envolvidos nesta área, bem como estimular o uso racional destes medicamentos.

46
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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49
 50
Projeto de Pesquisa
Farmácia de Quimioterapia
Planilha de Análise de Prontuários de Pacientes de Quimioterapia
Pesquisadora: Karen Cristiane Ragghianti
PROTOCÓLO:
DATA CLÍNICA REGISTRO PACIENTE B D G ON OL P O N OBSERVAÇÕES ANTIEMÉTICOS NCCN: A, B ou C
ANEXO A – Planilha de coleta de dados B=Bromoprida; D=Dexametasona; G=Granisetrona; ON=Ondansetrona; OL=Olanzapina; P=Palonosetrona; O=Outros; N=Nenhum. Antieméticos NCCN= prevenção de êmese, segundo NCCN.
ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética

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