FORM PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas :……………………………..
Tanggal Kunjungan :……………………………..
Dx Medis :……………………………..

A. Identitas Klien/Keluarga :
Nama: _________________________ C. Struktur Keluarga
Umur: _________________________ Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Jenis Kelamin: _________________________ Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah
Suku : _________________________ Ada Masalah
Alamat: _________________________ Nilai/Norma Klg : Tdk ada konflik nilai
No. Telp _________________________ Ada Konflik
B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga
Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
________________________________________ Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tugas Perkembangan Keluarga: Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan Fungsi Perawatan Kesehatan :
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : - Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk
- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk
E. Pola Koping Keluarga :
Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :

________________________________________

No Nama (Inisial) Umur Gender Hubungan Pendidikan Pekerjaan Status

(L/P ) Dg KK Kesehatan
1

6
 Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
Distress Spiritual Ya /Tdk
F. Pola Aktifitas sehari-hari: M. Psikososial:
1 2 3 4 5 Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Makan  Marah Ya / Tidak
Pola Minum  Sedih Ya / Tidak
Istirahat  Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK  Putus asa Ya / Tidak
Pola BAB  Stres Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Olahraga Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
G. Perilaku Tidak sehat: Penurunan harga diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak J. Faktor resiko masalah kesehatan:
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
dan zat adiktif Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak
Obesitas Ya / Tidak
Sarana Kesehatan Yang Status gizi kurang Ya / Tidak
digunakan: __________________________
Keluhan utama yang dirasakan:

______________________________________
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk

K. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital 1 2 3 4 5
TD Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Nadi Status Sistem Laboratorium
RR mental kardio GDP/2JPP/acak
:
BB dan TB vaskul Asam Urat
Suhu er Cholesterol
Bingun Aritmi Hb
g a
Cemas Nyeri
dada
Disorie Distens
ntasi i vena
jugular
is
Depresi Jantun
g
berdeb
ar
Menari
k diri

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5

Lokasi Stridor
Tipe Wheezing
Durasi Ronchi
Intensitas Akumulasi sputum
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Cianosis Disuria
Akral Dingin Hematuria
Diaporesis Frekuensi
Jaundice Retensi
Luka Inkontinensia
Mukosa mulut
Kapiler refil time lebih 2
detik

Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5 Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5

Tonus otot kurang Intake cairan
kurang
Paralisis Mual/muntah
Hemiparesis Nyeri perut
ROM kurang Muntah darah
Gangg.Keseimb Flatus
Distensi abdomen
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5 Colostomy
Nyeri kepala Diare
Pusing Konstipasi
Tremor Bising usus
Reflek pupil anisokor Terpasang Sonde

Paralisis : Lengan kiri/

Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan Riwayat
pengobatan 1 2 3 4 5
Anestesi daerah perifer Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi

L. STATUS KESEHATAN YANG MENUNJANG PENYAKIT SAAT INI

...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

L. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :
1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang
3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya, …………
4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang
5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen
M. Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV
Kriteria KM I :
1. Keluarga menerima petugas kesehatan
2. Keluarga menerima Yankes sesuai rencana Askeb
Kriteria KM II : ( Item 1 & 2 )
3. Keluarga menyatakan masalah kesehatan dengan benar
4. Keluarga emanfaatkan Faskes sesuai anjuran petugas kesehatan
5. Keluarga melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
Kriteria KM II : (Item 1 s/d 5) ditambah point :
6. Keluarga melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
Kriteria KM III : ( Item 1 s/d 6 ) ditambah point :
7. Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

Perawat yang mengkaji

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
Tgl Data Dx. Tindakan KePerawatan Evaluasi
KePerawatan
DS : DS :

DO: DO :

KM I/KM II/KM
III/KM IV

Lembar Pengesahan :
Malang,…………2016

Pasien/Keluarga Petugas

(……………………) (……………..............)