FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN) FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN)

FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN)

Nama: ..................................................... No. RM: .............................. Nama: ..................................................... No. RM: ..............................
Nama: ..................................................... No. RM: ..............................
Alamat: ................................................... Nama Dokter: ..................... Alamat: ................................................... Nama Dokter: .....................
Alamat: ................................................... Nama Dokter: .....................
Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: .............................. Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: ..............................
Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: ..............................
Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Lengkap administrasi Lengkap administrasi Lengkap administrasi
BB/TB BB/TB BB/TB
Lengkap farmasetis Lengkap farmasetis Lengkap farmasetis
Alergi obat Alergi obat Alergi obat
Kesesuaian klinis: Kesesuaian klinis: Kesesuaian klinis:
Benar pasien Benar pasien Benar pasien
Benar obat Benar obat Benar obat
Benar dosis Benar dosis Benar dosis
Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian
Benar rute pemberian Benar rute pemberian Benar rute pemberian
Duplikasi terapi Duplikasi terapi Duplikasi terapi
Interaksi obat Interaksi obat Interaksi obat
Polifarmasi > 7 obat Polifarmasi > 7 obat Polifarmasi > 7 obat
Antibiotik > 2 obat Antibiotik > 2 obat Antibiotik > 2 obat

FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN) FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN) FORM TELAAH RESEP (RAWAT JALAN)
Nama: ..................................................... No. RM: .............................. Nama: ..................................................... No. RM: .............................. Nama: ..................................................... No. RM: ..............................
Alamat: ................................................... Nama Dokter: ..................... Alamat: ................................................... Nama Dokter: ..................... Alamat: ................................................... Nama Dokter: .....................
Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: .............................. Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: .............................. Tgl. Lahir/Usia: ...................................... Tanggal: ..............................

Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf
Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan Kejelasan tulisan
Lengkap administrasi Lengkap administrasi Lengkap administrasi
BB/TB BB/TB BB/TB
Lengkap farmasetis Lengkap farmasetis Lengkap farmasetis
Alergi obat Alergi obat Alergi obat
Kesesuaian klinis: Kesesuaian klinis: Kesesuaian klinis:
Benar pasien Benar pasien Benar pasien
Benar obat Benar obat Benar obat
Benar dosis Benar dosis Benar dosis
Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian Benar waktu pemberian
Benar rute pemberian Benar rute pemberian Benar rute pemberian
Duplikasi terapi Duplikasi terapi Duplikasi terapi
Interaksi obat Interaksi obat Interaksi obat
Polifarmasi > 7 obat Polifarmasi > 7 obat Polifarmasi > 7 obat
Antibiotik > 2 obat Antibiotik > 2 obat Antibiotik > 2 obat
 FORM TELAAH RESEP (RAWAT INAP)
Nama: ..................................................... No. RM: ..............................
Alamat: ................................................... Nama Dokter: .....................
Tgl. Lahir/Usia: ......................................

Ya Tidak Tindak Lanjut Paraf

Benar pasien
Benar obat
Benar dosis