I.

PENDAHULUAN
Pengertian nyeri neuropatik menurut International Association for The Study of Pain
(IASP) adalah “nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem
saraf” dan dapat disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor,
tergantung di mana lesi atau disfungsi terjadi.
Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua yaitu berdasarkan asalnya
yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan waktunya, yakni nyeri neuropatik akut dan kronik.
Ada beberapa masalah dalam bidang kedokteran paliatif yang menyulitkan dalam
mendiagnosis dan menangani nyeri neuropatik, dan tak ada satupun hasil yang memuaskan
yang dapat menyebabkan hilangnya nyeri. Dalam membuat suatu diagnosa adanya nyeri
neuropatik diperlukan anamnesis yang tepat tentang apa yang sedang dirasakan pasien, baik
tipenya maupun derajat dari nyeri tersebut. 1, 2

II. EPIDEMIOLOGI
Epidemiologi nyeri neuropatik belum cukup banyak dipelajari, sebagian besar karena
keragaman dari kondisi nyeri ini. Estimasi saat ini, nyeri neuropatik mungkin menyerang 3%
dari populasi umum. Dari 6000 sampel keluarga yang tinggal di tiga kota di Inggris,
didapatkan prevalensi nyeri kronis adalah 48% dan prevalensi nyeri neuropatik adalah 8%.
Responden dengan nyeri neuropatik kronis lebih banyak perempuan, dengan usia yang cukup
tua, belum menikah, tidak memiliki kualifikasi pendidikan, dan merupakan perokok. 3, 4

III. ETIOLOGI
Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di susunan saraf pusat (nyeri sentral) atau
kerusakan saraf perifer (nyeri perifer). Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer di
sepanjang perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi, tanpa melibatkan eksitasi
reseptor nyeri spesifik (nosiseptor). Gangguan ini dapat disebabkan oleh kompresi, transeksi,
infiltrasi, iskemik, dan gangguan metabolik pada badan sel neuron. 5, 6
Nyeri sentral neuropatik adalah suatu konsep yang berkembang akibat bertambahnya
bukti bahwa kerusakan ujung-ujung saraf nosiseptif perifer di jaringan lunak, pleksus saraf,
dan saraf itu sendiri juga dapat menyebabkan nyeri sentral nosiseptif melalui proses sensitasi.
Sindrom nyeri thalamus adalah salah satu nyeri neuropatik sentral. Nyeri sentral neuropatik
juga dapat ditemukan pada pasien post-strok, multiple sklerosis, spinal cord injury, dan
penyakit Parkinson. 5, 6, 7
 Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan yang
berasal dari perifer menyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontan serat saraf perifer yang
terkena tetapi juga lepasnya muatan spontan sel-sel ganglion akar dorsal saraf yang rusak.
Contoh-contoh sindrom yang mungkin dijumpai adalah neuralgia pascaherpes, neuropati
diabetes, neuralgia trigeminus, kausalgi, phantom-limb pain, kompresi akibat tumor, dan post
operasi. 5, 7
Penyebab Tersering Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik Sentral Nyeri Neuropatik Perifer
 Mielopati kompresif dengan  Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik
stenosis spinalis  Polineuropati alkoholik
 Mielopati HIV  Polineuropati oleh karena kemoterapi
 Multiple sclerosis  Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain
 Penyakit Parkinson syndrome)
 Mielopati post iskemik  Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)
 Mielopati post radiasi  Neuropati sensoris oleh karena HIV
 Nyeri post stroke  Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau
 Nyeri post trauma korda spinalis nyeri post thorakotomi)
 Siringomielia  Neuropati sensoris idiopatik
 Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor
 Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional
 Neuropati diabetik
 Phantom limb pain
 Neuralgia post herpetic
 Pleksopati post radiasi
 Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)
 Neuropatik oleh karena paparan toksik
 Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)
 Neuralgia post trauma

(Tabel 1: Dikutip dari kepustakaan 8)

Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksi, yang paling sering
adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat menyebabkan
low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropatik adalah hal yang paling sering
dan penting dalam morbiditas pasien kanker. Nyeri pada pasien kanker dapat timbul dari
kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan sistem saraf karena radiasi atau
kemoterapi. 8

IV. KLASIFIKASI
Klasifikasi nyeri neuropati terbagi menjadi 2, yakni berdasarkan penyakit yang mendahului
dan letak anatomisnya, dan berdasarkan gejala.
 A. Berdasarkan penyakit yang mendahului dan letak anatomisnya, nyeri neuropati terbagi
menjadi:
a. Perifer, dapat diakibatkan oleh neuropati, nueralgia pasca herpes zoster, trauma
susunan saraf pusat, radikulopati, neoplasma, dan lain-lain
b. Medula spinalis, dapat diakibatkan oleh multiple sclerosis, trauma medula spinalis,
neoplasma, arakhnoiditis, dan lain-lain
c. Otak, dapat diakibatkan oleh stroke, siringomielia, neoplasma, dan lain-lain.
B. Berdasarkan gejala, nyeri neuropati terbagi menjadi :
a. Nyeri spontan (independent pain)
b. Nyeri oleh karena stimulus (evoked pain)
c. Gabungan antara keduanya.

V. PATOMEKANISME
Impuls nyeri yang berasal dari nosiseptor (reseptor nyeri) disalurkan melalui salah
satu dari dua jenis serat aferen. Sinyal-sinyal yang berasal dari nosiseptor mekanis dan termal
disalurkan melalui serat A-delta yang berukuran besar dan bermielin dengan kecepatan
sampai 30 meter/detik (jalur nyeri cepat). Impuls dari nosiseptor polimodal (kimia) diangkut
oleh serat C yang kecil dan tidak bermielin dengan kecepatan yang jauh lebih lambat sekitar
12 meter/detik (jalur nyeri lambat). Secara teori, nyeri neuropati terutama (jika tidak disertai
penyakit lain) disebabkan oleh gangguan fungsi dari akson yang tidak bermielin (serat C) dan
akson yang bermielin tipis (serat A-delta). 9, 10
Ketika terdapat kerusakan pada jalur saraf yang mengirimkan informasi nyeri, sensasi
nyeri yang dirasakan akan berkurang. Hal ini menunjukkan terjadi peningkatan dari ambang
batas nyeri dan penurunan intensitas rasa pada stimulus noksius (stimulus yang merusak
jaringan). Akan tetapi, pada beberapa kasus kerusakan jalur sensori, terjadi hal yang berbeda.
Pada pasien nyeri neuropati, akibat kerusakan sensibilitas pada stimulus noksius, juga
terdapat spontaneous pain (nyeri spontan). Nyeri yang mungkin dirasakan oleh pasien, timbul
pada area yang anastesi. Nyeri ini sering kali dirasakan berat dan sulit untuk diobati.11
Penjelasan yang sederhana untuk nyeri pada cedera saraf yaitu : cedera menyebabkan
deafferentation (penghalangan serabut saraf sensori) pada transmisi nyeri di saraf spinalis dan
penghalangan ini menyebabkan peningkatan aktifitas saraf tersebut. Meskipun berlawanan,
konsep ini bukan tanpa dasar ilmiah. Faktanya, aktifitas yang berlebihan dari SSP dari
penghilangan saraf telah diuji cobakan. Hal ini dengan sangat jelas terlihat pada pasien
dengan cedera pleksus brachialis. Nyeri berat yang menetap sering ditemukan, terutama pada
robekan total pleksus brakhialis (brachial plexus avulsion).11
Nyeri yang dirasakan pada robekan pleksus brakhialis sering digambarkan seperti
terbakar, dan disertai sensasi tertusuk “peniti dan jarum” atau “sengatan listrik”. Beberapa
sensasi abnormal, disebut paresthesiae atau jika rasa sangat tidak enak, dysesthesiae biasanya
dengan cedera jalur sensori terdapat pada salah satu dari sistem saraf tepi atau SSP. 11
Pada binatang percobaan, kornu posterior yang merupakan tempat penjalaran nyeri
pada segmen yang telah hilang (deafferentation) menjadi hiperaktif. Bukti yang sesuai
dengan konsep bahwa aktifitas yang berlebih kornu posterior berperan di penjalaran nyeri
akibat deafferentation dihasilkan dari prosedur bedah untuk meringankan nyeri akibat
robekan pleksus brakhialis. Nashold dan Osthdahl melaporkan bahwa apabila aktifitas yang
spontan dari kornu posterior yang menyebabkan nyeri pada robekan pleksus brakhialis, maka
pengangkatan dari saraf ini seharusnya menghilangkan rasa nyeri tersebut. Operasi ini
dikembangkan dan diberi nama dorsal root entry zone (DREZ) dan dilaporkan bahwa operasi
ini efektif.11
Untuk nyeri spontan, pasien dengn cedera saraf melaporkan variasi gangguan sensori
lain, yaitu terdapat hyperalgesia (respon yang berlebih pada stimulus noksius) dan allodynia
(rasa nyeri yang dihasilkan oleh stimulus yang non-noksius). Ketika intensitas yang sama
pada stimulus noksius dan berulang kali pada area kulit yang dipersarafi oleh saraf yang
rusak, intensitas dari nyeri meningkat dengan stimulus yang beruturut-turut (summation) dan
nyeri akan menetap setelah stimulus dihentikan (after-reaction). Summation dan after-
reaction didapatkan pada beberapa cedera yang luas di kulit dengan persarafan normal, tetapi
berlebihan pada pasien dengan nyeri akibat cedera saraf. 11
Serat aferen bermielin yang primer, termasuk nosiseptor A-delta dan A-alfa
mekanoreseptor, menghambat penjalaran nyeri saraf kornu posterior spinalis yang diaktivasi
oleh nosiseptor yang tidak bermielin. Jadi ketika serat bermielin mengalami kerusakan,
aktivitas di serat tidak bermielin menghasilkan pelepasan yang lebih besar pada sel kornu
posterior. Agaknya, peningkatan pelepasan pada sel kornu posterior akan dirasakan sebagai
nyeri hebat.11
Berdasarkan teori ini, interaksi antara masukan serat bermielin dan tidak bermielin ke
korda spinalis terjadi pada dua tempat : penghambatan interneuron di substansia gelatinosa
(lamina II) dan penjalaran nyeri saraf kornu posterior. Kedua serat aferen primer bermielin
dan tidak bermielin dimaksudkan memberikan aksi rangsangan pada penjalaran nyeri (sel T).
Sel substansia gelatinosa dimaksudkan untuk menghambat penjalaran dari kedua kelas aferen
primer, jadi presinaps menghambat semua masukan ke sel penjalaran nyeri. Aferen yang
bermielin memberikan rangsangan ke saraf inhibisi substansia gelatinosa, dengan cara
demikian, menurunkan masukan ke sel T dan sebagai akibatnya menghambat rasa nyeri. Hal
ini didukung oleh pengamatan klinik yang menyatakan beberapa stimulasi pada serat myelin
yang berdiameter besar dapat menghasilkan analgesik. Secara berbeda, aktifitas pada
nosiseptor yang tidak bermielin menghambat inhibisi dari sel substansia gelatinosa,
menyebabkan peninggian penjalaran dari aferen primer ke sel T dan akibatnya meningkatkan
intensitas rasa nyeri. Dengan begitu, aferen yang tidak bermielin memiliki dua efek
rangsangan yaitu penjalaran nyeri pada kornu posterior (rangsangan secara langsung) dan
hambatan pada inhibitory sel substansia gelatinosa (rangsangan secara tidak langsung).11
Penelitian pada percobaan cedera saraf perifer telah mengindikasikan bagaimana
kerusakan aferen primer yang tidak bermielin dapat menyebabkan rasa nyeri. Ketika akson
saraf perifer mengalami kerusakan maka akson yang rusak ini akan menumbuhkan tunas-
tunas baru (serat) yang tumbuh di sekitar struktur saraf tepi yang tadinya dipersarafi. Apabila
tempat masuk saraf pada jaringan yang menyambung tadi masih intak atau dekat pada bagian
saraf distal, akson akan masuk dan melanjutkan pertumbuhan tunasnya ke jaringan tersebut.
Jika tempat masuk tersebut rusak, maka pertumbuhan tunas akson akhirnya tidak terkendali
dan seperti bola kusut yang disebut neuroma. Secara histologi tampak tunas dari akson yang
memasuki neuroma yang berbeda dengan akson yang normal pada saraf perifer. Kebanyakan
memiliki diameter sangat kecil (<0,5 mikrometer) dan berasal dari akson yang tidak
bermielin, sekitar 80 persen dari akson aferen primer yang tidak bermielin dan sisanya adalah
eferen postganglion simpatis.11
Sifat fisiologi dari regenerasi aferen primer ini juga berbeda dari aferen yang normal
di beberapa segi. Pertama, area dari pertumbuhan tunas menjadi lebih sensitif terhadap
stimulasi mekanik langsung. Ini mungkin juga dirasakan sebagai shooting pain yang biasanya
timbul akibat pergerakan yang menekan saraf. Kedua, yaitu spontaneous activity (aktifitas
yang spontan). Pelepasan yang spontan dan peningkatan sensitifitas terhadap mekanik.
Kerusakan aferen didapatkan paling sedikit pada dua tempat yang berbeda: regenerasi
tunas yang dekat dengan lokasi cedera, dan dekat dengan cell body pada dorsal root ganglion
(DRG). Sensitifitas mekanik pada bagian yang dekat dengan DRG mungkin memperbesar
penjalaran nyeri yang dihasilkan pada dermatom ketika bagian saraf (nerve roots) tertekan
oleh penonjolan diskus intervertebralis (nyeri radikuler pada sciatica).11
Pada tempat pertumbuhan tunas dan daerah DRG, impuls ektopik dapat juga
dihasilkan dari bagian yang rusak (tidak bermielin) pada akson bermielin. Jika akson yang
 tidak bermielin adalah nosiseptor, maka rangsangan hebat mungkin menghasilkan nyeri
tusukan yang pendek. Seperti mekanisme yang temukan pada syndrome of tic douloureux.
Yang memeliki karateristik nyeri pendek hebat yang berulang-ulang. Pasien dengan multiple
sclerosis, penyakit ini terdapat akson rusak yang tidak bermielin sampai SSP.11

VI. DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik
Penatalaksanaan yang sistematik bergantung kepada diagnosis yang tepat. Diagnosis
dari nyeri neuropatik mengutamakan anamnesis riwayat penyakit yang tepat dan pemeriksaan
fisis yang sesuai alat diagnostik seperti DN4 atau LANSS scoring mungkin berguna,
karakteristik dari nyeri neuropatik dapat dimasukkan dalam beberapa kriteria yakni:
A. Spontan (stimulus yang tidak berrgantung faktor dari luar)
a. Sensasi terbakar
b. Intermiten
c. Nyeri seperti disengat listrik
d. d. Hipostesia atau anastesia (Kurang atau tidak dapat merasakan terhadap
rangsang normal
e. Disestesia (Abnormal dan sensasi tidak menyenangkan)
f. Parastesia (Abnormal dan bukan sensasi yang tidak menyenangkan)
B. Nyeri yang dipicu oleh rangsang dari luar
a. Hiperalgesia (Respon yang meningkat untuk rangsang nyeri yang normal)
b. Allodinia (Nyeri terhadap rangsang yang pada orang normal tidak menimbulkan
nyeri)
c. Dinamis yang dipicu oleh sentuhan
d. Statis yang dipicu oleh tekanan
e. Allodinia dingin (nyeri yang dipicu oleh rangsang yang dingin)12,13
Neuropati, hal yang mendasar pada nyeri neuropatik perifer, dapat bersifat fokal,
multifokal atau distribusi yang difuse, yang bersifat fokal dapat berasal dari saraf, akar saraf
atau kadang-kadang dari plexus. Adakalanya, nyeri neuropatik sentral (medula spinalis
maupun otak) juga dapat menyebabkan nyeri yang bersifat fokal. Di negara berkembang,
kebanyakan kasus yang dijumpai adalah demyelisasi. Neuralgia atau yang berasal dari radiks
saraf cenderung untuk mengikuti distribusi dari dermatom dan memiliki ciri tertentu dari
distribusinya, distribusi nyeri bagaimanapun juga, tidak selalu merupakan indikator dalam
 menunjukkan asal dari nyeri tersebut. Distribusi dari parestesia dapat menjadi indikator yang
efektif dalam menunjukkan asal dari suatu lesi nyeri neuropatik13

VII. PENATALAKSANAAN

Banyak jenis obat obat yang telah digunakan dalam mengobati nyeri neuropatik,
termasuk diantaranya antiepilepsi spektrum luas (AEDs), misalnya karbamazepin, fenitoin,
okskarbazepin, gabapentin, pregabalin, lamotrigin, penobarbital, fenitoin, topiramate, dan
valproic bekerja dengan mengurangi loncatan listrik pada neuron melalui blokade dari
voltage dependent sodium dan kalsium channel. Obat lainnya (mis, penobarbital, tiagabine,
topiramate, vigabatrine, valproat) bekerja dengan meningkatkan inhibisi neurotransmitter
atau secara langsung turut campur dalam transmisi eksitatorik.14
Duloxetine
Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan
dengan dpn, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum sepenuhnya
dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya untuk meningkatkan
aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat, duloxetine umumnya dapat
ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu duloxetine diberikan sekali sehari
dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120 mg/hari menunjukkan keamanan dan
keefektifannya, tapi tidak ada bukti yang nyata bahwa dosis yang lebih dari 60 mg/hari
memiliki keuntungan yang signifikan, dan pada dosis yang lebih tinggi kurang dapat
ditoleransi dengan baik
Gabapentin
Gabapentine diindikasikan untuk penanganan PHN pada orang dewasa, molekulnya
secara struktural berhubungan dengan neurotransmitter gamma-amino butyric acid, namun
gabapentin tidak berinteraksi secara signifikan dengan neurotransmitter yang lainnya,
walaupun mekanisme kerja gabapentin dalam mengurangi nyeri pada PHN belum dipahami
dengan baik, namun salah satu sumber menyebutkan bahwa gabapentin mengikat reseptor α2δ
subunit dari voltage-activated calsium channels, pengikatan ini menyebabkan pengurangan
influks ca2+ ke dalam ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter, termasuk
glutamat dan norepinephrin.14
Pada orang dewasa yang menderita PHN, terapi gabapentin dimulai dengan dosis
tunggal 300 mg pada hari pertama, 600 mg pada hari kedua (dibagi dalam dua dosis), dan 900
mg pada hari yang ketiga(dibagi dalam 3 dosis). Dosis ini dapat dititrasi sesuai kebutuhan
 untuk mengurangi nyeri sampai dosis maksimum 1800 hingga 3600 mg(dibagi dalam 3
dosis). Pada penderita gangguan fungsi ginjal dan usia lanjut dosisnya dikurangi.14
Pregabalin
Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk DPN dan juga PHN.
Mekanisme kerja dari pregabalin sejauh ini belum dimengerti, namun diyakini sama dengan
gabapentin. Pregabalin mengikat reseptor α2δ subunits dari voltage activated calsium
channels, memblok ca2+ masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter.
Pada penderita DPN yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin
adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance ≥ 60
ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat
ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi
dari penderita. Dosis pregabalin sebaiknya diatur pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Pada penderita PHN, dosis yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 75 hingga 150 mg
2 kali sehari atau 50 hingga 100 mg 3 kali sehari (150-300 mg/hari). Pada pasien dengan
creatinin clearance ≥ 60 ml/min, dosis mulai pada 75 mg 2 kali sehari, atau 50 mg 3 kali
sehari (150 mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300 mg/hari dalam 1 minggu
berdasarkan keampuhan dan daya toleransi penderita, jika nyerinya tidak berkurang pada
dosis 300 mg/hari, pregabalin dapat ditingkatkan hingga 600 mg/hari.14

VIII. SIMPULAN
Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau
disfungsi dari sistem saraf. Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua yaitu
berdasarkan asalnya yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan waktunya, yakni nyeri
neuropatik akut dan kronik.
Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di susunan saraf pusat (nyeri sentral) atau
kerusakan saraf perifer (nyeri perifer). Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer di
sepanjang perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi, tanpa melibatkan eksitasi
reseptor nyeri spesifik (nosiseptor). Gangguan ini dapat disebabkan oleh kompresi, transeksi,
infiltrasi, iskemik, dan gangguan metabolik pada badan sel neuron. Nyeri neuropatik juga
dapat dihubungkan dengan penyakit infeksi, yang paling sering adalah HIV. Nyeri pada
pasien kanker dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan sistem
saraf karena radiasi atau kemoterapi.
 Penatalaksanaan yang sistematik bergantung kepada diagnosis yang tepat. Diagnosis
dari nyeri neuropatik mengutamakan anamnesis riwayat penyakit yang tepat dan pemeriksaan
fisis yang sesuai alat diagnostik seperti DN4 atau LANSS scoring mungkin berguna. Banyak
jenis obat obat yang telah digunakan dalam mengobati neuropatik pain, termasuk diantaranya
antiepilepsi spektrum luas (AEDs), opioid dan antidepresant trisiklik. Pregabalin juga
dianjurkan pada nyeri neuropati sentral.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lovel and Hassan. Clinicians Guide to Pain. New York: Oxford University; 1996.
2. Dwordkin RH. An Overview of Neuropathic Pain:Syndrom, Symptom, Sign and Several
Mechanism. The Clinical Jornal of Pain 2002; 18: p343-349.
3. Gilron I, Watson CPN, Cahill CM, Moulin DE. Neuropathic Pain: A Practical Guide For
The Clinician. CMAJ August 2006; 175: p.1-13.
4. Torrance N, Smith BH, Bannet MI, Lee AJ. The Epedimiology of Chronic Pain of
Predominantly Neuropathic Origin. J Pain April 2006; 7(4): 281-9.
5. Mary SH, Lorraine MW. Nyeri. In: Sylvia AP, Lorraine MW, editors. Patofisiologi
Volume 2. 6th edition. Jakarta: EGC; 2003. p.1063-1101.
6. Galuzzi KE. Management of Neuropathic Pain. JAOA September 2005; 105: 12-19.
7. Dupere D. Neuropathic Pain: An Option Overview. The Canadian Journal of CME
February 2006; 79: 90-92.
8. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The American
Journal of Managed Care June 2006; 12: S256-S262.
9. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel Ke Sistem. 2nd edition. Jakarta: EGC; 2001.
p156-159
10. Ilsee, WK. Neuropathic: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. The Canadian Journal
of CME February 2002; 99-105
11. Fields HL. Pain. USA: McGraw-Hill; 1987.p133-145.
12. Chen H, et al. Contemporary Management of Neuropathic Pain. Mayo Clinic Proc
Desember 2004; 79(12): 1533-1545.
13. Vranken J.H et al. Pregabalin in Patients With Central Neuropathic Pain. J Pain Juni
2007; 7(4): 281-9
14. Gidal B, Billington R. New and Emerging Treatment Option for Neuropatic Pain. The
American Journal of Managed Care Juni 2006; 12(9): S269-S278.