1.

Model Dokumentasi Keperawatan SOR (Source- Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Senin 2 Jam 01.00 Perawat a. Pengkajian Keperawatan terlampir
November WIB b. Diagnosa Keperawatan
Gangguan pemenuhan suhu tubuh
b/d peningkatan suhu tubuh, yang
ditandai dengan :
DS : Ps mengatakan badan panas
sejak 1 hari yang lalu
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128 x/ menit
Suhu : 39,30 C
RR : 24/menit
Badan tampak berkeringat
c. Rencana Keperawatan
1. Observasi TTV
R/: untuk mengetahui perubahan
keadaan pasien ( suhu tubuh)
2. Berikan kompres dingin
R/: kompres hangat untuk membuat
nyaman pasien
3. Anjurkan memekai pakaian yang
menyerap keringat dan tidak tebal
R/: untuk memepercepat proses
evaporasi keringat
Monitor output dan input
d. Tindakan Keperawatan
1. mengobservasi TTV
2.memberikan kompres hangat
3.menganjurkan memekai pakaian
yang menyerap keringat dan tidak
tebal
4.Kolaborasi : memberikan obat
antipiretik
5.Banyak minum
6.Intake output
e. Evaluasi Keperawatan
S : pasien mengatakan badannya
masih agak panas
O:
 TTV :
N : 92 x/menit
S : 37.80C
RR : 24 x/menit
- Pasien tidak berkeringat
- Pasien memakai baju tipis
- Pasien telah dikompres air dingin
- Obat paracetamol 1 tablet masuk
peroral
A: masalah keperawatan
hipertermi belum teratasi
P :lanjutkan interevensi
- observasi TTV
- anjurkan memekai pakaian yang
menyerap keringat dan tidak tebal.

Tanda Tangan

( )

2. Model Dokumentasi Keperawatan POR ( Problem- Oriented Record)

NO. DATA DATA RENCANA CATATAN

DASAR MASALAH INTERVENSI PERKEMBANGAN
1. DS : Ps Gangguan 1. Observasi TTV S : pasien mengatakan
mengatakan pemenuhan R/: untuk badannya masih agak panas
badan panas suhu tubuh mengetahui O:
sejak 1 hari perubahan keadaan TTV :
yang lalu pasien ( suhu tubuh) N : 92 x/menit
DO : 2. Berikan kompres S : 37.80C
TD : 100/70 dingin RR : 24 x/menit
mmHg R/: kompres hangat - Pasien tidak berkeringat
Nadi : 128 x/ untuk membuat - Pasien memakai baju tipis
menit nyaman pasien - Pasien telah dikompres air
Suhu : 3. Anjurkan dingin
39,30 C memekai pakaian - Obat paracetamol 1 tablet
yang menyerap masuk peroral
 RR : keringat dan tidak A: masalah keperawatan
24/menit tebal hipertermi belum teratasi
Badan tampak R/: untuk P :lanjutkan interevensi
berkeringat. memepercepat - observasi TTV
proses evaporasi I: anjurkan memekai
keringat pakaian yang menyerap
Monitor output dan keringat dan tidak tebal.
input E:Pasien masih agak panas
R:Kompres dingin.

3. Model Dokumentasi Keperawatan FOCUS-DAR

TANGGAL/WAKTU/JAM/Ttd FOKUS Catatan Keperawatan

02 November 2016/Siang
hari/01.00 WIB
RITA KORNELIA PUTRI
Kategori:DAR
Gangguan pemenuhan 1. Observasi TTV
suhu tubuh hipertermia. R/: untuk mengetahui
perubahan keadaan pasien (
suhu tubuh)
2. Berikan kompres dingin
R/: kompres hangat untuk
membuat nyaman pasien
3. Anjurkan memekai
pakaian yang menyerap
keringat dan tidak tebal
R/: untuk memepercepat
proses evaporasi keringat
Monitor output dan input

4. Model Dokumentasi Keperawatan Progess Notes

S : pasien mengatakan badannya masih agak panas

O:
N : 92 x/menit
S : 37.80C
RR : 24 x/menit
 - Pasien tidak berkeringat
- Pasien memakai baju tipis
- Pasien telah dikompres air dingin
- Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral
A: masalah keperawatan hipertermi belum teratasi
P :lanjutkan interevensi
- observasi TTV

I: anjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal.

E:Pasien masih agak panas
R:Kompres dingin.

5. Model Dokumentasi Keperawatan PIE (Problem Intervention Dan Evalation)

NAMA/ UMUR : An.D/11 tahun NO REG : 234556

RUANGAN : 1C-1.3 NO.KAMAR : 1.3

NO TGL/JAM PROBLEM INTERVENSI EVALUASI TTD

P S M

1 02 Gangguan Setelah dilakukan tindakan S S S

November pemenuhan suhu keperawatan selama 1x 4 jam,
O O O
2016/01.00 tubuh b/d masalah keperawatan
WIB peningkatan hipertermi diharapkan A A A
suhu tubuh teratasi dengan indicator :
P P P
DS : Suhu turun dari 39,30C
menjadi 37,00C
DO : Badan tidak berkeringat
banyak

6. Model Dokumentasi Keperawatan CBE (Charting By Exception)

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 234556
Ruang : 1C-1.3
Tgl/jam MRS : 01 November 2016 20.30 WIB
Tgl/jam pengkajian : 01 November 2016 13.00 WIB
Diagnosa medis : Hipertermia
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien :
Nama : An. D
Umur : 11 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bojong panjer 06/01 ,malang
b. Identitas penanggung jawab :
1) Nama : Tn B
2) Umur : 45 thn
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Alamat : Bojong panjer 06/01 ,malang
7) Hubunan dengan pasien : Orang tua pasien pasien
ANALISA DATA
DS : Ps mengatakan badan panas sejak 1 hari yang lalu
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128 x/ menit
Suhu : 39,30 C
RR : 24/menit
Badan tampak berkeringat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pemenuhan suhu tubuh b/d peningkatan suhu tubuh, yang ditandai
dengan :
DS : Ps mengatakan badan panas sejak 1 hari yang lalu
DO :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128 x/ menit
Suhu : 39,30 C
RR : 24/menit
Badan tampak berkeringat.
TINDAKAN KEPERAWATAN
1. 02-11-’17 pukul 13.00 WIB
1. mengobservasi TTV.
2.memberikan kompres hangat.
3.menganjurkan memekai pakaian yang menyerap keringat dan tidak tebal.
4.Kolaborasi : memberikan obat antipiretik.
5.Banyak minum.
6.Intakeoutput.
Respon : - Pasien kooperatif saat dilakukan observasi TTV.
- Pasien kooperatif saat dilakukan kompres dingin.

- Pasien kooperatif saat dianjurkan memakai pakaian yang menyerap

keringat dan tipis.
- Pasien kooperatif,
- obat antiiretik.
EVALUASI/CATATAN PERAWAT
1. 02-11-’10 Pukul 01.00 WIB
S : pasien mengatakan badannya masih agak panas
O:
N : 92 x/menit
S : 37.80C
 RR : 24 x/menit
-Pasien tidak berkeringat.
-Pasien memakai baju tipis.
-Pasien telah dikompres air dingin.
-Obat paracetamol 1 tablet masuk peroral.
A: masalah keperawatan hipertermi belum teratasi.
P :lanjutkan interevensi.
- observasi TTV.
- anjurkan memekai pakaian yang menyerap