FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : NN.DL
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK Umur : 17 thn
Pekerjaan : Pelajar Ruang : Poliklinik
ANAMENSIS Alamat : Majalaya Kelas :-
Status Menikah : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 05 Februari 2018

Tanggal Pemeriksaan : 05 Februari 2018
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada leher depan 1/3 tengah kanan dan kiri

ANAMNESA

Pasien datang ke poli klinik bedah RSUD Al Ihsan diantar kedua orangtuanya dengan keluhan adanya Benjolan pada leher
depan 1/3 leher kanan dan kiri. Benjolan muncul sejak 4 bulan SMRS. Benjolan awalnya berukuran kurang lebih sebesar kacang hijau,
kemudian benjolan semakin lama semakin membesar dan tumbuh secara cepat menjadi seukuran bola tennis.
Pasien menyangkal adanya benjolan lain disekitar leher, adanya penurunan kesadaran, muntah, nyeri kepala hebat,muntah
menyembur. Pasien juga menyangkal adanya perasaan sesak, perut yang terasa kembung dan membesar. Pasien juga menyangkal
adanya baal, kesemutan. Pasien mengatakan keluhan disertai adanya gemetaran pada kedua tangan, tangan yang terasa basah,
serta jantung yang terasa berdebar-debar. Pasien juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini menurut keluarga pasien menjadi mudah
tersinggung . Pasien juga merasa bahwa kedua bola matanya menjadi semakin lebih besar dari pada sebelumnya sejak 4 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan terdapat penurunan berat badan sebanyak 3 kg seminggu yang lalu dan menyukai tempat yang lebih dingin
Pasien mengatakan benjolan pada leher depan 1/3 tengah kanan dan kiri tumbuh secara bersamaan. Pasien menyangkal
benjolan disertai dengan adanya rasa nyeri, terasa keras, adanya penurunan berat badan secara drastis dan penurunan nafsu makan.
Pasien juga menyangkal keluham disertai dengan adanya demam, suara serak, maupun sulit ketika menelan. Pasien menyangkal
terdapat riwayat trauma pada bagian leher, maupun adanya benjolan lain selain didaerah leher.
Pasien mengatakan tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai keluhan benjolan pada leher bagian depan ataupun
riwayat penyakit kanker lainnya Pasien belum pernah menjalani pengobatan penyinaran radiasi pada benjolannya. Pasien juga
menyangkal sebelum keluhan muncul mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Sekitar 1 bulan lalu,pasien pernah datang ke poliklinik
bedah RSUD Al-Ihsan untuk dilakukan pemeriksaan pertama kali, kemudian disarankan oleh dokter untuk dilakukan pengambilan
darah untuk dilakukan tes lebih lanjut
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit ringan
KESADARAN : Composmentis
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _______________120/80____________ mmHg SUHU : _____36,7______
NADI : _____________80______________ X / menit
PERNAPASAN : _____________22____________ X/ menit
KEPALA
MATA
 PUPIL : __________________Bulat ±3mm/±3mm ____________ ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : ______________Positif/Positif____________
HIDUNG : deviasi (-), sekret -/-, hiperemis -/-
TELINGA : Hiperemis, sekret -/-
MULUT / LIDAH : mukosa lembab
GIGI : tidak ada kelainan
LEHER : Status lokalis
DADA THORAKS : pergerakan simetris
 JANTUNG : S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
 PARU-PARU : VBS kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-
PERUT : datar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
 HATI : tidak ada pembesaran
 LIMPA :tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :

Inspeksi :
Lokasi : anterior coli
Bentuk : regular
Kemerahan (-)
Pus (-)
Benjolan muncul dengan konsistensi padat, kenyal, dapat digerakkan, dengan permukaan rata, tidak disertai adanya nyeri dan teraba
hangat

Palpasi :
Bentuk : regular
Batas : tegas
Permukaan reguller, rata
Konsistensi : keras, padat
Nyeri Tekan (+)
Mobilitas (+)
Ukuran : 8 cmx6 cmx3 cm

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tidak dilakukan pemeriksaan

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :

Pasien datang ke poli klinik bedah RSUD Al Ihsan dengan keluhan adanya masa pada anterior coli. Benjolan muncul 4 bulan SMRS.
Benjolan awalnya berukuran sebesar kacang hijau, kemudian masa semakin semakin membesar dan tumbuh secara cepat menjadi
seukuran bola tenis. masa muncul dengan konsistensi padat, kenyal, dapat digerakkan, dengan permukaan rata, tidak disertai adanya
nyeri dan teraba hangat. Keluhan disertai tremor, hiperhidrosis, takikardi, irritable dan exofptalmus sejak 4 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan terdapat penurunan berat badan sebanyak 3 kg seminggu yang lalu. Riwayat 1 bulan lalu pasien pernah dilakukan
pengambilan darah dan belum pernah berobat sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis,pada leher terlihat masa dibagian anterior coli sebesar 10 cmx7 cmx3 cm batas tegas, regular, padat, lunak, nyeri tekan
(-),eritema (-), cairan (-)

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

1. Struma Nodusa Toksik

2. Ca Tiroid

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

T3 > 5,86
T4 > 24,86
TSH < 0,05
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

USG Coli
biopsi

TERAPI :
Rujuk dokter Sp. B(onk)

KONSELING :

Edukasi tentang penyakit dan komplikasi

Terapi bedah
Rencana kemoterapi

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Ghita Fazagania ) ( ) ( )