HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

1.1FILIACION:
Nombre: Celestino Carvajal Averanga
Edad: 53 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Desocupado
Estado Civil: Soltero
Procedencia: Provincia Sud Yungas Mina Chojlla
Residencia: Provincia Sud Yungas Mina Chojlla
Fecha de internación: 22 de septiembre del 2010
Fecha de Historia Clínica: 23 de septiembre del 2010
Cama: 1
Fuente de información: Paciente (No Confiable).

1.2 MOTIVO DE INTERNACION

Contusión craneal
Afasia

1.3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con un cuadro clínico de 4 días de evolución con el antecedente de haber

perdido el equilibrio y caer de 4 gradas aproximadamente en la vía publica,
impactando sobre región parietal izquierda, al reincorporarse se encuentra
desorientado, afásico, irritable por lo que acude al Hospital Boliviano Holandés
quienes lo transfieren al Servicio de Emergencias del Hospital de Clínicas donde
después de su valoración y cumpliendo con los exámenes complementarios
solicitados se decide su internación al servicio de Neurocirugía .

Actualmente el paciente se encuentra en regular estado general desorientado en

tiempo, con lenguaje que alterna entre incoherente y coherente.

1.4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades de la Infancia: No refiere.

Intervención quirúrgica: No refiere.
Transfusiones sanguíneas: No refiere.
Alergias: No refiere.
Traumáticas: No refiere.

1.5 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente procedente y residente de la Provincia Sud Yungas Mina Chojlla, con

vivienda propia que cuenta con todos los servicios básicos. Su alimentación es rica
en carbohidratos (arroz, papa, yuca, plátanos, etc.). Hábitos enolicos ocasionales, no
refiere hábitos tabáquicos, catarsis 2 veces al día, diuresis 5 veces al día, no refiere
esquema de vacunación.

1.6 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: No vidente.
Padre: No refiere.
Hermanos: Aparentemente sanos.

2. EXAMEN FISICO

2.1 EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente en regular estado general, biotipo normolineo, actitud decúbito dorsal

activo. Piel y mucosas deshidratadas, levemente pálidas.

Presión Arterial: 90/60 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 68/min
Frecuencia respiratoria: 18/min
Temperatura: 36.2 ºC

2.2 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Simétrica, con implantación de cabello androide, sin depresiones ni

hundimientos, relación cráneo facial conservada.

Cara: Simétrica, mucosas deshidratadas, pálidas. Ojos con movimientos

conservados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocoricas, fotoreactivas. Orejas
con implantación adecuada sin secreciones. Fosas nasales permeables. Boca
simétrica con piezas dentarias en mal estado.

Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias.

Tórax: Simétrico sin eminencias ni depresiones, movimientos respiratorios

conservados, murmullo vesicular y vibraciones vocales conservadas.

Corazón: Con ruidos rítmicos, normofoneticos, sin soplos.

Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, RHA (+) hipoactivos.

Genitourinario: Puntos ureterales (-), puño-percusión bilateral (+).

Neurológico: Vigil, orientado en persona y espacio, desorientado en tiempo, con

lenguaje que alterna entre coherente e incoherente, con memoria retrograda alterada
y anterograda conservada, posible retraso mental, Glasgow 12/15.
PARES CRANEALES

I. Olfatorio: Conservado.
II. Óptico: Agudeza visual disminuida, discriminación de colores conservada.
III, IV, VI: Movimientos oculares conservados.
V. Trigémino: Sensibilidad y motricidad conservada.
VII. Movimientos faciales conservados.
VIII. Hipoacusia de oído izquierdo.
IX y X. Reflejo de deglución y nauseoso conservado.
XI. Movimientos de ECM y trapecio conservados.
XII. Movimientos de la lengua conservados.

EXAMEN MOTOR

Fuerza muscular 4/5 en las 4 extremidades.

Movimientos anormales ausentes.

SENSIBILIDAD

Sensibilidad superficial termoalgesica, táctil y epicritica conservadas. Sensibilidad

profunda presión vibración, propiocepcion y estatognosia conservados.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Reflejos de Miembros superiores

Estiloradial (+) Tricipital (+)
Reflejos de Miembros inferiores
Patelar (+) Aquiliano (+)

REFLEJOS SUPERFICIALES
Babinsky (-) Cutáneo abdominales superior, medio e inferior (+)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

- Neurocisticercosis
- AVC isquémico

INT. ELIANA TRUJILLO