You are on page 1of 1

NAMA : STATUS : UMUM / SISWA

DOB : DEWASA ☐

USIA : ANAK ☐ BB : KG

PEMERIKSAAN SCREENING SCREENING SCREENING GOODIE


RONGENT KONSELING SEMINAR OBAT
FISIK DARAH GULA USG BAG

PEMERIKSAAN FISIK RESEP OBAT

Menstruasi terakhir : ……………………………………….

SCREENING DARAH KONSELING LANJUTAN (BILA PERLU)

☐ HASIL NORMAL

☐ HASIL ABNORMAL :

KETERANGAN :

SCREENING GULA USG ABDOMEN

KETERANGAN : HARAP KEMBALIKAN KARTU INI KEPADA PANITIA SETELAH SEMUA PEMERIKSAAN SELESAI