TEMA: TUBERCULOSIS EN LA EDAD MEDIA Y EN EL SIGLO XVII HASTA XXI

Antecedentes

La Tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa más antigua conocida, que

acompaña a la humanidad desde tiempos inmemoriales, esto ha sido demostrado
tanto en las momias egipcias como intaicas en la que se aislado a través de PCR
bacilo de KOCH de una carie vertebral (mal de Pot), ha asolado a la humanidad en
múltiples ocasiones (conocida como la peste blanca). Su erradicación aún no se
vislumbra en el horizonte de la medicina.

Consunción, tisis, escrófula, mal de Pott, tabes mesentérica, mal del rey o plaga
blanca: de todos estos modos se ha conocido a la tuberculosis a través de la
historia. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que
se tiene constancia.

Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, se acepta que el
microorganismo que la origina evolucionó de otros microorganismos más
primitivos dentro del propio género Mycobacterium.1 Se cree que en algún
momento de la evolución, alguna especie de micobacterias saltó la barrera
biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en animales. Esto,
posiblemente, dio lugar a un primer especimen del Mycobacterium bovis, que es la
aceptada por la mayoría como la más antigua de las especies que integran el
denominado complejo M ycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis —
o bacilo de Koch, en honor a su descubridor—, M. bovis, M. africanum y M.
microti). El paso siguiente sería el paso del M. bovis a la especie humana,
coincidiendo con la domesticación de los animales por parte del hombre. Se han
constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el Neolítico,
aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y prevalencia)
con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el período de mayor
extensión (por porcentaje de población afectada) transcurrió entre los últimos años
del siglo XVIII y los últimos del XIX.2 Las denominaciones que recibe en las
diferentes culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione (latina) o chaky
oncay, (inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o “consumir", debido al
aspecto debilitado y caquéctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre
adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento
filosófico y cultural que primaba el sentimiento sobre la razón, se aliaron para
idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiáticas las

encontramos en los Vedas. En el más antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la
tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro
nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripción escrita de la escrófula
(variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfáticos cargados del
Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones características).

Los historiadores de la medicina suponen que es tan antigua como el hombre

mismo. Fue Hipócrates en el año 400 A.C. que acuño el término de Tisis que
significa consunción – consumo. Villemin (1834 – 1913) fue el primero que
demostró que esta enfermedad era infecciosa sin embargo fue Robert Koch que el
24 de marzo de 1882 fue descubierto el bacilo por Roberto Koch se ha tratado de
utilizar una tecnología eficaz, barata y sencilla para su diagnóstico.

Ha sido una de las que mayor número de muerte ha ocasionado en el transcurso

de la humanidad. Hoy en día sigue causando estragos, considerándose una
enfermedad infecta contagiosa de gran importancia.

El micobactereum tuberculosis infecta el 33% de la población mundial, las

defunciones por tuberculosis representan el 25% de toda la mortalidad evitable en
los paises en desarrollo.
Desde 1982 en que fue descubierto el bacilo por Roberto Koch se ha tratado de
utilizar una tecnología eficaz, barata y sencilla para su diagnostico.

El tiempo de semanas o meses que transcurren desde la obtención de la muestra

clinica hasta la identificación final y los resultados del antibiograma es intolerable
por lo que el esfuerzo mundial por controlar la epidemia tiene como pilar
importante buscar nuevos métodos rápidos de diagnósticos.

A medida que nos adentramos en el siglo XXI en el cual nos enfrentamos a una
situación mucho más grave que la que enfrentábamos el siglo pasado, la lucha
antituberculosa debe ser más tenaz y eficiente, puesto que debido a factores
demográfico y socioeconómico, a la escasa atención prestada al control de la
tuberculosis en muchos países y por último a la epidemia de VIH se ha producido
un gran aumento del número de casos de tuberculosis pulmonar.

Hoy con tecnología mas avanzada lograremos un diagnostico rápido y certero de

la tuberculosis. El primer texto clásico en mencionar la enfermedad es de
Herodoto. Este autor relata en el libro VII de su Historiae como uno de los
generales de Jerjes abandona la campana contra Grecia debido al agravamiento
de su tisis. Hipocrates de Cos describe un cuadro clínico en el libro I de su
"Tratado sobre las enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la
supuración pulmonar y su posterior ulceración.
Europa: Edad Media y Renacimiento

Durante la Edad Media no se produjo ningún avance en el conocimiento de la

tuberculosis. La medicina arabe (Rhazes, Avicena) seguia considerandola una
enfermedad generalizada, contagiosa y de dificil tratamiento. Al medico hispano
Maimonides se atribuye la primera descripcion de esta enfermedad en animales.
Arnau de Vilanova describe una teoria etiopatogenica que entronca directamente
con Hipocrates, consistente en la presencia de un humor frio que cae gota a gota
desde la cabeza a los pulmones.

Siglos XVII y XXI

Hay que destacar en este periodo la figura del anatomista Franciscus Sylvius
(Silvio) (1614-1672), quien comenzo a encontrar asociaciones entre las diferentes
formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en describir el
tuberculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es la escrófula
del pulmon".21 Thomas Willis (1621- 1675) (el anatomista que describió por
primera vez el polígono vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un
exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por tuberculosis y
concluye que no se puede hablar de tisis si no existe ulceracion pulmonar. Richard
Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la primera obra monográfica
sobre la enfermedad. Este tratado esta dividido en tres secciones y resume de
manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el momento. En 1803 el
anatomopatologo Aloys Rudolph Vetter hace una relación de los tres tipos de
enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas
pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tuberculos con un tipo especial de pus
similar al queso) y la tisis (que afectaria a los ganglios, equivalente a la escrofula).
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que alcanzo su máximo apogeo en
el siglo pasado durante la Revolucion Industrial, debido al desplaza miento de la
gente a las ciudades, donde vivian hacinadas y en penosas condiciones
Antihigienicas. Y actualmente se sigue viviendo igual.

1. Autor: Wilder Daria Azaña Huarac

2. Año: 2012

3. Institución: Foro Salud y Observatorio del derecho a la Salud – CIES

4. Tipo de investigación: Descriptiva

5. Diseño de investigación: Explicativo-Exploratorio

6. Conclusiones:

La tuberculosis pulmonar es una infección curable frecuente y la sospecha clínica

es importante para la toma de decisiones terapéuticas.
Ante esputos BAAR negativos y alta sospecha clínica no dudar en comenzar
tratamiento tuberculostático.

La evolución fatal del paciente tuberculoso puede ser debido a la progresión de la

enfermedad infecciosa o a complicaciones del tratamiento. La tuberculosis está
considerada como una enfermedad emergente con características de pandemia.
Su repercusión tanto sanitaria como económica es enorme existiendo altas tasas
de morbimortalidad. La asociación junto al VIH y los grupos migratorios ha
repercutido en que haya experimentado un repunte importante actualmente.

Las autoridades sanitarias están realizando programas de prevención y control de

la tuberculosis en aras a controlar la extensión y tratar adecuadamente tanto a los
enfermos como los contactos / convivientes. Los TDO se han implantado como
una fórmula efectiva, práctica y sensata ante la posibilidad de aparición de nuevas
cepas multirresistentes del Mycobacterium tuberculosis.

Las multirresistencias en las cepas de la tuberculosis son un grave problema de

salud pública y la labor del médico de Atención Primaria radica en mentalizarse de
su existencia para sospecharlas ante la presencia de alguna situación anómala
que nos haga intervenir inmediatamente.
TEMA: TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE EN EL PERÚ

ANTECEDENTES

Poco después del inicio del uso del primer antibiótico efectivo contra la
tuberculosis (TB) se reportaron casos de recaída con resistencia al antibiótico
previamente utilizado. Se descubrió entonces las ventajas de dar terapia
combinada para superar la resistencia. En el Perú se empezó a usar tratamiento
acortado moderno a fines de los 70. Dos décadas de tratamiento
autoadministrado, irregularidad en el abastecimiento de medicinas e insumos,
debilidad organizativa del programa, escasez presupuestal, etc., produjeron las
condiciones necesarias para la aparición de la TB multirresistente.

A principios de los 90 el programa de TB recibió fondos extraordinarios que

permitieron ofrecer diagnóstico y tratamiento gratuito y apropiado al total de
enfermos nuevos al tratamiento, logrando disminuir la tasa de incidencia anual,
aunque con tendencia a detenerse su disminución. El manejo adecuado de la TB
sensible a antibiótico llevó a éxitos significativos en el control de esta forma de TB.
El manejo inapropiado de la TB drogorresistente y multirresistente, en los
pacientes que recaían, interrumpían el tratamiento o fracasaban al mismo,
subestimando y negando la magnitud creciente de las mismas, llevó a ejecutar
temerariamente tratamientos previsiblemente inadecuados para los pacientes con
TB multirresistente durante seis años, aplicándoles un único antibiótico nuevo y
repitiéndoles durante ocho meses los mismos antibióticos frente a los cuales ya
habían fracasado, como parte de un estudio multicéntrico internacional para
evaluar el esquema de retratamiento para fracasos recomendado por un
organismo internacional. Como consecuencia de ello, el número y proporción de
personas con TB drogorresistente y multirresistente se ha incrementado a niveles
nunca antes reportados en el Perú. Asimismo, la Defensoría del Pueblo ha
aceptado la solicitud de investigación presentada por la Asociación de Enfermos
de TB (ASET) por supuesta violación de los derechos humanos de los enfermos
con TB multirresistente.
1. Autor: Oswalo Jade Castillo

2. Año: Agosto 2008

3. Institución:

 ForoSalud y Observatorio del derecho a la Salud – CIES

 Redess Jóvenes, Simón Salguero 233 - Surco, Lima
 Coordinación: Ana Güezmes y Manuel Vargas
 Lectoría: Jaime Bayona, Mario Ríos y Laura Ylquimiche

4. Tipo de investigación: Descriptiva

5. Diseño de investigación: Explicativo-Exploratorio

6. Conclusiones:

 La TB en general y la TB multirresistente, deben ser tratadas con al menos

tres antibióticos nuevos y ambas se encuentran en incremento en distintas
partes del mundo y con distinto grado de severidad.
 Los estudios multicéntricos realizados con la coordinación de OMS/UICTER
en 1996 y 1999 muestran que la proporción de TB drogorresistente y
multirresistente en el Perú está por encima de los promedios mundiales y
que se encuentra en incremento.
 Los estudios sobre resistencia a antibióticos realizados en el Perú entre
pacientes que fracasan al primer tratamiento, demuestran coherentemente
que la mayoría de ellos son casos de TBMDR. Este conocimiento se tenía
desde antes de implantar el esquema dos para los fracasos al tratamiento.
 El denominado esquema dos fue desarrollado para atender la resistencia a
drogas para los esquemas no modernos utilizados en África y no es
adecuado para tratamiento de la TB multirresistente. En 1996,
aparentemente sin respaldo de expertos nacionales, el programa decidió
aplicar monoterapia a pacientes que habían fracasado al primer
tratamiento. Asimismo no se permitió que, en función del principio de
 precaución, tuvieran acceso a la prueba para detectar resistencia y
multirresistencia.
 Los resultados de los estudios anuales sobre dicho tratamiento aplicado a
los casos de fracaso, indicaban que la proporción de fracasos por segunda
vez se iba incrementando año tras año, llegando oficialmente a casi 50%,
aunque en algunas regiones llegó hasta 70%. Los enfermos con TB
multirresistente no fueron informados que participaban en un estudio
multicéntrico internacional.
 En promedio aproximado, durante la década de los años 1990, el Perú
gastó más de US$ 1.000 MILLONES en control de TB, la mayor parte de la
cual fue asumida por la sociedad civil, seguida por las familias de los
afectados y apenas 4,5% por el programa de TB.
 Resulta irónico, pero también aleccionador, que el programa de control de
tuberculosis más exitoso de toda la historia republicana, pudiera al mismo
tiempo ser responsable de la más grave iatrogenia ocurrida en la historia de
la salud pública del Perú, sospechoso de violación de los derechos
humanos de los enfermos con TB multirresistente (al momento de terminar
este informe la Defensoría del Pueblo había aceptado investigar la
denuncia presentada en Marzo del 2003 por la Asociación de Enfermos de
TB), y que ha llevado a un incremento nunca antes visto de TB
multirresistente (para el año 2003 se prevé oficialmente casi 3.500
pacientes con multirresistencia, es decir aproximadamente el 10% del total
de casos de TB pulmonar confirmada para el año 2003, cuando cabría
esperar que en un programa exitoso la TB multirresistente disminuya,
nunca que aumente). Parecería apropiado señalar que el análisis de las
causas que llevaron a estos acontecimientos tan contradictorios y
simultáneos debiera motivar una revisión y un debate desde el punto de
vista no solo de la salud pública en general sino social, antropológico y de
derechos humanos. Nos resulta difícil creer que haya sido una mera
coincidencia temporal con el modelo autoritario de gestión económica y
política que imperó en el Perú en la década de los años 1990.