COLELITIASIS O LITIASIS BILIAR

Introducción
 La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la
presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.
 Es una de las patologías más frecuentes en aparato digestivo.

Epidemiología
 Prevalencia:
El 10% de la población tiene colelitiasis.
2 veces más frecuente en mujeres.
 Predisposición étnica:

Los indios Pima población de alto riesgo con el 70% en mujeres. Otras poblaciones
de riesgo: Alaska, Canadá, Bolivia y Chile.

 Factores protectores:
Ácido ascórbico
Café
Proteínas vegetales
Grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas

 Factores de riesgo:
Edad y sexo: Mujer mayor de 50 años
Obesidad
Embarazo
Pérdida de peso rápida: Dieta baja en calorías, intervención por obesidad mórbida.
Cirrosis
Actividad física disminuida
Anemia hemolítica
 Estasis de vesícula biliar: Diabetes mellitus, lesión de medula espinal, nutrición
parenteral
Enfermedad de Crohn

 Morfología y composición:
Litiasis de colesterol: la más común, compuesta de colesterol.

Litiasis pigmentaria negra: compuesta por bilirrubinato cálcico o compuestos

poliméricos de calcio y cobre, y mucina.
Principalmente en pacientes cirróticos o con hemólisis crónica.

Litiasis pigmentaria marrón: compuesta por sales de calcio y bilirrubina no

conjugada. Asociada a infecciones.

El 85% se localizan en la vesícula biliar; El 15% restante en la vía biliar principal de

forma concomitante.

Patogenia
Tres son los factores que intervienen en la formación de cálculos:

 Supersaturación de colesterol: Incremento de la saturación de colesterol en la

vesícula biliar es el determinante más importante en la formación de cristales.
  Aceleración dela cristalización: Se encargan los factores nucleadores y
antinucleadores. La glucoproteina mucina es el factor pronucleador más
importante que ha sido identificado.
 Hipomotilidad dela vesícula biliar: El control neurológico del vaciado de la
vesícula está mediado por el sistema nervioso simpático y parasimpático

Clínica
 Cólico biliar:

Causado por la contracción de la vesícula biliar en respuesta a estímulos hormonales

forzando la litiasis contra la salida biliar la presión y generando dolor.

A pesar del término “cólico” el dolor es constante: Se describe como un intenso dolor
opresivo en el hipocondrio derecho o epigastrio o en el pecho que irradia a la espalda
y a la región escapular derecha.

Diagnóstico
 Por la clínica: el cólico es el mayor predictor de la litiasis.
 Exploración física: No reflejan mal estado.
 Análisis de laboratorio: deben ser normales.
 Estudios de imagen:
  Ecografía: Más útil. Sensibilidad al 84% y especificidad al 99%
 Colecistografía oral: para diagnosticas litiasis + medir la función de la
vesícula.
 Tomografía computarizada
 Ecoendoscopia: útil en estudio de litiasis de pequeño tamaño.

Tratamiento
 Cólico biliar:
Control del dolor meperidina.

Pacientes con ataques prolongados además hidratación intravenosa, otra opción para
pacientes en urgencias: ketorolaco.

Quita el dolor durante 30 minutos después dar ibuprofeno 400mg vía oral hasta
tratamiento definitivo.
 Tratamiento profiláctico:
La elección depende del riesgo quirúrgico del paciente:

1. Médico: Disolución por contacto, Sales biliares orales, Litotricia (Litiasis pequeñas
ricas en colesterol)
2. Quirúrgico:
-Colecistectomía abierta: Mejor opción baja mortalidad, Complicaciones raras,
Especificas: perdida de bilis, lesión vía biliar y pancreatitis aguda.
-Colecistectomía laparoscópica: Menos invasiva, En una semana se puede reanudar
las ocupaciones habituales
 Tratamiento
según
La clínica

Litiasis sintomática Síntomas

asintomática típicos atípicos

No tratamiento Diagnóstico
Colelitiasis NO colelitiasis
específico diferencial

Estudios
Colecistectomía
por ecografía

COLECISTITIS
Es una alteración de la vesícula biliar la cual causa inflamación de la mucosa de la misma
por un incremento progresivo de la tensión de su pared, se produce por obstrucción del
conducto cístico presenta un dolor recurrente denominado cólico biliar.
Alteraciones anatomopatológicas.- pueden ser:
 Vesícula biliar al parecer normal, con inflamación crónica leve de la mucosa
 Vesícula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias
a estructuras cercanas.
Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale hacia la
capa muscular, lo que da lugar a la formación de los llamados senos de Aschoff-Rokitansky.
TIPOS DE COLECISTITIS
Tenemos dos tipos principales de colecistitis litiasica (presencia de cálculos) y colecistitis
alitiasica (ausencias de cálculos).
COLECISTITIS ALITIASICA
Afección de la vesícula biliar en la que no existe la formación de cálculos (piedras) en el
interior de la vesícula, pero si inflamación de la misma. Representa el 5-10% de todos los
casos de colecistitis, se presenta con más frecuencia en mayores de 40 años, tanto en
hombres como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2:1; en
niños es una entidad muy infrecuente 1-3 casos por cada 1.000.
Etiología.-
La mayoría de los casos descritos obedecen a infecciones sistémicas como fiebre tifoidea,
escarlatina, sarampión o VIH, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr, o a bacterias como el
género Salmonella, entre otras. Pacientes en estado crítico por trauma severo, quemaduras
extensas o complicaciones postoperatorias de larga evolución y en aquellos que han sido
sometidos a prolongados regímenes de nutrición parenteral total.
Patogenia.-
Por aumento de la presión intraluminal se produce compresión vascular, irritación química
de acidos biliares. Al inicio, la colecistitis alitiasica es un proceso inflamatorio, tal vez
mediado por lisolecitina (un producto de la lecitina) y por sales biliares y factor activador de
plaquetas, el aumento en la síntesis de prostaglandinas amplifica la respuesta inflamatoria.
La contaminación bacteriana secundaria se presenta en un 15 a 30% de los pacientes que se
someten a colecistectomía por colecistitis aguda no complicada.
En este trastorno, la pared de la vesícula biliar se torna notablemente gruesa y rojiza con
hemorragia subserosa, a menudo hay líquido pericolecístico, la mucosa puede mostrar
hiperemia y necrosis en placas.
En casos graves, el proceso inflamatorio progresa en 5 a 10% de los pacientes y conduce a
isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar.
Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene una infección bacteriana
secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema
dentro de la vesícula biliar, rara vez se perforan áreas isquémicas.
La perforación suele contenerse en el espacio subhepático por el epiplón y órganos
adyacentes (duodeno o colon).
Manifestaciones clínicas.-
Se presenta un dolor cólico biliar, que no desaparece y puede persistir varios días, localizado
en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la parte superior derecha
de la espalda o el área interescapular.
Con frecuencia el paciente tiene fiebre, anorexia, náuseas y vómitos y rehúsa moverse, ya
que el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal.
Exploración física y exámenes.-
 Hipersensibilidad
 Resistencia focales en el cuadrante superior derecho
 Palpación de una masa, la vesícula biliar y el epiplón adherido
 Signo de Murphy, es decir, detención de la inspiración con la palpación profunda del
área subcostal derecha.
 Leucocitosis leve a moderada (12 000 a 15 000 células/mm3). Una leucocitosis >20
000 sugiere una forma de colecistitis complicada, como colecistitis gangrenosa,
perforación o colangitis concomitante.
 Aumento leve de la bilirrubina sérica
 Incremento discreto de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
 Ictericia grave
Diagnóstico diferencial.- Úlcera péptica con perforación o sin ella, pancreatitis, apendicitis,
hepatitis, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis), isquemia del miocardio, neumonía,
pleuritis y herpes zoster del nervio intercostal.
Diagnóstico.-
 Prueba de función hepática
 Ecografía
 Conteo sanguíneo completo
 Amilasa y lipasa
La ecografía es el estudio radiológico más útil para el diagnóstico, tiene una sensibilidad y
especificidad de 95%. Cuyo estudio permite ver la ausencia de cálculos, delinea el
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el líquido pericolecístico.
En casos atípicos puede ser útil la gammagrafía con radionúclidos (gammagrafía HIDA)
biliar. La falta de llenado de la vesícula biliar después de 4 h indica obstrucción del conducto
cístico, es muy sensible y específica para colecistitis alitiasica.
Tratamiento.- Los pacientes necesitan líquidos por vía intravenosa, antibióticos y analgesia.
 Antibióticos: deben proteger contra aerobios gramnegativos y anaerobios. Incluyen
una cefalosporina de tercera generación con buen espectro contra anaerobios o una
cefalosporina de segunda generación combinada con metronidazol en casos de alergia
a las cefalosporinas es apropiado un aminoglucósido con metronidazol.
 Definitivo.- es la colecistectomía.
 Colecistectomía temprana en el transcurso de dos a tres días tras la
enfermedad
 Colecistectomía de intervalo o tardía practicada seis a 10 semanas después del
tratamiento médico inicial y la recuperación.

COLECISTITIS LITIASICA
La colecistitis litiasica es la inflamación de la pared de la vesícula biliar y del revestimiento
abdominal circundante, debido a la presencia de cálculos, los cuales obstruyen el trayecto del
conducto cístico. Es una enfermedad grave y, en raras ocasiones, puede ser causada por
tumores de la vesícula biliar.
Formación de cálculos biliares.-
Los cálculos biliares se forman por insolubilidad de elementos sólidos, los principales solutos
orgánicos en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol.
Los cálculos biliares se clasifican en cálculos de colesterol o pigmento; y estos se clasifican
en negros o pardos.
 Cálculos de colesterol
Son raros y constituyen menos de 10% del total de cálculos, por lo general son
grandes y únicos con superficies lisas, los colores varían de amarillo blanquecino y
verde a negro. Casi todos los cálculos de colesterol son radiotransparentes; menos de
 10% es radiopaco. Su solubilidad depende de la concentración relativa de colesterol,
sales biliares y lecitina (el principal fosfolípido en la bilis).
 Cálculos de pigmento
Contienen menos de 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubinato
de calcio, se clasifican en cálculos de pigmento negro y pardo. Los cálculos de
pigmento negro suelen ser pequeños, frágiles, negros y en ocasiones espiculados, se
forman por la sobresaturación de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato, con
mayor frecuencia secundaria a trastornos hemolíticos como esferocitosis hereditaria,
enfermedad de células falciformes y cirrosis. Los cálculos pardos tienen menos de 1
cm de diámetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo pulposos,
pueden formarse en la vesícula biliar o los conductos biliares, por lo general después
de una infección bacteriana por estasis de bilis. La principal parte del cálculo se
compone de bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de células bacterianas.

Epidemiologia.-
Ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres en una relación de 3:1 en edades
medias pero la incidencia aumenta después de los 40 años.
Patogenia.-
La obstrucción de la vesícula biliar debido al impacto de un cálculo a nivel del cuello
vesicular o del conducto cístico se produce una contracción intensa de la vesícula causando
dolor (cólico biliar), las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular.
Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas,
(fosfolipasas), que descomponen a los fosfolípidos y producen inflamación severa.
Manifestaciones clínicas.-
El principal síntoma es el dolor, constante y aumenta de intensidad desde los primeros 30
min o de manera característica dura de 1 a 5 h, localizado en el epigastrio o el cuadrante
superior derecho y a menudo se irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las
escápulas.
El dolor es muy intenso y se presenta de forma súbita, por lo común durante la noche o
después de una comida grasosa, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo y eructos.
Exámenes de laboratorio, en cuanto a leucocitos y pruebas de función hepática, suelen ser
normales en personas con cálculos biliares sin complicaciones, es común que la enfermedad
se presente en forma atípica.
Cuando el dolor dura más de 24 h, debe sospecharse de un cálculo impactado en el conducto
cístico o colecistitis aguda.
Un cálculo impactado tiene como resultado hidropesía de la vesícula biliar, se absorbe la
bilis, pero el epitelio de la vesícula biliar no deja de secretar moco y se distiende este órgano
con material mucinoso, puede palparse la vesícula biliar, pero casi nunca es sensible.
La hidropesía de la vesícula biliar puede ocasionar edema, inflamación, infección y
perforación de la pared de la misma.
Diagnóstico.-
Se deben ordenar los siguientes exámenes de sangre:
 Amilasa y lipasa
 Bilirrubina
 Conteo sanguíneo completo (CSC): glóbulos blancos altos
 Pruebas de la función hepática
Dependiendo de la presencia de los síntomas típicos se debe realizar estudios de imagen
diagnósticos para ver la presencia de cálculos biliares, prueba estándar es la ecografía
abdominal.
Si el paciente sufre ataques recurrentes de dolor biliar típico y se detecta lodo en dos o más
ocasiones, se justifica una colecistectomía.
Tratamiento.-
El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la infección
y una dieta baja en grasa.
En personas con cálculos biliares sintomáticos se recomienda una colecistectomía
laparoscópica electiva.
En diabéticos con cálculos biliares sintomáticos debe practicarse a la brevedad una
colecistectomía, ya que son más propensos a desarrollar colecistitis aguda que es con
frecuencia grave.
En mujeres embarazadas con cálculos biliares sintomáticos que no pueden tratarse de manera
expectante mediante modificaciones de la dieta, puede efectuarse con seguridad una
colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre.
Después de este procedimiento se alivian los síntomas en casi 90% de los sujetos con
síntomas biliares típicos y cálculos.
En enfermos con síntomas atípicos o dispepsia (flatulencia, eructos, meteorismo e
intolerancia a la grasa dietética) los resultados no son tan favorables.
COLEDOCOLITIASIS

Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se

encuentran en 6 a 12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia
aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 años con
cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar.
La gran mayoría de los cálculos ductales en países occidentales se forma en la vesícula biliar
y migra a través del conducto cístico hacia el colédoco.
Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios, a diferencia de los cálculos primarios
que se forman en los conductos biliares. Por lo regular, los cálculos secundarios son de
colesterol, mientras que los primarios son de pigmento pardo. Los cálculos primarios se
acompañan de estasis biliar e infección y se observan más a menudo en poblaciones asiáticas.
Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de cálculos primarios incluyen
estenosis biliar, estenosis papilar, tumores u otros cálculos (secundarios).

Manifestaciones clínicas

Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera
incidental. Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o manifestarse con
colangitis o pancreatitis por cálculo biliar. El dolor que induce un cálculo en el colédoco es
muy similar al de un cólico biliar originado por impacto del cálculo en el conducto cístico.
Muchas veces hay náuseas y vómitos.
La exploración física suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigástrica o en
el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras. Los síntomas también pueden ser
intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un cálculo impactado de modo
temporal en la ampolla. Un cálculo pequeño puede pasar a través de la ampolla en forma
espontánea con resolución de los síntomas. Por último, los cálculos pueden impactarse por
completo y ocasionar ictericia grave y progresiva.
En sujetos con cálculos en el colédoco es común observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa
alcalina y transaminasas séricas. Sin embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos
son normales las pruebas químicas hepáticas.
Por lo general, el primer estudio, la ecografía, es útil para comprobar cálculos en la vesícula
biliar y determinar el tamaño del colédoco.
Como los cálculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del
colédoco, el gas intestinal impide su delineación en la ecografía.
En individuos con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un colédoco dilatado (>8 mm de
diámetro) en la ecografía sugiere con firmeza cálculos en el colédoco. La colangiografía de
resonancia magnética proporciona detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y
especificidad de 95 y 89%, respectivamente, en la detección de coledocolitiasis >5 mm de
diámetro.
La colangiografía endoscópica es el estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el
colédoco. Tiene la ventaja de proporcionar una opción terapéutica al momento del
diagnóstico.

Tratamiento

En enfermos con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de cálculos en el colédoco, la

colangiografía endoscópica preoperatoria o la colangiografía intraoperatoria revelan cálculos
en el conducto biliar.
Cuando una colangiografía endoscópica delinea cálculos, es apropiada una esfinterotomía
con eliminación ductal de ellos, seguida de una colecistectomía laparoscópica. La
colangiografía intraoperatoria durante la colecistectomía demuestra también la presencia o
ausencia de cálculos en el conducto biliar. La exploración laparoscópica del colédoco a través
del conducto cístico o con una coledocotomía formal permite retirar los cálculos en la misma
Una exploración abierta del colédoco es una opción si se intentó ya un método endoscópico
o no es factible por alguna razón. Cuando se practica una coledocotomía, se deja instalada
una sonda en T.
Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se tratan mejor mediante
endoscopia. Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operación
o se diagnosticaron poco después de la colecistectomía, se clasifican como retenidos; los que
se diagnostican meses o años después se catalogan como recurrentes.
Si se exploró el colédoco y se dejó colocada una sonda en T, se obtiene una colangiografía a
través de ella antes de extraerla. Los cálculos retenidos pueden extraerse por vía endoscópica
o a través del trayecto de la sonda en T una vez que madura (dos a cuatro semanas).
Luego se extrae la sonda en T y se pasa un catéter por el trayecto hacia el colédoco. Bajo
guía fluoroscópica se extraen los cálculos con canastillas o globos. Los cálculos recurrentes
pueden ser múltiples y grandes. En personas mayores de 70 años de edad deben extraerse por
medios endoscópicos los cálculos en un conducto biliar.
Los estudios que comparan el tratamiento quirúrgico con el endoscópico documentaron
menor morbilidad y mortalidad para el tratamiento endoscópico en este grupo de pacientes.

COLANGITIS

La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción
parcial o total de los conductos biliares.
La bilis hepática es estéril y la que se encuentra en los conductos biliares se conserva también
estéril por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias antibacterianas en la
misma, como las inmunoglobulinas.
El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana.
Son comunes cultivos positivos de bilis cuando existen cálculos en un conducto biliar y con
otras causas de obstrucción. Para su aparición se requiere una gran contaminación bacteriana
y obstrucción biliar.

Etiología

Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis; otros factores
son estenosis benignas y malignas, parásitos, instrumentación de los conductos, prótesis
permanentes, anastomosis bilioentéricas obstruidas de forma parcial.
Los microorganismos que se cultivan más a menudo en la bilis de pacientes con colangitis
incluyen: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
faecalis, Enterobacter y Bacteroides fragilis.

Presentación clínica
La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que
remite de manera espontánea, hasta una septicemia fulminante que puede poner en peligro la
vida.
De manera característica, el sujeto con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y
sexo femenino.
Incluye fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia. Estos
síntomas comunes, que se conocen bien como la tríada de Charcot.
La afección puede progresar con rapidez con septicemia y desorientación, que se conoce
como pentalogía de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho,
choque séptico y cambio del estado mental).

Diagnóstico

Exámenes de Laboratorio: leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa

alcalina y las transaminasas.
Es útil una ecografía, si no se reconocen de forma previa cálculos biliares en el paciente, ya
que revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y conductos dilatados y tal vez señala
el sitio de obstrucción.
La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía endoscópica retrógrada (ERC). Cuando
no se dispone de ERC, está indicada una colangiografía transhepática percutánea (PTC). Una
y otra muestran el nivel y el origen de la obstrucción, posibilitan el cultivo de bilis, con
posible extracción de los cálculos si existen, y drenan los conductos biliares con catéteres o
prótesis para drenaje.

Tratamiento

El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos intravenosos y reanimación con

líquidos. Estos enfermos tal vez ameriten vigilancia en la unidad de cuidados intensivos y
apoyo vasopresor. Es necesario tambien drenar el conducto biliar obstruido tan pronto se
estabilice el paciente.
Alrededor de 15% de los sujetos no responde a los antibióticos y a la reanimación con
líquidos y tal vez sea necesaria la Descompresión biliar urgente, puede llevarse a cabo por
vía endoscópica, a través de la vía transhepática percutánea, o de modo quirúrgico. La
colangitis aguda se acompaña de una tasa total de mortalidad de 5%. Cuando se relaciona
con otras alteraciones, las tasas de morbilidad y mortalidad son mucho más altas.
Bibliografía
BRUNICARNI, Charles. ANDERSEN, Dana. BILLIAR, Timothy. DUNN, David.
"Schwartz, principios de cirugía". Edición, 10ma. Editorial, McGrawHill. México, 2015.
Páginas: 1540 - 1556.

Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. Buenos Aires:Editorial El Ateneo.

https://www.ecured.cu/Colecistitis_aliti%C3%A1sica