SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :............ ...............................
Jenis kelamin :...........................................
Tempat tgl. Lahir / Usia : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ . . . . . . . .tahun.........
Fakultas/Prodi :...........................................
Alamat :...........................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Gubernur/Wakil Gubernur Badan
Eksekutif Mahasiswa Universitas Jambi, Menyatakan bahwa:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Tidak terlibat secara struktural didalam kepengurusan partai politik diluar kampus.
3. Setia kepada Almamater Universitas Jambi.
4. Belum pernah menjabat sebagai Presiden atau Wakil Presiden Badan Eksekutif
Mahasiswa.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Gubernur/Wakil Gubernur Badan Eksekutif Universitas Jambi.

. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

6.000

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
* Berkas di buat rangkap 2 dengan menggunakan map tulang.
Bagian depan map di tulis no.hp calon PPS, nama desa dan
kecamatan.