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HISTORIA CLINICA GENERAL

1. ANAMNESISI O INTERROGATORIO
A. Filiación del paciente
Nombre del hospital: hospital de clínicas
Servicio: infectología
Sala: varones
Nombre y apellido del paciente: Alberto Peña Quispe
Sexo: masculino
Edad: 35 años
Cama: 8
Estado civil: soltero
Fecha de internacion y hora: 09/03/10
Fecha de la historia clínica y hora: 09/02/10 a 9:30 am
Dirección, teléfono: Av. Buenos Aires
Ocupación actual: Voceador de minibús
Fuente de información: propia del paciente
Nivel de confiabilidad: confiable
B. Motivo de internacion
Astenia
Vómitos
Deposiciones liquidas color amarrillo
Perdida de conciencia
C. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere que su enfermedad comenzó hace una semana aproximadamente cuando una noche el se
encontraba en estado de ebriedad y le quisieron asaltar y se cayo al suelo por defendrese quedando inconciente y no
recuerda como llego al hospital trajo a emergencia y le tubieron que hospitalizarlo y intervenle en neorocirugia por
presentar heridas en la cabeza y ademas las piezas dentaris de la arcada superior e inferio quedaron afectadas

Actualmente refiere tener dolor en el costado derecho del hemitorax derecho que recibe tratamiento con
levofloxacina de 500mg y 750 mg 2 veces por dia y anbroxol 1 cuchara una vez al dia

D. Antecedentes personales patológicos


fue hospitalizado una vez en el hospital del tórax por un resfrio no recuerda cuando
En la niñez presento solo tos y fiebre, varicela a sus 18 años, traumatismo en el dedo anular izquierdo y las
transfusiones sanguineas no recuerda.
Alergias: no presenta, combe (+)
Medicamentos que usa: levofloxacina de 500 y 750 mg c/dia, cloxacilina 250 mg 4 capsulas c/mañana
E. Antecedentes personales no patológicos:
Lugar y fecha de nacimiento, grupo sanguíneo: La Paz - Zona el gran poder, 3 de enero de 1976
Residencia actual. El Alto
Residencia anterior: Alto chijini
Grado de escolaridad: 4º de secundaria
Hábitos higiénicos: regular
Deportes: fútbol de salón y natación
Vivienda: alquilada, piso de cemento de paredes revocadas con estuco y cuenta con todos los servicios
básicos de luz agua y alcantarillado.
Alimentación: más ricas en carbohidratos y algo de cereales a predominio de liquidos
Religión: católica
Profesión: comerciante
Ocupación anterior: minero, seguridad privada, CNS, alcaldía
hobbies: en su ltiempo libre ver videos
Antecedentes de inmunización: todas las vacunas
Tabaquismo: ocasionalmente fuma de 1 a 3 cigarrillos y cuando bebe
Alcoholismo: comenzo a beber a los 16años, hace 2 meses bebe cada dia alcohola a granel y cerveza
Otras toxicomanias: marihuana 1 sola vez
F. Antecedentes familiares
Abuelos
Padre fallece por enfermedad renal de ocupación minero
Madre por traumatismo craneoencefalico
Hermano : tiene 2 hermanos apararentemente sanos
Esposa: aparentemente sana
Hijos: 1 hijo de 5 años aparentemente sano
G. Anamnesis por sistema
Peso y variaciones
variación del apetito
Estado de animo, ritmo de sueño
Astenia o debilidad
Cambios de temperatura corporal o sudoración
Aparato cardiovascular
Aparato respiratori
Aparato digestivo
Sistema nervioso
Aparato osteomuscular
Metabolico y nutricional
Hematologico
Inmunologico
2.-EXAMEN FISICO GENERAL
SIGNOS VITALES Y GENERALES
P/A
Pulso y sus propiedades
FC
FR
Tº sitio
Peso
Talla envergadura
IMC
ESTADO DE SALUD APARENTE
Estado nutricional aparente
Estado de hidratación
Edad aparente
Nivel de conciencia
Orientación
Psiquismo
Biotipo
Actitud decubito
Facies
Marcha
Mov anormales

Piel
Mucosa
TCS
Ganglios linfaticos
Color
Textura
Lesiones dermarologicas
Distribución del pelo
Uñas
Lecho ungueal
Llenado capilar
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO