FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS IMAGENOLOGICOS CON USO MEDIO
DE CONTRASTE
Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para ser
sometido a un procedimiento, habiendo recibido la información científica básica en relación a
ella por parte de médico tratante. Firmarlo no le obliga a usted a realizárselo ya que puede
suspenderlo si más adelante cambia su opinión. Antes de firmar, es importante que lea
atentamente la información siguiente, que aclare cualquier duda o requiera información
complementaria con su médico tratante.

ASPECTOS A CONSIDERAR Y AUTORIZAR

Se me ha explicado las características de mi cuadro clínico, su pronóstico y los perjuicios que
puede provocar a mi salud. Se me ha informado sobre las diferentes alternativas de
tratamiento disponibles y respecto de los beneficios y riesgos que cada uno de ellos conlleva.

Especialmente, se me ha explicado sobre la naturaleza y fines del procedimiento a realizar,

sobre los riesgos, los daños propios y colaterales, las consecuencias y las molestias que me
pudiesen generar. Asimismo, se me ha comunicado que existe la posibilidad que se presenten
complicaciones y los tratamientos que estas requieren.

Se me ha informado que el procedimiento debe realizarse con la administración de medio de

contraste, ya sea administrados a través de cavidades o al sistema vascular por dispositivos
invasivos de acuerdo al procedimiento definido por mi médico tratante, lo cual permite efectuar
diagnósticos más precisos. El cual en muy bajo porcentaje puede provocar reacciones
adversas.

Se me ha explicado sobre los posibles peligros atribuibles a mi estado de salud previo, mi

edad, mis problemas alérgicos, mis intolerancias medicamentosas, u otros factores
agregados, que aumentan los riesgos del procedimiento propuestos.

Se me ha informado que una parte o todo el procedimiento puede ser grabado, resguardando
siempre la confidencialidad de mis datos.

Entiendo que en medicina nada es absoluto y por lo tanto no se puede generalizar respecto
de la mejoría y la condición final o resultado que se obtendrá en mi caso.

Entendiendo que ésta se efectuará dentro de los estándares generalmente establecidos y

aceptados por la medicina actual.

Asimismo otorgo expresamente mi consentimiento para que en el caso que se presenten

nuevos hallazgos o complicaciones durante la realización del procedimiento autorizado, se me
efectúen las intervenciones o procedimientos complementarios que permitan resolver dichos
eventos.

COMPLICACIONES GENERALES
Procedimiento: Medio de Contraste:
- Infecciones / sepsis - Nauseas / vomito
- Dolor - Rush cutáneo
- Hematomas - Dificultad respiratoria
- Hemorragias - Shock anafiláctico
- Lesiones de órganos y estructuras - Paro cardiorrespiratorio. 1
adyacentes al área de intervención.
COMPLICACIONES ESPECIFICAS

PROCEDIMIENTO A REALIZAR

DIAGNOSTICO

Manifiesto que, habiendo leído y comprendido la información contenida en este documento, estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas, por
lo que he tomado consciente y libremente la decisión de autorizarla. Declaro también estar en
conocimiento del carácter docente de la clínica, implicando participación presencial de profesionales en
formación. Sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Identificación Paciente (Nombre y dos apellidos) RUT del paciente

….……………………………………
FIRMA

Identificación representante legal (Nombre y dos apellidos) RUT del representante legal

..………………………………….
FIRMA
FECHA FIRMA CONSENTIMIENTO: ____/____/______

Identificación Medico RUT

..…………………………………….
FIRMA

RECHAZO DEL PROCEDIMIENTO

Yo, ……………………………………………………………………………..no autorizo la

realización de esta intervención y asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para
la salud o la vida, lo que también me fue explicado.

FECHA: ____/____/______ ..…………………………………….

FIRMA

Identificación Medico RUT

..…………………………………….
FIRMA