Estudio retrospectivo de dientes de mal pronóstico tras tratamiento

periodontal no quirúrgico
Abstracto

Objetivo: El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar los dientes con pronóstico
desfavorable y el periodonto proximal de los dientes adyacentes e identificar los factores de
riesgo asociados a la pérdida de dientes de mal pronóstico después del tratamiento periodontal
no quirúrgico.

Materiales y Métodos: Se evaluaron los dientes de mal pronóstico (n5113), los dientes
adyacentes a los de mal pronóstico (n5105) y los dientes no adyacentes (n551) en 25 pacientes
no fumadores que habían recibido tratamiento periodontal de apoyo durante 5-16 años Después
del tratamiento periodontal no quirúrgico en un hospital universitario.

Resultados: La profundidad de la cavidad de la sonda (PPD), el porcentaje de pérdida ósea

alveolar, la presencia de movilidad diastólica y el sangrado al sondear en todos los dientes
mejoraron significativamente después del tratamiento. El análisis de regresión logística mostró
que la pérdida de dientes con un mal pronóstico dependía del PPD inicial más profundo, la
movilidad de los dientes y el diente con múltiples raíces.

Conclusiones: Los dientes de mal pronóstico no afectaron el periodonto proximal de los dientes
adyacentes y la progresión de la enfermedad periodontal en estos dientes y dientes adyacentes
puede prevenirse mediante el tratamiento periodontal no quirúrgico en no fumadores. Los
factores de riesgo para la pérdida de dientes con un mal pronóstico fueron el DPD inicial más
profundo, la movilidad de los dientes y el diente con múltiples raíces.

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La caries dental y la enfermedad periodontal son las principales causas de pérdida de dientes
(Cahen et al., 1985, Kay & Blinkhorn 1986, Aida et al., 2006). La extracción de los dientes se
realiza cada vez más debido a la enfermedad periodontal avanzada; Los dientes
periodontalmente implicados se destinan a la extracción sobre la base de criterios que se han
establecido generalmente sin evidencia científica (Saadoun 1981, Yulzari 1982, Ibbott 1986,
American Academy of Periodontology 2003).

Estas extracciones estratégicas de dientes de mal pronóstico se realizan cuando existe una
pérdida avanzada de inserción o afectación de furcación, por ejemplo, para prevenir la
destrucción del periodonto proximal adyacente (American Academy of Periodontology 2000a,
b), y para ayudar con Colocación de implantes dentales (American Academy of Periodontology
2003). Sin embargo, incluso si se diagnostica que los dientes tienen un mal pronóstico, hay
pacientes que prefieren retener estos dientes en lugar de extraerlos (DeVore et al., 1988).

Se ha informado que la retención de dientes con un mal pronóstico no tiene efecto sobre el
periodonto proximal de dientes adyacentes cuando se realiza el mantenimiento periodontal
después del tratamiento quirúrgico (DeVore et al., 1988, Machtei & Hirsch 2007). En ausencia de
tratamiento periodontal, el tratamiento de los dientes de mal pronóstico tiene un efecto
destructivo sobre el periodonto de los dientes adyacentes (Machtei et al., 1989). Sin embargo,
hay poca información disponible sobre el resultado a largo plazo de los dientes con un mal
pronóstico durante el mantenimiento periodontal después del tratamiento periodontal no
quirúrgico.

Un componente clave de la planificación del tratamiento es la asignación de los pronósticos a los

dientes individuales. El pronóstico depende del tipo de los dientes (Chace & Low 1993), de la
movilidad de los dientes (Chace & Low 1993, McGuire y Nunn 1996, Nieri et al., 2002), de la
altura del hueso alveolar (Albandar 1990, Muzzi et al., 2006), el tamaño del defecto intrabólico
(Nieri et al., 2002), Profundidad del bolsillo de sondeo (Chace & Low 1993, McGuire y Nunn
1996, Nieri et al., 2002, Matuliene et al., 2008), la participación en la furcación (Chace & Low
1993, McGuire & Nunn 1996), el genotipo IL-1 (McGuire y Nunn 1996, Kornman et al., 1997) y el
estado de fumar (Nieri et al., 2002, Fardal et al., 2004). Sin embargo, los factores de riesgo
asociados con la pérdida de dientes con un mal pronóstico no están bien documentados.

El objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar los dientes de mal pronóstico, el estatus del
periodonto de dientes adyacentes a los dientes de mal pronóstico e identificar los factores de
riesgo asociados con la pérdida de dientes con mal pronóstico durante el mantenimiento
después de un tratamiento periodontal no quirurgico.

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Materiales y métodos

Población del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo basado en registros de pacientes adultos tratados en el

Departamento de Odontología Preventiva del Hospital de la Universidad de Okayama, ciudad de
Okayama, Japón, entre 1991 y 2007.Los pacientes fueron incluidos en el estudio si fueron
diagnosticados con periodontitis crónica en su primera visita, tenían al menos un diente con un
pronóstico pobre, un diente adyacente que no tenía un pronóstico pobre y un diente no
adyacente que estaba localizado en El área contralateral de los dientes adyacentes, y había
recibido tratamiento periodontal no quirúrgico, seguido de tratamiento periodontal de apoyo
(SPT) durante un período de al menos 5 años. Se excluyeron los individuos con enfermedades
sistémicas y los fumadores.

Definición de mal pronóstico

Los dientes se definieron como de mal pronóstico basándose en los siguientes criterios
modificados (Takane et al., 2005), por lo que se debían cumplir dos de los requisitos: (1) pérdida
de más del 75% del soporte óseo alveolar; (2) PPD más profundo? 8 mm; (3) participación de
furcación de clase II o III; Y (4) movilidad de clase III cuando el diente es movido por una fuerza
de o0.49N (Miyaura et al., 1999). Un total de 113 dientes con un pronóstico desfavorable de 25
sujetos adultos (17 mujeres, ocho hombres, edad media, 52,5 ± 10,5 años, rango, 40-70 años),
que habían recibido STP(para un promedio de 7.8±2.3 años, fueron evaluados.

Tratamiento periodontal

Todos los pacientes habían recibido tratamiento periodontal no quirúrgico consistente en

instrucciones de higiene bucal, escalado supra y subgingival y aplanamiento radicular,
eliminación de placa subgengival y cepillado profesional de dientes. Durante el SPT (cita de 1
hora), el clínico realizó el examen oral, las instrucciones de higiene oral, la exfoliación supra y
subgengival y el aplanamiento de las raíces, la eliminación de la placa subgengival y / o el
cepillado profesional. La frecuencia de las visitas de recuerdo fue determinada por la condición
periodontal del paciente y el estado de higiene oral a intervalos de 1-3 meses (número medio de
visitas de retiro por año, 7.4 a 3.4). La decisión de extraer o mantener los dientes de mal
pronóstico se dejó al paciente después de que los dentistas les informaran del estado de los
dientes.

Medidas demográficas y clínicas para el análisis basado en el paciente

La información del paciente, incluyendo el sexo, la edad, el número de dientes presentes, la PPD
de boca completa y el nivel de inserción clínica completa en seis sitios de cada diente (en
milímetros), la movilidad de los dientes y las puntuaciones de placa (O'Leary et al , 1972), y se
obtuvo de sus registros el sangrado al sondeo (BOP) en seis sitios en cada diente en la boca
entera.

Medidas clínicas para el análisis dental

Un diente con un mal pronóstico y un diente adyacente que no tenía un mal pronóstico se
identificaron a partir de registros de pacientes. Se seleccionó aleatoriamente un diente no
adyacente desde el lado contralateral. Para el análisis dental, la PPD más profunda y media, la
CAL más profunda y media, la presencia o ausencia de movilidad dentaria, presencia o ausencia
de placa dental, presencia o ausencia de BOP, tiempo de pérdida de dientes, estatus de corona,
corona conectada o pilar Diente y antecedentes de formación repetida de abscesos
periodontales durante SPT se determinaron para los tres tipos de dientes. Se realizó la siguiente
evaluación radiográfica para cada diente.

Evaluación radiográfica

Se utilizaron radiografías intraorales de boca completa para evaluar la afectación de la furca, la

pérdida ósea vertical, la relación corona-raíz, el estado de tratamiento de dientes demúltiples y
de raíz única y el tratamiento de conducto radicular para los tipos de dientes. Las radiografías
fueron tomadas por radiólogos usando la técnica de paralelismo de cono largo (Asahi X-ray unit
GX-60N, Asahi Roentgen International, Kyoto, Japón) (Tsuneishi et al., 2005). En este estudio se
usaron películas Kodak DF-57 (Eastman Kodak, Rochester, NY, EE.UU.), que se desarrollaron y
fijaron automáticamente. Los cambios en la altura del hueso alveolar radiográfico para cada tipo
de dientes se determinaron comparando la visita inicial con la visita más reciente. El intervalo de
tiempo promedio entre las dos radiografías fue de 8,0? 2,4 años. La cantidad de pérdida ósea
alveolar (%) se determinó a partir de imágenes escaneadas utilizando un software de morfología
matemática (WinROOF, Mitani Co., Fukui, Japón). La longitud de la raíz intra-alveolar (definida
como la distancia desde el ápice al punto más alto del margen alveolar) y la longitud total de la
raíz (definida como la distancia desde el ápice hasta la unión cemento-esmalte proximal paralela
al eje largo de los dientes ) Se midieron para determinar la pérdida ósea de dientes individuales.
Debido a que la distancia entre la cresta del hueso alveolar y la unión cemento-esmalte varía
(Heins et al., 1988), 1,5 mm se restan de la longitud total de raíz para el cálculo (Demiralp et al.,
2003).

Análisis estadística

Para el análisis basado en el paciente, se calcularon PPD media de boca completa y CAL para
cada paciente. La movilidad de los dientes (%) por sujeto fue calculada como la proporción del
número de dientes móviles respecto al número total de dientes presentes. Se calculó el
porcentaje de sitios de sangrado en los sitios totales en cada sujeto. Se utilizó una prueba de
Wilcoxon y una prueba w2 para evaluar diferencias significativas (po0.05) entre los datos previos
y posteriores al tratamiento para el análisis basado en el paciente y en los dientes. Las
comparaciones entre los dientes adyacentes a los retenidos con un mal pronóstico y los dientes
adyacentes a los dientes extraídos con un mal pronóstico, y entre los dientes adyacentes y no
adyacentes fueron hechas por el Mann-Whitney U-test. Se utilizó una prueba de w2 para evaluar
las diferencias significativas entre los dientes retenidos y extraídos con un mal pronóstico en
diversos parámetros clínicos. Se realizó un análisis de regresión logística regresiva por etapas
para determinar el modelo óptimo para la predicción de dientes de mal pronóstico que debía
extraerse, utilizando las siguientes variables: Estado inicial de la corona, estado del tratamiento
del conducto radicular, diente del pilar, PPD inicial más profundo, CAL inicial más profunda, BOP
inicial, movilidad inicial del diente, cantidad inicial De la pérdida ósea (%) y antecedentes de
repetición periodontal durante la SPT (Y / N) (da Silva et al., 2007). Se calcularon las ventajas de
proporción (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC). Los modelos de regresión logística
fueron revisados para la bondad de ajuste y validados mediante la estadística Hosmer-
Lemeshow (Saito et al., 2001, Ekuni et al., 2008). Todos los análisis se realizaron utilizando un
programa de software (SPSS 15.0 J para Windows, SPSS Japón, Tokio, Japón).Se definieron
diferencias significativas como aquellas para las que po0.05.

Resultados

Los parámetros clínicos, con excepción del número de dientes presentes y CAL, mejoraron
significativamente después del tratamiento en comparación con los anteriores al tratamiento
(Tabla 1). El número medio de dientes con un mal pronóstico por paciente fue de 4,5? 2,8
(rango: 1-13). Treinta y siete de los 113 dientes considerados de mal pronóstico en la visita inicial
se perdieron posteriormente más de 1 año después (media: 5,0 ± 4,0 años) y se mantuvieron 76
dientes. El período medio de seguimiento desde la extracción dental hasta el último examen fue
de 3,8 años (DE: 2,3) (rango: 3 meses a 7,3 años). La PPD, la pérdida ósea, el número de dientes
móviles, la puntuación de la placa y el número de dientes BOP positivos en todos los dientes
evaluados mejoraron significativamente con el tratamiento (po0.05) (Tabla 2). CAL disminuyó
después del tratamiento en dientes adyacentes (po0.001). La Tabla 3 muestra el cambio medio
de PPD, CAL y pérdida ósea en los dientes adyacentes a los dientes con un pronóstico pobre que
fueron retenidos o extraídos durante el período de mantenimiento (pretratamiento menos post-
tratamiento). No hubo diferencias significativas en PPD, CAL y pérdida ósea entre los dos tipos de
diente. Los cambios medios de PPD, CAL y pérdida ósea en los dientes adyacentes y los dientes
no adyacentes se muestran en la Tabla 4. La disminución de PPD en los dientes adyacentes fue
mayor que en los dientes no adyacentes (Po0,05).

Las características de los dientes retenidos versus extraídos con mal pronóstico se muestran en
la Tabla 5. Entre los dientes que se consideró de mal pronóstico, hubo diferencias significativas
en el tratamiento del conducto radicular, PPD, movilidad dentaria y pérdida ósea entre los que se
extrajeron y Aquellos que fueron retenidos. Un modelo de regresión logística regresiva, por
etapas, mostró que la pérdida de dientes con mal pronóstico dependía de la PPD inicial más
profunda (OR: 1,37; IC del 95%: 1,10-1,70) (p50,005), movilidad dental (OR: 10,36; IC del 95% :
2.85-37.70) (po0.001) y dientes con múltiples raíces (OR: 3.19; IC del 95%: 1.21-8.43) (p50.020).

Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que la retención de dientes con un mal pronóstico tuvo
poco efecto sobre la pérdida de hueso proximal alrededor de los dientes adyacentes en los
pacientes que recibieron SPT. No hubo diferencias significativas en los cambios anuales medios
de la pérdida ósea entre los dientes adyacentes a dientes retenidos con un pronóstico pobre y
dientes adyacentes a los dientes extraídos con un mal pronóstico y entre dientes adyacentes y
no adyacentes (Tabla 3). El estado periodontal de los dientes con un mal pronóstico y los dientes
adyacentes mejoró significativamente después del tratamiento periodontal no quirúrgico y del
SPT (Tabla 2), y los resultados sugieren que los dientes eran clínicamente estables. Se informó
que los dientes con un mal pronóstico que se mantienen no afectan significativamente al
periodonto proximal de dientes adyacentes después del tratamiento periodontal quirúrgico
(DeVore et al., 1988, Wojcik et al., 1992, Machtei & Hirsch2007). Estos resultados sugieren que
El tratamiento periodontal quirúrgico o no quirúrgico combinado con SPT puede no afectar
negativamente los dientes con un pronóstico pobre y sus dientes adyacentes. La Academia
Americana de Periodontología recomienda que la extracción dental se realice en la fase
apropiada del tratamiento periodontal para la preservación de la cresta para futuros aparatos
protésicos y / o implantes (American Academy of Periodontology 2003). Muchos dentistas
prefieren la extracción de dientes con un pronóstico pobre y el reemplazo con implantes
(Davarpanah et al., 2000). Sin embargo, aunque se diagnostique que los dientes tienen un mal
pronóstico, algunos pacientes prefieren retener estos dientes en lugar de extraerlos (DeVore et
al., 1988). Nuestros datos proporcionan pruebas de que la retención de los dientes con un mal
pronóstico no es necesariamente perjudicial para los pacientes.

Sesenta y siete por ciento de los dientes con un mal pronóstico se mantuvieron sin causar ningún
daño a los tejidos periodontales circundantes con el tiempo. Esto sugiere que los criterios de mal
pronóstico dados por Takane et al. (2005) son optimistas. Nuestros datos pueden ayudar a
desarrollar una mejor definición de la severidad del pronóstico, incluyendo los siguientes
parámetros concomitantes: PPD? 8 mm, movilidad dentaria y raíces múltiples. Treinta y tres por
ciento de los dientes con un mal pronóstico se extrajeron en este estudio. En los otros estudios,
el 11% (seguimiento: 6,7 años) (Machtei & Hirsch 2007), el 43% (4 años) (Machtei et al., 1989), el
48% (4,4 años) (9 años) (Fardal et al.2004), 80% (6 años) (Becker et al., 1984) y 100% (8 años)
(McGuire 1991) de dientes de mal pronóstico fueron extraídos después del tratamiento
periodontal quirúrgico. Nuestros datos estaban de acuerdo con la gama de otros estudios,
aunque el tamaño de la muestra o los métodos de tratamiento periodontal difieren.

En el análisis de regresión logística, el PPD inicial más profundo, la movilidad de los dientes y el
diente con múltiples raíces fueron predictores independientes para la extracción de dientes de
mal pronóstico. Los factores pronósticos potenciales para la pérdida de dientes incluyen el tipo
de diente, la movilidad de los dientes, el nivel óseo, altura intrabonaldel hueso, la PPD y la
afectación de la furcación (Chace & Low, 1993, McGuire y Nunn, 1996, Mardi et al. 2006,
Matuliene et al., 2008). Para la supervivencia a largo plazo de los dientes con un pronóstico
pobre con múltiples raíces o afectación de furcación, el tratamiento quirúrgico puede ser útil
porque se ha reportado una tasa de supervivencia a los 10 años de 93-99% (Carnevale et al.,
1998).

En este estudio, la decisión de extraer o mantener los dientes con un mal pronóstico se dejó al
paciente después de que los dentistas les informaron del estado de los dientes. Debido a que no
teníamos suficiente evidencia sobre el efecto de la retención de los dientes con un pronóstico
pobre en el tejido periodontal adyacente, no podríamos recomendar fuertemente la extracción a
los pacientes (de hecho, los resultados de este estudio sugieren que los dientes retenidos con
mal pronóstico tienen Poco efecto sobre el tejido periodontal adyacente). En cambio, hemos
explicado el estado periodontal a los pacientes lo más claramente posible. Esta decisión fue
consistente con la de un estudio anterior (Machtei y Hirsch 2007), que examinó el efecto de la
retención de los dientes con un mal pronóstico en el hueso alveolar adyacente después de la
cirugía periodontal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, en el presente estudio, la razón
de la pérdida de dientes sigue siendo desconocida, como lo hace en otros estudios
retrospectivos sobre dientes con un pronóstico pobre (DeVore et al., 1988, Matuliene et al.
2008). Por lo tanto, los factores de riesgo como los dientes con raíces múltiples (que son
posteriores y no es estéticamente importantes) y la movilidad de los dientes (que resulta en
inconvenientes para el paciente) podrían explicarse sólo por la decisión del paciente y no
necesariamente por problemas / factores periodontales.

Un metanálisis demostró que tanto el escamado y el cepillado de la raíz por sí solo, como el
escamado y el cepillado de la raíz combinados con un procedimiento de colgajo son métodos
eficaces para el tratamiento de la periodontitis crónica en términos de ganancia en el nivel de
fijación y reducción de la inflamación gingival (Heitz-Mayfield et al. 2002). En los dientes con
bolsas profundas, el tratamiento quirúrgico resulta en una mayor reducción de PPD y en la
ganancia de inserción clínica (Carnevale et al., 1998). En el presente estudio, la PPD media de
aquellos dientes de mal pronóstico disminuyó después del tratamiento periodontal no
quirúrgico, pero se observó una pérdida de unión. El tratamiento quirúrgico puede ser útil para
ayudar a mejorar el PPD y CAL de los dientes con un mal pronóstico. Los resultados de este
estudio retrospectivo sugieren que los dientes de mal pronóstico retenidos no afectaron la
profundidad de los defectos periodontales adyacentes. Sin embargo, el presente estudio tiene
limitaciones con respecto al tamaño pequeño de la muestra y el diseño retrospectivo. Se
requieren ensayos clínicos adicionales con un gran tamaño de muestra para confirmar los datos
y conclusiones del presente estudio. Además, el procedimiento estadístico utilizado, utilizando
un número diferente de dientes en diferentes pacientes para aumentar los datos, podría haber
resultado en un sesgo estadístico y algunos importantes factores de riesgo relacionados con el
paciente podría haber sido ignorado. Aunque se excluyeron del estudio factores conocidos de
riesgo relacionados con el paciente, como el tabaquismo (Eickholz et al., 2008) o la diabetes
mellitus (Faggion et al., 2007), podrían haber factores desconocidos en el riesgo de pérdida de
dientes. Se necesitan más estudios con un diente con un pronóstico pobre, un diente adyacente
a aquel con un pronóstico pobre y un diente no adyacente de cada sujeto para hacer las
conclusiones más creíbles.

En conclusión, los dientes con un mal pronóstico no tuvo ningún efecto sobre la altura del hueso
proximal de los dientes adyacentes en los no fumadores. Los aumentos en la PPD, la pérdida
ósea, la movilidad de los dientes y la BOP de estos dientes y dientes adyacentes pueden
prevenirse mediante el tratamiento periodontal no quirúrgico. Los factores de riesgo para la
extracción de dientes con un mal pronóstico fueron el PPD inicial más profundo, la movilidad de
los dientes y el diente con múltiples raíces.

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PPD-Probing pocket depth: Profundidad del bolsillo de sondeo

BOP-Bleeding on probing: Sangrado al sondear

CAL- Clinical attachment level: Nivel de inserción clínica

STP-Suportive periodontal treatment: Tratamiento periodontal de apoyo

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