KUESIONER

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS BEJEN

Bapak/ Ibu/ Saudara Yang Terhormat

Guna peningkatan kualitas penyelenggaraan pendaftaran di Puskesmas Bejen Temanggung sangat membutuhkan informasi tentang pendapat atau
persepsi masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan publik oleh unit pelayanan di linkungan Puskesmas bejen secara rutin.

Informasi tersebut dapat diperoleh melalui SURVEI KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS BEJEN. Survei ini menanyakan pendapat pelanggan di
Puskesmas Bejen.
Jawaban ini hanya untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan parytisipasinya, disampaikan terima kasih.

Temanggung, 2016

Ketua Pokja Yanis

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

NAMA RESPONDEN *)
ALAMAT
UMUR
JENIS KELAMIN 1. laki laki 2. Perempuan **)
NO TELP
PENDIDIKAN TERAKHIR 1. SD KEBAWAH 4. D1-D3-D4 **)
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2 KEATAS
PEKERJAAN UTAMA 1. PNS/TNI/POLRI 4. PELAJAR/ MAHASISWA **)
2. PEGAWAI SWASTA 5. LAINNYA
3. WIRASWASTA

*) Tidak harus diisi

**) lingkari jawaban pilihan anda

II PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

NO PERTANYAAN SARAN PERBAIKAN NP
Menurut saudara, bagaimana kemudahan persyaratan dalam pelayanan
1 pendaftaran ini ?

a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
2 Bagaimanakah prosedur pelayanan pendaftaran yang diterapkan?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
3 Bagaimanakah kecepatan waktu pendaftaran?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
NO PERTANYAAN SARAN PERBAIKAN NP
4 Apakah biaya untuk mendapatkan pelayanan wajar ?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
 d. Sangat Mudah 100
5 Apakah petugas dalam memberikan pelayanan pendaftaran memiliki
kemampuan pelayanan?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
6 Bagaimana sikap dan perilaku petugas pelayanan?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
7 Bagaimana keberadaan media informasi di pendaftaran?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
8 Apakah saudara merasa nyaman selama di lingkungan Puskesmas Bejen?
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100
9
Apakah saudara dapat mengatasi hambatan budaya, bahasa selama
mendapatkan pelayanan di lingkungan Puskesmas Bejen
a. Tidak mudah 25
b. Kurang Mudah 50
c. Mudah 75
d. Sangat Mudah 100

Nama Surveyor
(diisi Oleh petugas)