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CAPITULO: INMUNOLOGIA DR.

CARLOS GUACHALLA

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS.-

a. FILIACION:
i. NOMBRE: NORMA MACHICADO CASTRO
ii. EDAD: 72 AÑOS
iii. SEXO: FEMENINO
iv. ESTADO CIVIL: VIUDA
v. OCUPACION: RENTISITA - MAGISTERIO
vi. CAMA: 4
vii. SERVICIO: MEDICINA INTERNA
viii. HOSPITAL: OBRERO
ix. FECHA DE HOSPITALIZACION: 10 de agosto de 2010
x. FECHA DE ELABORACION DE HC:16 de agosto de 2010

2. MOTIVO DE INTERNACION.-

a. Tos
b. Disnea
c. Dolor torácico

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.-

Paciente refiere que su cuadro clínico se inicio hace aproximadamente 25 años con: tos no
productiva, disnea y dolor torácico después de cada episodio; hace 3 meses la tos y disnea se
presentan con mayor frecuencia e intensidad tras la exposición al humo del cigarrillo y cambios
bruscos de temperatura, dificultándole realizar sus actividades normales. Motivo por el cual
acude al Hospital Obrero de Oruro, donde es evaluada y posteriormente transferida al Hospital
Obrero de La Paz, donde recibe tratamiento con: prednisona, aminofilina y salbutamol.

Actualmente los síntomas ya mencionados persisten con menor intensidad y frecuencia y la


paciente refiere mejoría clínica.

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.-

Paciente procedente de la ciudad de Oruro y residente de la ciudad de La Paz. Vivienda en


anticrético cuenta con los servicios básicos; ocupación: rentista; religión: católica; hobby: lectura;
Alimentación: 3 veces al día, variada en moderada cantidad. Diuresis: 4-5 veces al día y catarsis:
1-2 veces al día. Esquema de inmunización completo.

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.-

 Apendicectomia hace 58 años


 Cirugía abdominal por infarto mesentérico hace 6 años.
 Alérgica a diclofenaco y aspirina.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES.-

Esposo fallecido, 2 hijos, 6 hermanos, madre viva aparentemente sanos.

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NOMBRE: ANGELA MARIA VILLALOBOS CAPAJEÑO
CAPITULO: INMUNOLOGIA DR. CARLOS GUACHALLA

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.-

 Menarca: 14 años
 FUM: 45 años
 G: 2
 P: 2
 A: 0

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NOMBRE: ANGELA MARIA VILLALOBOS CAPAJEÑO
CAPITULO: INMUNOLOGIA DR. CARLOS GUACHALLA

8. EXAMEN FISICO GENERAL.-

Paciente en buen estado general, posición decúbito dorsal activo, piel y mucosas hidratadas,
orientada en tiempo, persona, espacio; memoria retrograda y anterograda conservadas. Psiquismo
conservado.

Signos vitales: PA: 100/70, FC: 78 lpm. FR: 20 rpm. T: 36.1ªC. Peso: 70 kg. Talla: 1.55 m

9. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.-

CABEZA: normocefala, simétrico, no presenta tumoraciones ni deformaciones. CARA: ojos, pupilas


isocoricas fotoreactivas, reflejos fotomotor, consensual conservados, pabellón auricular de implantación
normal y nariz recta mediana; boca: mediana, hidratada, labios delgados, lengua saburral.

CUELLO: simétrico, no se palpa adenopatías ni ingurgitación yugular.

TORAX: pulmonar.- movimientos respiratorios conservados, vibraciones vocales presentes, claro


pulmonar, disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Cardiaco.- ruidos
cardiacos normoactivos y normofonéticos sin la presencia de ruidos sobreagregados.

ABDOMEN: se evidencia cicatrices quirúrgicas abdomen blando, depresible, no se evidencia puntos


dolorosos a la palpación superficial y profunda. Ruidos hidroaereos presentes.

GENITOURINARIO: puntos ureterales no dolorosos.

EXTREMIDADES: tono, trofismo y fuerza muscular conservados en miembros superiores e inferiores.

NEUROLOGICO: lucida, conciente y orientada.

8.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.-

 ASMA BRONQUIAL

9.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


 ASMA BRONQUIAL PERSISTENTE
 ASMA BRONQUIAL ALERGICO

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NOMBRE: ANGELA MARIA VILLALOBOS CAPAJEÑO

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