HISTORIA CLINICA

I FILIACION

Nombre y Apellido: Agustina Mamani Hidalgo

Edad: 66 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Procedencia: La Paz, Provincia Murillo

Residencia: La Paz Provincia Murillo

Dirección: Zona Chuquiaguillo Nro. 3054

Ocupación: Ayudante de cocina

Religión: Católica

Grado Escolaridad: Analfabeta

Fecha de internación: 13 de Septiembre 2010

Lugar de internación: hospital de clínicas

Pabellón: Unidad de dermatología

Numero de cama: 20

Sala: Mujeres

Fecha de historia clínica: 21 de septiembre de 2010

Fuente de información: Paciente

Paciente: Colaboradora

MOTIVO DE LACONSULTA

 Vesiculoampollar y algias en:

Región lumbar

Hipocondrio derecho

Epigástrico

Flanco derecho

 Alzas térmicas no cuantificable

 Cefalea

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente de 4 semanas de evolución paciente refiere la presencia de
sarpullidos (micro vesículas) pruriginosas eritematosas en la región del hipocondrio derecho,
flanco derecho, mesogastrio y epigastrio, después de 2 días aproximadamente la paciente
refiere la presencia de lesiones vesiculo ampollares de distribución metamerica de
características pruriginosas y muy dolorosas, motivo por el cual acude a una farmacia de su
barrio don de le recetan tratamiento en base a aciclovir de 800 mg c/8 hrs. Por 2 semanas
después de este tratamiento las lesiones progresaron a erosiones y costras, las cuales se
asocian a dolores mas intensos de tipo urente, siguiendo el trayecto del dermatoma
acompañada con alzas térmicas no cuantificadas, hiporexia, adinamia, astenia, nauseas
precedidas de vómitos de contenido gástrico en varias oportunidades de posiciones liquidas de
color amarillo sin olor, motivo por el cual acude a consulta ala unidad de dermatología, donde
se decide su internación y recibe tratamiento en base a amitriptilina 25 mg. ½ tableta cada
noche, aciclovir 800 mg. 2 veces por día y tratamiento tópico en base a fuceina fenicada y
clotrim (pomada en base a betametazona, clotrimazol, gentamicina).

Actualmente la paciente refiere leve mejoría indicando que ya no presenta vómitos ni diarrea
persistiendo la presencia de lesiones de vesiculo ampollares en las zonas indicadas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGIACOS

Vivienda: Alquilada.

Numero de personas que Habitan: Una persona.

Numero de habitaciones: Una.

Paredes: De adobe con estuco revocado y pintado.

Techo: De calamina con tumbado y revocado.

Piso: Tierra.

Servicios básicos: Cuenta con todos los servios.

Baño: Independiente.

Cocina: Independiente.

Combustible. Gas licuado.

Alimentación: Paciente refiere comer tres veces al día

Dieta: Hipercarbohidratada

Normoproteica

Hiperlipidica

Normovitaminica

Hábitos: Masca coca con lejía

Bebe alcohol: Bebedora Social

 Refiere no tener otros hábitos

Diuresis: Una ves por día

Color: Café oscuro

Cantidad: 1400 ml/día

Catarsis: Una ves por día

Color: Amarillo

Cantidad: aproximadamente 200 g.

Consistencia: Semisólida

Frecuencia: Uno/día

ANTEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Enfermedades de la infancia : No refiere ninguna

 Enfermedades de la adolescencia : No refiere ninguna

 Enfermedades de la adultez: Refiere, hernia umbilical y enfermedad actual.

Alergias: No refiere

Vacunas: BCG, no refiere otras vacunas

Transfusiones: Si

Intervenciones quirúrgicas: Hernioplastia

Grupo Sanguíneo: ORH (+)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: Anacleta Hidalgo Mamani

Edad: Desconoce

Causa del fallecimiento: Desconoce

Padre: José Maria Mamani

Edad: Desconoce

Causa del Fallecimiento: Desconoce

Número de Hijos: 6

1. Hijo: Antonio Franco Mamani

Edad: Desconoce

Causa del Fallecimiento: Desconoce

2 Hija: Ana Franco Mamani

Edad: Desconoce

Estado de Salud: Aparentemente sana

3. Hija: Roció Franco Mamani

Edad: Desconoce

Estado de Salud: Aparentemente sana

4. Hijo: Bernabé Franco Mamani

Edad: Desconoce

Estado de Salud: Aparentemente sano

5. Hija: Martha Franco Mamani

Edad: Desconoce

Estado de Salud: Aparentemente sana

6. Hija: Inés Franco Mamani

Edad: 27 años

Estado de Salud: Aparentemente sana

TEST de combe: (-)

EXAMEN GINECO OBSTETRICO

Menarca: 15 años

F.U.M. : 50 años

Gesta: 7

F.U.P. : 39 años

PARA: 6

AB: 1

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

 Estado físico general : Regular

 Estado nutricional: Regular

 Posición: Decúbito lateral izquierdo

 Biotipo: Picnico
  Fascies: Compuesta

 Lenguaje: Articulado

 Memoria:

Retrograda: Conservada

Anterograda: Conservada

Reciente: Conservada

 Marcha: No valorada por la posición forzada

 Conciencia : Lucida

 Orientación

i. Tiempo: Conservada

ii. Espacio: Conservada

iii. Persona: Conservada

 Piel y Faneras:

i. Piel: Color,

Consistencia, resiliente

Elasticidad, elástica

Turgencia, diminuida,

Humedad, hipohidrosis

ii. Lecho Ungueal y uñas: Largas y Frágiles de color rojo pálido con
presencia de lúnulas.

SIGNOS VITALES

 Temperatura oral: 36.4°C

 Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos respiratorios/minuto

 Frecuencia cardiaca: 89 latidos/minuto

 Presión arterial: 140/90 mmHg

 Pulso:

Frecuencia: 89 pulsaciones/minuto

Ritmo: Rítmico
 Intensidad: Filiforme

Tensión: Sin alteración

Amplitud: Pulso parvus

 Talla: 1,50 cm.

 Peso: 70 Kg.

 I.M.C.: 31.1

 PI min: 61.4 Kg.

 PI max: 64 Kg.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

Cabeza: Braquicéfalo

Inspección:

Cabello: Implantación ginecoide

Color: Nigrotrico, con canicie

Tipo: Lisotrico

Cantidad: Escasa

Largo: 40 cm. Aproximadamente

Inspecto palpacion:

Craneometria:

Perímetro: 57 cm.

Longitud: 37 cm.

I.C.M.: 91.9 cm.

Cara:

Frente: 50 cm. Aproximadamente, amplia y presencia de arrugas horizontales

simétricas.

Cejas: Normo implantadas hipotricofridia, triangulares de base interna,

concavidad inferior.

Ojos:

Esclerótica: Ligeramente amarillentas.

Iris: Color café claro

 Pupilas: Eucoricas

Parpados: Color de la conjuntiva palpebral rojo vinoso, sin lesión

Pestañas:

Superior: Largas de 9 mm. Aproximadamente, implantadas en una

hilera dirigidas, hacia arriba y adelante.

Inferior: Corta de 6 mm. Aproximadamente implantadas en una

hilera dirigidas hacia abajo y adelante.

Nariz: Presenta rinoescoliosis izquierda en el tercio medio, fosas amplias y

simétricas ambas permeables.

Orejas: Tamaño 6 cm. de longitud, inserción alta conducto auditivo externo

permeable.

Boca: Simétrica

Labios:

Semimucosa: No descamativa de color rosa pálida

Línea de Klein: Imperceptibles

Mucosa: Color rosa coral pálido

Mucosa Yugal: color rosa, en los dos tercios posteriores es

visible la desembocadura del conducto de stenon

Piso de la boca: Rosado oscuro

Mucosa del Vestíbulo: En superior e inferior color rosa pálido

Encía: Rojo vinoso en la parte anterior ligero aumento de

volumen.

Paladar duro: De color rosa pálido, presenta rrugas palatinas en

el tercio anterior

Paladar blando: De color rosa claro

Úvula: Central

Pilares: Color rosa claro.

Anterior, sin características sobresalientes.

Posterior, sin características sobresalientes.

Amígdalas: Color rosa coral pálido

Faringe: Lisa, rosada y brillante.

Lengua: Deshidratada con presencia de saburra en el tercio

medio y posterior de la cara dorsal.
EXAMEN DENTAL

Paciente edentula

Examen de ATM:

Tipo de oclusión: No presenta llave de angle

Patrón de apertura bucal: 4cm

Movimientos de lateralidad: Conservada

Movimiento de apertura y cierre: No presenta limitaciones.

Cuello:

Forma: Cilindrica.

Movilidad: Movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralidad sin

alteraciones

Longitud: 13cm

Perímetro: 39cm

Ganglios: Preauriculares, submaxilares, submandibulares, submentoniana,

cervical anterior, cervical media, cervical posterior, occipital y axilares no
palpables.

Glándula tiroides: Palpable, simétrica, movilidad conservada a la deglución

(maniobra de Quervain).

Laringe y traquea: Ambas centrales, sin desviación, a la palpación presencia de

movimientos durante la deglución.

Tórax:

Inspección:

Tipo: Simétrico

Respiración: Costal superior

Mamas: Presencia de ptosis mamaria.

Palpación:

Columna: Escoliosis hacia la izquierda en región lumbar.

Mensuracion: Toraxica

Amplexion: 1 cm.

Amplexacion: 1.5 cm.

Auscultación:
 Pulmones: Murmullo Vesicular conservado

Claro pulmonar conservado

Corazón:

Foco aortico: Rítmico normo fonético

Foco pulmonar: Rítmico normo fonético

Foco mitral: Rítmico normo fonético

Foco tricuspidio: Rítmico normo fonético

Percusión: Región escapular, ruido submate

Región infraescapular, claro pulmonar

EXAMEN NEUROLOGICO

Reflejos:

Miembros superiores:

Bicipital: +

Tricipital: +

Radial: +

Miembros inferiores:

Rotuliano: +

Aquiliano: +

PARES CRANEALES

I Par (Nervio Olfatorio)

Reflejos:

Olfatorio señorial, buena percepción olfatoria, prueba realizada con el

uso de café y esencia de un perfume.

II Par (Nervio Óptico)

Agudeza Visual: Con el uso de una revista y letras grandes a una distancia
de 40 cm.

Percepción cromática: Con el uso de una caja de colores, la agrupación de

los colores primarios fue la adecuada.

Campo visual: Observando el dedo índice de arriba hacia debajo de derecha a

izquierda para la angulacion superior, inferior, externa e
interna.

III-IV-VI Par (Nervios; Motor Ocular Común, Patético y Motor Ocular Externo).
 Función Motora: Movimientos oculares (ambos ojos); superior, inferior,
interno y externo.

Reflejos Pupilares:

Reflejo Foto motor: Tras estímulos luminosos en cada

ojo, miosis pupilar.

Reflejo Consensual: Con la mano en forma de pantalla entre

los ojos estimulo luminoso en uno y
repuesta del otro.

Reflejos de acomodación: con un objeto a la altura de los ojos

(bolígrafo).

Parpado: Elevación en ambos ojos.

V Par (Nervio Trigémino):

Función Motora: Tono y fuerza de los músculos masticadores

conservados.

Función sensitiva: Tras estímulos dolorosos y ni dolorosos en áreas

correspondiente a las ramas del trigémino.

Reflejo Corneal: Cierre del parpado tras estimulo con una pequeña
torunda de algodón.

VII Par (Nervio Facial):

Función Motora: Inspección sin desviación viable

Prueba motora de gesticulación conservado.

Función Sensorial: Reconoce los sabores dulce y agrio.

Parpados: Se le pide que cierre los ojos

VII Par (Nervio Auditivo)

Prueba Auditiva del Reloj: Alejamiento progresivo del tic tac del reloj.

Prueba de Romberg(Prueba vestibular)(-)

IX-X Par (Nervio Glosofaringio y Neumogastrico)

Función Motora:

Inspección: Úvula central, velo del paladar (se eleva al pronunciar la

letra a) pilares sin desviaciones.

Reflejos Nauseosos.

XI Par (Nervio Espinal)

 Función Motora: Esternocleidomastoideo, presenta resistencia con las manos
sobre el cuello con algo de fuerza se pide al paciente girar a
cabeza.

XII Par (Nervio Hipogloso)

Función Motora: Posición y movilidad lingual sin presencia de desviaciones,

fuerza lingual prueba realizada con el baja lenguas, poniendo
resistencia se le pide mover la lengua de izquierda a derecha.

EXAMEN DE MIEMBROS SUPERIORES

Hombros:

Inspección: Simétricos eje conservado, presenta lunares en el hombro

derecho, en el hombro izquierdo presenta cicatriz de la vacuna
BCG.

Movilidad: Presenta movimientos de abducción, aducción, flexión,

extensión, rotación interna, rotación externa y circunducción.

Codo: inspección y palpación:

Derecho: Sin crepitaciones, ni alteraciones anatómicas.

Izquierdo: Sin crepitaciones, ni alteraciones anatómicas.

Antebrazo:

Inspección: En ambos antebrazos presenta cicatrices aparentemente por

quemaduras.

Muñeca:

Movilidad: Realiza los movimientos de flexión, extensión, abducción,

aducción y circunducción en ambas muñecas.

Dedos:

Inspección: Presenta dedos irregulares con aumento de volumen en la

articulaciones interfalangicas, movilidad conservada realiza los
movimientos de flexión, extensión, separación y aproximación.

EXAMEN DE MIENBROS IMFERIORES

Cadera: Ambas simétricas, paciente de pie realiza movimientos de

abducción, aducción, flexión, extensión, rotación, y circunducción.

Rodilla:

Inspección: Sin crepitaciones, ni alteraciones anatómicas.

Movilidad: No existe limitación en los movimientos de flexión y extensión.

Palpación: Aumento de volumen simétrico en ambas articulaciones,

crepitación a la movilización en la región lateral externa bilateral.
 Piernas: Simétricas, sin alteración en la pigmentación de las mismas, coloración pardo
marrón, presenta descamación cutánea.

Pie: Ambos con ejes conservados, sin alteración en pigmentación.

Dedos: No presenta cicatrices, movimientos de flexión y extensión conservados.

Uñas: Planas, color rosado pálido.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Herpes zoster

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Varicela