HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS.-
FILIACIÓN.-
Nombre: Valerio Esteban Huanca Mamani
Edad: 25 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Concubinato
Ocupación: Albañil
Procedencia: La Paz, Provincia Aroma
Residencia: Ciudad de el Alto, zona Senkata Nº 1170
N° de cama: 9
Servicio: Neurocirugía
Hospital: Hospital de Clínicas Universitario
Fecha de internación: 10 de febrero del 2010
Fecha de Hist. Clínica: 09 de marzo del 2010
Fuente de información: Paciente confiable
MOTIVO DE CONSULTA Y/O INTERNACIÓN.-
- Crisis epilépticas tónico-clónicas
- Dolor de cabeza
HISTORIA DE LA ENFERMEDADA ACTUAL.-
Paciente refiere que el cuadro clínico inicia el año pasado alrededor del mes de
octubre, mientras trabajaba durante del día empezó a notar una sensación de
hormigueo en la mano derecha que ascendía hacia la cabeza, al mismo tiempo de
ver como los dedos de su mano derecha realizaban movimientos de extensión y
flexión involuntarios a continuación cayo al piso perdiendo la conciencia, cuando
pudo recuperarse sus compañeros de trabajo le indicaron que había tenido una
convulsión, como para el paciente esto no resulto muy significante lo dejo pasar,
hasta un mes después aproximadamente cuando presento nuevamente una
convulsión por lo que se dirigió al Hospital Corazón de Jesús donde le pidieron
una tomografía la cual revelo según el paciente relata “un absceso en la cabeza” y
sospecha de “triquinosis”, pero sin embargo tampoco le dio importancia y no volvió
a acudir a este hospital, después de un mes tuvo otra convulsión después de un
partido de futbol acudiendo por consejo de los amigos al Hospital Cubano-
Boliviano en donde le dieron un tratamiento el cual no recuerda y refiere no haber
terminado, al siguiente mes aumento la frecuencia de las convulsiones
presentando una dos días seguidos recurriendo por esta razón al Hospital General
especialidad de Neurología donde le indicaron tenía un “tuberculoma en la
cabeza” derivándolo a Neurología, todos los ataques convulsivos tenían como
aura cefalea de localización frontal.
Actualmente el paciente se encuentra estable, ya no presente las crisis epilépticas
con la intensidad de antes, está en tratamiento con ranitidina, fenitoina,
clonazepan, prednisona y dioxadol que empezó el día 19 de febrero, refiere
mejoría.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.-

- Paciente natural de La Paz, provincia Aroma, nacido el 28 de noviembre de
1985, a los 10 años de edad migro a la ciudad de La Paz, actualmente
reside en la Ciudad de el Alto, zona Senkata Nº 1170.

- Paciente trabajo como ayudante de mecánico, cerrajería, chofer de bus,

comerciante y su último trabajo como albañil.

- El tipo de alimentación del paciente se basa predominantemente en papa,

arroz, carne vacuna y de pollo etc. El paciente come tres veces al día
(desayuno, almuerzo, el té de la tarde y cena).
 - Dentro de los hábitos “tóxicos”, la paciente afirma ser bebedor social y
también fuma casualmente.
- Realizo el Servicio Militar el año 2003 en Santa Cruz de la Sierra.
- Religión católica.
- Realizaba deportes como fútbol.
- Paciente asistió hasta segundo año de secundaria.
- Diuresis: 3 veces por día.
- Catarsis intestinal: 1 vez por día.
- Dominancia hemisférica izquierda.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.-
- El paciente no refiere haber enfermedades propias de la infancia.
- No hay historia de enfermedades de la adolescencia.
- Desconoce si recibió todas sus vacunas.
- Refiere historia de luxación en pie izquierdo por jugar futbol el año 2002.
- No tiene historia de transfusiones, pero refiere haber tenido reacción
alérgica el año pasado que se manifestó con “ronchas”, en el cuerpo por
consumo de pescado esto no le había sucedido anteriormente.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Combe + exposición al visitar a su padre quien con tuberculosis y se encontraba
internado por este motivo.
Madre: Desconoce su estado de salud.
Padre: Desconoce su estado de salud.
Hermanos: Tiene 5 hermanos menores aparentemente sanos.
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:
a) Cabeza.- El paciente refiere presentar dolor de cabeza.
b) Ojos.- Paciente refiere tener visión borrosa.
c) Oído.- El paciente refiere que escucha con claridad todos los sonidos en su
oído izquierdo y derecho, no refiere salida de ningún tipo de líquido de los mismos.
d) Nariz.- El paciente tiene permeables la fosa derecha e izquierda, percibe
olores, no tiene dolor ni tumefacción en la misma.
e) Boca.- El paciente no refiere presentar disminución a la gustación.
f) Faringe - Laringe.- Refiere no presentar defectos en su fonación, no presenta
disfagia, ni odinofagia al consumir todo tipo de alimentos.
g) Respiratorio.- No refiere dolor torácico, ni tos o expectoración.
h) Cardiovascular.- No presenta disnea ni palpitaciones.
i) Gastrointestinal.- Refiere no tener molestias.
j) Genitourinario.- No refiere molestias.
l) Piel.- Morena, de contextura áspera, no presenta cicatrices.
m) Músculo esquelético.- No refiere molestias
n) Psiquiatría.- Paciente se muestra con el ánimo decaído pero colaborador.
EXAMEN FÍSICO:
Examen físico general:
Dominancia hemisférica: Derecha.
Apariencia general: Regular estado general.
Edad aparente: Coincide la edad cronológica con la edad mental.
Actitud del Paciente: Paciente en decúbito dorsal, está alerta, atento, orientado
en tiempo, espacio y persona, cooperador con el examen.
Capacidad de comunicación: Paciente utiliza correctamente el lenguaje oral.
Estado nutricional: Regular.
Facies: Compuesta
Biotipo: Normolíneo
Piel: Morena con turgencia, elasticidad y humedad conservadas, mucosas
hidratadas. La temperatura se mantiene normal en todos los segmentos
corporales.

SIGNOS VITALES
Presión arterial: 100/60 mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 82 latidos/minuto.
Frecuencia Respiratoria: 22 ciclos/minuto.
Temperatura: 36.6 º C (axilar).
Pulso: 85 pulsaciones/minuto rítmico simétrico y palpable en los cuatro miembros.
Peso: 56 kg.
Talla: 1,68 m.
Índice de Masa Corporal: 19.84Kg/m2

EXAMEN DE CABEZA CRÁNEO.-

 Inspección: Paciente con distribución de cabello androide, de color

negro oscuro, grasoso, no quebradizo, sin alteraciones primarias ni
secundarias. Normocéfalo, relación cráneo cara 2:1.

 Postura: Cabeza en posición erguida.

 Movimientos: Movimientos de flexión, extensión y circunducción.

 Forma: Normocéfalo.

 Perímetro craneal: 58 cm.

 Palpación: Paciente no presenta eminencias, ni depresiones, puntos

dolorosos únicamente un dolor mal localizado en la región frontal

 Percusión: Con el método digito digital el paciente presenta sonido

mate generalizado, refiere molestia por presentar un cuadro de cefalea
recurrente.

 Auscultación: De regiones frontales, malares, mastoideas y globos

oculares paciente que no presenta soplos.

CARA.

 Inspección: Cara simétrica, conserva capacidad de expresión, sensibilidad

conservada, frunce el ceño con dificultad y arruga la frente con normalidad,
infla los cachetes y silba.
CEJAS: Cejas pobladas.
OJOS: De tamaño mediano No se palpan masas.
 Parpados : Móviles y simétricos
 Esclerótica: ligeramente ictéricas.
 Cornea: Redondeadas, transparentes.
 Pupilas: Negras, redondas, isocoricas.
 Movimientos Extraoculares: conservados.
 Conjuntivas: Hipocromicas.

OIDOS: Implantación simétrica, agudeza auditiva conservada. No hay

deformidades del pabellón auricular. No se observan vesículas ni cicatrices.

NARIZ: Nariz recta, permeable en las fosas izquierda y derecha, de color morena.
No se encuentra desviaciones. Función olfatoria conservada.

BOCA:

 Inspección

 Labios: Simétricos de color rojo opaco, comisuras labiales

conservadas.
 Dientes: Piezas completas
 Encías: Ligeramente pálidas y firmes, no existe retracción ni
tampoco secreción purulenta.
 Lengua: Color rosada.
 Paladar: Ligeramente pálido.

 Palpación : Consistencia de los tejidos conservada. Sensibilidad presente, no

hay infiltrados o induraciones.

 Presencia de reflejo nauseoso conservado.

CUELLO:
Paciente con cuello en posición ventro flexionado, en decúbito dorsal presenta al
examen:

 Inspección. Cuello simétrico. Movilidad conservada, puede realizar

movimientos de flexión, extensión, circunducción. No se aprecia ingurgitación
yugular.

 Palpación: A la palpación no se encuentra adenopatías en ningún grupo

ganglionar. Glándula Tiroides: Se observa a simple vista sus contornos, de
consistencia blanda.
EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL
Inspección.-
A la inspección estática se puede observar lateralmente presencia de las
curvaturas fisiológicas. Lordosis cervical y lumbosacra. Sin presencia de
escoliosis.
A la inspección dinámica, los movimientos de la columna cervical se encuentran
conservados.

Palpación.-
Se realizo la palpación con el dedo pulgar recorriendo todas las apófisis espinosas
de arriba hacia abajo, donde no se evidencio alteraciones.
MOTILIDAD DE LA COLUMNA
Se le pidió al paciente que realice movimientos de flexión extensión y
lateralización de la columna, no se evidencia alteraciones en la motilidad.
Prueba de Spurling o signo del timbre.
En el paciente es negativo. Estando la paciente en decúbito prono, al presionar no
se produce dolor lo que nos indica que no hay compresión radicular.
Signo de Lassegue.- En el paciente es negativo Se le pidió al paciente que se
ponga en posición de cubito dorsal y se procede a levantar los miembros inferiores
extendidos, que tuvieron que estar rectos tomados de los tobillos se levanto 90° y
no hubo dolor. El paciente fue sometido a dicha prueba y el resultado fue negativo
en ambos miembros inferiores.
TÓRAX
PULMONES
Inspección:
Estática: A la inspección estática tenemos:
Tórax simétrico, piel ligeramente pálida, hidratado, con turgencia conservada.
Dinámica: A la inspección dinámica tenemos: Tipo de respiración que es
abdominal
Frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto.
Amplitud: Respiración superficial sin aumento de la amplitud.
Ritmo: Inspiración y espiración con ritmo regular.
Palpación: Movilidad torácica: Amplexión y amplexación superior e inferior
levemente disminuidos. Vibraciones vocales conservadas a la palpación en ambos
hemitórax.
Percusión: Resonancia normal a la percusión en ambos hemitórax.
Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos hemitórax.

CORAZÓN.
Inspección: Precordio a la inspección se ve el latido de la punta en el 5to espacio
intercostal izquierdo, sobre la línea medio clavicular.
Palpación: A la palpación la intensidad del latido apexiano se hace muy evidente
en el quinto espacio intercostal medio clavicular. Se descarta la palpación de
frémitos o thrils.
Auscultación: A la auscultación no evidencia arritmias, los ruidos cardiacos son
normo fonéticos en los 4 focos de auscultación (mitral, tricuspideo, aórtico y
pulmonar), no presenta ruidos sobreagregados.

ABDOMEN.
Palpación: No se evidencia dolor a la palpación superficial y profunda,
únicamente una leve molestia en el flanco izquierdo.
Percusión: A la percusión presenta matidez en el área hepática y esplénica,
timpanismo en área intestinal.
Auscultación: A la auscultación se escuchan ruidos hidroaéreos normofonéticos
activos.
SISTEMA LOCOMOTOR

EXTREMIDADES DE MIEMBROS SUPERIORES:

El paciente presenta vello axilar.
El tono y trofismo de los músculos del brazo, antebrazo y mano están disminuidos
en ambos lados.
Hombro: Movimientos de abducción, aducción, circunducción, rotación externa e
interna del brazo, tanto pasivos como activos.
Codo: Los movimientos de la flexión, extensión, pronación, supinación del
antebrazo normales.
Muñeca: Movimientos de extensión, flexión tanto pasivos como activos en mano
derecha disminuidos.
Dedos: movimientos de separación, aproximación, oposición, flexión y extensión
disminuidos.
Uñas: son de coloración pálida, de bordes regulares, planas.

EXTREMIDADES DE MIEMBROS INFERIORES

El tono de los músculos del muslo, pierna y pie están disminuidos, el trofismo de
muslo, pierna y pie se encuentran disminuidos. La fuerza de los músculos tanto
pasivos como activos disminuidos.
Articulación Coxofemoral: Movimientos de abducción, aducción, flexión y
extensión, tanto activos como pasivos, normales.
Rodilla: Movimientos de flexión y extensión, de la pierna sobre el muslo,
movimientos de abducción, aducción, flexión y extensión, tanto activos como
pasivos, conservados.
Pie: Movimientos de flexión, extensión y lateralización conservados
Uñas: son de coloración pálida, de bordes regulares y de consistencia normal.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
1. Examen de las Funciones Cerebrales Superiores
Dominancia Hemisférica: Paciente diestro por lo tanto dominancia hemisférica
izquierda
Comprobada mediante las siguientes pruebas
 Se peina con la mano derecha.
 Come con la mano derecha.
Estado y nivel de conciencia.
Consciente, se ubica en persona en tiempo y espacio.
 Estado Mental
- Lóbulo Pre-Frontal: El paciente no es indiferente, no es apatico y toma
decisiones propias.
- Lóbulo Temporal: Paciente orientado en tiempo y espacio, memoria
anterograda conservada porque recuerda todo lo que paso un día anterior
como por ejemplo si le habían visitado sus familiares al igual y la memoria
retrograda también esta conservada porque recuerda cuando vivía en su
pueblo y cuando vino a la ciudad, no presenta ninguna alteración en el
lenguaje y tiene atención frente a estímulos distractivos.
- Lóbulo Parietal: Esquema corporal, praxia, atención sensorial y gnosia
conservadas.
- Lóbulo Occipital: No presenta alucinaciones, ni signos de alexia o dislexia
- Síndrome Psiquiátrico: Apariencia normal, conducta y comportamiento bueno,
paciente muy cooperativo y asocia ideas, no tiene problemas con el lenguaje e
inteligencia juicio y calculo conservados puesto que el paciente responde bien
cálculos matemáticos y entiende refranes.
2 Examen Neurovascular:
- Art. Temporal superficial:
Esta fue valorada y se encontró un aumento en la intensidad especialmente en
momentos que presenta cefalea.
- Art. Carotídeas:
 TRAYECTO : Sin tortuosidades.
 FRECUENCIA: 88 latidos por minuto.
 RITMO : Regular.
 INTENSIDAD: Conservada.
 TENSIÒN : Conservada.
 AMPLITUD : Disminuida
 SIMETRIA : Conservada
No se auscultan soplos en ninguna de las siguientes arterias:
o Arterias Braquiales
o Arterias Radiales
 o Arterias Poplíteas
o Arterias Pedias
No se evidencio sinuosidades ni alteraciones de calibre.
Presión arterial: Brazo derecho 110/70 mmHg.
Brazo izquierdo 100/60 mmHg.

EXAMEN DE CRANEO.
Normo céfalo, relación cráneo cara 2:1, postura conservada, movimientos
conservados, volumen y tamaño normales. A la palpación no existe presencia de
abombamientos ni depresiones ni cicatrices.

A la auscultación las eminencias frontales, eminencias parietales, malares,

mastoideas y a nivel de los globos oculares no se detectan soplos ni ruidos de
origen hemodinámico.

EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL

Inspección.-
Se puede observar lateralmente presencia de las curvaturas fisiológicas. Lordosis
cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbo sacra. Sin presencia de escoliosis.
Palpación.-
Se realizo la palpación con el dedo pulgar recorriendo todas las apófisis espinosas
de arriba hacia abajo, no se evidencio ningún dolor.
Percusión.-
Se lo realiza con el martillo de reflejos, sobre las apófisis espinosas y a nivel de la
primera vértebra torácica no se evidencian alteraciones.

MOTILIDAD DE LA COLUMNA
Se le pidió a la paciente que realice movimientos de flexión extensión y
lateralización de la columna, y lo realizo sin ningún problema.

SIGNOS DE COMPRESIÓN RADICULAR.

Prueba de Spurling o signo del timbre. En el paciente es negativo.
Signo de Lassegue. El paciente fue sometido a dicha prueba y el resultado fue
negativo en ambos miembros inferiores.

EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO (I PAR). La capacidad olfatoria del paciente esta

conservada en ambas fosas nasales, para esto se utilizó sustancias aromáticas
como ser: perfume, café y canela. El paciente no presenta alucinaciones
olfatorias, ni secreciones ni otra alteración que pudiera alterar los resultados.

NERVIO OPTICO (II PAR).

 Agudeza Visual:
La agudeza visual se encuentra disminuida, para esto utilizamos las cartilla de
Snell la pusimos a una distancia de 30 cm.

 Discriminación de colores.
El paciente puede discriminar bien los colores: azul, verde, rosado, negro,
anaranjado, amarillo, para lo cual utilizamos lápices de color.

 Fondo de Ojo.
El resultado de fondo de ojo no es confiable por falta de experiencia.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATETICO Y MOTOR OCULAR

EXTERNO (III, IV y VI PAR).
 Movimientos oculares.
Los movimientos oculares están alterados ya que el paciente no puede dirigir la
mirada hacia el lado derecho, ni hacia abajo.

 Examen de pupila.
 Pupilas isocoricas, el diámetro de la pupila es aproximadamente de 2mm en
ambos ojos.
Reflejos pupilares.
 Reflejo Fotomotor: Fotosensible y conservado en ambos ojos.
 Reflejo Consensual: Alterado, se observo que en el ojo no iluminado la
pupila se contrae con lentitud, el reflejo consensual fue similar en pupila
izquierda y pupila derecha.
 Reflejo de Acomodación: Conservada.

NERVIO TRIGEMINO (V PAR).

 Función sensitiva táctil.
. No se encontró alteración de la sensibilidad táctil.
 Función sensitiva algesica.
Con la aguja del martillo de percusión valoramos la sensibilidad dolorosa,
recorriendo todos los territorios de inervación de las tres ramas de este nervio.
Posterior a la exploración no se evidencio trastornos de la sensibilidad dolorosa
en sus tres ramas.
 Función sensitiva térmica.
Para la valoración de la sensibilidad térmica utilizamos dos tubos de ensayo
uno con agua fría y otro con agua caliente, el paciente puede diferenciar.
 Función Motora.
o Tono de los músculos masticadores:
Se evidencio que el tono muscular no presentaba ninguna alteración.
o Fuerza de los músculos masticadores.
La fuerza esta conservada.
La apertura bucal sin desvíos, movimiento de lateralidad normal.
 Reflejo corneal.
Utilizando un pedazo de algodón estimulamos mediante toques ligeros la
cornea de la paciente, la cual respondió cerrando inmediatamente los ojos.

 Reflejo nasal.
 Esta conservado. De la misma manera con un pedacito de algodón
estimulamos mediante toques ligeros las fosas nasales y el reflejo está
presente

NERVIO FACIAL (PAR VII)

 Inspección de la mímica facial.- Cara simétrica, se valoró la expresión

facial y los movimientos de la mímica, pidiendo al paciente que arrugue la
frente, frunza el ceño, silbe y sople.
 Función sensorial.- Conservada, se valoró la sensibilidad gustativa en los
2/3 anteriores de la lengua con sabores dulce (azúcar), salado (sal), agrio
(limón), .

NERVIO VESTÍBULO-COCLEAR (VIII )

 Exploración de la vía coclear.- Se realizó la prueba del reloj

paciente sentado se le pidió que cierre los ojos y se aproximó
lentamente el reloj hacia el pabellón auricular, haciendo que el
paciente nos indique el momento de escuchar el reloj, encontrando
que la audición esta conservada en ambos oídos.
 Exploración de la rama vestibular.-
Prueba de ROMBERG.-
Se le pidió al paciente que se parara y mantenga los pies juntos y levante
los brazos además se agrego a la petición que separe los dedos con las
palmas hacia abajo y la respuesta a esta prueba el paciente no presento
desequilibrio ni vértigos

Prueba de BARANY.
Se solicito al paciente que este en bipedestación, con los miembros
superiores elevados hacia delante y que apuntara al frente con sus dedos
índice y se realizo la prueba dando como resultado de la misma negativo.

NERVIOS GLOROFARINGEO (IX PAR) Y NEUMOGÁTRICO (IX, X PAR)

  Movimientos.- Úvula central, paladar blando se eleva con el sonido la letra
"A"

 Reflejo nauseoso.- Conservado, con el baja lenguas estimulamos la pared

posterior de la faringe.

 Sensibilidad gustativa.- en el 1/3 posterior de la lengua conservada,

valorada con sabor ácido (limón).

NERVIO ESPINAL (PAR XI)

A la inspección músculos trapecios con tono conservado,
esternocleidomastoideos con tono conservado, al valorar la fuerza con
oposición a los movimientos, músculos esternocleidomastoideos y trapecios
con trofismo conservados, movimientos de flexión y extensión de la cabeza
conservados.
NERIVO HIPOGLOSO (XII PAR)

 Tono y motilidad.- Tono de la lengua, motilidad y simetría conservado, (se le

pidió a la paciente que saque la lengua hacia delante/luego se le pidió que
meta la lengua y empuje con ella a cada mejilla y pusimos resistencia a la
lengua presionando con los dedos sobre la mejilla empujada por la lengua),
encontrando tono y trofismo conservado.

SISTEMA MOTOR PIRAMIDAL.

 Evaluación de fuerza muscular y de movimientos
Primeramente se observó los movimientos pasivos del paciente sujetando
cada segmento corporal, desde la cabeza y cuello hacia abajo, lo movilizamos
sin la ayuda del paciente. No se observó ninguna alteración.
Se le pidió al paciente que realice movimientos activos como, flexionar y
extender el brazo derecho e izquierdo o movilizar el hombro donde se observó
que el paciente no presenta dificultad en realizar estos movimientos. De la
misma manera se pidió al paciente que realice movimientos de flexión y
 extensión de la pierna sin tener dificultad, el pie se le pidió realizar movimiento
de dorsiflexión, extensión, lateralidad sin presentar dificultad.

 Fuerza muscular
Se realizo el examen poniendo resistencia a los movimientos de flexión
extensión y lateralidad del cuello, bíceps, tríceps, abductores, pronadores,
supinadores donde no presentan alteraciones.
 Maniobra de Mingazzini
Paciente decúbito dorsal se le pidió que eleve los brazos a 60°, con los ojos
cerrados. El paciente no tiende a hacer caer ninguno de los miembros
superiores.
 Prueba de Barré
Paciente decúbito ventral, con las piernas flexionadas a 60°. No presento caída
de los miembros inferiores.

SISTEMA MOTOR EXTRAPIRAMIDAL

 Tono Muscular
Después de palpar y realizar movimientos pasivos a la paciente no se
encontró ninguna alteración del tono muscular.
 Espasticidad, Signo de la navaja
No se pudo valorar en ninguna parte del cuerpo de la paciente.
 Rigidez, signo de la tubo de Plomo
No se pudo valorar en ninguna parte del cuerpo de la paciente
 Signo de la Rueda Dentada
No se encuentra en la Paciente.
 Movimientos Musculares Anormales e involuntarios
Después de revisar las distintas partes del cuerpo de la paciente no se
encontraron ni temblores, ni movimientos coreicos, atetosicos,
coreoatetosicos, balisticos, distonicos, mioclonos, tics, fasciculaciones.
ESTADO MENÍNGEO
Paciente que no presenta rigidez de nuca.
o Signo de Lewinson: es negativo
o Signo de Kernig I: es negativo
o Signo de Kernig II: es negativo
o Signo de Brudzinsky I: es negativo
o Signo de Brudzinsky II: es negativo

REFLEJOS

REFLEJOS SUPERFICIALES
Reflejo abdominal. Desvió del ombligo al lado estimulado
Reflejo corneal. Conservado
Reflejo nasal: conservado
Reflejo faríngeo: Reflejo nauseoso conservado
Reflejo plantar: conservado

REFLEJOS PROFUNDOS:
REFLEJOS DERECHO IZQUIERDO
Reflejo mandibular +++ +++
Reflejo bicipital +++ +++
Reflejo tricipital ++ ++
Reflejo estilo-radial +++ +++
Reflejo estilo-cubital +++ +++
Reflejo rotuliano +++ +++
Reflejo aquiliano +++ +++

REFLEJOS VISCERALES:
 Reflejo fotomotor: Conservado.
 Reflejo consensual: Conservado.
 Reflejo de acomodación: Conservados.
 Reflejo cilio-espinal: Conservado.
  Reflejo vesical y rectal: Conservado.
 Reflejo masivo (de Riddoch): Conservado

 REFLEJOS PATOLÓGICOS
 Reflejo plantar flexor. Babinsky (-) en ambos miembros inferiores.
 Reflejos de automatismo medular:
 Reflejo de triple flexor de retirada presente
 Reflejo de triple extensión conservado.
 Reflejo extensión cruzada conservado.
 Reflejo en masa conservado

CEREBELO
Se evaluó Archicerebelo, paleocerebelo y neocerebecelo.

 Archicerebelo.
Prueba de ROMBERG. Negativo
Control postural. Mantiene control postural

 Paleocerebelo.
Tono en miembros superiores conservado
Tono en miembros inferiores disminuidos

 Neocerebelo.
Prueba dedo nariz. Conservado
Prueba talón rodilla. Conservado
Diadococinesia. Movimientos conservados
BRADITELEQUINESIA
Movimientos conservados.
 DIADOCOCINESIA:
Movimientos conservados.

Prueba de rebote. Negativo

Prueba de Stewart – Holmes Addie. : Negativo
Reflejos pendulares ausentes.

MARCHA.
El paciente realiza la marcha sin ninguna complicación.

ESFINTERES.
Mantiene control voluntario de los esfínteres

DIAGNÓSTICO.

 DIAGNÓSTICO SINDROMATICO.
Síndrome Convulsivo
 DIAGNÓSTICO ANATÓMICO.-
Tumor Cerebral

 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.-
Tuberculoma cerebral

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Sugerimos que al paciente se le debería realizar los siguientes exámenes:
 - Radiografías de cráneo para detectar si existe compromiso
encefálico.
- Tomografía Axial Computarizada: para la detección de la masa
ocupante (TUBERCULOMA) y su localización exacta.

PLAN DE TRATAMIENTO.
 Reposo relativo
 Control de signos vitales por turno
 Dieta hiperproteica, hipercalórica
 Ranitidina
 Fenitoina
 Clonazepan
 Prednisona
 Dioxadol

FUNDAMENTACIÓN DIAGNOSTICA.
La afección por el bacilo de Koch a nivel del sistema nervioso central, con o sin
manifestación extracerebral, puede presentarse como una lesión ocupante de
espacio, que a nivel de neuroimágenes pueden ser sugerentes de una neoplasia.
Como la tuberculosis como masa ocupante es raramente sospechado en
pacientes inmunocompetentes, la biopsia quirúrgica es requerida para establecer
un diagnóstico apropiado, especialmente en aquellos con morfología atípica. La
demostración de los bacilos acido-alcohol resistentes no siempre es posible y el
tratamiento debe ser iniciado en base a los criterios histológicos. El pronóstico de
los tuberculomas cerebrales depende del rápido inicio del tratamiento específico,
muchas veces retrasado en pacientes inmunocompetentes por no ser tomado en
cuenta desde un inicio.
Los tuberculomas del sistema nervioso central se presentan en cerebro, cerebelo,
espacio subaracnoideo, espacio subdural, o epidural en los adultos se presentan
como lesiones supratentoriales yuxtacorticales y periventriculares. Solo la mitad de
los pacientes refieren antecedentes epidemiológicos de tuberculosis.
Cuando se sospecha un tuberculoma el tratamiento médico es lo indicado, pero
muchas veces por las dificultades que se presentan para distinguir dicho proceso
de una neoplasia, se requiere biopsia de la misma. La histología por lo general
falla en demostrar los bacilos acido-alcohol resistentes, en cambio la demostración
de un proceso caseoso granulomatoso con las típicas células de Langerhans y
una PPD positiva es la base para iniciar un tratamiento médico.
La opción de resección quirúrgica por lo general se reserva para aquellas lesiones
con hipertensión endocraneana y signo sintomatología severa. También puede ser
requerida cuando se observa falla en el tratamiento médico.
la tuberculosis en nuestro medio epidemiológico debe ser considerada como
diagnóstico diferencial en lesiones ocupantes de espacio intracraneales.

JOVER ROJAS JOAN MARCELO KAPPA MENDOZA PAOLA G.

LAGUNA DÍAZ SERGIO LAURA CHUQUIMIA LIZETH

LAFUENTE VARGAS SOLEDAD LAURA CONDE RUBEN DIEGO

LAFUENTE ALDABA JOSE LUIS