BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama : Tn. J. T

Umur : 75 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Perkamil Lingkungan II

Status : Kawin

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : Tamat SMEA

Pekerjaan : Swasta

Suku/ Bangsa : Minahasa / Indonesia

Tgl MRS/ Jam : 27 Juni 2016. Jam 14.00Wita

Tgl Pengkajian / Jam : 28 Juni 2016. 11.00 Wita

No.Rec.Medik : 24-81-03

Diagnosa Medik : Infark Miokard Akut

28
 29

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. M. Y

Umur : 25 tahun

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Perkamil Lingkungan II

Hubungan : Anak Klien

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama

Nyeri dada

b. Riwayat kesehatan Sekarang

Nyeri dada di rasakan klien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit di

sertai dengan mual-muntah dan sesak nafas. Mual dialami penderita

setiap akan makan, sehingga tindakan keluarga untuk mengatasi

masalah mual-muntah klien maka keluarga memberikan obat antasida

doen melihat kondisi yang demikian maka pada tangggal 27 juni 2016

jam 14.00, keluarga langsung membawa klien ke RSUP. Prof. Dr. R.

D Kandou Manado di Instalasi Rawat Darurat Medik ( IRDM) di

lakukan pemeriksaan darah, dan hasil laboratorium menunjukan

bahwa CK-MB, myoglobin, dan Troponin Meningkat sehingga dokter,

memberi obat seperti Micardis 80 mg, Atorvastatin, Clopidogrel, IVFD

 30

NaCL 0,9% 8-10 tetes per menit, O² 4 liter dan diit rendah protein.

Pada tanggal 27 juni 2016 jam 22.30 wita klien pindah keruangan

CVCU untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Terapi yang

diberikan oleh dokter masih dilanjutkan, dan sejak dirawat di CVCU

Klien mulai menunjukan perubahan namun belum begitu berarti klien

masih lemah Saat di kaji nyeri khususnya beraktifitas dan saat

beristirahat pun tidak hilang klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-

tusuk. Nyeri pada dada kiri menyebar ke bahu dan lengan sebelah kiri.

Skala nyeri 7 ( nyeri berat ) nyeri timbul saat klien tidur miring nyeri

hilang timbul klien mengatakan badan terasa lemah, serta mengeluh

nyeri seperti ditusuk-tusuk menjalar sampai ke bahu kiri dan klien

terlihat meringis tidak dapat melakukan aktifitas sendiri seperti

berjalan ke kamar mandi, dan duduk di atas tempat tidur, dan juga

klien mengatakan kurang nafsu makan dan mual.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah di rawat di RSUP. Prof. Dr. R. D Kandou

Manado pada 1 tahun lalu dengan menderita penyakit Hipertensi dan

Gastritis dan telah di rawat hingga kembali normal/sembuh. kemudian

pada tanggal 26 Juni 2016 Tn. J. T, kembali di rawat di RSUP.Prof.

Dr. R. D. Kandou Manado dengan penyakit Infark Miokard Akut

hingga sekarang.
 31

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

+ +
+

Keterangan : : Garis keturunan

: Laki-laki ….. : Tinggal serumah

:Perempuan

: Klien

+ : Meninggal

: Garis perkawinan

Komentar : Klien adalah anak Pertama dari 4 bersaudara, Klien telah menikah

dengan memiliki dua orang anak, dan tinggal serumah. Dalam keluarga klien tidak

ada riwayat penyakit turunan. Dan dalam keluarga hanya Klien yang mengalami

penyakit Infark Miokard Akut.

 32

e. Riwayat Lingkungan

Klien tinggal di sebuah rumah permanen memiliki 3 kamar tidur, 1

ruang tamu, 1 ruang dapur, dan 1 wc dan kamar mandi, klien memiliki

hubungan yang baik dengan tetangga masyarakat di lingkungan tempat

tinggal dan menurut klien rumah di bersihkan setiap hari.

3. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Tabel 3.1

Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit

1 2 3

Nutrisi Klien makan 3x sehari dengan Frekuensi makan 3x sehari

menu : nasi, ikan, sayur dan dengan diit rendah protein

buah (tapi sering) dengan menu bubur dan telur

½ butir per hari

0,6gram/KgBB/hari. Klien

makan 6 sendok dan porsi yang

seharusnya di makan oleh klien

kurang lebih 10 sendok makan.

Berat Badan : 53 kg Berat Badan : 52 Kg

Tinggu Badan 155cm Tinggi Badan : 155cm

Klien minum kurang lebih 6-7 Klien minum kurang lebih 3-4
 33

gelas perhari ( 1600 - 1800cc ) gelas perhari ( 600 - 800cc )

dengan jenis : air putih dengan jenis air putih.

Eliminasi Klien BAB 1x/ hari warna Saat di kaji klien sudah BAB

kuning kecoklatan, konsistensi Konsistensi lembek, warna

lembek, bau khas feses. kuning kecoklatan, bau khas

feses.

Klien BAK 4-5 kali per hari Klien BAK kurang lebih 3-4

dengan warna kuning jernih, kali/hari dengan jumlah tidak

bau khas amoniak kurang lebih menentu, saat di kaji klien

1300cc mengatakan hasil terakhir di

takar 600cc/per hari

Istirahat dan Klien tidur malam pukul 20:00 Klien tidur malam pukul 24:00

tidur Wita dan bangun jam 05:55 – 05:00 Wita, pola tidur klien

Wita, klien jarang tidur siang, tidak teratur karena klien

total tidur kurang lebih 8 jam. sering terbangun merasakan

Perhari, tidak ada kesulitan nyeri dada, tidur siang 13.00-

tidur 14:00 Wita, total tidur 5-6 jam.

 34

Personal Klien mandi 2 kali perhari pagi Klien di mandikan dengan

hygiene dan sore hari menggunakan menggunakan washlap dan

sabun mandi dan menyikat gigi sabun beserta sikat gigi di

saat mandi menggunakan pasta mandikan oleh perawat. Tetapi

gigi dan sikat gigi. Klien keluarga memilih memandikan

mencuci rambut setiap kali sendiri pada Klien.

mandi dengan menggunakan

shampo.

Aktivitas Klien dapat melakukan Klien belum bisa beraktivitas

aktivitasnya sebagai seorang secara mandiri. Aktivitas klien

kepala rumah tangga secara di bantu oleh perawat dan

mandiri tanpa bantuan orang keluarga, seperti elimininasi

lain. BAK Dan BAB

4. Riwayat Psikososial

a. Pola Konsep Diri

Saat di kaji klien mengatakan menerima keadaan sakitnya, klien

berharap agar bisa cepat sembuh dan bisa melakukan kembali

aktivitasnya sebagai kepala rumah tangga.

b. Pola Koping

Saat di kaji klien memiiki koping yang adaptif dimana klien bisa

menerima keadaan sakitnya dan berharap dengan perawatan yang di

berikan, klien bisa cepat sembuh

 35

c. Hubungan Komunikasi.

Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun orang di

sekitarnya, hal ini terlihat dimana keluarga klien selalu berkunjung dan

menjaga klien, dan Klien tampak kooperatif dengan dokter dan

perawat.

d. Sistem Nilai dan Kepercayaan

Klien adalah penganut Agama Kristen Protestan yang percaya dan taat

kepada Tuhan dan selalu percaya Tuhan pasti akan menolong dirinya.

Klien rajin ke Gereja setiap kegiatan ibadah, dan keluarga selalu

mendukung klien untuk rajin berdoa di tempat tidur dan membaca

Alkitab.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : lemah

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Glassgow Coma Scale : Eye 4, Motorik 6, Verbal 5

E 4 : Spontan

M 6 :Mengikuti perintah

V 5 : Orientasi baik

d. Tanda – tanda vital

TTV : TD : 100/80 mmHg, N : 73x/menit, R: 25 x/menit, S: 36,6°C

e. Sistem pernafasan

1) Hidung
 36

Inspeksi :

Pengeluaran sekret : Tidak ada

Obstruksi : Tidak ada

Palpasi :

Sinus frontalis : Tidak ada nyeri tekan

Sinus maksilaris : Tidak ada nyeri tekan

2) Leher

Inspeksi :

Warna Kulit : Sama dengan Warna anggota tubuh

lainnya ( sawo matang )

Tiroid : Tidak ada pembengkakan

Palpasi :

Letak Trakhea : Berada di tengah

3) Thoraks dan pergerakan pernafasan

Inspeksi :

Bentuk dada : Normal chest

Thoraks dan paru : Simetris kiri dan kanan

Frekuensi : 25 kali permenit

Nyeri Tekan : Tidak ada

 37

Perkusi :

Bunyi resonance pada kedua lapang paru

Auskultasi :

Ronchi : ada

Wheezing : ada

4) Sistem Kardiovaskuler

Elektro Kardiak Grafik

Inspeksi :

Area aortic : adanya getaran

Area Mitral : tampak adanya getaran

Area pulmonal : adanya getaran

Area Trikuspidalis : tidak adanya getaran

Auskultasi :

Bunyi jantung I : murmur (abnormal : bising lemah )

Bunyi jantung II : gallop ( abnormal : suara derap

kuda)

Bunyi jantung III : terdengar 0.17 detik setelah nada

jantung II terdengar.

Bunyi jantung IV : terdengar 0.08 detik sebelum

terdengar bunyi jantung I.

5) System pencernaan

Inspeksi :
 38

Bibir : Warna : Kecoklatan lembab

Lesi : Tidak ada

Mukosa mulut : Warna Merah Muda

Gusi : Warna Merah Muda

Gigi : Warna Kekuningan

Abdomen : Warna : Sama seperti anggota tubuh yang

lain

Umbilikus : Terletak di tengah

Palpasi

Nyeri tekan di daerah epigastrik

6) Sistem perkemihan

Inspeksi :

Distensi : Tidak ada distensi

Perkusi :

Ginjal : Tidak ada nyeri tekan

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

Intelektualitas :

1. Orientasi Orang :Klien dapat mengenali orang di sekitarnya,

misalnya istri, dan anaknya

2. Orientasi waktu : Klien masih mengenali waktu dengan baik,

klien mengatakan bahwa pada saat melakukan pengkajian

adalah siang hari.

 39

3. Orientasi Tempat : Klien tahu bahwa sekarang dirinya dalam

perawatan di CVCU

Memori jangka panjang : Klien masih bisa mengingat masa

lalunya

Memori jangka Pendek : Klien mengetahui tanggal pertama

masuk rumah sakit tanggal 27 Juni 2016

7) Sistem musculoskeletal

Inspeksi

Kepala : Bentuk : Bulat lonjong

Pembengkakan : Tidak ada

Wajah : Ekspresi : Meringis

Pergerakan : Sedikit, ada kekakuan

Tremor : Tidak ada

Leher : Mobilisasi Leher : Normal

Extremitas Atas

Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

Pergerakan : Terbatas karena Klien terpasang cairan ( IVFD )

NaCL 0,9% 10 gtt/m

Extrermitas Bawah

Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan

Udem : tidak ada

Pergerakan : terbatas

8) System Penginderaan
 40

Inspeksi

Mata :

Sklera : warna : putih

konjungtiva : Anemis

Palpasi

Bola mata : Tidak ada nyeri tekan

Hidung : Tidak ada nyeri tekan

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan EKG dan laboratorium tanggal 28 juni 2016

Jenis, pemeriksaan / Daerah Perubahan EKG

infark

Anterior Elevasi segmen ST pada lead V3-V4.

Inferior Elevasi segmen T pada lead II, III, Avf

Lateral Elevasi segmen ST pada I, aVL, V5-

V6.

Posterior Perubahan resiprokal (depresi ST) pada

II, III, Avf, terutama gelombang R pada

V1-V2.

Ventrikel kanan Perubahan gambaran dinding inferior

 41

b. Pemeriksaan Laboraturium tanggal 28 juni 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

I 2 3 4

Natrium 132 Megq/Dl MEq/Dl 136 – 145

Ureum 58 Mg/dL Mg/dL 20 – 40

Kreatinin 1,9 Mg/dL Mg/dL 0,5 - 1,5

Hematokrit 38,4% % 40 -5 0

kalium 3,76MEq/dL MEq/dL 3,5 - 5,1

Hemoglobin 13,8 g/dL g/dL 12 - 16

Eritrosit 4,21 Juta/UL Juta/UL 4,25 - 5,40

Trombosit 276.000 /UL /UL 150.000-450.000

Leukosit 14.000 /UL /UL 4.000-10.000

c. Therapi Medis

Nama obat Indikasi Efek samping

Cairan (IVFD) NaCL 0,9% Mengembalikan Infeksi pada tempat
10 gtt/ menit keseimbangan elektrolit penyuntikan
pada dehidrasi
Isosorbide dinitrate 3x1 k/p Terapi serangan akut Takikardi, hipotensi
angina piktoris dan sakit kepala.
Nitrokaf 2,5m Pencegahan dan terapi Sakit kepala, nyeri
 42

angina pectoris perut dan mengantuk.

pusing
Aspilit 80mg Mengatasi thrombosis di Reflex takikardi
gunakan terjadinya
angina

Clopidogrel 75mg Mencegah pembekuan Mual muntah

darah

Sukralfat Menangani tukak Takikardi cemas

duodenum

Brilinta Pencegahan kejadian Mual muntah

thrombosis

Lansoprasole Mencegah penyakit Diare, mual, muntah

asam lambung

Antasida Mengobati sakit maag Pusing

Furosemide Membuang cairan dalam Pusing
tubuh

d. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri dada 1. klien tampak meringis

seperti di tusuk-tusuk dan Vital sign :
menjalar ke bahu sampai - TD = 100/90 mmHg
lengan kiri dengan skala nyeri 7 - S = 36,6°C
(nyeri berat) - R = 25x / menit
2. Klien mengatakan lemah dalam - N = 73x / menit
beraktivitas 2. Aktivitas klien di bantu oleh
keluarga, seperti ke kamar
mandi, duduk di tempat tidur dan
makan
 43

3. Klien terpasang O² 4 liter

4. Keadaan umum : lemah
5. Data laboratorium
Natrium : 132 Megq/Dl
Ureum : 58 Mg/dL
Kreatinin : 1,9 Mg/dL
Hematokrit : 38,4%
Eritrosit : 4,21 Juta/UL
Leukosit : 14.000 / UL

e. Analisa Data

No Data senjang Etiologi Masalah

1. Ds : Aterosklerosis Nyeri Akut
1. Klien mengeluh nyeri pada
dada seperti di tusuk – tusuk Iskemik jaringan
dan menjalar ke bahu sampa miokard
ke lengan kiri dengan skala
nyeri 7 (nyeri sedang) waktu Kerusakan jaringan
nyeri hanya berlangsung 3 – miokard
4 menit.
Pelepasan mediator
Do : nyeri Histamin
1. Klien tampak meringis
Vital sign : Reseptor nyeri
- TD = 100/90 mmHg pada hipotalamus
- S = 36,6°C
- R = 25x / menit Nyeri di
- N = 73x / menit persepsikan
2. Aktivitas klien di bantu
 44

oleh keluarga, seperti ke Nyeri akut

kamar mandi, duduk di
tempat tidur dan makan
3. Klien terpasang O² 4 liter
4. Keadaan umum : lemah
5. Data laboratorium
Natrium : 132 Megq/Dl
Ureum : 58 Mg/dL
Kreatinin : 1,9 Mg/dL
Hematokrit : 38,4%
Eritrosit : 4,21 Juta/UL
Leukosit : 14.000 / UL
2. DS : Perubahan perfusi Pola nafas tidak
1. Klien mengatakan sesak jaringan perifer efektif
nafas
DO : O2 Dalam darah
2. Klien tampak gelisa menurun
TD : 100/90 mmHg
R : 25x/menit
N : 73x/menit Kongesti pulmonali
Terpasang O2 4 liter
Sesak nafas

Ketidak efektifan
pola nafas

3. DS : Penurunan aliran Intoleransi

1. Klien mengatakan lemah darah ke jaringan aktivitas
saat melakukan aktivitas
Do : Kebutuhan nutrisi
1. klien tampak lemah
 45

2. klien terbaring di atas Ke jaringan tak

tempat tidur terpenuhi
3. aktivitas klien di bantu
oleh keluarga dan perawat
4. Data laboratorium Kelemahan
Natrium : 132 Megq/Dl
Ureum : 58 Mg/dL
Kreatinin : 1,9 Mg/dL Intoleransi aktivitas
Hematokrit : 38,4%
Eritrosit : 4,21 Juta/UL
Leukosit : 14.000 / UL

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

DITEMUKAN TERATASI

1 2 3 4

1 Nyeri akut berhubungan dengan Kamis Sabtu

iskemia miokard akibat sumbatan 28 juni 2016 30 juni 2016

arteri koroner. masalah belum

di tandai dengan : teratasi

DS :

1. Klien mengatakan nyeri

seperti di tusuk-tusuk.

DO :
 46

1. Wajah klien tampak meringis

saat nyeri timbul.

2 Pola nafas tidak efektif. Kamis 29 Juni 2016

28 juni 2016 masalah belum

DS :
teratasi
1. Klien mengatakan sesak nafas

dan

Kesulitan bernafas.

DO :

2. Dispnea.

Aktivitas di bantu oleh

keluarga

3. Vital sign :

TD = 100/90 mmHg

S = 36,6°C

R = 25x / menit

N = 73x / menit

4. Pemeriksaan laboratorium

Natrium : 132 Megq/Dl

Ureum : 58 Mg/dL

Kreatini : 1,9 Mg/dL

Hematokrit : 38,4%

Eritrosit : 4,21 Juta/UL

 47

Leukosit : 14.000 / UL

3 Intoleransi aktifitas berhubungan Kamis 29 Juni 2016

dengan penurunan aliran darah ke 28 juni 2016 masalah belum

jaringan tak terpenuhi di tandai teratasi

dengan :

DS :

1. Klien mengatakan lemah saat

melakukan aktivitas

DO :

1. klien tampak lemahklien

terbaring di atas tempat tidur

2. aktivitas klien di bantu oleh

keluarga dan perawat

3. Data laboratorium

Natrium : 132 Megq/Dl

Ureum : 58 Mg/dL

Kreatini : 1,9 Mg/dL

Hematokrit : 38,4%

Eritrosit : 4,21 Juta/UL

Leukosit : 14.000 / UL