Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Dwi Indri Astutik
b. NIP : 19750425 201001 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
d. Jabatan : Dokter Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Kragilan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : drg. Wilsa Chitrayuni
b. NIP : 19770623 200604 2 022
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / IIId
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Kragilan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr.Hj. Sri Nurhayati
b. NIP : 19591125 198802 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kab. Serang
 BA
T
M
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

Nama Pegawai : dr. Dwi Indri Astutik

NIP : 19750425 201001 2 007
Pangkat Golongan Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kragilan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

TAHUN 2015
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Wilsa Chitrayuni 1 Nama dr. Dwi Indri Astutik
2 NIP 19770623 200604 2 022 2 NIP 19750425 201001 2 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Kragilan 5 Unit Kerja Puskesmas Kragilan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh

1 1 1 0 Kegiatan 100 12 bln -
surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) lamanya 30-80 jam

2 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0.0016 2.08 1300 Orang 100 12 bln -

3 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.022 6.16 280 Orang 100 12 bln -

4 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 0.007 1.26 180 Orang 100 12 bln -

5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.003 0.36 120 Orang 100 12 bln -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0016 0.128 80 Orang 100 12 bln -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0016 0.64 400 Orang 100 12 bln -

8 Melakukan pelayanan KB 0.0016 0.112 70 Orang 100 12 bln -

9 Melakukan pelayanan imunisasi 0.0012 0.1488 124 Orang 100 12 bln -

10 Melakukan penyuluhan medik 0.40 1.6 4 Kegiatan 100 12 bln -

11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.004 0.48 120 Orang 100 12 bln -

12 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.002 2.6 1300 Orang 100 12 bln -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

13 Melayani dan menerima konsultan dari dalam 0.005 1.9 380 Orang 100 12 bln -

14 Menguji Kesehatan Individu 0.005 1.4 280 Orang 100 12 bln -

15 Menjadi tim penguji kesehatan 0.005 0.005 1 Kegiatan 100 12 bln -

16 Melalukan visum et ropertum tingkat sederhana 0.005 0.01 2 Orang 100 12 bln -

17 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0.012 0.096 8 Kegiatan 100 12 bln -

18 Melakukan tugas jaga di tempat 0.16 0 0 Kegiatan 100 12 bln -

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 0 kegiatan 100 12 bln -

20 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 0.75 1 kali 100 12 bln -

Pejabat Penilai, Serang, 31/12/2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Wilsa Chitrayuni dr. Dwi Indri Astutik

19770623 200604 2 022 19750425 201001 2 007

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
1 memperoleh surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan (STTPL) 1 0 Kegiatan 100 12 bln - 0 0 Kegiatan 0 12 bln 0 0.00
lamanya 30-80 jam

2 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 2.08 1300 Orang 100 12 bln - 1.958 1224 Orang 94.154 12 bln 264 88.10

3 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 6.16 280 Orang 100 12 bln - 5.632 256 Orang 91.429 12 bln 259 86.29

4 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang 1.26 180 Orang 100 12 bln - 1.141 163 Orang 90.556 12 bln 257 85.70

5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.36 120 Orang 100 12 bln - 0.348 116 Orang 96.667 12 bln 269 89.78

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.128 80 Orang 100 12 bln - 0.112 70 Orang 87.5 12 bln 251 83.67

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.64 400 Orang 100 12 bln - 0.63 394 Orang 98.5 12 bln 273 91.00

8 Melakukan pelayanan KB 0.112 70 Orang 100 12 bln - 0.094 59 Orang 84.286 12 bln 245 81.52

9 Melakukan pelayanan imunisasi 0.149 124 Orang 100 12 bln - 0.118 98 Orang 79.032 12 bln 234 78.02

10 Melakukan penyuluhan medik 1.6 4 Kegiatan 100 12 bln - 1.2 3 Kegiatan 75 12 bln 226 75.33

11 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.48 120 Orang 100 12 bln - 0.464 116 Orang 96.667 12 bln 269 89.78

12 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 2.6 1300 Orang 100 12 bln - 2.448 1224 Orang 94.154 12 bln 264 88.10

13 Melayani dan menerima konsultan dari dalam 1.9 380 Orang 100 12 bln - 1.805 361 Orang 95 12 bln 266 88.67

14 Menguji Kesehatan Individu 1.4 280 Orang 100 12 bln - 1.325 265 Orang 94.643 12 bln 265 88.43

15 Menjadi tim penguji kesehatan 0.005 1 Kegiatan 100 12 bln - 0.005 1 Kegiatan 100 12 bln 276 92.00

16 Melalukan visum et ropertum tingkat sederhana 0.01 2 Orang 100 12 bln - 0 0 Orang 0 12 bln 0 0.00

17 Melakukan tugas jaga panggilan / on call 0.096 8 Kegiatan 100 12 bln - 0.06 5 Kegiatan 62.5 12 bln 201 67.00
 TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
18 Melakukan tugas jaga di tempat 0 0 Kegiatan 100 12 bln - 0 0 Kegiatan 0 12 bln 0 0.00

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 2 0 kegiatan 100 12 bln - 0 0 kegiatan 0 12 bln 0 0.00

20 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0.75 1 kali 100 12 bln - 0.75 1 kali 100 12 bln 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan

(Tugas Tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

80.32
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Serang, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

drg. Wilsa Chitrayuni

19770623 200604 2 022
 TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
dr. Dwi Indri Astutik
19750425 201001 2 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. Dwi Indri Astutik

NIP : 19750425 201001 2 007

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari 2015 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

s/d 31 Desember
2015 80.32 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) Kepala Puskesmas

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) drg. Wilsa Chitrayuni

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015

PEJABAT PENILAI

drg. Wilsa Chitrayuni

19770623 200604 2 022

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Dwi Indri Astutik

19750425 201001 2 007

11. DITERIMA TANGGAL, Januari 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.Hj. Sri Nurhayati

19591125 198802 2 001