Dislipidemia

El colesterol forma parte insustituible de las membranas celulares y es precursor de las hormonas esteroidales y de los
ácidos biliares, este debe ser transportado en la sangre en partículas especiales que contienen proteínas (lipoproteínas).

El transporte plasmático de colesterol, fosfolípidos y TG está a cargo de lipoproteínas y es fundamental para la mantención
de una estructura y función celular óptima.

Los niveles de colesterol y su metabolismo dependen de cada individuo y sus características genéticas, factores adquiridos
como dieta, balance calórico y nivel de actividad física.

- Las LDL (baja densidad) contienen entre el 60 – 70% de colesterol total del suero y están directamente relacionadas
con Riesgo Enf. Coronarias. Degradación de VLDL y se encargan de TGC y colesterol al hígado.
- El HDL (alta densidad) contienen 20 a 30% del colesterol total, estando inversamente correlacionados con el riesgo
coronario, es secretada por el hígado y el intestino y provee APO-A y APO-C y transporta colesterol de los tejidos al
hígado.
- VLDL contienen 10 – 15% del colesterol total junto con la mayoría de los TG del suero, las VLDL son precursoras del
LDL, son secretadas por el hígado y entregan TGC al hígado.
- Quilomicrón: Entrega TGC de la dieta a los tejidos periféricos y el colesterol de la dieta al hígado en forma de
quilomicrones residuales.
- Hígado: EL 80% de las LP son llevadas ahí, Contiene un alto nivel de HMFCoA reductasa (enzima reguladora de la
síntesis de colesterol) y además, donde el colesterol se convierte en ácidos biliares para ser excretado.

Hay tres vías de transporte de lípidos en el organismo:

1. Vía exógena: lípidos provienen de alimentos llevados al tejido adiposo y muscular por quilomicrones (LP grandes y
densas sintetizadas en el hígado) y los restos son metabolizados por el hígado.
2. Vía endógena: Colesterol y triglicéridos hepáticos son exportados a tejidos periféricos por VLDL. Receptores especifico
de LP de LDL en los hepatocitos (cumplen la función de remover gran parte del LDL y colesterol.
3. Transporte reverso: El colesterol proviene de células de tejidos periféricos que puede ser devuelto al hígado a través
de las HDL. Su importancia radica en ser la única vía de excreción de colesterol en forma de sales biliares (única forma
de eliminarlo).

Dislipidemia y ateroesclerosis

La hipercolesterolemia (Aumento de colesterol en sangre) es la causa principal de lesión arterial, el termino se

atribuye al aumento de las LDL. El mecanismo de mecanismo de producción de ateroesclerosis se desconoce, se cree
que las LDL modificadas y oxidadas son atrapadas por la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-
macrófagos a través de “Scavenger” que se transforman en células espumosas llenas de colesterol. Este proceso con
lleva a una inflamación de la pared arterial asociada a disfunción del endotelio, en conjunto se liberan mediadores
inflamatorios como las citoquinas y moléculas de adhesión. El progreso de la placa de ateroesclerosis lleva a la
oclusión del lumen arterial.
Las HDL tiene un efecto protector de la aterogénesis, tiene un rol muy importante en el transporte de colesterol desde
los tejidos (incluye la pared arterial) y también reciben desde LDL para llevar al hígado. Y, las HDL tiene un efecto
antioxidante que es relevante con las LDL oxidadas.

Hipertrigliceridemia
En su estado grave es un FR de pancreatitis aguda, se asocia a mayor morbimortalidad coronaria, ya que esta asociada
con la disminución del HDL (aumenta su catabolismo) y por una modificación cualitativa de las LDL. Cuando hay
Hipertrigliceridemia las LDL se transforman en partículas más pequeñas y más densas susceptibles a la oxidación y
más aterogénicas.
Dislipidemias

Es un conjunto de patologías que se caracterizan por alteraciones en las concentraciones de lípidos sanguíneos, las
lipoproteínas circulantes que significa un riesgo para la salud. Concentraciones anormales de colesterol: Col-total, Col-
HDL, Col-LDL o TG.

Constituyen un FR mayor en las enfermedades CV, especialmente coronaria. Altos niveles de TG son riesgo en la patogenia
de la pancreatitis aguda.

Diagnostico

Se basa en los niveles séricos de Col-total, Col-HDL, Col-LDL o TG, debido a que la ateroesclerosis es una patogenia
multicausal, se deben evaluar en conjunto con la presencia o ausencia de FRCV.

EL Col-LDL se calcula mediante la fórmula de Friedewald:

LDL=Col-Total – Col-HDL -TG/5 *Solo se aplica cuando TG < 400 mg/dL.

Colesterol total

Se considera normal un Col-total en ayuna < 200 mg/dl. Si Total > 200 mg/dl se debe hacer una segunda medición y evaluar
el HDL.

Si Col-total esta entre 200 – 239 y HDL <35 mg/dl y existen dos FR se realiza un perfil lípido.

Perfil lipídico

El nivel de lípidos que se considera patológico depende del riesgo CV del individuo. Estos valores sirven para realizar el
diagnostico y para fijas objetivos terapéuticos en los pacientes.

Clasificación de las dislipidemias

La clasificación según fenotipo

Se distinguen 4 formas

1. Hipercolesterolemia aislado: Elevación LDL

2. Hipertrigliceridemia aislada: Elevación TG
3. Hiperlipidemia mixta: Elevación de LDL y TG.
4. HDL bajo aislado: Disminución exclusiva HDL

La clasificación etiopatogénica

Según su causa primaria o genética o secundaria a patologías o factores ambientales.

Primarias genéticas: 4% de dislipidemias. Se caracterizan por niveles altos de lípidos (hipercolesterolemia >300 mg/dl,
Hipertrigliceridemia >400 mg/dl) o niveles muy bajos de HDL (<25mg/dL).

Secundarias: Es importante de investigar las causas para tratar o modificar condiciones predisponentes.
- En hipercolesterolemia, descargar hipotiroidismo (TSH y T4) y Sd. Nefrótico (proteinuria) y evaluar los hábitos
alimentarios (alto consumo de grasas saturadas y colesterol)
- Hipertrigliceridemia investigar diabetes y mejorar control (glicemia y Hb glicosilada), insuficiencia renal (BUN y
creatinina), hábitos alimenticios, consumo de OH y medicamentos que producen resistencia a la insulina (BB-
diuréticos y estrógenos).

Interpretación de laboratorio
Factores de Riesgo

- Hombre>45 años
- Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico
- Ant. Familiares de ateroesclerosis clínica precoz (1°)
- Tabaquismo
- HTA
- DM

Tratamiento

Se debe tratar de acuerdo al tipo de dislipidemia, enfermedades asociadas y factores condicionantes:

- Enfermedades causales de dislipidemia secundaria: DM, hipotiroidismo y obesidad.

- Tratamiento No farmacológico: Relacionado a dieta y actividad física.
- Tratamiento farmacológico: Solo sí las metas no son alcanzadas en plazos variables y razonables.
Prevención primaria

- Sujetos con Col-LDL > 160 mg/dL o con 2 FRCV y Col-LDL >130 mg/dL, que tengan respuesta insuficiente a medidas farmacológicas.
- Individuos jóvenes (<35años) con Col-LDL >220 mg/dL o mantener LDL >=190mg/dL a pesar de medidas no farmacológicas. En
estos casos se indica terapia farmacológica, especialmente si hay ant. Familiares de dislipidemias genéticas o muertes
cardiovasculares o edades tempranas.

Prevención secundaria

- Pacientes con Col-LDL>160 mg/dL, se inicia droga al momento el diagnostico.

- Pac con Col-LDL entre 100 y 160 mg/dL que tengan una respuesta insuficiente al tratamiento no farmacológico evaluado cada 3
meses.
-

Tratamiento farmacológico

Estatinas

Son inhibidores competitivos de la HMG-CoA reductasa, enzima reguladora de la velocidad de biosíntesis del colesterol, aumentando
el numero de receptores LDL y el catabolismo de estas lipoproteínas.

Beneficios: Son las más efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuye TGC. Su principal acción es reducir
los niveles de LDL (20-60%). Estabilizan las placas de ateromas, capacidad antioxidante y mejora la función endotelial
previniendo el desarrollo de eventos CV agudos.

EA: Bien tolerado, efectos colaterales más frecuentes son gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, constipación,
dolores abdominales. 1-2% de los casos ocurre elevación de las transaminasas
hepáticas. (control de transaminasas al mes de tratamiento). También pueden causar miopía, dolores, hipersensibilidad
y/o debilidad muscular, orinas cafés oscuro y niveles altos y mantenidos de
creatinfosfoquinasa (CPK)

CI: Alcoholismo, Insuficiencia hepática, aumento transaminasas, hipersensibilidad al fármaco, embarazo y lactancia
Fibritas

Conjunto de drogas derivadas del ácido fibrico que disminuye la secreción y aumentan el catabolismo de partículas ricas en TGC. Se
debe a un aumento de la oxidación de ácidos grasos por el hígado y estimulación de la lipasa lipoproteica en el endotelio.

Beneficios: Utilices en corregir niveles de TGC muy elevados y en dislipidemias mixtas con elevación de TGC, el más potente es el
gemfribrozilo.

EA: Gastrointestinales: vómitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar abdominal y litiasis biliar (aumento contratación de colesterol
en la bilis). Miositis (inflamación del tejido muscular acompañada de infección) presentada en pacientes con insuficiencia renal.
Potencia la Warfarina.

CI: disfunción hepática o renal, embarazo y lactancia.

Resinas

Moléculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino, principal forma de excreción de colesterol. Como
consecuencias aumentan la síntesis de colesterol en el hígado y la secreción de VLDL (agravar la situación en Hipertrigliceridemia)

Debido a la ausencia de un efecto sistémico, son utilices en pacientes jóvenes y mujeres post-menopaúsicas con hipercolesterolemia
con tratamiento farmacológico. Se pueden combinar con estatinas para potenciar los efectos.

EA: Constipación, distensión abdominal, náuseas, flatulencias, vómitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorción de
vitaminas liposolubles. Recomendación de ingestas 3 horas de diferencia.

CI: Hipertrigliceridemia

Resina disponible Dosis inicial Dosis Máx Posología

Colestiramina 4 g. 24 g/día 1-3 veces/día

Derivados del Ác. Nicotínico

De acción prolongada que inhibe la movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos, reduciendo la resistencia
insulínica, síntesis hepática de triglicéridos y la secreción de VLDL.

Beneficios: Reduce los TGC y el nivel de Col-total y elevar HDL hasta un 30% y, además, aumenta el tamaño de las partículas LDL
pequeñas y densas. No empeora la glicemia y un leve efecto vasodilatador (control con aspirinas)

EA: Tiene mala tolerancia, produce rubor, picazón de la piel, molestias gastrointestinales, úlcera péptica, hepatitis, elevación de
glicemias y uricemia.

Derivado de Ác. Nicotínico Dosis inicial Dosis Máx Posología

Acipimax 250 g. 750 g/día 1-3 veces/día

Ácido graso Omega-3

Productos derivados de aceite de pescado que contiene ácidos grasos poliinsaturados (EPA-DHA). Reducen la síntesis hepática de
VLDL. Fármaco de segunda línea. Indicado en pacientes con Hipertrigliceridemia severa (>800-1000 mg/dL).

Derivado de OMEGA - 3 Dosis inicial Dosis Máx Posología

Ácidos grasos Omega- 3 2 g. 10 g 1-3 veces/día

Indicación de hipolipemiantes

- Partir con dosis mínimas y solo después del fracaso de terapia no farmacológica.
- En caso de Hipercolesterolemia asilada, usar drogas de 1° línea son ESTATINAS, sin embargo, en pacientes jóvenes y mujeres
post-menopaúsicas con elevación moderada de colesterol, se prefiere el uso de RESINA.
- En caso de Hipertrigliceridemia aislada los fibratos es la droga de elección.
- Los ácidos grasos Omega-3 están indicados específicamente en la HIPERQUILOMICRONEMIA (aumento de los quilomicrones).
- La Hipercolesterolemia aislada su tratamiento más potente es la combinación de estatinas +resinas. Si son Estatinas + fibratos
usar con precaución y vigilar niveles de creatinina (IR).
- EN las dislipidemia mixta se asociará siempre una estatina con fibratos, acipimox o ácidos grasos omega-3.

Consideraciones especiales

Diabetes Mellitus: Favorece el desarrollo de ateroesclerosis y complicaciones trombóticas. Los dislipidémicos tienen un 50% de
prevalencia en los diabéticos, siendo lo más característico la hiperlipemia mixta o Hipertrigliceridemia.

Considerar que la Hiperglicemia aumenta el estrés oxidativo y los diabéticos con frecuencia presenta otros FR como HTA y obesidad.

- Realizar perfil lípido cada 2 años en niños y anual en adultos.

- Cuando se detecte dislipidemia, iniciar tratamiento que incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Lograr meta de
LDL<100 HDL >45 TGC <160
Niños y adolescentes: En niños mayores de 6 años se puede confirmar la dislipidemia, indicando medidas no farmacológicas, si etas
medidas no son suficientes se deriva a especialista para tratamiento (pediatra).

Adulto Mayores: El tratamiento promueve la reducción de morbimortalidad CV, tanto coronaria como cerebrovascular. Por ser de
edad avanzada es complicado realizar CEV, por lo tanto, se justifica 3 meses de observación antes de indicación precoz de
hipolipemiantes.

Mujeres Postmenopáusicas: Durante periodo fértil se encuentra relativamente protegida de la enfermedad ateroesclerótica, a
excepción de las diabéticas, quienes pueden padecer una dislipidemia aterogénica genética. (protección que cumple el estrógeno). La
terapia de reemplazo hormonal con estrógenos mejora los niveles de lípidos. Aumenta HDL y reduce LDL, por lo tanto, son los
estrógenos son considerados como terapia hipolipemiante efectiva.

Nefropatías crónicas: Sd. Nefrósicco, IRC, diálisis y trasplante renal, es frecuente que presenten dislipidemias que pueden explicar un
aumento de su riesgo CV. Hay un aumento Col-total y Col-LDL, pueden presentar hiperlipemias mixtas. Las indicaciones no
farmacológicas, en relación a la dieta, siempre considerar que el estado nutricional de estos pacientes está deteriorado. Uso de drogas:
se den indicar estatinas para controlar hipercolesterolemia y fibratos para Hipertrigliceridemia con déficit de HDL..