PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 810/ -Disdukpil/2009

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh enam bulan juni tahun dua ribu sembilan saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haris
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Peningkatan Kapasitas Aparatur
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Garut No. 810/305-Disdukpil/V/2009 tanggal 16
Mei 2009 selaku panitia pemeriksaan dan penerimaan barang instansi pemerintah, pada Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Garut tahun anggaran 2009 dan telah memeriksa
barang/pekerjaan yang diserahkan oleh :

Nama Perusahaan : CV. KARYA PUTRA SITUGEDE

Nama Direktur : RUHIAT R.
Alamat : Jalan Panyingkiran RT. 003/007 Situsauer Karangpawitan –
Garut

Bertindak selaku pelaksana pengadaan barang ATK dan Cetak kebutuhan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Berdasarkan Surat Perintah Kerja (Kontrak) No. 810/379-Disdukpil/2009 tanggal 22
Juni 2009. Selanjutnya barang ATK dan Cetak yang telah diperiksa tersebut akan diserah terimakan
oleh pihak kedua kepada pihak ke satu pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Garut sesuai pasal 4 Surat Perintah Kerja dan dibuat Berita Acara Serah Terima Barang.
Spesifikasi dan jumlah barang yang diserahkan tersebut sebagai daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa Barang

CV. KARYA PUTRA SITUGEDE

Ruhiat R. Haris
Direktur NIP. 480 079 046
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 810/ -Disdukpil/2009

Tanggal : 26 Juni 2009

No Uraian Satuan Jumlah Keterangan

1 Alat Tulis Kantor :

- Kertas HVS 70 gram Rim 13 Barang telah
- Tinta Komputer Laserjet BH 5 diperiksa dan
- Pensil 2B BH 6 telah diterima
- Map Plastik BH 100 dalam keadaan
- Hekter No. 10 BH 5 baik dan
- Hekter No. 24 BH 4 lengkap (100%)
- Paku Hekter Dus 6
- Pita Mesin Tik BH 5
- Tipe Ex BH 2
- Tinta Komputer Refill LTR 10
- Jepitan Kecil Dus 5
- Jepitan Besar Dus 5
- Klip Dus 5
- Note Book BH 100
- Ballpoint BH 100
- Kartu Peserta / Panitia BH 100
2 Cetak :
- Materi Pelatihan BH 168
Penggandaan :
- Foto Copy LBR 3800
- Spanduk BH 2
- Buku kas umum BK 3
- Kwitansi Karbonis BK 3
- SSP Pajak BK 3
- SPPD RIM 4
- Buku petunjuk teknis BK 42

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa Barang

CV. KARYA PUTRA SITUGEDE

Ruhiat R. Haris
Direktur NIP. 480 079 046
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Patriot No 12 Telepon ( 0262 ) 234638 Trg 44151

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 810/407-Disdukpil/2009
Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh enam bulan juni tahun dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Drs. H. Atang Saripudin
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Jalan Patriot No. 12
Dalam berita acara serah terima barang disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : RUHIAT R.
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. KARYA PUTRA SITUGEDE
Alamat : Jalan Panyingkiran RT. 003/007 Situsauer Karangpawitan - Garut
Dalam berita acara serah terima barang disebut PIHAK KEDUA

Pihak Kedua dengan ini menyatakan telah menyerahkan berang kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama dengan ini menyatakan
menerima barang sbb :

Harga Satuan Harga Total

No Uraian Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Alat Tulis Kantor :
- Kertas HVS 70 gram Rim 13 34.100 443.300
- Tinta Komputer Laserjet BH 5 650.000 3.250.000
- Pensil 2B BH 6 2.500 15.000
- Map Plastik BH 100 5.000 500.000
- Hekter No. 10 BH 5 13.750 68.750
- Hekter No. 24 BH 4 45.350 181.400
- Paku Hekter Dus 6 2.200 13.200
- Pita Mesin Tik BH 5 18.700 93.500
- Tipe Ex BH 2 8.800 17.600
- Tinta Komputer Refill LTR 10 175.000 1.750.000
- Jepitan Kecil Dus 5 3.850 19.250
- Jepitan Besar Dus 5 10.400 52.000
- Klip Dus 5 1.000 5.000
- Note Book BH 100 2.000 200.000
- Ballpoint BH 100 2.000 200.000
- Kartu Peserta / Panitia BH 100 25.000 2.500.000
2 Cetak :
- Materi Pelatihan BH 168 25.000 4.200.000
Penggandaan :
- Foto Copy LBR 3800 150 570.000
- Spanduk BH 2 250.000 500.000
- Buku kas umum BK 3 60.500 181.500
- Kwitansi Karbonis BK 3 60.500 181.500
- SSP Pajak BK 3 35.000 105.000
- SPPD RIM 4 75.000 300.000
- Buku petunjuk teknis BK 42 100.000 4.200.000
Jumlah 19.547.000

Pihak Pertama dengan ini menyatakan menerima barang-barang tersebut di atas dalam keadaan baik dan lengkap, sesuai dengan
Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 810/379-Disdukpil/2009 tanggal 22 Juni 2009.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Ruhiat R. Drs. H. Atang Saripudin

Direktur NIP. 480 092 453

Mengetahui/Menyetujui:
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Sujana Syafei, SH, M.Si.

NIP. 010 184 046