BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan
dengan presentase belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin
(Bandiyah, 2009).
Menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012
Angka Kematian Ibu (AKI) akibat persalinan di Indonesia masih tinggi yaitu
208/100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) 26/1.000
kelahiran hidup (Kemenkes RI, 2013).
Angka Kematian Ibu merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat
kesejahteraan perempuan dan target yang telah ditentukan dalam tujuan
pembangunan Millennium Development Goals (MDGs) tujuan ke 5 yaitu
meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun
2015 adalah mengurangi sampai ¾ resiko jumlah kematian ibu atau
102/100.000 kelahiran hidup, maka dari itu upaya untuk mewujudkan target
tersebut masih membutuhkan komitmen dan usaha keras yang terus menerus
(Kemenkes RI, 2013).
Faktor yang berperan penting untuk mengurangi angka kematian maternal
antara lain, persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih dan pelayanan
yang baik ketika persalinan (Reeves, 2011).
Petugas kesehatan harus memiliki sikap empati dan kesabaran untuk
mendukung calon ibu yang melahirkan dan keluarga. Petugas kesehatan
sebagai pemberi perawatan dalam persalinan juga harus mampu memenuhi
tugas diantaranya mendukung wanita; pasangan dan keluarga selama proses
persalinan, mengobservasi saat persalinan berlangsung; memantau kondisi
janin dan kondisi bayi setelah lahir; mengkaji faktor resiko; mendeteksi
masalah sedini mungkin, melakukan intervensi minor jika diperlukan seperti

1
 2

amniotomi dan episiotomi; perawatan bayi baru lahir, merujuk ke tingkat

perawatan yang lebih tinggi jika terjadi komplikasi (Tasnim, 2011).
Berdasarkan fenomena di atas, penulis tertarik untuk melakukan asuhan
keperawatan intranatal kepada Ny. S.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan persalinan ?
2. Apa saja tanda-tanda persalinan ?
3. Apa saja tahap-tahap persalinan ?
4. Bagaimana mekanisme persalinan normal ?
5. Bagaimana adaptasi fisiologis dan psikologis ibu ?
6. Bagaimana pathway dari persalinan normal ?
7. Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada intranatal ?
8. Bagaimana cara mengurangi nyeri pada kala I tanpa menggunakan obat ?

C. TUJUAN
1. Apa yang dimaksud dengan persalinan ?
2. Apa saja tanda-tanda persalinan ?
3. Apa saja tahap-tahap persalinan ?
4. Bagaimana mekanisme persalinan normal ?
5. Bagaimana adaptasi fisiologis dan psikologis ibu ?
6. Bagaimana pathway dari persalinan normal ?
7. Bagaimana pelaksanaan asuhan keperawatan pada intranatal ?
8. Bagaimana cara mengurangi nyeri pada kala I tanpa menggunakan obat ?
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. DEFINISI
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan
dengan presentase belakang kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin
(Bandiyah, 2009).
Intensitas dan frekuensi komntraksi pada persalinan normal meningkat,
tetapi tanpa peningkatan tonus istirahat. Intensitas meningkat pada persalinan
lanjut menjadi 60 mmHg dan frekuensi menjadi 2-4 kontraksi setiap menit.
Durasi kontraksi juga meningkat dan kira-kira 20 detik pada awal persalinan
menjadi 40-90 detik pada akhir kala pertama dan kala kedua (Llewellyn, 2009).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah.
(Rohani, 2011)
Persalinan adalah proses pengeluaran janin dan plasenta yang dimulai dari
adanya kontraksi pada uterus yang menyebabkan serviks menipis hingga janin
keluar pada usia kandungan cukup bulan.
Bentuk persalinan berdasarkan teknik :
1. Persalinan spontan, yaitu persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan buatan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar dengan
ekstraksi forceps, ekstraksi vakum dan sectio sesaria
3. Persalinan anjuran yaitu bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan pemberian rangsang. (Rukiyah, 2010)

3
 4

Persalinan berdasarkan umur kehamilan :

1. Abortus adalah terhentinya proses kehamilan sebelum janin dapat hidup

(viable), berat janin di bawah 1.000 gram atau usia kehamilan di bawah 28
minggu.
2. Partus prematurus adalah persalinan dari hasil konsepsi pada umur
kehamilan 28- 36 minggu. Janin dapat hidup, tetapi prematur; berat janin
antara 1.000-2.500 gram.
3. Partus matures/aterm (cukup bulan) adalah partus pada umur kehamilan
37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2.500 gram
4. Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu
atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur.
5. Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di
kamar mandi, di atas kenderaan, dan sebagainya.
6. Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk
memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya Cephalo pelvic Disproportion
(CPD). (Rohani, 2011)

B. TANDA-TANDA PERSALINAN
Tanda dan gejala inpartu :
1. Timbul rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan
teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks. Sumbatan mukus yang berasal dari sekresi
servikal dari proliferasi kelenjar mukosa servikal pada awal kehamilan,
berperan sebagai barier protektif dan menutup servikal selama kehamilan.
Bloody show adalah pengeluaran dari mukus.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Pemecahan membran
yang normal terjadi pada kala I persalinan. Hal ini terjadi pada 12% wanita,
dan lebih dari 80% wanita akan memulai persalinan secara spontan dalam
24 jam.
 5

4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

Berikut ini adalah perbedaan penipisan dan dilatasi serviks antara nulipara
dan multipara.
a. Nulipara Biasanya sebelum persalinan, serviks menipis sekitar 50-60%
dan pembukaan sampai 1 cm; dan dengan dimulainya persalinan,
biasanya ibu nulipara mengalami penipisan serviks 50-100%, kemudian
terjadi pembukaan.
b. Multipara Pada multipara sering kali serviks tidak menipis pada awal
persalinan, tetapi hanya membuka 1-2 cm. Biasanya pada multipara
serviks akan membuka, kemudian diteruskan dengan penipisan.
5. Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit).

C. TAHAP PERSALINAN
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I serviks membuka dari 0
sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala pembukaan. Kala II disebut juga
dengan kala pengeluaran, oleh karena kekuatan his dan kekuatan mengedan,
janin di dorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau disebut juga kala uri,
plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari
lahirnya plasenta sampai 2 jam kemudian. Dalam kala tersebut diobservasi
apakah terjadi perdarahan post partum. (Rohani, 2011).
1. Kala I (Kala Pembukaan)
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena serviks
mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran-pergeseran,
ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.
 6

a. Fase laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai

sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.
b. Fase aktif (pembukaan serviks 4-10 cm), berlangsung selama 6 jam
dan dibagi dalam 3 subfase.
1) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi
4 cm.
2) Periode dilatasi maksimal : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan
jadi 10 cm atau lengkap

Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus

umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau
lebih) dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Berdasarkan kurve
Friedman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan
pembukaan multigravida 2 cm/ jam.

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan

multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akanmembuka
lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis, kemudian
ostium internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan
eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu
yang sama.

2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara
berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
a. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit.
 7

b. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

c. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan/atau
vagina.
d. Perineum terlihat menonjol.
e. Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka.
f. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang
menunjukkan :
a. Pembukaan serviks telah lengkap.
b. Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina.
3. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Perubahan psikologis kala III :
a. Ibu ingin melihat, menyentuh, dan memeluk bayinya.
b. Merasa gembira, lega, dan bangga akan dirinya; juga merasa
sangat lelah
c. Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vagina perlu dijahit.
d. Menaruh perhatian terhadap plasenta
4. Kala IV (Kala Pengawasan)
Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah
proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV :
a. Tingkat kesadaran.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi,dan
pernapasan.
c. Kontraksi uterus.
d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika
jumlahnya tidak melebihi 400 samapai 500 cc.
 8

Asuhan dan pemantauan pada kala IV :

a. Lakukan rangsangan taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk

merangsang uterus berkontraksi.
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara
melintang antara pusat dan fundus uteri.
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d. Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah ada
laserasi atau episiotomi).
e. Evaluasi kondisi ibu secara umum.
f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala IV
persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan
diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

D. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Gambar 2.1 Mekanisme Persalinan Normal

 9

1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan
terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan
langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta
otototot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap
kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan
kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior
oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis
pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai
posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar
terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan
kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
 10

E. ADAPTASI/PERUBAHAN FISIOLOGIS IBU

1. Perubahan kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk
kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar
10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II
persalinan.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari
peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis respiratorik (PH meningkat) hipoksia dan hipokapnea (CO2
menurun)
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi
kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan
wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat
dari :
a. Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi
b. Rasa tidak nyaman
c. Sedasi dan rasa malu
4. Perubahan integument Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus
vagina (muara vagina). Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda,
meskipun meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit
sekitar introitus vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi
laserasi.
5. Perubahan muskuloskeletal
Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan,
proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan
aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai
akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.
 11

6. Perubahan neuriologis
Menunjukan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa
persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I
persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa
euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi
selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat
melahirkan.
7. Perubahan pencernaan
Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut,
dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan. Selama
persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu
pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa juga
terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat
diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan estrogen,
prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar aliran darah
dapat menurun akibat proses persalinan.
 12

F. PATHWAY
13
 14

G. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

1. Pengkajian
a. Pengkajian kala I
1) fase laten
a) Integritas ego : senang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
(1) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dan keparahan
(2) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30
detik
c) Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada
umbilicus
d) Seksualitas :
(1) membrane makin tidak pecah.
(2) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0 (
primigravidarum ) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida ).
(3) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“
show”), kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir.
2) fase aktif
a) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan bukti kelelahan
b) Integritas ego :
(1) Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
(2) Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan
atau melakukan teknik relaksasi.
c) Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit berakhir
30-40 menit
d) Keamanan :
(1) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada
posisi vertex.
(2) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan
periodik umumnya tramati pada respons terhadap kontraksi,
palpasi abdominal, dan gerakan janin.
 15

e) Seksualitas :
(1) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam
miltipara, 1,2 cm/jam nulipara).
(2) perdarahan dalam jumlah sedang. c) janin turun ±1-2 cm
dibawah tulang iskial.
3) Fase transisi
a) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal kien,
nadi meningkat.
b) Integritas ego :
(1) perilaku peka.
(2) mungkin mengalami kesulitan mempertahankan control.
(3) memerlukan pengingat tentang pernafasan.
(4) mungkin amnestik, dapat menyatakan “saya tidak tahan
lagi”.
c) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui
fekal ( janin pada posisi posterior).
d) Makanan/ cairan : terjadi mual muntah.
e) Nyeri / ketidaknyamanan :
(1) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45- 60
detik.
(2) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen / sakral.
(3) Dapat menjadi sangat gelisah.
(4) Menggeliat-geliat karena nyeri / ketakutan
(5) Tremor kaki dapat terjadi.
f) Keamanan :
(1) DJJ terdengar tepat diatas simphisis pubis.
(2) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau deselerasi awal.
g) Seksualitas :
(1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm.
(2) Penurunan janin + 2 - +4 cm.
 16

(3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas / istirahat :
a) Laporan kelelahan.
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi.
c) Letargi.
d) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego :
a) Respon emosional dapat di rentang dan perasaan
fear/irritation/relief/ joy.
b) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi :
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri / ketidaknyamanan :
a) Dapat merintih atau meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum.
d) Kaki gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik
f) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak berpartisipasi
dalam kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan : frekuensi pernafasan meningkat.
 17

7) Keamanan :
a) Diaphoresis sering terjadi.
b) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau
elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala).
c) Seksualitas :
(1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100 %.
(2) Peningkatan perdarahan pervaginam.
(3) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnya janin.
(4) Membran dapat ruptur bila masih utuh.
(5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kotraksi.
c. Pengkajian kala III
1) Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan
2) Sirkulasi :
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali
normal dengan cepat.
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anestesi.
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah
jantung.
3) Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.
4) Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih tremor kaki/menggigil.
5) Keamanan :
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
b) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
6) Seksualitas :
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta
lepas dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah melahirkan
bayi.
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
 18

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau
kelelahan/keletihan, mengantuk.
2) Sirkulasi :
a) Nadi biasanya lambat (50-70 dpm), karena hipersensitivitas
vagal
b) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada respon
terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
(HKK)
c) Edema bila ada, mungkin dependen (mis, ditemukan pada
ekstermitas bawah), atau dapat meliputi ekstermitas atas dan
wajah, mungkin umum (tanda-tanda HKK)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai 400-
500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria.
3) Integritas ego :
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,
eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa.
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat
mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi :
a) Hemoroid sering ada dan menonjol.
b) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau
kateter urinarius terpasang.
c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V. diberikan
selama persalinan dan kelahiran.
 19

5) Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, atau mual.

6) Neurosensori :
a) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun pada adanya
anesthesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
b) Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja, atau
klien primipara)
7) Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma jaringan/perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin/otot tremor
dengan “menggigil”.
8) Keamanan :
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga,
rehidrasi).
b) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
9) Seksual :
a) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap,
dengan hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam
kecil).
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas.
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara.
e) Payudara lunak, dengan putting tegang.
10) Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah.
11) Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit (HB/HT), jumlah
darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin dilakukan
sesuai indikasi dari temuan fisik.
 20

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I
1) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan.
3) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Resti kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan
hipoksia jaringan janin
5) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada jarinan sekitar
6) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran balik vena
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukkan, perdarahan
c. Kala III
1) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis
2) Resiko tinggi cidera pada ibu berhubungan dengan kesulitan dalam
pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis
3. Intervensi Keperawatan dan Rasional
a. Kala I
1) Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan : nyeri dapat berkurang
 21

Hasil yang diharapkan :

a) Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atu ketidaknyamanan
b) Melaporkan nyeri berkurang
c) Tampak rileks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi :

a) Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan nonverbal. Kaji

implikasi pribadi dan budaya dari nyeri.
Rasional : sikap terhadap nyeri dan reaksi terhadap nyeri adalah
individual dan berdasarkan pada pengalaman masa lalu, latar
belakang budaya, dan konsep diri
b) Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.
Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai distraksi,
memberikan dukungan untuk tenang, dan dorongan, serta dapat
membantu mempertahankan kontrol/ penurunan nyeri.
c) Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas uterus
Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respons uterus
abnormal.
d) Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas
simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok
saraf.
Rasional : Mempertahankan kandung kemih bebas distensi,
yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan
kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan
meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservikal
dapat mempengaruhi sensasi penuh.
e) Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, respons/efek
samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik
pada lampu atau sitiuasi penyerta.
 22

Rasional : Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan

tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindakan
konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan otot
meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang
minimal dapat meningkatkan relaksasi, memperpendek
persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).
f) Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau
meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer
dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila
diindikasikan.
Rasional : Rute IV disukai karena menjamin pemberian
analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan
dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai
kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin
bervariasi, khususnya bila obat diinjeksikan ke dalam lemak
subcutan sebagai pengganti otot.
2) Resiko cidera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan,
hiperkapnea.
Tujuan : diharapkan resiko cidera janin tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
a) DJJ dalam batas normal
b) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi :

a) Lakukan pemeriksaan Leopold, maneuver untuk menentukan

posisi janin dan presentasi.
Rasional : abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu, dan
posterior juga memerlukan intervensi kusus untuk mencegah
persalinan yang lama.
b) Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan
variasi DJJ.
 23

Rasional : DJJ harus di rentang 120 sampai 160 dpm dengan

variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas
maternal, gerakan janin, dan kontraksi uterus.
c) Catat kemajuan persalinan.
Rasional : persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan
fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress
berat, infeksi, dan hemoragik Karena atino/rupture uteri,
menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia
dan cidera.
d) Inspeksi perineum ibu
Rasioanal : penyakit hubungan kalamin dapat didapatkan oleh
janin selama proses melahirkan, karenanya kelahiran sesari
dapat diindikasikan, khususnya klien dengan virus herpes
simpleks tipe II.
e) Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protokol atau
perintah.
Rasional : membantu mencegah pertumbuhan bakteri,
menghilangkan kontaminasi yang dapat menimbulkan
korioamnionitis ibu atau sepsis janin.
f) Posisikan pasien miring kiri
Rasional : meningkatkan perfusi plasenta; mencegah sindrom
hipotensi terlentang.
g) Kolaborasi pemberian oksigen.
Rasional : meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk
ambilan fetal.
3) Perubahan elimunasi urin berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan : meningkatkan dan memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Hasil yang diharapkan :
a) Mengosongkan kandung kemih dengan tepat.
b) Bebas dari cidera kandung kemih
 24

Intervensi :

a) Palpasi diatas simpisis pubis.

Rasional : mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan
derajat kepenuhan
b) Catat dan bandingkan masukan dan haluran.
Rasional : haluran kira-kira sama dengan masukan.
c) Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya setiap 1-2 jam
Rasional : tekanan dari bagian presentasi pada kandung kemih
sering menurunkan sensai dan mengganggu pengosongan
komplit.
d) Posisikan klien tegak, alirkan air kran, cucurkan air hangat di
atas perineum, atau biarkan klien meniup gelembung melalui
sedotan.
Rasional : memudahkan berkemih/meningkatkan pengosongan
kandung kemih.
e) Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan.
Rasional : memantau derajat hidrasi
f) Kateterisasi sesuai indikasi
Rasional: kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan
atoni, menghalangi turunya janin, atau menimbulkan trauma
karena bagian presentasi janin.
4) Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan
dengan perubahan suplai darah.
Tujuan : resiko tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin tidak
terjadi
Hasil yang diharapkan :
a) Menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas
normal
b) Bebas dari efek-efek merugikan.
 25

Intervensi :

a) Kaji adanya faktor maternal / kondisi yang menurunkan

uteroplasenta
Rasional : situasi resiko tinggi yang negatif mempengruhi
sisrkulasi kemungkinan dimanifestasikan pada deselerasi akhir
dan hipoksia janin.
b) Pantau DJJ setiap 15-30 menit
Rasional : takikardia atau bradikardia janin adalah indikasi dari
kemungkinan penurunan yang mungkin memerlukan intervensi.
c) Periksa DJJ segera bila ketuban pecah dan periksa 5 menit
kemudian
Rasional : mendeteksi distress janinkarena prolaps tali pusat
d) Anjurkan klien tirah baring bila bagian tirah baring tidak masuk
Rasional : menurunkan resiko prolaps tali pusat.
e) Perhatikan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.
Rasional :pada presentasi vertex, hipoksia yang lama
mengakibatkan cairan amniotik warna mekonium karena vagal,
yang merilekskan sfingter anal janin.
5) Resti penumpukan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran darah.
Tujuan : resiko tinggi penumpukan curah jantung tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
a) TTV dalam batas normal
b) DJJ dalam batas normal

Intervensi :

a) Kaji TTV diantar kontraksi

Rasional : selama kontraksi, tekanan darah biasanya meningkat
5-10 mmHg, kecuali selama fase transisi, di mana tekanan darah
tetap tinggi.
 26

b) Perhatikan adanya dan luasnya edema

Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada
resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan
insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi
lanjut.
c) Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi
Rasional : kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada
resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan
insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi
lanjut
d) Catatan masukan dan haluran parenteral dan oral secara akurat
Rasional : tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluran
urin dengan penurunan berat jenis.
e) Tes urine, ukur berat jenis, dan kadar albumin
Rasional : menandakan spasme glomerulu. Yang menurunkan
reabsorbsi albumin.
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan peregangan jaringan
Tujuan : nyeri akut tidak terjadi
Hasil yang diharapkan :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengontrol nyeri

Intervensi :

a) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

Rasional : mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan
intervensi yang tepat
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
Rasional : memberikan informasi/dokumentasi legal tentang
kemajuan kontinyu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi
abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.
 27

c) Berikan informasi dan dukungan berhubungan dengan kemajuan

persalinan.
Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan
informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa
upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah
terlihat “.
d) Anjurkan klien untuk upaya meneran
Rasional : anestetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk
merasakan sensasi berkenaan dengan kntraksi, mengakibatkan
mengejan tidak efektif
e) Pantau penonjolan parineal dan metal, pembukaan muara vagina
Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan parineal
terjadi saat vertex janin turun, menandakan kebutuhan untuk
persiapan kelahiran.
f) Bantu klien memiliki posisi optimal untuk meneran.
Rasional : posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan
persalinan, menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan forsep.
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan
masukkan, perdarahan
Hasil yang diharapkan :
a) Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus
b) Haluaran urine adekuat, membran mukosa lembab

Intervensi :

a) Ukur masukan dan haluran

Rasional : pada adanya dehidrasi, haluran urin menurun,
peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mukus
turun. Proteinurea mengkin karena dehidrasi atau kelelahan,
atau dapat menandakan preeklmpsia.
 28

b) Pantau suhu klien

Rasional : peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi
atau, kadang-kadang, infeksi.
c) Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan
variabilitas
Rasional : pada awalnya, DJJ dapat meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat
mengakibatkan asidosis dan hipoksia jaringan.
d) Berikan cairan peroral atau parenetral
Rasional : menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer
laktat diberikan secara intravena membantu memperbaiki atau
mencegah ketidakseimbangan elektrolit.
e) Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil.
Rasional : menyejukan tubuh melalui evaporasi; dapat
menurunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang
dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan
ketidaknyamanan secara umum.
c. Kala III
1) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah diaphoresis.
Tujuan : mempertahankan volume cairan
Hasil yang diharapkan :
a) Klien menunjukan TD, nadi dalam batas normal
b) Bibir lembab, tidak kering
c) Mata tidak cekung

Intervensi :

a) Pantau tanda-tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih atau

syok
Rasional : hemoragik dihubungkan dengan kehilangan cairan
lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan
 29

nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, peka rangsang, dan

penurunan kesadaran.
b) Monitor TTV
Rasional efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah
hipertensi.
c) Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
Rasional : miometrium berkontraksi terhadap rangsangan taktil
lembut, karenanya menurunkan lokia dan menunjukkan bekuan
darah.
d) Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
Rasional : pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah
kelahiran. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk
lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks,
lebih banyak darah hilang.
e) Kolaborasi pemberian cairan parenteral.
Rasional bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara
pariental membantu memperbaiki volume sirkulasi dan
oksigenasi dari organ vital.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
setelah melahirkan.
Tujuan : meningkatkan rasa nyaman
Hasil yang diharapkan : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi
nyeri
Intervensi :
a) Bantu dengan penggunaan tehnik relaksasi selama perbaikan
pembedahan, bila tepat.
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatikan
langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan
edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesi lokal.
 30

c) Ganti pakaian dan linen yang basah.

Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d) Beri selimut penghangat
Rasional : tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin
karena hilangnya tekana tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinan dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu.
Rasional : penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
d. Kala IV
1) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan : meningkatkan kesatuan dan ikatan keluarga
Hasil yang diharapkan :
a) Menggendong bayi, saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat

Intervensi :

a) Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh, dan

memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.
Rasional : jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu
dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang
menimbulkan kedekatan dan penerimaan.
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong beyi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi.
Rasional : membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam
proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara
umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi.
 31

c) Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku

untuk menunjukan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
Rasional : kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan pada
budaya.
d) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan
atau kurang minat/kedekatan.
Rasional : datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode
disekuilibrium sementara melakukan penggabungan anak baru
ke dalam keluarga yang ada.
e) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
klien dan keyakinan/praktek budaya.
Rasional : kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kulit dengan kulit dan mulinya tugas ibu
meningkatkan ikatan.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan/kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik.
Tujuan : mencegah atau mengontrol perdarahan
Hasil yang diharapkan :
a) Menunjukan tanda-tanda vital stabil dalam batas normal.
b) Mendemonstrasikan kontraksi uterus yang kuat pada umbilikus,
aliran lokhial sedang dan tidak ada bekuan

Intervensi :

a) Tempatkan klien pada posisi rekumben

Rasional : mengoptimalkan aliran darah serebral, dan
memudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal.
b) Catat lokasi dan kosistensi fundus setiap 15 mnt,dan catat
temuan
 32

Rasional : aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis

dengan mekan pembuluh darah endometrial
c) Dengan perlahan masase fundus bila lunak (menonjol).
Rasional : masase fundus merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol perdarahan.
d) Kaji kepenuhan kandung kemih diatas simfisis pubis.
Rasional : kandung kemih penuh mengubah posisi fundus dan
mengganggu kontraktilitas uterus
e) Kaji jumlah, warna, dan sifat aliran lokhial setiap 15 mnt.
Rasional : membantu mengidentifikasikan laserasi yang
potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat
mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang.
f) Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
Rasional : bila perpindahan cairan terjadi dan darah di
reduksikan kedalam vena, penurunan sedang pada sistolik dan
diastolik TD dan takikardi ringan dapat terlihat.
g) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin atau preparat ergot.
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup
pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan
menurunkan kehilangan darah.
3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis.
Tujuan : meningkatkan kenyamanan
Hasil yang diharapkan :
a) Mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri.
b) Menunjukan postur dan ekspresi wajah rileks.

Intervensi :

a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan.

Rasional : membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang
memperberat ketidaknymanan/nyeri.
 33

b) Beri informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama

periode pascapartum.
Rasional : informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
denganrasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat
memperberat persepsi nyeri.
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi.
Rasional : trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan.
d) Kaji adanya tremor kaki atau tubuh atau gemetar yang tidak
terkontrol.
Rasional : tremor pasca melahirkan mungkin disebabkan karena
bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau
mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi
dengan pemisahan plasenta.
e) Lakukan tindakan kenyamanan (mis, memandikan klien).
Rasional : meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih, dan
kesejahteraan
f) Ajarkan penggunaan teknik pernafasan/relaksasi.
Rasional : meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterprin
(kontraksi) dan masase fundus.
g) Posisi atau reposisi klien sesuai kebutuhan.
Rasional : sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih di
pengaruhi oleh blok subaraknoid atau peridural, yang
mengganggu kemampuan klien untuk melakukan posisi
nyaman.
h) Berikan lingkungan yang tenang.
Rasional : ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan
yang tidak perlu.
 34

i) Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai kebutuhan.

Rasional : analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk
menurunkan persepsi nyeri.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S G3P2A0

DENGAN UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU
DI RUANG VK RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Klien

Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
No. Medrec : 743143
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Pasirluyu no. 88 RT 05/03
Kelurahan Pasirluyu Kecamatan Regol Bandung
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Maritas : Menikah
Golongan Darah :B
Tanggal Masuk RS : 3 November 2017
Tanggal Operasi :-
Tanggal Pengkajian : 3 November 2017
Diagnosa Medis : G3P2A0 + HBs Ag (+)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Rano Sarip Wihardja

Umur : 40 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pasirluyu no. 88 RT 05/03

35
 36

Kelurahan Pasirluyu Kecamatan Regol Bandung

Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :O
Hubungan dng Klien : Suami

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan mules pada perut.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pada hari Kamis (2 November2017) malam klien merasa mules pada
perutnya tetapi klien masih bisa menahan sakitnya. Saat hari Jumat (3
November 2017) shubuh pukul 04.30 WIB klien merasa mulas lebih
sering dan keluar lendir berwarna coklat dari vulvanya. Klien pun
langsung dibawa ke Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung oleh
suaminya.
Pada saat pengkajian di IGD Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
pukul 04.45 WIB klien masih merasa mules dan keluar lendir berwarna
coklat. Rasa mules dirasakan skala 5 dari 10. Hasil pemeriksaan TTV,
TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 20x/menit, S: 36,2°C. Klien
disarankan untuk melakukan cek darah laboratorium (hasil terlampir).
Klien langsung dipindahkan ke ruang VK Rumah Sakit Muhammadiyah
Bandung.
Pada saat dikaji pukul 07.15 WIB, klien mengeluh mules pada perutnya.
Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/menit, R:
22x/menit, S: 36,5°C. Pembukaan klien 6 cm. Keluar lendir dari vulva
klien. DJJ 132x/menit.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat atau yang
menyebabkan klien dirawat sebelumnya. Klien mengatakan tetangga-
 37

tetangganya di sekitar rumahnya sempat menderita penyakit hepatitis

saat usia kehamilan klien 7 bulan.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
degeneratif (hipertensi, diabetes, hepatitis) sebelumnya.
5) Riwayat Ginekologi dan Obstetri
a) Riwayat Ginekologi
(1) Riwayat Menstruasi
Klien pertama kali haid pada usia 14 tahun. Lamanya haid 6 hari,
dan tidak pernah ada keluhan haid hingga sekarang.
(2) Riwayat Pernikahan
Klien menikah pada tahun 2006. Usia klien saat menikah adalah 20
tahun, dan suami klien berusia 29 tahun. Pernikahan ini merupakan
pernikahan pertama bagi klien dan suaminya.
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan sempat menggunakan KB jenis IUD selama 5
tahun setelah kelahiran anak pertamanya.
b) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan, persalinan & nifas yang lalu
Thn. Umur Jenis Tempat/ Masalah Keadaan
No JK BB
Partus Hamil Parus Penolong Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
I 2008 9 Bln Spt Bidan P 3600 - - - - Hidup
II 2013 9 Bln Spt Dokter P 3400 - - - - Hidup

(2) Riwayat kehamilan saat ini

Klien mengatakan HPHT 24 Januari 2017. Usia kehamilan klien
38-39 minggu. Taksiran kelahiran klien tanggal 31 Oktober 2017.
Menurut klien, klien sudah pernah mendapatkan imunisasi TT.
Klien selalu memeriksakan kehamilannya setiap trimester ke Poli
Kebidanan Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung. Klien
 38

mengatakan tidak ada keluhan dengan kehamilannya saat ini, tapi

klien sempat curiga dengan urinnya yang kuning keruh pada saat
usia kehamilan 6-7 bulan.

B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. S

(a) Kala I
 Pengkajian
- Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dan mules
- Pemeriksaan fisik fase aktif
Klien nyeri dan mulas pada uterus dengan skala nyeri 6 dari
10. Uterus klien berkontraksi sering dan teratur setiap 5 menit
1 kali dan dengan durasi 30-40 detik. Hasil pemeriksaan dalam
(PD) klien masuk pembukaan 6 cm. Kepada bayi belum turun
(H3). Ketuban masih utuh. Terdapat benjolan pada portio
klien. DJJ 132x/menit.
- Tindakan dokter
Klien dilakukan tindakan pemecahkan ketuban oleh dokter
SpOG. Ketuban klien berwarna jernih.
 Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d kontraksi uterus.
 Intervensi
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:
kontraksi uterus asuhan 1. Lakukan 1. Dengan melakukan
DS: klien keperawatan pengkajian nyeri pengkajian nyeri,
mengatakan nyeri selama 1 x 24 jam, pada klien perawat dapat
dan mules diharapkan klien 2. Dukung posisi mengetahui seberapa
DO: dapat mengkontrol ternyaman klien berat nyeri klien dan
- Skala nyeri 6 dari nyeri dengan untuk membantu dapat menentukan
 39

10 kriteria hasil penurunan nyeri rencana pengurangan

- Kontraksi uterus sebagai berikut : klien nyeri yang tepat
sering dan teratur - Melaporkan nyeri 3. Ajarkan teknik 2. Posisi nyaman dapat
setiap 5 menit 1 yang terkontrol relaksasi dan memberikan rasa
kali yaitu dengan distraksi pada klien tenang pada klien
- Durasi kontraksi menurunnya yaitu massage pada sehingga nyeri dapat
30-40 detik skala nyeri 1-2 tulang belakang sedikit berkurang
skala klien 3. Relaksasi dapat
- Menggunakan memvasodilatasi
tindakan pembuluh darah dan
pengurangan otot yang tegang
nyeri tanpa sehingga akan
analgesik yaitu menekan syaraf
relaksasi nyeri. Dengan
massage tulang
belakang klien dapat
mengeluarkan
hormon endorfin
yang berfungsi untuk
menurunkan nyeri.

 Implementasi dan evaluasi

No Jam Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi
1 07.45 - Mengobservasi HIS klien dengan hasil S : Klien mengatakan
Frek: 1x5’, Durasi: 30-40 detik, Kekuatan: kuat nyerinya berkurang hanya
- Mengobservasi DJJ: 138x/menit saat relaksasi dan di massage
- Mengajarkan klien teknik relaksasi yang baik dan saja.
benar, yaitu menghirup nafas dalam melalui O :
hidung kemudian menghembuskan secara - Skala nyeri 7 dari 10
perlahan melalui mulut. - Pembukaan lengkap (10
 40

- Melakukan massage pada tulang belakang klien. cm)

skala nyeri klien 6 dari 10. - Kepala bayi sudah turun
08.45 - Mengobservasi HIS klien dengan hasil ke vulva (H1)
Frek: 3x10’, Durasi: 40 detik, Kekuatan: kuat A : Masalah teratasi
- Mengobservasi DJJ: 141x/menit P : Intervensi dihentikan
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi
- Melakukan massage pada tulang belakang klien.
skala nyeri klien 6 dari 10.
09.45 - Mengobservasi HIS klien dengan hasil
Frek: 3x10’, Durasi: 40 detik, Kekuatan: kuat
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi
- Melakukan massage pada tulang belakang klien.
skala nyeri klien 5 dari 10.
10.45 - Mengobservasi DJJ: 145x/menit
- Mengobservasi HIS klien dengan hasil
Frek: 3x10’, Durasi: 45 detik, Kekuatan: kuat
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi
- Melakukan massage pada tulang belakang klien.
skala nyeri klien 6 dari 10.
- Mengobservasi DJJ: 144x/menit
- Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil
pembukaan 6 cm, kepala bayi sudah turun (H2)
- Memerikan Oksitosin drip 2 IU yang dimasukan
ke dalam cairan RL 500 cc dan diberikan 20
tetes/menit
11.45 - Memberikan Epidosin 1 IU melalui IM
- Mengobservasi HIS klien dengan hasil
Frek: 5x10’, Durasi: 50 detik, Kekuatan: kuat
- Mengobservasi nyeri klien: 8 dari 10
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi
- Melakukan massage pada tulang belakang klien.
 41

skala nyeri klien 7 dari 10.

- Mengobservasi DJJ: 147x/menit
- Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil
pembukaan 7 cm, kepala bayi sudah turun (H1)
- Memberikan Epidosin 1 IU melalui IM
12.05 - Mengobservasi HIS klien dengan hasil
Frek: 7x10’, Durasi: 45 detik, Kekuatan: kuat
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi
- Melakukan massage pada tulang belakang klien.
skala nyeri klien 7 dari 10.
- Mengobservasi DJJ: 146x/menit
- Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil
pembukaan lengkap 10 cm, kepala bayi sudah
turun (H1)
Lamanya kala I yaitu 5 jam 20 menit dari pukul 06.45 WIB s.d
pukul 12.05 WIB.
(b)Kala II
 Pengkajian
- Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dan mulas.
- Pemeriksaan fisik
Klien mengeluh nyeri dan mulas pada uterus skala 7 dari 10.
Keluar darah dari perineum klien. HIS kuat 2-3 menit sekali
dengan durasi 40-50 detik. Pembukaan klien sudah lengkap
(10 cm). Kepala bayi sudah turun (H1) dan menonjol.
Perineum dan anus menonjol dan berwarna kemerahan.
Frekuensi nafas klien 25x/menit.
 Diagnosa keperawatan
Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
 42

 Intervensi
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:
persalinan b.d asuhan keperawatan 1. Lakukan 1. Dengan melakukan
dilatasi serviks selama 1 x 24 jam, pengkajian nyeri pengkajian nyeri,
DS: klien diharapkan klien dapat pada klien perawat dapat
mengatakan mengkontrol nyeri 2. Ajarkan teknik mengetahui seberapa
nyeri dan dengan kriteria hasil relaksasi berat nyeri klien dan
mules sebagai berikut : dapat menentukan
DO: - Menggunakan rencana pengurangan
- Skala nyeri 7 tindakan nyeri yang tepat
dari 10 pengurangan nyeri 2. Relaksasi dapat
- HIS kuat 2-3 tanpa analgesik memvasodilatasi
menit sekali yaitu relaksasi pembuluh darah dan
- Durasi otot yang tegang
kontraksi 40- sehingga akan
50 detik menekan syaraf
- Frek nafas: nyeri.
25x/menit

 Implementasi dan evaluasi

No Jam Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi
1 12.05 - Mempersiapkan peralatan persalinan klien S : Klien mengatakan
- Mengingatkan klien untuk melakukan relaksasi. nyerinya tak berkurang
Skala nyeri: 7 dari 10 O:
- Memposisikan klien untuk meneran. - Skala nyeri 7 dari 10
12.25 - Membimbing klien untuk meneran. Klien mereran A : Masalah belum teratasi
dengan baik. Dalam 2 kali meneran lahir bayi P : Intervensi dihentikan
berjenis kelamin perempuan dengan kondisi
umum:
 43

BB: 3380 Kg, PB: 49 cm, APGAR Score 1 menit:

8, APGAR Score 5 menit: 10, cairan ketuban
berwarna hijau. Bayi tidak di IMD dan langsung
dibawa ke ruang perinatal.
Lamanya kala II 20 menit dari pukul 12.05 WIB s.d pukul
12.25 WIB.
(c) Kala III
 Pengkajian
- Keluhan utama
Klien mengeluh mulesnya masih terasa.
- Pemeriksaan fisik
Kontraksi uterus positif. Mules dirasa seperti sedang haid.
Terdapat robekan pada portio klien. Terdapat keluaran darah
cukup banyak (±20cc) dari portio klien.
 Diagnosa keperawatan
Risiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan pada robekan
portio
 Intervensi
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko Setelah dilakukan Pengurangan Pengurangan
kekurangan asuhan keperawatan perdarahan; uterus perdarahan; uterus
volume cairan selama 1 x 24 jam, postpartum: postpartum:
b.d perdarahan diharapkan hidrasi 1. Letakan es diatas 1. Dinginnya es dapat
pada robekan klien dapat terpenuhi fundus memvasokontriksi
portio dengan kriteria hasil 2. Tingkatkan pembuluh darah,
DS: Klien sebagai berikut : frekuensi massage sehingga tidak banyak
mengeluh - Intake cairan fundus darah yang keluar
mulesnya terpenuhi: 3. Kolaborasi dengan 2. Massage di daerah
masih terasa,  Rasa haus dokter untuk fundus dapat
klien berkurang penjahitan luka meningkatkan
 44

mengatakan  Membran pada portio kontraksi

mules seperti mukosa lembab miometrium,
sedang haid - Perdarahan 250- sehingga pengeluaran
DO: 300cc darah menurun,
- Terdapat ditunjukan dengan
robekan pada adanya bekuan darah
portio 3. Penjahitan pada
- Terdapat robekan portio dapat
perdarahan menyambungkan
cukup banyak kembali pembuluh
(±20 cc) pada darah yang terputus,
portio sehingga perdarahan
dapat dihentikan

 Implementasi dan evaluasi

No Jam Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi
1 12.25 - Memberikan Oksitosin 10 IU melalui IM S : Klien mengatakan
- Melakukan massage pada uterus klien mulesnya berkurang
- Tindakan dokter: pengeluaran plasenta klien. Tali O :
pusat penghubung plasenta terputus. Dokter - Terdapat luka jahitan 6 cm
melakukan manual plasenta kepada klien. klien di portio klien
terlihat meringis kesakitan. - Perdarahan klien ±300 cc
- Membimbing klien untuk melakukan teknik A : Masalah teratasi
relaksasi P : Intervensi dihentikan
- Melakukan massage pada uterus klien
- Tindakan dokter: hecting portio klien sebanyak 6
jahitan
- Membersihkan sisa-sisa darah di badan klien
dengan menggunakan wash gloves. Perdarahan
klien ±300 cc
 45

- Membereskan alat-alat partus bekas pakai klien

Lamanya kala II 10 menit dari pukul 12.25 WIB s.d pukul 12.35
WIB.
(d)Kala IV
 Pengkajian
- Keluhan utama
Klien mengeluh kelelahan dan mengantuk.
- Pemeriksaan fisik
Kontraksi uterus positif. Lochea rubra, jumlah sedang (±10
cc). Uterus terletak di tengah umbilikus.
 Diagnosa keperawatan
- Risiko kekurangan volume cairan b.d pengeluaran darah pasca
melahirkan
- Keletihan b.d pengeluaran energi berlebih.
 Intervensi
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko Setelah dilakukan Pengurangan Pengurangan
kekurangan asuhan keperawatan perdarahan; uterus perdarahan; uterus
volume cairan b.d selama 1 x 24 jam, postpartum: postpartum:
pengeluaran darah diharapkan cairan 1. Observasi 1. Dengan
pasca melahirkan tubuh klien dapat karakteritik mengobservasi
DS: - seimbang dengan lochea (warna, lochea, dapat
DO: kriteria hasil sebagai bekuan, jumlah) membantu
- Pengeluaran berikut : 2. Monitor tanda- mengidentifikasi
darah (lochea) - Tanda-tanda vital tanda vital laserasi yang
sedang (±10 cc) dalam batas normal maternal setiap 15 potensial terjadi,
- Intake cairan menit sekali pada yang dapat
terpenuhi: 1 jam pertama mengakibatkan
 Rasa haus postpartum. Dan pengeluaran darah
berkurang 30 menit sekali berlebih
 46

 Membran pada 1 jam kedua 2. Bila perpindahan

mukosa lembab postpartum. cairan terjadi dan
3. Tutupi klien darah direduksikan
dengan selimut ke dalam vena, akan
hangat terjadi penurunan
sedang sistolik dan
diastolik pada
tekanan darah
3. Menutup dengan
selimut dapat
menghindari
penguapan cairan
berlebih
2 Keletihan b.d Setelah dilakukan Manajemen energi: Manajemen energi:
pengeluaran asuhan keperawatan 1. Tingkatkan tirah 1. Tirah baring dapat
energi berlebih selama 1 x 24 jam, baring/pembatasan membatasi aktivitas
DS: Klien diharapkan status kegiatan klien, sehingga tidak
mengeluh maternal 2. Anjurkan istirahat banyak energi yang
kelelahan dan (postpartum) klien tidur yang cukup keluar
mengantuk meningkat dengan kepada klien. 2. Istirahat yang cukup
DO:- kriteria hasil sebagai 3. Anjurkan klien dapat
berikut : untuk mengistirahatkan
- Tekanan darah mengkonsumsi otot-otot yang
dalam batas normal makanan TKTP tegang, sehingga
- Tinggi fundus uteri terasa segar saat
menurun setiap jam terbangun
- Kelelahan 3. Diet tinggi kalori
berkurang tinggi protein dapat
mengganti kalori
yang terbuang ketika
proses melahirkan
 47

 Implementasi dan evaluasi

No Jam Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi
1 13.00 - Mengobservasi tanda-tanda vital klien S : Klien mengatakan
tubuhnya tidak terlalu
letih saat bangun tidur
O:
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi: 81x/menit
- Menyelimuti klien dengan selimut
- TFU: sepusat
- Menganjurkan klien untuk istirahat tidur
- Perdarahan klien ±111
- Klien dilakukan tindakan eksplorasi oleh bidan.
14.50 cc
Perdarahan cukup banyak (±30 cc) dengan banyak
A : Masalah teratasi
bekuan darah
P : Intervensi dihentikan
- Mengukur TFU klien: sepusat
15.00

C. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal 3 November 2017, pukul 05:42 WIB
Hasil :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,3 gr/dL 12-16
Hematokrit 31 % 36-48
Leukosit 10.900 sel/mm3 4.000-10.000
Trombosit 171.000 sel/mm3 150.000-400.000
BT 2’30” menit 1-3
CT 6’00” menit 1-3
GOLONGAN DARAH ABO
Golongan darah ABO B
Golongan darah rhesus Positif
 48

IMUNO-SEROLOGI
Rapid HBs Ag Reaktif Non Reaktif
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. KALA I
Pada kala I, klien mengeluh nyeri dan mulas dengan skala 6 dari 10. Pada
saat setelah pemberian oksitosin drip skala nyeri klien bertambah menjadi 8
dari 10. Klien dilakukan tindakan back massage dengan teknik effleurage nyeri
klien berkurang 1 skala nyeri menjadi 7 dari 10. Effleurage adalah gerakan
punggung atau masase punggung yang sejak dulu digunakan dalam
keperawatan untuk meningkatkan istirahat atau rileksasi (Kazier, 2009).
Pemijatan dilakukan pada punggung karena rangsangan nyeri disalurkan oleh
tulang belakang, khususnya saraf lumbal dan sakral T10, T11, T12, S2, S3 dan
S4. Rangsangan fisik lokal seperti pijat punggung menutup gerbang simpatik di
sumsum tulang belakang yang menghalangi rangsangan nyeri (Mohanraj,
2016).
Pada saat pengkajian fase aktif kala I, ketuban klien masih utuh. Menurut
Rohani (2011) dalam fase aktif ketuban kadang-kadang pecah dengan
sendirinya. Pada klien dilakukan tindakan Amniotomi. Amniotomi adalah
perobekan membran amnion dengan tujuan medis untuk mengalirkan cairan.
Pemecahan ketuban buatan memicu pelepasan prostaglandin. Amniotomi dapat
dilakukan sejak awal sebagai tindakan induksi, dengan atau tanpa oksitosin.
Ada dua cara yang biasanya dilakukan untuk memulai proses induksi, yaitu
kimia dan mekanik. Namun pada dasarnya, kedua cara ini dilakukan untuk
mengeluarkan zat prostaglandin yang berfungsi sebagai zat penyebab otot
rahim berkontraksi. Namun ada komplikasi atau risiko yang dapat timbul
setelah dilakukan amniotomi yakni: sekitar 0,5% terjadi prolaps tali pusat,
infeksi (jika jangka waktu antara induksi-persalinan >24 jam), perdarahan post
partum (risiko relatif 2 kali dibandingkan dengan tanpa induksi persalinan),
hiperbilirubinemia neonatus (bilirubin >250 ųmol/L) (Cunningham, 2013).
Klien juga diberikan oksitosin 2 IU yang dilarutkan kedalam larutan RL
500 cc dan diberikan 20 tetes/menit. Oksitosin berfungsi untuk menghasilkan

49
 50

aktivitas uterus yang cukup untuk menghasilkan perubahan serviks dan

penurunan janin. Manfaat lebih banyak didapatkan dengan memberikan
regimen dosis yang lebih tinggi dibandingkan dosis yang lebih rendah. Di
Parkland hospital penggunaan regimen oksitosin dengan dosis awal dan
tambahan 6 mU/menit secara rutin telah dilakukan hingga saat ini. Sedangkan
di Birmingham Hospital di University Alabama memulai oksitosin dengan
dosis 2 mU/menit dan menaikkannya sesuai kebutuhan setiap 15 menit yaitu
menjadi 4, 8, 12, 16, 20, 25, dan 30 mU/menit. Walaupun regimen yang
pertama tampaknya sangat berbeda, jika tidak ada aktifitas uterus, kedua
regimen tersebut mengalirkan 12 mU/menit selama 45 menit ke dalam infuse.
(Cunningham, 2013).
Oksitosin digunakan secara hati-hati karena gawat janin dapat terjadi dari
hiperstimulasi. Walaupun jarang, rupture uteri dapat pula terjadi, lebih-lebih
pada multipara. Untuk itu senantiasa lakukan observasi yang ketat pada ibu
yang mendapat oksitosin.
Dalam pemberian infuse oksitosin, selama pemberian ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh petugas kesehatan yaitu:
1. Observasi ibu selama mendapatkan infuse oksitosin secara cermat.
2. Jika infuse oksitosin menghasilkan pola persalinan yang baik, pertahankan
kecepatan infuse yang sama sampai pelahiran.
3. Ibu yang mendapat oksitosin tidak boleh ditinggal sendiri
4. Jangan menggunakan oksitosin 10 unit dalam 500 ml (20 mIU/ml) pada
multigravida dan pada ibu dengan riwayat section caesar.
5. Peningkatan kecepatan infus oksitosin dilakukan hanya sampai terbentuk
pola kontraksi yang baik, kemudian pertahankan infus pada kecepatan
tersebut.

B. KALA II
Pada saat pengkajian kala II, cairan ketuban klien berwarna hijau. Cairan
amnion/ketuban berfungai sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang
 51

memberikan ruang pada janin untuk bergerak, tumbuh meratakan uterus pada
partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.
Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk uretra dan ginjal janin mulai
memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa menelan. Eksresi dari urin,
sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan permukaan plasenta
menjadi sumber dari cairan amnion.
Warna normal cairan ketuban yaitu putih agak keruh karena ada campuran
partikel solid yang terkandung didalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel,
dan material sebasea. Apabila cairan ketuban berwarna hijau bisa jadi karena
janin sudah mengeluarkan feses untuk pertama kalinya di dalam kandungan.
Feses janin yang berkarakteristik kehijuan bercampur dengan cairan ketuban
sehingga ketika janin dan air ketuban keluar terlihat cairan ketuban berwarna
hijau.
Pada saat bayi sudah lahir, terdapat robekan pada mulut serviks klien. pada
kala I klien sempat dilakukan pemeriksaan dalam dan ditemukan hasil benjolan
(polip) pada mulut serviks sehingga menghalangi jalan lahir. Polip serviks
termasuk kelainan jinak yang sering ditemukan. Polip merupakan suatu
adenoma maupun adeno fibroma yag berasal dari selaput lendir endoserviks.
Wanita hamil memiliki risiko yang lebih tinggi karena perubahan tingkat
hormon, mungkin dari peningkatan produksi hormon beredar juga. Janin
memaksa untuk turun dan menekan mulut serviks. Mulut serviks yang tertekan
oleh kepala bayi akhirnya pecah dan menimbulkan robekan di mulut serviks
(Llewellyn, 2009).

C. KALA III
Pada saat pengkajian kala III, tali pusat sempat terputus dari plasenta.
Dalam manajemen aktif kala III tercantum melakukan penegangan tali pusat
terkendali. Penegangan tali pusat terkendali adalah melakukan tarikan kearah
sejajar dengan sumbu rahim saat uterus berkontraksi, dan secara stimulant dan
melakukan tahanan pada daerah supra pubik. Tujuan melakukan ini adalah
melepaskan plasenta dan melahirkan plasenta. Penanganan ini memberikan
 52

dampak lepas dan turunnya plasenta. Penegangan tali pusat ini harus
dihentikan segera bila dalam 30-40 detik tidak terdapat penurunan plasenta,
dan dapat diteruskan lagi pada kontraksi uterus selanjutnya. Potensi komplikasi
yang terjadi adalah inverse uterus, dan retensi sebagian dari plasenta, Namun
kunci utama untuk melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan aman
adalah prosedur pelaksanaan dan petugas kesehatan yang sudah terlatih dengan
baik (Hall, 2007).
Jika sebelum plasenta lahir dan mendadak terjadi perdarahan maka segera
lakukan tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum uteri,
sehingga uterus segera berkontraksi secara efektif dan perdarahan dapat
dihentikan. Jika pasca tindakan tersebut, masih terjadi perdarahan maka
lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta, atau pasang
tampon kondom katete. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostol
600 – 1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus dapat berkontraksi kuat dan
perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi atau keluarkan tampon
(APN, 2011).

D. KALA IV
Pada saat pengkjajian kala IV, tinggi fundus ureus klien masih 2 jari
diatas pusar. Segera setelah persalinan, tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat,
12 jam kemudian kembali 1 cm diatas pusat dan menurun kira-kira 1 cm setiap
hari. Bila uterus tidak mengalami atau terjadi kegagalan dalam proses involusi
disebut dengan subinvolusi. Subinvolusi dapat disebabkan oleh infeksi dan
tertinggalnya sisa plasenta/perdarahan lanjut (postpartum haemorrhage)
(Kumalasari, 2015).
Klien dilakukan tindakan eksplorasi setelah 2 jam diobservasi. Keluar
gumpalan-gumpalan darah berukuran cukup besar dari uterus klien. Pada
umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuratase. Dalam kondisi
tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim
relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus (Depkes, 2007).
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Persalinan adalah proses pengeluaran janin dan plasenta yang dimulai dari
adanya kontraksi pada uterus yang menyebabkan serviks menipis hingga janin
keluar pada usia kandungan cukup bulan. Persalinan terdiri dari 4 tahap yaitu
kala I (proses pelunakan dan pembukaan serviks, turunnya janin ke vulva), kala
II (proses pengeluaran janin), kala III (proses pengeluaran plasenta), dan kala
IV (observasi perdarahan ibu).
Asuhan keperawatan pada klien dengan post partum adalah suatu tindakan
keperawatan mulai dari pengkajian data, menentukan diagnosa yang muncul,
membuat rencana tindakan, lalu mengimplementasikan dan terakhir
mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan berdasarkan kala yang sedang
klien hadapi. Pada Ny. S dapat ditegakkan satu masalah pada kala I yaitu nyeri
akut b.d kontraksi uterus. Pada kala II ditegakan satu masalah yaitu nyeri
persalinan b.d dilatasi serviks. Pada kala III ditegakan satu masalah yaitu risiko
kekurangan volume cairan b.d perdarahan pada robekan portio. Pada kala IV
ditegakan dua masalah yaitu risiko kekurangan volume cairan b.d pengeluaran
darah pasca melahirkan dan keletihan b.d pengeluaran energi berlebih. Setelah
dilakukan tindakan maka hasil evaluasi yang diperoleh semua masalah teratasi
sebagian sehingga intervensi dihentikan.
Back massage yang dilakukan menggunakan teknik effleurage dinyatakan
cukup efektif mengurangi skala nyeri klien pada kala I dari skala 8 dari 10
menjadi 7 dari 10.

B. SARAN
Saran bagi perawat dan bidan di ruang maternitas agar mencoba
mengimplementasikan back massage pada klien yang mengeluh nyeri pada
kala I agar skala nyeri klien dapat berkurang.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Aini, Luthfiah N. 2016. Perbedaan Masase Effleurage dan Kompres Hangat

Terhadap Penurunan Nyeri Punggung Pada Ibu Hamil Trimester III. Jurnal
Keperawatan dan Kebidanan. 148-164.

APN, 2011. Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta:
JNPK-KR

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar

2013. Desember. Kementerian Kesehatan RI. Jakarta Selatan.

Bandiyah, Siti. 2009. Kehamilan, Persalinan, dan Gangguan Kehamilan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Bulechek, Gloria M et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi

6. Alih Bahasa: Intansari Nurjanah & Roxana Devi Tumanggor. Jakarta:
Mocomedia.

Cunningham, G. F. 2013. Obstetri Williams. Edisi 21. Alih Bahasa: Andry

Hartono, JokoSuyono, dan Brahm U Pendit. Jakarta: EGC.

Depkes RI. 2007. Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta

Guyton, Hall JE. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 11.
Alih Bahasa: Rachman RY, Hartanto H, Novrianti A, Wulandari N. Jakarta:
EGC.

Herdman, T. H. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Alih Bahasa: Budi Anna Keliat,
et al. Jakarta: EGC.

Kumalasari, Intan. 2015. Panduan Praktik Laboratorium dan Klinik Perawatan

Antenatal, Intranatal, Postnatal, Bayi Baru Lahir, dan Kontrasepsi. Jakarta:
Salemba Medika.

Llewellyn, Derek. 2009. Dasar-dasar Obsteri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

Mochtar, R. 2012. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mohanraj, Naidu M. 2016. Acomparative study to assess the effectiveness of back

massage with olive oil versus sesame oil on pain perception during first
stage of labor among antenatal mothers in IOG and Government hospital for
women and children, Chennai. Madras Medical College, Chennai.

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. Alih
Bahasa: Intansari Nurjanah & Roxana Devi Tumanggor. Jakarta:
Mocomedia.

Reeves, Charlene J. et al. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba

Medika.

Rohani. 2011. Asuhan Pada Masa Persalinan. Jakarta : Salemba Medika.

Rukiyah, A. Y. & Yulianti, Lia.2010. Asuhan Kebidanan 4 (Patologi). Jakarta:

Trans Info Media

Schowdhury, Tasnim, Rahman, Kabir, Islam, Shahabuddin. (2011).

“Implementing Skilled Midwifery Services in Dhaka City Urban Area :
Experience from Community Based Safe Motherhood Project, Bangladesh”.
Journal of Bangladesh College of Physicians and Surgeons, Vol. 29, No. 1.
LAMPIRAN
Lampiran 1
Lampiran 2