FACULTAD DE INGENIERIAS Y ARQUITECTURA

ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERIA AMBIENTAL

SEGURIDAD, HIGIENE INDUSTRIAL Y MEDIO AMBIENTE

METODOLOGIA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

ARBOL DE CAUSALIDADES

DOCENTE:
ROMBERG RODRIGUEZ PADILLA

PRESENTADO POR:

BARRETO PILA, ROMARIO

COLQUE PACSI, DIEGO WALTER

SALLUCA VALERO, MARILUZ ROSARIO

TAPIA RAMOS, ANGIE

CICLO: X

AREQUIPA – PERU
2017
 INDICE

I. Definición ........................................................................................................................... 6

II. Partes del Árbol de Causas ............................................................................................... 6

2.1. Recopilación de Datos .................................................................................................... 6

2.2. Organización de la Información (Construcción del Árbol) .................................... 7

2.3. Medidas Correctivas / Preventivas ............................................................................. 8

II. Problema del Árbol de Causalidad .............................................................................. 9

III. EJEMPLO DE APLICACIÓN 1 ........................................................................................ 9

IV. EJEMPLO DE APLICACIÓN 2 ................................................................................... 14

COMCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 27

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................ 29

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 “Metodología para la Investigación de Accidentes e Incidentes”

INTRODUCCION

En tiempos pasados, la ocurrencia de los accidentes laborales era atribuida

generalmente a los trabajadores, dejando la responsabilidad en el empleador
únicamente cuando hubiere negligencia absoluta y probada.

Actualmente, en las empresas coexisten diversas interpretaciones sobre el

accidente de trabajo. Desde el punto de vista histórico, parten de una
concepción idealista: todo se debe a fuerzas sobrenaturales, al animismo o a la
mala suerte. También, hay teorías unicausales donde el factor humano es el
responsable de todo cuanto acontece, hasta llegar a los distintos intentos de
explicación científica que comienzan con las explicaciones multicausales de los
eventos, aunque sin una clara interrelación entre ellos, y culminan con los
modelos sistémicos, que ayudan a comprender la interrelación entre las
diferentes causas y la manera como se influyen y determinan entre sí. Se
requiere conocer el comportamiento de los componentes del estudio de
mercado en el pasado, en el presente y en el futuro.

En 1960: la Comunidad Europea del Carbón y del Acero –CECA– (compuesta

por Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) solicita
investigar las actitudes y comportamientos de los trabajadores que se
accidentan.

Los institutos de investigación de los seis países se abocan al tema

instalándose en las fábricas para observar, analizar todos los procesos y
entrevistar a los trabajadores. Llegan a la conclusión de que el accidente es un
síntoma –índice de disturbios funcionales en la empresa–. Plantean que se
deben investigar los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

En 1970-82: Instituto Nacional de Investigaciones en Seguridad de Francia –

INRS– investiga y publica “Travail et segurité”: la causa y el culpable.
Perfecciona un método para el análisis de accidentes e incorpora un
matemático para lograr un código gráfico donde se relacionen los hechos en
forma lógica.

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Posteriormente el ergónomo Robert Villatte, director del Instituto para el
Mejoramiento de las Condiciones de Trabajo –INPACT– en París, publicó el
libro sobre el método del árbol de causas.

En 1990, en la Argentina, el Centro de Estudios e Investigaciones Laborales –

CEIL, CONICET– invitó a un experto del INPACT y solicitó el permiso para
traducir el libro sobre el método. Desde entonces se difundió el método del
árbol de causas, capacitando a profesionales y trabajadores.

Así se logró incluir este método en carreras de grado y posgrados relacionadas

con el trabajo. La SRT y las ART lo aplican en la investigación de accidentes
graves y mortales.

A partir de los modelos causales se pueden establecer las causas de algunos

eventos y predecir sus efectos. El conocimiento causal puede ser empleado
para facilitar el proceso de toma de decisiones; sin embargo, continúa siendo
un área relativamente poco estudiada. La causalidad se ve generalmente como
una relación precisa: la misma causa provoca siempre el mismo efecto. Pero
en el mundo cotidiano, los enlaces entre causa y efecto son frecuentemente
imprecisos o imperfectos por naturaleza

Este método está basado en análisis de perdidas, el cual pretende, de manera

fácil y simple hacer recordar las causas que dieron lugar a dichas perdidas. En
el modelo de causalidad se hace la conexión entre factores; persigue
evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción
del accidente.

La pregunta clave es '¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?'. Se persigue reconstruir las circunstancias que había en el
momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron
la materialización del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar,
condiciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo,
formación y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de

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la empresa y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés
para describir cómo se desencadenó el accidente.

La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases

diferenciadas:

1. Toma de datos: Lo primero que hay que saber es qué ha ocurrido. Para ello
deberemos tomar información de primera mano. Esta información se encuentra
en el lugar del accidente, en la declaración de los testigos, en la reconstrucción
del accidente, en las aportaciones del mando intermedio, del técnico/a.

2. Investigación del accidente: La investigación propiamente consiste en

establecer relaciones entre las diferentes informaciones. Se construye un 'árbol'
partiendo del suceso último: daño o lesión. A partir del suceso último se
delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformación del
árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, respondiendo a la
pregunta '¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?'.

Se busca así no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadenaron

el último suceso, sino identificar problemas de fondo que originaron las
condiciones en las que sucedió el accidentes. Las medidas que se adopten, por
ejemplo, respecto a la mejora de la acción preventiva, servirán para la mejora
global y así para evitar otros accidentes.

Las conclusiones deben traducirse en un plan de trabajo, con fechas, acciones

concretas, objetivos, responsables, debe ser además objeto de un seguimiento
en cuanto a su cumplimiento y a su eficacia. El contenido, las medidas
correctoras, deben incorporarse al plan de prevención de la empresa.

Permite reconocer la importancia de comunicar e investigar incidentes para

prevenir accidentes en el lugar de trabajo.

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 MARCO TEORICO

I. Definición

El Árbol de Causalidad es un modelo de investigación de accidentes, el cual

identifica una seria de hechos que sucedieron antes del accidente, buscando la
relación entre los hechos que originaron el accidente. También conocido como
un procedimiento inductivo, es decir parte del accidente como tal hacia los
hechos que los provocaron y contribuyeron a provocarlo.

Esta es especialmente eficaz para los técnicos prevencionistas y los de

producción. La pregunta clave es ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho
se produjera?.

Por otro lado también existe el Árbol de Fallos y Errores el cual es un método
deductivo el cual pretende evitar un accidente, ya sea uno de gran magnitud o
de un suceso menor. La diferencia entre estos dos radica que el árbol de causa
parte de un accidente y el árbol de fallos y erros de un hecho no deseado.

II. Partes del Árbol de Causas

2.1. Recopilación de Datos

Se debe recoger hechos los cuales son datos objetivos indiscutibles, esto
implica recabar datos que datos que permiten describir secuencialmente como
se dio el accidente Esta se realiza de manera inmediata e in situ, en el
momento del accidente, dentro de los elementos de indagación tenemos:

 Lugar.  Individuos.
 Hora.  Ambiente Físico.
 Tarea.  Organización.
 Máquinas y Equipos.

La información debe cubrir los siguientes aspectos:

 Recogida de muestras y mediciones, se debe realizar lo antes posible,

ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas.

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  Información de los testigos, incluye al accidentado cuando las lesiones
se les permita, deben los más allegado a la realidad esto evitando que
las respuestas sean forzadas, impliquen cumplimiento de la normativa e
induzcan a la justificación.
 Análisis del técnico o técnicos, se realiza a través del análisis de
variaciones, el cual se hace a través con una situación de referencia.

Hay que omitir las interpretaciones personales los cuales datos que son
sometidos a algún conocimiento científico, jurídico, legislativo, es decir emte
una información, ya transformada; la inexistencia o la falta de un estándar no
son causas de un accidente no constituyen un hecho y los juicios de valor,
estas son iguales a las interpretaciones más un calificativo.

2.2. Organización de la Información (Construcción del Árbol)

Se organizan cronológicamente todos los hechos recopilados para

representarlos gráficamente, para ello se realiza secuencialmente pregunta
como:

 ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?.

 ¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca?

Para ello se tiene un código grafico para la identifcacion de variaciones o

hechos permanentes

 Hecho o Variación Ocasional, no es regular ni habitual.

 Hecho Permanente, es un factor que no varía, este puede ser una

característica del ambiente o de las personas.

 Vinculación

La vinculación podrá representarse de las siguientes formas

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  Vinculación: Para que ocurra el hecho “B”
fue necesario que ocurriera el hecho “A”.
Ejemplo: Para que el piso se encuentre
mojado (B) fue necesario que lloviera(A).

 Conjución: Para que ocurra el hecho “C” fue

necesario que ocurrieran los hechos “A” y “B”.
Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo Nosotros lo
Publicáramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).

 Disyunción: Para que ocurran los hechos “C” y “B” fue necesario que
ocurra el hecho “A”, en este caso dos hechos ocurren por una sola
causa. Ejemplo: Para que tu Automovil se dañe (C) y tú te lastimes (B),
fue necesario que chocaras (A).

2.3. Medidas Correctivas / Preventivas

Las medidas correctivas tendrán los siguientes aspectos:

 Debe ser estable, es decir no debe correr el riesgo de perder su efecto

con el tiempo.
 No debe interrumpir el proceso productivo, no debe tener operaciones
adicionales que resulte poco eficaz para el operario.
 No debe introducir nuevos peligro.
 Global, es decir debe alcanzar el mayor número de problemas.
 Plazo de ejecución, este debe darse de manera inmediata a fin de evitar
que se produzca nuevamente el accidente.

Las medidas preventivas deben considerar los siguientes aspectos:

 Evitar los riesgos.

 Combatir los riesgos en su origen.
 Sustituir lo peligroso.
 El trabajo se debe adaptar a la persona.
 Medidas que antepongan la protección colectiva e individual.

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  Dar instrucción adecuadas a los trabajadores.

El árbol finaliza cuando:

 Se identifica las causas primarias que originaron el o los accidentes, de

una situación para ser explicadas.
 Recopilación de datos incompleta y dado a esto se desconocen lo que
propicio a un determinado hecho.

II. Problema del Árbol de Causalidad

El diagrama obtenido, no siempre son los mismo ya sea porque la persona que
lo aplique cometa errores o bien lo desglose más hechos que otros, lo que
haría el origen de nuevo hechos por lo que pueden aparecer arboles diferentes
de un mismo accidente. Una manera de poder corregir estos errores es
realizarlo en grupo de trabajos lo que permite llegar a una misma conclusión de
tal accidente.

III. EJEMPLO DE APLICACIÓN 1

Carlos se encontraba en el antepenúltimo escalón de la parte superior de una

escalera de 6 metros, pintando una cañería de vapor instalada sobre la pared
sur del almacén. Carlos se encontraba sin cinturón de seguridad. La parte
superior de la escalera estaba apoyada sobre la cañería sin ningún tipo de
amarre y formando un ángulo mayor a 45°. A fin de pintar un tramo que faltaba,
Carlos se estiró tratando de alcanzar esa parte, al estirarse las patas de la
escalera que no eran de seguridad, comenzaron a resbalar lo que hizo perder
el equilibrio, cayendo al suelo desde una altura aproximada de 5 metros.

Carlos sufrió fracturas múltiples en su pierna izquierda.

Un testigo, José Prado dijo que el ángulo de apoyo de la escalera no era el de

seguridad y que la escalera no tenía patas de seguridad, también mencionó
que los cinturones entregados por la empresa estaban en los casilleros porque
casi nunca se usaban y además mencionó que por falta de tiempo no se había
instruido adecuadamente al personal en el manejo de escalas.

9
 Lesión fracturas múltiples pierna izquierda

Cayó desde 5 metros de Se resbaló la escalera

altura

No estaba No tenía El ángulo de

No estaba amarrada aseguradas inclinación
amarrado con Se estiró fuera las patas era
cinturón de del radio de inadecuado
seguridad trabajo de la
escala
La cuerda de La escalera
amarrar no no tenía
estaba en su patas de
seguridad Falta de revisión
El cinturón lo lugar de las reglas de
tenía en su Falta de seguridad
casillero instrucción
porque era
para trabajos
pesados
Falta
procedimient
o de Problemas de
Las reglas sobre uso
inspección adquisición
de la escalera no se
de los
habían revisado en el
Falta de equipos
último tiempo
motivación

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IV. EJEMPLO DE APLICACIÓN 2

En una empresa dedicada al transporte de mercancías por

carretera se produce el siguiente accidente:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Al ir a utilizar el camión habitual para realizar un

determinado pedido, se observa que se encuentra
averiado; ante tal situación el conductor toma el camión
de re- puesto.
Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual está
impracticable y decide tomar otro itinerario. Para evitar
tener que realizar más de un viaje sobrecarga el camión.

El camión de repuesto no se revisa antes de salir;

posteriormente se comprobó que los frenos estaban en mal
estado.
Al descender por una fuerte pendiente no responden los
frenos en su totalidad y el camión choca contra un muro. El

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conductor sufre una lesión grave.
CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS
En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se
deben enumerar todos los hechos que en la descripción
nos indican.
 Lesión grave del conductor
 Camión habitual averiado
 Utiliza camión de repuesto
 Mal tiempo
 Itinerario habitual impracticable
 Toma otro itinerario
 Evitar realizar más viajes
 Sobrecarga el camión
 Camión de repuesto no se revisa
 Fuerte pendiente
 No responden los frenos en su totalidad
 Camión choca contra un muro
 Frenos en mal estado

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Una vez conocidos los hechos (solamente podemos
considerar hechos reales, en este caso los indicados en el
enunciado) se parte de la lesión.

“LESIÓN GRAVE DEL CONDUCTOR”

Pregunta: ¿Qué fue necesario para que se
produjera la lesión grave del conductor?

Respuesta: Camión
choca contra un muro.
Pregunta: ¿Ha
sido necesario otro
hecho? Respuesta:
No.

Según esto y siguiendo una representación de arriba

a abajo, en lugar de derecha a izquierda, figura 11.

16
 FIGURA 11

LESIÓN GRAVE DEL

CONDUCTOR

CAMIÓN
CHOCA
CONTRA UN
MURO

El hecho a analizar es “CAMIÓN CHOCA CONTRA UN

MURO”:
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el camión
choque contra el muro? Respuesta: No responden los
frenos en su totalidad.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No, figura 12.
FIGURA 12

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 LESIÓN GRAVE DEL
CONDUCTOR

CAMIÓN CHOCA CONTRA UN

MURO

NO RESPONDEN LOS
FRENOS EN SU
TOTALIDAD

El hecho a analizar es “NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU

TOTALIDAD”:

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no respondan

los frenos en su totalidad?
Respuesta: Fuerte pendiente.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
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Respuesta: Frenos en mal estado. Pregunta:
¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: Sobrecarga del camión. Pregunta:
¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No, figura 13.

El análisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar

a cometer errores al intentar comparar situaciones de la vida
cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres
hechos en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos
llevaría a hacer la investigación de otro accidente y no el que
estamos analizando (es cierto que el camión podría haber
chocado contra el muro, debido a la fuerte pendiente y a la
sobrecarga, pero en ese caso: ¿la lesión sufrida hubiera sido
la misma?; el intentar trasladar el accidente analizado a otras
vivencias es lo que suele producir errores en la aplicación del
método).

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 FIGURA 13
LESIÓN GRAVE DEL
CONDUCTOR

CAMIÓN CHOCA
CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN
LOS FRENOS EN
SU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS MAL SOBRE CARGA DEL

PENDIENTE ESTADO CAMIÓN

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  Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y
empezamos de izquierda a derecha, FUERTE PENDIENTE (el
iniciarlo por un lado u otro no es prioritario pudiendo hacerlo en
cualquier orden):

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se utilice una fuerte

pendiente?
Respuesta: Tomar otro itinerario.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No, figura 14.

 El hecho a analizar es “TOMA OTRO ITINERARIO”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para tomar otro itinerario?

Respuesta: Itinerario habitual impracticable.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No, figura 15.

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  El hecho a analizar es: “ITINERARIO HABITUAL
IMPRACTICABLE”. Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el
itinerario habitual esté impracticable? Respuesta: Mal tiempo.
Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?
Respuesta: No, figura 16.

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  El hecho a analizar es: “MAL TIEMPO”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se produzca mal tiempo?
Respuesta: ?, cuando no tenemos información, se deja un interrogante. Esto
no supone que no exista su antecedente sino que no hemos profundizado
para llegar a su causa básica. Por tanto, la rama del árbol finalizará en este
hecho, con su interrogante.

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  Analizamos la rama central partiendo del hecho “FRENOS EN MAL
ESTADO”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que los frenos estén en mal estado?

Respuesta: Camión de repuesto.

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: Falta de revisión del camión de repuesto.

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No, figura 17.

 El hecho a analizar es: “FALTA REVISIÓN DEL CAMIÓN DE

REPUESTO”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que no se revise el camión de
repuesto?

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Respuesta: ? No tenemos información en el enunciado. Cuando en la
investigación de un accidente lleguemos a una pregunta de este tipo y no
tengamos información, es muy importante seguir investigando; es posible que
la contestación a la misma y la actuación para su corrección no nos evite sólo
este accidente sino otros muchos, pues generalmente nos aparecerá una
causa básica que se repite en muchos de ellos.

 Si analizamos el hecho “CAMIÓN DE REPUESTO”, tenemos:

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para utilizar el camión de repuesto?

Respuesta: Camión habitual averiado.

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido

solicitado era urgente, pues en ningún momento del enunciado se nos dice),
figura 18.

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  El hecho a analizar es: “CAMIÓN HABITUAL AVERIADO”.
Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que el camión habitual esté averiado?

Respuesta: ? No se tiene información.

 Analizamos la última rama: “SOBRECARGA DEL CAMIÓN”.

Pregunta: ¿Qué ha sido necesario para que se sobrecargue el camión?

Respuesta: Evitar más viajes.

Pregunta: ¿Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No. Del hecho “EVITAR MÁS VIAJES” no tenemos información, por
lo tanto el árbol de causas con la información que del mismo se nos da sería la
que se muestra en la figura 19, de la página siguiente:

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COMCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. Lo más importante de toda actividad preventiva es evitar cualquier riesgo

que sea potencialmente peligroso y pueda desembocar en un accidente de
trabajo u otro tipo de daño a la salud de los trabajadores.

2. Es necesario recabar la mayor información de todas las eventualidades

en las que el sistema productivo u organizativo de la empresa haya derivado de
un daño para la salud de los trabajadores o hayan conducido a un accidente en
el que el trabajador ha estado en una situación de daño potencial, aun cuando
haya salido ileso.

3. Los partes no deben quedar reducidos a un trámite administrativo, la

utilidad del parte no se debe limitar a tramitar una baja laboral, sino que pueda
convertirse en una fuente de información útil.

4. A través de una adecuada y correcta investigación de los incidentes y los

accidentes de trabajo, se pueden determinar las causas reales que los han
provocado.
RECOMENDACIONES
1. Hacer el uso adecuado del árbol de causalidad para lograr mejoras en
las actividades preventivas, evitando basarse en las interpretaciones y juicios
personales.

2. En los partes de notificación de accidentes se debe obtener toda la

información posible y los implicados deberán de indicar las causas a las que
realmente atribuyen el accidente, para lograr una buena investigación es
importante que no se busque culpables y solo así se conseguirá el verdadero
motivo del accidente.

3. Los encargados deben acercarse al lugar del accidente y los partes

deben ser gestionados por aquellas personas que tienen contacto directo y
continuo con el también.

4. Se deberá efectuar las oportunas medidas correctoras para eliminar o

evitar los incidentes y accidentes en el futuro.

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BIBLIOGRAFIA

 FERNÁNDEZ, R. Sistemas de gestión de la calidad, ambiente y

prevención de riesgos laborales. Su integración. [ed.] Imprenta Granma
España. s.l. : Editorial Club Universitario, 2006. p. 130. Depósito legal: A-
296-2006. ISBN-13:978-84-8454-504-0.

 http://www.melillaprevencionrl.com/documents/cont_jor_vii/ntp_274_arbo
l_de_causas.pdf

 http://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=1155

 http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FICHAS%20D
E%20PUBLICACIONES/EN%20CATALOGO/Seguridad/Investigacion%2
0de%20accidentes%20por%20el%20metodo%20del%20arbol%20de%2
0causas/dd_inves_arbl%20.pdf

 https://es.slideshare.net/maubertoni/arbol-de-causas-investigacin-y-
prevencin-de-accidentes

 https://es.slideshare.net/maubertoni/arbol-de-causas-investigacin-y-
prevencin-de-accidentes

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