Вы находитесь на странице: 1из 129

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ практикуй

В. Г. Ромек, В. А. Конторович, Е. И. Крукович

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
В КРИЗИСНЫХ
СИТУАЦИЯХ

4
РЕЧЬ
Санкт-Петербург
2004

Материалы сайта: http://romek.name


ББК 8 8 . 5
Р 70

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

Глава 1 . КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:


КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ
Р о м е к В. Г., К о н т о р о в и ч В. А., К р у к о в и ч Е. И. (Е. И. Крукович, В. Г. Ромек) 9
Р 70 Психологическая помощь в кризисных ситуациях — Критерии кризисного состояния 9
СПб.: Речь, 2004. - 2 5 6 с. Принципы кризисной интервенции 24
I S B N 5-9268-0247-4 Методы кризисной психотерапии 31
В п о с о б и и р а с с м а т р и в а ю т с я о т н о с и т е л ь н о н о в ы е н а п р а в л е н и я пси­ Практические задания 37
хологической практики и терапии, в о з н и к ш и е в ответ на потребности нор­ Рекомендуемая литература 41
мализации психического состояния людей, пинавших и кризисную
ситуация» П о с о б и е посвящено практическим проблемам кризисной интер­
венции: п р и н ц и п а м к р и з и с н о й п о м о щ и , р а с п о з н а н и ю п р и з н а к о в транс­ Глава 2. СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС
ф о р м а ц и и естественного процесса п е р е ж и в а н и я утраты в патологический, (В.А. Конторович) 42
д и а г н о с т и к е с т е п е н и с у и ц и д а л ь н о г о риска. В качестве п р и м е р а психо­
Концепция стресса Г. Селье 42
терапевтических интервенций представлены поведенческие м е т о д ы психо­
терапии к р и з и с н ы х состояний.
Понятие травматического стресса 48
П о с о б и е п р е д н а з н а ч е н о для п р а к т и к у ю щ и х психологов, психотера­ Диагностические критерии посттравматического
певтов и студентов психологических факультетов. стрессового расстройства / 54
Психологические механизмы возникновения
Главный р е д а к т о р И. Ю Авидон
посттравматического стресса . 62
Зав. р е д а к ц и е й Т. В. Тулупьева
Факторы риска развития ПТСР 65
Х у д о ж е с т в е н н ы й р е д а к т о р //. В. Ьорозенец.
Д и р е к т о р Л. В. Янковский
Глава 3. МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР-(Я. А. Конторович) 67
О О О И з д а т е л ь с т в о «Речь». Т . ( 8 1 2 ) 3 2 3 - 7 6 - 7 0 , 3 2 3 - 9 0 - 6 3 , ( 0 9 5 ) 5 0 2 - 6 7 - 0 7 Принципы коррекции и терапии при ПТСР 67
E-mail: mfo@rech.spb.rii; http:Wwww.rech.spb.ru; http:Wwww.internatura.ru; Методы коррекции и терапии ПТСР 70
1 9 9 0 0 4 , С а н к т - П е т е р б у р г , 3-я л и н и я , 6 (лит. «А») Метод десенсибилизации и переработки
Л и ц е н з и я ЛП № 0 0 0 3 6 4 от 29.12.99 движениями глаз (ДПДГ) 73
Ослабление травматического инцидента (ОТИ) 92
П о д п и с а н о в печать 2 3 . 1 2 . 2 0 0 3 . Ф о р м а т 6 0 x 8 8 % 6 .
Визуально-кинестетическая диссоциация (ВКД) 96
Печ.л 16,00. Тираж 4 0 0 0 э к з . З а к а з N°#3.Sl.
Психологическая помощь вскоре после участия
О т п е ч а т а н о с готовых д и а п о з и т и в о в
в кризисной ситуации — психологический дебрифинг . . . 99
в О О О « С е в е р о - З а п а д н ы й печатный двор»,
г Гатчина, ул. С о л о д у х и н а , 2
Рекомендуемая литература 116

© В. Г. Р о м е к , В. А. К о н т о р о в и ч , Е. И. К р у к о в и ч . 2 0 0 4
Глава 4. СОСТОЯНИЕ ГОРЯ (Е. И. Крукович) 117
1
С И з д а т е л ь с т в о « Речь», 2004 Горе как естественный и патологический процесс 117
1
I S B N 5-9268-0247-4 II II liopaiciieii (оформление), 2004 Психологическая помошь при переживании горя 126

Материалы сайта: http://romek.name


4 Содержание

Практические задания 145


Рекомендуемая литература 151

Глава 5. С У И Ц И Д А Л Ь Н О Е П О В Е Д Е Н И Е КАК Ф О Р М А
К Р И З И С Н О Г О РЕАГИРОВАНИЯ (Е. И. Крукович) 153
Распознавание суицидальной опасности 153
Определение степени суицидального риска 161 ВВЕДЕНИЕ
Помощь при потенциальном суициде 182
Практические задания 186
Рекомендуемая литература 191
Кризисная психология и психотерапия — относитель­
Глава 6. СЕМЕЙНАЯ П С И Х О Т Е Р А П И Я
н о н о в ы е , н о и н т е н с и в н о р а з в и в а ю щ и е с я с ф е р ы психо­
В К Р И З И С Н Ы Х С О С Т О Я Н И Я Х (В. А. Конторович) 193
л о г и ч е с к о й п р а к т и к и . Своим/ в о з н и к н о в е н и е м о н и обя­
Семейная кризисная психотерапия ( С К П ) 193
Позитивная семейная психотерапия 201 з а н ы , прежде всего, негативным плодам ц и в и л и з а ц и и —
Практические задания 204 т е х н о г е н н ы м к а т а с т р о ф а м , в о е н н ы м д е й с т в и я м , авари­
Рекомендуемая литература 204
я м . Исследования психического состояния людей — уча­

Глава 7. МЕТОДЫ П О В Е Д Е Н Ч Е С К О Й П С И Х О Т Е Р А П И И
с т н и к о в , жертв или свидетелей подобных с о б ы т и й л и б о
К Р И З И С Н Ы Х С О С Т О Я Н И Й В. Г. Ромек 205 с т и х и й н ы х бедствий — в ы я в и л и у м н о г и х н а л и ч и е раз­
Особенности поведенческой психотерапии 206 л и ч н ы х н а р у ш е н и й п с и х и к и , в том числе и особого со­
Этапы поведенческой психотерапии кризисных состояний . 212
стояния — посттравматического стрессового расстройст­
Методы поведенческой терапии последствий
кризисных ситуаций 216 ва. Общество постепенно осознало наличие проблем дез­
Методы поведенческой психотерапии кризисных состояний .. 220 а д а п т а ц и и в е т е р а н о в в о й н , свидетелей а в а р и й н а А Э С ,
Практические задания 225 п р и р о д н ы х катастроф и других экстремальных событий.
Рекомендуемая литература 225
Выявление большого количества суицидов, актов наси­
Приложение 1. Практикум по поведенческой терапии л и я , совершаемых б ы в ш и м и участниками в о й н , наруше­
генерализованной тревоги (Е. И. Крукович) 227 н и й психики и проблем дезадаптации у жертв и свидете­
л е й к а т а с т р о ф заставило развернуть п р о г р а м м ы по изу­
Приложение 2. Интервью по генограмме (В. А. Конторович) ... 251
ч е н и ю долговременных последствий травматических
П р и л о ж е н и е 3. В о п р о с ы интервью для исследования структуры с о б ы т и й и способов их п р о ф и л а к т и к и и устранения. Та­
семейной системы (В. А. Конторович) 255 ким образом появились клинические теории кризиса
и соответствующие разделы в м е д и ц и н е катастроф. Од­
н а к о п о н и м а н и е кризиса и кризисной ситуации в психо-

Материалы сайта: http://romek.name


6 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Введение 7

логической п р а к т и к е несколько ш и р е , нежели в клини­ что кризис — это прежде всего состояние потери, утраты
ческой. П о н я т и я кризиса развития, жизненных кризисов (утратить м о ж н о убеждения, веру, п р о ш л у ю ж и з н ь , лю­
разрабатывались в рамках психологии личности и психо­ бимого человека, детство или базовые иллюзии; в любом
л о г и и р а з в и т и я , и и с с л е д о в а н и я в э т и х областях также случае, нужно учиться жить без утраченного и создать не­
предоставили и н ф о р м а ц и ю о в о з м о ж н ы х серьезных не­ что н о в о е ) и затем — э к з и с т е н ц и а л ь н ы й в ы б о р между
благоприятных последствиях кризисов, не связанных п р о д о л ж е н и е м ж и з н и и о т к а з о м от йее ( р е а л ь н ы м и л и
с глобальными и ш и р о к о м а с ш т а б н ы м и бедствиями. На­ с и м в о л и ч е с к и м ) . П о э т о м у своего рода «алгоритм» рабо­
пример, к н а м е р е н и ю совершить самоубийство человека ты с к р и з и с н о й проблематикой рассматривается на при­
могут привести и безответная влюбленность, и потеря ра­ мере п о м о щ и человеку, понесшему утрату, и п о м о щ и при
боты, и чувство в и н ы за вынужденные преступления, со­ суицидальном п о в е д е н и и .
в е р ш е н н ы е во время в о е н н о й службы. К р и з и с к а к пово­ О с н о в н а я часть п о с о б и я п о с в я щ е н а п р а к т и ч е с к и м
р о т н ы й п у н к т человеческой судьбы, в к о т о р о м рушатся проблемам кризисной интервенции. В первой главе изла­
с а м и о с н о в ы п р е д ы д у щ е й ж и з н и , а н о в о й еще не суще­ гаются общие представления о кризисе и к р и з и с н ы х си­
ствует, требует особого подхода и с п е ц и ф и ч е с к и х ф о р м туациях, п р и н ц и п ы к р и з и с н о й п о м о щ и ; во второй главе
п о м о щ и человеку, его переживающему. К счастью, боль­ р а с с м а т р и в а ю т с я п о н я т и я стресса и т р а в м а т и ч е с к о г о
ш и н с т в о людей могут справиться с к р и з и с о м самостоя­ стресса, м е х а н и з м ы в о з н и к н о в е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о
тельно, п р и ч е м это утверждение в е р н о и по о т н о ш е н и ю стресса, вводятся диагностические критерии посттравма­
к ж е р т в а м т р а в м а т и ч е с к и х с о б ы т и й . Ч а с т о задача про­ т и ч е с к о г о стресса и о п р е д е л я ю т с я ф а к т о р ы , к о т о р ы е
ф е с с и о н а л а состоит, прежде всего, в в ы я в л е н и и потен­ являются в а ж н ы м и п р и развитии ПТСР. В третьей главе
циальных возможностей преодоления кризисного состо­ о п и с ы в а ю т с я м е т о д ы работы с П Т С Р . П р и ч е м , о д и н из
я н и я и их а к т и в и з а ц и и л и б о в определении степени рис­ указанных методов, а и м е н н о Терапия М ы с л е н н о г о По­
ка р а з в и т и я к р и з и с а в н е б л а г о п р и я т н о м н а п р а в л е н и и . л я , н е о п и с а н в д а н н о м п о с о б и и , п о с к о л ь к у о н слабо
И м е н н о этим практическим целям и п о с в я щ е н о дан­ ф о р м а л и з о в а н , и его л у ч ш е изучать на п р а к т и ч е с к и х
ное пособие. О н о ни в коей мере не является полным семинарах, чтобы не запутать наших читателей. В четвер­
и и с ч е р п ы в а ю щ и м руководством по кризисному вмеша­ той главе рассматривается к р и з и с н а я п о м о щ ь человеку,
тельству, а представляет подробное и з л о ж е н и е несколь­ п е р е ж и в а ю щ е м у горе. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е рас­
к и х тем, к о т о р ы е авторы посчитали в а ж н ы м и и показа­ сматривается в пятой главе, основное в н и м а н и е направ­
тельными д л я обучения будущих психологов практичес­ л е н о на д и а г н о с т и к у с т е п е н и с у и ц и д а л ь н о г о р и с к а и
ким основам профессиональной помощи человеку к о н к р е т н ы е и н т е р в е н ц и и . В шестой главе предложены к
в кризисном состоянии. Мы исходим из предположения, о з н а к о м л е н и ю н е к о т о р ы е подходы в семейной терапии,

Материалы сайта: http://romek.name


8 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 1
КРИЗИСНЫЕ СОСТОЯНИЯ
когда п р и ч и н о й п с и х о л о г и ч е с к о г о к р и з и с а служит се­ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ:
м е й н ы й к о н ф л и к т . В качестве з а д а н и я д л я самостоя­ КРИТЕРИИ И СТРАТЕГИИ ПОМОЩИ
тельного и з у ч е н и я п р е д л о ж е н ы р а б о т ы в рамках ф е н о -
менологичекого подхода в психотерапии, когда к р и з и с ы
и т р а в м ы р а с с м а т р и в а ю т с я в череде п о в т о р я ю щ и х с я
семейных проблем.
В седьмой главе пособия в качестве примера психоте­ КРИТЕРИИ КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ
рапевтических и н т е р в е н ц и й представ л ен ы поведенчес­
кие методы психотерапии кризисных состояний. Эффек­
ПОНЯТИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА
т и в н о с т ь их п р и м е н е н и я уже не требует доказательств.
Однако, на н а ш взгляд, в литературе, п о с в я щ е н н о й кри­ Кризисная психология и кризисная психотерапия — это
з и с н о й п о м о щ и , э т и м методам уделяется недостаточно новые области науки и практики, поэтому ключевые поня­
в н и м а н и я . П р а к т и ч н о с т ь и о р и е н т и р о в а н н о с т ь на кон­ тия, такие как кризис и кризисное состояние, пока еще не
кретные цели, а также возможность применять их парал­ имеют четких д е ф и н и ц и й . К тому же, в клинической тео­
лельно с другими д о с т и ж е н и я м и психотерапии позволя­ р и и кризиса эти понятия обычно связываются с травмати­
ют авторам р а с с ч и т ы в а т ь на и н т е р е с к п о в е д е н ч е с к о й ч е с к и м и л и к а т а с т р о ф и ч е с к и м событием, а в к р и з и с н о м
психотерапии к р и з и с н ы х с о с т о я н и й со стороны читате­ психологическом консультировании наряду с этим исполь­
л е й , прежде в с е г о , будущих п р а к т и ч е с к и х п с и х о л о г о в . зуется представление о кризисе как о состоянии, характер­
И м е н н о с э т о й ц е л ь ю в п р и л о ж е н и и п р е д с т а в л е н а по­ ном для критических периодов в естественном течении че­
д р о б н а я п р о г р а м м а тренинга управления тревогой, о д н о й ловеческой ж и з н и . Это последнее п о н и м а н и е кризиса за­
из наиболее распространенных форм поведенческой имствовано из психологии развития.
психотерапии, пригодной для работы с негативными по­ Таким о б р а з о м , психологическое и к л и н и ч е с к о е оп­
следствиями кризисных с о с т о я н и й . ределения кризиса различаются. Психологи понимают
кризис к а к острое эмоциональное состояние, возникаю­
щее при блокировании целенаправленной жизнедеятель­
ности человека, к а к дискретный момент развития лично­
с т и * . Х а р а к т е р н о то, что ч е л о в е к н е м о ж е т п р е о д о л е т ь
к р и з и с с п о с о б а м и , известными ему из п р о ш л о г о опыта.

* См.: Кризисная интервенция // Психотерапевтическая энциклопе­


дия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 1998. С. 226.

Материалы сайта: http://romek.name


10 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 11

В к л и н и ч е с к о й т е о р и и к р и з и с а это п о н я т и е исполь­ кризис может углубиться, а болезненное состояние — уси­


зуется для обозначения такой р е а к ц и и на опасные собы­ литься. Развитие клинических симптомов вызывает новые
т и я , которая переживается к а к б о л е з н е н н о е состояние*. дезадаптивные реакции, которые могут принять катастро­
Такое п о н и м а н и е кризиса, сужая г р а н и ц ы п о н я т и я , ока­ ф и ч е с к и й характер и п р и в е с т и к т я ж е л ы м н а р у ш е н и я м
зывает влияние на ф о р м и р о в а н и е критериев кризисного психики, смерти или суициду*.
состояния. Например, в клинической теории кризиса од­ Негативные изменения в результате кризиса (ослож­
н и м из о с н о в н ы х к р и т е р и е в считается н а л и ч и е в недав­ ненные кризисы)
н е м п р о ш л о м ситуации, о п а с н о й для здоровья и л и жиз­ М н о г и е негативные и з м е н е н и я мыслей, чувств, пове­
н и человека. О д н а к о , если м ы будем определять к р и з и с дения и физического состояния в кризисном состоянии
к а к состояние экстремального н а п р я ж е н и я сил д л я пре­ по симптомам соответствуют категориям международной
о д о л е н и я п р и н ц и п и а л ь н о н о в ы х препятствий, понима­ к л а с с и ф и к а ц и и п с и х и ч е с к и х болезней (здесь и далее —
н и е к р и з и с н о й п о м о щ и и представление о тех, кто в н е й М К Б - 1 0 ) . Очень часто характер и з м е н е н и й таков, что мы
нуждается, станет более ш и р о к и м . не м о ж е м говорить о каком-то конкретном заболевании;
О б ы ч н о человек может с а м о с т о я т е л ь н о преодолеть и з м е н е н и я проявляются в комплексе, с п е ц и ф и ч н о м д л я
кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются на­ разных групп расстройств.
пряжение и тревога, затей активизируются стратегии ре­ Рассмотрим эти группы в порядке категорий М К Б - 1 0 .
шения проблем. Для разрешения кризиса и облегчения со­ Д е п р е с с и в н ы й э п и з о д (32)
стояния используются все психологические и физические Рекуррентное депрессивное расстройство (33)
ресурсы. В этот период человек восприимчив к самой ми­ С о ц и а л ь н ы е ф о б и и (40.1)
нимальной п о м о щ и и может извлечь значительную поль­ С п е ц и ф и ч е с к и е (изолированные) ф о б и и (40.2)
зу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кри­ С м е ш а н н о е т р е в о ж н о е и д е п р е с с и в н о е расстройст­
зисное состояние не входит в категорию болезненных на­ во (41.2)
рушений, это — нормальная реакция человека на аномальные Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (43)
события. Б е с с о н н и ц а н е о р г а н и ч е с к о й природы (51.0)
В процессе преодоления к р и з и с а человек может при­ Н о ч н ы е ужасы (51.4)
обрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных ре­ К о ш м а р ы (51.5)
акций. С другой стороны, в том случае, если человек скло­ Отсутствие или потеря полового в л е ч е н и я (52.0)
н е н реагировать н а к р и з и с д е з а д а п т и в н ы м и р е а к ц и я м и ,
* Более детальное описание клинической теории кризиса см.: Ка­
* См.: Катан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия М: Меди­ тан Г. К, Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994.
цина, 1994. С. 68. С. 68-70.

Материалы сайта: http://romek.name


12 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . 13

Сексуальное о т в р а щ е н и е и отсутствие сексуального вья и л и ж и з н и ( п р и р о д н ы е и т е х н о г е н н ы е к а т а с т р о ф ы ,


удовлетворения (52.1) дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.*).
Вагинизм н е о р г а н и ч е с к о й п р и р о д ы (52.5) Подобные события, н е з а в и с и м о от их результатов, суще­
Тревожное расстройство л и ч н о с т и (60.6) ственно нарушают базовое чувство безопасности челове­
Х р о н и ч е с к о е и з м е н е н и е л и ч н о с т и после п е р е ж и т о й ка и могут п р и в о д и т ь к р а з в и т и ю б о л е з н е н н ы х состоя­
экстремальной ситуации (60.2) н и й — травматического и посттравматического стресса,
Расстройство сексуальных о т н о ш е н и й (66.2) других невротических и психических расстройств**.
Конечно, на почве пережитой кризисной ситуации Кризис целостности спровоцирован угрозой целям и л и
могут возникнуть (или обостриться) и и н ы е н а р у ш е н и я . системе ценностей, «перекрытием» источников жизненно­
Ф а к т и ч е с к и все категории М К Б - 1 0 т а к или и н а ч е соот­ го смысла (блокада жизненных целей, представление о не­
н о с я т с я с рассматриваемой темой, поэтому предложить возможности самоактуализации, разрыв между «должным»
единый универсальный рецепт к р и з и с н о й психотерапии и «сушим», между собственной жизнью и жизнью окружа­
не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н ы м . В к а ж д о м к о н к р е т н о м ющих). Результирующая всех этих воздействий выражает­
случае приходится проводить тщательную индивидуаль­ ся в утрате жизненного смысла, интереса к жизни, перспек­
ную диагностику и индивидуально составлять п л а н тера­ тивы, а следовательно, и стимулов к деятельности. Возни­
п и и , в к л ю ч а ю щ и й в себя к о м б и н а ц и ю р а з н о о б р а з н ы х кают феномены отчуждения и безнадежности. Появляется
приемов, не только тех, о которых идет речь в следующих отрицательное эмоциональное отношение к жизни: от ощу­
разделах п о с о б и я , но и многих других. щ е н и я ее тягостности, мучительности до отвращения. По­
Затяжной, хронический (осложненный) кризис приво­ добные состояния могут возникать как в итоге длительно­
дит к социальной дезадаптации, невротическим и психо­ го ряда жизненных трудностей, так и под действием острых,
соматическим расстройствам, суицидальному поведению. о д н о м о м е н т н ы х тяжелых психотравм. Любое измене­
Ниже перечислены и описаны основные типы кризисов. ние в жизни означает потерю некоторых аспектов привыч­
ных представлений о собственном «Я» и объекте, неизбежно
Травматические кризисы
* Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психо­
Травматические к р и з и с ы вызываются экстремальны­
социальными последствиями бедствий и методами психологической по­
ми ситуациями, п р и в о д я щ и м и к серьезным негативным мощи пострадавшим можно по книге «Кризисные события и психологи­
ческие проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО,
последствиям*, то есть ситуациями угрозы потери здоро-
1997. С. 28-48).
** Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биоло­
* Определение травматических ситуаций также см.: Тарабрина Н. В. гических и психологических механизмах и терапии посттравматического
Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, стрессового расстройства ( П Т С Р ) см. в книге Тарабриной Н. В. Практи­
2001. С. 52. кум по психологии посттравматического стресса. С. 16-75.

Материалы сайта: http://romek.name


14 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 15

влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию. и достижением социальной зрелости. Без этого невозмож­
Такой кризис трудно выявить. Обычно при таком кризисе на социализация, поскольку по мере превращения ребен­
чаще обращаются к друзьям или родственникам, а не к про­ ка во взрослого требования к нему и его ответственность
фессиональным психотерапевтам. возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: по­
Кризис «пересадки корней» — это ситуация, когда чело­ ступление в школу, экзамены, первая работа, безработица,
век как бы переходит в иную культурную, информацион­ смена работы или специальности, эмиграция.
ную и к о м м у н и к а т и в н у ю среду. Д л я м н о г и х л ю д е й этот
кризис связан со вступлением в брак. Многое зависит от Кризисы развития и кризисы жизни
качества «почвы», на которую они попадают. Эти кризисы связаны с особенностями человеческого
Кризис лишения представляет собой наиболее частый существования и постоянными и з м е н е н и я м и в жизни че­
тип, он связан с утратой близкого человека. Реакция на ут­ ловека. Появление новых качеств, физиологических и пси­
рату особенно тяжела, когда отношения с утраченным че­ хологических, зачастую требует перестройки всего орга­
ловеком были с л о ж н ы м и и ничего уже не исправить. Это н и з м а и л и ч н о с т н ы х и з м е н е н и й , что само по себе может
событие может вызвать травматический кризис, если о н о быть трудным и болезненным. С точки зрения статистиче­
неожиданно, если смерть безвременна и трагична. Но даже ской нормы, кризисы развития считаются нормативными,
если это событие естественно и закономерно, оно заставля­ однако каждая конкретная история ж и з н и имеет свою ва­
ет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою
риацию кризисных периодов. Приведем ряд примеров по­
собственную ж и з н ь и изменить систему ценностей.
добных кризисов.
Ситуационный кризис — это некая утрата, не связанная
Половое созревание. П е р и о д ф и з и о л о г и ч е с к о г о и пси­
с потерей близкого человека. Эмоционально значимой ут­
х о л о г и ч е с к о г о в з р о с л е н и я может б ы т ь к р и з и с н ы м пе­
ратой, вызывающей переживания, могут оказаться собы­
р и о д о м , п о с к о л ь к у п о д р о с т к а м трудно к о н т р о л и р о в а т ь
тия, не столь трагичные на первый взгляд: разрушение Со­
свои э м о ц и и и сексуальное влечение. Свойственное воз­
ветского Союза, разрушение социалистической системы
расту стремление к независимости от родителей порож­
(не только для людей старшего поколения), кража, особен­
дает множество конфликтов. С этим периодом часто свя­
но кража из личного жилища, утрата невинности, измена,
зана п е р в а я л ю б о в ь , к о т о р а я также м о ж е т п р и в е с т и к
гибель домашнего животного.
кризису, о с о б е н н о если чувства безответны. Хотя первая
влюбленность д а л е к о не всегда надолго сохраняет свою
Кризисы становления
и н т е н с и в н о с т ь , м н о г и е ее «жертвы» знают, ч т о ощу­
На разных этапах жизни люди могут переживать психо­
логические к р и з и с ы , оказываясь перед необходимостью щ е н и е п о т е р и п р и р а з р ы в е может б ы т ь т а к и м ж е силь­

выдержать н о в ы е и с п ы т а н и я , с в я з а н н ы е с в з р о с л е н и е м н ы м и оставлять не м е н е е б о л е з н е н н ы й след, к а к и п р и

Материалы сайта: http://romek.name


16 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 17

расставании с б л и з к и м человеком, с которым проведена Самопроизвольное или искусственное прерывание беремен­

большая часть ж и з н и . ности. Выкидыш, который обычно происходит в течение

Начало супружеской жизни. П р о ц е с с адаптации парт­ первых трех месяцев беременности, может быть серьезным

неров к нуждам и потребностям друг друга сопровождает­ ударом, особенно если супруги хотят иметь ребенка. Про­

ся напряжением, которое может привести к кризису отно­ блема усложняется, если у ж е н щ и н ы и раньше были выки­

шений. Часто кризис в начале совместной жизни означает д ы ш и или трудности, связанные с беременностью. Искус­

не утрату в з а и м н ы х чувств, а необходимость научиться ственное прерывание беременности на ранних стадиях так­

жить вместе. же может привести к кризису, поскольку ж е н щ и н а может

Отцовство и материнство. Б е р е м е н н о с т ь , р о ж д е н и е испытывать сильное чувство в и н ы , даже если она решила

ребенка требует о с о з н а н и я р а з н и ц ы между с о с т о я н и я м и или добровольно согласилась сделать аборт. Решение сде­

«только мы вдвоем» и «мы — семья», ответственности и за­ лать аборт уже само по себе может быть п р и ч и н о й много­

боты о ребенке. Этот период также связан с с и л ь н ы м на­ численных серьезных проблем в зависимости от того, к а к

пряжением, которое может привести к серьезному кризи­ было п р и н я т о это р е ш е н и е : самой ж е н щ и н о й л и б о п о д

су у обоих супругов, к кризису семьи. давлением мужа (других людей).

Обособление детей от родителей, уход из родительско­ Менопауза может привести к многостороннему кризи­
го дома. Родители могут переживать стресс, чувствовать су у ж е н щ и н ы , ее мужа, к кризису их отношений. Многие
себя н е н у ж н ы м и , ч т о тоже и н о г д а п р и в о д и т к кризису. ж е н щ и н ы воспринимают потерю способности к деторож­
К р и з и с с т а н о в и т с я еще с е р ь е з н е й , е с л и дети н е хотят д е н и ю к а к о д н о з н а ч н ы й п р и з н а к того, что определенная
поддерживать близкий контакт с родителями. Тогда изо­ фаза ж и з н и заканчивается. Они могут переживать депрес­
л я ц и я , которой т а к боялись родители, становится реаль­ сивные состояния. Гормональные изменения также вызы­
ностью. вают ф и з и ч е с к и й дискомфорт, что усугубляет проблемы.

Болезнь. Тяжелое з а б о л е в а н и е , в результате к о т о р о г о О ч е н ь в а ж н ы й к р и з и с — э т о кризис середины жизни


человек становится частично или полностью нетрудоспо­ в 35—45 лет, д е л я щ и й ж и з н ь п о п о л а м , он п е р е ж и в а е т с я
собным, — это с и л ь н ы й стресс, к о то рый ведет к кризису. о б ы ч н о весьма б о л е з н е н н о . Он связан с утратой смысла
С началом заболевания для некоторых людей заканчива­ ж и з н и , когда м е н я ю т с я работа, д р у з ь я , л и ч н а я ж и з н ь .
ется жизнь, к которой они п р и в ы к л и . Больному необхо­ Идет о б е с ц е н и в а н и е того, чего человек достиг. К этому
д и м о с м и р и т ь с я с и н в а л и д и з а ц и е й , но это нелегко. Его периоду н а к а п л и в а ю т с я п р о т и в о р е ч и я .
близкие люди, с другой стороны, сталкиваются с необхо­ Если в 30 лет приходится существенно корректировать
димостью приспособить свою жизнь к произошедшим свои ж и з н е н н ы е планы, отказываться от свойственных
и з м е н е н и я м и заботиться о нем. молодости нереалистических притязаний и опускаться на

Материалы сайта: http://romek.name


18 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 19

грешную землю, то в 40 лет все гораздо глубже и сложнее. тивная трудовая деятельность, будет еще один возрастной
Может показаться, что жизнь проходит незаметно и совсем к р и з и с . Главной задачей станет необходимость п р и н я т ь
не так, к а к хотелось. З а н и м а е ш ь с я не своим делом. Жи­ свое прошлое, свою жизненную историю, принять все, что
вешь рядом не с теми людьми. Все вроде бы благополучно, успел в э т о й ж и з н и сделать. Не отвергать, не стыдиться,
но все катастрофически не так. Мужчины и ж е н щ и н ы не­ не обвинять себя и других, а принять.
сколько по-разному переживают этот кризис. П о с л е д н и й к р и з и с — э т о «узелковый период». Он не
Достигшему жизненного апогея мужчине вдруг начина­ имеет временных рамок. Условно — это когда человек со­
ет казаться, что у него остался последний шанс сделать свое бирает в е щ и в узелок и хранит их, готовясь к смерти. Он
дело, такое, которое без него не сможет никто. У сорокалет­ существует как бы в двух мирах. Некоторые больше себе
него мужчины нередко появляются увлечения на стороне. п о з в о л я ю т , с т р е м я т с я п о л у ч и т ь т о , чего у н и х не б ы л о .
А у женщины, которая находится с ним рядом, в это же вре­ Отсюда п о з д н я я л ю б о в ь , творчество, б о л ь ш а я свобода.
мя приближается собственный кризис. Она уже не нужна К р и з и с по о п р е д е л е н и ю означает «развилку на доро­
практически взрослым детям, многие из них просто выле­ ге» и л и поворотную точку. Это подразумевает напряжен­
тают из гнезда, оставляя родительский дом пустым. У нее ное, тревожное состояние, которое не может переносить­
обычно нет таких профессиональных успехов, как у мужа. ся и н д и ф ф е р е н т н о . Кризис ограничен во времени: что-то
Ей трудно спрятаться в работу, быстро найти себе достойное д о л ж н о и з м е н и т ь с я , н е л ь з я оставаться в к р и з и с е посто­
профессиональное занятие. Она все чаще разглядывает се­ я н н о . Решение любого кризиса невозможно без решимо­
бя в зеркале, и ее выводы неутешительны. Мужчина в 40 лет сти на какое-либо действие.
тоже начинает предъявлять претензии к своей внешности: Кризис в жизни — это всегда неприятно. Человек выби­
ему не нравится л и ш н и й вес, намечающаяся лысина. Стра­ вается из привычного ритма. Кризис — это не тупик, а не­
хи мужчины связаны с роковым, как ему кажется, снижени­ кие противоречия, которые накапливаются у человека.
ем потенции. Мужчина, переживающий этот кризис, стано­ Все ж и з н е н н ы е к р и з и с ы подобны матрешке. Тяжело,
вится непредсказуемым даже для самого себя. когда ч е л о в е к не выходит из о ч е р е д н о г о к р и з и с а , а на­
Следующий серьезный кризис — это кризис предпенси­ к а п л и в а е т их. М н о ж е с т в е н н ы е к р и з и с ы , к с о ж а л е н и ю ,
онного возраста, когда человека ожидает автоматическое д о с т а т о ч н о о б ы ч н ы и с в ы с о к о й вероятностью вызыва­
изменение его социального статуса. Те люди, которые хо­ ют о ч е н ь серьезные п р о б л е м ы . Прежде чем з а в е р ш и т с я
тели бы, чтобы их оставили на работе, начинают работать п р и с п о с о б л е н и е к п е р в о м у стрессору, д а л ь н е й ш е е раз­
даже лучше, чем их коллеги, пребывающие в кризисе сред­ витие к р и з и с а требует р а с х о д о в а н и я ресурсов, к о т о р ы е
него возраста. Открывается второе дыхание. Примерно лет и без того уже д о с т а т о ч н о и с т о щ е н ы . М н о г о ч и с л е н н ы е
в 65 или чуточку позже, когда постепенно закончится ак- трагические события не обязательно ведут к психологи-

Материалы сайта: http://romek.name


20 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 21

ческим н а р у ш е н и я м , но п о в ы ш а ю т их вероятность боль­ 1. Развитие кризисной проблематики. Можно описать два


ш е , чем о д и н о ч н ы й к р и з и с . варианта такого развития: а) накопление нерешенных, вто­
Каждый к р и з и с характеризуется и н д и в и д у а л ь н ы м и, ростепенных проблем в конце концов достигает кризисной
присущим и только ему признаками, соответственно, ис­ точки. Незначительная последняя проблема обычно явля­
пользуются р а з н ы е виды п о м о щ и и в ы б и р а ю т с я р а з н ы е ется той каплей, которая переполняет чашу терпения; б) че­
профилактические мероприятия. Интервенция, или вме­ л о в е к ожидает важного, центрального события, которого
шательство в к р и з и с , осуществляется по о п р е д е л е н н ы м невозможно избежать на самом деле или по его представле­
принципам, исходя из особенностей данного кризиса. н и я м . В процессе приближения этого события развивается
В отличие от травматических к р и з и с о в , когда серьез­ кризис. В качестве п р и м е р о в можно привести приближе­
н а я п с и х о л о г и ч е с к а я травма с в я з а н а с т р а в м а т и ч е с к о й н и е важного экзамена, который необходимо сдать, чтобы
ситуацией*, кризисы развития и жизненные кризисы продолжить обучение; тяжелую болезнь с предполагаемым
разворачиваются в течение определенного периода. смертельным исходом; наступление менопаузы; период, ко­
В т и п и ч н ы х случаях п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь психологи­ гда дети покидают родительский дом; выход на п е н с и ю .
ческого кризиса ограничивается с р о к о м от о д н о й до ше­
На стадии развития кризиса человек п о с т о я н н о дума­
сти недель. Благоприятный исход психологического кри­
ет о том, что проблема усугубляется, он вспоминает о н е й
зиса способствует п о в ы ш е н и ю а д а п т а ц и о н н о г о у р о в н я
часто и н е п р о и з в о л ь н о ; к а к следствие, могут в о з н и к а т ь
индивида, включая его способность противостоять кри­
тревожные симптомы: ощущение, что «сердце ушло в пят­
зисам в будущем.
ки», сильное сердцебиение, расстройства сна. Приближа­
Н е г а т и в н ы й исход к р и з и с н о г о с о с т о я н и я ведет к су­
ющееся событие принимает неясное очертание в виде не­
ицидальному поведению л и б о к патологической дезадап­
преодолимого барьера и л и неотвратимой угрозы.
тации индивида, в ы р а ж а ю щ е й с я в в о з н и к н о в е н и и очер­
2. Пик проблемы. Страх перед тяжестью проблемы мо­
ченных психопатологических с о с т о я н и й и расстройств.
жет быть настолько сильным, что, когда она достигает сво­
Можно условно выделить следующие стадии таких
его пика, у человека не остается психологических ресурсов.
кризисов:
Р е ш а ю щ а я ситуация — э к з а м е н , смерть, развод, побег из
1) развитие к р и з и с н о й п р о б л е м а т и к и ;
дома, потеря работы и т. д. — оказывает громадное давле­
2) п и к п р о б л е м ы ;
н и е на человека, к о т о р ы й уже исчерпал большую часть
3) кризис.
психологических сил.
* Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но 3. Кризис (после события). Поскольку д л я кризиса ха­
очень интенсивными по воздействию (автомобильная авария, изнасило­
вание и т. п.), либо длительными или регулярно повторяющимися (бое­ рактерно ощущение невыносимости происходящего, че­
вые действия, повторяющееся физическое насилие и т. п.). ловек напрягает все свои силы, чтобы к а к и м - т о образом

Материалы сайта: http://romek.name


22 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 23

изменить с и т у а ц и ю , р а з р е ш и т ь проблему всеми извест­ Человеку, находящемуся в состоянии кризиса, намно­

н ы м и способами. Если же к р и з и с н а я ситуация приобре­ го труднее ф о р м у л и р о в а т ь м ы с л и и обсуждать деловые

ла травмирующий характер, последующий кризис похож проблемы. Сильные эмоции и загруженность психических

на травматический. Кризис — «поворотный пункт»*, он процессов срочными событиями снижают способность

может привести и л и к р а з р е ш е н и ю п р о б л е м ы , приобре­ к я с н о м у м ы ш л е н и ю . И м п у л ь с и в н ы е д е й с т в и я во время

тению нового опыта, развитию личности, или к развитию кризиса нередко создают проблемы, с которыми человек

болезни, регрессии, стагнации. столкнется в будущем. Иногда люди в состоянии кризиса


продолжают пытаться решать ответственные и сложные
задачи, а затем испытывают чувство подавленности из-за
ЧУВСТВА В КРИЗИСЕ провала, рассматривая его к а к п р и з н а к л и ч н о й слабости.
Ч а с т о с о п у т с т в у ю щ и м чувством в к р и з и с е б ы в а е т
Как чувствует себя человек во время кризиса? Тревога —
стыд. Ч е л о в е к чувствует себя н е к о м п е т е н т н ы м , неспо­
главное составляющее и универсальное сопровождающее
с о б н ы м с п р а в и т ь с я с с и т у а ц и е й , з а в и с и м ы м от других.
кризис чувство, наиболее распространенное и общее д л я
Человек стыдится этого состояния. Ведь до этого он был
всех людей. Любая значимая угроза вызывает тревогу, ко­
у в е р е н н ы м в себе и н е з а в и с и м ы м , чувствовал себя спо­
торая помогает мобилизовать силы в этой ситуации. Тре­
с о б н ы м решать ж и з н е н н ы е проблемы. Стыд, как прави­
вога помогает в мобилизации против угрозы, следователь­
л о , п е р е ж и в а е т с я л ю д ь м и , к о т о р ы е я в л я ю т с я жертвами
н о , вполне н о р м а л ь н а . О д н а к о с и л ь н а я тревога создает
н а с и л и я . Стыд жертвы — один из ф а к т о р о в , из-за кото­
замешательство, иск аженны е, негативные суждения, со­
рых о с о б е н н о трудно п о м о ч ь ей.
мнительные р е ш е н и я и пораженческое поведение, дезор­
Печаль о б ы ч н о отмечается как результат переживания
ганизует деятельность, приводит к неверному восприятию
утраты. Это часть о б щ е й р е а к ц и и горя.
событий, оборонительному поведению. Поскольку в кри­
Присутствует и чувство гнева, которое направлено ли­
зисных состояниях всегда выражена сильная тревога и она
бо на себя, л и б о на другого человека, л и б о на ситуацию.
появляется первой, необходимо выяснить ее связь с други­
Гнев в к л ю ч а е т с я в л ю б о й к р и з и с , в ы з в а н н ы й п о т е р е й ,
ми чувствами.
у н и ж е н и е м и л и о с к о р б л е н и е м . О д н а к о гнев часто спря­
Другое общее чувство — это беспомощность. Почва ухо­
тан за другими с и л ь н ы м и э м о ц и я м и , гнев иногда может
дит из-под ног, а происходящие в н е ш н и е события и мно­
переживаться к а к замещение ущемляющих человеческое
жество незнакомых э м о ц и й продуцируют это чувство.
достоинство э м о ц и й , таких как страх, стыд или вина. Ко­
гда гнев в о з н и к а е т в ситуации к р и з и с а , всегда есть воз­
* В буквальном смысле, ибо в переводе с греческого это слово и обо­
можность развития событий от плохого к худшему.
значает «поворотный пункт».

Материалы сайта: http://romek.name


24 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 25

Ч е л о в е к п е р е ж и в а е т противоречивость, вызванную К р и з и с н а я п с и х о т е р а п и я п о к а з а н а п р и т а к называемых


внутренней борьбой между потребностью в независимо­ осложненных кризисах, то есть п р и развитии или в ы с о к о м
сти и о щ у щ е н и е м своей з а в и с и м о с т и от других, потреб­ р и с к е р а з в и т и я б о л е з н е н н ы х с о с т о я н и й у человека, пе­
ностью в п о м о щ и . реживающего кризис.
Все эти чувства отрицательно в л и я ю т на с а м о о ц е н к у К о н е ч н о , л ю б а я у г р о ж а ю щ а я и л и р а н я щ а я ситуация
и делают человека, оказавшегося в кризисе, очень уязви­ вызывает и з м е н е н и я в чувствах, поведении и мыслях че­
м ы м . И м е н н о с н и ж е н и е с а м о о ц е н к и и п о в ы ш е н н а я ра­ л о в е к а . Если эти т р а н с ф о р м а ц и и п о д к о н т р о л ь н ы чело­
н и м о с т ь дают о с н о в а н и е о п и с ы в а т ь к р и з и с к а к состоя­ веку и он в силах с а м о с т о я т е л ь н о с п р а в и т ь с я с н и м и ,
н и е , несущее опасность для л и ч н о с т и . Однако в к р и з и с е то вмешательства психотерапевта не требуется. Если же
открываются и новые в о з м о ж н о с т и . негативные и з м е н е н и я приобретают д л и т е л ь н ы й харак­
Человек, оказавшийся в кризисе, обнаруживает, что его тер и оказываются вне з о н ы самостоятельного контроля,
упорядоченный, тщательно в ы с т р о е н н ы й м и р стал шат­ то возникает необходимость в профессиональной психо­
к и м и неопределенным. Все привычные способы, с помо­ л о г и ч е с к о й и психотерапевтической п о м о щ и .
щ ь ю которых он справлялся с ж и з н е н н ы м и трудностями, В последующих главах на п р и м е р е п с и х о л о г и ч е с к о й
подвергаются сомнению, и он вынужден искать новые пу­ п о м о щ и человеку, п е р е н е с ш е м у психологическую трав­
ти решения проблем, вырабатывать новые способы пове­ му, в состоянии горя, других кризисных состояниях и при
дения, которые могут оказаться более эффективными, чем суицидальной активности мы рассмотрим подробнее, ка­
предыдущие. Какие это будут способы, во многом зависит кую и м е н н о п о м о щ ь в зависимости от прогноза течения
от того, к кому он обращается за п о м о щ ь ю .
к р и з и с а н а д о предлагать. Д а н н ы й ж е раздел п о с в я щ е н
и з л о ж е н и ю о б щ и х подходов к к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и
и программы кризисной помощи.
ПРИНЦИПЫ КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ

К р и з и с н а я и н т е р в е н ц и я — э т о э к с т р е н н а я психоло­ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ


г и ч е с к а я п о м о щ ь человеку, н а х о д я щ е м у с я в с о с т о я н и и КРИЗИСНОЙ ИНТЕРВЕНЦИИ*
кризиса. Она базируется на п р и н ц и п а х краткосрочности,
реалистичности, л и ч н о с т н о й вовлеченности профессио­ 1. Эмпатический контакт. Э т о в а ж н е й ш е е условие
нала и л и д о б р о в о л ь ц а к р и з и с н о й п о м о щ и и с и м п т о м о - к р и з и с н о й п о м о щ и . С о п е р е ж и в а н и е и п о н и м а н и е пси­
центрированного контроля. хологического с о с т о я н и я другого человека — это самое
Ведущими методами кризисной интервенции являют­
ся кризисное консультирование и кризисная психотерапия. * Эти принципы применимы и к телефонной кризисной помощи.

Материалы сайта: http://romek.name


26 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 27

простое и самое сложное. С установления э м п а т и ч е с к о - Программа кризисной помощи как модели решения
го контакта н а ч и н а е т с я к р и з и с н о е вмешательство. проблем
2. Безотлагательность. Кризисное вмешательство харак­ 1. Выявление проблемы. Задача кризисного консультан­
теризуется безотлагательностью, предельной срочностью. та — помощь в прояснении центральной проблемы кризиса.
3. Высокий уровень активности консультанта. Кон­ Развитие проблемы предполагает изменения в жизни и в спо­
сультант д о л ж е н п р о я в л я т ь м а к с и м а л ь н у ю а к т и в н о с т ь собности человека справиться с новыми обстоятельствами.
в установлении контакта с человеком, переживающим Поэтому полезно задавать следующие вопросы: «Что сего­
к р и з и с , и в сборе и н ф о р м а ц и и , чтобы к а к м о ж н о скорее д н я изменилось по сравнению со вчерашним днем?», или:
о ц е н и т ь ситуацию и наметить план действий. «Что нового произошло в последние д н и (недели)?». Важ­
4. Ограничение целей. Б л и ж а й ш а я цель к р и з и с н о й ин­ но в ы я с н и т ь все обстоятельства к р и з и с н о й проблемы,
тервенции — предотвращение катастрофических послед­ а также роль значимых людей в ее развитии, поскольку они
ствий. Основная цель — обучение пользоваться адаптив­ могут помогать л и б о являться п р и ч и н о й кризиса*. Если
н ы м и способами преодоления кризиса и восстановление кризис вызван травматическим событием, крайне необхо­
психологического р а в н о в е с и я . димо восстановить картину произошедшего и помочь по­
5. Поддержка. П р и работе по п р е о д о л е н и ю к р и з и с а страдавшему объяснить травматические события.

консультант (доброволец, психолог, психотерапевт) в пер­ 2. Выяснение действий человека, переживающего кризис.
вую очередь обеспечивает пациенту поддержку. Важно узнать, что уже делалось для разрешения проблемы.
6. Фокусированность на основной проблеме. К р и з и с н о е Вопрос «Что вам удалось сделать для улучшения ситуации
вмешательство должно быть достаточно структурирован­ (своего состояния)?» и п о д о б н ы е ему отражают уверен­
н ы м , чтобы п о м о ч ь с о с р е д о т о ч и т ь с я н а о с н о в н о й про­ ность консультанта в том, что человек может восстановить
блеме, приведшей к кризису. к о н т р о л ь над с о б ы т и я м и и н а й т и выход из кризиса. Э т о
7. Уважение. Ч е л о в е к , п е р е ж и в а ю щ и й к р и з и с , вос­
* При травматическом кризисе на первом этапе помощи также важно
п р и н и м а е т с я консультантом к а к з н а ю щ и й , вполне ком­ максимально прояснить ситуацию, однако, «что именно является пробле­
петентный, н е з а в и с и м ы й , с т р е м я щ и й с я обрести уверен­ мой», в этом случае очевидно. Важно понять, что, где, как и в какой после­
довательности происходило, чтобы упорядочить картину травматического
ность в себе, способный сделать самостоятельный выбор.
события. Эту крайне необходимую процедуру — «дебрифинг» — трудно
К р и з и с н а я п о м о щ ь д о л ж н а быть р е а л и с т и ч н о й и це­ выразить по-русски одним словом, так как кроме расспроса в это понятие
входят информирование и эмпатическое выслушивание. Целью дебрифин-
ленаправленной, поэтому ее общая стратегия может быть
га является эмоциональное отреагирование и когнитивное структурирова­
построена по типу обучения стратегии решения проблем. ние, необходимые для восстановления у пострадавших чувства контроля
над происходящими событиями. (См. описание техники «дебрифинга»
в уже упоминавшейся нами книге «Кризисные события и психологические
проблемы человека» под ред. Л. А. Пергаменщика. С. 183-188.)

Материалы сайта: http://romek.name


Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 29
28

помогает также переосмыслить произошедшее. Человек, товые «рецепты» поведения от специалистов; только в этом
переживающий кризис, захвачен сильными эмоциями, он случае психотерапевтическая помощь не будет ограничена
может и с п ы т ы в а т ь страх, о т ч а я н и е , р а с т е р я н н о с т ь . Его выведением клиента из д а н н о г о к р и з и с а , а усилит адап­
с п о с о б н о с т ь я с н о м ы с л и т ь б л о к и р о в а н а . Одна и з ц е л е й т а ц и о н н ы е возможности личности, послужит профилак­
п р о я с н е н и я событий и действий — уменьшение эмоцио­ тике кризисных состояний в будущем. Таким образом, на
нального н а п р я ж е н и я пациента и п о м о щ ь в восстановле­ этапе к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и п о з и ц и я психотерапевта
н и и способности к рациональному м ы ш л е н и ю . д о л ж н а быть скорее п а р т н е р с к о й , н е ж е л и д и р е к т и в н о й ,

3. Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда сле­ а методы воздействия — косвенными и мягкими.

дует начать с о ч е н ь м а л е н ь к о й цели, главное, чтобы о н а


была реальной, достижимой. На первых порах очень важ­ Итак, о б щ и м смыслом о п и с а н н о й стратегии действий

но просто изменить эмоциональное состояние пережива­ является помощь (1) в п о н и м а н и и смысла происшедшего,

ющего кризис, повысить активность или, наоборот, успо­ то есть в «построении» субъективной теории кризисного

коить его. Последовательно обсуждаются все возможные события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей

варианты поведения человека в б л и ж а й ш и е д н и : «Что вы жизнью, (3) в восстановлении реалистичной самооценки.

будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень по­


л е з н о составить конкретный план действий на п е р и о д до СХЕМА ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КРИЗИСЕ
следующей встречи («антикризисный план»), н о , если это­
го не получится, не следует форсировать события, принуж­ /. Установите контакт на уровне чувств:
дая человека сделать больше, чем он может в д а н н ы й мо­ • Не концентрируйте внимание исключительно на
мент. Л ю б ы е ч р е з м е р н ы е и н т е р в е н ц и и могут привести чувствах, так как человек, оказавшийся в кризисе,
к усугублению чувства б е с п о м о щ н о с т и и тупика. Важно возможно, не всегда точно знает, к а к он себя чув­
помнить, что самооценка человека, переживающего кри­ ствует. Если вы с л и ш к о м долго будете останавли­
зис, зачастую резко снижается. Поэтому следует позабо­ ваться на этом предмете, это может расстроить
титься о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие- клиента и привести его в замешательство.
либо образцы весьма эффективного поведения в качестве • Определите чувства клиента и согласитесь с его
примера, так к а к это может усилить тревогу и о щ у щ е н и е правом чувствовать себя и м е н н о таким образом.
слабости пациента. Совместно обсуждаются в о з м о ж н ы е • Выразите сочувствие.
негативные и позитивные последствия намеченных дейст­ 2. Исследуйте проблему(ы), которую он или она пере­
вий, выбираются наиболее практичные варианты. В итоге живают в данный момент:
кризисного вмешательства человек должен осознать, что • После того к а к контакт установлен, попытайтесь
он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил го- сделать так, чтобы человек начал говорить о своей

Материалы сайта: http://romek.name


30 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . 31

проблеме, о конкретных деталях и подробностях н е о б ы ч н ы м и н е п р е д с к а з у е м ы м , о д н а к о в а ш а задача —


проблемы. прежде всего помочь ему п о н я т ь и п р и н я т ь свои чувства,
• С к о н ц е н т р и р у й т е в н и м а н и е на последних шес­ а не воздействовать на его поведение.
ти неделях.
• Попытайтесь определить то событие (события),
которое вызвало к р и з и с . МЕТОДЫ КРИЗИСНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
3. Суммируйте все сказанное о проблеме вместе с кли­
ентом: Э л е м е н т ы рациональной психотерапии и м е ю т м е с т о

• Вы должны прийти к согласию относительно оп­ при каждом контакте с клиентом. Они основаны на

ределения центральной проблемы и основных п р и н ц и п а х логического анализа с о с т о я н и я , разъяснения


его п р и р о д ы , п р и ч и н , с и м п т о м а т и к и , т е ч е н и я и прогно­
составляющих.
за. Э т о т н е с п е ц и ф и ч е с к и й вид т е р а п и и устраняет нео­
4. Сосредоточьте внимание на той области проблемы^
п р е д е л е н н о с т ь в представлениях клие нта, способствует
которую вы будете рассматривать:
у м е н ь ш е н и ю характерных д л я психологического кризи­
• П о п а д а л ли к л и е н т в такую с и т у а ц и ю р а н ь ш е
са элементов психического н а п р я ж е н и я и тревоги.
и если да, то к а к справлялся с ней?
Когнитивная психотерапия ставит перед собой цель ис­
• К а к и м образом клиент избегает проблем?
правления неадаптивных когниций, то есть мыслей, вызы­
• Ч т о п р о и з о й д е т , е с л и п р о б л е м а будет р е ш е н а ?
вающих неадекватные или болезненные э м о ц и и и затруд­
• Ч т о н а х о д и т с я на п у т и к р е ш е н и ю п р о б л е м ы ?
няющих решение какой-либо проблемы, мыслей, которые
• Существуют ли альтернативные варианты реше­
привели к кризису. Пациента обучают умению идентифи­
н и я проблемы, м о ж н о л и н а й т и другие с п о с о б ы цировать свои неадаптивные когниций и рассматривать их
р е ш е н и я проблемы, не опробованные ранее? объективно. Необходимо максимально использовать опыт
• Какова цена решения проблемы? Какова цена клиента в позитивном решении жизненных задач и генера­
оставления проблемы без р е ш е н и я и каковы вы­ л и з а ц и и правил их р е ш е н и я на проблемные сферы. Затем
г о д ы и в о з н а г р а ж д е н и е в случае р а з р е ш е н и я наступает этап модификации правил регуляции поведения
проблемы? с целью сделать их более гибкими, менее персонифициро­
Чтобы быть успешным к р и з и с н ы м терапевтом, вы ванными, более учитывающими реальность.
д о л ж н ы п о н и м а т ь , что человек в к р и з и с н о м с о с т о я н и и Гештальт-терапия. Используются методы, направ­
находится во власти чувств, а это м о ж е т быть растерян­ ленные на коррекцию процессов восприятия, переработ­
ность, страх и т. д. Его п о в е д е н и е м о ж е т быть д о в о л ь н о ки и а к т у а л и з а ц и и и н ф о р м а ц и и к л и е н т о м в с о с т о я н и и

Материалы сайта: http://romek.name


32 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . 33

кризиса. Известно, что гештальт-подход основывается на Гипноз и трансовые техники. Гипносуггестивный метод
пяти ключевых понятиях: отношения фигуры и фона, осо­ применяется при кризисных ситуациях, связанных с акту­
з н а н и я и сосредоточенности на н а с т о я щ е м , противопо­ альной утратой (смертью) близкого человека; при дезак-
ложности, функциях защиты, зрелости и ответственности. туализации к р и з и с н ы х с о с т о я н и й , сопровождаемых аф­
«Гештальт» определяется к а к специфическая организа­ фектами гнева и обиды (в тех случаях, когда ни рациональ­
ц и я частей, составляющих определенное целое, которую ные, ни групповые методы психотерапии не эффективны,
нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фо­ н а п р и м е р , у ригидных и и н ф а н т и л ь н ы х личностей в свя­
на то, что в а ж н о или з н а ч и м о для н а с , — это с т а н о в и т с я зи с э ф ф е к т а м и отрицания и вытеснения).
гештальтом. К а к только потребность удовлетворена, геш­ Гипнотерапия п р и м е н я е т с я также к а к симптоматиче­
тальт завершается, то есть теряет свою значимость. Фор­ ская методика для с н я т и я психического н а п р я ж е н и я п р и
мируется н о в ы й гештальт. Этот ритм ф о р м и р о в а н и я и за­ р е а к ц и я х острого г о р я , д л я к у п и р о в а н и я а с т е н и ч е с к о й
вершения гештальтов является естественным ритмом жиз­ и ф о б и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и , н о р м а л и з а ц и и вегетатив­
недеятельности организма. ных ф у н к ц и й .
В к р и з и с н ы х ситуациях с последующей дезадаптаци­ Экзистенциальная терапия. Основная цель экзистенци­
ей гештальт остается н е з а в е р ш е н н ы м . Гештальт-приемы альной терапии — помочь человеку лучше разобраться в сво­
помогают найти выражение невыраженным чувствам. ей жизни, лучше понять предоставляемые ею возможности
Т а к и м о б р а з о м , т р а в м и р у ю щ и й и н д и в и д у у м а гештальт и границы этих возможностей. При этом экзистенциальная
завершается и в о з н и к а е т в о з м о ж н о с т ь перейти к работе терапия не претендует на изменение клиента, на перестрой­
над н е о с о з н а в а е м ы м и п р о б л е м а м и , к о т о р ы е и п р и в е л и ку его личности; все внимание сосредоточено на понимании
к кризису. процесса конкретной жизни, в ее повседневности проявля­
Гештальт-терапия способствует актуализации внутри- ющихся противоречий и парадоксов. Если человек воспри­
личностных к о н ф л и к т о в , что может приводить к п о и с к у нимает реальность не искаженной, он избавляется от иллю­
и л и ч н о с т н о м у росту. Актуальность о с о з н а н и я и сосре­ зий и самообмана, отчетливее видит свое призвание и свои
доточенности на н а с т о я щ е м обусловлена тем, что л ю д и , цели в ж и з н и , видит смысл в повседневных заботах, нахо­
п о п а в ш и е в к р и з и с н ы е ситуации, имеют т е н д е н ц и ю пе­ дит в себе мужество быть свободным и ответственным за эту
реживать только травмирующие события прошлого — свободу. Другими словами, экзистенциальная терапия не
в с п о м и н а т ь , о т ч а и в а т ь с я . О н и не ж и в у т в н а с т о я щ е м столько лечит, сколько учит дисциплине жизни. Это также
и постоянно не обращают в н и м а н и я на необходимость можно назвать гармонизацией жизни человека.
осознания того, что происходит в д а н н ы й момент в мире Другой фундаментальной особенностью экзистенциаль­
и внутри себя. ной терапии является стремление к п о н и м а н и ю человека

Материалы сайта: http://romek.name


34 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . 35

через призму его внутренних онтологических характери­ тью, потере смысла ж и з н и . Однако, не осознавая непод­
стик, и л и у н и в е р с а л ь н ы х э к з и с т е н ц и а л ь н ы х ф а к т о р о в . л и н н о с т ь своего существования, человек может мучить­
Это ф а к т о р ы , к о т о р ы м подвластна ж и з н ь каждого чело­ ся от страха, боли, апатии, л и б о пережить к р и з и с , в про­
века. Выделяется семь таких универсальных характерис­ цессе которого «прозреет», станет мудрее.
т и к человека: В экзистенциальной терапии терапевтические измене­
1) чувство б ы т и я ; н и я связываются, прежде всего, с расширением сознания
2) с в о б о д а , ее о г р а н и ч е н н о с т ь и о т в е т с т в е н н о с т ь клиента, с п о я в л е н и е м н о в о г о п о н и м а н и я своей ж и з н и
за нее; и возникающих в ней проблем. Что делать с этим новопоя-
3) к о н е ч н о с т ь человека, и л и смерть; в и в ш и м с я п о н и м а н и е м — дело и ответственность самого
4) э к з и с т е н ц и а л ь н а я тревога; клиента. С другой стороны, реальные результаты терапии
5) э к з и с т е н ц и а л ь н а я вина; должны проявляться не только во внутренних изменени­
6) ж и з н ь во времени; ях, но и обязательно в реальных решениях и действиях. Тем
7) смысл и бессмысленность. не менее, эти действия д о л ж н ы быть обдуманными, учи­
В процессе психотерапии рассматриваются установ­ тывая их возможные негативные последствия, скорее со­
ки клиента по о т н о ш е н и ю к этим универсальным обсто­ знательными, чем спонтанными.
ятельствам ж и з н и , в которых и с к р ы т ы к о р н и психоло­ Метод прогрессивной мышечной релаксации, метод ау­
гических трудностей и проблем. тогенной тренировки. К р и з и с вызывает мышечное напря­
Психологическое здоровье и возможность психологи­ ж е н и е , о д н а к о очень часто это с о с т о я н и е не осознается
ческих расстройств с в я з ы в а е т с я с п о д л и н н ы м и непод­ тем, к т о его переживает. М ы ш е ч н о е н а п р я ж е н и е влечет
линным способами существования. Жить подлинной за собой м н о г о н е п р и я т н ы х последствий: беспокойство,
ж и з н ь ю , с о г л а с н о э к з и с т е н ц и а л ь н о м у терапевту Д ж . усталость, бессонницу, б о л и в с п и н е , н а р у ш е н и я коор­
Бьюженталу, з н а ч и т п о л н о с т ь ю о с о з н а в а т ь н а с т о я щ и й д и н а ц и и . Вместе с д р у г и м и х а р а к т е р н ы м и трудностями
момент ж и з н и ; выбрать, к а к прожить этот момент, и при­ кризиса, п р о я в л я ю щ и м и с я в плохой к о н ц е н т р а ц и и вни­
нять ответственность за свой выбор. В реальности это до­ м а н и я , п е р е ч и с л е н н ы е с о с т о я н и я п о в ы ш а ю т р и с к воз­
статочно с л о ж н о , п о э т о м у б о л ь ш у ю часть ж и з н и л ю д и н и к н о в е н и я н е с ч а с т н о г о случая. П о э т о м у борьбе с мы­
живут н е п о д л и н н о й ж и з н ь ю , то есть с к л о н я ю т с я к кон­ ш е ч н ы м н а п р я ж е н и е м всегда следует уделять перво­
формизму, о т к а з ы в а ю т с я от р и с к а , с в я з а н н о г о с выбо­ степенное в н и м а н и е . Ш и р о к о е п р и м е н е н и е в системе
р о м , о т в е т с т в е н н о с т ь за свою ж и з н ь п ы т а ю т с я перело­ сихотерапевтических воздействий находят методы про-
жить на других. Н е п о д л и н н ы й способ ж и з н и неминуемо рессивной мышечной релаксации и метод аутогенной тре­
приводит к обострению чувства в и н ы , страха перед смер- нировки, о р и е н т и р о в а н н ы е н а с н и ж е н и е н а п р я ж е н и я

Материалы сайта: http://romek.name


36 Психологическая помощь в кризисных ситуациях плава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . 37

и активацию личности. Б л и ж а й ш а я цель — ускорить вы­ блемы. В конечном итоге групповая терапия достигает сво­
ход из кризисного состояния, купировать сопутствующие ей главной цели — обеспечения личностной самореализа­
а ф ф е к т и в н ы е и вегетативные расстройства, создать базу ц и и , депривация которой является п о с т о я н н ы м и карди­
для дальнейшей психотерапевтической работы. Более от­ нальным условием психологического кризиса.
даленная цель — обучить клиентов н а в ы к а м саморегуля­ Поведение клиента в группе помогает психотерапевту
ц и и в стрессовых ситуациях в будущем. и психологу увидеть систему отношений в том виде, как она
В аутогенную тренировку входят приемы создания по­ реализуется в жизни клиента. Поведенческая терапия может
зитивного эмоционального фона, отреагирования агрессив­ включать в себя элементы других психотерапевтических ме­
ных тенденций; конечная цель этих упражнений эмоцио­ тодов (например, психодраматические приемы и техники).
нально-образной регуляции — п о в ы ш е н и е с а м о о ц е н к и
и уверенности в себе, ощущение внутренней свободы и рас­
кованности, повышение уровня оптимизма, усиление кон­ ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
троля над эмоциями и поведением.
Групповая поведенческая терапия. Эта форма психотера­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
п и и основана на обучении знаниям и отдельным навыкам.
В ходе групповой психотерапии также создаются благопри­ Прочитайте в любом издании комментариев к М КБ-104 описание
ятные условия для отреагирования чувств или, по крайней названных выше категорий. В какой комбинации можно встретить эти
мере, появляется возможность переключения с изучения нарушения как последствия следующих травматических событий:
и ф и к с а ц и и собственных переживаний на отвлекающую • участие в боевых действиях;
деятельность. В результате терапии изменяются когнитив­ • изнасилование;
н ы е стереотипы в о с п р и я т и я к л и е н т а м и себя, ситуации • смерть ребенка при родах;
и окружающего мира. Поощрение к выражению агрессив­ • разбойное нападение на улице;
ности помогает клиентам преодолеть неуверенность в се­ • незаслуженный арест и заключение в тюрьму;
бе, так как наличие эмоции гнева в норме свидетельствует • дорожно-транспортное происшествие, приведшее к потере
о силе и н а л и ч и и ресурсов д л я и з м е н е н и я . Вовлечение автомобиля?
в совместную деятельность, каковой, по существу, являет­
ся групповая психотерапия, способствует возрастанию ак­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
тивности и спонтанности поведения, его направленности
на преодоление ситуаций безвыходности и безнадежнос­ В кризисной психологии составлены перечни внешних стимулов
ти, стимулирует п о и с к адекватных средств р е ш е н и я про­ (событий), которые часто приводят к кризисным состояниям.

Материалы сайта: http://romek.name


38 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 1. К р и з и с н ы е с о с т о я н и я и их п о с л е д с т в и я : к р и т е р и и . . . 39

1. Попробуйте сначала дополнить этот список другими кризис­ • Участие в боевых действиях.
ными событиями. • Провал на экзамене.
2. Затем предложите своим коллегам ранжировать позиции из • Потеря работы.
общего списка в отношении того, что в максимальной степени могло
бы затронуть и «выбить их из колеи», и в заключение дополнить спи­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
сок событиями, которые, на их взгляд, могут положить начало разви­
тию кризиса. Самостоятельно проработайте литературу, посвященную работе
3. Оказались ли ваши дополнения на первых или последних ран­ с кризисами, вызванными травматическими отбытиями, в частности по­
говых местах? Много ли поступило дополнений? Чем вы это можете мощи жертвам аварий, стихийных бедствий, катастроф. Например:
объяснить? Joseph St., Williams R., Yule W. Understanding Post-traumatic Stress. A Psy­
Кризисные события: chological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester: Jonh Wiley &
• Смерть родственников. Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment). ГнездиловА. В. Пси­
• Смерть близких людей, друзей. хология и психотерапия потерь. СПб.: Речь, 2002.
• Ограбление на улице. Сравните принципы и стратегии кризисной помощи постра­
• Ограбление квартиры. давшим с общими принципами и стратегиями, изложенным и в этой
• Потеря собственности, крупных сумм денег. главе. Опишите специфику кризисной превенции в ситуациях ка­
• Стихийное бедствие, приведшее к потере собственности. тастроф.
• Публичное унижение.
• Изнасилование.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4
• Измена любимого (любимой).
• Неожиданно низкая оценка на экзамене. Абстрактное знание о кризисе не имеет особой ценности. Полез­
• Вынужденная разлука с любимым (любимой). нее обдумать все эти идеи в связи с реальными примерами и лучше
• Развод. на материале собственной жизни. Выполните следующее упражне­
• Вынужденная смена места жительства. ние. Вам потребуется бумага и ручка.
• Дорожная катастрофа. Вспомните кризис, который вы пережили (лучше в недалеком
• Физическое увечье. прошлом). Для того чтобы выяснить природу взятого для анализа кри­
• Болезнь. зиса, запишите ответы на следующие вопрос.
• Старение. • Какое событие или осложнение вызвало кризис? Опишите, что
• Резкое ухудшение материального положения. произошло.

Материалы сайта: http://romek.name


40 Психологическая помощь в кризисных ситуациях П ш в а 1. Кризисные состояния и их последствия: критерии. 41

• Были ли какие-либо исходные обстоятельства, которые ослож­ • Оглядываясь назад, можете ли вы определить, содержалось ли
нили переживание данного события именно в тот период вре­ в вашем кризисе какое-либо скрытое обращение к вам? На что
мени? Опишите общее состояние дел в то время, когда случил­ в вашей жизни в это время открыл вам глаза кризис?
ся кризис.
• Был ли кризис неожиданным? Сколько предупредительных зна­
ков, говорящих о том, что события развиваются к худшему, вы Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я Л И Т Е Р А Т У Р А

получили? Оглянитесь назад: имелась ли у вас какая-нибудь


возможность предотвратить кризис? Joseph St., Williams К, Yule W. Understanding Post-traumatic Stress.
• Когда кризис случился, в какой мере вы могли контролировать Л I 'sychological Perspective on PTSD and Treatment. Chichester Jonh

развитие событий? Возвращаясь к прошлому, обозначьте, на­ Wiley & Sons. 1997. P. 109-138 (Intervention and Treatment).
Амбрумова А. Г. Анализ состояний психологического стрес-
сколько реалистична была ваша оценка происходящего.
<i и их динамика// Психологический журнал. Т. 6. №6.1985.
• В какой степени изменился ваш привычный образ жизни в ре­
С 107-115.
зультате кризиса? Отметьте любые нарушения привычных сте­
Анциферова Л. И. Личность в трудных жизненных условиях:
реотипов поведения во время работы, отдыха, сна, пробужде­
переосмысливание, преобразование ситуаций и психологичес­
ния и встреч с разными людьми. к а я защита // Психологический журнал. №1,1994. С. 3—19
• Какие чувства вы испытывали во время переживания кризиса? Василюк Ф. Е. Психология переживания. М.: МГУ, 1984.
• Насколько неопределенным представлялся вначале выход из ГнездиловА. В. Психология и психотерапия потерь. СПб.:
кризиса? Представляли ли вы, что может случиться в будущем? Речь, 2002.
Если нет, то почему? Квинтин Л. Состояние после психотравмы: психотерапия
• Включал ли кризис какую-нибудь личную потерю? Если да, то или превентивный подход? // Кризисные события и психоло­
гические проблемы человека / Под ред. Л. А. Пергаменщика.
что это была за потеря (смерть любимого человека пли родст­
Минск: НИО, 1997. С. 183-188.
венника, утрата значимого идеала, статуса, независимости, те­
Пергаменщик Л. А. Психосоциальные последствия катаст­
лесных функций)? Опишите, что значила эта потеря для вас.
роф // Там же. С. 28-48.
• Включал ли кризис какую-либо угрозу или опасность? Если да,
Пэрри Г. Как справиться с кризисом. М.: Педагогика-пресс,
то какую? 1995.
• Сопровождался ли кризис вашим унижением? Попытайтесь Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравмати­
объяснить, что именно вы сочли унизительным для себя. ческого стресса. СПб: Питер, 2001. С. 16—75.
• Сопровождался ли кризис каким-либо неприятным открытием
для вас, то есть обнаружением чего-то огорчительного, о чем
вы до того не подозревали?

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 2 Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 43

СТРЕСС И ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС


н и е тоже с т р е с с ) . Этот ф а к т н у ж н о о с о б е н н о подчерк­
нуть. Стресс есть неспецифический ответ организма на
любое изменение условий, требующее приспособления. Что­
бы понять это определение, нужно сперва объяснить, что
подразумевается под словом « н е с п е ц и ф и ч е с к и й » . Каж­
дое п р е д ъ я в л е н н о е о р г а н и з м у т р е б о в а н и е в к а к о м - т о
смысле своеобразно или с п е ц и ф и ч н о . На морозе мы дро­
жим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосу­
Научный т е р м и н «стресс» уже д а в н о вошел в обиход­ ды к о ж и сужаются, у м е н ь ш а я потери тепла с поверхнос­
н ы й я з ы к , о стрессе пишут в популярной и художествен­ ти тела. На солнцепеке мы потеем, и и с п а р е н и е пота ох­
ной литературе, ищут способы, как избежать стресса, как лаждает н а с . М ы ш е ч н о е усилие, н а п р и м е р , бег вверх по
снять стресс. О д н а к о мало кто различает, что есть стресс лестнице с максимальной скоростью, предъявляет повы­
и С Т Р Е С С , к о т о р ы й называется травматическим. ш е н н ы е т р е б о в а н и я к мускулатуре и сердечно-сосудис­
той с и с т е м е . Д р у г и м и с л о в а м и , к р о м е с п е ц и ф и ч е с к о г о
э ф ф е к т а , все в о з д е й с т в у ю щ и е н а н а с агенты в ы з ы в а ю т
КОНЦЕПЦИЯ СТРЕССА Г. СЕЛЬЕ также и неспецифическую потребность осуществить при­
с п о с о б и т е л ь н ы е ф у н к ц и и и тем с а м ы м в о с с т а н о в и т ь
Начало с о з д а н и ю биологической к о н ц е п ц и и стресса нормальное состояние. Эти ф у н к ц и и независимы от спе­
п о л о ж и л Ганс Селье в 1936 г. О д н а из главных ф у н к ц и й ц и ф и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я . Н е с п е ц и ф и ч е с к и е требова­
п с и х и к и , по его м н е н и ю — э т о у р а в н о в е ш и в а н и е дея­ н и я , п р е д ъ я в л я е м ы е воздействием к а к т а к о в ы м , — это
тельности организма с постоянно и з м е н я ю щ и м и с я усло­ и есть сущность стресса. С т о ч к и з р е н и я с т р е с с о в о й ре­
в и я м и в н е ш н е й среды. а к ц и и , не имеет з н а ч е н и я , п р и я т н а или н е п р и я т н а ситу­
Термин «стресс» часто употребляется весьма в о л ь н о . а ц и я , с к о т о р о й мы столкнулись. И м е е т з н а ч е н и е л и ш ь
Он используется в м е д и ц и н е , ф и з и о л о г и и , с о ц и о л о г и и , интенсивность потребности в перестройке или в адапта­
психологии и других науках. В силу этого представление ц и и . Мать, которой сообщили о гибели сына, испытыва­
о стрессе н е о б ы ч а й н о р а с п л ы в ч а т о и м н о г о з н а ч н о , ет страшное п о т р я с е н и е . Если окажется, что с о о б щ е н и е
и в литературе встречается множество путаных и проти­ было л о ж н ы м , и если с ы н неожиданно войдет в комнату,
воречивых определений и формулировок, поэтому необ­ она почувствует сильнейшую радость. Специфические ре­
ходимо определить, чем не является стресс. Стресс — это зультаты двух событий — горе и радость — совершенно раз­
не просто н е р в н о е н а п р я ж е н и е (хотя н е р в н о е н а п р я ж е - л и ч н ы , но их стрессорное действие — н е с п е ц и ф и ч е с к о е

Материалы сайта: http://romek.name


44 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 45

требование п р и с п о с о б л е н и я к н о в о й ситуации — может По типу воздействия на человека стрессы можно под­


быть о д и н а к о в ы м . разделить на следующие виды:
Многие неспециалисты и даже некоторые исследовате­ • системные стрессы, отражающие напряжение преиму­
ли феномена стресса склонны отождествлять биологичес­ щественно биологических систем. О н и вызываются
к и й стресс с н е р в н о й перегрузкой и л и сильным эмоцио­ отравлением, воспалением тканей, ушибами и т. п.;
нальным напряжением. По Г. Стокфельду, стрессогенны- • психические стрессы, в о з н и к а ю щ и е при любых ви­
ми являются ситуации, связанные с выполнением опасной дах воздействий, в о в л е к а ю щ и х в р е а к ц и ю эмоцио­
работы (борьба с пожарами, авария, участие в боевых дей­ нальную сферу.
ствиях), и ситуации, когда деятельность затруднена (дефи­ В принципе, состояние стресса — это одно из нормаль­
ц и т в р е м е н и , в л и я н и е о т в л е к а ю щ и х ф а к т о р о в , помех ных состояний человека. Стресс (от англ. stress — нажим,
и т. д.). П. Фресс указывает, что стрессогенными являются давление) — это любое более или менее в ы р а ж е н н о е на­
условия, при которых человек не способен, не умеет или не п р я ж е н и е организма, с в я з а н н о е с его жизнедеятельнос­
готов действовать (новизна, необычность, внезапность си­ тью. Речь идет о совокупности стереотипных, филогене­
туации), то есть несогласованность побуждений к дейст­ тически запрограммированных реакций организма, вызы­
в и ю и возможности действовать адекватно сложившейся ваемых воздействием различных и н т е н с и в н ы х стимулов
обстановке. По Р. Лазарусу, изучение стресса требует учета окружающей нас среды, трудными ж и з н е н н ы м и ситуаци­
интеллектуальных и личностных особенностей, позволя­ ями. По своей начальной сути в о з н и к а ю щ и е реакции ор­
ющих индивидууму анализировать значение действующе­ ганизма имеют адаптационный характер. И в этом качест­
го раздражителя и решать вопрос о его возможном вреде. ве стресс — неотъемлемое п р о я в л е н и е ж и з н и . Следова­
К а к в и д и м , в психологии р а с п р о с т р а н е н о п о н и м а н и е тельно, дело не в н а л и ч и и стресса к а к такового, а в его
стресса как состояния, возникающего в ответ на ситуацию, количестве (выраженности), перерастающем в качество.
в которой человек вынужден решать трудную задачу, пре­ Г. Селье в ы д е л я е т т р и о с н о в н ы е с т а д и и р а з в и т и я
вышающую его психические и интеллектуальные возмож­ стресса:
ности. Таких ситуаций в современных условиях социаль­ • первая стадия — аларм-стадия, и л и стадия тревоги;
но-экономической нестабильности общества множество, • вторая стадия — стадия резистентности, или сопро­
поэтому в психологии выделяется такое же множество раз­ тивления;
новидностей стресса и стрессовых состояний. В литерату­ • третья стадия — стадия и с т о щ е н и я .
ре встречается описание таких стрессов, к а к стресс меж­ На первой стадии происходит мобилизация адаптаци­
личностный, стресс достижений, индустриальный, боевой, о н н ы х ресурсов организма, человек находится в состоя­
и н ф о р м а ц и о н н ы й , мотивационный и др. нии напряженности и настороженности. На этой фазе

Материалы сайта: http://romek.name


46 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 47

часто проходят заболевания, которые относятся к разря­ П о с л е д н я я мобилизуется путем а д а п т а ц и о н н о й перест­


ду так н а з ы в а е м ы х «психосоматических»: гастриты, ко­ р о й к и гомеостатических м е х а н и з м о в о р г а н и з м а . Ее ис­
литы, язвы, мигрени, аллергии. Правда, к третьей стадии тощение необратимо. По м н е н и ю Селье, н а ш и запасы
о н и возвращаются с утроенной силой. адаптационной энергии сравнимы с унаследованным бо­
Если стрессогенный фактор с л и ш к о м силен и л и про­ гатством: м о ж н о брать со своего счета, но нельзя делать
должает свое действие, то наступает стадия резистентно­ д о п о л н и т е л ь н ы е вклады.
сти, которая характеризуется практически п о л н ы м исчез­ Селье в ы д е л я е т два в и д а стресса — эустресс и дис­
новением п р и з н а к о в тревоги; уровень сопротивляемости тресс. Дистресс всегда н е п р и я т е н , он связан с вредонос­
организма значительно в ы ш е о б ы ч н о г о . На этой стадии н ы м с т р е с с о м . Эустресс сочетается с ж е л а т е л ь н ы м эф­
осуществляется сбалансированное расходование адапта­ ф е к т о м — активизируются психические п р о ц е с с ы , эмо­
ц и о н н ы х ресурсов. Если стрессогенный фактор является ц и и н о с я т стенический характер.
ч р е з в ы ч а й н о с и л ь н ы м или же действует длительно, раз­ О д и н и тот же стрессор может вызвать н е о д и н а к о в ы е
вивается стадия истощения. последствия у разных людей. Селье связывает это с «фак­
На стадии истощения энергия исчерпана, физиологиче­ торами обусловливания», которые избирательно усилива­
ская и психологическая защиты оказываются сломленны­ ют и л и тормозят то и л и и н о е проявление стресса. «Обус­
ми. Вновь появляются признаки тревоги. В отличие от пер­ ловливание» может быть внутренним (генетическое пред­
вой стадии, когда стрессовое состояние организма ведет р а с п о л о ж е н и е , возраст, п о л ) и в н е ш н и м ( п р и е м внутрь
к раскрытию адаптационных резервов и ресурсов, состоя­ гормонов, лекарственных препаратов, диета). Играет роль
ние третьей стадии больше похоже на «призыв о помощи». и р е а к т и в н о с т ь организма, и з м е н я ю щ а я с я в зависимос­
По образному сравнению Селье, эти три ф а з ы общего ти от внутренних и внешних условий. Одна и та же ситуа­
адаптационного синдрома напоминают стадии человечес­ ц и я может вызвать тревогу у одного человека, фрустрацию
кой жизни: детство (с присущей этому возрасту низкой со­ у другого, к о н ф л и к т у третьего. Кроме того, один и тот же
противляемостью и чрезмерными реакциями на раздражи­ человек способен проявлять разные с о с т о я н и я — от без­
тели), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее ча­ р а з л и ч и я до психического срыва. Так, психолог О. М и к -
стым воздействиям и увеличивается сопротивляемость) ш и к выделял различные пределы «прочности» поведения
и старость (с необратимой потерей сопротивляемости и по­ человека в критических ситуациях:
степенным одряхлением), заканчивающаяся смертью. • о д и н т и п л и ч н о с т и «распадается» уже на физиоло­
Селье предложил различать «поверхностную» и «глу­ гическом уровне (погружается в сон от переутомле­
бокую» адаптационную э н е р г и ю . Первая доступна сразу н и я , перестает реагировать на окружающее, впадает
и может быть в о с п о л н е н а за счет второй — «глубокой». в ступор);

Материалы сайта: http://romek.name


48 Психологическая помощь в кризисных ситуациях I и . т . ! 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 49

• другой т и п «ломается» на п с и х и ч е с к о м уровне (те­ loinero мира. Это н о р м а л ь н а я реакция на н е н о р м а л ь н ы е


ряет силу воли, способность думать, п р и н и м а т ь ре­ обстоятельства, состояние, возникающее у человека, кото­
ш е н и я и т. д.); рый пережил нечто, выходящее за рамки обычного челове­
• третий — на с о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о м уровне ческого опыта, например, угрозу жизни, смерть или ране­
(сохраняет ф и з и ч е с к у ю и психическую мобилизо­ ние другого человека, участие в боевых действиях, насилие,
ванность, н о и з м е н я е т с в о и м ж и з н е н н ы м принци­ стихийные бедствия и катастрофы и т. п. Круг явлений, вы-
пам и установкам; например, жертвует жизнью окру­ и.тающих травматические стрессовые нарушения, доста­
жающих ради своего спасения или бежит с поля боя). точно ш и р о к и охватывает множество ситуаций, когда воз­
никает угроза собственной жизни или жизни близкого че­
ловека, угроза физическому здоровью или образу «Я».
ПОНЯТИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА Психологическая р е а к ц и я на травму включает в себя
три относительно самостоятельные ф а з ы , что позволяет
Травматический стресс — особая форма общей стрессо­ охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.
вой реакции. Когда стресс перегружает психологические, П е р в а я ф а з а — фаза психологического шока — содер­
физиологические, адаптационные возможности человека жит два о с н о в н ы х к о м п о н е н т а :
и разрушает защиту, он становится травматическим. Дале­ • угнетение а к т и в н о с т и , н а р у ш е н и е о р и е н т и р о в к и
ко не каждое событие с п о с о б н о вызвать травматический в окружающей среде, дезорганизацию деятельности;
стресс. Были выделены следующие четыре характеристи­ • о т р и ц а н и е п р о и с ш е д ш е г о (своеобразную охрани­
ки травмы: тельную реакцию психики). В норме эта фаза доста­
1) п р о и с ш е д ш е е событие осознается, то есть человек точно к р а т к о в р е м е н н а .
знает, что с н и м п р о и з о ш л о и и з - з а чего у н е г о Вторая фаза — воздействие — характеризуется выра­
ухудшилось психологическое с о с т о я н и е ; ж е н н ы м и э м о ц и о н а л ь н ы м и р е а к ц и я м и на событие и его
2) это состояние обусловлено в н е ш н и м и п р и ч и н а м и ; последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, трево­
3) пережитое разрушает п р и в ы ч н ы й образ ж и з н и ; га, гнев, плач, о б в и н е н и е — э м о ц и и , о т л и ч а ю щ и е с я не­
4) происшедшее событие вызывает ужас и ощущение посредственностью п р о я в л е н и я и крайней интенсивнос­
б е с п о м о щ н о с т и , б е с с и л и я ч т о - л и б о сделать и л и тью. Постепенно эти э м о ц и и сменяются реакцией крити­
предпринять. ки и л и сомнения в себе. О н а протекает по т и п у «что б ы л о
бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознани­
Травматический стресс — это переживание особого ро­ ем неотвратимости происшедшего, признанием собствен­
да, результат особого взаимодействия человека и окружа- ного бессилия и самобичеванием. Характерный пример —

Материалы сайта: http://romek.name


50 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 51

о п и с а н н о е в литературе чувство «вины выжившего», не­ томов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический
редко доходящее до уровня глубокой депрессии. стресс, получил название «посттравматическое стрессо­
Рассматриваемая фаза является критической в том от­ вое расстройство» ( P T S D — Posttraumatic Stress Disorder).
н о ш е н и и , что после нее начинается л и б о процесс выздо­ Критерии диагностики этого расстройства были включе­
р о в л е н и я (отреагирование, п р и н я т и е реальности, адап­ ны в американский национальный психиатрический стан­
тация к вновь в о з н и к ш и м обстоятельствам), то есть тре­ дарт. С 1994 года эти критерии включены и в европейский
тья ф а з а н о р м а л ь н о г о р е а г и р о в а н и я , л и б о п р о и с х о д и т диагностический стандарт М К Б - 1 0 .
ф и к с а ц и я на травме и последующая х р о н и ф и к а ц и я пост­ Согласно М К Б - 1 0 , вслед за травмирующими событи­
стрессового с о с т о я н и я . я м и , которые выходят за р а м к и обычного человеческого
Н а р у ш е н и я , развивающиеся после пережитой психо­ опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое
л о г и ч е с к о й т р а в м ы , затрагивают все уровни человечес­ расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опы­
к о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я ( ф и з и о л о г и ч е с к и й , личност­ т о м п о н и м а ю т т а к и е с о б ы т и я к а к утрата б л и з к о г о че­
н ы й , уровень межличностного и социального взаимодей­ ловека, произошедшая в силу естественных п р и ч и н , хро­
ствия), приводят к стойким л и ч н о с т н ы м и з м е н е н и я м не ническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный
только у людей, непосредственно переживших стресс, конфликт. К стрессорам, выходящим за р а м к и обычного
но и у очевидцев, и у членов их семей. человеческого опыта, относятся те события, которые спо­
Результаты многочисленных исследований показали, собны травмировать психику практически любого здоро­
что состояние, развивающееся под действием травматиче­ вого человека: стихийные бедствия, техногенные катаст­
ского стресса, не попадает ни в одну из имеющихся в кли­ р о ф ы , а также события, являющиеся результатом целена­
нической практике классификаций. Последствия травмы п р а в л е н н о й , часто преступной деятельности (диверсии,
могут проявиться внезапно, через продолжительное вре­ террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые
мя, на фоне общего благополучия человека, и со временем действия, п о п а д а н и е в «ситуацию заложника», разруше­
ухудшение состояния становится все более выраженным. н и е собственного дома и т. д.).
Было о п и с а н о множество разнообразных симптомов по­ П Т С Р представляет собой комплекс реакций человека
д о б н о г о и з м е н е н и я с о с т о я н и я , о д н а к о долгое время н е на травму, где травма определяется как переживание, потря­
было четких критериев его диагностики. Также не сущест­ сение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас,
вовало е д и н о г о т е р м и н а д л я его о б о з н а ч е н и я . Только беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда че­
к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточ­ ловек сам пережил угрозу собственной ж и з н и , смерть или
ное для обобщения количество и н ф о р м а ц и и , полученной ранение другого человека. Предполагается, что симптомы
в ходе экспериментальных исследований. Комплекс симп- могут появиться сразу после пребывания в травматической

Материалы сайта: http://romek.name


52 Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 53
Психологическая помощь в кризисных ситуациях

ситуации, а могут возникнуть спустя м н о г о лет — в этом Травматический стресс


особая каверзность посттравматического стрессового рас­ (во время критического инцидента и сразу после него —
стройства. Описаны случаи, когда у ветеранов второй ми­ до 2 суток)
ровой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет
после окончания военных действий. \
В соответствии с о с о б е н н о с т я м и п р о я в л е н и я и тече­ ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
н и я различают три подвида посттравматических стрессо­ (в течение 1 месяца после критического инцидента —
вых расстройств: от 2 суток до 4 недель)
• острое, развивающееся в сроки до трех месяцев (его
не следует с м е ш и в а т ь с о с т р ы м с т р е с с о в ы м расст­
t
ройством, которое развивается в течение одного ме­
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
сяца после критического и н ц и д е н т а ) ; СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
• хроническое, и м е ю щ е е п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь б о л е е (спустя более месяца после критического инцидента —
трех месяцев; более 4 недель)
• отсроченное, когда р а с с т р о й с т в о в о з н и к л о с п у с т я
шесть и более месяцев после травматизации.
Y
В настоящее время ряд зарубежных авторов предлага­
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
ет дополнить диагностику постстрессовых нарушений
ЛИЧНОСТИ
еще одной категорией — посттравматическими личност­ (на протяжении последующей жизни человека,
ными расстройствами (или PTPD — posttraumatic person­ пережившего травму)
ality disorder), что представляется достаточно л о г и ч н ы м
ш а г о м , поскольку присутствие хронических с и м п т о м о в Рис. 1. Стадии формирования постстрессовых нарушений
П Т С Р часто отмечается на п р о т я ж е н и и всей последую­
щ е й ж и з н и человека, пережившего массированную пси­
хотравму. Б е з у с л о в н о , что т а к а я т р а в м а с п о с о б н а оста­ «Черной дырой травмы» назвал состояние посттравма­
вить неизгладимый отпечаток в душе человека и привес­ тического стресса один из американских исследователей
ти к патологической т р а н с ф о р м а ц и и всей его л и ч н о с т и . Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем серд­

Схематически взаимосвязь различных по времени це и мыслях в е р н у в ш и й с я в мирную, нормальную ж и з н ь


в о з н и к н о в е н и я , п р о д о л ж и т е л ь н о с т и и глубине с т а д и й человек.
ф о р м и р о в а н и я постстрессовых н а р у ш е н и й представле­ Разрушительное действие в о й н ы , пережитой катаст­
на на следующей схеме (рис. 1). р о ф ы , т е р р о р и с т и ч е с к о г о акта п р о д о л ж а е т о к а з ы в а т ь

Материалы сайта: http://romek.name


54 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 55

влияние на всю ж и з н ь , л и ш а я чрезвычайно важных, оп­ минаний», когда в памяти всплывают эпизоды трав­
р е д е л я ю щ и х п о в е д е н и е ч е л о в е к а чувств б е з о п а с н о с т и матического с о б ы т и я , часто еще более я р к и е и от­
и самоконтроля. Это вызывает сильное, порой неперено­ четливые, чем это было в действительности; причем
симое н а п р я ж е н и е . И если это н а п р я ж е н и е не снимает­ н е в а ж н о , в о з н и к а ю т о н и наяву, или во время сна,
ся, то целостности психики угрожает реальная опасность. и л и же при и н т о к с и к а ц и и ) ;
В общих чертах это и есть тот путь, по которому идет раз­ 4) и н т е н с и в н ы е негативные п е р е ж и в а н и я п р и столк­
витие посттравматического стрессового с о с т о я н и я . н о в е н и и с чем-то, н а п о м и н а ю щ и м (символизиру­
ю щ и м ) травматическое событие;
5) физиологическая реактивность, если что-то напо­
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ минает и л и символизирует травматическое собы­

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО т и е : с п а з м ы в желудке, г о л о в н ы е б о л и и другое.

СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Прошлое «не отпускает»: навязчиво и неотступно воз­


вращаются травматизирующие картины, постоянные
В международной к л а с с и ф и к а ц и и психических нару­ м ы с л и о том, «что было». В памяти в н е з а п н о всплывают
ш е н и й в т р а в м а т и ч е с к о м стрессе выделяют три г р у п п ы ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым.
с и м п т о м о в : симптом повторного переживания (или симп­ Каждый намек, все, что может напомнить о том, что было
том «вторжения»), симптом избегания и симптом физио­ и м е н н о с тобой: какое-то зрелище, запах, н а п о м и н а ю щ и е
логической гиперактивации. «то», к а к будто извлекают из глубин этой «черной дыры»

К первой группе с и м п т о м о в относятся повторяющи­ п а м я т и к а р т и н ы и образы травматических с о б ы т и й . Со­

еся в н о в ь и в н о в ь п е р е ж и в а н и я т р а в м а т и ч е с к о г о собы­ з н а н и е к а к бы раздваивается: ты дома, но о д н о в р е м е н н о

т и я . Этот к о м п л е к с р е а к ц и й включает н е с к о л ь к о ф о р м : и там, где весь этот к о ш м а р происходил. Такого рода яв­

1) повторяющиеся и насильственно прорывающиеся, л е н и я называются диссоциативной симптоматикой (ощу­

внедряющиеся в сознание воспоминания о событии, щ е н и е э м о ц и о н а л ь н о й зависимости, сужение с о з н а н и я ,

включая образы, мысли или представления (человек дереализация с ощущением «там и здесь», деперсонализа­

всеми силами стремиться забыть о нем, но о н и все­ ц и я ) . П е р е ж и в ш и е в о е н н ы е действия рассказывают, что

гда найдут способ, чтобы напомнить); бывает достаточно услышать звук пролетающего вертоле­

2) п о в т о р я ю щ и е с я к о ш м а р н ы е с н ы о событии; та, чтобы травмировавшие образы и представления вновь

3) действия или чувства, соответствующие пережива­ охватили с о з н а н и е , ч т о б ы человек в н о в ь «вернулся»

емым во время травмы (сюда о т н о с я т с я и л л ю з и и , и в н о в ь пережил «как наяву» наиболее травмировавшую

галлюцинации и так называемые «вспышки воспо- его ситуацию. Или жертвы сексуального насилия могут от-

Материалы сайта: http://romek.name


56 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 57

реагировать на нечто, напоминающее ситуацию насилия. звать эти в о с п о м и н а н и я , пытается делать все так, чтобы
Эти н е о ж и д а н н ы е , «непрошеные» в о с п о м и н а н и я могут не вызвать их снова. Он упорно избегает всего, что может
длиться от н е с к о л ь к и х секунд или м и н у т до н е с к о л ь к и х быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий,
часов. И, к а к следствие, человек снова испытывает силь­ мест или людей, н а п о м и н а ю щ и х о травме. Он становится
н е й ш и й стресс. Возникает р е а к ц и я п о в ы ш е н н о г о испу­ неспособен в с п о м н и т ь в а ж н ы е э п и з о д ы т р а в м ы , то, что
га на н е о ж и д а н н ы й или громкий звук. П р и малейшей не­ с н и м происходило. Выражено снижение интереса к тому,
о ж и д а н н о с т и ч е л о в е к делает с т р е м и т е л ь н ы е д в и ж е н и я , что раньше занимало, человек становится р а в н о д у ш н ы м
он может броситься на землю, если услышит звук н и з к о ко всему, его ничто не увлекает. Проявляется чувство от­
пролетающего вертолета, он резко оборачивается и при­ страненности и отчужденности от других, ощущение оди­
н и м а е т боевую позу, если почувствует со с п и н ы чье-то ночества. Один из признаков посттравматического состо­
п р и б л и ж е н и е . Такого рода я в л е н и я н а з ы в а ю т с я « ф л э ш - я н и я — очень тяжело п е р е ж и в а е м а я утрата с п о с о б н о с т и
б э к - э п и з о д а м и » , о н и вызывают в ы р а ж е н н ы й дистресс, (полностью или частично) устанавливать б л и з к и е и дру­
физиологические реакции на ключевые стимулы, ассоци­ жеские отношения с окружающими людьми. Многие пе­
ированные с травмой. «Непрошеные» воспоминания при­ ренесшие сильный стресс жалуются, что после пережито­
ходят и во с н е в виде ночных кошмаров, которые иногда, го им стало н а м н о г о труднее испытывать чувства л ю б в и
к а к видеозапись, воспроизводят травматическую ситуа­ и радости ( э м о ц и о н а л ь н а я притупленность). У них реже
цию, и с такой же пугающей точностью человек во сне пе­ в о з н и к а ю т и л и в о о б щ е исчезают п е р и о д ы т в о р ч е с к о г о
реживает собственные реакции на эту ситуацию. Он про­ подъема. Вместо этого их охватывает чувство отделенное -
сыпается в холодном поту, задыхаясь, с сильно бьющимся ти от людей, отчужденности от окружающего мира. Чело­
сердцем, с напряженными мышцами, чувствуя себя совер­ век начинает ощущать эти и з м е н е н и я к а к глубоко затра­
ш е н н о разбитым. Когда человека посещают ночные кош­ гивающие его личность, в этих случаях психологи говорят
м а р ы , у него естественно в о з н и к а ю т п р о б л е м ы со с н о м , о возникновении другого «Я». Эти ощущения трудно, ино­
ему бывает трудно заснуть из-за неосознаваемого страха гда просто н е в о з м о ж н о выразить, осознать, и, к а к след­
вновь очутиться в их плену. Иногда нарушения сна выгля­ ствие, вырастает реальное, отчуждение от близких — «им
дят как постоянное раннее пробуждение, плохой сон усу­ м е н я не понять». Возникает депрессия, человек начинает
губляет тяжелое состояние, возникают усталость и апатия. чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него разви­
вается н е у в е р е н н о с т ь в себе. В с о с т о я н и и посттравма­
Вторая группа симптомов проявляется в том, что трав­
тического стресса депрессия достигает самых беспросвет­
матический опыт вытесняется. Ч е л о в е к старается избе­
н ы х глубин отчаяния, человек утрачивает смысл сущест­
гать мыслей и в о с п о м и н а н и й о пережитом, стремится не
вования, и все это сопровождается истощением и апатией.
попадать в те ситуации, которые могли бы напомнить, вы-

Материалы сайта: http://romek.name


58 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 59

П о я в л я е т с я чувство у к о р о ч е н н о г о будущего, то есть ко­ о н а л ь н о й устойчивости индивида, о его л и ч н о с т н ы х ре­


роткая ж и з н е н н а я перспектива, когда человек планирует сурсах, качественном своеобразии защитных психологи­
свою ж и з н ь на очень небольшое время. Очень часто появ­ ческих механизмов, наличии или отсутствии тесных эмо­
ляется чувство вины («Я виноват в том, что я что-то не сде­ циональных связей с окружающими людьми, поддержки
лал: не спас, не помог, не предугадал...»), которое способ­ с их с т о р о н ы и др. К о г д а г о в о р и т с я о т о м , ч т о ч е л о в е к
ствует в о з н и к н о в е н и ю приступов с а м о у н и ч и ж и т е л ь н ы х страдает ПТСР, прежде всего, имеется в виду т о , что че­
мыслей и поведения, вплоть до саморазрушающих поступ­ л о в е к п е р е ж и л т р а в м и р у ю щ е е с о б ы т и е , т о есть с н и м
к о в . С другой стороны, может возрастать агрессивность. п р о и з о ш л о что-то ужасное и у него есть некоторые из пе­
Возникает с т р е м л е н и е решать все ж и з н е н н ы е к о л л и з и и р е ч и с л е н н ы х с и м п т о м о в . Но это событие — л и ш ь часть
с п о м о щ ь ю силового давления. П р и этом не обязательно о б щ е й к а р т и н ы , в н е ш н е е обстоятельство, к о т о р о е сыг­
п р и м е н я е т с я грубая ф и з и ч е с к а я сила, это может быть рало свою роль в б о л е з н е н н о м процессе. Другая сторона
и речевая и эмоциональная агрессивность. Вспышки гне­ п о с т т р а в м а т и ч е с к о г о с т р е с с а о т н о с и т с я к внутренне­
ва, которые часто бывают маломотивированы и чаще все­ му м и р у л и ч н о с т и и с в я з а н а с р е а к ц и е й человека на пе­
го возникают под влиянием алкогольного опьянения, пре­ р е ж и т ы е им с о б ы т и я , к о т о р а я в каждом случае индиви­
вращаются в приступы яростного гнева. дуальна.
Третья группа симптомов — физиологическая гиперакти­ М о ж н о условно разделить л и ц , п е р е ж и в ш и х травма­
вация — проявляется в трудностях з а с ы п а н и я (бессонни­ тическое событие, н а н е с к о л ь к о категорий.
це), повышенной раздражительности, трудностях концен­ 1, К о м п е н с и р о в а н н ы е л и ч н о с т и , к о т о р ы е нуждают­
трации в н и м а н и я , вспышках гнева и взрывных реакциях, ся в л е г к о й п с и х о л о г и ч е с к о й поддержке на уровне дру­
немотивированной сверхбдительности и повышенной го­ жеской или семейной.
товности к «реакции бегства». Н а м известны случаи, когда 2: Л и ч н о с т и с д е з а д а п т а ц и е й л е г к о й с т е п е н и , кото­
комбатанты, вернувшиеся в мирную жизнь, выходя на ули­ р ы е нуждаются к а к в д р у ж е с к о й п с и х о л о г и ч е с к о й под­
цу, проводили «рекогносцировку», искали в окнах снайпе­ держке близких людей и окружения в коллективе, так
ров и ощущали себя буквально «голыми» без оружия. и в п р о ф е с с и о н а л ь н о м вмешательстве психолога и пси­
П р е б ы в а н и е в травматических ситуациях — это толь­ хотерапевта. У них нарушено психофизическое равнове­
ко одна сторона, одна из основных п р и ч и н , вызывающих сие ( в ф и з и ч е с к о й , м ы с л и т е л ь н о й и л и э м о ц и о н а л ь н ы х
п о с т т р а в м а т и ч е с к о е стрессовое с о с т о я н и е . Другая и не сферах), в о з м о ж н ы э м о ц и о н а л ь н а я возбудимость, кон­
менее в а ж н а я с т о р о н а связана с тем, как человек реаги­ ф л и к т н о с т ь , наличие страхов и другие п р о я в л е н и я внут­
рует на само травматическое событие и как он «перера­ р е н н е й дисгармонии. Адаптация нарушена, но при опре­
батывает» пережитое, то есть речь идет об уровне э м о ц и - д е л е н н ы х условиях в о с с т а н а в л и в а е т с я без о с л о ж н е н и й

Материалы сайта: http://romek.name


60 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 61

3. Л и ч н о с т и с дезадаптацией средней степени, кото­ л е н н ы м группам р и с к а ( н а п р и м е р , ж и т е л и области, по­


рые нуждаются во всех видах помощи, в том числе фарма­ страдавшей от в у л к а н и ч е с к о г о и з в е р ж е н и я ) , эта ц и ф р а
кологической коррекции состояния. Психофизическое повышается до 3,6%.
р а в н о в е с и е з а м е т н о н а р у ш е н о во всех сферах, и м е ю т с я У некоторых людей течение ПТСР становится хрониче­
психические н а р у ш е н и я на уровне пограничных: посто­ ским, а также сочетается с другими психическими и психо­
я н н о е чувство страха, выраженной тревоги или агрессив­ соматическими заболеваниями, включая аффективные рас­
ности в случаях, когда обстоятельства не я в л я ю т с я жиз­ стройства, злоупотребление психоактивными веществами
н е н н о важными. Физический статус таких л и ц может быть и другие виды расстройств, связанных с зависимостью.
нарушен травмами или ранениями. Единой к л а с с и ф и к а ц и и нарушений психики вследст­
4. Личности с дезадаптацией тяжелой степени, которая вие воздействия стрессов на человека пока нет. Наиболь­
выражена во всех сферах и требует длительного л е ч е н и я шей популярностью у психологов пользуется классифика­
и восстановления. Это могут быть выраженные нарушения ц и я психических состояний дезадаптации, возникающих
психического состояния, которые требуют вмешательства в экстремальных условиях, разработанная Ю. А. Алексан­
психиатра; или физические травмы, приведшие к инвали- дровским. В основу этой классификации положен динами­
д и з а ц и и и сопровождающиеся развитием к о м п л е к с а не­ ческий п р и н ц и п — возникновение пограничных и глубо­
полноценности, депрессии, суицидальными мыслями; ких и з м е н е н и й постстрессовых состояний в зависимости
или психосоматические нарушения сложного генеза. от э т а п а (периода) ж и з н е н н о й ситуации; эти и з м е н е н и я
Травмирующие события, глубоко затронувшие психи­ проявляются в виде непатологических и патологических
ку человека, очень отличаются от всего его предыдущего расстройств психики:
опыта, и он отвечает на них с и л ь н о й отрицательной ре­ • непатологические невротические проявления (адап­
акцией. т а ц и о н н ы е состояния);
П Т С Р — не редкое явление. На протяжении ж и з н и им • психогенные расстройства с н е п с и х и ч е с к о й симп­
заболевает о к о л о 1% н а с е л е н и я , а до 15% н а с е л е н и я по­ томатикой (психогенные реакции, невротические
сле тяжелых травм (связанных с ф и з и ч е с к и м нападени­ состояния);
ем и л и в о е н н ы м и д е й с т в и я м и ) могут обнаруживать от­ • психогенные расстройства с психотической симпто­
дельные с и м п т о м ы ПТСР. В исследованиях Ш о р а на ос­ матикой (реактивные психозы — острые и затяжные);
н о в а н и и о б щ е й в ы б о р к и а м е р и к а н с к и х граждан (без • патохарактерологические расстройства (неврозопо-
учета групп р и с к а ) , сообщается, что количество страда­ добные, невротические, посттравматические стрес­
ю щ и х П Т С Р в Америке в среднем равняется 2,6% от об­ совые; невротическое и психопатоподобное разви­
щего числа н а с е л е н и я . Д л я л и ц , о т н о с я щ и х с я к опреде- тие личности и др.).

Материалы сайта: http://romek.name


62 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 63

Интерес представляют результаты исследований, про­ В метафорический «контейнер» заключены травмати­


веденных в С Ш А (Национальный институт психического ческие переживания чрезвычайно негативные, разруши­
здоровья) в Центре по изучению психики при критичес­ тельные: гнев, вина, страх и др.
ких состояниях, обусловленных стихийными бедствиями Травмированный человек, п е р е ж и в ш и й чрезвычайно
и катастрофами. Психические реакции и самосознание с и л ь н ы е , разрушительные э м о ц и и , больше всего на све­
участников подразделяется на четыре фазы: героизма, «ме­ те боится их повторения. Он предпринимает все возмож­
дового месяца», р а з о ч а р о в а н и я и в о с с т а н о в л е н и я . Ф а з а н о е , чтобы избежать э м о ц и й , с в я з а н н ы х с травматичес­
разочарования и восстановления характеризуется тем, что к и м с о б ы т и е м . Е с л и ж е и м удается в ы р в а т ь с я наружу,
участник ч р е з в ы ч а й н ы х с о б ы т и й и с п ы т ы в а е т с и л ь н ы е т р а в м и р о в а н н ы й человек, к а к правило, теряет контроль
чувства разочарования, гнева, негодования и горечи вслед­ над с о б о й . З н а я это, он вынужден прилагать титаничес­
ствие крушения надежд, в том числе и надежды на помощь к и е у с и л и я , чтобы «контейнер» н е р а с к о н с е р в и р о в а л с я
со стороны государства. и р а з р у ш и т е л ь н ы е с в е р х с и л ь н ы е э м о ц и и не в ы р в а л и с ь
наружу.
Личность, имеющая подобный «контейнер», может
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ казаться и себе и другим в п о л н е благополучной, так к а к
ВОЗНИКНОВЕНИЯ на п е р в ы й взгляд полученная рана зажила и к а к будто не
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА н а п о м и н а е т о себе.
О д н а к о любой стимул, н а п о м и н а ю щ и й травматичес­
Пострадавший от травмы человек часто говорит себе: кую с и т у а ц и ю (запах, звук и т. д . ) , м г н о в е н н о о ж и в л я е т
«Я стараюсь з а б ы т ь т о , что со м н о й п р о и з о ш л о » , « М н е все переживания, и человек вновь и вновь вынужден по­
надо взять себя в руки, мне надо успокоиться, отвлечься, гружаться туда, где м е н ь ш е всего на свете хотел бы ока­
и тогда все забудется». То есть он хочет сделать так, что­ заться. Тогда возникает то, что называется «неконтроли­
бы травма перестала причинять душевную боль, хочет из­ руемым о п о р о ж н е н и е м контейнера» — человек ощуща­
бавиться от болезненных переживаний, не м е н я я ничего ет, что захлестнут чувствами и для окружающих выглядит
в себе. Э т и п е р е ж и в а н и я о т т о р г а ю т с я с о з н а н и е м , по­ в этот м о м е н т с у м а с ш е д ш и м . Иногда в эти м о м е н т ы он
скольку о н и с л и ш к о м тяжелы и н е п е р е н о с и м ы . По сути может совершать непоправимые поступки, о которых бу­
дела, человек как бы отделяет их от себя, помещая их, ус­ дет сожалеть в дальнейшем.
л о в н о говоря, в «контейнер»... В результате эмоциональ­ П о э т о м у человек вынужден защищать свой «контей­
ные с о с т о я н и я не р а з в и в а ю т с я , оставаясь ф и к с и р о в а н ­ нер» от того, чтобы случайно не наткнуться на соответ­
н ы м и на травме. ствующий стимул, — он вынужден п о с т о я н н о быть в н и -

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 2. С т р е с с и т р а в м а т и ч е с к и й с т р е с с 65
64 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

мательным, избегать всего, что может н а п о м н и т ь трав­ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПТСР
матическую ситуацию. Всякое переживание, похожее на
К основным факторам риска развития П Т С Р относятся
травму, усугубляет положение. Так, п р и частой демонст­
личностные особенности человека, включая акцентуации
рации по телевидению сцен насилия жертвы насилия
характера, социопатическое расстройство, низкий уровень
многократно сталкиваются со своими травматическими
умственного развития, а также наличие алкогольной или
п е р е ж и в а н и я м и . Ч т е н и е газетных статей с этой же тема­
наркотической зависимости. Если человек склонен к эксте-
т и к о й может вернуть соответствующие в о с п о м и н а н и я .
риоризации стресса, то он менее подвержен ПТСР. Генети­
Таким образом, возможности и пространства, где лично­
ческая предрасположенность (наличие в анамнезе психиче­
сти удается избегать в о с п о м и н а н и й и о с о з н а н и я травмы,
ских расстройств) может увеличивать риск того, что после
становится м е н ь ш е и м е н ь ш е .
психотравмирующего события разовьется ПТСР; также вли­
С о х р а н е н и е «контейнера» со в р е м е н е м требует все
яет предшествующий травматический опыт (например,
больше и больше сил и, в конце к о н ц о в , может получить­
в связи с перенесенным физическим насилием в детстве, не­
ся так, что вся энергия человека начнет уходить на это, ис­
счастными случаями в прошлом и семейными разводами).
тощая его. Отсюда переутомление, бессонница, раздражи­
Следует учитывать и возрастной фактор. Преодоление экс­
тельность, нарушение в н и м а н и я , памяти и другое. Чело­
тремальных ситуаций труднее дается молодым и старым лю­
век и с т о щ а е т с я в борьбе с с а м и м с о б о й . Х р о н и ч е с к о е
дям. Важно принимать во внимание и социальный контекст.
э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е н и е приводит к ухудшению фи­
Например, сложная социально-экономическая ситуация
зического здоровья. Возникают так называемые психосо­
в стране не позволяет оказать должную материальную по­
матические нарушения, расстройства. Поэтому люди, пе­
мощь людям, пострадавшим в результате катастроф, стихий­
ренесшие психологическую травму, часто имеют пробле­
ных бедствий, что усугубляет их состояние. Риск П Т С Р воз­
мы с ф и з и ч е с к и м здоровьем, п р и ч е м м о ж н о установить
растает также в случае изоляции человека на период пере­
связь между телесными проблемами и типом травмы.
ж и в а н и я травмы, утраты семьи и близкого окружения.
« К о н т е й н е р ы » и м е ю т с в о й с т в о о б ъ е д и н я т ь с я . Так,
Велика роль того, насколько своевременно была оказана че­
если кто-то в детстве подвергся н а с и л и ю , а впоследствии
ловеку помощь, как реагируют члены семьи, которые могут
прошел войну в Афганистане, то его травматические пе­
поощрять некоторые болезненные проявления.
р е ж и в а н и я н е с о с т а в л я ю т два о т д е л ь н ы х э п и з о д а . О н и
объединяются, и в итоге создается одна, но многокомпо­ М о ж н о выделить еще ряд условий, влияющих на раз­

н е н т н а я , б о л ь ш а я травма, в о с н о в е к о т о р о й лежит, на­ витие П Т С Р :

п р и м е р , идея о том, что все люди вокруг — н а с и л ь н и к и . • н а с к о л ь к о ситуация субъективно в о с п р и н и м а л а с ь


к а к угрожающая;

Материалы сайта: http://romek.name


66 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3
МЕТОДЫ РАБОТЫ С ПТСР
• насколько объективно реальна была угроза для жиз­
ни;
• насколько близко к месту трагических событий нахо­
д и л с я и н д и в и д (он не обязательно сам пострадал,
но мог видеть последствия катастрофы, трупы жертв);
• н а с к о л ь к о в это событие б ы л и вовлечены б л и з к и е , ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ
пострадали ли о н и , какова была их реакция. Это И ТЕРАПИИ ПРИ ПТСР
особенно значимо у детей. Ведь если родители очень
болезненно воспринимают происшедшее, паничес­ П о с л е того к а к человек подвергся воздействию трав­
ки реагируют, то и ребенок не будет чувствовать се­ матических событий, его мысли и чувства могут быть бо­
бя в безопасности. л е з н е н н ы м и и не совсем п о н я т н ы м и ему самому, а реак­
ц и и на обычные ситуации — н е о б ы ч н ы м и и пугающими.
Поэтому первым п р и н ц и п о м терапии П Т С Р является
принцип нормализации. О с н о в н о й а к ц е н т делается на том,
что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальны­
ми обстоятельствами, переживает экстраординарные
чувства. Н а ч а л о м т е р а п и и , т а к и м о б р а з о м , с т а н о в и т с я
обсуждение переживаемых чувств и о б ъ я с н е н и е их нор­
мальности. Это может помочь пострадавшему понять
п р и ч и н ы своих с и м п т о м о в , их д и н а м и к у и более актив­
но участвовать в процессе терапии.
Второй п р и н ц и п , на котором должна базироваться те­
р а п и я ПТСР, — принцип партнерства и повышения досто­
инства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сен-
з и т и в н ы , с к л о н н ы к с а м о о б в и н е н и ю , чувству б е с с и л и я
и л и п о в ы ш е н н о й агрессивности. О с о б е н н о это касается
жертв сексуальногр н а с и л и я (необходимо учитывать, что
мужчины переносят это значительно болезненней), дру­
гих т я ж к и х п р е с т у п л е н и й , м и г р а н т о в , п о с т р а д а в ш и х
в местах своего прежнего п р о ж и в а н и я от н а ц и о н а л ь н ы х

Материалы сайта: http://romek.name


68 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 69

п р е с л е д о в а н и й и ж е р т в т о т а л и т а р н ы х сект. П о д о б н ы й
через несколько д н е й , недель или месяцев. Если ожидае­
стиль реагирования вызывает отторжение окружающих,
мые изменения не происходят, то это может переживаться
усиливая о щ у щ е н и е с о б с т в е н н о й неадекватности и ви­
им к а к чувство утраты к о н т р о л я и л и «ненормальность».
н ы , п р и в о д и т к с н и ж е н и ю с а м о о ц е н к и . П о э т о м у уста­
Эти чувства могут еще более усилить травматизацию лич­
н о в л е н и е о т н о ш е н и й сотрудничества и я в л я е т с я т а к и м
ности, временно повышая тревогу и задерживая восстанов­
необходимым.
л е н и е . Этот аспект терапии нуждается в проработке л и б о
Третий п р и н ц и п — принцип индивидуальности. Каж­ в индивидуальной сессии, либо в групповой работе. Такая
д ы й человек проходит свой собственный путь восстанов­ проработка должна осуществляться под руководством под­
л е н и я после стресса. И это также важно учитывать в про­
готовленного психолога или психотерапевта, который име­
цессе терапии.
ет опыт групповой и индивидуальной работы.
Чем больше времени прошло с момента получения Терапевтический процесс может быть условно разде­
травмы, тем более в ы с о к и й уровень к в а л и ф и к а ц и и тре­
л е н н а т р и стадии:
буется п р и о к а з а н и и психологической п о м о щ и из-за то­
1) установление доверительного, безопасного контак­
го, что посттравматический стресс все теснее связывает­
та с к л и е н т о м , д а ю щ е г о п р а в о на «получение доступа»
ся с другими психологическими проблемами.
к т щ а т е л ь н о охраняемому т р а в м а т и ч е с к о м у материалу;
Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависи­
2) т е р а п и я , ц е н т р и р о в а н н а я на травме; с исследова­
мости от выраженности его психологической дезадаптации,
н и е м травматического материала, с работой с избегани­
может продолжаться от одного месяца до нескольких лет.
ем, о т р е ш е н н о с т ь ю и отчужденностью;
Оценка длительности терапии — важный параметр
3) п о м о щ ь п а ц и е н т у в «отделении» от т р а в м ы и вос­
д л я п р о г н о з а э ф ф е к т и в н о с т и р е а б и л и т а ц и и и во мно­
с о е д и н е н и и с семьей, друзьями и обществом.
гом зависит от э к с п е р т н о г о психолого-психиатрическо­
П р о г р а м м ы психотерапевтической п о м о щ и в основ­
го з а к л ю ч е н и я , где о п р е д е л я е т с я у р о в е н ь о г р а н и ч е н и я
н о м д о л ж н ы быть н а п р а в л е н ы на:
ж и з н е д е я т е л ь н о с т и и с о ц и а л ь н о й д е з а д а п т а ц и и . Поло­
• к о р р е к ц и ю образа «Я»;
ж и т е л ь н ы й р е а б и л и т а ц и о н н ы й п р о г н о з , с к о р е е всего,
• достижение объективности собственной оценки;
будет у тех, кто способен сохранять хорошие о т н о ш е н и я
• реабилитацию «Я» в собственных глазах и достиже-
на работе и дома, кто имеет позитивную установку на те­
S н и е уверенности в себе;
рапию.
• к о р р е к ц и ю с и с т е м ы ц е н н о с т е й , п о т р е б н о с т е й , их
Другой аспект психотерапии можно назвать дидактиче­ иерархии;
с к и м , или образовательным. К а к п р а в и л о , субъекту тем
• п р и в е д е н и е п р и т я з а н и й в соответствие со с в о и м и
или иным образом сообщают о том, чего он может ожидать
психофизическими возможностями;

Материалы сайта: http://romek.name


70
Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 71

• к о р р е к ц и ю о т н о ш е н и я к другим; д о с т и ж е н и е спо­ цию. Семейная и групповая терапия, развитие сети само­


собности к эмпатии и п о н и м а н и ю переживаемых п о м о щ и , ф о р м и р о в а н и е и поддержка общественных ор­
другими с о с т о я н и й и их интересов; ганизаций необходимы для социальной реабилитации.
• приобретение навыков равноправного общения, 4. Четвертая категория — это собственно терапия. Она
способности к предотвращению и разрешению включает в себя работу с горем, страхами, психосоматикой,
межличностных к о н ф л и к т о в ; травмирующими воспоминаниями и т. д. и направлена на
• к о р р е к ц и ю н е а д е к в а т н о г о о б р а з а ж и з н и и подав­ «переработку» проблемы и совладание с симптомами.
ленности.
Ч а р л ь з Ф и г л е р и з Ц е н т р а психического З д о р о в ь я в о
Флориде разослал специалистам аналогичных центров, за­
н и м а ю щ и м с я психологической травмой, о п р о с н и к , в ко­
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ПТСР тором было необходимо отметить тот т и п терапии ПТСР,
который о н и находят наиболее э ф ф е к т и в н ы м и чаще ис­
Существует м н о г о методов, которые э ф ф е к т и в н о ис­ пользуют в своей п р а к т и к е . Всего было разослано о к о л о
пользуются в п р о ц е с с е к о р р е к ц и и и т е р а п и и ПТСР. Все 1000 анкет. Проанализировав полученные данные, Фиглер
методы м о ж н о разделить на четыре категории: пришел к выводу, что чаще всего специалисты при работе
1. О б р а з о в а т е л ь н ы е . Включают в с е б я о б с у ж д е н и е с П Т С Р предпочитают следующие методы терапии:
к н и г и статей, з н а к о м с т в о с о с н о в н ы м и к о н ц е п ц и я м и • д е с е н с и б и л и з а ц и я и п р о р а б о т к а д в и ж е н и й глаз
физиологии и психологии. Например, только простое (ДПДГ);
знакомство с к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к о й П Т С Р помо­ • визуально-кинестетическая д и с с о ц и а ц и я ;
гает людям осознать то, что их п е р е ж и в а н и я и трудности • ослабление (или редукция) травматического инци­
не у н и к а л ь н ы , « н о р м а л ь н ы » в с л о ж и в ш е й с я с и т у а ц и и . дента;
2. Вторая группа методов находится в области холис­ • терапия мысленного п о л я ( Т М П ) .
т и ч е с к о г о ( ц е л о с т н о г о ) о т н о ш е н и я к здоровью. Здоро­ Если человек подвергается стрессу, у него возникает ад­
в ы й образ ж и з н и с д о с т а т о ч н о й ф и з и ч е с к о й активнос­ реналиновая реакция, он не обращает в н и м а н и я на теле­
тью, правильным питанием, отказом от злоупотребления сные реакции, испытывает страх, гнев. Это состояние м о -
алкоголем и употребления наркотиков создает основу для билизирует его к,борьбе или к побегу. Когда этот стресс
быстрого и э ф ф е к т и в н о г о восстановления после травми­ чрезмерен, развивается ПТСР. Человек чувствует беспо­
рующих событий.
мощность и ужас. Возбуждается правое полушарие мозга,
3. Третья категория включает методы, которые увели­ зрительная часть коры активизируется. При этом тормозит­
чивают с о ц и а л ь н у ю поддержку и с о ц и а л ь н у ю и н т е г р а - ся левое полушарие, отвечающее за анализ, логику, тормо-

Материалы сайта: http://romek.name


72 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 73

зится речевой центр коры, то есть человек переживает силь­ ловеку возможность повторного переживания и, что осо­
ное эмоциональное потрясение без последующей вербали­ бенно важно, — возможность вербализовать и понять,
зации состояния. И н ы м и словами, он находится в опреде­ что же с н и м произошло. Основа этих методов терапии —
ленном эмоциональном состоянии, но не способен понять повторное переживание с последующей проработкой.
и вербализовать свои переживания. Представим себе невро­ Во всех четырех видах терапии терапевт ничего не ин­
зы военного времени, психологический ш о к от перенесен­ терпретирует, не прерывает процесс терапии. Абсолютная
ного насилия или зрелища кровавого побоища. Эти страда­ н е й т р а л ь н о с т ь терапевта! Терапевтический сеанс может
ния не могут быть излечены простым забвением фактов, их длиться от одного до трех часов (кроме терапии мысленно­
вызвавших. По сути дела, большинство людей, перенесших го поля, при которой сеанс продолжается около 10 минут).
психологическую травму, как раз чаще всего и заболевают
от того, что о н и стремятся — и им кажется, что им удает­
ся — забыть эти обстоятельства, то есть, выражаясьточнее, МЕТОД ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
удалить из содержания сознания некоторое содержание их И ПЕРЕРАБОТКИ ДВИЖЕНИЯМИ ГЛАЗ (ДПДГ)
жизненного опыта. Однако на «забытом», бессознательном
уровне память продолжает свое существование в ф о р м е Оригинальный психотерапевтический метод Д П Д Г раз­
психосоматической патологии, кошмаров, трудностей в ус­ работан Ф. Ш а п и р о (США) и стал известен в 1987 г. При­
тановлении длительных партнерских отношений и т. д. К а к м е н я е т с я для л е ч е н и я посттравматического стрессового
ни парадоксально, этим л ю д я м необходимо с о в е р ш е н н о расстройства у участников боевых действий, жертв наси­
обратное: надо, чтобы они все вспомнили и даже более, чем лия, катастроф и стихийных бедствий, а также для лечения
просто вспомнили, — самым интенсивным образом ожи­ фобий, панических и диссоциативных расстройств. Следу­
вили в себе э м о ц и о н а л ь н о , визуально и кинестетически ет отметить, что эффективность метода пока не получила
весь объем своего травматического опыта. прямых подтверждений. Описываются также случаи нега­
Но для того чтобы вызвать это оживление памяти, нет тивных последствий его применения, в связи с чем сама ав­
никакой необходимости опять помещать человека на по­ тор Д П Д Г призывает использовать его крайне осторожно
ле боя или вновь наносить ему раны и травмы. Содержа­ и только после курса обучения в основанном ею специаль­
ние оживает в п а м я т и , ф а н т а з и и , н а п р а в л я е м о м вообра­ ном учебном заведении — Институте ДПДГ.
ж е н и и или под воздействием транса, иначе говоря, про­ В основе метода лежит представление о существовании
цесс происходит в «десубстанционализированной», у всех людей особого психофизиологического механизма —
символической или подобной форме, а не идентично ис­ адаптивной информационно-перерабатывающей системы.
ходной ситуации. Перечисленные виды терапии дают че- При ее активизации происходит спонтанная переработка

Материалы сайта: http://romek.name


74 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 75

и нейтрализация любой травмирующей информации, при­ БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфунк­
чем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитив­ циональный материал остается непереработанным.
ной сфере, э м о ц и я х и поведении. Тяжелые психические Ф. Ш а п и р о и ее последователи считают, что использо­
травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы. вание в ходе проведения процедуры Д П Д Г повторяющих­
В этих случаях воспоминания о травме и связанные с н и м и ся серий д в и ж е н и й глаз, вероятно, приводит к разблоки­
представления, аффективные, соматовегетативные и пове­ р о в а н и ю и з о л и р о в а н н о й н е й р о н н о й сети мозга, где хра­
денческие реакции не получают своего адаптивного разре­ н и т с я т р а в м а т и ч е с к и й опыт, к о т о р ы й , в с в о ю очередь,
шения, продолжая храниться в центральной нервной систе­ подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитив-
ме в форме, обусловленной пережитым состоянием. Нега­ ной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отри­
тивная информация как бы «замораживается» и длительное цательный эмоциональный заряд, переходят в более нейт­
время сохраняется в своем первоначальном, непереработан- ральную форму, а соответствующие им представления
ном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспе­ и убеждения приобретают конструктивный характер.
чивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоци­ Д П Д Г может п р и м е н я т ь с я к а к с а м о с т о я т е л ь н ы й ме­
ативных сетей памяти. П р и этом не происходит нового на­ тод психотерапии при П Т С Р либо к а к один из этапов ле­
учения, так к а к соответствующая психотерапевтическая чебного воздействия, направленный на быстрое устране­
информация не может связываться с изолированной инфор­ н и е наиболее тягостных п е р е ж и в а н и й и симптомов, свя­
мацией о травмирующем событии. В результате негативные занных с перенесенными психическими травмами.
эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого В зависимости от поставленных целей и задач количест­
человека проникают в его настоящее, вызывая сильный ду­ во с е а н с о в Д П Д Г м о ж е т в а р ь и р о в а т ь от 1—2 до 6—16,
ш е в н ы й и ф и з и ч е с к и й дискомфорт. Предполагается, что а продолжительность каждого из них составляет от 30 до
движения глаз (или другие альтернативные раздражители), 90 минут. С р е д н я я частота с е а н с о в 1—2 р а з а в н е д е л ю .
используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизиру­
ю щ и е ускоренную переработку травматического опыта по
ВОСЕМЬ СТАДИЙ СТАНДАРТНОЙ
аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с бы­
ПРОЦЕДУРЫ ДПДГ
стрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд иссле­
дователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, 1. Оценка факторов безопасности и планирование пси­
когда бессознательный материал, в том числе связанный со хотерапии. О с н о в н о й к р и т е р и й о т б о р а к л и е н т о в для
стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повтор­ Д П Д Г — их способность справляться с высоким уровнем
ные ночные кошмары с пробуждениями, весьма характер­ беспокойства, к о т о р ы й может возникать во время сеан­
ные для людей, страдающих ПТСР, прерывают и искажают са п р и п е р е р а б о т к е в о с п о м и н а н и й о т р а в м е , а и н о г д а

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 77
76 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

Д л я л и ц , страдающих ПТСР, м о ж н о выделить четыре


и между п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и м и с е с с и я м и . П о э т о м у
о с н о в н ы е цели воздействия:
важно правильно оценить личностную устойчивость кли­
1) в о с п о м и н а н и я о д е й с т в и т е л ь н о п р о и с ш е д ш е м
ента и уровень возможного эмоционального дискомфор­
травмирующем событии;
та, который метут привносить неблагоприятные жизнен­
2) л ю б ы е другие т я г о с т н ы е н а в я з ч и в ы е воспомина­
ные обстоятельства (семейный кризис, финансовые про­
н и я , даже если они отличаются от реально происшедших
б л е м ы , п о т е р я р а б о т ы и т. п . ) . В б о л ь ш и н с т в е случаев
событий;
следует вначале оказать человеку психотерапевтическую
3) к о ш м а р н ы е с н о в и д е н и я ;
поддержку в р а з р е ш е н и и текущих проблем и л и ш ь затем
4) р а з л и ч н ы е в н е ш н и е или в н у т р е н н и е раздражите­
переходить к переработке п р о ш л ы х психических травм.
л и , которые напоминают о травме и вызывают связанные
Д л я обеспечения м а к с и м а л ь н о й безопасности на стадии
с н е й э м о ц и и , чувства, м ы с л и и поведенческие р е а к ц и и
п о д г о т о в к и ц е л е с о о б р а з н о обучить к л и е н т о в п р и е м а м
( н а п р и м е р , звуки, похожие на выстрел, и т. п.).
с н и ж е н и я э м о ц и о н а л ь н о г о стресса: у п р а ж н е н и ю по со­
Д л я полноценного разрешения травматического опы­
з д а н и ю в в о о б р а ж е н и и безопасного места; технике све­
та и д о с т и ж е н и я с т а б и л ь н о г о э ф ф е к т а в качестве ц е л и
тового потока; самостоятельному использованию движе­
д о л ж е н п о о ч е р е д н о и з б и р а т ь с я к а ж д ы й из четырех вы­
н и й глаз и л и н е р в н о - м ы ш е ч н о й релаксации.
шеуказанных элементов.
Если психотерапевт принимает решение об использо­
вании метода Д П Д Г у конкретного человека, ему необхо­
2. Подготовка, Стадия подготовки предполагает уста­
димо провести анализ всей картины расстройства и выде­
новление продуктивных терапевтических о т н о ш е н и й
лить специфические цели, требующие переработки. В не­
с клиентом и создание атмосферы безопасности и доверия.
которых случаях л и ц а , страдающие ПТСР, могут быть
Необходимо кратко разъяснить смысл ДПДГ-терапии, на­
излечены с помощью Д П Д Г при переработке конкретных,
пример, следующим образом: «Если происходит травми­
связанных с травмой воспоминаний. Однако значительно
рующее событие, о н о может блокироваться и длительно
чаще необходимо последовательное избирание в качестве
сохраняться в мозге вместе с п е р в о н а ч а л ь н о й к а р т и н о й
целей воздействия как травмирующих событий прошлого,
стрессовой ситуации и и м е в ш и м и место в тот момент зву­
так и н ы н е ш н е й ситуации, стимулирующей болезненные
к а м и , м ы с л я м и и чувствами. П р и л ю б о м н а п о м и н а н и и
симптомы и дезадаптивное поведение. Важный этап пси­
о психической травме переживания оживают с прежней ос­
хотерапии — работа с будущим, которая предполагает со­
тротой, серьезно нарушая душевное и физическое состоя­
здание в воображении клиента «положительного примера»
ние человека. Движения глаз, которые мы используем при
и закрепление новых адаптивных ф о р м поведения и эмо­
ДПДГ, разблокируют нервную систему и позволят мозгу
ционального реагирования.

Материалы сайта: http://romek.name


78 Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 79

перерабатывать т р а в м а т и ч е с к и й опыт. Нечто подобное го края визуального поля до левого, указывая клиенту на­
происходит на стадии «быстрого сна», когда мы видим сно­ правление д в и ж е н и й глаз. Необходимо подобрать опти­
видения, когда возникающие спонтанно движения глаз по­ мальную скорость д в и ж е н и я , расстояние до пальцев, вы­
могают переработать полученную и н ф о р м а ц и ю . По сути, соту, на которой держится рука, и т. п. Если при выполне­
методика активизирует естественный процесс самоисце­ н и и т е с т и р о в а н и я обнаруживается, что клиенту трудно
л е н и я от душевных травм, п р и ч е м к л и е н т сам может его следить за пальцами (происходит сбой движений, останов­
контролировать, давая психотерапевту обратную связь ка или непроизвольные движения), достаточно попросить
о том, что с н и м происходит в ходе сеанса». его просто надавить пальцами на глазные яблоки. В боль­
На этой же стадии определяется способность клиента шинстве случаев это помогает восстановить контроль над
выполнять д в и ж е н и я глаз. В Д П Д Г используют несколь­ д в и ж е н и е м глаз. Затем м о ж н о проверить э ф ф е к т и в н о с т ь
ко видов д в и ж е н и й глаз. Задача психотерапевта состоит других вариантов движений глаз: диагональных, круговых
в том, чтобы определить наиболее комфортные движения или в форме восьмерки. Вертикальные д в и ж е н и я оказы­
для конкретного человека. Следует учесть, что боль в гла­ вают у с п о к а и в а ю щ е е д е й с т в и е и о с о б е н н о п о л е з н ы д л я
зах при выполнении движений требует немедленного пре­ снижения беспокойства или чувства тошноты, а также при
к р а щ е н и я п р о ц е д у р ы с п о с л е д у ю щ е й консультацией головокружении.
с окулистом на предмет выявления возможных противо­ Обычно в ходе ДПДГ-терапии применяются серии, со­
показаний к нагрузкам на глазодвигательные м ы ш ц ы . стоящие из 24 д в и ж е н и й глаз (туда и обратно — 1 движе­
Задача психотерапевта — вызывать у клиента движения ние). В зависимости от конкретной реакции клиента и ско­
глаз от одного края его визуального поля до другого. Такие рости переработки травматического материала серии могут
п о л н ы е д в у с т о р о н н и е д в и ж е н и я в ы п о л н я ю т с я с макси­ быть увеличены до 36 движений, а при возникновении эмо­
мально возможной скоростью, однако следует избегать по­ ционального отреагирования — до еще большего их числа.
я в л е н и я чувства д и с к о м ф о р т а . Клиенту предлагают сле­ Если у клиентов есть проблемы со зрением, если они но­
дить за двумя пальцами психотерапевта. Два пальца руки сят контактные линзы или испытывают неприятные ощу­
психотерапевта (указательный и средний) используют к а к щения при движениях глаз, можно использовать альтерна­
точку фокусировки взгляда клиента. П р и этом психотера­ тивные ф о р м ы стимуляции (постукивание по рукам или
певт держит пальцы вертикально с ладонью, обращенной звуки). Психотерапевт ритмически и с такой же скоростью,
к п а ц и е н т у на р а с с т о я н и и 30—35 см от его л и ц а . Далее как при проведении серий движений глаз, постукивает по­
психотерапевт просит пациента следить за его пальцами очередно по лежащим на коленях и обращенным кверху ла­
глазами, не п о в о р а ч и в а я головы, и н а ч и н а е т м е д л е н н о , д о н я м клиента. При звуковой стимуляции психотерапевт
а затем все быстрее двигать и м и горизонтально от право- поочередно щелкает пальцами то у одного, то у другого уха.

Материалы сайта: http://romek.name


80 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 81

Д л я с н и ж е н и я уровня б е с п о к о й с т в а к л и е н т о в перед ту. Установление сигнала «стоп» служит дополнительным


началом переработки, во время и между сеансами полез­ фактором безопасности клиента. Фактически две первые
но обучить их технике «Безопасное место». Клиенту пред­ стадии о т н о с я т с я л и ш ь к первому сеансу Д П Д Г . В даль­
лагают вспомнить ситуацию, где он чувствовал себя спо­ н е й ш е м психотерапевт начинает каждый сеанс с о ц е н к и
к о й н о , в п о л н о й безопасности. При этом важно сосредо­ с о с т о я н и я к л и е н т а и а н а л и з а достигнутых результатов,
точиться на образе б е з о п а с н о г о места, почувствовать а затем переходит сразу к третьей стадии.
в о з н и к а ю щ и е при этом позитивные э м о ц и и и п р и я т н ы е
физические о щ у щ е н и я . Психотерапевт использует сугге­
3. Определение предмета воздействия. На этой стадии
стивные и н с т р у к ц и и , чтобы усилить чувства к о м ф о р т а
психотерапевт определяет цель воздействия. Как указыва­
и душевного п о к о я . Кроме того, положительная реакция
лось выше, при П Т С Р вначале это будут реальные травми­
к л и е н т а может быть усилена, если н а ф о н е погружения
р у ю щ и е с о б ы т и я (боевые действия, к а т а с т р о ф ы , с ц е н ы
в п р и я т н ы е в о с п о м и н а н и я он с о в е р ш и т от 4 до 6 серий
движений глаз. М о ж н о предложить клиенту назвать клю­ насилия и т. д.), затем переработке подвергаются навязчи­

чевые слова, подходящие к образу безопасного места (де­ вые мысли и другие негативные в о с п о м и н а н и я , кошмар­

ревья, озеро, запах леса, покой и т. п.), и повторять их про ные сновидения, любые факторы, оживляющие болезнен­

себя, соединяя с соответствующими им картинами, звука­ ные переживания прошлого.


ми и о щ у щ е н и я м и . П р и этом отмечается чувство п о л н о й После идентификации связанного с травмой конкрет­
безопасности, которое п о д к р е п л я е т с я психотерапевтом ного в о с п о м и н а н и я клиенту предлагают выбрать образ,
дополнительными суггестиями и проведением 4—6 серий который лучше всего соответствует ему (отражает наибо­
движений глаз. В последующем при необходимости сни­ лее н е п р и я т н у ю часть п р о и з о ш е д ш е г о с о б ы т и я ) . Затем
зить эмоциональное н а п р я ж е н и е клиент может самосто­ выявляются снижающие самооценку убеждения по пово­
ятельно вернуться в воображении в это безопасное место. ду травмирующего инцидента. Клиента просят выразить
Сильные отрицательные э м о ц и и , которые иногда воз­ словами те неприятные, болезненные представления о се­
никают в ходе сеанса ДПДГ, также могут потребовать для бе, которые в настоящее время соответствуют хранящей­
к л и е н т а п е р е д ы ш к и и у с и л е н и я чувства б е з о п а с н о с т и , ся в п а м я т и и н ф о р м а ц и и о психической травме. Выска­
что достигается его обращением к п р и я т н ы м и успокаи­ зывать это негативное убеждение о себе (отрицательное
в а ю щ и м с о б ы т и я м прошлого. самопредставление) клиент должен в н а с т о я щ е м време­
На стадии подготовки клиенту объясняют, что во вре­ н и , с и с п о л ь з о в а н и е м м е с т о и м е н и я «я». П р и м е р ы отри­
мя с е а н с а он будет к о н т р о л и р о в а т ь все п р о и с х о д я щ е е цательных самопредставлений: «Я не заслуживаю уваже­
и в любой момент сможет остановить процедуру, припод­ ния»; «Я не могу доверять самому себе»; «Я делал что-то
няв руку или подав другой условный сигнал психотерапев- плохое»; «Я заслуживаю смерти»; «Я ничтожество» и т. п.

Материалы сайта: http://romek.name


82 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 83

Следующий шаг — определение желаемого положи­ в о с п о м и н а н и я м и , по ш к а л е субъективного беспокойст­


тельного самопредставления, то есть более уместного, кон­ ва ( Ш С Б ) , где 0 — с о с т о я н и е п о л н о г о с п о к о й с т в и я ,
структивного представления, которое хотел бы иметь кли­ а 10 — м а к с и м а л ь н о е б е с п о к о й с т в о (наихудшее из того,
ент в настоящий момент, когда он вспоминает о травмиру­ что т о л ь к о м о ж н о представить). На этом же этапе опре­
ющей ситуации. Например: «Я заслуживаю уважения»; «Я деляются л о к а л и з а ц и я и интенсивность д и с к о м ф о р т н ы х
могу доверять самому себе»; «Я контролирую себя»; «Я сде­ телесных о щ у щ е н и й , сопутствующих п о г р у ж е н и ю кли­
лал лучшее, что мог»; «Я могу с п р а в и т ь с я с этим», и т. п. ента в т р а в м и р у ю щ е е в о с п о м и н а н и е . В д а л ь н е й ш е м из­
Позитивное представление позднее используется для за­ м е н е н и е о щ у щ е н и й в теле будет одним из важных инди­
мены отрицательного представления на пятой стадии — ин­ каторов переработки травматического материала.
сталляции. Введение положительного самопредставления
стимулирует когнитивное переструктурирование (переоцен­ 4. Десенсибилизация. Стадия сосредоточена на сниже­
ку) клиентом травмирующих событий и облегчает форми­ н и и н е г а т и в н ы х э м о ц и й к л и е н т а п р и его о б р а щ е н и и
рование более адекватного к н и м о т н о ш е н и я . На третьей к в о с п о м и н а н и ю о т р а в м е до 0—1 балла по Ш С Б . П р и
стадии положительное самопредставление оценивается по проведении десенсибилизации ему предлагают вспомнить
семибалльной шкале соответствия представлений ( Ш С П ) , картину события. Далее психотерапевт просит его следить
где 1 балл — полное несоответствие, а 7 баллов — полное со­ глазами за движениями пальцев, одновременно удерживая
ответствие истинному представлению о себе. Клиент дает образ, отражающий наиболее неприятную часть воспоми­
оценку, не опираясь на логические построения, исходя из н а н и я , п р о и з н о с я про себя отрицательное самопредстав­
интуитивного ощущения того, насколько далеко положи­ ление («Я плохой человек» и т. п.) и отмечая ощущения, ко­
тельное самопредставление от его сегодняшнего взгляда на торые возникают в теле. Если клиент испытывает трудно­
пережитое. Если эта оценка не выше 1 балла по Ш С П , пси­ сти с визуализацией травмирующего э п и з о д а , он может
хотерапевт должен взвесить, насколько реалистичны поже­ просто о н е м думать в ходе в ы п о л н е н и я д в и ж е н и й глаз.
лания клиента, и вместе с ним уточнить или изменить поло­ После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхай­
жительное самопредставление. те. Сделайте вдох и выдох. Пусть все идет, как идет (забудьте
Н а с л е д у ю щ е м шаге к л и е н т о п р е д е л я е т н е г а т и в н ы е об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сей­
э м о ц и и , которые в о з н и к а ю т у него п р и сосредоточении час?» и л и «Что вы ощущаете в теле? Что приходит в голо­
на картине травмирующего события и повторении слов, ву?» Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зритель­
соответствующих о т р и ц а т е л ь н о м у п р е д с т а в л е н и ю . По­ ных образов, звуков, мыслей, э м о ц и й и физических ощу­
сле того к а к эти э м о ц и и названы, психотерапевт предла­ щ е н и й , к о т о р ы е я в л я ю т с я и н д и к а т о р о м происходящей
гает ему о ц е н и т ь уровень б е с п о к о й с т в а , п р и ч и н я е м о г о п е р е р а б о т к и д и с ф у н к ц и о н а л ь н о г о м а т е р и а л а . В ряде

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 85
84 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

и о щ у щ е н и я х . П е р в о е , что н е о б х о д и м о д е л а т ь в т а к о м
случаев сосредоточение клиента на травмирующем собы­
случае, — сменить н а п р а в л е н и е движений глаз. Отсутст­
тии в ходе повторяющихся серий движений глаз, которые
вие новых изменений после попыток использования двух
чередуются с отдыхом, приводит к снижению эмоциональ­
или трех различных направлений движений свидетельст­
ного и физического дискомфорта, а воспоминания посте­
вует о заблокированной переработке, что требует приме­
п е н н о утрачивают п р е ж н и й болезненный характер. Пси­
н е н и я дополнительных стратегий (см. н и ж е ) .
хотерапевт контролирует эффекты переработки травмиру­
В случаях, когда при обращении к травмирующему эпи­
ющего материала, время от времени задавая вопрос: «На
зоду у клиента возникают новые отрицательные идеи и пред­
сколько баллов Ш к а л ы беспокойства вы оцениваете свое
ставления, перед началом очередной серии ему предлагают
состояние сейчас?» Необходимо добиваться с н и ж е н и я
сосредоточиться на этих негативных мыслях и связанных
уровня беспокойства по Ш С Б до 0— 1 балла.
с н и м и ощущениях в теле, после чего серии движений глаз
Нередко в процессе работы наблюдается кратковремен­
следует повторять до нейтрализации этих мыслей и ощуще­
ное усиление негативных э м о ц и й и ощущений или насту­
ний. Если клиент начинает высказывать более адаптивные
пает абреакция (отреагирование). В случае отреагирования
суждения о пережитом^их следует закрепить в с о з н а н и и ,
клиент как бы заново переживает ситуацию психической
предложив сосредоточиться на позитивных мыслях во вре­
травмы, и с п ы т ы в а я при этом п р е ж н и е м ы с л и , э м о ц и и
мя последующих серий, а затем снова возвратиться к перво­
и ощущения. При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происхо­
начальной цели (воспоминание о травме, отрицательное са­
дит полного погружения в воспоминание, поскольку кли­
мопредставление, дискомфортные ощущения и э м о ц и и ) .
ент сохраняет двойную фокусировку — и на о с о з н а н и и
В ходе переработки основного травматического мате­
прошлого, и на чувстве безопасности в настоящем. Начало
риала на фоне очередной серии движений глаз в сознании
отреагирования предполагает увеличение количества не­
клиента могут всплывать дополнительные воспоминания,
прерывных движений глаз до 36 и более, чтобы по возмож­
а с с о ц и а т и в н о с в я з а н н ы е с п с и х и ч е с к о й травмой. Такие
ности завершить его в ходе одной серии. Часто это удает­
в о с п о м и н а н и я являются объектом фокусировки для про­
ся, поскольку абреакция в ходе сеанса Д П Д Г происходит
ведения следующей серии. Если одновременно возникает
в 4 - 5 раз быстрее, чем в трансе, а клиент при этом переска­
несколько воспоминаний, клиенту предлагают сосредото­
кивает от одного ключевого момента события к другому.
читься на наиболее беспокоящем из них. Нередки случаи,
После завершения отреагирования дальнейшая работа про­
когда к л и е н т ы с П Т С Р п р е д ъ я в л я ю т все н о в ы е и н о в ы е
должается в обычном ключе.
воспоминания, которые последовательно возникают у них
Возможен другой вариант, когда после двух подряд се­
во время каждой серии движений глаз. Для того чтобы де­
рий д в и ж е н и й глаз клиент не отмечает н и к а к и х измене­
сенсибилизация происходила успешно, необходимо под-
н и й в своем э м о ц и о н а л ь н о м состоянии, образах, мыслях

Материалы сайта: http://romek.name


86 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 87

вергать переработке весь а с с о ц и а т и в н ы й материал (эпи­ Сначала следует попросить клиента оценить первона­
зоды боевых д е й с т в и й или с ц е н ы н а с и л и я ; н е г а т и в н ы е чальное положительное представление о себе с точки зре­
воспоминания, непосредственно не связанные с этим; от­ н и я его привлекательности после проведения десенсиби­
дельные звуки или о щ у щ е н и я в теле и т. п.), который мо­ л и з а ц и и : «Остаются ли уместными слова (повторить по­
жет стать доступным осознанию при работе с конкретным, ложительное самопредставление) или вы чувствуете, что
избранным в качестве цели травмирующим событием. более подходящим сейчас является другое положительное
Каждое и з в н о в ь п р и х о д я щ и х в о с п о м и н а н и й пооче­ высказывание?» На этом этапе клиенты нередко уточня­
редно становится фокусом для воздействия во время оче­ ют или полностью и з м е н я ю т значимое для них представ­
редной серии д в и ж е н и й глаз. Когда цепь ассоциаций ис­ ление. Далее клиенту предлагают подумать о первоначаль­
тощается и ничего нового не приходит в голову, клиента ном травмирующем событии и об этих словах, а затем от­
просят возвратиться к п е р в о н а ч а л ь н о й цели для выпол­ ветить н а в о п р о с : « Н а с к о л ь к о и с т и н н ы м и вам кажутся
н е н и я д о п о л н и т е л ь н ы х с е р и й д в и ж е н и й глаз. Если п р и сейчас эти слова, от 1 — п о л н о с т ь ю не соответствуют,
о б р а щ е н и и к т р а в м и р у ю щ е м у с о б ы т и ю (цели с е а н с а ) до 7 _ полностью соответствуют (истинны)?» После это­
в ходе в ы п о л н е н и я 2—3 серий д в и ж е н и й глаз другие вос­ го к л и е н т у следует удерживать вместе к а р т и н у с о б ы т и я
п о м и н а н и я , новые переживания и идеи не возникают, (думать о н е м ) и п о л о ж и т е л ь н о е п р е д с т а в л е н и е . П о с л е
а у р о в е н ь б е с п о к о й с т в а к л и е н т а не п р е в ы ш а е т 1 балла п р о в е д е н и я очередной с е р и и д в и ж е н и й глаз психотера­
(оптимальный в а р и а н т — 0 баллов) по Ш С Б , м о ж н о пе­ певт спрашивает: «А теперь насколько и с т и н н ы м и , в бал­
реходить к следующей стадии — и н с т а л л я ц и и . лах от 1 до 7, кажутся в а м эти слова, если вы думаете

Следует отметить, что в с п л ы в ш е е в с о з н а н и и допол­ о травмирующем событии?» Психотерапевту нужно про­

нительное в о с п о м и н а н и е иногда бывает чрезвычайно вести столько серий д в и ж е н и й глаз, сколько необходимо

беспокоящим и д и с к о м ф о р т н ы м . В таком случае о н о мо­ д л я у с и л е н и я п о л о ж и т е л ь н о г о с а м о п р е д с т а в л е н и я до 7

жет быть и з б р а н о н о в о й ц е л ь ю д л я с л е д у ю щ е г о с е а н с а баллов. Когда это удается, серии движений повторяют до

Д П Д Г О д н а к о п о л н о м а с ш т а б н а я работа с н о в о й ц е л ь ю тех п о р , п о к а соответствие представления и чувство его

должна начинаться л и ш ь после завершения переработки пригодности не достигнут максимума, а затем переходят

предыдущего в о с п о м и н а н и я , с в я з а н н о г о с травмой. к стадии сканирования тела.


Нередко из-за неполной переработки других воспоми­
5. Инсталляция. Цель стадии — связать желаемое по­ н а н и й и негативных убеждений, ассоциативно связанных
ложительное самопредставление с и з б р а н н о й в качестве с и з б р а н н ы м в качестве цели травмирующим событием,
цели с в я з а н н о й с травмой и н ф о р м а ц и е й , что ведет к по­ уровень соответствия п о л о ж и т е л ь н о г о п р е д с т а в л е н и я
в ы ш е н и ю с а м о о ц е н к и личности клиента. не п р е в ы ш а е т 4 - 5 б а л л о в . С учетом в р е м е н н ы х р а м о к

Материалы сайта: http://romek.name


88 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 89

сеанса работу с дополнительными воспоминаниями пере­ ш е н а переработка дисфункционального материала. Если


носят на другую сессию, а процедуру Д П Д Г ведут к завер­ в к о н ц е психотерапевтического сеанса клиент проявляет
ш е н и ю , минуя стадию с к а н и р о в а н и я . п р и з н а к и беспокойства и л и продолжает отреагирование,
психотерапевту следует применить трансовые техники или
6. Сканирование тела. Стадия сосредоточена на устра­ управляемую визуализацию (техника «Безопасное место»
н е н и и возможного остаточного н а п р я ж е н и я или диском­ и т. п.), чтобы вернуть его в комфортное состояние.
ф о р т н ы х о щ у щ е н и й в теле. Когда п о л о ж и т е л ь н о е пред­ Е с л и т р а в м а т и ч е с к и й материал переработан не пол­
ставление достигает на стадии и н с т а л л я ц и и 7 баллов по ностью, велика вероятность продолжения переработки
Ш С П (или 6 баллов, если это экологично для конкретно­ после о к о н ч а н и я сеанса. П р и этом к л и е н т может испы­
го человека), начинают сканирование. Клиенту предлага­ тывать тревогу различной степени, о чем следует его пре­
ют закрыть глаза и, удерживая в сознании первоначальное дупредить. Ц е л е с о о б р а з н о п р е д л о ж и т ь к л и е н т у запом­
воспоминание и положительное представление, мыслен­ н и т ь (записать) б е с п о к о я щ и е его в о с п о м и н а н и я , снови­

н о п р о й т и с ь п о р а з л и ч н ы м частям своего тела, н а ч и н а я д е н и я , м ы с л и и с и т у а ц и и , к о т о р ы е в о з н и к а ю т между

с головы и постепенно опускаясь вниз. Ему следует сооб­ сеансами. Впоследствии о н и могут стать н о в ы м и целями

щать вслух обо всех местах, в которых он обнаружит какое- воздействия Д П Д Г - т е р а п и и .

л и б о напряжение, зажатость и л и другие необычные ощу­


8. Переоценка. Переоценка проводится перед началом
щения. Если такие ощущения отсутствуют, проводят серию
каждого нового сеанса ДПДГ. Психотерапевт вновь воз­
движений глаз. П р и возникновении комфортных ощуще­
вращает к л и е н т а к ранее п е р е р а б о т а н н ы м ц е л я м и оце­
н и й выполняют дополнительную серию для усиления по­
н и в а е т его р е а к ц и ю д л я о п р е д е л е н и я того, сохраняется
зитивных чувств. В случае когда клиент сообщает о непри­
ли э ф ф е к т лечения. Новый дисфункциональный матери­
ятных ощущениях или мышечном напряжении, их перера­
ал м о ж н о подвергнуть переработке только после того к а к
батывают с п о м о щ ь ю очередных с е р и й д в и ж е н и й глаз,
произойдет п о л н а я интеграция психических травм, под­
пока дискомфорт не снизится. Иногда телесное напряже­
вергшихся л е ч е н и ю ранее.
ние, вскрытое при сканировании тела, может проявить но­
вую цепь негативных ассоциаций, для переработки кото­
рых потребуется время. СТРАТЕГИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ПРИ ЗАБЛОКИРОВАННОЙ ПЕРЕРАБОТКЕ

7. Завершение. Стадия направлена на возвращение кли­ Примерно в половине случаев применение стандартной
ента в состояние эмоционального равновесия в конце каж­ процедуры Д П Д Г приводит к завершению процесса пере­
дого сеанса, вне зависимости от того, полностью ли завер- работки и излечению даже наиболее тяжелых психических

Материалы сайта: http://romek.name


90 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 91

травм. Однако если переработка соответствующего мате­ з ы в а ю щ и й наибольшее б е с п о к о й с т в о , и сконцентриро­


риала т о р м о з и т с я , ее м о ж н о стимулировать с п о м о щ ь ю ваться на н е м .
ряда дополнительных приемов. 6. В сложных случаях п р и м е н я е т с я когнитивное вза­
1. Изменение направления, продолжительности, ско­ имопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соеди­
р о с т и и л и а м п л и т у д ы д в и ж е н и й глаз, и х п о с т е п е н н о е н я е т адаптивную и н ф о р м а ц и ю , исходящую от психоте­
сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. рапевта, с м а т е р и а л о м , п о я в л я ю щ и м с я в процессе пси­
Б о л ь ш и й успех дает сочетание этих п р и е м о в . хотерапии у клиента.
2. Сосредоточение клиента на всех телесных ощущени­ Существует несколько вариантов взаимопереплетения:
ях сразу и л и только на наиболее д и с к о м ф о р т н ы х из них • Психотерапевт сообщает клиенту новую информа­
(без образов и представлений) в то время как характер дви­ ц и ю , которая позволяет ему лучше понять драмати­
ж е н и й глаз подвергается систематическим и з м е н е н и я м . ческие события прошлого и собственную роль в них.
3. Стимулирование клиента к открытому выражению Затем клиенту предлагают думать о с к а з а н н о м ему
подавленных э м о ц и й , н е в ы с к а з а н н ы х слов и л и свобод­ и проводят серию движений глаз.
н о м у п р о я в л е н и ю всех д в и ж е н и й , а с с о ц и и р у ю щ и х с я • Переопределение травмирующей ситуации через об­
у него с тем и л и и н ы м ф и з и ч е с к и м н а п р я ж е н и е м в теле. ращение к значимым для клиента лицам. Например,
П р и этом в ы п о л н я ю т с я серии д в и ж е н и й глаз. один из ветеранов продолжал обвинять себя за то, что
4. С началом очередной серии движений клиенту пред­ когда к о м а н д и р приказал пригнуться, он выполнил
лагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, приказ, а его лучший друг этого не сделал и был убит.
где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Ветеран испытывал сильное чувство в и н ы перед по­
Увеличение давления может привести к уменьшению не­ гибшим за то, что он вовремя нагнулся, благодаря че­
гативных о щ у щ е н и й л и б о к п о я в л е н и ю новых образов му остался жив, но, к а к ему казалось, не сделал ниче­
и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим вос­ го, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт
поминанием. Проявившийся ассоциативный материал за­ спросил его: «Если бы это был ваш шестнадцатилет­
тем избирают в качестве предмета воздействия. н и й сын, что бы вы велели ему сделать?» «Пригнуть­
5. И з м е н е н и е точки фокусировки во время выполне­ ся!» — ответил ветеран. Психотерапевт предложил ему
н и я последующих серий д в и ж е н и й . Клиента просят со­ «просто думать об этом» и провел серию д в и ж е н и й
средоточиться на другой части образа травмирующего со­ глаз, после чего чувство в и н ы стало не таким болез­
б ы т и я л и б о сделать образ более я р к и м , у м е н ь ш и т ь и л и н е н н ы м и переработка была успешно завершена.
увеличить его, превратить в ч е р н о - б е л ы й и т. д. М о ж н о • Использование метафор (аналогий) в ф о р м е притч,
предложить пациенту п р и п о м н и т ь звуковой стимул, в ы - вымышленных историй или примеров из жизни,

Материалы сайта: http://romek.name


92 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 93

контекстуально соответствующих проблеме клиен­ травмы. П р и п о м о щ и этого метода происходит когнитив­


та. С п о м о щ ь ю аллегорических историй могут быть н а я п е р е о ц е н к а события.
проведены параллели с р е а л ь н о й ситуацией, д а н ы В этом методе подчеркивается нейтральность терапев­
скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее та. К л и е н т ы в этом методе — обозреватели, терапевт —
р а з р е ш е н и я . Введение м е т а ф о р и ч е с к о й информа­ фасилитатор, а процесс называется «просмотр».
ции может быть осуществлено к а к в ходе серии дви­ Необходимыми условиями для работы является доста­
ж е н и е м глаз, т а к и вне ее, с п о с л е д у ю щ и м предло­ точно бодрое состояние клиента в начале сеанса, доверие
ж е н и е м клиенту п о р а з м ы с л и т ь о б о всем услышан­ к терапевту и готовность разрешать проблему. Одна из за­
н о м во время следующей сессии. дач психотерапевта — обеспечить клиенту безопасное те­
• Сократический диалог, в ходе которого психотерапевт рапевтическое окружение, а также убедиться в том, что он
задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на хочет работать с проблемой.
них, человек постепенно приходит к определенному Место для терапии должно быть изолированным, что­
логическому умозаключению. После чего ему предла­ бы ходу работы ничего не мешало. Процедура может за­
гают думать об этом и проводят серию движений глаз. н я т ь м н о г о в р е м е н и , н о н и психотерапевт, н и клиент н е
П р и м е н е н и е указанных приемов даже в трудных слу­ д о л ж н ы торопиться.
чаях способствует п о л н о й переработке и н е й т р а л и з а ц и и О б щ е н и е с к л и е н т о м схематично, четко определено.
травматического материала и устранению основных кли­ Н и к а к и х и н т е р п р е т а ц и й ! Психотерапевт нейтрален, о н
нических п р о я в л е н и й ПТСР. принимает без комментариев все, что бы клиент ни гово­
р и л . Психотерапевт не д о л ж е н позволять себе оценку ни
в каком виде. Возможно, клиентначнет угрожать психоте­
ОСЛАБЛЕНИЕ рапевту, но и в этом случае — никаких обсуждений. Даже
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ИНЦИДЕНТА (ОТИ) если у психотерапевта возникают эмоциональные реакции,
их не следует п р о я в л я т ь . У клиента может быть сильная
Автор методики — Ф р а н к Джербод. Техника ослабле­ э м о ц и о н а л ь н а я р е а к ц и я , он может захотеть остановить­
н и я травматического инцидента состоит в просмотре, ви­ ся — психотерапевт должен его поддержать, чтобы он про­
зуализации, повторном переживании происшедшей должал работу, помочь ему вновь встретиться с тем, что он
травмы (без п р е р ы в а н и й , и н т е р п р е т а ц и й и о б о д р е н и й ) . пережил во время травматического события. Задача тера­
Это может быть п р о с м о т р одного о б о с о б л е н н о г о собы­ певта — довести сессию до успешного завершения.
т и я и л и с е р и и с о б ы т и й , о б о б щ е н н ы х о д н о й т е м о й (Ос­ Техника проведения ОТИочень простая. Терапевт объ­
н о в н о е или Т е м а т и ч е с к о е О Т И ) , к о т о р а я ведет к сути я с н я е т о с н о в н ы е п р а в и л а и о п и с ы в а е т процедуру: «Вам

Материалы сайта: http://romek.name


94 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 95

нужно следовать инструкции и делать то, что я скажу. Мы 7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляе­
д о л ж н ы работать не прерываясь. Ваша задача — вспом­ те, видите, с л ы ш и т е , чувствуете? Кратко расскажите.
н и т ь э п и з о д , п р о й т и через него м н о г о к р а т н о . Работаем 8 шаг. Вам нужно п р о й т и через этот эпизод много раз.
до результата, остановимся, когда почувствуете себя луч­ Это похоже на п о в т о р н ы й п р о с м о т р ф и л ь м а , когда его
ше. Возможно, вам захочется со м н о й что-либо обсудить, смотришь несколько раз и замечаешь все больше деталей

с п р о с и т ь совет, но этого мы не будем делать. Я не буду и менее эмоционально реагируешь. Скажите вслух «нача­

давать советы, не буду вас оценивать. Ч т о было, то было. ло», когда вернетесь к началу эпизода, просмотрите эпи­

С е й ч а с перед н а м и стоит задача, чтобы эти воспомина­ зод вновь. Можете рассказать то, что захотите, можете мне

н и я не м е ш а л и ж и т ь . Мы не будем п о д р о б н о обсуждать рассказать только о новых деталях, которые вы замечаете


п р и п о в т о р н о м п р о с м о т р е . Когда з а к о н ч и т е п р о с м о т р
в а ш случай, я о б ъ я с н ю , что нужно делать. Вам не следу­
о п я т ь в о з в р а щ а й т е с ь в н а ч а л о . П р о й д и т е все до к о н ц а .
ет с к е м - л и б о обсуждать т о , что п р о и з о й д е т на с е а н с е .
9. П о с л е того, к а к вы н е с к о л ь к о раз п р о с м о т р и т е , я
хочу узнать, лучше вам и л и хуже. И н ц и д е н т с т а н о в и т с я
ПРОЦЕДУРА ОТИ легче и л и тяжелее?
Если к л и е н т говорит, что легче, н е о б х о д и м о начать
В с п о м н и т е т р а в м а т и ч е с к и й и н ц и д е н т . Представьте сначала; если тяжелее или без изменений, спросите: «Мо­
себе, что вы об этом смотрите ф и л ь м на видео. Просмо­ жет, инцидент начался раньше?» П р и положительном от­
трите событие и скажите: вете следует п о п р о с и т ь обратиться к более раннему эпи­
1 шаг. Когда это произошло? зоду, пройдя шаги 5—8.
2 шаг. Где это п р о и з о ш л о ? Если клиент не может в с п о м н и т ь более р а н н и е эпи­
Зшаг. К а к долго это длилось? Если это цепочка собы­ зоды, следует спросить клиента, есть ли в его опыте что-
т и й , вспомните первое. л и б о , н а п о м и н а ю щ е е ситуацию травмы? Если ответ по­
Когда вы определите, к а к долго длилось событие, то: ложительный, терапевт просит клиента вспомнить это
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента. событие, свои чувства, м ы с л и . В этом случае следует по­
5 шаг. Включите к н о п к у «видео», н а ч н и т е п р о с м о т р . вторить шаги 1—8.
(Если необходимо, закройте глаза.) Ч т о Вы представля­ Когда у психотерапевта создается впечатление, что кли­
ете, видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом. ент достиг «финала», он задает вопросы типа: «Как инци­
6 шаг. П р о с м о т р и т е с о б ы т и е , п р о й д и т е через инци­ дент представляется Вам теперь? Сознаете ли, какие реше­
д е н т д о к о н ц а . Д а й т е м н е з н а т ь , когда з а в е р ш и т е про­ ния вы принимали во время события?»; «Есть ли что-либо,
смотр. что Вы хотели бы спросить или сказать до конца сессии?»

Материалы сайта: http://romek.name


96 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 97

К а к узнать, что м о ж н о з а к о н ч и т ь процедуру О Т И ? матического И н ц и д е н т а , поскольку он представляет со­

О б ы ч н о м о ж н о наблюдать и з м е н е н и е э м о ц и о н а л ь н ы х бой просмотр травматичных сцен, но просмотр осуществ­

и вегетативных реакций. Кроме этого, клиент при каждом ляется с установлением я к о р я на безопасное место.

просмотре замечает больше деталей, делает больше ком­ Опишем процедуру по шагам, но деление на шаги чисто

ментариев, высказывает больше суждений. М о ж н о задать условно и используется только для облегчения запоминания.

в о п р о с , стало ли ему легче? Если хуже, то л и б о событие Ш а г 1. И д е н т и ф и ц и р у й т е проблему. Попросите кли­

начиналось раньше, либо еще есть травматичные события, ента в с п о м н и т ь н е п р и я т н ы й случай, страх и л и травми­

которые связаны с прорабатываемым. рующее событие.

Е с л и психотерапевту приходится работать с неопре­ Шаг 2. Установите сильный ресурсный якорь на состо­

деленным запросом, например: «Я боюсь быть среди лю­ я н и е комфорта, безопасности и силы. Для того, чтобы это

дей», т о н е о б х о д и м о п р е д л о ж и т ь к л и е н т у п р о с м о т р е т ь сделать, п о п р о с и т е клиента в с п о м н и т ь т а к о й момент из

п о с л е д н и й случай, когда он и с п ы т ы в а л это чувство, за­ своей жизни, когда он был наиболее уверен в себе, чувство­

тем возвращаться до первичной травмы. вал себя в безопасности и к о м ф о р т е . П о п р о с и т е клиента


в тот момент, когда его переживание будет максимальным,
подать вам сигнал, кивнув головой или подняв указатель­

ВИЗУАЛЬНО-КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ н ы й палец. На высоте переживания мягко надавите в обла­

ДИССОЦИАЦИЯ (ВКД) сти предплечья, плеча или колена. Теперь это ресурсное со­
стояние ассоциировано с в а ш и м прикосновением. Когда

Д а н н ы й метод используется в практике нейролингвис- вы в следующий раз прикоснетесь точно таким же образом

тического п р о г р а м м и р о в а н и я ( Н Л П ) , он разработан Ри­ в том же месте — это будет возвращать человека в ресурсное

чардом Бендлером и Джоном Гриндером. Одним из базис­ состояние. На это состояние вы поставили якорь.

ных положений Н Л П является утверждение, что каждый Шаг 3. Удерживая якорь, попросите клиента увидеть се­

человек обладает скрытыми, неиспользованными психи­ бя перед началом травматического события. «Представьте,

ческими ресурсами. Главные задачи терапии — обеспече­ что вы находитесь в кинотеатре или смотрите видео. Посмо­

ние доступа клиента к этим скрытым ресурсам, извлечение трите на себя в черно-белом изображении: что вы делаете

их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем перед началом травматического события, последняя благо­

обучение клиента тому, как ими пользоваться. получная сцена перед травмой» (двойная диссоциация).

Метод визуально-кинестетической д и с с о ц и а ц и и эф­ Ш а г 4. П р е д л о ж и т е к л и е н т у «выйти» из своего тела

фективен в отношении любых фобий, неприятных воспо­ и увидеть с е б я с и д я щ и м р я д о м с в а м и и с м о т р я щ и м на

м и н а н и й и ПТСР. Этот метод похож на Ослабление Трав- себя до начала травмирующего события. Таким образом,

Материалы сайта: http://romek.name


98 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 99

сейчас клиент может наблюдать к а к бы из трех п о з и ц и й Ш а г 9. Подстройка к будущему. П о п р о с и т е клиента


(тройная д и с с о ц и а ц и я ) . Это состояние я к о р и т с я . увидеть себя в будущем в тех ситуациях, которые раньше
Шаг 5. Попросите клиента начать просмотр «фильма», были проблемными. Здесь надо обратить особое внимание
к о т о р ы й содержит травму. П о п р о с и т е его просмотреть на то, нет ли старых кинестетических реакций. Если сохра­
травматическое событие, но к а к бы наблюдая за с о б о й , няются проблемы — возвращайтесь на шаг 2 и повторяйте
с м о т р я щ и м ф и л ь м . Следите за тем, чтобы он п о с т о я н н о процесс до тех пор, пока новое состояние не станет устой­
сохранял кинестетическую диссоциацию от травматичес­ ч и в ы м . Иногда достаточно просмотреть о д и н раз, ино­
кого опыта. Для этого используйте ресурсный якорь и сло­ гда — несколько раз.
весную поддержку, поощряя его идти дальше и напоминая, Ш а г 10. П о в е д е н ч е с к и й тест. Е с л и ч е р е з н е к о т о р о е
что он сейчас находится рядом с вами в полной безопасно­ время в каких-то ж и з н е н н ы х ситуациях у клиента вновь
сти и наблюдает за собой, смотрящим ф и л ь м . «Наблюда­ возникают проблемы — поработайте с н и м еще раз. Про­

тель» должен обсудить, что происходит на «экране» после верка ж и з н ь ю — л у ч ш и й тест.

последней благополучной с ц е н ы . Теперь «наблюдатель» Таким образом, мы вначале диссоциируем клиента,

видит, что происходит в фильме, и может обсуждать это бо­ а затем вновь ассоциируем, но уже с другим качеством пе­

лее объективно. По мере раскрытия новых моментов, со­ реживания. Важно поместить страх, травмирующее воспо­

бытие переживается без чувства страха и тревоги. минание между периодами безопасности. Мы идем от без­
опасного состояния к травматическому моменту и снова
Ш а г 6. Когда п е р е ж и в а н и е п о л н о с т ь ю п р о с м о т р е н о ,
к безопасному моменту и снова к безопасному состоянию.
верните клиента с третьего места на второе, интегрируя
Следует учитывать, что м е т о д ы Н Л П , также к а к и
визуальную перспективу с его н а с т о я щ е й к и н е с т е т и к о й .
ДПДГ, пока не получили явных подтверждений своей
Шаг 7. Попросите сегодняшнего клиента подойти
э ф ф е к т и в н о с т и , также к а к н е ' и с к л ю ч е н ы и в о з м о ж н ы е
к тому себе, который только что прошел через травмати­
негативные последствия их и с п о л ь з о в а н и я .
ч е с к и й опыт, и обеспечить в этом с о с т о я н и и необходи­
м ы й п о к о й , уверенность и безопасность.
Ш а г 8. Когда «сегодняшний» клиент убедится, что тот ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ВСКОРЕ
он, из «прошлого», принимает его, предложите, чтобы тот ПОСЛЕ УЧАСТИЯ В КРИЗИСНОЙ СИТУАЦИИ -
визуализированный образ из прошлого вошел внутрь тела ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕБРИФИНГ
«сегодняшнего» клиента и интегрировался с н и м . Е с л и
в какой-то момент клиент начинает переживать те негатив­ П с и х о л о г и ч е с к и й д е б р и ф и н г — это о с о б ы м образом
ные чувства из прошлого, верните его в настоящее, восста­ организованное обсуждение, которое может проводиться
новите ресурсный якорь и дайте словесную поддержку. как психологом, так и специально обученным волонтером.

Материалы сайта: http://romek.name


100 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 101

Процедуру дебрифинга рекомендуется проводить для новение, но препятствует их развитию и продолжению, спо­
участников и свидетелей травмирующего инцидента. собствует пониманию причин и осознанию действий, кото­
Психологический дебрифинг представляет собой осо­ рые необходимо предпринимать. Поэтому одновременно
бо организованное обсуждение и используется в группах это метод и кризисной интервенции, и профилактики.
людей, совместно переживших стрессогенное или траги­ Психологический д е б р и ф и н г применяется при самых
ческое событие. О б щ а я цель группового обсуждения — разнообразных происшествиях, объединенных двумя об­
м и н и м и з а ц и я психологических страданий. Д л я достиже­ щ и м и х а р а к т е р и с т и к а м и : это ситуации угрозы, к о т о р а я
н и я этой цели решаются следующие задачи: осознавалась участниками, в ней участвовали все члены
• «проработка» впечатлений, р е а к ц и й и чувств; группы дебрифинга.
• когнитивная организация переживаемого опыта по­ Оптимальное время для проведения дебрифинга — не
средством п о н и м а н и я структуры и с м ы л а проис­ р а н ь ш е , чем через 48 часов после с о б ы т и я . К этому мо­
шедших событий, р е а к ц и й на них; менту завершится период особых реакций сразу же после
• уменьшение индивидуального и группового напря­ с о б ы т и я и участники с о б ы т и й , возможно, будут в состо­
жения; я н и и осуществлять р е ф л е к с и ю и самоанализ.
• уменьшение о щ у щ е н и я уникальности и патологич­ Но если времени пройдет с л и ш к о м м н о г о , воспоми­
ное™ собственных р е а к ц и й . Эта задача разрешает­ н а н и я станут р а с п л ы в ч а т ы м и , т у м а н н ы м и . В таких слу­
ся п р и п о м о щ и группового обсуждения чувств. чаях п р и необходимости воссоздания пережитых чувств
• мобилизация внутренних и внешних групповых ре­ и с о с т о я н и й могут и с п о л ь з о в а т ь с я в и д е о з а п и с и и л и
сурсов, усиление групповой поддержки, солидарно­ ф и л ь м ы о событии.
сти и п о н и м а н и я ; Идеальной обстановкой для дебрифинга является ком­
• подготовка к п е р е ж и в а н и ю тех с и м п т о м о в и л и ре­ ната, где группа и з о л и р о в а н а от в н е ш н и х вмешательств,
а к ц и й , которые могут возникнуть; таких, н а п р и м е р , как возможность т е л е ф о н н о г о звонка.
• определение средств д а л ь н е й ш е й п о м о щ и в случае Участники располагаются вокруг стола. Это лучше, чем
необходимости. использование традиционной модели групповой терапии,
Тот, кто руководит дебрифингом, должен ясно представ­ когда стулья расположены по кругу с пустым пространст­
лять себе, что он не «консультант» и уж, конечно, не груп­ вом посередине, поскольку такая организация простран­
повой терапевт в традиционном смысле. Дебрифинг нельзя ства может быть н е п р и в ы ч н о й и поэтому воспринимать­
назвать «лечением». Его смысл — в попытках минимизиро­ ся к а к несущая угрозу.
вать вероятность тяжелых психологических последствий по­ Те, кто руководит д е б р и ф и н г о м , должны быть знако­
сле стресса. Дебрифинг не может предупредить их возник- мы с г р у п п о в о й р а б о т о й , с п р о б л е м а м и , с в я з а н н ы м и

Материалы сайта: http://romek.name


102 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 103

с тревожностью, травмой и горем. Им необходимо быть • часть I — п р о р а б о т к а о с н о в н ы х чувств у ч а с т н и к о в


у в е р е н н ы м и и с п о к о й н ы м и п р и и н т е н с и в н о м проявле­ и измерение и н т е н с и в н о с т и стресса;
н и и э м о ц и й у членов группы. • часть II — детальное обсуждение симптомов и обес­
К о н е ч н о , самой важной является организация самого печение чувства з а щ и щ е н н о с т и и поддержки;
группового обсуждения. О н о включает говорение, слуша­ • часть III — м о б и л и з а ц и я ресурсов, обеспечение ин­
ние, принятие решений, обучение, следование повестке дня, ф о р м а ц и е й и ф о р м и р о в а н и е п л а н о в на будущее.
«приведение» встречи к удовлетворительному завершению Ниже сформулированы и описаны семь фаз дебрифинга.
и позитивному результату. У ведущего имеются и другие
функции, например, использование закономерностей груп­
1. ВВОДНАЯ ФАЗА.
повой д и н а м и к и , контроль над перемещением членов груп­
пы внутри и вне комнаты, контроль над временем, индиви­ Вводная фаза очень важна: если она проведена на хо­
дуальные контакты с теми, чье состояние ухудшилось, и за­ рошем уровне, организованно, это уменьшает вероятность
пись происходящего. Но хотя эти ф у н к ц и и важны, о н и того, что группа будет плохо функционировать в дальней­
должны быть подчинены главным задачам действия. ш е м . Ч е м б о л ь ш е в р е м е н и п о т р а ч е н о н а введение, тем
В группе дебрифинга может быть до пятнадцати чело­ м е н ь ш е ш а н с о в , что что-нибудь пойдет н е в е р н о . Типич­
век, если нет особых обстоятельств. Когда же необходи­ ное время, которое тратится на введение, — 15 минут.
ма работа с большим количеством участников (например, Ведущий группы представляет себя, к о м а н д у дебри­
это может быть необходимо после стихийного бедствия, финга и поясняет цели встречи примерно таким образом:
теракта, когда в результате п р о и с ш е с т в и я пострадало «Я — N . . . Такую процедуру обсуждения того, что случи­
большое количество людей), в о з м о ж н о опроводить про­ лось, я использовал много раз раньше в таких-то ситуаци­
цедуру д е б р и ф и н г а о д н о в р е м е н н о в н е с к о л ь к и х группах ях, п о с л е с л о ж н ы х , стрессогенных и н ц и д е н т о в , таких,
по 15 человек. как... Эти обсуждения большинство людей признают по­
Если число участников превышает 15, то может быть лезными. О н и дают возможность выразить и понять мыс­
п р е д п о ч т и т е л ь н е е разделить группу н а м а л е н ь к и е п о д - ли и чувства, к о т о р ы е в о з н и к л и у н а с в с в я з и с тем, что
группки, поскольку каждый из присутствующих пережи­ произошло. Поэтому все, что будет здесь обсуждаться, мы
вает п р е д п о л о ж и т е л ь н о те же п р о б л е м ы . П о с т о р о н н и х , будем считать нормальным. Это поможет вам разобраться
не участвовавших в инциденте и не связанных с н и м клю­ в своем состоянии и чувствах, которые сейчас кажутся вам
чевым образом, не следует подключать к работе группы. странными и непреодолимыми».

В д е б р и ф и н г е п р и н я т о выделять три части и семь от­ Ведущий представляет с о б р а в ш и м с я о с н о в н ы е зада­


четливо выраженных фаз: чи дебрифинга. Участники могут выражать опасения, что

Материалы сайта: http://romek.name


104 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 105

о н и не сумеют что-либо с о о б щ и т ь по факту или не смо­ « к о н ф и д е н ц и а л ь н о с т ь » , и поэтому им легче п о н я т ь ин­


гут сформулировать свою проблему. струкцию с употреблением бытовой л е к с и к и .
Ведущий разъясняет, что д е б р и ф и н г — это новое д л я Необходимо снять страх, успокоить участников отно­
них занятие, в котором они никогда не участвовали преж­ сительно того, что ответы не будут записывать помимо их
де. Поэтому то, н а с к о л ь к о х о р о ш о о н и будут это делать, воли. О н и не должны опасаться скрытых записывающих
выяснится в процессе обсуждения. Такой подход задает оп­ устройств. О д н а к о , с д р у г о й с т о р о н ы , им м о ж н о сооб­
ределенную систему о ж и д а н и й : всем присутствующим щ и т ь , что б ы л о б ы п о л е з н ы м для к о м а н д ы д е б р и ф и н г а
предстоит говорить о своих мыслях и чувствах и всем им сделать запись фактов и м ы с л е й без указания авторства.
стоит попытаться найти это занятие полезным. Если затем это быстро перепечатать, то впоследствии лю­
З а т е м в е д у щ и й о п р е д е л я е т правила для дебрифинга. ди смогут е щ е раз о б р а т и т ь с я к материалу, к о т о р ы й об­
П р а в и л а обозначаются, чтобы м и н и м и з и р о в а т ь тревогу, суждался в группе, для с н я т и я и л л ю з и й , к о т о р ы е возни­
которая может быть у участников. кают по поводу того, что происходило.
1. О б ы ч н о ч л е н ы г р у п п ы у с п о к а и в а ю т с я , у с л ы ш а в 3. Н у ж н о , чтобы члены группы знали, что дебрифинг
о том, что ни одного из них не будут вынуждать говорить не предполагает о ц е н о к , к р и т и к и и п р и г о в о р о в . Это не
ч т о - л и б о в о о б щ е , если о н н е п о ж е л а е т э т о г о д е л а т ь . трибунал, а л и ш ь процедурное обсуждение. Подобная ус­
Е д и н с т в е н н о е т р е б о в а н и е з а к л ю ч а е т с я в т о м , что о н и тановка предупреждает споры, взаимные о б в и н е н и я , ко­
д о л ж н ы назвать свое и м я и в ы р а з и т ь о т н о ш е н и е к ката­ торые могут возникнуть из-за расхождения в ожиданиях,
строфе или к тому событию, участником или свидетелем мыслях и чувствах.
к о т о р о г о о н и б ы л и . О д н а к о ч л е н о в группы п р о с я т ста­ О д н а к о ведущие психологического дебрифинга могут
раться выслушивать, не перебивая, и давать высказаться п о з в о л и т ь о т к р ы т о в ы с к а з ы в а т ь с я п о поводу п р о ц е с с а
всем ж е л а ю щ и м . обсуждения, критиковать, и н а ч е люди будут заниматься
2. Члены группы должны быть уверены в соблюдении этим после дебрифинга.
конфиденциальности содержания встречи. Руководитель 4. У ч а с т н и к о в предупреждают, что во в р е м я самого
или ответственный дает гарантию, что все с к а з а н н о е не обсуждения о н и могут почувствовать себя хуже, но это —
выйдет за р а м к и этого круга о б щ е н и я . Аналогично чле­ нормальное явление, обычное следствие п р и к о с н о в е н и я
нов группы просят не передавать кому-либо за предела­ к болезненным проблемам. Ведущий должен обозначить,
ми этого круга л и ч н о й и н ф о р м а ц и и о других участниках, что это часть платы за возможность впоследствии проти­
«не сплетничать» о том, что о н и могут сказать прямо друг востоять стрессам.
другу. С л о в о «сплетни» здесь п р е д п о ч т и т е л ь н о , т а к к а к 5. Членам группы рекомендуют работать без перерыва.
многие смутно представляют себе, что реально означает Поэтому им м о ж н о предложить перекусить или посетить

Материалы сайта: http://romek.name


106 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 107

туалет до начала дебрифинга. Кстати, полезно иметь ко­ ошибочных ключевых представлений о них. Чувство вре­
феварку или чайник, дабы каждый мог обслужить себя во м е н и также часто бывает н а р у ш е н о .
время дебрифинга. Н а п р и м е р , две семьи оказались захваченными в каче­
6. Участникам сообщают, что у них есть возможность стве з а л о ж н и к о в по отдельности, но впоследствии были
тихо выйти и вернуться обратно. Однако их просят сооб­ п о м е щ е н ы вместе. П р и обсуждении о б н а р у ж и л о с ь , что
щ а т ь ведущему, если о н и уходят в п о д а в л е н н о м состоя­ в рассказах семей детали настолько различались, что было
н и и , и тогда ч л е н а м к о м а н д ы , о д н о м у и л и н е с к о л ь к и м , невозможно воссоздать полное представление о мужчине,
нужно сопровождать их. к о т о р ы й взял их в з а л о ж н и к и . П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ф а з ы
7. Ч л е н а м группы предоставляется возможность об­ ф а к т о в может варьироваться. Но чем дольше длился ин­
суждать н е ч т о , что выходит за р а м к и з а д а н н о й т е м ы , цидент, тем длиннее должна быть фаза фактов.
и задавать л ю б ы е вопросы. Важно п о м н и т ь , что у участ­ З н а н и е ф а к т о в и их п о с л е д о в а т е л ь н о с т и п о м о г а е т
н и к о в может быть м и н и м а л ь н ы й опыт обсуждения, про­ у п о р я д о ч и т ь п р о и с ш е д ш е е , создать структуру с о б ы т и я .
явлений своего «Я» в групповом контексте. У и н ы х тако­ Это одна из главных задач дебрифинга — дать людям воз­
го опыта может и вовсе не быть. На команде дебрифинга м о ж н о с т ь более объективно увидеть ситуацию, что бло­
лежит ответственность за п о о щ р е н и е и успокоение чле­ кирует ф а н т а з и и и спекуляции, подогревающие тревогу.
н о в группы, особенно в начале дебрифинга.

3. ФАЗА МЫСЛЕЙ
2. ФАЗА ФАКТОВ
На фазе мыслей д е б р и ф и н г фокусируется на процес­
На этой фазе каждый человек к р а т к о описывает, что сах п р и н я т и я р е ш е н и я и м ы ш л е н и я . Вопросы, открыва­
п р о и з о ш л о с н и м во время и н ц и д е н т а . Участники могут ю щ и е эту фазу, могут б ы т ь т а к о г о т и п а : « К а к и м и б ы л и
описать, к а к они увидели событие и какова была после­ ваши первые мысли, когда это произошло? Когда вы воз­
довательность этапов. Ведущий команды дебрифинга вратились на место действия? и т. п.»
должен поощрять фактологические перекрестные вопро­ Л ю д и часто с о п р о т и в л я ю т с я тому, чтобы поделиться
сы, п о м о г а ю щ и е п р о я с н и т ь и о т к о р р е к т и р о в а т ь объек­ своими первыми мыслями, потому что они, эти мысли, им
тивную картину фактов и событий, и м е ю щ и х с я в распо­ кажутся неуместными, причудливыми, отражающими ин­
ряжении членов группы. Это важно, поскольку из-за тенсивное чувство страха. Первая мысль может отражать
масштаба и н ц и д е н т а и о ш и б о к в о с п р и я т и я каждый че­ то, что впоследствии составляет сердцевину тревоги. На­
ловек реконструирует картину по-своему. Это могут быть пример, у одной ж е н щ и н ы первая мысль была: «Боже, что
просто неверные п е р е ж и в а н и я событий и л и же н а л и ч и е м о и дети будут делать без матери?» Позже у нее начались

Материалы сайта: http://romek.name


108 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 109

н о ч н ы е к о ш м а р ы , в которых ее дети б ы л и б р о ш е н ы , Злость к а к р е а к ц и я н а п р и к а з ы , к о т о р ы е н е п о н я т н ы


или о н и были в горящем доме, а она не могла спасти их. и, по м н е н и ю р а б о т н и к о в , «штампуются» от н е ч е г о де­
Затем следует спросить: «Что вы делали во время ин­ лать в штабе, может в о з н и к н у т ь у персонала служб быс­
цидента? Почему вы решили делать и м е н н о то, что вы де­ трого реагирования.
лали?» Этот последний вопрос часто высвечивает стрем­ Так, в дебрифинге после катастрофы в Мабодалене (ко­
л е н и е з а щ и т и т ь тех, к кому о б р а щ а ю т с я первые м ы с л и . гда в Ш в е й ц а р и и в 1988 г. в горах о п р о к и н у л с я автобус
В качестве примера можно привести случай, когда во вре­ с детьми) один из к о м а н д и р о в спасателей говорил о том,
мя воздушного к р у ш е н и я во Ф л о р и д е в 1990 году само­ насколько тяжело для него б ы л о давление начальства. Те
лет упал в реку П о т о м а к в Вашингтоне. П о ж а р н ы й грубо многократно требовали проверять, сколько б ы л о погиб­
заставил своего подчиненного выйти из воды. Подчинен­ ш и х детей и с к о л ь к о в з р о с л ы х для того, чтобы узнать,
н ы й был ч р е з в ы ч а й н о фрустрирован, так к а к о н н е мог с к о л ь к о осталось в живых. Он должен был п р и к а з ы в а т ь
продолжить спасение людей, и из-за этого был очень сер­ одному из подчиненных ему пересчитывать тела несколь­
д и т на н а ч а л ь н и к а . Во время д е б р и ф и н г а р а з ъ я с н и л а с ь ко раз, чтобы уточнить количество мертвых. Это вызвало
п р и ч и н а поступка, оказалось, что п о ж а р н ы й почувство­ огромный стресс у офицера, который вынужден был идти
вал запах р е а к т и в н о г о топлива. Этот же запах он чувст­ и п р и п о д н и м а т ь н а к и д к и , п о к р ы в а в ш и е множество дет­
вовал ранее, п р и других обстоятельствах, когда двое его ских тел. Рациональные о с н о в а н и я такого командирско­
подчиненных погибли от удушья при подобном эпизоде. го п р и к а з а п р о я с н и л и с ь т о л ь к о в процессе д е б р и ф и н г а .
В его представлении ситуации связались, и он просто не В к о н ц е э т о й ф а з ы у ч а с т н и к и могут обсуждать свои
смог оставить кого-то в условиях чрезмерного р и с к а . непосредственные в п е ч а т л е н и я . М о ж н о задать в о п р о с ы
Аналогичное намерение было выявлено при обсужде­ типа: «Каковы были в а ш и впечатления о том, что проис­
нии инцидента с заложниками. Захваченного в качестве за­ ходило вокруг вас, когда с о б ы т и я только н а ч а л и разви­
л о ж н и к а и избитого отца семейства привязали к кровати. ваться? Ч т о вы слышали, обоняли, видели?»
Осознавая свою б е с п о м о щ н о с т ь , он п о п ы т а л с я притво­ Эти обсуждения чувственных впечатлений позволяют
риться тяжело раненым и начал громко стонать, чтобы тер­ в д а л ь н е й ш е м избежать образов и м ы с л е й , к о т о р ы е мо­
рористы более мягко обращались с его дочерью. Его жена, гут оказывать разрушительные воздействия после собы­
которую поместили в той же комнате, иначе поняла смысл т и я . Вот п р и м е р ы т а к о г о т и п а в п е ч а т л е н и й : «Все, что я
его действий и была разгневана. Она думала, что его при­ мог видеть тогда, — это было дуло ружья и глаза, сверля­
творство слишком очевидно и представляет угрозу для всей щ и е меня через щель прицела...»; «Носилки были такими
семьи. Но рассказать ему о своих переживаниях она смог­ легкими...» (с умершими детьми); «...Такие вещи как жи­
ла только в процессе дебрифинга. л е т к и , д е т с к и е медвежата и м а г н и т о ф о н б ы л и с д е л а н ы

Материалы сайта: http://romek.name


110 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 111

так ж и в о и н а п о м и н а л и н а м , что это б ы л и такие же лю­ « К а к вы реагировали на событие?..»; «Что для вас б ы л о
ди, к а к м ы , и э т о могли быть м о и дети...»; «До сих п о р я самым ужасным из того, что случилось?..»; «Переживали
как будто чувствую кудри маленького ребенка в моей ру­ ли вы в вашей жизни раньше что-либо подобное?..»; «Что
ке...»; «Запах горелых человеческих тел был ужасен. Я ни­ в ы з ы в а л о у вас т а к и е же чувства: грусть, р а с с т р о й с т в о ,
когда не забуду его...»; «Рука упала м н е на спину с дере­ фрустрацию?., страх?»; «Как вы себя чувствовали, когда
ва». С о п о с т а в л е н и е этих в о с п о м и н а н и й и проговарива- п р о и з о ш л о событие?..».
ние делает не столь м о щ н ы м их разрушительный эффект. Ответ на в о п р о с о самых тяжелых чувствах помогает
проработать наиболее к о н ф л и к т н ы е п е р е ж и в а н и я .
Ведущий дебрифинга должен позволить каждому уча­
4. ФАЗА РЕАГИРОВАНИЯ
ствовать в общении. Он вмешивается, если правила дебри­
Вопросы о мыслях, впечатлениях и действиях способ­ ф и н г а н а р у ш е н ы или если имеет место д е с т р у к т и в н ы й
ствуют чувственному отреагированию. Эта фаза, в кото­ к р и т и ц и з м . Это особенно важно иметь в виду, поскольку
р о й исследуются чувства, часто с а м а я д л и т е л ь н а я часть один из главных терапевтических процессов дебрифинга —
дебрифинга. Д л я того, чтобы достичь успеха в этой фазе, моделирование стратегий, определяющих, как справляться
ведущему н у ж н о помогать л ю д я м р а с с к а з ы в а т ь о своих с э м о ц и о н а л ь н ы м и проблемами у себя, друг у друга, в се­
переживаниях, даже болезненных. Это может уменьшить мье, с друзьями. Участники должны научиться выражать
разрушительные последствия таких чувств. чувства, зная, что это безопасно, понимать, что о н и имеют
Когда л ю д и о п и с ы в а ю т п р и ч и н ы п р и н я т и я и м и тех право обсудить свои проблемы с другими.
или иных решений, они очень часто говорят о страхе, бес­ Если у кого-то из у ч а с т н и к о в ухудшается с о с т о я н и е ,
п о м о щ н о с т и , одиночестве, самоупреках и фрустрациях. то это — ключевой м о м е н т д л я м о б и л и з а ц и и групповой
Типичны следующие комментарии: «Я так боялся сделать поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо чело­
ошибки...»; «Я з н а л , что если я не смогу...»; «Я н и к о г д а века, который находится в состоянии дистресса, или про­
в своей ж и з н и не был т а к испуган. М о и руки т р я с л и с ь сто вербализировать поддержку, сказав, что слезы здесь со­
и тряслись...»; «Я не знал: или я сохраняю ж и з н и , или от­ в е р ш е н н о уместны и приемлемы. Люди, которые работа­
бираю их...»; «Я был так одинок, что должен был прини­ ют вместе, особенно если это мужчины, часто испытывают
мать все решения самостоятельно...». затруднения, когда нужно прикоснуться к коллеге, даже
В процессе рассказа о чувствах у членов группы созда­ чтобы утешить, и поэтому нуждаются в специальном раз­
ются о щ у щ е н и я схожести, о б щ н о с т и и е с т е с т в е н н о с т и решении. Если кто-то уходит, один из ведущих должен по­
реакций. Групповой п р и н ц и п универсальности является следовать за н и м , удостовериться в его благополучии
здесь к л ю ч е в ы м . Этому с п о с о б с т в у ю т в о п р о с ы т и п а : и способствовать его возвращению в дебрифинг.

Материалы сайта: http://romek.name


112 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 113

Важно присматриваться к тем, кто кажется о с о б е н н о без света или уменьшать скорость езды в автомобиле, ко­
с и л ь н о пострадавшим, к тем, кто молчит или у кого есть гда представляют, что может случиться.
особенно выраженные симптомы. Это могут быть те, кто Особое в н и м а н и е следует уделить проблеме в л и я н и я
более всего подвергался риску. С такими участниками сле­ вовлеченности в событие на семейную жизнь. Человек мо­
дует продолжить индивидуальную работу после окончания жет чувствовать, что его семья не в состоянии п о н я т ь его
дебрифинга, предложив индивидуальную программу под­ переживания. К а к описал один пострадавший: «Я не смог
держки. Иногда могут всплыть прошлые события, относя­ ответить на вопрос моей ж е н ы о том, что мы будем делать
щиеся к прошлым инцидентам, которые не были прорабо­ в выходные. Это был такой контраст с тем, о чем я думал,
т а н ы , и л и л и ч н ы е проблемы. Лидер д е б р и ф и н г а должен что я взорвался, и мы поссорились»; «...Это может казать­
предложить и пути проработки более ранних реакций. ся д и к и м — принять «обычное» решение после р е ш е н и й ,
касающихся жизни и смерти»... Иногда может быть полез­
но включать семьи в некоторые моменты процесса дебри­
5. ФАЗА СИМПТОМОВ
финга, возможно, для начала передав им п и с ь м е н н ы е ма­

Во время фазы симптомов некоторые реакции должны териалы. Другой вариант — отдельные встречи с семьями

быть обсуждены более детально. Участников просят описы­ тех, кто был вовлечен в инцидент. В некоторых случаях се­

вать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физичес­ мьям может быть показан ф и л ь м о подобном инциденте,
чтобы о н и яснее представляли себе, что пережил человек,
кие), которые они пережили на месте действия, когда инци­
которого о н и любят.
дент завершился, когда они возвратились домой, в течение
последующих дней и в настоящее время. Вопросы о необыч­
ных переживаниях, о трудностях возврата и восстановления 6. ЗАВЕРШАЮЩАЯ ФАЗА
нормального режима жизни и работы — обязательны. В этой фазе один из ведущих должен попытаться
К х а р а к т е р н ы м чертам посттравматического стресса о б о б щ и т ь р е а к ц и и участников. Это лучше п р е д п р и н я т ь
о т н о с я т с я п е р е ж и в а н и е ф е н о м е н а и з б е г а н и я , оцепене­ тем членам к о м а н д ы , кто записывает и осуществляет ди­
н и е и другие. Страх может вызвать и з м е н е н и я в поведе­ агностику общих р е а к ц и й участников, а затем пытается
н и и . Ф о б и ч е с к и е р е а к ц и и (страхи) могут п р о я в л я т ь с я н о р м а л и з о в а т ь состояние группы.
в т о м , что л ю д и не могут вернуться в то место, где про­ Возможен путь, когда обсуждаются личные события из
и з о ш л о событие (особенно п р о б л е м а т и ч н ы м это стано­ ж и з н и участвующих и и с п о л ь з у ю т с я м а т е р и а л ы других
вится, если это место их основной работы). После подоб­ инцидентов или даже результаты исследований. Этот ак­
н ы х и н ц и д е н т о в л ю д и иногда вынуждены м е н я т ь место цент на анализе реакций демонстрирует собравшимся, что
жительства, переезжая в другой дом, могут бояться спать их р е а к ц и я вполне нормальна, что это «нормальная реак-

Материалы сайта: http://romek.name


114 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 3. М е т о д ы р а б о т ы с ПТСР 115

ц и я н а н е н о р м а л ь н ы е события». Н о и н д и в и д у а л ь н о с т ь л е й д е б р и ф и н г а , п о м и м о всего прочего, является созда­


каждого также должна быть акцентирована. У участников н и е внутригруппового психологического контекста. Пе­
не должно сложиться впечатление, что они обязаны выра­ р е ж и в а н и я , в ы з в а н н ы е отсутствием п о н и м а н и я со сто­
жать р е а к ц и и , но о н и д о л ж н ы знать, что о н и всегда смо­ р о н ы окружающих, — в о з м о ж н о , один из самых травми­
гут сделать это, если захотят. П о л е з н о использовать име­ рующих аспектов посттравматического инцидентного
ющиеся записи с зафиксированным материалом, которые стресса. Полезно обсудить также, в каких случаях участ­
помогают точнее определить р е а к ц и и и восстановить то, н и к д о л ж е н искать д а л ь н е й ш у ю п о м о щ ь . Здесь опреде­
что происходило. Разумеется, этого не следует делать во л я ю щ и м и могут быть следующие п о к а з а н и я :
время дебрифинга и в конце, чтобы не разрушать процес­ — если с и м п т о м ы не у м е н ь ш и л и с ь спустя 6 недель,
са. Хорошо иметь большой плакат с перечнем возможных — если со временем с и м п т о м ы усилились и л и появи­
симптомов и их детальным описанием; этот плакат может лись н о в ы е ,
быть п о м е щ е н где-нибудь в к о м н а т е , чтобы л ю д и могли — если человек не в с о с т о я н и и адекватно ф у н к ц и о ­
добавлять свои сиптомы к перечню. нировать на работе и дома.
Полезно организовать работу так, чтобы участники мог­ Н а п р а в л е н и е д а л ь н е й ш е й п о м о щ и следует уточнить.
ли бы еще раз встретиться через неделю после дебрифинга. Группа может п р и н я т ь р е ш е н и е о необходимости следу­
Знание о предстоящей встрече позволяет участникам заду­ ю щ е г о д е б р и ф и н г а и л и , к а к м и н и м у м , отметить его воз­
маться над формированием собственной стратегии преодо­
м о ж н о с т ь , если и н ц и д е н т б ы л о с о б е н н о т р а в м а т и ч н ы м
ления своих переживаний. Важно отметить такие реакции,
и л и не удалось справиться с п р о б л е м а м и . Руководитель
как насильственно внедряющиеся образы и мысли, возра­
д е б р и ф и н г а предлагает у ч а с т н и к а м продумать, к а к о н и
стание тревоги, чувства уязвимости, проблемы со с н о м
смогут общаться друг с д р у г о м в д а л ь н е й ш е м , и, напри­
и с концентрацией в н и м а н и я . Наряду с ожиданиями, о н и
мер, обменяться т е л е ф о н а м и и адресами.
должны быть обобщены. Необходимо отметить, что ниче­
Д е б р и ф и н г м о ж е т и м е т ь п р о д о л ж е н и е с п у с т я не­
го страшного в этих реакциях нет и при нормальном разви­
с к о л ь к о недель или даже м е с я ц е в . Этот процесс уже ме­
т и и событий со временем с и м п т о м ы будут уменьшаться.
нее структурированный, чем первый, и его главная зада­
ча — проследить прогресс участников в терминах симп­
томов и действий, предпринятых, чтобы справиться
7. ФАЗА РЕАДАПТАЦИИ
с н и м и . В это время т а к ж е могут п о я в и т ь с я у ч а с т н и к и ,
В этой фазе обсуждается и планируется будущее, на­ нуждающиеся в более и н т е н с и в н о й психологической
мечаются стратегии п р е о д о л е н и я , о с о б е н н о в т е р м и н а х помощи.
семейной и групповой поддержки. Одной из главных ц е -

Материалы сайта: http://romek.name


116 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 4
СОСТОЯНИЕ ГОРЯ
Р Е К О М Е Н Д У Е М А Я ЛИТЕРАТУРА

Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия и совре­


менные социальные проблемы. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.
ГОРЕ КАК ЕСТЕСТВЕННЫЙ
Александровский Ю. А., Лобастое О. С, СпивакЛ. И., Щу­
кин Б. П. Психогении в экстремальных условиях. М., 1991.
И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
Гримак Л. П. Общение с собой: начала психологии актив­
ности. М.: Политиздат, 1991.
ЧТО ТАКОЕ ГОРЕ? СТАДИИ ГОРЯ
Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. М.: Наука, 1983.
Коледа С. В. Моделирование бессознательного. М., 1996. Горе — это реакция на потерю близкого, любимого че­
Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992. ловека после невозвратной разлуки с ним или его смерти*.
Котенев И. О. Психологическая диагностика постстрессо­
Возможно, психологический смысл горя состоит в выра­
вых состояний. Пермь, 1998.
ж е н и и любви, которую человек, п о н е с ш и й утрату, чувст­
Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г. Посттрав­
вует к умершему и л и потерянному близкому человеку. Го­
матическое стрессовое расстройство. М., 2000.
Решетников М. М., Баранов Ю. А., Мухин А.П., Чермянин ре также является и п р о ц е с с о м , в т е ч е н и е к о т о р о г о че­
С. В. Уфимская катастрофа: особенности поведения и деятель­ л о в е к переживает боль утраты, п р о щ а е т с я с у ш е д ш и м ,
ности людей // Психологический журнал. 1990. Т. 11. № 1. учится сохранять память о н е м и в то же время жить в на­
Селье Г. Когда стресс не приносит горя. М., 1992. с т о я щ е м * * . П р о ц е с с п е р е ж и в а н и я горя м о ж н о условно
Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. разделить на несколько стадий, которые считаются общи­
Тарабрина Н. В., Лазебная Е. О. Синдром посттравматичес­
ми для перенесших утрату, хотя реакции людей индивиду­
ких стрессовых нарушений: современное состояние проблемы
а л ь н ы и каждый п е р е ж и в а е т грре по-своему. К тому же,
//Психологический журнал. 1992. Т. 13. № 2.
процессу переживания свойствен циклический характер,
Фонтана Д. Как справиться со стрессом: Пер. с англ. М.:
Педагогика — Пресс, 1995. то есть он состоит из множества болезненных возвраще­
Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1989. н и й н а р а н н и е стадии. Тем н е менее, з н а н и е п р и з н а к о в ,
Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помо­ характерных для той или и н о й стадии переживания горя,
щью движений глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
* Некоторые авторы (см., например, Humphrey G. М., Zimpfer D. С
Черепанова Е. М. Психологический стресс. М.: Издатель­
Counselling for Grief and Bereavement. London, 1996) считают, что пережи­
ский центр «Академия», 1996. вание горя может быть вызвано любой утратой. Согласно такому расши­
Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при рабо­ ренному пониманию, если после какого-либо события в жизни наступают
изменения, это может рассматриваться как утрата прежнего состояния,
те в экстремальных условиях. М., 1995.
что подразумевает переживание горя.
Callhan R. J. Thought Field Therapy and Trauma. Phd. Indian ** См. о приспособительном значении горя в кн. К. Е. Изарда «Эмо­
Wells, Ca 1996. ции человека» (М., 1980. С. 259).

Материалы сайта: http://romek.name


118 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 119

и понимание их психологического смысла позволяют ока­ летворении потребности, в д а н н о м случае — потребности


зать п о м о щ ь страдающему человеку. остаться в п р о ш л о м вместе с у м е р ш и м . Л ю б ы е в н е ш н и е
Начальная стадия горя — шок и оцепенение. Ш о к от пе­ стимулы, в о з в р а щ а ю щ и е ч е л о в е к а в н а с т о я щ е е , могут
р е н е с е н н о й утраты и отказ поверить в реальность проис­ провоцировать это чувство. По предположению Томкин-
шедшего могут длиться до нескольких недель, в среднем са*, непрерывное страдание само по себе повышает порог
7—9 дней. Физическое состояние человека, переживающе­ гневной реакции, а гнев ослабляет страдание. Иногда че­
го горе, ухудшается: обычны утрата аппетита, сексуально­ ловек испытывает сильную злость к умершему**. Напри­
го влечения, м ы ш е ч н а я слабость, замедленность реакций. мер, молодая женщина, муж которой погиб в шахте, через
Происходящее переживается как нереальное. Человек в со­ н е с к о л ь к о д н е й после п о х о р о н почувствовала с и л ь н у ю
стоянии шока может делать что-то действительно необхо­ обиду и злость на мужа за то, что он оставил их (ее и ребен­
димое, связанное с организацией похорон, и л и же его ак­ ка). Она обвиняла его в том, что он не поменял работу, по­
тивность может быть беспорядочной. Бывает и полная от­ этому погиб. Злость смешивалась с отчаянием, ей хотелось
решенность от происходящего, бездеятельность. Чувства ломать, крушить вещи, рвать на себе одежду, в буквальном
по поводу п р о и с ш е д ш е г о почти не выражаются; человек смысле биться головой о стену от бессильной ярости при
в состоянии ш о к а может казаться безразличным ко всему. мысли, что ничего нельзя изменить, повернуть вспять.

Предполагается, что комплекс ш о к о в ы х р е а к ц и й свя­ Злость также свидетельствует о глубине полученной пси­

зан с работой м е х а н и з м о в психологической з а щ и т ы : от­ хологической травмы***.

рицание факта или значения смерти предохраняет понес­ Следующая стадия горя — стадия поиска — характери­
ш е г о утрату от р е з к о г о с т о л к н о в е н и я с ужасом произо­ зуется стремлением вернуть умершего и отрицанием без­
шедшего. Человек сосредоточен на каких-нибудь мелких возвратности утраты. Человеку, п о н е с ш е м у утрату, часто
заботах и событиях, не связанных с утратой, либо он пси­
хологически остается в прошлом, отрицая реальность; * См.: Изард К. Е. Эмоции человека. С. 260.
** Это может быть обусловлено резкой фрустрацией: невозможнос­
в таком случае он и производит впечатление оглушенно­ тью осуществления планов, желаний, связанных с умершим. Гнев у взрос­
го и л и с о н н о г о : почти не реагирует на в н е ш н и е стимулы лого человека в ситуации утраты возникает и вследствие психологичес­
кой регрессии: например, маленькие дети всегда бурно протестуют
и л и повторяет к а к и е - л и б о действия. против даже кратковременного отделения от матери и могут выражать
Ч а с т о на с м е н у ш о к о в о й р е а к ц и и п р и х о д и т чувство гнев, когда она возвращается. Дж. Боулби (см. у К. Е. Изарда, с. 270) счи­
тал, что реакция протеста связана главным образом со страхом одиноче­
злости. По м н е н и ю Ф. Василюка*, злость возникает к а к ства, поскольку одиночество, как естественный ключевой стимул возрас­
специфическая эмоциональная реакция на помеху в удов- тающей опасности, часто вызывает страх.
*** Если смерть человека была внезапной, насильственной или со­
здала очень серьезные последствия для близких, тогда реакция горя отя­
* См.: Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке. М, 1991. гощается травматическим кризисом.

Материалы сайта: http://romek.name


120 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 121

кажется, что он видит умершего в толпе на улице, слышит ми. О н и раздражают скорбящего, он стремится уединить­
его шаги в соседней комнате и т. п. Поскольку большин­ ся. Например, женщина, с ы н которой погиб, испытывала
ство людей, даже испытывая очень глубокое горе, сохра­ злость на второго с ы н а за то, что тот «живет нормальной
н я ю т связь с реальностью, п о д о б н ы е и л л ю з и и могут пу­ жизнью», и сама пугалась силы этой злости, винила себя,
гать, вызывать мысли о сумасшествии. С другой стороны, не п о н и м а я своего состояния.
сильна вера в чудо, не исчезает надежда каким-то образом Стадию острого горя считают критической в отношении
вернуть умершего, и скорбящий «встречает» его или ведет дальнейшего переживания горя. Человек постепенно «ухо­
себя так, как будто бы тот вот-вот появится. дит» от умершего и с болью переживает действительное от­
Переход от стадии шока к стадии поиска постепенный; даление его образа. Разрыв старой связи с умершим и созда­
особенности состояния и поведения, характерные для н и е образа памяти, образа п р о ш л о г о и связи с н и м — ос­
этой стадии, м о ж н о заметить на 5-12-й день после изве­ новное содержание «работы горя» в этот период.
стия о смерти. Н е к о т о р ы е последствия ш о к а могут про­ Ч е р е з 3—4 м е с я ц а н а ч и н а е т с я цикл «хороших и пло­
являться еще д о в о л ь н о долго. хих» д н е й . П о в ы ш а е т с я раздражительность и снижается
Третья стадия — стадия острого горя — длится до 6—7 ф р у с т р а ц и о н н а я толерантность. Возможны п р о я в л е н и я
недель с момента утраты. Сохраняются и поначалу могут в е р б а л ь н о й и ф и з и ч е с к о й агрессии, рост с о м а т и ч е с к и х
усиливаться ф и з и ч е с к и е с и м п т о м ы : затрудненное дыха­ проблем, особенно простудного и и н ф е к ц и о н н о г о харак­
н и е , м ы ш е ч н а я слабость, физическая усталость даже при тера, из-за подавленности и м м у н н о й системы.
отсутствии реальной активности, п о в ы ш е н н а я истощае- С наступлением шестимесячного срока начинается де­
мость, о щ у щ е н и е пустоты в желудке, стеснения в груди, п р е с с и я . О с о б е н н о т я г о с т н ы п р а з д н и к и , д н и рождения,
к о м а в горле, п о в ы ш е н н а я чувствительность к запахам, г о д о в щ и н ы («Новый год впервые без него», «весна впер­
снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные вые без него», «день рождения») или события повседнев­
д и с ф у н к ц и и , нарушения сна. ной ж и з н и («обидели, некому пожаловаться», «на его имя
В течение этого периода человек испытывает сильней­ п р и ш л о письмо»).
шую душевную боль. Характерны тягостные чувства Ч е т в е р т а я стадия горя — стадия восстановления —
и м ы с л и : о щ у щ е н и я пустоты и бессмысленности, отчая­ длится п р и м е р н о год. В этот период восстанавливаются
н и я , чувства оставленности, одиночества, злости, в и н ы , ф и з и о л о г и ч е с к и е ф у н к ц и и , профессиональная деятель­
страха и тревоги, б е с п о м о щ н о с т и . Человек, переживаю­ ность. Человек постепенно примиряется с фактом утраты.
щ и й утрату, поглощен образом умершего, идеализирует его. О н п о - п р е ж н е м у переживает горе, н о эти п е р е ж и в а н и я
Переживание горя составляет основное содержание всей уже приобретают характер отдельных приступов, вначале
его активности. Горе влияет на о т н о ш е н и я с окружающи- частых, потом все более редких. К о н е ч н о , приступы горя

Материалы сайта: http://romek.name


122 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 123

могут быть очень болезненными. Человек уже живет нор­ ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ ПЕРЕЖИВАНИЯ ГОРЯ
мальной ж и з н ь ю и вдруг вновь возвращается в состояние
тоски, скорби, испытывает о щ у щ е н и е бессмысленности Необходимо уметь различать «нормальное» и патоло­
своей ж и з н и без ушедшего. Часто такие приступы связа­ гическое горе, поскольку горе — это естественный процесс
ны с праздниками, какими-то памятными событиями, и человек в большинстве случаев переживает его без про­
а впрочем, с л ю б ы м и ситуациями, которые могут ассоци­ ф е с с и о н а л ь н о й п о м о щ и . Хотя потери и являются неотъ­
ироваться с у м е р ш и м . Годовщина смерти с и м в о л и ч е с к и емлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личные
ограничивает период горя. Многие культуры и религии от­ г р а н и ц ы и разрушают и л л ю з и и контроля и безопасности.
водят на траур и м е н н о один год, ведь за год мы проходим П о э т о м у процесс п е р е ж и в а н и я горя может трансформи­
определенный ж и з н е н н ы й цикл, маркерами которого слу­ роваться в развитие болезни: человек к а к бы «застревает»
жат традиционные даты и события. на определенной стадии горя. Ч а щ е всего такие останов­

Итак, п р и б л и з и т е л ь н о через год наступает п о с л е д н я я ки происходят на стадии острого горя. Усиливаются и со­

стадия п е р е ж и в а н и я г о р я — завершающая. Б о л ь стано­ храняются в течение длительного времени с и м п т о м ы , ха­

вится терпимей, и человек, переживший утрату близкого, рактерные для этого периода, их комплекс соответствует

понемногу возвращается к п р е ж н е й ж и з н и . В этот пери­ посттравматическому стрессовому расстройству либо дру­

од происходит « э м о ц и о н а л ь н о е п р о щ а н и е » с у м е р ш и м , гому тревожному расстройству*.

осознание того, что нет необходимости наполнять болью Возможные п р и ч и н ы т а к о й остановки:


утраты всю ж и з н ь . Из словарного запаса исчезают слова • в н е з а п н а я смерть и л и насильственная, трагическая
«тяжелая утрата» и «горе». Ж и з н ь берет свое. Завершение гибель близкого;
п е р е ж и в а н и я горя могут затруднять н е к о т о р ы е культур­ • самоубийство;
н ы е н о р м ы и л и ч н ы е убеждения ( н а п р и м е р , убеждение • к о н ф л и к т ы с человеком непосредственно перед его
ж е н щ и н ы , муж к о т о р о й погиб на в о й н е , что она д о л ж н а смертью, н е п р о щ е н н ы е обиды;
х р а н и т ь ему в е р н о с т ь и горевать о н е м до к о н ц а с в о и х • п р и ч и н е н н ы е ему о г о р ч е н и я ;
д н е й ) . Создать в п а м я т и образ ушедшего из ж и з н и , най­ • т р а г и ч е с к и е с и т у а ц и и н е о п р е д е л е н н о с т и (когда
ти для него смысл и п о с т о я н н о е место в потоке ж и з н и — б л и з к и й и с ч е з , без в е с т и п р о п а л , н е п о х о р о н е н ) ;
вот о с н о в н а я ц е л ь п с и х о л о г и ч е с к о й р а б о т ы н а д а н н о й • у м е р ш и й играл и с к л ю ч и т е л ь н у ю р о л ь в ж и з н и
стадии. И тогда ч е л о в е к , п о н е с ш и й утрату, с м о ж е т лю­ скорбящего, был д л я него целью и смыслом ж и з н и ,
бить тех, кто живет р я д о м с н и м , создавать н о в ы е смыс­
• См.: Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders. The Nature and Treatment
л ы , н е отвергая тех, что б ы л и с в я з а н ы с у м е р ш и м : о н и
of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch. 13. P. 530
останутся в п р о ш л о м . {Grief Reactions).

Материалы сайта: http://romek.name


124 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 125

ода в р е м е н и — более двух н е д е л ь с м о м е н т а и з в е с т и я


при этом о т н о ш е н и я с другими людьми отличались
о смерти).
к о н ф л и к т н о с т ь ю л и б о отсутствовали;
2. Затянувшееся интенсивное переживание горя (не­
• страх перед и н т е н с и в н ы м и п е р е ж и в а н и я м и , кото­
с к о л ь к о лет).
рые кажутся неконтролируемыми и бесконечными;
неверие в свою способность преодолеть их. 3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей,

С и м п т о м ы , часто в с т р е ч а ю щ и е с я п р и е с т е с т в е н н о м чувством н и к ч е м н о с т и , н а п р я ж е н и е м , самобичеванием.

п е р е ж и в а н и и горя, таковы: 4. Появление болезней психосоматического характера,

1. Н а р у ш е н и я сна. таких к а к я з в е н н ы й колит, ревматический артрит, астма.

2. Потеря и л и увеличение веса. 5. Развитие телесных с и м п т о м о в , от к о т о р ы х стра­

3. Другие соматические с и м п т о м ы ; в о з м о ж н о крат­ дал у м е р ш и й .

к о в р е м е н н о е п р о я в л е н и е тех с и м п т о м о в , о т к о т о р ы х 6. С в е р х а к т и в н о с т ь : р е з к и й уход в работу и л и дру­

умер б л и з к и й человек. гую деятельность.

4. Чувство усталости. 7. Н е и с т о в а я в р а ж д е б н о с т ь , н а п р а в л е н н а я п р о т и в

5. Ухудшение к о н ц е н т р а ц и и в н и м а н и я . к о н к р е т н ы х людей, зачастую сопровождаемая угрозами.

6. Раздражительность. 8. Р е з к о е и р а д и к а л ь н о е и з м е н е н и е с т и л я ж и з н и .

7. Подавленность. 9. Устойчивая нехватка и н и ц и а т и в ы и л и побужде­

8. П о т е р я интереса к новостям, работе, друзьям, ре­ н и й ; неподвижность.

л и г и и и т. д. 10. И з м е н е н и е о т н о ш е н и я к друзьям и родственни­

9. Отдаление от близких людей, с а м о и з о л я ц и я . к а м , прогрессирующая с а м о и з о л я ц и я .

10. Агрессивные чувства по отношению к окружающим. 11. Суицидальные н а м е р е н и я , план, разговоры о са­

11. Чувство в и н ы . моубийстве, в о с с о е д и н е н и и с умершим.

12. Суицидальные м ы с л и . Другие, не отмеченные выше симптомы, характерные

13. И л л ю з и и , о щ у щ е н и е присутствия умершего. для посттравматического стрессового расстройства.

НЕТИПИЧНЫЕ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ) ПРЕДВОСХИЩАЮЩИЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ

СИМПТОМЫ ГОРЯ
До сих п о р речь ш л а в п е р в у ю очередь о р е а к ц и и на

1. Задержка р е а к ц и и на смерть л ю б и м о г о человека смерть близкого. Однако р е а к ц и и горя — это также один

(«анестезия чувств»: н е с п о с о б н о с т ь э м о ц и о н а л ь н о реа­ из видов р е а к ц и й на разлуку. В о з м о ж н ы с а м ы е настоя­

гировать на п р о и с ш е д ш е е в течение д л и т е л ь н о г о п е р и - щие реакции горя у клиентов, перенесших не смерть

Материалы сайта: http://romek.name


126 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 127

б л и з к о г о , а л и ш ь разлуку с н и м , с в я з а н н у ю , н а п р и м е р , п р и м е р , бытует м н е н и е , что не следует с г о р ю ю щ и м го­

с п р и з ы в о м с ы н а , брата в а р м и ю . Л и н д е р м а н назвал его ворить об умершем: «бередить душу». На самом деле, это

синдромом предвосхищающего горя. Он описывал, как од­ делать н е о б х о д и м о , н о г о в о р и т ь могут д р у з ь я , б л и з к и е

на клиентка была так сосредоточена на том, как она будет люди, в соответствующей обстановке, а не д а л ь н и е зна­

переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через к о м ы е , случайно встретившиеся на улице.

все стадии горя — депрессию, поглощенность образом сы­ Е с л и же в о к р у ж е н и и ч е л о в е к а отсутствуют л ю д и ,


на, перебор всех ф о р м смерти, которая могла постичь его, с к о т о р ы м и он может разделить свое горе*, необходима
предвосхищение всех способов приспособления, которые п о м о щ ь добровольного консультанта э к с т р е н н о й психо­
оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого логической п о м о щ и либо психолога, психотерапевта.
рода реакции могут хорошо предохранить человека от уда­ В результате предотвращается опасность развития пост­
ра неожиданного известия о смерти, они могут стать поме­ т р а в м а т и ч е с к о г о стрессового р а с с т р о й с т в а и других за­
хой в о с с т а н о в л е н и ю о т н о ш е н и й с в е р н у в ш и м с я челове­ болеваний.
к о м . Л и н д е р м а н ссылается на случаи из своей п р а к т и к и ,
когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что Формы горя:
ж е н ы больше их не любят и требуют немедленного разво­ • нормальное;
да. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, оче­ • патологическое;
видно, проделывается так э ф ф е к т и в н о , что ж е н щ и н а вну­ • хроническое горе (характеризуется д л и т е л ь н ы м за­
тренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, что­ стреванием во 2-й ф а з е ) ;
б ы , п р и н я в п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р ы , избежать многих • з а д е р ж а н н о е горе ( в е р н у в ш е е с я через н е к о т о р о е
семейных несчастий. время);
• н е о ж и д а н н о е горе;
• к о н ф л и к т н о е горе;

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ • избегаемое горе;

ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ГОРЯ • з а м а с к и р о в а н н о е горе.

П о м о щ ь человеку, п о н е с ш е м у утрату, в б о л ь ш и н с т в е Комплексы симптомов горя:

случаев не предполагает профессионального вмешатель­ • э м о ц и о н а л ь н ы й к о м п л е к с — печаль, гнев, тревога,


ства. Достаточно и н ф о р м и р о в а т ь близких, к а к вести се­ беспомощность, безразличие;
бя с н и м , каких о ш и б о к не совершать. Зачастую п о м о ч ь • Родные и близкие, также поглощенные горем, часто не могут выпол­
мешают всевозможные предрассудки и заблуждения, на- нять этой функции, поскольку сами переживают кризисное состояние.

Материалы сайта: http://romek.name


128 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 129

• когнитивный комплекс — навязчивые мысли, неве­ эту утрату, как оказалось, л и ш ь в небольшой степени была
рие, о щ у щ е н и е присутствия; сосредоточена на смерти матери, она была поглощена му­
• п о в е д е н ч е с к и й к о м п л е к с — н а р у ш е н и я с н а , бес­ чительными фантазиями, с в я з а н н ы м и со смертью ее бра­
с м ы с л е н н о е п о в е д е н и е , и з б е г а н и е в е щ е й и мест, та, трагически погибшего двадцать лет назад.
связанных с умершим, ф е т и ш и з м , сверхактивность, Б. Искаженные реакции. Отсроченные р е а к ц и и могут
уход от с о ц и а л ь н ы х к о н т а к т о в , п о т е р я и н т е р е с о в ; начаться после паузы, во время которой не отмечается ни­
• возможны комплексы физических ощущений какого аномального поведения или страдания, но в кото­
и алкоголизация к а к п о и с к комфорта. рой имеют место определенные изменения поведения
кл и ен та, о д н а к о о б ы ч н о не столь серьезные, чтобы слу­
ж и т ь п о в о д о м для о б р а щ е н и я за п о м о щ ь ю . Эти измене­
БОЛЕЗНЕННЫЕ РЕАКЦИИ ГОРЯ
н и я могут рассматриваться к а к поверхностные проявле­
Нормальный процесс скорби иногда перерастает в хро­ н и я н е р а з р е ш и в ш е й с я р е а к ц и и горя. М о ж н о в ы д е л и т ь
ническое кризисное состояние, которое называется пато­ следующие виды таких и з м е н е н и й :
логической скорбью. По м н е н и ю Фрейда, скорбь стано­ 1) повышенная активность без чувства утраты, а ско­
вится патологической, когда «работа скорби» неудачна или рее с о щ у щ е н и е м хорошего самочувствия и вкуса к жиз­
не завершена. Болезненные реакции горя являются иска­ н и ; п р е д п р и н и м а е м а я клиентом деятельность носит экс­
ж е н и я м и нормального горя. Трансформируясь в нормаль­ п а н с и в н ы й и а в а н т ю р н ы й характер, п р и б л и ж а я с ь по ви­
н ы е р е а к ц и и , о н и находят свое разрешение. Выделяется ду к з а н я т и я м , к о т о р ы м в свое в р е м я п о с в я щ а л себя
несколько типов патологической скорби. умерший;
А. Отсрочка реакции или «блокирование» эмоций во из­ 2) появление у клиента симптомов последнего заболе­
бежание и н т е н с и ф и к а ц и и процесса скорби. Если тяжелая вания умершего ( н а п р и м е р , через две неделя после смер­
утрата застает человека во время р е ш е н и я каких-то очень ти о т ц а , п о с л е д о в а в ш е й от б о л е з н и сердца, у к л и е н т а
важных проблем или если это необходимо для моральной были обнаружены и з м е н е н и я кардиограммы, наблюдав­
поддержки других, он может почти или совсем не обнару­ ш и е с я в течение трех недель). От ф о р м и р о в а н и я симпто­
ж и т ь своего горя в течение недели и даже з н а ч и т е л ь н о мов посредством и д е н т и ф и к а ц и и , которые могут рассма­
дольше. Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем триваться к а к результат истерической к о н в е р с и и , необ­
свидетельствуют случаи, когда клиентов, недавно перенес­ ходимо отличать другой т и п расстройств, а и м е н н о
ш и х тяжелую утрату, охватывает горе о людях, у м е р ш и х 3) психосоматические нарушения, к к о т о р ы м относят­
много лет назад. 38-летняя женщина, у которой только что ся в первую очередь язвенные колиты, ревматические ар­
умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на триты и астму;

Материалы сайта: http://romek.name


130 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 131

4) изменения в отношениях к друзьям и родственникам; л о н н о и буквально по шагам, каждый из которых требует от


клиент раздражен, не желает, чтобы его б е с п о к о и л и , из­ человека больших усилий и лишен для него какого бы то ни
бегает прежнего о б щ е н и я , опасается, что может вызвать было интереса;
враждебность своих друзей своим к р и т и ч е с к и м отноше­ 8) чрезмерно острое чувство вины, с о п р о в о ж д а е м о е
н и е м и утратой интереса к н и м ; развивается с о ц и а л ь н а я потребностью наказывать себя. Иногда такое н а к а з а н и е
и з о л я ц и я , и клиенту, чтобы восстановить свои социаль­ реализуется посредством самоубийства;
н ы е о т н о ш е н и я , нужна серьезная поддержка. Хотя враж­ 9) бывает также, что клиент активен, однако большин­
д е б н о с т ь к л и е н т а р а с п р о с т р а н я е т с я н а все о т н о ш е н и я , ство его д е й с т в и й н а н о с и т ущерб его собственному эконо­
может также и м е т ь место мическому и социальному положению. Он с неуместной ще­
5) особенно яростная враждебность против определен- д р о с т ь ю раздаривает свое и м у щ е с т в о , л е г к о пускается
ныхлиц. Такие клиенты, несмотря на то, что они много го­ в необдуманные финансовые авантюры, совершает серию
ворят о своих подозрениях и резко выражают свои чувст­ глупостей и оказывается в результате без семьи, друзей, со­
ва, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не циального статуса или денег. Это растянутое самонаказа­
п р е д п р и н и м а ю т н и к а к и х действий п р о т и в о б в и н я е м ы х ; н и е , по-видимому, не с в я з а н о с о с о з н а н и е м какого-либо
6) многие к л и е н т ы , сознавая, что р а з в и в ш е е с я у н и х особого чувства в и н ы ;
после утраты близкого чувство враждебности совершенно 10) это в конце к о н ц о в приводит к такой реакции горя,
бессмысленно и о ч е н ь портит их характер, усиленно бо­ которая принимает ф о р м у ажитированной депрессии с на­
р ю т с я п р о т и в этого чувства и с к р ы в а ю т его, н а с к о л ь к о п р я ж е н и е м , возбуждением, б е с с о н н и ц е й , с чувством ма-
в о з м о ж н о . У н е к о т о р ы х из них, сумевших скрыть враж­ лоценности, жесткими самообвинениями и явной потреб­
дебность, чувства становятся к а к бы «одеревеневшими», ностью в н а к а з а н и и . Такие к л и е н т ы могут совершать по­
а поведение — формальным, что напоминает картину ши­ пытки самоубийства. Но даже если они не суицидоопасны,
зофрении; им может быть присуще сильное стремление к болезнен­
7) с этой к а р т и н о й тесно связана дальнейшая утрата н ы м переживаниям;
форм социальной активности. Клиент не может решиться на 11) трансформация скорби в идентификацию с умершим
какую-нибудь деятельность, страстно стремясь к активно­ человеком. В этом случае происходит отказ от л ю б о й де­
сти, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не я т е л ь н о с т и , с п о с о б н о й отвлечь в н и м а н и е от м ы с л е й об
подстегнет его. Утрачена решительность и инициатива, до­ умершем;
ступна только совместная деятельность, один он действо­ 12) растягивание процесса скорби во времени с обостре­
вать не может. Ничто, как ему кажется, не сулит награды, н и я м и , н а п р и м е р , в д н и г о д о в щ и н смерти.
делаются только обычные повседневные дела, причем шаб-

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 133
132 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

его вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя при­


ПРОГНОЗ
останавливать, она должна продолжаться столько, сколь­

В известных пределах т и п и острота р е а к ц и и горя мо­ ко необходимо.

гут быть п р е д с к а з а н ы . У к л и е н т о в , с к л о н н ы х к навяз­


ч и в ы м с о с т о я н и я м и л и страдавших ранее о т д е п р е с с и и , ЧТО СЛЕДУЕТ И ЧЕГО НЕ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ
в е р о я т н е е всего, р а з о в ь е т с я а ж и т и р о в а н н а я д е п р е с с и я . ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ КЛИЕНТУ,
Острой р е а к ц и и следует ждать у матери, потерявшей ма­ НАХОДЯЩЕМУСЯ В СОСТОЯНИИ ГОРЯ
ленького ребенка. Большое значение для протекания
р е а к ц и и горя имеет и н т е н с и в н о с т ь о б щ е н и я с у м е р ш и м 1. Следует побуждать клиента к обсуждению его пе­

перед с м е р т ь ю . П р и ч е м т а к о е о б щ е н и е н е о б я з а т е л ь н о р е ж и в а н и й . Позвольте ему просто говорить об утрачен­

д о л ж н о основываться на п р и в я з а н н о с т и ; смерть челове­ н о м о б ъ е к т е своей л ю б в и , в с п о м и н а т ь п о л о ж и т е л ь н ы е

ка, к о т о р ы й в ы з ы в а л с и л ь н у ю враждебность, о с о б е н н о э м о ц и о н а л ь н ы е э п и з о д ы и события п р о ш л о г о .

враждебность, не находившую себе выхода вследствие его 2. Не следует останавливать клиента, когда он начина­

п о л о ж е н и я и л и требований лояльности, может вызывать ет плакать. Слезы, к а к сейчас известно, содержат анесте­

острую р е а к ц и ю г о р я , в к о т о р о й враждебные и м п у л ь с ы зирующие вещества, действие которых сходно с действи­

наиболее заметны. Нередко, если умирает человек, играв­ ем м о р ф и н а . Так что р ы д а н и я — это, скорее, физиологи­

ш и й ключевую роль в некоторой социальной системе, его ческая р е а к ц и я организма, смягчающего душевную боль.

смерть ведет к дезинтеграции этой системы и к резким из­ (Замечательно при этом то, что организм одинаково реа­

м е н е н и я м в ж и з н и и с о ц и а л ь н о м п о л о ж е н и и ее ч л е н о в . гирует на физическую и душевную боль — слезами.)

В этих случаях приспособление представляет собой очень 3. В случае, если к л и е н т потерял кого-то из близких,
трудную задачу. следует постараться обеспечить присутствие небольшой

П р о ф е с с и о н а л ь н а я задача п с и х о л о г а з а к л ю ч а е т с я группы людей, которые знали покойного (покойную),

в том, чтобы помочь клиенту по-настоящему пережить ут­ и п о п р о с и т ь их г о в о р и т ь о н е м (о н е й ) в п р и с у т с т в и и

рату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить клиента. В период утраты страдание облегчается присут­

остроту душевных п е р е ж и в а н и й . П р о ц е с с скорби, опла­ ствием р о д с т в е н н и к о в , друзей, п р и ч е м с у щ е с т в е н н а н е

кивания не является какой-то неадекватной реакцией, их д е й с т в е н н а я п о м о щ ь , а легкая доступность в течение

от которой надо уберечь человека, с гуманистических по­ н е с к о л ь к и х н е д е л ь , когда с к о р б ь н а и б о л е е и н т е н с и в ­

з и ц и й он п р и е м л е м и необходим. И м е е т с я в виду о ч е н ь н а . П о н е с ш е г о утрату не надо оставлять о д н о г о , о д н а к о

тяжелая п с и х и ч е с к а я нагрузка, з а с т а в л я ю щ а я страдать. его не следует перегружать о п е к о й — большое горе пре­

Психотерапевт с п о с о б е н доставить о б л е г ч е н и е , о д н а к о о д о л е в а е т с я т о л ь к о со в р е м е н е м . Горюющему человеку

Материалы сайта: http://romek.name


134 Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 135

н у ж н ы п о с т о я н н ы е , но не н а в я з ч и в ы е п о с е щ е н и я и хо­ казаться говорить о своих чувствах, опасаясь, что это ка­


р о ш и е слушатели. к и м - т о образом его скомпрометирует.
4. Следует предпочесть частые и короткие встречи с кли­ 8. В п р о ц е с с е с к о р б и н е р е д к о наступает озлоблен­
ентом редким и длительным посещениям. Роль слушателя ность. П о н е с ш и й утрату человек стремится обвинить ко­
может выполнять психолог, психотерапевт. Находиться со го-то в случившемся. Вдова может обвинить умершего му­
с к о р б я щ и м человеком и надлежащим образом внимать жа за то, что он оставил ее, или бога, к о т о р ы й не внял ее
ему — главное, что можно сделать. Чем больше психолог со­ м о л и т в а м . О б в и н я ю т с я врачи и другие л ю д и , к о т о р ы е
переживает скорби и чем адекватнее воспринимает собст­ были с п о с о б н ы реально и л и только в воображении стра­
венные э м о ц и о н а л ь н ы е р е а к ц и и , с в я з а н н ы е с п о м о щ ь ю , д а л и ц ы н е допустить с о з д а в ш е й с я с и т у а ц и и . Речь идет
тем эффективнее целебное воздействие. Не следует поверх­ о настоящей злости. Если она остается, то подпитывает де­
ностно успокаивать скорбящего человека. Замешательство прессию. П о э т о м у психолог должен не д и с к у т и р о в а т ь
и формальные фразы л и ш ь создают неудобное положение. с клиентом и не корректировать его злобу, а помочь ей вы­
Клиенту надо предоставить возможность выражать любые литься наружу. Только в таком случае уменьшится вероят­
чувства, и все они должны быть восприняты без предубеж­ ность ее разрядки на случайных объектах.
д е н и я . Другая очень важная задача психотерапевта — по­ 9. Т и п и ч н о е п р о я в л е н и е скорби — т о с к а по умерше­
мочь близким понесшего утрату человека правильно реаги­ му. Ч е л о в е к , п е р е ж и в ш и й утрату, хочет вернуть утерян­
ровать на его скорбь. н о е . О б ы ч н о это и р р а ц и о н а л ь н о е ж е л а н и е недостаточ­
5. Следует учесть возможное наличие у клиента замед­ н о о с о з н а е т с я , что д е л а е т его е щ е глубже. Н а в я з ч и ­
ленной реакции горя, которая проявляется через некоторое в ы е м ы с л и и ф а н т а з и и об у м е р ш е м п о с т о я н н о лезут в
время после смерти любимого человека и может характери­ голову. Е г о л и ц о в и д и т с я в т о л п е ; п р о п а д а е т и н т е р е с
зоваться изменениями в поведении, ажитацией, лабильно­ к с о б ы т и я м , которые прежде казались в а ж н ы м и , к сво­
стью настроения и злоупотреблением психоактивными ве­ ей в н е ш н о с т и . Места и ситуации, с в я з а н н ы е с умершим,
ществами. Эти р е а к ц и и могут проявляться также в годов­ приобретают особую значимость. Психологу следует ра­
щ и н у смерти (так называемая реакция годовщины). зобраться в с и м в о л и ч е с к о й природе т о с к и . П о и с к умер­
6. Следует учитывать, что р е а к ц и я на ожидаемое го­ шего не бесцелен — он я в н о направлен на воссоздание
ре п р о я в л я е т с я до н а с т у п л е н и я утраты и может с н и з и т ь утраченного человека. Не надо п р о т и в и т ь с я символиче­
остроту п е р е ж и в а н и й . Такая р е а к ц и я может сыграть по­ с к и м у с и л и я м скорбящего, поскольку т а к и м образом о н
ложительную роль. старается преодолеть утрату. С другой с т о р о н ы , р е а к ц и я

7. Следует учитывать, что клиент, б л и з к и й родствен­ с к о р б и б ы в а е т п р е у в е л и ч е н а , и тогда с о з д а е т с я культ

н и к которого покончил ж и з н ь самоубийством, может от- ум ершего.

Материалы сайта: http://romek.name


136 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 137

10. Во время траура происходит з н а ч и т е л ь н о е изме­


ЭТАПЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
н е н и е и д е н т и ч н о с т и , н а п р и м е р , р е з к о м е н я е т с я са­
мооценка осуществления супружеской роли. Поэтому Помощь на стадии шока
в а ж н а я с о с т а в л я ю щ а я «работы с к о р б и » з а к л ю ч а е т с я Н е о б х о д и м о присутствовать р я д о м с ч е л о в е к о м , по­
в обучении н о в о м у взгляду на себя, поиску н о в о й иден­ н е с ш и м утрату, не о с т а в л я т ь его о д н о г о , з а б о т и т ь с я
т и ч н о с т и , психолог должен уделить этому моменту осо­ о н е м . В ы р а ж а т ь с в о ю заботу и в н и м а н и е л у ч ш е ч е р е з
бое в н и м а н и е . п р и к о с н о в е н и я . И м е н н о т а к и м образом люди выражают
11. В разные периоды ж и з н и люди испытывают амби­ свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое
в а л е н т н ы е чувства друг к другу. П о с л е с м е р т и б л и з к о г о п о ж а т и е руки лучше, чем холодная и з о л я ц и я . Страдаю­

человека прежняя амбивалентность является источником щ и й ч е л о в е к всегда в п р а в е н е п р и н я т ь руку, т а к ж е к а к

чувства в и н ы . «Работа с к о р б и » обусловливает возврат и другое участие, но предлагать п о м о щ ь необходимо.

к о т н о ш е н и я м , которые прервала смерть. Предпринима­


Помощь на стадии острого горя
ется попытка понять их значение в перспективе времени.
Следует говорить об умершем, причине смерти и чувст­
П о н е с ш и й утрату постоянно задает себе вопросы: «Все ли
вах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слу­
я сделал для умершего?», «Достаточно ли уделял ему вни­ шать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если
мания?» Вспоминаются случаи несправедливого отноше­ они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он / она
н и я к умершему, и страдающий человек говорит себе, что был похож?», «Можно ли увидеть его / ее фотографии?»,
повел бы себя с о в е р ш е н н о и н а ч е , будь возможность все «Что он / она любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете
вернуть. Психолог должен с п о н и м а н и е м в о с п р и н и м а т ь о нем / ней?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбяще­
эти сложные переживания как неизбежное изживание му выговориться.
скорби. Е с л и п е р е н е с ш и й п о т е р ю ч е л о в е к к а к б ы замирает,
12. В трауре очень существенны ритуалы. О н и нужны ничего не говоря, глядя в пространство, не стоит пытать­
с к о р б я щ е м у как воздух и вода. П с и х о л о г и ч е с к и к р а й н е ся его р а з г о в о р и т ь , во что бы то ни стало з а п о л н и т ь ти­
важно иметь публичный и санкционированный способ ш и н у с л о в а м и . Необходимо быть готовыми продолжить
в ы р а ж е н и я сложных и глубоких чувств с к о р б и . Ритуалы р а з г о в о р , когда он в о з в р а т и т с я к р е а л ь н о с т и . Не всегда
необходимы ж и в ы м , а не у м е р ш и м , и о н и не могут быть н у ж н о з н а т ь , в к а к и е в о с п о м и н а н и я погружается чело­
у п р о щ е н ы до потери своего н а з н а ч е н и я . Если по к а к о й - век, о чем он думает. Главное — создать вокруг него атмо­
л и б о п р и ч и н е н е б ы л и с о в е р ш е н ы н е к и е ритуалы, пси­ сферу присутствия и п о н и м а н и я .
холог может порекомендовать их совершить. В случае внезапной или насильственной смерти необ­
ходимо н е о д н о к р а т н о обсуждать все мельчайшие детали

Материалы сайта: http://romek.name


138 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 139

д о тех п о р , п о к а о н и н е утратят с в о е г о у с т р а ш а ю щ е г о , может потребоваться и через годы, прошедшие после утра­


травматического характера, — только тогда человек, по­ ты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена.
терявший близкого, сможет о п л а к и в а т ь его. Проблемы, разрешаемые в процессе консультирования,
Необходимо дать возможность выплакаться, не стара­ очень индивидуальны. Н е к о т о р ы е люди просто не пони­
ясь непременно утешать. П р и этом не следует всем своим мают, что с н и м и происходит; в этом случае даже простые
видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, о б ъ я с н е н и я психологии горя могут п о м о ч ь у м е н ь ш и т ь
д е м о н с т р и р о в а т ь о с о б ы й статус страдающего человека. страх и напряжение. Человек может отрицать переживание
П о с т е п е н н о ( б л и ж е к к о н ц у этого п е р и о д а ) следует им горя, поскольку считает, что это п о к а з ы в а е т его сла­
приобщать скорбящего к повседневной деятельности. бость. Пациенты, обратившиеся за п о м о щ ь ю в период ос­
т р о й стадии, требуют от психолога с п а с е н и я , что может
Помощь на стадии восстановления стать своего рода западней для п р о ф е с с и о н а л а , к о т о р ы й
Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать в такой ситуации просто обречен испытывать чувство ви­
будущее. Поскольку человек может неоднократно возвра­ н ы . О б ы ч н о на острой стадии горя человек жаждет, преж­
щаться к переживаниям острого периода, необходимо да­ де всего, облегчения страданий, так как боль утраты и дру­
вать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. гие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс со­
Полезными в этот период могут быть и какие-либо прось­ стоит в том, что в этот период психолог д о л ж е н помогать
бы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение ко­ в п е р е ж и в а н и и боли, необходимом для заживления трав­
торых поможет горюющему «встряхнуться»; иногда эффек­ м ы , а не избегать или отрицать ее, что делает к р и з и с н у ю
тивны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, п о м о щ ь очень сложной проблемой, в том числе и для кон­
напоминания об обязанностях. сультанта, поскольку он может оказаться мишенью для вы­

Помощь профессионала, прежде всего, необходима че­ ражения агрессии со стороны пациента.

ловеку, горе которого приобрело патологический характер* Количество сессий консультирования м о ж н о устано­
либо велик риск того, что о н о может стать таковым. В этом вить только тогда, когда речь идет о решении конкретной
случае используется весь комплекс методов, пригодных для п р о б л е м ы ( н а п р и м е р , в н о в ь выйти на работу или начать
к р и з и с н о й п о м о щ и , т е р а п и и психологических травм навещать могилу умершего), а в большинстве случаев кон­
и посттравматического стресса. Психологическая помощь сультирование п р о д о л ж а е т с я до тех п о р , п о к а п а ц и е н т
нуждается в с о п р о в о ж д а ю щ е й п о м о щ и . По р а з л и ч н ы м
* О помощи близким людям человека, совершившего суицид, см.:
Гроллман Э. Суицид: превенция, интервенция, поственция // Суицидоло- д а н н ы м , б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в , консультирующихся
гия: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, в с в я з и с утратой, проходят от четырех до д е с я т и сессий
социологов, психотерапевтов и в художественных текстах / Составитель
А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. С. 325-338.
в т е ч е н и е одного или двух лет после с о б ы т и я . Д о в о л ь н о

Материалы сайта: http://romek.name


140 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 141

р а с п р о с т р а н е н ы и однократные о б р а щ е н и я , в о с н о в н о м Задачей завершающих сессий является помощь в возвра­


за разъяснениями и и н ф о р м а ц и е й . щ е н и и и воссоздании жизненных смыслов. Пережитое ин­
Характер и т е м п п р о д в и ж е н и я от начала консульти­ тегрируется и претворяется в мотивацию и энергию для жиз­
рования к переломному моменту и завершению также н е н н ы х выборов и р е ш е н и й . Консультант помогает наме­
трудно определить, так к а к о н и зависят от множества ин­ чать цели, строить н о в ы е п л а н ы ; они вместе обсуждают
дивидуальных факторов, например, особенностей лично­ достижения пациента. Возможно, ему необходимо будет по­
сти пациента, обстоятельств утраты и т. д. Р а н н и е сессии мочь освоить новые поведенческие навыки или восстано­
о б ы ч н о фокусируются на п е р е ж и в а н и я х о с т р о й боли от вить старые, например, знакомиться и поддерживать зна­
потери, утраты к о н т р о л я над своей ж и з н ь ю , отсутствии комства, изменить образ жизни. Важно осмыслить, что все
ее смысла. Консультант обеспечивает необходимую эмо­ это делается не для того, чтобы «заменить» утраченное: вос­
циональную поддержку, способствует выражению чувств, становление не означает забвения. На самом деле, работа го­
прежде всего — высвобождению боли. В качестве основ­ ря вряд ли может быть когда-нибудь полностью завершена.
ного метода используется безоценочное слушание. Поддер­
живается стремление горюющего каждый раз заново го­
ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ ПРИ РАЗВОДЕ
ворить о предмете боли, таким же образом инструктиру­
ется и его о к р у ж е н и е . Консультант т а к ж е м о ж е т давать Утрата близкого человека случается не только при его
р е к о м е н д а ц и и о р е ж и м е с н а , п и т а н и я и других деталях смерти. Развод представляет собой а н а л о г и ч н у ю ситуа­
образа ж и з н и , советовать обратиться к врачу д л я меди­ ц и ю и порождает схожую д и н а м и к у п е р е ж и в а н и й . Раз­
ц и н с к о г о обследования и л е ч е н и я . вод — это смерть о т н о ш е н и й , вызывающая самые разно­
Где-то в середине пути консультант сталкивается с фе­ образные, но почти всегда б о л е з н е н н ы е чувства.
номеном «всплывания» у пациента интенсивных пережи­ Д л я описания развода Фройланд воспользовался клас­
ваний, возвращения острой боли и других тяжелых чувств. с и ф и к а ц и е й Кюблер-Росс.
Однако темы консультирования изменяются. Ключевыми 1. Стадия отрицания. Первоначально реальность про­
становятся проблемы идентичности, изменения ролей, не­ и с ш е д ш е г о отрицается. О б ы ч н о человек затрачивает н а
обходимость воссоздания после утраты своего «Я». Паци­ близкие отношения много времени, энергии и чувств, по­
ент может присоединиться к поддерживающей группе, где этому сразу смириться с разводом трудно. На этой стадии
встретит таких же людей, потерявших близкого человека. ситуация развода воспринимается с выраженной защитой,
Для переживающего горе в этот период важна и физичес­ посредством механизма рационализации обесцениваются
кая активность. Одним из основных психологических ме­ брачные о т н о ш е н и я : «Ничего такого не случилось», «Все
тодов п о м о щ и может быть когнитивная терапия. хорошо», «Наконец п р и ш л о освобождение» и т. п.

Материалы сайта: http://romek.name


142 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 143

2. Стадия озлобленности. На этой стадии от душевной супруга (мужа или жены) и преодолевать одиночество. Не­
боли защищаются озлобленностью по отношению к парт­ избежна определенная л о м к а социальных о т н о ш е н и й —
неру. Н е р е д к о манипулируют д е т ь м и , п ы т а я с ь привлечь приходится привыкать одному (одной) ходить на концерты,
их на свою сторону. в гости. Важно здоровым и приемлемым путем удовлетво­
3. Стадия переговоров. Третья стадия с а м а я с л о ж н а я . рять сексуальную потребность. Роль психотерапевта в этих
П р е д п р и н и м а ю т с я п о п ы т к и в о с с т а н о в и т ь б р а к , и ис­ обстоятельствах может оказаться довольно значительной.
пользуется множество м а н и п у л я ц и й по о т н о ш е н и ю друг Он должен помочь отделить одиночество от уединенности,
к другу, в к л ю ч а я с е к с у а л ь н ы е о т н о ш е н и я , угрозу бере­ открыто анализировать отношение к сексу и т. п.
м е н н о с т и и л и беременность. Иногда прибегают к давле­ Иногда важным этапом переживания является рассказ
н и ю н а партнера п р и п о м о щ и окружающих. о случившемся, называние вещей своими именами: не «мы
4. Стадия депрессии. Угнетенное настроение наступа­ поссорились», а «мы расстались» или «он м е н я оставил».
ет, когда отрицание, агрессивность и переговоры не при­ К а к ни странно на первый взгляд, многие клиенты испы­
н о с я т н и к а к и х результатов. Ч е л о в е к чувствует себя не­ тывают облегчение, признавая: «Этого не будет больше ни­
удачником, снижается уровень с а м о о ц е н к и , он начина­ когда», — совершено душевное действие, нет больше мучи­
е т с т о р о н и т ь с я других л ю д е й , н е д о в е р я т ь и м . Н е р е д к о тельной неопределенности, нет поминутного крушения не­
и с п ы т а н н о е во в р е м я развода чувство о т в е р ж е н и я и де­ сбыточных надежд: «А вдруг это он звонит?» Совершается
п р е с с и я д о в о л ь н о долгое время м е ш а ю т заводить н о в ы е то, что на языке гештальт-терапии называется «закрытием
интимные отношения. Гештальта». Содержанием первой стадии переживания ут­

5. Стадия адаптации. Когда психотерапевт встреча­ раты является осознание: «Да, это свершилось». Затем вста­

ется с р а з в е д е н н ы м к л и е н т о м во в р е м я о д н о й из выше­ ет вопрос: «Как же я теперь?» Постепенно происходит осо­

названных стадий, его цель — помочь клиенту «перейти» з н а н и е всей совокупности и з м е н е н и й ж и з н и , вызванных

в стадию приспособления к и з м е н и в ш и м с я условиям утратой, осознание потребностей, фрустрированных вслед­

ж и з н и . В тех случаях, когда п о с л е развода остается не­ ствие утраты, завершение внезапно оборванных отноше­

п о л н а я семья, детям тоже нужна поддержка в адаптации н и й . Люди, находящиеся на этой стадии переживания ут­

к н о в о й с и т у а ц и и . Такую поддержку м о ж е т о к а з а т ь к а к раты, часто в разговорах с о к р у ж а ю щ и м и воспроизводят

оставшийся с н и м и родитель, так и психотерапевт, помо­ фрагменты незавершенных разговоров с ушедшим, выяс­

г а ю щ и й матери и л и отцу преодолеть к р и з и с . нения отношений. Достаточно часто на сеансе приходится

Диапазон проблем, возникающих после развода, доволь­ задавать вопрос: «Кому предназначены эти слова?» Выра­

но широк — от финансовых до ухода за детьми. В разреше­ жение накопившихся чувств, переживаний, высказывание

нии проблем существенное место занимает умение жить без упреков, жалоб, просьб постепенно приводит к осознанию

Материалы сайта: http://romek.name


144 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 145

требностей, фрустрированных в результате утраты, нахож­


того, какое место в жизни занимали утраченные отноше­
д е н и е новых способов их удовлетворения дает возмож­
ния, что связывало людей, подготавливает прощание.
ность «простить и проститься». Иногда прощание и про­
Если утрата каких-то отношений означает прежде всего
щение происходят быстро и бурно, иногда медленно и не­
фрустрацию вполне определенной потребности, то появля­
заметно — просто вдруг уходит тягостное чувство. Скорбь,
ется возможность удовлетворения этой потребности каким-
отчаяние, обида сменяются печалью, а то и радостью, что,
либо другим путем. Например, достаточно часто ж е н щ и н ы
оказывается, можно жить дальше. Прерывание работы го­
тяжело переживают первый развод или разрыв отношений
ря, стагнация переживания утраты порождает тоску. Жела­
с первым мужчиной. Обычно в таком случае можно встре­
н и я или намерения простить бывает недостаточно, нужны
тить н е о с о з н а н н у ю установку на то, что этот мужчина —
силы. Человеку бывает очень сложно отпустить свою оби­
единственный, д а н н ы й судьбой. Такое убеждение делает
ду, свое несчастье, у него возникает о щ у щ е н и е большого
прощание очень болезненным, длительным процессом. Не­
риска. Простить — это значит остаться без в о з м о ж н о с т и
редки случаи, что и через много лет после развода, после
упрекнуть, предъявить счет, получить некое возмещение.
второго и третьего брака, первый муж все еще «ОН» —
Обида тоже может давать своеобразную защиту. Возника­
единственный, хотя и потерянный мужчина, а все осталь­
ет з а м к н у т ы й круг: страх мешает отпустить и л л ю з о р н у ю
н ы е — л и ш ь более или менее удачные его заместители.
поддержку, иллюзиями потребность удовлетворить не уда­
В процессе психотерапии постепенно происходит осозна­
ется, д л и т е л ь н а я ф р у с т р а ц и я истощает с и л ы , усиливает
н и е того, что другие существа мужского пола тоже мужчи­
страх. Работа с психологом, в психотерапевтической груп­
ны, что женская судьба клиентки небезнадежна, она учит­
пе является шансом получить ту поддержку, которая помо­
ся замечать и п р и н и м а т ь в н и м а н и е мужчин. Расстаться
жет собраться с силами и сделать первые шаги без цепля­
с одним из мужчин значительно легче, чем с единственным.
нья за прошлое, в контакте «здесь и теперь».
Признаки «зависания» переживания на стадии осозна­
н и я последствий таковы: длительные внутренние разгово­
ры с ушедшим, отсутствие новых идей и эмоций в этих раз­
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
говорах, движение по кругу, в рассказе о ситуации человек
уходит из контакта с собеседником, переживает по ходу
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
рассказа те эмоции, о которых говорит, стремится расска­
зать прежде всего о партнере, умалчивая о себе, о своих Прочтите отрывок из записи первой встречи с пациенткой, пере­
чувствах. «Так что же потеряно?» — ответ на этот вопрос несшей утрату (интервью 1).
иногда требует длительной, кропотливой психотерапевти­ • Предположите, какой условно выделенной фазе горя соответ­
ческой работы, н о и м е н н о м н о г о г р а н н о е о с о з н а н и е п о - ствуют переживания.

Материалы сайта: http://romek.name


146 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 147

• Есть ли признаки депрессии? (К): Пожалуйста, не сдерживайте себя, плачьте... не нужно сдер­
• Каковы физические симптомы? живаться (пауза),
• Есть ли признаки возможного развития патологической реак­ ^.•(плачет)...
ции горя? (К): Когда погиб ваш муж?
Выполняя это задание, не забывайте, что такое «препарирование» (П): Сегодня двенадцатый день. А ребенок вышел во двор, дети ему
тяжелых чувств страдающего человека может быть оправдано только говорят: «Твой папа умер, его хоронили!» Это дети. Значит, из взрослых
профессиональной необходимостью научиться их понимать и выст­ никто не подумал сказать, чтоб не трогали его. Он прибежал: «Мама, де­
раивать стратегию помощи. ти говорят, что папу нашего хоронили! Он же с дядей Олегом уехал, ма­
ма!» Я говорю: «Да, сынок. Дети ошиблись. Это был другой дядя». Дима
Интервью 1 (отрывок из записи первой встречи) когда уезжал, сын каждый день его ждал. Он был таким отцом - идеаль­
Пациентка (женщина 26лет)* (П): Я понимаю, что вы не можете ным. Его все любили: свои, чужие дети. Он мог с детьми возиться день
мне ничем помочь, пришла я к вам только из-за ребенка. Может быть, и ночь..., говорил: «У нас будет трое». Мне говорили: «Как тебе повезло!»
посоветуете, как вести себя... У меня муж погиб (пауза, сдерживает (пауза). Я сыну ни за что не скажу, что его нет. Я не могу его видеть, я не
рыдания)... недавно. могу себя сдерживать. А он уже на улицу не идет. Он говорит: «Мама, по­
Консультант (К):Ужасно... Какой ужас вы переживаете... Я поста­ чему ты плачешь?», дергает меня, постоянно что-то просит.
раюсь помочь, чем смогу (пауза). Как же это случилось? (К): Наверное, он догадывается, что в доме беда случилась.
(П): Они перевернулись. Ехали вместе с братом. У брата ни одной Скрыть же невозможно свое состояние. Тем более, ему сказали дети.
царапины... Муж был за рулем. Сразу за постом ГАИ. И скорость была И он не знает, кому верить. Сколько ему лет: пять, больше?
маленькая. Никто не понял, что произошло. Перелом шеи. Выехал (П): Будет шесть в мае.
трейлер, он хотел в сторону... перевернулась машина. Он сразу умер. (К): Он не знает, что делать, как и вы. Вам сейчас очень тяжело.
Потом привезли тело... не сразу. Погиб возле Пскова, в России. По­ И ему тоже очень плохо. Это самое тяжелое время. Может быть, вам бу­
ка оформляли все. Только через три дня. Я не верила, не верила, по­ дет легче, если вы будете вместе плакать, сейчас вы одна и сын один.
ка не увижу. Детей отвезли к бабушке. Они не были дома, когда хо­ Кто-нибудь еще есть дома, кроме вас, кто мог бы с ним поговорить?
ронили. Я не могла сыну сказать. Просила всех, соседей, родствен­ (П): Сестра моя у нас ночует, днем она учится. Но она еще сама ре­
ников, чтобы не говорили. Привезли их домой, детей. Здесь все бенок. А дочке два года. Она ничего не понимает. Хочет играть. Все
убрали, никаких следов нет. Он знал, что папа уехал. И ждет его, время капризничает. А я не могу их видеть. Я никого и ничего не хочу.
ко дню рождения подарок он обещал ему привезти... Извините... Я не хочу никого, кроме Димы, как вы не понимаете! Я не могу вместе
(сдерживаемые рыдания). с сыном плакать, я сойду с ума. Опять отвезти их к маме?
(К): Если вы отвезете, останетесь одна? Вряд ли так будет лучше.
* Все имена и другие фактические сведения, связанные с конкретной
ситуацией, изменены. Вы физически как себя чувствуете?

Материалы сайта: http://romek.name


148 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4. С о с т о я н и е г о р я 149

(П): Не знаю. Я ничего не чувствую, кроме боли... Я не сплю. Но я сание физических симптомов, чувств, поведения. Сделайте оконча­
не хочу никаких лекарств. Я не больная! У меня столько злости! Я нена­ тельный вывод после сравнения симптомов патологического и есте­
вижу всех. Я ненавижу Бога, если он есть. Так не могло случиться. По­ ственного переживания горя.
чему живут негодяи, а Дима погиб? Нет никакого Бога. За что ребенку
такое? Он никогда никому не сделал ничего плохого. Он был... просто...
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4
Все к нему шли, он ни одному человеку не отказал в помощи. И сейчас
он поехал из-за брата, машину ему перегнать. Они все пользовались.... • Продумайте и опишите стратегию помощи.
(П): Наверное, у него было много друзей.... • Если для этого необходима дополнительная информация о па­
(К): У него друзья и школьные, и институтские, и братья двоюрод­ циентке, сформулируйте, что следует узнать.
ные, и соседи... Он всегда среди людей... (далее рассказ о муже). • Что необходимо сделать в первую очередь?

Интервью 2 (отрывок из записи первой встречи)


ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2
(П): Долго не могла я... к вам прийти. Но поняла, что дальше так
На основе своих выводов по заданию 1 постройте стратегию даль­ жить не смогу. Время идет, а мне все хуже и хуже. Может быть, есть
нейшей беседы (попытайтесь определить цели беседы, если бы вы какие-то приемы, гипноз, чтобы не думать, не вспоминать?
были консультантом в данной ситуации). (К): У вас случилось несчастье?
• Если вам нужна дополнительная информация о случившемся (П): Да, никому такого не пожелаю. Сын у меня погиб. А было ему
или состоянии пациентки, сформулируйте вопросы. всего двадцать семь лет. А мне уже пятьдесят. И я живу. У меня язву на­
• Какого рода помощь, на ваш взгляд, необходима пациентке? шли осенью, я даже обрадовалась, может, умру скорее. И муж живет,
• Как можно помочь ее детям?* хоть и всю жизнь пил. Ничего с ним не делается. Ох, не слушайте меня.
Я никому не желаю смерти. Сама не знаю, что говорю. Такие мысли
в голову приходят, что страшно. Страшно жить и страшно умирать. А хо­
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
чется. Даже и не знаю, зачем я живу. Сын был моей болью, но ради не­
Прочтите следующий отрывок записи первой встречи (интер­ го я жила. ...Может, я отнимаюу вас время и не надо об этом говорить?
вью 2) и определите состояние пациентки. Для этого составьте опи- ДО; Что вы! Надо говорить, обязательно! Вы с кем-нибудь говорили?
(П):Ох, говорила... и не говорила. Я вам скажу, что люди, конечно,
• См. о помощи детям, переживающим горе, статью «Работа с детьми
мне сочувствуют. Но они уже устали, знаете, кому это приятно? А на ра­
и подростками, лишившимися близких» (авторы — У. Фориндер, Л. По-
пельфельдт) в кн. «Кризисные события и психологические проблемы боте я ничего не говорю. Родные, даже мама моя, никто не понимает.
человека» под ред. Л. А. Пергаменщика (Минск: НИО, 1997. С.
Мой сын... он пил... сильно пил. Сколько мы с ним пережили... А по­
1 7 0 - 1 8 2 ) , а также статью этих же авторов «Дети и горе» (Психалопя
1998. № 1). следние два года он и дома не жил. Не то чтобы мы его не пускали,

Материалы сайта: http://romek.name


150 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 4 . С о с т о я н и е г о р я 151

но ключей не давали. «Приходи, когда кто-то дома, а так, сынок, изви­ мне спать, хоть немного? Сколько же может выдержать человек без сна?
ни, я не могу тебя одного дома оставить» ...столько всего пропало. Он А если засну, кошмары, мне сын каждый раз снится. И все стоит перед
вещи начал из дома выносить, пропивал... из-за этого. Это, может, и не глазами, как он уходил в последний раз. «Мама, не волнуйся, я в поряд­
он брал, а его друзья, никому не мог он отказать. Ну и перестал он до­ ке. Ты у меня самая лучшая». (Пауза). От него был запах, спиртным, да­
мой приходить. То появлялся, а потом отец его выгнал. Мой муж зако- же когда пошел на лечение. Но я думала, что постепенно... будет ходить,
дировался, десять лет прошло, но сын ему так и не простил, как в дет­ лечение поможет. И не говорила ничего, он обидчивый очень был. Я ве­
стве над ним издевался. Он был мальчик хороший, тихий, как девочка, рила, что судьба это: и сон мой, и то, что он домой вернулся... Он рань­
до семнадцати лет ничего в рот не брал и не курил. ше меня не слушал, а в этот раз сказал: «Все, мама, я хочу жить по-че­
(Пауза). ловечески, только ты мне помоги». И его убили, когда он стал жить по-
(К): к когда он погиб? человечески! Разве это можно простить, нет, я должна добиться

(П): В феврале прошлого года*. Перед Новым годом мне при­ справедливости, не может человек убить и жить как ни в чем не быва­

снился сон, что он из какой-то ямы зовет меня: «Мама, мама!» И я по­ ло. (Рассказ о хождении по инстанциям, судебных разбирательствах.)

думала, что с ним неладно. Я и до того все эти два года не спала, но­ .. Дочь мне говорит: «Мама, сколько можно», но она-то и не любила бра­

чью ходила, все слушала, казалось, он в подъезде, стоит перед две­ та, он ей все мешал, ей стыдно было перед подружками. Ей ни до кого

рью, а позвонить боится. Он очень ласковый, добрый мальчик был. нет дела, она для себя живет, эгоистка. А он всю жизнь меня жалел.

И меня всегда боялся побеспокоить. И он вдруг пришел через день А когда вернулся перед смертью, так она с ним и не разговаривала. Ни­

после этого сна, весь грязный, оборванный, трясется от холода, но­ кому он не нужен был. И я одна, с мужем у нас давно уже... когда пил,

ги распухшие. (Далее пациентка рассказывает, как сын стал жить до­ то издевался, а как закодировался, ничего знать не хочет, кроме свое­

ма, она устроила его на работу, определила на лечение. Сын погиб го здоровья. Если бы не работа, я бы уже с ума сошла. У меня работа

в результате дорожного происшествия. Он был в состоянии алкоголь­ ответственная, я за людей отвечаю, и. никто не знает, что я в аду живу...

ного опьянения и внезапно выбежал на дорогу, где его сбил грузовой


автомобиль. Следствие установило, что водитель грузовика не вино­
вен. Пациентка подавала повторные иски, она добивается, чтобы во­ РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
дитель, юноша 22 лет, был наказан.)
Barlow D. Н. Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treat­
ДО: Так вы хотите, чтобы его осудили?
ment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press, 1988. Ch.
(П): Я сделаю все, что смогу, справедливости я добьюсь. Он не дол­ 13. P. 530 {Grief Reactions).
жен жить как ни в чем не бывало, когда мой сын в могиле лежит. Я все Humphrey G. M., ZimpferD. G. Counselling for Grief and Be­
сделаю для этого. Только бы были силы. Но боюсь, их не хватит. Как бы reavement. London: SAGE Publication, 1996.
Василюк Ф. Пережить горе // О человеческом в человеке.
* Беседа происходит в апреле, то есть через четырнадцать месяцев по­
сле смерти сына. М., 1991.

Материалы сайта: http://romek.name


152 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
ГроллманЭ. Суицид: превенция, интервенция, поственция КАК ФОРМА
// Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубий­ КРИЗИСНОГО РЕАГИРОВАНИЯ
ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­
дожественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Ко-
гито-Центр, 2001. С. 270-352. (О помощи в состоянии горя см.
РАСПОЗНАВАНИЕ
с. 325-337.)
Изард К. Е. Эмоции человека / Пер. с англ. М.: Изд-во
СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ
Московского университета, 1980. Гл. 12: Горе, страдание и де­
прессия. С. 251-289. Суицидальное поведение непосредственно связано

Кочунас Р. Основы психологического консультирова­ с психологическим кризисом. Поскольку кризис вызыва­


ния. М., 1999. ется депривацией и фрустрацией важнейших потребнос­
Линдеманн Э. Клиника острого горя / Пер. с англ. // Пси­ тей, например, в безопасности, принадлежности, достиже­
хология эмоций. М.: Изд-во Московского университета, 1984. нии, автономии, понимании, возможность экстремальных
С. 212-219. последствий очевидна. Психологическая — душевная —
Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени само­ боль, феномен, о котором упоминалось в предьгдущей гла­
убийства. М.: Смысл, 2002.
ве, вероятно, является общим признаком тяжелых кризис­
1992.
ных состояний. Непереносимость душевной боли приво­
Пэрри Г. Как справиться с кризисом. Педагогика-пресс
дит к стремлению прекратить ее любым путем, и суицид
1995.
может казаться человеку, находящемуся в кризисном со­
Стефенсон Дж. М. Случай тяжелой утраты// Перспективы
стоянии, единственным способом избавления и разреше­
социальной психологии. Пер. с англ. М.: ЭКСМО, 2001. Часть
V. Гл.18: Прикладная социальная психология. С. 590-593. ния всех проблем.
Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. М.: В этой главе представлена информация о конкретных
Изд-во Московского университета. 1984. С. 203—211. признаках суицидального поведения* и практические уп­
Хааз Э. Ритуалы прощания // Московский психотерапев­ ражнения, выполнение которых поможет вам научиться
тический журнал. 2000. № 1. распознавать суицидальную опасность, приблизить­
Черепанова Е. М. Психологический стресс: помоги себе ся к пониманию психологического состояния человека,
и ребенку. М., 1997. Глава 4: Психология горя. С. 38-59.
настроенного на самоубийство, и оказывать экстренную
психологическую помощь.

* Термин «поведение» в данном случае кроме поведенческих реакций


включает физиологические, эмоциональные и когнитивные аспекты пси­
хической деятельности.

Материалы сайта: http://romek.name


154 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 155

Медицинские факторы
ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ
1. П с и х и ч е с к а я патология:
Многолетние исследования особенностей различных — депрессия, особенно затяжной депрессивный
групп людей, покушающихся на самоубийство, в ы я в и л и эпизод в недавнем прошлом;
определенные д е м о г р а ф и ч е с к и е , м е д и ц и н с к и е и другие — алкогольная з а в и с и м о с т ь ;
х а р а к т е р и с т и к и , с в я з а н н ы е с с у и ц и д а л ь н ы м поведени­ — зависимость от других психоактивных веществ;
ем. З н а н и е этих ф а к т о р о в необходимо д л я о ц е н к и р и с к а — шизофрения;
суицидального п о в е д е н и я . — расстройство л и ч н о с т и .
Социально-демографические факторы 2. С о м а т и ч е с к а я п а т о л о г и я — тяжелое х р о н и ч е с к о е
1. П о л — мужской (уровень суицидов у мужчин в три- прогрессирующее заболевание:
четыре раза в ы ш е , чем у ж е н щ и н , в то в р е м я к а к у жен­ — о н к о л о г и ч е с к и е и заболевания органов крове­
щ и н п р и м е р н о в т р и раза в ы ш е у р о в е н ь с у и ц и д а л ь н ы х творения;
попыток). — сердечно-сосудистые ( И Б С ) ;
2. Возраст — возрастная группа от 45 до 65 лет (груп­ — заболевания органов дыхания (астма, туберкулез);
п ы в ы с о к о г о р и с к а : п о д р о с т к и и м о л о д ы е л ю д и обоего — врожденные и п р и о б р е т е н н ы е уродства;
пола — от 12 до 24 лет, мужчины 20—30 лет, оба пола стар­ — потеря физиологических функций (зрения,
ше 50 и особенно старше 60 лет). Суицидальные попыт­ слуха, с п о с о б н о с т и двигаться, утрата п о л о в о й
к и : м а к с и м а л ь н о е количество для в о з р а с т н о г о диапазо­ функции, бесплодие);
на 25—29 лет. — ВИЧ-инфекция;
3. С е м е й н о е п о л о ж е н и е — н и к о г д а не с о с т о я в ш и е — с о с т о я н и я после тяжелых о п е р а ц и й ;
в браке, разведенные, вдовые, бездетные и проживающие — состояния после трансплантации донорских
в одиночестве. органов и т к а н е й .
4. Образование и п р о ф е с с и о н а л ь н ы й статус — безра­ Биографические факторы
ботные, а также л и ц а с в ы с ш и м образованием и в ы с о к и м 1. Г о м о с е к с у а л ь н а я о р и е н т а ц и я ( п о д р о с т к и обоего
п р о ф е с с и о н а л ь н ы м статусом. П р о ф е с с и я и л и род заня­ пола и взрослые м у ж ч и н ы ) .
т и й : военнослужащие срочной службы, врачи — прежде 2. Суицидальные м ы с л и , намерения, п о п ы т к и в про­
всего психиатры и анестезиологи. шлом.
Уровень парасуицидов (аутоагрессивных д е й с т в и й , 3. Суицидальное поведение родственников, близких,
не приведших к смертельному исходу) в ы ш е среди л и ц со друзей, других з н а ч и м ы х л и ц (религиозные л и д е р ы , ку­
средним образованием и невысоким социальным статусом. м и р ы поп-культуры и т. д . ) .

Материалы сайта: http://romek.name


156 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 157

Следующие вопросы помогут вам точнее определить би­


ИНДИКАТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
ографические факторы и их значение: Что случилось тогда?
Что удержало тогда от суицидальной попытки? Пытался Это особенности сложившейся ситуации, настроения,
ли покончить с собой кто-либо из близких, друзей паци­ когнитивной деятельности и высказываний человека, ко­
ента? Есть ли человек, которым он восхищается (являет­ торые также увеличивают степень риска суицидального
ся для него примером), жив ли он? Как он умер? поведения.
Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки по­ Ситуационные индикаторы суицидального риска
сле парасуицида* предлагают учитывать следующие факторы: 1) смерть любимого человека, особенно супруги или
Внешние обстоятельства супруга;
— насколько суицидент был изолирован во время по­ 2) развод;
пытки; 3) потеря работы;
— насколько вероятным было вмешательство в суи­ 4) уход на пенсию;
цидальное поведение со стороны других людей; 5) вынужденная социальная изоляция, о с о б е н н о от
— предпринимал ли суицидент предупреждающие семьи или друзей (эмиграция, вынужденное переселение,
меры против возможного раскрытия суицидальных тюремное заключение, у подростков — переезд на новое
намерений другими людьми; место жительства);
— писал ли прощальное письмо или записку; 6) сексуальное насилие;
— искал ли помощи во время попытки или после; 7) нежелательная беременность (у подростков);
— совершал ли финальные действия (которые, по его 8) «потеря лица» — у подростков (позор, унижение).
предположению, должны были привести к смерти). Вопросы: Какие события недавнего прошлого или
Внутренние установки происходящие в настоящее время в жизни пациента спо­
— верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя; собствуют формированию его суицидальной готовности?
— говорил ли он, что хочет умереть; Как давно произошли негативные события? Что он пред­
— насколько предумышленной была попытка; принимал, чтобы справиться с ситуацией?
— какие чувства испытывал, обнаружив, что попыт­ Для консультанта крайне важно не оценивать текущие
ка не удалась (его спасли) — радости, сожаления, гнева**. события в жизни пациента с точки зрения своей системы
ценностей. Необходимо понять, что они значат для него.
* См.: Bradley В. P. Depression: Treatment / S. J. Е. Lindsay and G. E. Pow­
ell (eds.) //The Handbook of Clinical Adult Psychology. 1995. P. 137. Поведенческие индикаторы суицидального риска
* * Также интересные данные по повторным суицидальным попыткам пред­ 1) злоупотребление психоактивными веществами, ал­
ставлены в исследовании В. В. Войцеха. Факторы риска повторных суицидаль­
ных попыток // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 14-21. коголем;

Материалы сайта: http://romek.name


158 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . 159

2) э с к е й п - р е а к ц и и (уход из д о м а и т. п . ) ; мир расценивается как место потерь и разочарований;


3) с а м о и з о л я ц и я от других людей и ж и з н и ; будущее м ы с л и т с я к а к б е с п е р с п е к т и в н о е , безнадежное.
4) резкое с н и ж е н и е п о в с е д н е в н о й активности; 3. «Туннельное видение» — неспособность увидеть иные
5) изменение привычек, например, несоблюдение приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида.
правил л и ч н о й гигиены, ухода за в н е ш н о с т ь ю ; 4. Наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.
6) п р е д п о ч т е н и е тем разговора и ч т е н и я , с в я з а н н ы х С т е п е н ь суицидального р и с к а п р я м о связана с тем, име­
со смертью и самоубийствами; ются ли у человека т о л ь к о неопределенные редкие мыс­
7 ) частое п р о с л у ш и в а н и е т р а у р н о й и л и п е ч а л ь н о й ли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться»)
музыки; или они постоянны, оформилось намерение совершить
8) «приведение дел в порядок» ( о ф о р м л е н и е завеща­ самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и по­
н и я , урегулирование к о н ф л и к т о в , п и с ь м а к родственни­ явился конкретный план, который включает в себя реше­
к а м и друзьям, раздаривание л и ч н ы х вещей). н и е о методе самоубийства, средствах, в р е м е н и и месте.
Вопросы: К а к и з м е н и л о с ь п о в е д е н и е п а ц и е н т а в по­ Чем более обстоятельно разработан суицидальный план,
следнее время ( в р е м е н н о й д и а п а з о н достаточно ш и р о к : тем в ы ш е вероятность его р е а л и з а ц и и .
от года до нескольких дней)? Вопросы: Может ли с и т у а ц и я и з м е н и т ь с я к лучшему?
Мы м о ж е м п о л у ч и т ь и н ф о р м а ц и ю о п о в е д е н ч е с к и х Есть ли какой-нибудь выход из сложившегося положения?
индикаторах скорее от близких л ю д е й пациента, нежели Думает ли собеседник о самоубийстве? Как часто ему при­
от него самого. ходят в голову такие мысли? К а к он оценивает подобные
Коммуникативные сигналы суицидального риска поступки? У него есть конкретный план? Решил ли он, ко­
Прямые или косвенные сообщения о суицидальных гда это сделает? К а к и м образом собирается уйти из жиз­
намерениях («Хочу умереть» — прямое сообщение, «Ско­ ни? Есть ли у него средства самоубийства — таблетки, ору­
ро все это закончится» — к о с в е н н о е ) . Ш у т к и , ироничес­ жие и т. п.; знает ли он, где это приобрести? Ч т о могло бы
к и е в ы с к а з ы в а н и я о ж е л а н и и умереть, о бессмысленно­ изменить его намерения? Что можно сделать (что должно
сти ж и з н и также о т н о с я т с я к к о с в е н н ы м с о о б щ е н и я м . п рои зой ти) , чтобы его н а м е р е н и я изменились?
Когнитивные индикаторы суицидального риска 5. Импульсивность как характерологическая черта иг­
1. Разрешающие установки к суицидальному поведению. рает в а ж н у ю роль в суицидальном поведении, особенно
2. Так называемая негативная триада, характерная для у п о д р о с т к о в . И м п у л ь с и в н ы й ч е л о в е к может в течение
депрессивных состояний: негативные о ц е н к и своей лич­ нескольких минут перейти от мысли о самоубийстве к су­
ности, окружающего мира и будущего. Собственная лич­ и ц и д а л ь н ы м д е й с т в и я м . Поэтому, когда мы имеем дело
ность предстает как ничтожная, не и м е ю щ а я права жить; с подростком, важно помнить, что отсутствие суицидаль-

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . 161
160 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

ного плана в настоящее время ничего не говорит о степе­ РЕСУРСЫ (СРЕДСТВА РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ)
ни суицидального риска. Подросток с любыми признака­
Это те «сильные стороны» человека, которые служат
ми суицидальной активности должен находиться под по­
основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность
стоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблю­
преодолеть кризис с позитивным балансом.
дение должно быть неназойливым и тактичным. Другими
Внутренние ресурсы
словами, его нельзя предоставлять самому себе.
• инстинкт самосохранения;
6. Существенное значение имеет доступность средств
• интеллект;
суицида (фармакологические препараты всегда под рукой
• социальный опыт;
или их еще нужно приобрести и т. п.). Степень летальности
• коммуникативный потенциал;
средств суицида не имеет определяющего значения в оцен­
• позитивный опыт решения проблем.
ке степени риска суицидального поведения. Если суици­
Внешние ресурсы
дент воспользовался неэффективными средствами, попыт­
• поддержка семьи и друзей;
ка все же совершена, при этом вероятность суицидально­
• стабильная работа;
го поведения в будущем возрастает.
• приверженность религии;
Подростки, в отличие от здоровых взрослых, чаще ис­
• устойчивое материальное положение;
пользуют жестокие средства суицида, такие, как прыжки
• медицинская помощь;
с высоты — в данном случае нет необходимости специ­
• индивидуальная психотерапевтическая программа.
ально готовиться к суицидальному акту.
Эмоциональные индикаторы суицидального риска
1) амбивалентность по отношению к жизни;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
2) депрессивное настроение: безразличие к своей
судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность,
СТЕПЕНИ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
отчаяние;
Оценивая степень суицидального риска в настоящий
3) переживание горя.
момент и в перспективе, необходимо анализировать ин­
Вопросы: Как пациент себя чувствует в последнее время?
ф о р м а ц и ю о человеке с учетом перечисленных выше
Какое у него теперь настроение? Часто ли его охватывает
факторов и индикаторов.
отчаяние (и другие сильные негативные чувства: острое чув­
Пример: Н. — мужчина 57 лет, вдовец, работает, обра­
ство вины, отвращения к себе, беспомощности, безнадеж­
зование среднее специальное, социальный статус — ра­
ности)? Когда он в последний раз чувствовал сильную по­
бочий, живет один, алкоголем не злоупотребляет, болен
давленность? Сколько времени это продолжалось?

Материалы сайта: http://romek.name


162 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 163

диабетом, суицидальных попыток в прошлом ни у него, II. Ситуационные, поведенческие, когнитивные и эмо­
ни у значимых для него лиц не было. циональные индикаторы суицидального риска
У пациента восемь месяцев назад от онкологического 1. Индикаторы, усиливающие риск суицидального пове­
заболевания умерла жена. Дети (два сына) живут со сво­ дения: недавняя смерть супруги, изоляция от родных, уз­
ими семьями в других городах, на большом расстоянии кий круг общения, мысли о собственной малоценное™,
от Н. (обратим внимание на то, что в нашей культуре го­ бесперспективности жизни, мысли о желании умереть,
раздо чаще забирают пожилых родителей к себе дочери, подавленное настроение, переживание горя.
чем сыновья), у него есть друзья, с которыми он изредка 2. Индикаторы, ослабляющие риск суицидального пове­
ходит на рыбалку. Он по-прежнему работает, придержи­ дения: сохранение в общем прежнего образа жизни и при­
вается определенной диеты, принимает инсулин. Оцени­ вычек, нестойкая запретительная установка на суицид,
вает будущее как бесперспективное, боится ухудшения связанная с христианскими традициями, отсутствие на­
физического состояния, потери работы, не видит в даль­ мерений и конкретных суицидальных планов.
нейшей жизни смысла, высказывает суицидальные мыс­
ли («порой хочется руки на себя наложить»), однако III. Ресурсы пациента
осуждает самоубийц («их за кладбищем раньше хорони­ Внутренние: он придерживается диеты и выполняет
ли»). Предполагает, что его состояние могло бы улуч­ врачебные рекомендации, стремится сохранить работу. Уз­
шиться, если бы он жил рядом с детьми, которые сейчас кий круг интересов и небольшой коммуникативный по­
не проявляют к нему интереса («после похорон раза три, тенциал (всегда вел замкнутый образ жизни, каких-либо
может, звонил старший...»), мог бы общаться с внуками. увлечений, кроме рыбалки, не было). Брак продолжался
Считает себя никому не нужным из-за болезни (диабет), 34 года, таким образом, одиночество является для Н. но­
небольших заработков. Преобладает подавленное наст­ вым опытом, отсутствует модель совладающего поведения.
роение, долго не может заснуть, просыпается рано утром. Внешние: семья, как мы знаем, не поддерживает его,
Часто вспоминает умершую жену, видит ее в сновидени­ друзья иногда приглашают на рыбалку. Н. боится потерять
ях, она «зовет» его, машет ему рукой. работу, так как по болезни он не должен работать: работа
для него не только источник небольшого заработка,
I. Социально-демографические, медицинские и биогра­ но и место общения. Кроме зарплаты, у него есть пенсия
фические факторы по II группе инвалидности. Он получает медицинскую по­
Возраст (57 лет), семейное положение (вдовец), про­ мощь как диспансерный больной диабетом (и другими со­
живание в одиночестве, тяжелое прогрессирующее хро­ путствующими заболеваниями). Благодаря этому он и по­
ническое заболевание (диабет). пал на консультацию к психотерапевту.

Материалы сайта: http://romek.name


164 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . 165

Следует сделать вывод, что ресурсы п а ц и е н т а весьма


степенно оформляются в н а м е р е н и я . Следовательно, па­
слабые: отсутствие опыта совладающего поведения, под­
циент нуждается в профилактических мероприятиях: пси­
держки родных, собственных интересов и долговременных це­
хологической п о м о щ и и социальной поддержке.
лей, нестабильная ситуация на работе. Однако он получает
медицинскую п о м о щ ь . Ресурсы могут быть усилены бла­
***
годаря индивидуальной психотерапевтической программе.
Анализ следующего отрывка из терапевтического ин­
Обобщив результаты анализа факторов и индикаторов
тервью позволит начать с о б о б щ е н и я п о л у ч е н н о й от па­
суицидального риска, а также ресурсов пациента, приходим
циента и н ф о р м а ц и и и постепенно перейти к анализу
к выводу, что в его состоянии имеются симптомы, характер­
факторов и и н д и к а т о р о в суицидального риска. Обратим
ные для депрессии: он переживает горе (следует выяснить,
в н и м а н и е на то, что, проводя интервью, терапевт пресле­
нет ли симптомов патологизации горя), испытывает суще­
дует н е с к о л ь к о целей:
ственные трудности в приспособлении к одинокой жизни.
1) у с т а н о в и т ь э м п а т и ч е с к и й к о н т а к т с п а ц и е н т о м ;
Однако в настоящее время риск суицидального поведения
2) вызвать надежду на улучшение, что, н е с о м н е н н о ,
не является высоким*, на что указывает, прежде всего, от­
является к р а й н е в а ж н ы м в к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и ;
сутствие суицидальных намерений, негативное отношение
3) получить от него такую и н ф о р м а ц и ю , которая поз­
к суициду, неизменность прежнего образа жизни.
волила бы сделать вывод о степени суицидального риска
В то же время такие п р и з н а к и , к а к возраст пациента,
в н а с т о я щ е е время и в б л и ж а й ш е м будущем.
его физическое состояние, такой важный ситуационный
Э м п а т и ч е с к и й к о н т а к т предполагает, в первую оче­
фактор, как потеря супруги в недавнем прошлом, наличие су­
редь, безоценочное слушание, поддержку пациента в его
ицидальных мыслей, компонентов «негативной триады», по­
пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэто­
давленное настроение, переживание горя, относительная
му терапевт не форсировал события и задал далеко не все
слабость внутренних и внешних ресурсов, позволяют сделать
н е о б х о д и м ы е в о п р о с ы , т о есть п о л у ч е н н а я о т п а ц и е н т а
вывод, что вероятность п о в ы ш е н и я суицидальной актив­
и н ф о р м а ц и я является весьма неполной. Попытаемся сде­
н о с т и значительна. Н а п р и м е р , п а ц и е н т может потерять
лать предварительные выводы из имеющегося материала,
работу в связи с возрастными ограничениями и ухудшени­
к тому же, и м е н н о так о б ы ч н о происходит в повседнев­
ем здоровья. В т а к о м случае он окажется в еще большей
н о й психологической и психотерапевтической практике.
социальной изоляции, его экономическое положение так­
Интервью 1 (первая встреча с психотерапевтом)
же ухудшится. Суицидальные мысли же, к а к известно, п о -
1. Терапевт (Т.): Ч е м я могу вам помочь?
* По шкале оценки угрозы суицида (см. с. 51) его состояние можно от­
2. Пациент (П.): Не з н а ю .
нести ко второму уровню суицидального риска.
3. Т.: Ну, что-то же заставило вас п р и й т и сюда?

Материалы сайта: http://romek.name


166 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 167

4. П.: М о и друзья п о с о в е т о в а л и : о н и в о л н у ю т с я 2 1 . Т.: Х о р о ш о , что вы все же п р и ш л и . Если мы к а к


о моем с о с т о я н и и . следует р а з б е р е м с я , т о с м о ж е м н а й т и с п о с о б в ы й т и и з
5. Т.: Что же их волнует? этого с о с т о я н и я .
6. П.: О н и з а м е т и л и , что п о с л е д н и е м е с я ц ы у м е н я 22. П.: Не знаю.
о ч е н ь плохое н а с т р о е н и е . . . что я не живу, я дышу, хожу, 23. Т.: Д а в а й т е все же п о п р о б у е м ? Ч т о вы думаете
но это не ж и з н ь . о самоубийстве?
7. Т.: Вы не радуетесь ж и з н и ? 24. П.: На с а м о м деле м н е н е п р и я т н о об этом гово­
8. П. . Т а к и есть. рить, я не считаю, что это т а к уж хорошо. М н о г и е дума­
9. Т.: Может быть, вы подробнее расскажете о своем ют, что с а м о у б и й ц ы сумасшедшие. А я теперь п о н и м а ю ,
состоянии? что ч е л о в е к м о ж е т п р о с т о о к а з а т ь с я з а г н а н н ы м в угол.
10. П.: Когда я п р е д с т а в л я ю , что могу п р о ж и т ь е щ е А может, я сам сошел с ума. Вам лучше знать. Но я пред­
лет пятьдесят, то думаю, что т а к а я ж и з н ь м н е не нужна. п о ч и т а ю с в о и м и м ы с л я м и ни с к е м не делиться. Я толь­
11. Т.: Вы не хотите жить? ко с о д н и м другом говорил, просто чтобы выговориться.
12. П. . Д а . Пожалуй, так. 25. Т.: Значит, я в т о р о й ч е л о в е к , я хочу сказать, что
13. Т.: Что-то м о ж н о п р е д п р и н я т ь , чтобы вы почув­ могу им быть... Вы д а в н о думаете о самоубийстве?
ствовали себя лучше? 26. П.: М н е п р и ш л о это в голову года два назад, а по­
14. П.: Не знаю, может, само собой что-то изменится, следние т р и месяца очень часто...
хотя вряд л и . 27. Т.: К а к часто, каждую неделю и л и каждый день?
15. Т.: То есть вы не надеетесь на изменения к лучшему? 28. П.: Э т и м ы с л и у м е н я в голове п о ч т и все в р е м я .
16. П.: Да, м н е ведь уже с к о р о 25. В т а к о м в о з р а с т е 29. Т.: Вы думаете только об этом?
у всех есть кто-то, какие-то о т н о ш е н и я . ...Но у м е н я ни­ 30. П.: Иногда я п о н и м а ю , к а к хорошо я мог бы жить,
когда... и я думаю: «Для чего мне жить?» но п о т о м — к а к все на самом деле... и мне хочется побы­
17. Т.: Вы не женаты и ни с кем не встречаетесь? стрее с э т и м п о к о н ч и т ь . Е с л и бы я мог заболеть к а к о й -
18. П.: Да, м о ж н о еще сказать: никогда. Я и в работе нибудь о п а с н о й болезнью! Но в последнее время я даже
уже не вижу смысла... Если так будет дальше, мне ниче­ не простужаюсь.
го не интересно. 31. Т.: А еще р а н ь ш е , до этих двух лет, у вас возника­
19. Г.: Н е и н т е р е с н о жить? ли м ы с л и о самоубийстве?
20. П.: Это слово не передает мои ощущения. Возмож­ 32. П.: В п е р в ы й раз лет в пятнадцать, потом иногда
н о , неинтересно. Но лучше сказать: отвратительно. Если о н и приходили, но в последние годы чаще.
бы я вдруг попал под машину, это б ы л о бы лучше всего. 33. Т.: Это связано только с тем, что у вас нет девуш­
Уже два года я в таком с о с т о я н и и , и ничего не меняется. к и , и л и с другими проблемами тоже?

Материалы сайта: http://romek.name


168 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 169

34. П.: Да, девушки нет, но я п о н я л , что я вообще лю­ но п о м о г а е м л ю д я м с п о х о ж и м и с о с т о я н и я м и . Д а в а й т е


д я м противен, да и себе тоже. выясним еще кое-что. Вы предполагали или, может быть,
35. Т.: Вы имеете в виду, что если вы н и к о м у не нра­ уже р е ш и л и , когда п о к о н ч и т ь с жизнью?
витесь, тогда зачем жить? 52. Я: Я загадывал, что если шесть д н е й подряд я бу­
36. Я . : Да, это так. ду чувствовать себя плохо, то сделаю это. Но шести дней
37. Т.: А что-нибудь определенное вы думаете о том, подряд еще не было.
как покончить с жизнью? 53. Т.: И какие приготовления вы сделали бы, если бы
38. Я : Это необходимо сказать? этот с р о к наступил?
39. Т.: Конечно, вы можете не говорить, но если скаже­ 54. Я : Н а в е р н о е , я б ы п р о с т о в ы п и л 5 0 т а б л е т о к и ,
те, это поможет нам разобраться, что же с вами происходит. конечно, перед этим я хотел что-то написать... как-то по­
40. Я: Да, я думал о разных возможностях... прощаться...
4 1 . Т.: Можете ли сказать, о каких? 55. Т.: К а к давно вы установили для себя такой срок?
42. П.: В ы п р ы г н у из о к н а и л и б р о ш у с ь п о д п о е з д . . . 56. Я . : Десять д н е й назад.
но у м е н я не хватит смелости, потому что я трус. 57. Т.: К а к в а ш и б л и з к и е о т н о с я т с я к тому, что у вас
43. Т.: Эти м ы с л и с л и ш к о м страшные? такое состояние?
44. Я . : Да, так что теперь я думаю о более легких способах. 58. Я: Вот они-то переживают за меня. Друзья угово­
45. Т.: Н а п р и м е р ? р и л и м е н я обратиться к вам.
46. Я : Таблетки. У м е н я есть 5 0 таблеток а с п и р и н а , 59. Т.: То есть о н и заботятся о вас?
м н е с к а з а л и , что этого хватит. Хотя я не уверен. М о ж е т 60. Я : Да, поэтому о н и и искали, кто может п о м о ч ь .
быть, лучше выпрыгнуть из окна? 6 1 . Т.: Б ы л о ли похожее с о с т о я н и е у кого-нибудь из
47. Т.: Вы хотите узнать у меня? ваших друзей?
48. Я: Что ж, это было бы большой п о м о щ ь ю с вашей 62. Я : Нет, у н и х н е б ы л о т а к о г о : о д и н уже женат,
стороны. у другого есть девушка.
49. Т.: Ну, могу сказать, что вы не умрете от 50 табле­ 63. Г.: А у кого-нибудь из родственников не было по­
ток аспирина. Хотя помочь вам я могу в другом: изменить п ы т о к п о к о н ч и т ь с собой?
настроение и м ы с л и . 64. Я : Нет... хотя... н е знаю.
50. Я ; В ы уверены, что это в о з м о ж н о ? П р о с т о взять 65. Т.: В последнее время вы читали что-нибудь на эту
и изменить? тему и л и , может быть, видели по телевизору?
51. Т.: Да, у м е н я есть опыт, а вообще люди давно уже 66. Я: Нет, но мне это все равно, что и где пишут, мне
с е р ь е з н о з а н и м а ю т с я т а к и м и п р о б л е м а м и . Есть м а с с а о ч е н ь плохо. Это трудно п о н я т ь . Вы д е й с т в и т е л ь н о мо­
книг, очень много з н а н и й н а к о п л е н о , и мы действитель- жете помочь?

Материалы сайта: http://romek.name


170 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 171

67. Т.: Да, могу. Если будем с вами вместе. Сейчас мы меняться специально разработанные ш к а л ы и вопросни­
обсудим возможную помощь. Но все же скажите, как по­ к и , позволяющие оценить р и с к суицида, однако пока мы
лучилось, что вы п р и ш л и через 10 дней после назначения не обнаружили каких-либо качественных диагностичес­
срока, это случайность? ких инструментов, сконструированных или адаптирован­
68. П.: Когда я загадал про шесть д н е й , мне стало лег­ ных д л я русскоязычного контингента.
че. И так более-менее было с неделю. А потом снова... Вче­ Делая предположение о степени суицидального риска,
ра был третий день. Я подумал: друг будет винить себя, что опытный практик пользуется и своей интуицией, основан­
не смог уговорить. Хотя иногда мне и это все равно. В ка­ ной на опыте. Однако любой начинающий неопытный
к о й - т о м о м е н т я р е ш и л п о й т и , чтобы не быть с в и н ь е й . консультант или психотерапевт не может и не должен по­
лагаться на интуицию, а обязан научиться проводить тща­
Д л я о п р е д е л е н и я степени суицидального р и с к а вна­ тельный анализ интервью.
чале необходимо выбрать из текста интервью соответст­ В таблицах 1—8 представлена в ы б р а н н а я из интервью
вующую и н ф о р м а ц и ю и упорядочить ее. Целесообразно 1 информация, необходимая для определения степени
и с п о л ь з о в а т ь т а б л и ц ы , в к о т о р ы е м о ж н о в н е с т и сведе­ р и с к а суицидального п о в е д е н и я .
ния, представленные пациентом*. Конечно, во время
консультации вряд ли уместно р и с о в а т ь т а б л и ц ы * * , од­ Таблица 1
н а к о соответствующие столбцы и к о л о н к и так или ина­ Оценка социально-демографических факторов
че представлены в м ы с л е н н о й схеме, которую использу­ суицидального риска
ет терапевт. Следует отметить, что на практике могут п р и -
Социально- Образова­
демографи­ С е м е й н о е ние, про­
Пол Возраст
* См. таблицы 1-8. ческие п о л о ж е н и е фессиональ­
** Хотя возможно, а иногда и необходимо использовать готовые фор­ факторы ный статус
мы для записей. Пометки делаются открыто, их можно показать пациенту,
Суициды:
объяснить ему их смысл. Подобное информирование пациента о том, как
45—65 лет, по­
вы понимаете его состояние, помогает быстрее прийти к отношениям со­ Одинок,
пытки: под­ Высшее,
трудничества. В телефонном консультировании принято непосредственно мужской вдов,
ростковый воз­ высокий
во время беседы делать пометки в таблице из трех колонок: (1) ресурсы со­ разведен
беседника, ( 2 ) негативный прошлый опыт (биографические факторы суи­ раст и период
цидальной активности), (3) суицидальные мысли, намерения, план. Те­ 2 0 - 3 0 лет
лефонный консультант должен очень быстро делать предварительные
Наличие(+)
выводы, поэтому он пытается, прежде всего, выявить «горячие» сигналы ? (не извес­
или отсутст­ + для попыток
суицидального риска, такие как суицидальный план и суицидальные по­ + + (одинок)
вие (—) фак­ (24 года) тен)
пытки в прошлом, а также любые жизненные ресурсы собеседника, за кото­
тора
рые мог бы «зацепиться».

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 173
172 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

Таблица 2
Т а к и м образом, в ы я в л е н н ы е социально-демографи­ Оценка медицинских факторов суицидального риска
ч е с к и е ф а к т о р ы соответствуют группе р и с к а по суици­
дальным попыткам. Медицинские Психическое Соматическое
факторы заболевание заболевание
Заключаем, что пациент проявляет симптомы депрес­
Депрессия, ал­ Заболевания онкологические, ор­
сивного состояния (см. пункты 6, 8, 16, 32 интервью). Те­ когольная зави­ ганов кроветворения, сердечно­
р а п е в т т а к ж е м о ж е т думать о в о з м о ж н о м р а с с т р о й с т в е симость, зависи­ сосудистые ( И Б С ) , органов дыха­
мость от других ния (астма, туберкулез), врожден­
л и ч н о с т и , о р и е н т и р у я с ь на и н ф о р м а ц и ю в пунктах 14, психоактивных ные и приобретенные уродства,
32. То, что молодой человек к 25 годам не имел значимых веществ, шизо­ потеря физиологических функций
френия, расст­ (зрения, слуха, с п о с о б н о с т и дви­
д л я н е г о о т н о ш е н и й с д е в у ш к о й , хотя и хотел этого, —
ройство лич­ гаться, утрата п о л о в о й функции,
важное сведение, наводящее на р а з м ы ш л е н и я об особен­ ности б е с п л о д и е ) , В И Ч - и н ф е к ц и я , со­
ностях его л и ч н о с т и (п. 14). стояния после тяжелых операций,
состояния после трансплантации
Э т и п р е д п о л о ж е н и я и м е ю т б о л ь ш о е з н а ч е н и е , по­ донорских органов и тканей.
скольку необходимо понять, в какой степени пациент бу­ Наличие(+) + (депрессив­ ? (не известно)
дет сотрудничать с вами; другими словами, «бороться за или отсутствие ное состояние),
(—) фактора ? (возникает
с в о ю жизнь» в п р о ц е с с е к р и з и с н о й и н т е р в е н ц и и . Если предположение
к о н с у л ь т а н т - п с и х о л о г п о н я л , что и м е е т д е л о с депрес­ о расстройстве
личности)
с и в н ы м п а ц и е н т о м , ему следует предложить консульта­
ц и ю психиатра д л я р е ш е н и я в о п р о с а о л е ч е н и и . Это не
значит, что вы отказываете пациенту в к р и з и с н о й помо­ К о н е ч н о , м е д и ц и н с к и е ф а к т о р ы (табл. 2) легче оце­
щ и . Консультант делает все в о з м о ж н о е и з а в и с я щ е е от нить, если мы проводим очную консультацию, например,
него, чтобы помочь пациенту выжить, значит, он отвеча­ терапевт замечает, что его молодой с о б е с е д н и к страдает
ет за то, чтобы п а ц и е н т был п р о и н ф о р м и р о в а н обо всех о ж и р е н и е м . Это позволяет предполагать одну из п р и ч и н
формах необходимой ему п о м о щ и . Необходимость в ме­ его неудач в л и ч н о й ж и з н и , а также подумать о возмож­
д и ц и н с к о й п о м о щ и возрастает п р и а ж и т и р о в а н н о й де­ н ы х с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х . В т е л е ф о н н о й беседе
прессии, а также на выходе из депрессивного состояния, мы м о ж е м пользоваться только той и н ф о р м а ц и е й , кото­
когда п о в ы ш а е т с я а к т и в н о с т ь п а ц и е н т а , а его эмоцио­ рую н а м с о о б щ и л собеседник, и это значит, что возрас­
нальное состояние остается тяжелым. тают требования к слушанию.

Материалы сайта: http://romek.name


174 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 175

Таблица 3 5. Вынужденная социальная изоляция, о с о б е н н о


— (нет)
Оценка биографических факторов суицидального риска от семьи или друзей

6. Сексуальное насилие — (нет)


Суицидальные Суицидальные
Биографические Гомосексуальная
попытки попытки
факторы ориентация
в прошлом у значимых лиц 7. Нежелательная беременность (у подростков) — (нет)

Наличие ( + ) 8. «Потеря лица» (у подростков) — (не выявлено)


или отсутствие — (нет) — (не выявлено) — (не выявлено)
(—) фактора
П а ц и е н т у п о м и н а е т о т о м , что друзья в о л н у ю т с я за
него: о н и и способствовали его появлению в кабинете те­
Мы н а ш л и о т р и ц а т е л ь н ы е ответы на в о п р о с ы о суи­
рапевта (см. пункты 4, 58, 68). С другом он обсуждал свои
ц и д а л ь н о й а к т и в н о с т и (табл. 3) в п р о ш л о м и у б л и з к и х
суицидальные намерения (п. 24). Таким образом, мы мо­
людей пациента в пунктах 62,64.
ж е м б ы т ь уверены хотя бы в т о м , что он не н а х о д и т с я
Далее проведем анализ ситуационных (табл. 4), пове­
в социальной и з о л я ц и и . Однако мы не знаем, к а к обсто­
денческих (табл. 5), когнитивных (табл. 6) и эмоциональ­
ят дела с работой, и также не имеем точной и н ф о р м а ц и и
н ы х (табл. 7) индикаторов суицидального р и с к а .
по и н д и к а т о р а м 1, 6 и 8.

Таблица 4 Таблица 5
Оценка ситуационных индикаторов суицидального риска Оценка поведенческих индикаторов суицидального риска

Наличие ( + ) Наличие ( + )
Ситуационные индикаторы или отсутствие (—) Поведенческие индикаторы или отсутствие (—)
индикатора индикатора

1. Смерть любимого человека, о с о б е н н о супруги 1. Злоупотребление психоактивными вещества­


— (нет) ? (не выявлено)
или супруга ми, алкоголем

2. Развод — (нет) 2. Эскейп-реакции в прошлом ? (не выявлено)

3. Потеря работы — (не выявлено) 3. Изоляция от людей и жизни — (нет)

4. Уход на пенсию — (нет) 4. С н и ж е н и е повседневной активности ? (не выявлено)

Материалы сайта: http://romek.name


176 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 177

Таблица 6
5. Изменение привычек ? (не выявлено)
Оценка когнитивных индикаторов суицидального риска
6. Частое прослушивание траурной или просто Наличие ( + )
? (не выявлено)
скорбной музыки Когнитивные индикаторы или отсутствие ( - )
индикатора
7. П р е д п о ч т е н и е тем смерти и самоубийства
— (нет) Разрешающие установки к суицидальному по­
в разговорах и чтении ? (не установлено)
ведению
Негативная триада (не­
8. «Приведение дел в порядок» — (нет) о себе +
гативные мысли)

о будущем +
Судя по пунктам 4, 24 58, 68, можем уверенно заклю­
об окружающем мире
чить, что нет п о л н о й самоизоляции от других людей, так­ +
и ж и з н и в целом
же п а ц и е н т не проявляет активного интереса к теме суи­
«Туннельное видение» +
цидального п о в е д е н и я . Он не следует и ритуалу «приве­
Наличие суицидаль­
дения дел в порядок», поскольку его суицидальный план
ных мыслей, намере­ мысли +
в значительной степени зависит от случая, это похоже на ний, планов
игру в «русскую рулетку»: может быть, плохое состояние
намерения +
не продлится десять д н е й подряд, но не исключен и про­
т и в о п о л о ж н ы й вариант развития с о б ы т и й . Следует учи­ конкретный план +
тывать, что подобный план ни в коей мере не снижает су­
ицидальный р и с к . По остальным и н д и к а т о р а м у нас нет
с у и ц и д а л ь н о г о п о в е д е н и я . О ц е н и в а я л е т а л ь н о с т ь пла­
информации.
нируемого способа суицида, следует исходить не из фак­
Оценивая когнитивные индикаторы, находим инфор­
тической летальности способа, а из представлений собе­
мацию, свидетельствующую о высоком риске суицидаль­
седника.
н о г о п о в е д е н и я . П а ц и е н т выражает н е г а т и в н о е отно­
П р и чтении интервью может возникнуть вопрос: пра­
ш е н и е к себе (см. п. 34), п е с с и м и с т и ч е н по о т н о ш е н и ю
вильно ли поступает терапевт, сообщая пациенту о неэф­
к будущему (см. п. 10), не видит каких-либо способов ре­
фективности предполагаемого средства (50 таблеток аспи­
ш е н и я проблемы, кроме самоубийства (см. п. 20), имеет
рина)? На этот вопрос просто ответить, если мы придер­
к о н к р е т н ы й с у и ц и д а л ь н ы й п л а н и средства самоубий­
ж и в а е м с я этических п р и н ц и п о в психотерапевтической
ства (пусть даже и не э ф ф е к т и в н ы е ) . Н е э ф ф е к т и в н о с т ь
и консультационной практики, поскольку о д н и м из глав­
предполагаемого средства самоубийства не снижает риск
ных принципов является честность консультанта (терапев-

Материалы сайта: http://romek.name


178 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5. С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 179

та). Нужно ли быть ч е с т н ы м , если на карту поставлена Таблица 7


жизнь человека? Попробуем представить себе, что терапевт Оценка эмоциональных индикаторов суицидального риска
из лучших побуждений (например, предполагая, что если Амбивалентные
пациент все же совершит суицидальную попытку, то оста­ Эмоциональные чувства Депрессивное Переживание
индикаторы по отношению настроение горя
нется жив) ввел пациента в заблуждение, сказав ему, что 50
к жизни
таблеток аспирина — смертельная доза. Пациент не погиб,
Наличие ( + )
но утратил доверие не только к этому терапевту, но и к дру­ или
+ + — (не установлено)
гим представителям профессии. Он больше ни к кому не отсутствие (—)
индикатора
обращался за помощью, нашел более надежный способ су­
ицида и совершил повторную попытку, которая оказалась
«удачной». И з д а н н о г о примера, однако, не следует делать проблемы указывают нам на возможный ключ кризисной
вывод, что задачей консультанта является информирова­ п о м о щ и . По поводу в н е ш н и х ресурсов следует получить
ние кризисных пациентов или телефонных собеседников дополнительную и н ф о р м а ц и ю (табл. 8).
о действенности тех и л и и н ы х препаратов. Н а п р и м е р ,
не стоит убеждать подростка, который сообщает, что про­ Основной вывод из анализа интервью: в ы с о к а я степень
глотил ртуть из термометра или сделал себе инъекцию бен­ риска суицидального поведения. Несмотря на то, что те­
з и н а и ожидает с к о р о й смерти, в том, что его ж и з н ь вне рапевт сообщил пациенту о н е э ф ф е к т и в н о с т и его пред­
опасности. Однако на такие прямые вопросы, как «смер­ полагаемого средства самоубийства, вероятность суици­
тельна ли такая доза лекарства?», консультант обязан либо дальных д е й с т в и й остается в ы с о к о й , поскольку, не раз­
предоставить конкретную информацию, в которой он уве­ бираясь в лекарствах, люди в кризисном состоянии
рен, либо сразу отказаться отвечать. и н о г д а п р о с т о п р и н и м а ю т все л е к а р с т в а , и м е ю щ и е с я
В ы я в л е н ы еще два и н д и к а т о р а р и с к а суицидального в д о м а ш н е й аптечке.
поведения (см. пункты 6, 10, 14, 30, 68 интервью). С д е л а н н ы й в ы в о д м о ж н о п р о в е р и т ь , воспользо­
П р е д в а р и т е л ь н ы й вывод о х о р о ш е м интеллектуаль­ в а в ш и с ь Шкалой оценки угрозы суицида (табл. 9), разра­
н о м потенциале п а ц и е н т а мы м о ж е м сделать, полагаясь ботанной Американской ассоциацией превенции суици­
на впечатление о стиле его речи и словарном запасе. Же­ дов. Ш к а л а п р е д н а з н а ч е н а д л я э к с п р е с с - д и а г н о с т и к и ,
л а н и е ж и т ь определенно выражается в п о с е щ е н и и тера­ поэтому вначале лучше учиться определять степень суи­
певта. Н а л и ч и е друзей м о ж е т свидетельствовать о ком­ цидального риска, используя детальный а н а л и з состоя­
муникативном потенциале. Отсутствие опыта значимых н и я п а ц и е н т а , ф а к т о р о в и и н д и к а т о р о в суицидального
близких о т н о ш е н и й с девушкой и неразрешенность этой риска.

Материалы сайта: http://romek.name


180 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . . 181

Таблица 8 но важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие


Ресурсы пациента часы и дни, с кем и где проведет это время.

Наличие ( + )
Психотерапевт должен быть доступен для пациента
Ресурсы пациента или отсутствие (—) с высоким риском суицидального поведения в любое вре­
индикатора
мя. Если этот человек обратился в службу телефонной
Внутренние:
экстренной психологической помощи, ему предлагается
интеллект +

инстинкт самосохранения + Таблица 9


Ш к а л а оценки угрозы суицида
коммуникативный потенциал

Пол + Мужской
-
социальный опыт

Возраст + 1 2 - 2 4 , 45 и выше
-
опыт решения проблем
Депрессивные состояния в про­
Внешние: Депрессия +
шлом, депрессия в настоящее время
поддержка семьи и друзей + Предыдущие попытки Да
стабильная работа ?
Зависимость от психоак­
Да
тивных веществ
приверженность религии ?
Потеря рационального Иррациональное мышление,
мышления психотическое состояние
финансовая стабильность ?
Нехватка социальной Нет семьи, друзей, круга обще­
медицинская помощь поддержки ния
с* •

Конкретный план + Время, место, с п о с о б


индивидуальная психотерапевтическая программа ?+
Летальность данного способа ис­
полнения

Итак, по суммарной оценке суицидальность пациен­ + Легкость его исполнения

та соответствует третьему уровню, то есть высокой степе­ Отсутствие супруга Одинокий, овдовевший, разве­
+
(близкого человека) денный, живущий отдельно
ни суицидального риска. Необходима суицидальная ин­
Хроническое заболевание, сопро­
тервенция: установление контакта с близкими, друзьями вождающееся сильными болями
пациента, попытки найти альтернативный выход из сло­ Болезни и / или утратой трудоспособнос­
ти, подвижности, с плохим меди­
жившейся ситуации. Поиски альтернатив должны про­ цинским прогнозом
водиться совместно с пациентом. Задачей номер один яв­
ИТОГО 6
ляется выработка конкретного плана действий. Особен-

Материалы сайта: http://romek.name


182 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . 183

ОЦЕНКА (количество отмеченных пунктов) рес, но не оценивать, не осуждать и не пытаться переубе­


дить собеседника.
0-2 Невысокая степень суицидально­
УРОВЕНЬ I
го риска Далее приводится о б о б щ е н н ы й перечень необходи­
мых интервенций*.
Средний уровень суицидального
3-4 УРОВЕНЬ II риска — н е о б х о д и м ы интервен­ 1. Установление эмпатического контакта, отношений
ция и поддержка
доверия.
Высокая степень суицидального
5-6 У Р О В Е Н Ь III риска — н е о б х о д и м а антисуици­ 2. Определение степени риска суицидального поведения
дальная интервенция и вероятности смертельного исхода. Большое значение
Очень высокая степень суици­ имеет прошлый опыт суицидального поведения и выяс­
7-10 У Р О В Е Н Ь IV дального риска — требуется неот­
ложная интервенция
нение, что тогда удержало от суицида. Возможно, это по­
может и сейчас. Следует помнить об очень важной осо­
бенности человека, склонного к самоубийству, — об ам­
звонить любому дежурному консультанту, так как все со­ бивалентном отношении к жизни: о поиске пути к смерти
трудники должны быть проинформированы о сложив­ и желании жить одновременно. Часто такой человек ищет
шейся ситуации. Частнопрактикующий консультант или помощи, говоря о том, что хочет умереть.
психотерапевт обязан сообщить такому пациенту номер 3. Выработка совместного решения о дальнейших дей­
телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться. ствиях. В процессе оценки суицидального риска или пос­
ле консультант должен постараться узнать, в чем состоит
смысл самоубийства для пациента. От какой проблемы
ПОМОЩЬ ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНОМ СУИЦИДЕ или целого клубка проблем он хочет сбежать в небытие?
Этот вопрос помогает определить тактику дальнейшей
Распознавание суицидальной опасности, разговор интервенции. Узнав смысл суицидального поведения,
с суицидентом о его намерениях — это первая помощь. можно вместе с пациентом пытаться искать альтернатив­
Одно из важных отличий суицидоопасного состояния — ные варианты решения проблемы. Одно из проявлений
ощущение себя «вне» общества, поскольку тема само­ кризисного состояния — когнитивный хаос. Консультант
убийства табуирована. Поэтому важнейшим принципом должен помочь организовать лавину обрушившихся про-
первой помощи при суицидальной опасности является
требование к консультанту — добровольцу или профес­ * Подробная информация о психологической помощи при суицидаль­
ной опасности содержится в работах Э. Гроллмана (2001), А. Н. Мохови-
сионалу — задавать вопросы о самоубийстве, не избегать кова (2001), X. Хензелера (2001), Э. Шнейдмана (2001), указанных в спи­
этой темы. Это действительно важно: проявлять инте- ске рекомендуемой литературы в конце главы.

Материалы сайта: http://romek.name


184 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . 185

блем в обозримые проблемные блоки, установить при­ ся индивидуально, но не следует упускать и фактор эф­
оритетность их решения. Ему следует быть очень убеди­ фективности того или иного метода в работе с определен­
тельным в выстраивании перспектив выхода из тупика. ными состояниями. Например, эффективность когни­
Может быть, если не сам пациент, то кто-то из его близ­ тивной терапии в работе с непсихотическими депрессив­
ких поможет в решении или хотя бы приближении к ре­ ными расстройствами подтверждена многочисленными
шению проблемы? Главное — побудить пациента к тому, исследованиями.
чтобы он, пусть временно, но отложил суицид и сделал
хоть один шаг к улучшению своей ситуации. Таким обра­ Терапевтические мишени в работе с суицидальным па­
зом, позиция консультанта или психотерапевта должна циентом
быть активной и достаточно директивной. Однако следу­ • проблемная ситуация;
ет обратить внимание на то, что убеждать человека в не­ • негативный когнитивный стиль (выученная беспо­
обходимости работать с проблемой, попытаться разре­ мощность, негативная триада);
шить ее вовсе не значит уговаривать отказаться от суици­ • установки, разрешающие суицидальные попытки;
да или, еще хуже, спорить о смысле жизни. Подобные • саморазрушающее поведение (злоупотребление ал­
интервенции только разрушают и так довольно хрупкую коголем, психоактивными веществами, самоизоля­
основу — контакт с пациентом, благодаря которому вы ция, пассивность).
сможете помочь. Консультант только может сказать, что
он лично не хочет, чтобы люди уходили из жизни, чтобы Рекомендации по ведению беседы с потенциальным суи-
уходил его собеседник, что он будет стараться делать все, цидентом *
что от него зависит, чтобы этого не произошло. Фактиче­ 1. Выразите свою заинтересованность личностью
ски договор о том, что стоит вместо самоубийства попы­ и судьбой собеседника, симпатию к нему.
таться предпринять какие-либо конструктивные дейст­ 2. Задавайте вопросы прямо, в искренней и спокой­
вия, «план спасения», — это и есть антисуицидальный кон­ ной манере; используйте технику активного слушания.
тракт. Такой договор подразумевает и эмоциональный 3. Выясните, насколько ясный образ будущего суи­
аспект — смену настроения пациента: от желания умереть цидального действия сформирован у собеседника:
до желания жить. • суицидальный план;
Далее следует наметить конкретные шаги, тщательно • время и место исполнения;
обсудив их альтернативы и возможные последствия.
• См.: Вестник РАТЭПП, 1995. Ьар://га1ерр.Ьул11ДЬгаге/зшс1с1/5шс1<1.Ьгт
Иными словами, в этот момент терапевтический процесс
Эти рекомендации, данные для телефонного консультирования, пригод­
только начинается. Терапевтические методы подбирают- ны для любой формы кризисного вмешательства

Материалы сайта: http://romek.name


186 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 187

• суицидальные мысли и попытки в прошлом; 2. Выраженное снижение интереса или удовольствия ко всему

• самооценка вероятности своего суицида. или почти ко всему, что бы ни происходило на протяжении большей

4. Попытайтесь выяснить причины и условия фор­ части дня.


мирования суицидальных намерений, но не настаивайте 3. Значительная потеря массы тела либо потеря аппетита или пе­
на их обсуждении, если для собеседника это слишком реедание.
тяжело. 4. Изменения в режиме сна: бессонница или повышенная сонли­
5. Побудите его выразить свои чувства, связанные вость.
с проблемной областью. 5. Снижение энергетического тонуса организма: хроническая ус­
6. Спросите, приходилось ли ему ранее рассказы­ талость, жалобы на разнообразные физические недомогания.
вать кому-либо о том, что он говорит сейчас. Этот во­ 6. Существенное снижение работоспособности (учеба, профес­
прос поможет подтолкнуть собеседника к мысли, что, сиональная деятельность), ухудшение памяти и внимания, отвлекае-
возможно, главная его проблема в социальной (само) мость. Снижение способности принимать решения.
изоляции.
7. Чувство собственной неполноценности, потерянности, чрез­
7. Будьте готовы к психотерапевтической работе (воз­
мерной или неуместной вины, стыда.
можно, на длительное время) с вашим собеседником.
8. Периодически возникающие мысли о смерти, суицидальный
план, суицидальные попытки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1 Проведите несколько вариантов ролевой игры (завершение ин­


тервью 1). Попытайтесь прийти к совместному договору о кризисной
Составьте список дополнительных вопросов, которые, на ваш
помощи, назначьте пациенту следующую встречу.
взгляд, необходимо выяснить, чтобы построить стратегию кризисной
помощи, и проведите ролевую игру. Включите вопросы о степени вы­
раженности депрессивного состояния. Ориентируйтесь на следующие ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 3
признаки депрессии*:
1. Пониженное настроение, глубокая печаль (или раздражитель­ Проведите письменный анализ приведенного ниже отрывка из те­
ность у детей и подростков). лефонной беседы с целью определения степени суицидального рис­
ка. Проведите экспресс-оценку по «Шкале угрозы суицида». Сравни­
• См.: Катан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. Т. 1. Гл. 10.
С. 324. те полученные результаты. Свои выводы обсудите в группе.

Материалы сайта: http://romek.name


188 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 189

Телефонная беседа ушла. Не могла я там одна торчать! А теперь домой идти, а я не могу
К. (консультант): Слушаю вас! Чем могу помочь? (пауза). Вы не знаете, который час?
С. (собеседница): Я... не знаю. Не знаю, что говорить... (плачет). К.: Уже половина первого. А сейчас? Как сейчас вы себя чувст­
К.: Вы очень расстроены. вуете?
С: Со мной произошла ужасная вещь. Не знаю, с чего начать. С: Я чувствую себя обманутой дурой!
К.: Можете называть меня... А как к вам обращаться? К.: Вы накануне не ссорились с вашим другом?
С:... С: Нет, просто мы не виделись несколько дней, он говорил, что
К.:Хорошо, что вы позвонили. у него дела, проблемы всякие. Я во всем виновата! (плачет).
С.Может... пусть... этоу вас работа... Аяуже дошла до... Пони­ К.: В чем вы виноваты?
маете, я встретила одного человека. Все было просто здорово, а сего­ С: В том, что доверяла, верила всему, дурочка, наивная идиотка.
дня все кончилось... не знаю, что это... Я никому не могу рассказать... Меня так воспитали, да! Что я не знаю, кому верить! То я сидела все
К. .Мне можете. дома, потому что «до девяти - не позже»! И теперь такое... (пауза).
С: Я вела себя глупо... глупо... Мне так стыдно. Я себя ненави­ К.: Родители старались удержать вас дома?
жу. Все было неправдой. Не прошло двух недель, как все кончилось С: Да, они вообще ничему меня не научили, только всего боять­
(плачет). ся. А теперь скажут: «Вот! Мы были правы». Я не могу жить!
Л-.; Что же случилось? К.: Вам сейчас так плохо, что вы не хотите жить?
С: Самое ужасное, что я не знаю! (плачет). Мы должны были С; Да! Я хочу, чтобы все кончилось! Всем было бы лучше, и ро­
встретиться на дискотеке. Он с друзьями был. Я никого из них не дителям спокойнее.
знаю. Сначала я думала, он меня не заметил в толпе, подошла... А он К.: И?
так на меня посмотрел, как будто: «Ну, что там еще?» Я даже не со­ С: Еще на дискотеке я подумала, что сейчас пойду на крышу
образила, что сказать. И потом... он был с девушкой, понимаете?.. и спрыгну. Я была в одном подъезде. Там выход на крышу закрыт...
И делал вид, что меня не знает! (плачет). Потом... хотела... сначала пойти к подруге. Но ее не было дома.
К.: Хм. Да уж. К.: Слава Богу, что чердаки хоть у нас закрывают. Это в первый
С: Я не могу понять, как это может быть. У меня такое чувство, раз у вас такое?
что это сон какой-то! Я не могу поверить... я не знаю, ничего ведь не С: Да нет. Я уже туда ходила... давно, два года назад, там откры­
было плохого! то было, но тогда из-за школы, дурочка. Маленькая еще была, в вось­
К.: Давайте разберемся. Когда была эта дискотека? мом классе.
С: Сегодня вечером. Не знаю, сколько прошло времени. Мне хо­ / С ; И в тот раз кто-то вам помешал?
телось растерзать их в клочья. Потом мне стало плохо, натурально С: Да никто, я с собакой ходила, щенок у меня был. Его жалко
тошнило, все внутри перевернулось, как будто бы я отравилась, я еле стало, не бросать же на крыше. Он-то ни в чем не виноват.

Материалы сайта: http://romek.name


190 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 5 . С у и ц и д а л ь н о е п о в е д е н и е как ф о р м а к р и з и с н о г о . . 191

К.:к где он сейчас? К.: Ну, это невозможно: никуда не ходить, ни с кем не встре­

С: А в деревню отдали. А мне, как обычно, ничего не сказали. чаться.


С: Моя мама бы вам рассказала, что возможно, а что нет. Родителям
Прихожу домой, а его нет (пауза). Я не знаю, как мне домой идти.
я... смешно... говорила, что иду к подруге (пауза). Хуже всего чувствовать
Начнутся расспросы: «Где, что?» Они всегда пристают. Я не выдержу.
себя дурой, которую так просто бросили. Как они каркали, так и вышло!
Они сейчас, наверное, в милицию звонят... или в морг. Это у моей
К.: Это очень обидно. Но если они старались предостеречь, то,
мамы привычка такая: чуть что - в морг звонить.
скорее всего, не обрадуются. Я бы расстроилась, если бы узнала, что
К.: Вы не хотите сейчас видеть родителей?
у моей дочери неприятности. Но как бы я узнала? Только если бы она
С: А если уже ищут, отец начнет драться.
захотела мне рассказать. А вы своим расскажете?
К. .Такое было?
С: Может так получиться, что не будет другого выхода. Я могла
С: Он вообще любит руки прикладывать.
забеременеть.
К.: Вы боитесь его?
К.: Может быть или вы точно знаете?
С: Вообще-то, нет, просто надоело, они мне надоели, понимае­
С. .А у меня всегда все по полной программе. А что? Рожу ребен­
те, из-за них все еще хуже...
ка. Пусть все радуются.
К.: Но одной среди ночи... Знаете, когда случается что-то плохое,
К.: Сейчас у вас есть какие-нибудь признаки беременности?
лучше побыстрее оказаться в спокойном месте, и тогда обо всем по­
С: А какие они должны быть?
думать. Где вы сейчас?
С: Да ничего со мной не случится: закон подлости. Я звоню с ули­
цы, и дом мой на другой стороне. Даже окна наши вижу. Свет не го­ ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 4

рит (пауза). Если сегодня отстанут, все равно я жить не смогу. Я не


Проведите несколько вариантов ролевой игры «Продолжение и за­
смогу забыть, я буду всегда помнить, лучше умереть, чем думать про
вершение беседы». Договоритесь с собеседницей о поддержании кон­
это. Я уверена, что он надо мной издевался с самого начала. А я ни­
такта. При последующем обсуждении ролевой игры выявите главные
чего не понимала. Я думала, все по-настоящему. И что теперь все бу­
темы беседы, ключевые вопросы или высказывания, подведите итог.
дет по-другому. Это так противно, вы не можете понять, как мне сей­
час гадко. Мне хочется себя избить, уничтожить за глупость! Ведь все
смеялись, я уверена. Это же так потешно: девочку обманули и бро­
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
сили! Я бы и сама посмеялась (пауза). А они день и ночь будут меня
пилить.
Bradley В. P. Depression: Treatment // S. J. E. Lindsay and
К.: «Они» - это родители? За что? G. E. Powell (eds.). The Handbook of Clinical Adult Psychology. Lon­
С: Что ходила гулять, что с парнем была. Нужно было сидеть до­ don: Routledge, Second Edition, 1995. P. 110-143 (P. 137 —As­
ма, никуда не ходить, слушать их. sessment of suicidal behavior).

Материалы сайта: http://romek.name


192 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 6
СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Shneidman Е. S. The Suicidal Mind. New York: Oxford Univer­ В КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЯХ
sity Press, 1996. (Русские переводы первой части и первой гла­
вы четвертой части книги опубликованы в хрестоматии «Суи-
цидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубийства
в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художе­
СЕМЕЙНАЯ
ственных текстах» (см. ниже в списке литературы).)
КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (СКП)
Гроллман Э. Суицид: первенция, интервенция, поственция
// Суицидология: прошлое и настоящее: Проблема самоубий­
ства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в ху­ Семейная психотерапия проводится в случаях, когда

дожественных текстах / Составитель А. Н. Моховиков. М.: Ко- причиной психологического кризиса служит семейный
гито-Центр, 2001. С. 270-352. конфликт. Целями семейной терапии являются: повыше­
Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т. ние сплоченности семьи, улучшение адаптации ее чле­
Т. 1. Гл. 10. Расстройства настроения. М.: Медицина, 1994. С. нов к кризисным ситуациям, выработка конструктивно­
323-324. го стиля общения между членами семьи.
ЛеенарсА. А., Лестер Д., Лопатин А. А., Шустов Д. И., Венк- Наиболее распространенной причиной психологиче­
штерн С. Анализ предсмертных записок из России и Соеди­
ского кризиса являются семейно-личные конфликты.
ненных Штатов // Социальная и клиническая психиатрия.
Особое значение подобных конфликтов, по-видимому,
2002. № 3. С. 22-28.
состоит в том, что индивид лишается поддержки своего
Моховиков А. Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл,
ближайшего окружения, в результате чего у него разви­
2001. Глава 21: Суицидальное поведение. С. 288—378.
Хензелер X. Суициды: случаи и тенденции // Суицидология: вается чувство эмоциональной изоляции.

прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах фило­ М о ж н о выделить два варианта указанной ситуации:
софов, социологов, психотерапевтов и в художественных тек­ супружеский конфликт (или шире — конфликт между
стах/ Составитель А. Н. Моховиков. М.: Когито-Центр, 2001. сексуальными партнерами) и конфликт между родствен­
С. 441-452. никами (в том числе — детско-родительский). Особенно
Шнейдман Э. Душа самоубийцы. Часть 1. Темная сторона трудной является ситуация развода.
жизни // Там же. С. 360-402. Возможны следующие установки партнеров, обратив­
Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств и их значение
шихся за терапевтической помощью:
для психотерапии. Там же. С. 353-359.
а) продолжение отношений на лучшем, чем до кри­
зиса, уровне;
б) сохранение неустойчивого равновесия;
в) четкое и окончательное разделение.

Материалы сайта: http://romek.name


194 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х 195

А. Улучшение докризисных отношений. В этом случае указанного фактора и им предлагается перестроить отно­
оценивается, какие способы адаптации применялись до шения с родственниками с учетом собственных интересов.
кризиса, почему они отсутствуют теперь, что мешает ре­ В. Четкое и окончательное разделение. Данный вари­
ализовать потребность в примирении. Если выявленная ант встречается в ситуации кризиса чаще всего (особен­
угроза отношениям носит внешний характер (вмеша­ но у женщин). Данная группа клиенток испытывает, во-
тельство или недостаточная помощь родителей, наруше­ первых, неудовлетворенность имеющимися интимно-
ние баланса в результате изменения состава семьи и т. д.), личными отношениями, во-вторых — страх расставания
помощь должна быть нацелена на формирование более с объектом эмоциональной привязанности, отвержения
эмпатийного отношения близких к клиенту и его парт­ и одиночества, утраты матримониального статуса, а так­
неру. В случае внутренней угрозы отношениям (непо­ же опасения по поводу возможности воспитать детей без
средственное ухудшение взаимоотношений партнеров) отца; наконец, в-третьих — неверие в свою способность
применяется тактика, направленная не только на разре­ вновь сформировать взаимозависимые отношения с дру­
шение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию гим партнером.
взаимоисключающих ожиданий и требований партнеров В подобных случаях в качестве неадаптивных устано­
по отношению друг к другу. вок выступает неприятие — даже на непродолжительное
Б. Сохранение неустойчивого равновесия. В ситуации время — статуса одинокой женщины, а также представ­
неустойчивого равновесия обращение за помощью про­ ление об отсутствии у себя возможностей, необходимых
исходит обычно в период временного разделения. Парт­ для того, чтобы с помощью создания и сохранения пары
неры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контак­ избежать неприемлемых для себя и непереносимых пе­
ты — очные или заочные, используя телефон, переписку, реживаний отвержения и одиночества.
родственников и друзей в качестве посредников. Содер­ В случае принятия окончательного решения о разры­
жанием контактов является выяснение нерешенных про­ ве отношений при сохранении эмоционально-сексуаль­
блем во взаимоотношениях, при этом не обсуждается, ной привязанности к партнеру СКП заключается в следу­
какой ущерб партнеры нанесли друг другу. ющем. Аналогично приемам кризисной психотерапии
Терапевт не дает рекомендаций относительно сохране­ в ситуации смерти любимого человека психотерапевт
ния или прекращения отношений, напротив, подчеркива­ с помощью членов семьи и друзей обеспечивает клиенту
ется, что ответственность за решение этого вопроса лежит сочувственное разделение эмоций горя и тревоги, а при
на клиенте и его партнере. Нередко разделение супругов отвержении клиента партнером — и чувств обиды и уни­
в определенной степени провоцируется их родственника­ жения. Содержанием тревоги в ряде случаев являются
ми. В этих случаях у супругов достигается осознание роли опасения по поводу возможности устроить свою будущую

Материалы сайта: http://romek.name


Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х 197
196 Психологическая помощь в кризисных ситуациях

с перестройкой ролей и п о з и ц и й в семье с целью уста­


личную жизнь, связанные со страхом одиночества и со­
новления более эмпатийных отношений.
мнениями в своей сексуальной привлекательности.
Важной методикой при проведении психотерапии яв­
В этих случаях на этапе кризисной поддержки о с о б о е
ляется проигрывание ситуаций. Сюжет может быть взят из
внимание обращается на восстановление пониженной са­
жизни клиентов или носить более обобщенный характер.
мооценки, а на этапе кризисного вмешательства — на со­
Могут, например, проигрываться и обсуждаться темы
здание мотивации к выработке эффективных форм поло-
«Трудный выбор», «Решительный разговор», «Обида» и т. д.
ролевого поведения, которые помогут в будущем устано­
Любой из членов психотерапевтической группы (которая
вить новые высокозначимые отношения. Вмешательство
часто состоит не из одной семьи, а из нескольких с похо­
психотерапевта в данном случае заключается в перестрой­
жими проблемами) может исполнять роль, значимую для
ке сознания индивида, а именно представления о себе как
него, или быть режиссером ситуации. Затем участники ме­
о существе, немыслимом вне пары.
няются ролями или одну и ту же роль играют разные лица.
При наличии конфликта с родственниками программа
Ситуации проигрываются в форме диалога или без слов
СКП проводится следующим образом. В фазе установле­
(так называемый метод пантомимы).
ния терапевтического контакта психотерапевт выполняет
М о ж н о выделить пять этапов работы с с е м е й н о й
функции посредника, избегая роли третейского судьи
и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, группой:

а также обсуждения хронических проблем семьи. Актив­ 1. Выявление центральной проблемы семьи, распре­

ность психотерапевта должна быть направлена на улучше­ деления ролей и способов взаимодействия ее членов.

ние семейной атмосферы в интересах всех членов семьи. 2. Конфронтация семьи с основной проблемой.

В процессе индивидуальных и групповых сессий про­ 3. Отклонение семьей основной проблемы и акцен­

водится оценка точек зрения членов семьи на суть и при­ туация на частных вопросах семейной жизни.
чины конфликта, отреагирование подавляемых ими 4. Признание основной проблемы, кризис и диссо­
негативных чувств по о т н о ш е н и ю друг к другу. Затем циация семейной группы.
проводятся семейные диспуты с целью формирования 5. Консолидация семьи и выработка взаимоприемле­
о б щ е й позиции семьи в подходе к актуальным пробле­ мых решений по основным проблемам семейной жизни.
мам. В случае взаимного недоверия членов семьи для Семейный диагноз может ставиться только с учетом
осуществления немедленных совместных позитивных истории семьи, природы отношений в ней, установок
действий по разрешению проблемы заключается семей­ и форм поведения ее членов. Решающее значение для
ный договор. При необходимости проводится психоло­ формы взаимодействия психолога и консультируемого
гическая коррекция тревоги членов семьи, связанной имеет структура семьи.

Материалы сайта: http://romek.name


198 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х 199

Организуя сессии с семьей, терапевт проводит свое­ Далее в этой главе будут описаны методы сбора ин­
образный диагностико-терапевтический эксперимент формации о семье.
и получает информацию о семье из разных источников: Анализируя ход семейной истории, стадии развития се­
наблюдая спонтанное поведение семьи на приеме и их мьи, паттерны взаимоотношений, переходящие в новые
невербальные реакции; принимая семейный миф о про­ поколения, и события, предшествующие кризису, удобно
блеме без критики как важную метафору, отражающую использовать методику «Генограммы». Генограмма пред­
реальные проблемы семьи; исследуя семейную систему ставляет собой форму семейной родословной, на которой
с помощью специальных техник интервьюирования и от­ записывается информация о членах семьи, по крайней ме­
слеживая реакции членов семьи на собственные дейст­ ре, в трех поколениях. Она позволяет быстро охватить
вия и задания. сложные семейные проблемы, является богатым источни­
Когда терапевт начинает работать с семьей, формиру­ ком информации (поскольку многие проблемы в семье ча­
ется новая система с его участием. Создать условия для не­ сто имеют глубокие исторические корни).
обходимых изменений в семейной системе терапевт смо­ Генограмма позволит:
жет, только войдя в систему и действуя изнутри нее. Вся­ • проследить повторяющиеся паттерны взаимоотно­
кая семья имеет границы, и в ситуации поиска помощи эти шений, переходящие из поколения в поколение;
границы несколько приоткрываются. Входя в систему, те­ • увидеть типичные кризисные события в семье пред­
рапевт становится частью «семейной игры». Семья пере­ ков и то, как они преломляются или могут проявить­
носит свои модели функционирования в терапевтическую ся в вашей собственной семье;
ситуацию. По тому, как семья взаимодействует с терапев­ • привести в порядок семейную историю, пересмот­
том, какой тип терапевтической системы она ему пытает­ реть неписаные семейные законы;
ся навязать, терапевт может многое сказать о семейной • использовать полученные знания в решении теку­
структуре и правилах ее функционирования. щих проблем;
Процесс семейной психотерапии м о ж н о считать ус­ • предотвратить многие стереотипные проблемы
пешным, если проблема, с которой обратилась семья, пе­ в будущем;
реосмысливается и теряет свою травматическую значи­ • выработать новые подходы к жизни, к решению те­
мость, члены семьи начинают смеяться, семья вне заня­ кущих задач.
тий собирается вместе для обсуждения проблем, члены Генограммы показывают семейную информацию гра­
семьи начинают признавать и принимать независимость фически, что дает возможность быстро описать сложные
каждого друг от друга, члены семьи говорят, что все на­ семейные паттерны, они являются богатым источником
ладилось в их взаимоотношениях. гипотез о связях проблем с семейным контекстом и раз-

Материалы сайта: http://romek.name


200 Психологическая п о м о щ ь в кризисных ситуациях Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х 201

витием во времени. Для терапевтических записей ис­ удобной графической форме. Особенно важной эта мето­
пользование генограммы обеспечивает краткое резюме, дика становится при размышлении терапевта о том, поче­
позволяющее терапевту, не знакомому со случаем, полу­ му семья пришла за помощью именно сейчас. Что изме­
чить большое количество информации о семье и соста­ нилось в семье? Что стало другим во внешних связях се­
вить мнение о ее потенциальных проблемах. мьи? В чем состоит пусковой момент кризиса?
Генограмма, в отличие от других форм исследователь­ Сбор информации о семейной истории обычно прохо­
ской записи, позволяет постоянно вносить добавления дит в контексте общего семейного интервью, и терапевт не
и коррективы при каждой встрече с семьей. Она дает те­ может игнорировать проблему, с которой пришла семья. По­
рапевту возможность держать в голове большое число этому конструирование генограммы должно быть частью
членов семьи, их взаимоотношения и ключевые события более широкой задачи присоединения и помощи семье.
семейной истории. Проводя интервью, терапевт двигается от представленной
Генограмма не является тестом,скорее, она представля­ проблемы к более широкому семейному и социальному
ет собой инструмент генерирования клинических гипотез контексту; от настоящей семейной ситуации к исторической
для дальнейшей системной оценки. Этот метод был разра­ хронологии семейных событий; от легких вопросов к труд­
ботан Муррэем Боуэном для анализа семейной истории ным, провоцирующим тревогу; от очевидных фактов к суж­
с позиции системной теории семьи*. дениям о взаимоотношениях и далее, к циркулярным гипо­
В сочетании с генограммой в работе обычно использу­ тезам о семейном функционировании.
ется список важных событий семейной истории или мето­
дика «Линия времени», в которой события расположены
вдоль временной оси. Методика довольно проста: по го­ ПОЗИТИВНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ризонтали прочерчивается линия времени с отметкой лет,
месяцев и даже дней, на усмотрение терапевта. Проводят­ Позитивная семейная психотерапия характеризуется
ся вертикальные линии, и над ними надписываются собы­ гибкостью подхода к системе взаимоотношений «психо­
тия жизненного цикла. Например: «Николай потерял ра­ терапевт — индивид — семья — общество». Основные
боту», «Мария и Владимир поженились», «Отец Сергея усилия психотерапевта направлены на семью. Но он при
умер» и т. д. Эта методика позволяет организовать трудно этом не ограничивается помощью консультируемому че­
сопоставимую информацию о семейной истории в более рез семью, он помогает также семье через члена семьи
и способствует продуктивному взаимодействию членов
* Список используемых в генограмме символов представлен в книге семьи с окружающим сообществом. Таким образом, по­
Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и
семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2003. зитивный подход в семейной терапии ориентируется на

Материалы сайта: http://romek.name


202 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 6. С е м е й н а я п с и х о т е р а п и я в к р и з и с н ы х с о с т о я н и я х 203

ресурсы семьи и индивида, на социоэкологический не столько морализирование, сколько соприкосновение


и культурный потенциал. в воображении с ситуацией-примером. Истории выпол­
В русле данного подхода по-новому (для клиента) интер­ няют функции зеркала, образца, посредника между пси­
претируются трудности, конфликты, проблемы, варианты хотерапевтом и клиентом.
их решения. Клиентам предлагается вместо скрупулезной Центральным понятием позитивной семейной терапии
диагностики причин затруднений стать в позицию «над ни­ является «концепция». (Здесь это понятие употребляется,
ми», приложить усилия к поиску конструктивных решений например, в таких сочетаниях, как «Я-концепция» или
«здесь и теперь». Больше того, нужно сделать проблемы сво­ «Концепция другого».) Концепции — это когнитивные
ими «друзьями», источником для развития ситуации. и эмоциональные структуры, задающие человеку схему ин­
Такой подход позволяет клиентам использовать в ка­ терпретации отношений к себе, к другим людям, к окруже­
честве ресурсов для изменений как прошлое (воспоми­ нию. Семье принадлежит особая роль во всем, что касается
нания), так и будущее, включая фантазии («Вообразите, концепций. В семейном коллективе типичные концепции
что мы с вами встретились через пять лет...»). передаются из поколения в поколение, во взаимодействии
Важным компонентом данного подхода является по­ членов семьи формируются новые концепции, которые за­
иск решений на основе личного опыта клиентов: о н и тем усваиваются в повседневном общении. Каждый инди­
в действительности сами решают свои проблемы, просто вид обладает типичными формами поведения, происхожде­
не замечая этого. ние которых может быть прослежено до одной из семейных
Психотерапевт также помогает семье избавиться от концепций: ложиться спать вовремя, вставать в предписан­
привычек, которые мешают находить решения повсед­ ное время, есть вместе с семьей в определенные часы, быть
невных проблем, мешают приобретать новый опыт, поз­ пунктуальным, возвращаться к определенному времени, вы­
воляющий думать, чувствовать, действовать иначе. полнять в срок свои обещания, испытывать неудобство,
В процессе психотерапии выясняется, как именно хо­ если есть опасность опоздать, переживать, когда опаздыва­
чет измениться каждый член семьи. При этом важно по­ ют другие, и т. д. Одним из эффективных способов разреше­
нимание клиентами двух основных моментов: какие вну­ ния неблагоприятной семейной ситуации является контр­
тренние ресурсы может использовать семья в данный мо­ концепция. Психотерапевт предлагает клиенту контркон­
мент и каково желаемое состояние семейной системы, цепцию его поведения и отношений. Форма, в которую
к которому стремятся ее члены и ради которого они со­ облекается контрконцепция, зависит от обстоятельств. Это
гласны работать с психотерапевтом. могут быть истории, предоставляющие информацию со

В процессе психотерапии используются истории, множеством отступлений и поэтически образные; «мораль»

притчи, басни, мифы. Цель терапевтических историй — истории, где кратко резюмируется концепция; поговорка

Материалы сайта: http://romek.name


204 Психологическая помощь в кризисных ситуациях
Глава 7
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ
или пословица, пригодная в качестве рецепта; «бесформен­ ПСИХОТЕРАПИИ
ная» контрконцепция, возникающая непосредственно как КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ
ответ на проблемы клиента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ Поведенческая психотерапия заслуженно признается


одной из самых эффективных и результативных форм пси­

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 1
хологической помощи в кризисных ситуациях. Несмотря
на то что это направление психотерапии возникло сравни­
Постройте генограмму своей семьи. тельно недавно*, в качестве альтернативы глубинным, дол­
госрочным и ориентированным наличность (психоанализ,
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 2 психодрама, гештальт-терапия и пр.) методам психотера­
пии, оно быстро заняло среди них видное место. В насто­
Самостоятельно изучите литературу по феноменологическим ме­
ящее время поведенческая психотерапия применяется
тодам кризисной терапии, семейной терапии и терапии травм.
практически для всех форм психических нарушений. В от­
ношении некоторых проблем (страхи, навязчивости, нар­
комания и другие формы зависимости) поведенческая
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
терапия признана наиболее эффективным методом психо­
логической помощи**. В ходе так называемого «когнитив­
Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия. М.:
ного поворота» поведенческая психотерапия заимствова­
Смысл, 1993.
Пезешкиан Н. Торговец и попугай. М.: Издательская груп­ ла многие приемы когнитивной терапии***, а в последую­
па «Прогресс», «Культура», 1994. щем развитии фактически объединилась с нею, став
Хелленгер Б. Порядки любви. М.: Издательство Института
Психотерапии, 2001. * Конечно, основы поведенческой психотерапии были заложены
Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Тема­ еще в начале прошлого века работами И. П. Павлова и Дж. Уотсона. Од­
нако сам термин «поведенческая психотерапия» стали употреблять лишь
тическое приложение к журналу «Семейная психология и се­
в 50-е годы XX века, когда были созданы институты поведенческой пси­
мейная терапия». М., 1998. хотерапии и специализированные журналы.
Черников А. В. Системная семейная психотерапия. М.: Изд- ** Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. М.:
Экспертное бюро-М, 1997.
во «Класс», 1996.
*** Бек А., Фримен А. (ред.). Когнитивная психотерапия расстройств
Шутценберг А. А. Синдром предков. М.: Издательство Ин­ личности. СПб.: Питер, 2002; МакМаллин Р. Практикум по когнитивной
ститута Психотерапии, 2001. терапии. СПб.: Речь, 2001.

Материалы сайта: http://romek.name


206 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 7 . М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и . 207

когнитивно-поведенческой. Далее мы будем для кратко­ Болезненное, то есть доставляющее страдания самому
сти называть современную когнитивно-поведенческую человеку или его непосредственному окружению, пове­
терапию поведенческой, имея в виду, что в настоящее дение стало объектом терапевтического вмешательства.
время эти два направления почти всегда взаимно допол­ Устранив или модифицировав болезненное поведение,
няют друг друга и изолированного применения одного из психолог, психотерапевт тем самым избавляет пациента
подходов практически не встречается. от страданий и достигает заранее согласованных с ним це­

Рассмотрим характерные черты поведенческой пси­ лей терапии.

хотерапии, подход к анализу кризисных состояний, ко­ Поведенческой психотерапией может быть названа
торый практикуется в поведенческой психотерапии, любая форма основанного на экспериментальных дан­
а также методы вмешательства и контроля, предлагаемые ных и контролируемого обучения новым, более эффек­
в рамках этого направления. тивным и здоровым формам поведения, изменения (мо­
дификации) или устранения доставляющих страдания
болезненных форм поведения.

ОСОБЕННОСТИ Итак, речь идет о большой группе различных методов,


ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ которые объединяет общая идея использования с терапев­
тической целью достижений экспериментальной психоло­

С самого начала своего развития поведенческая психо­ гии поведения. А цель терапии состоит в изменении четко

терапия опиралась на классические поведенческие теории описанных и хорошо операционализированных образцов

(бихевиоризм) и в этом качестве заимствовала у психоло­ поведения, когниций и эмоций, которое эксперименталь­

гии поведения пристальное внимание к эксперименталь­ но контролируется на всех этапах работы.

но полученному знанию и пренебрежение теми психиче­ Таким образом, в ходе терапевтического общения
скими явлениями, которые не поддаются непосредствен­ и в результате использования специальных технологий
ному наблюдению и объективной фиксации. психотерапевт, чтобы улучшить самочувствие пациента,
Поведенческая терапия рассматривала болезненное влияет на его установки, ход мыслей и регуляцию пове­
поведение как одну из многих форм поведения, подчи­ дения. Результатом такого рода вмешательств должно
няющуюся тем же самым законам, что и здоровое пове­ стать изменение баланса позитивных и негативных мыс­
дение. Поскольку изначально предполагалось, что пове­ лей и чувств в пользу позитивных. С того момента, когда
дение является результатом научения, то возникло пред­ клиенту уже больше не требуется помощь психотерапев­
положение о возможности терапевтического обучения, та, поведенческую психотерапию можно считать завер­
основывающегося на достижениях психологии. шенной.

Материалы сайта: http://romek.name


208 Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и . 209
Психологическая помощь в кризисных ситуациях

Из самого названия «поведенческая психотерапия» Принципиальные отличия этого вида психотерапии

следует, что это один из видов психотерапевтической от других состоят в следующем:

практики, в центре внимания которой находятся особен­ 1. Поведенческая психотерапия концентрируется в пер­

ности поведения клиента, доставляющие страдания ему вую очередь на изменении поведения. Ключевое отличие по­

самому или людям из его окружения. При определенной веденческой психотерапии от других подходов заключает­

степени выраженности поведенческих нарушений эти ся в том, что под терапией понимается любая форма обу­

страдания могут приобретать хронический затяжной ха­ чения новым способам поведения, отсутствие которых так

рактер, для устранения этих нарушений требуются спе­ или иначе ответственно за психологические проблемы

циально организованные терапевтические действия. клиента. Часто такое обучение предполагает устранение

В рамках поведенческой психотерапии помощь, которую ошибочных форм поведения или же их видоизменение.

оказывает психотерапевт пациенту, состоит в том, что При этом с п о с о б и вид обучения (или переучивания)

они вместе анализируют причины и характер поведенче­ принципиального значения не имеют.

ских проблем, приводящих к страданиям; терапевт пла­ Конечно, в современной поведенческой психотера­
нирует и осуществляет мероприятия, направленные на пии под «поведением» понимают не только внешние, яв­
устранение болезненных особенностей поведения или на ные его формы, но и всю гамму мыслительных (когни­
формирование новых навыков поведения, отсутствие ко­ тивных) и эмоциональных процессов, участвующих в его
торых вызывало проблемы и болезненное состояние. регуляции. Именно нацеленность на достижения пове­
денческих и з м е н е н и й путем сложной многоуровневой
работы можно отнести к числу наиболее значимых «ро­
ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ довых черт» поведенческой психотерапии.
ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
2. Контроль над процессом и результатами — другая

Современные тенденции развития поведенческой психо­ отличительная черта поведенческой психотерапии. Пси­

терапии таковы, что все больше внимания уделяется форми­ хотерапевт старается иметь дело только с четко фиксиру­

рованию или повышению социальной компетентности па­ емыми когнитивными, эмоциональными и поведенчес­

циента, практике, расширяющей его поведенческий репер­ кими проявлениями и стремится получить очевидный

туар, устраняющей негативный или деструктивный характер и воспроизводимый результат. Еще до начала активных

мыслей, то есть имеющей скорее гуманитарный, чем лечеб­ психотерапевтических вмешательств определяется спи­

ный характер. Однако в этих тенденциях поведенческая пси­ сок целей, по степени достижения которых судят об эф­

хотерапия не оригинальна — такова общая линия развития фекте психотерапии. Терапевты поведения не делают се­

психотерапии как науки и профессиональной практики. кретов из своих методов, доступно излагают принципы

Материалы сайта: http://romek.name


210 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и . 211

их действия пациентам, стремятся сами контролировать ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ


успех терапии и предлагают научиться этому своим па­ ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ
циентам. Кстати, и м е н н о за тщательный контроль ре­
зультатов поведенческую психотерапию очень любят В отличие от квазимедицинских моделей психических

агенты медицинских страховых компаний. расстройств и девиаций, имеющих в своей основе биоло­

3. Опора на экспериментальные данные и психологичес­ гические или физиологические предпосылки, поведен­

кие теории является основой всего процесса психотера­ ческая психотерапия использует психологическую модель

пии. Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы ис­ отклоняющегося поведения, которая опирается на не­
пользовать методы, прошедшие тщательную эксперимен­ сколько базовых предположений*.
тальную оценку и опирающиеся на ясные теоретические 1. Многие особенности поведения, которые раньше
концепты. считались болезнями, рассматриваются в поведенческой
4. Множественность отдельных техник и многообра­ психотерапии как «психологические трудности» или
зие терапевтических подходов, объединенных одной це­ «жизненные проблемы».
лью и ориентированных на изменение или модифика­ 2. Признается, что болезненное, или девиантное, по­
ц и ю б о л е з н е н н о г о поведения, — еще одна черта этого ведение в о с н о в н о м приобретается по тем же законам,
направления психотерапии. Довольно трудно просле­ что и нормальное. Принципы изменения здорового и бо­
дить внутреннее единство этих технологий, поскольку лезненного поведения одинаковы, и поэтому на болез­
для отдельных случаев разработаны очень специфичные ненное поведение можно воздействовать обычными ме­
приемы, с которыми мы еще познакомимся. При осуще­ тодами научения.
ствлении психотерапевтических мероприятий психоте­ 3. Поведение человека в большой степени зависит от
рапевт, исходя из картины поведенческих нарушений, ситуативных переменных и поэтому должно рассматри­
каждый раз должен заново выбирать из этого многооб­ ваться во взаимосвязи с актуальной ситуацией и исходя из
разия методов наиболее подходящие. То есть речь идет ее особенностей. Анализу событий в далеком прошлом,
скорее о разных технологиях, объединенных общей те­ приведших к возникновению болезненного поведения,
рапевтической ориентацией и рассчитанных на мульти- уделяется совсем немного внимания.
модальное воздействие, нежели о едином стандартизи­ 4. Для того чтобы изменить поведение, не обязатель­
рованном методе. но понимать причины его возникновения и происхожде-
Психолог, использующий поведенческую психотера­
* Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия // Журнал практической пси­
пию, ориентируется на психологическую модель про­ хологии и психоанализа. 2000. № 3. URL: http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/
блемного поведения. journal/numbers/20002/papers/06.htm

Материалы сайта: http://romek.name


212 Психологическая помощь в кризисных ситуациях 213
Глава 7 . М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и .

ние проблемы. Во-первых, эти данные зачастую либо не­ терапевта, что будет считаться успехом терапии*. На этом
доступны, либо требуется слишком много времени и уси­ этапе в диалоге следует найти ответ на вопрос о том, ка­
лий, чтобы их получить, во-вторых, мы еще очень мало кие образцы поведения требуется изменить с точки зрения
знаем о причинно-следственных связях между психиче­ их интенсивности, длительности, частоты или условий их
скими явлениями. проявления. Далее анализируют причины возникновения
5. Для терапии необходимо предварительно проана­ ошибочного или целевого поведения или те очевидные
лизировать проблему с учетом многих модальностей и за­ факторы, которые тормозят целевое поведение. Только
тем выбрать методы, подходящие для применения в усло­ на основании знания целевого поведения и причин его
виях выявленных особенностей. осуществления терапевт планирует и обсуждает с клиен­
6. Способы и приемы терапии подбираются строго том конкретные мероприятия по достижению желаемо­
индивидуально, применительно к разным людям и их го состояния.
специфическим личным проблемам. Конечно, не всегда в случае терапии кризисных со­
Конечно, приведенная здесь модель проблемного по­ стояний есть время и возможность провести детальный
ведения стала результатом жарких споров и не приобрела поведенческий анализ. Однако этика психологической
пока законченного характера. Но именно по соответст­ помощи требует искать пути к максимально точной и по­
вию этой модели судят о том, может ли отдельный метод дробной поведенческой диагностике**.
психотерапии быть отнесен к разделу «поведенческих». 2. Терапевтические вмешательства. На основе согла­
сованного с клиентом плана терапии по совместно состав­
ленному расписанию происходят терапевтические встречи
ЭТАПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ в групповой и (или) индивидуальной форме. Каждая из
КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ этих двух форм поведенческой терапии кризисных состо­
яний имеет свои преимущества и недостатки, хорошо из­
Исходя из названных базисных предположений, по­ вестные психологам и описанные в литературе. Особен­
веденческая психотерапия человека, оказавшегося в кри­ ностью терапии кризисных состояний является то, что ча­
зисной ситуации, осуществляется по нескольким взаи­ ще используется индивидуальная терапия. Эта форма
мосвязанным и взаимодополняющим этапам. уменьшает возможность подражать болезненному поведе-
1. Поведенческая диагностика. До начала вмешатель­
* KanferF. Н., Saslow G. Behavioral diagnoses // С. М. Franks (Ed.). Be­
ства совместно с пациентом, обратившимся за помощью, haviour therapy: Appraisal and status. New York: McGraw-Hill, 1969; Schulte
определяют цель терапии, то есть обсуждают, к како­ D. (Hrsg.). Diagnostik in der Verhaltenstherapie. Muenchen: U&S, 1974.
** Ромек В. Г. Модели поведенческого анализа // Московский психо­
му именно состоянию пациент хочет прийти с помощью терапевтический журнал. 2001. № 4. С. 12-Ю.

Материалы сайта: http://romek.name


214 Психологическая помощь в кризисных ситуациях Глава 7. М е т о д ы п о в е д е н ч е с к о й п с и х о т е р а п и и . 215

нию других членов группы, а также такие негативные эф­ Вряд ли стоит рассматривать три этапа поведенческой

фекты, ка