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EN NEFROLOGÍA
M
Diálisis peritoneal
Y
CM
MY
CY
Dr. Francisco Coronel Díaz
CMY Editor-coordinador
Módulo . O7
ESP 07/12 CAP 4
Sociedad
Española de
Nefrología
Cubiertas.pdf 2 30/07/12 12:52
Editora especial:
Dra. Gema Fernández Fresnedo
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
Coordinador módulo 7:
Dr. Francisco Coronel Díaz
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Autores módulo 7:
Dr. Javier Pérez-Contreras
Dra. Rosalía Ruiz Ferrus
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante
Dr. Jesús Montenegro Martínez
Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao, Bilbao
C Dr. Juan Manuel López Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón, Madrid
M
Dr. Miguel Pérez-Fontán
Dra. Ana Rodríguez-Carmona
Y
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña
CM Dr. Francisco Coronel Díaz
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid
MY
El editor no acepta ninguna responsabilidad u obligación legal derivada de los errores u omisiones que
puedan producirse con respecto a la exactitud de la información contenida en esta obra. Asimismo, se
supone que el lector posee los conocimientos necesarios para interpretar la información aportada en
este texto.
ALGORITMOS
EN NEFROLOGÍA
7. Diálisis peritoneal
Índice
Dolor abdominal en un paciente en diálisis peritoneal
• Diagnóstico . ............................................................................................................................. 2
• Tratamiento . ............................................................................................................................. 4
Peritonitis en un paciente en diálisis peritoneal. Criterios de ingreso . 6
Peritonitis resistentes. Criterios de ingreso ............................................................. 8
Infección de orificio y túnel de catéter peritoneal ............................................. 10
Fiebre en un paciente en diálisis peritoneal ........................................................... 12
Disnea en un paciente con diálisis peritoneal
• Diagnóstico . ............................................................................................................................. 14
• Tratamiento . ............................................................................................................................. 16
Fuga de líquido peritoneal .................................................................................................. 18
Hemoperitoneo en diálisis peritoneal. Criterios de ingreso . ...................... 20
Quiloperitoneo en diálisis peritoneal. Criterios de ingreso ......................... 22
Diálisis peritoneal y cirugía ................................................................................................. 24
Prescripción/adecuación en diálisis peritoneal . .................................................. 26
Complicaciones agudas del catéter peritoneal .................................................... 28
Bibliografía . .................................................................................................................................... 30
El dolor abdominal es motivo de consulta frecuente en una unidad de diálisis peritoneal (DP). En la mayoría de los
casos el paciente refiere molestias leves debidas a la punta del catéter, a efectos secundarios de la medicación (es-
pecialmente quelantes de fósforo) o al aumento de presión intraabdominal que implica la técnica. Habitualmente
la anamnesis es suficiente para establecer el diagnóstico de estas situaciones. En ocasiones pueden aparecer com-
plicaciones secundarias a la hiperpresión intraabdominal, ya sea en la pared del abdomen (hernias, fuga de diali-
zado a plano muscular y tejido celular subcutáneo) o en el tubo digestivo (hernia de hiato, reflujo gastroesofágico,
esofagitis, hemorroides). En estos casos, junto a la exploración, la ecografía y la esofagogastroscopia, facilitarán
el diagnóstico, respectivamente. No debemos olvidar que el dolor debido a hernias puede señalar afectación de
epiplón o asas intestinales, y ser motivo de cirugía urgente.
Otras veces el dolor se localiza en la salida del catéter o en su trayecto subcutáneo, y refleja la existencia de infec-
ción local con su correspondiente componente inflamatorio local, en ocasiones muy evidente. De forma excepcio-
nal, el paciente puede consultar por dolor epigástrico o en hipocondrios con irradiación a los hombros. En estos
casos, muchos de ellos también relacionados con problemas de hiperpresión abdominal, a veces puede observar-
se neumoperitoneo en la radiografía de tórax, que forma una semiluna de tamaño variable bajo los hemidiafrag-
mas. Este neumoperitoneo se debe a la entrada de aire desde el exterior a través del catéter por una mala técnica
de intercambio dialítico, se reabsorbe con el tiempo y, lógicamente, no reviste la gravedad del neumoperitoneo
debido a perforación de víscera hueca, con el que no debemos confundirlo.
Comparado con otras causas, el dolor secundario a peritonitis relacionable con la DP es un motivo poco común
de consulta (un caso por paciente por cada 2-3 años de tratamiento). El diagnóstico inicial del cuadro es sencillo
(existencia de más de 100 leucocitos/mm³ en el efluente peritoneal, con más del 50% polimorfonucleares). Por
supuesto, el paciente también puede presentar dolor abdominal por múltiples procesos no relacionados con la
técnica (ulcus péptico, isquemia mesentérica, apendicitis, etc.), cuyo diagnóstico se establecerá mediante las he-
rramientas habituales en estos casos. A veces, el enfermo presenta un cuadro abdominal primario (colecistitis, pan-
creatitis, etc.) con peritonitis secundaria. El diagnóstico diferencial de esta situación es difícil, más aún al tener en
cuenta que la existencia de neumoperitoneo en un paciente de DP no asegura la existencia de perforación, como
ya hemos comentado. En estos casos es imprescindible apoyarnos en pruebas de imagen (ecografía, tomografía
axial computarizada [TAC]) para llegar al diagnóstico. Por último, los enfermos que han sido tratados mediante DP
pueden presentar, en raras ocasiones, cuadros de dolor abdominal por oclusión intestinal secundaria a esclerosis
peritoneal encapsulante, que a estas alturas del proceso será visible mediante TAC.
Dolor abdominal
Leucocitos en el
efluente peritoneal
Hernia o fuga
interna de
dializado
En muchas ocasiones, el paciente de diálisis peritoneal (DP) consulta por dolores abdominales leves que suelen
deberse a causas de índole menor que no precisan ingreso. Así, las molestias ocasionadas por fármacos requerirán
tan sólo un ajuste terapéutico. Del mismo modo, el dolor debido a hiperpresión intraperitoneal puede precisar
modificaciones de la pauta dialítica. La posible aparición o empeoramiento de procesos secundarios a la hiperpre-
sión abdominal, tales como hernia de hiato o esofagitis, requerirá tanto ajuste terapéutico como de pauta dialítica,
si se considera indicado o factible. Las molestias debidas al propio catéter, más frecuentes en los denominados
catéteres autoposicionantes, son leves y no suelen requerir tratamiento, salvo laxantes en ocasiones.
Las infecciones del catéter tampoco suelen precisar ingreso, aunque, lógicamente, obligan a un seguimiento cer-
cano del caso. A la espera del antibiograma, el tratamiento antibiótico debe ser de amplio espectro contra gram-
positivos (especialmente, Staphylococcus aureus) y gramnegativos (sobre todo Pseudomonas). Según el cuadro, se
valorará tratamiento tópico o asociado a terapia oral o parenteral. La evolución clínica y, en ocasiones, el segui-
miento ecográfico del túnel del catéter nos señalarán la actitud. En caso de mala evolución o ante un marcado
componente inflamatorio en el túnel, estará indicado cambiar el catéter antes de que aparezca una peritonitis
secundaria.
Del mismo modo, los pacientes con peritonitis en DP no suelen ingresar. La mayor parte de los episodios se re-
suelven clínicamente en menos de 72 h, y el ingreso estará justificado sólo ante un mal estado general, marcada
comorbilidad o dificultades para cumplir el tratamiento antibiótico en el domicilio. El tratamiento antibiótico se
administra en las bolsas de DP (ver algoritmo de peritonitis).
Las hernias son motivo de ingreso y cirugía urgente cuando son complicadas. En caso contrario, el ingreso sólo
suele producirse para su reparación quirúrgica programada (herniorrafia ± malla). En estos casos se precisará sus-
pender la DP durante unos días antes de que pueda reiniciarse con volúmenes de infusión bajos. Las fugas in-
ternas de dializado suelen ser incisionales y, según los casos, habrá que valorar reducir la presión intraperitoneal,
suspender la DP durante unas semanas para facilitar la cicatrización de la zona o hacer una revisión quirúrgica para
la reparación.
Por último, los pacientes de DP pueden presentar dolor abdominal por causas independientes de la DP (apendi-
citis, colecistitis, etc.). En estos casos, el ingreso será obligado y los métodos diagnósticos y terapéuticos serán los
habituales para esa patología. La existencia de líquido de diálisis intraperitoneal puede modificar algunos hallazgos
y muchas veces será difícil establecer el diagnóstico diferencial entre una peritonitis de DP con mala evolución
y un proceso abdominal primario con peritonitis secundaria. En caso de que nos enfrentemos a un cuadro de
obstrucción intestinal, hay que tener presente que, junto a las causas habituales (neoplasias, bridas), los pacientes
de DP pueden presentar obstrucción de asas de intestino delgado por esclerosis peritoneal encapsulante, un
proceso grave poco frecuente que se trata con reposo intestinal, nutrición parenteral, corticoides y valoración de
la liberación quirúrgica de asas.
Ingreso Medidas
Antibióticos
Peritonitis Ocasional
Ver algoritmo de peritonitis
Efectos secundarios
de fármacos
Alta presión
intraperitoneal Valorar ajuste de pauta de
Hernia de hiato/ No diálisis o medicación
esofagitis Laxantes, si está indicado
Neumoperitoneo
por DP
Debido al catéter
Tratamiento antibiótico
Infección del túnel
No Valorar retirar catéter según
s.c. del catéter
germen y evolución
Dolor
abdominal
Hernia Según caso Herniorrafia ± malla
A valorar:
Reducir presión
Fuga interna
No intraperitoneal
de dializado
Reposo peritoneal
Revisión quirúrgica
Específicas
Causas
Sí Suspender DP
generales
según patología
Reposo intestinal
Nutrición parenteral
Esclerosis peritoneal
Sí Corticoides
encapsulante
Valorar cirugía
Valorar actitud sobre DP
de ingreso
2. Tratamiento empírico: se basa en utilizar antibióticos de amplio espectro con el fin de abarcar grampositivos
y gramnegativos. Se ha elegido vancomicina intraperitoneal por la larga experiencia, el fácil manejo y el mayor
rendimiento contra las bacterias grampositivas. La elección de ceftazidima o aminoglucósido contra las bacte-
rias gramnegativas es por el amplio espectro antibacteriano, incluidas Pseudomonas. No se recomienda mezclar
con vancomicina, por eso la vía que se debe utilizar es la intravenosa.
3. Ingreso: la situación general del paciente es lo que aconsejará su ingreso o su tratamiento en el domicilio, ya
que los pacientes están entrenados en la administración de fármacos en las bolsas de diálisis.
Diagnóstico de peritonitis
1. Diagnóstico:
Tratamiento de peritonitis
2. Tratamiento empírico:
Diagnóstico
La peritonitis resistente abarca las peritonitis recurrentes y las peritonitis refractarias. La distinción entre ambas
es sencilla.
Las peritonitis recurrentes son aquellas infecciones peritoneales curadas clínicamente que, al cesar el trata-
miento antibiótico, aparecen de nuevo. Si es con la misma bacteria, se considera una recidiva de la infección
anterior; si la peritonitis es por otra bacteria distinta, se considera una reinfección. La distinción no es baladí,
pues la peritonitis recidivante se atribuye a la colonización del catéter o a una infección oculta en el trayecto
subcutáneo del catéter o en el orificio de salida del catéter, y generalmente obliga a retirar el catéter peritoneal.
La reinfección es por otra bacteria distinta, que causa una nueva peritonitis, y los síntomas y signos son como los
de cualquier otra peritonitis.
Tratamiento
Para las peritonitis recurrentes se iniciará nuevo tratamiento empírico con los antibióticos descritos anteriormente
y, tras conocer el cultivo, se seguirá con el tratamiento específico. La retirada del catéter es imperativa en las peri-
tonitis recidivantes, al menos al tercer episodio, y cuando ése sea el caso será necesario el ingreso.
Peritonitis recurrentes:
diagnóstico
Diagnóstico
· Esta infección relacionada con el trayecto subcutáneo del catéter peritoneal y su salida al exterior puede termi-
nar provocando peritonitis y aquí radica la importancia de atajarla lo antes posible.
· Los síntomas y signos son los de una inflamación causada por una infección, agravada por la presencia de un
cuerpo extraño como es el catéter peritoneal. Por tanto, habrá tumoración, enrojecimiento de la zona y secre-
ción purulenta a través del orificio de salida del catéter, pero no suelen aparecer síntomas sistémicos.
· Se tomará cultivo de la secreción, donde habrá leucocitos que aseveran que se trata de infección. Las infecciones
más difíciles de curar son por Pseudomonas y estafilococo dorado, que frecuentemente se acompaña de granu-
loma en el orificio.
· El diagnóstico diferencial se hará principalmente con escapes de líquido peritoneal. Si disponemos de ecografía,
se podrá observar la inflamación en el trayecto del túnel del catéter.
Tratamiento
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Infección orificio-túnel
de catéter peritoneal
Diagnóstico Tratamiento
• Supuración
• Limpieza del orificio
• Rubor en la zona
• Antibiótico empírico:
• Inflamación ciprofloxacino oral
• Tumoración • No ingreso en general
• Cultivo positivo
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El paciente en diálisis peritoneal (DP) difiere poco del paciente con enfermedad renal crónica sin depuración
extrarrenal, por lo que los protocolos diagnósticos y terapéuticos del paciente con fiebre deben ser equivalentes.
Únicamente el riesgo de peritonitis e infecciones relacionadas con el catéter de DP ofrecen peculiaridades diferen-
tes, pero para ello se incluye un algoritmo específico.
Es importante destacar la necesidad de diagnóstico e inicio de tratamiento precoces por las consecuencias que
un retraso en ellos puede presentar, y no olvidar que son pacientes con cierta inmunosupresión, por lo que las
enfermedades oportunistas constituyen siempre una amenaza. El segundo punto que se ha de recordar es la ne-
cesidad de ajustar algunos antibióticos al grado de insuficiencia renal que presentan. Como consecuencia de estos
aspectos, ante todo paciente en DP con fiebre y signos de cierta gravedad, es preceptivo el ingreso hospitalario
que garantice un mejor control y la posibilidad de tratamiento intravenoso.
Los procedimientos diagnósticos en pacientes con cierta gravedad pueden precisar la administración de contras-
tes yodados, nefrotóxicos en la mayoría de los casos. Aunque el intento de conservación de la función renal es ne-
cesario en toda situación de insuficiencia renal, el paciente en DP requiere atención especial, dadas la repercusión
tan importante que la función renal residual tiene sobre la supervivencia de la técnica y la evolución posterior del
paciente. Por tanto, en estas circunstancias es deseable una estrecha monitorización de ésta y todos los medios
necesarios para prevenir su deterioro, incluso valorando el riesgo/beneficio de tales exploraciones.
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Alta con AB
Ingreso Alta
oral
AB: antibiótico; EPQA: enfermedad poliquística del adulto; i.v.: intravenoso; PCR: proteína C reactiva; PMN: polimorfonucleares;
sonda V.: sonda vesical.
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La disnea es motivo frecuente de presentación del paciente en diálisis peritoneal (DP) en una sala de Urgencias. La
valoración diagnóstica inicial se basa en la habitual de este síntoma, orientada a descartar causas generales (enfer-
medad coronaria, infecciones respiratorias, crisis asmáticas, etc.). Cuatro causas de disnea aguda se deben conside-
rar específicamente en estos pacientes.
Es una complicación de alta incidencia que precisa manejo inmediato y específico. Semiología clínica habitual de
insuficiencia cardíaca izquierda, con o sin signos de congestión sistémica. Se han de investigar descensos recientes
en la diuresis, problemas de ultrafiltración por diálisis, mal control de la hipertensión arterial, ganancia reciente
de peso (sobrecarga de volumen en progresión) e indisciplina dietética. Se debe considerar siempre un posible
componente cardiogénico (isquemia coronaria, arritmia, etc.). Una radiografía de tórax confirma el diagnóstico,
pero éste es habitualmente claro en términos clínicos y el retraso que conlleva puede asociar riesgo, por lo que a
menudo es mejor demorarla y tratar directamente. Es necesario alertar al nefrólogo y preparar el traslado a la sala
de diálisis para ultrafiltración.
Hidrotórax
Pericarditis urémica
Especialmente si asocia derrame pericárdico. Suele presentarse con dolor precordial, pero muchos pacientes aque-
jan opresión y dificultad para respirar. Las claves de sospecha incluyen hipotensión arterial, roce pericárdico a la aus-
cultación, patrón analítico de infradiálisis y cardiomegalia marcada con campos pulmonares claros en la radiografía.
La sospecha diagnóstica indica ecocardiograma.
Acidosis metabólica
La disnea compensadora puede, raramente, ser la primera manifestación de una acidosis metabólica grave. Un
paciente estable en DP raramente presenta bicarbonatemia inferior a 18 mM/l, pero es particularmente vulnerable
a la acidosis si se suman otras causas, como infección grave, pérdidas digestivas (diarrea) o determinadas medica-
ciones (sorbitol, salicilatos, etc.). Por el contrario, la cetoacidosis diabética es infrecuente, al limitar la insuficiencia
renal y la diálisis los efectos de este trastorno.
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Causas generales
Infección respiratoria
Broncospasmo
Neumotórax
Embolismo pulmonar
Ansiedad
Otras
Enfermedad coronaria
Fibrilación auricular
Otras cardiopatías
Insuficiencia
Sobrecarga
cardíaca
Historial clínico, de volumen
izquierda
anamnesis,
exploración física,
Disnea
analítica, gasometría,
Hidrotórax
radiografía
asociado
de tórax, ECG
a DP
Derrame
Toracocentesis
pleural
Otras causas
Neoplasia
TBC
Idiopático
Hipotensión
Cardiomegalia
Campos Pericarditis
Ecocardiograma
pulmonares con derrame
claros
Roce pericárdico
Sepsis
Acidosis Bajo gasto
metabólica Medicaciones
Diarrea
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Previo al comienzo del tratamiento, es necesario alertar al nefrólogo y preparar el traslado a la sala de diálisis para
ultrafiltración. Mientras tanto, se realizarán las medidas habituales de soporte. Se ha de limitar el uso de diuréticos
(de asa, intravenosos y en dosis altas) a pacientes no oligúricos. Deben vigilarse los niveles de hemoglobina, po-
tasio y bicarbonato.
Hidrotórax
La toracocentesis proporciona alivio inmediato al paciente. Existe indicación de ingreso, suspensión de la diálisis
peritoneal y paso transitorio o definitivo a hemodiálisis. El tratamiento definitivo es la pleurodesis, con resultados
a menudo decepcionantes.
Pericarditis urémica
El tratamiento incluye diálisis intensiva, antiinflamatorios y pericardiocentesis, con o sin creación de ventana
pericárdica.
Acidosis metabólica
Es preciso el ingreso. Se ha de recordar la tolerancia limitada de estos pacientes a sobrecargas rápidas de volumen
y la posibilidad de hiperpotasemia compensadora. La depuración extracorpórea ayuda a corregir el trastorno y
facilita la aplicación de otras medidas (por ejemplo, sueroterapia).
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Ingreso Medidas
Específicas
Causas generales Habitual La ultrafiltración a menudo
ayuda
Soporte general
Diuréticos de asa si FRR
Sobrecarga de
Sí Ultrafiltración
volumen
Considerar componente
cardiogénico
Toracocentesis evacuadora
Disnea Suspender DP
Hidrotórax Sí
Pleurodesis
Hemodiálisis
Diálisis intensiva
Pericarditis Según Antiinflamatorios
con derrame derrame Pericardiocentesis
Ventana pericárdica
Específicas
Soporte hemodinámico
Acidosis metabólica Sí
Bicarbonato
Diálisis
17
La fuga de líquido peritoneal es una complicación frecuente durante el tratamiento con diálisis peritoneal (DP).
Raramente pone en riesgo el estado general del paciente, pero las dificultades en su manejo y su tendencia a la
recurrencia la convierten en una causa frecuente de fracaso de la técnica.
El manejo de esta complicación varía según se produzca precoz o tardíamente y, aún más importante, según el
escape sea externo o se limite a la pared abdominal y genitales. Las fugas precoces se asocian habitualmente a
una técnica defectuosa de inserción, a una dehiscencia quirúrgica o a un inicio demasiado precoz de la DP tras la
implantación. Dada la fase inicial de cicatrización, casi siempre drenan a través del orificio cutáneo o, en algún caso,
por la propia herida quirúrgica. El manejo en estos casos puede ser conservador (reposo peritoneal durante dos o
tres semanas, seguido de DP con volúmenes bajos o en régimen automático con día seco) si la fuga es leve, pero
a menudo es precisa una revisión quirúrgica, sobre todo si el débito del escape es importante.
Algunas fugas precoces, y casi todas las tardías, se producen a través de un punto débil preexistente en la pared ab-
dominal (hernia o eventración). Son particularmente frecuentes las fugas a través de un proceso peritoneo-vaginal
persistente en varones. Este tipo de escapes suelen generar edema subcutáneo, que tiende a manifestarse en las
partes más declives del abdomen, incluidos los genitales (hidrocele). La presentación clínica suele ser de descenso
marcado en la ultrafiltración en la DP asociada a la citada aparición de edema de pared y genital. El edema es, en
ocasiones, relativamente localizado y permite establecer la zona de escape sin necesidad de más estudios. Por
ejemplo, un edema genital asimétrico suele orientar a un proceso vaginal persistente o a hernia inguinal o crural
ipsilateral. En estos casos procede la suspensión de la DP y la corrección quirúrgica precoz, a ser posible bajo
anestesia loco-regional y con inserción de una malla de refuerzo, ya que las recidivas son frecuentes. En otros casos
no está claro el punto de fuga, ya que el edema de pared es más difuso. La causa más frecuente en estos casos
es una hernia incisional en el área de implantación del catéter, pero se hace necesario confirmar el diagnóstico
por imagen. Una ecografía puede ser de ayuda, pero la prueba de elección es una tomografía computarizada tras
instilación de contraste intraperitoneal. Una vez identificado el punto de fuga, procede la revisión quirúrgica para
confirmar el diagnóstico y reparar el punto de escape. Tras la corrección quirúrgica de un escape tardío, es conve-
niente el reposo peritoneal durante un mínimo de tres semanas. La técnica se debe reiniciar con volúmenes bajos,
preferiblemente con ayuda de DP automática.
Las fugas de dializado a través de hernias o poros transdiafragmáticos generan hidrotórax, en ocasiones masivos.
Su diagnóstico y manejo se tratan en el algoritmo dedicado a la valoración de la disnea en DP.
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Revisión Revisión
quirúrgica quirúrgica
Herniorrafia con Herniorrafia con
malla malla
Reinicio de DP
Volúmenes bajos
DP automática con día seco
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El hemoperitoneo en un paciente en diálisis peritoneal (DP) se define como la presencia de contenido hemático
en el efluente peritoneal, que puede ser de diferente intensidad, desde un color levemente rosado a uno rojo
intenso. Gracias a la frecuencia de los intercambios periódicos de líquido peritoneal (LP), refleja de forma rápida el
sangrado mayor o menor dentro de la cavidad peritoneal. Es una complicación frecuente en la DP que puede pre-
sentarse como una complicación aguda tras la implantación del catéter peritoneal, al ocasionarse una laceración
por la punta del catéter o durante la maniobra quirúrgica por punción de algún vaso o por defecto de la sutura
y sangrado de la pared abdominal. La presencia de trastornos de la coagulación favorece esta complicación al
implantar el catéter.
En los casos de etiología dudosa y con hemoperitoneo grave es necesario, además de pruebas de laboratorio
urgentes para observar la repercusión hematológica, recurrir a las pruebas de imagen y la ecografía; la tomografía
axial computarizada o la resonancia magnética nuclear podrían estar indicadas.
Tanto en la presentación aguda como en la tardía/crónica, si el hemoperitoneo es leve, suele resolverse con la-
vados repetidos de LP a temperatura ambiente y no se precisa ingreso. Puede ser necesario el ajuste de anticoa-
gulantes y antiagregantes. Si el sangrado no cede con lavados repetidos o si el cuadro es grave, estaría indicada
la laparotomía urgente con ingreso del paciente. También en los casos de hemoperitoneo de etiología dudosa
con sangrado intenso está indicado el ingreso y la cirugía urgente para el diagnóstico de la causa y el control
hemorrágico.
20
HEMOPERITONEO
Líquido efluente hemático
Tras implantación
del catéter
Defecto de Menstruación Trauma o Tratamiento
coagulación Ovulación decúbito de con:
punta de heparina
catéter Sintrom®
Punción
Hemorragia
arteria
de pared Etiología
epigástrica
dudosa o
cuadro grave
Tratamiento Laparotomía
(ingreso)
Laparotomía
urgente
(ingreso)
21
La aparición de líquido blanquecino en el efluente peritoneal de un paciente en diálisis peritoneal (DP) es un mo-
tivo de alarma para él, ya que puede recordar al líquido turbio de una infección peritoneal. Es una complicación
poco frecuente, pero bien descrita en la literatura. El aspecto lechoso del efluente se debe a la concentración alta
de triglicéridos y a la presencia de quilomicrones, originados por la presencia de líquido linfático en la cavidad
peritoneal, que puede relacionarse con la lesión u obstrucción del sistema linfático.
Cuando el aspecto lechoso del líquido peritoneal (LP) no es muy marcado, hay que hacer el diagnóstico diferencial
con la infección peritoneal y, aunque en ocasiones el quiloperitoneo puede ir acompañado de dolor ligero o sen-
sación de distensión abdominal, no cursa con fiebre. Es obligado realizar coulter del LP, enviar muestra al laborato-
rio para tinción de Gram y tomar cultivo. El contaje de células y la tinción de Gram orientan el diagnóstico. Ante la
duda, es preferible instaurar tratamiento empírico antibiótico e indicar la observación cuidadosa del aspecto del
LP en los intercambios siguientes en el domicilio del paciente.
En ocasiones, el líquido es totalmente blanco y aparece con relación a la implantación reciente del catéter pe-
ritoneal. La laceración por el catéter o los microtraumatismos producidos durante la inserción son la causa más
frecuente de su aparición y se observa durante los primeros intercambios de LP o en los días siguientes a su
colocación. Su presentación de forma más tardía se ha comunicado en enfermedades malignas, sobre todo en
linfomas, o en procesos infecciosos crónicos. Se han descrito casos de quiloperitoneo en pacientes en DP tratados
con fármacos calcioantagonistas, con la remisión del cuadro al retirar la medicación. Otros procesos relacionados
con la aparición de quiloperitoneo en pacientes en DP son la cirrosis hepática, el síndrome nefrítico, la pancreatitis,
la amiloidosis y la realización reciente de alguna intervención quirúrgica abdominal.
Una vez orientado el caso y tomadas las medidas descritas, no se precisa una actuación más explícita por parte del
facultativo de guardia. No se precisa ingreso y la actitud más adecuada es remitir, en los días próximos, al nefrólogo
encargado del paciente para su seguimiento.
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QUILOPERITONEO
Líquido peritoneal de aspecto lechoso
Acompañado
Etiología
de dolor/fiebre
Coulter LP Cultivo
> 100 leucocitos Microtraumatismos Cirrosis
(> 50 % PMN) por catéter
Calcioantagonistas
Síndrome
Tinción nefrótico
de Gram +/- Pancreatitis
Enfermedades
malignas
Tratamiento antibiótico
(ver algoritmo de peritonitis)
Linfomas
Amiloidosis
PMN: polimorfonucleares.
23
La diálisis peritoneal (DP) es factible en pacientes con antecedentes quirúrgicos no abdominales y en la gran ma-
yoría de los enfermos con cirugía abdominal previa. En raras ocasiones, sin embargo, encontraremos antecedentes
que harán imposible la realización de la DP, tales como hernia abdominal inoperable, enfermedad inflamatoria
intestinal, resección intestinal significativa, adherencias o fibrosis peritoneal.
Por otro lado, los pacientes de DP pueden precisar cirugía por diversos motivos. Si la cirugía es de índole menor y se
localiza en el abdomen (catéter, hernia, etc.), suele precisarse suspender la DP unos días/semanas (según el caso)
antes de valorar reiniciarla, ya sea o no con volúmenes de infusión reducidos. Sin embargo, si la cirugía abdominal
es de mayor agresividad (hemicolectomía, etc.), la DP deberá suspenderse de manera prolongada o incluso defini-
tiva según el caso, con transferencia del enfermo a hemodiálisis.
Si la cirugía no es abdominal, en teoría la DP podría seguir aplicándose sin novedad. En la práctica, la cirugía menor
no abdominal puede forzar el ingreso del enfermo para hacer DP asistida por enfermería si la intervención ha teni-
do lugar sobre algún elemento fundamental para realizar los intercambios (miembros superiores, ojos). Del mismo
modo, la cirugía mayor no abdominal puede precisar ingreso posterior en la unidad de cuidados intensivos o
reanimación, respiración asistida, aporte de volúmenes altos de fluidos, etc. Si la infraestructura de la unidad de DP
o las características de la intervención y de la capacidad funcional del peritoneo del paciente no permiten asegurar
diversas posibilidades terapéuticas (DP continua ambulatoria en dosis alta, DP automatizada, función renal residual
significativa, capacidad de ultrafiltración elevada, etc.), será más prudente suspender la DP de manera provisional,
transferir al paciente a hemodiálisis, que muchas veces será diaria, y revaluar la situación más adelante.
24
Cirugía menor
Cirugía mayor Cirugía menor Cirugía mayor
(incluye catéter)
DP: diálisis peritoneal; DPA: DP automatizada; DPCA: DP continua ambulatoria; UCI: unidad de cuidados intensivos; UF: ultrafiltración.
25
Medidas de valoración:
· Función renal residual (FRR):
- Como media de CCr y urea C con orina de 24 h.
- Mediante ecuación MDRD-4.
· Dosis:
- KT/V total = KT/V renal + KT/V peritoneal.
- CCr total = CCr renal + CCr peritoneal.
· TEP: se realizará con bolsas de glucosa al 3,86% o dextrosa al 4,5% para valorar el cribado de sodio.
Marcadores de referencia:
· Albúmina sérica < 3,5 g/dl.
· Hidratación por bioimpedancia espectroscópica > 2,5 l.
· Dializado/plasma (DP) creatinina a las 4 h > 0,8.
· Máximos esfuerzos para mantener FRR:
- Evitar depleciones de volumen.
- Evitar nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos y contrastes yodados).
- Evitar peritonitis.
- Uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angio-
tensina II.
· El balance positivo de glucosa induce hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, aumento de masa grasa abdominal
y síndrome metabólico. Por tanto, se ha de evitar el uso de soluciones con glucosa al 2,27, sin pasar de un inter-
cambio diario. El uso de icodextrina es aconsejable.
· Necesidades > 10 l en DP continua ambulatoria o intercambio complementario diurno en DPA deben iniciar
preparación para paso a hemodiálisis.
· En pacientes con superficie corporal > 2 m2 es complicado obtener los objetivos óptimos, por lo que se debe
preparar para el paso a hemodiálisis cuando la FRR < 2 ml/min.
26
Valorar:
• FRR y diuresis
• Superficie corporal
• Estudio peritoneal (1 mes despues del inicio)
Valorar adecuación
Aumentar dosis
FRR > 2 ml/min FRR < 2 ml/min
DP no mejora
FRR: función renal residual; UF: ultrafiltración; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis.
27
La cirugía para implantación del catéter de diálisis peritoneal (DP) es sencilla y no suele ocasionar problemas desta-
cables. De hecho, en algunos centros el procedimiento se realiza en la unidad de cirugía sin ingreso. No obstante,
a veces pueden aparecer complicaciones.
El sangrado posquirúrgico es muy poco frecuente y suele originarse más en la pared abdominal que en el interior
del abdomen. En ocasiones, un vendaje compresivo puede controlar el cuadro, pero en otras se precisará una
revisión quirúrgica de la zona. La perforación visceral es absolutamente excepcional. De producirse, será habi-
tualmente puntiforme, tenderá a cerrar espontáneamente y se deberá valorar la indicación de cirugía reparadora
junto a los cirujanos generales. Además de la obligada cobertura antibiótica, habrá que plantear retirar el catéter
contaminado.
La infección aguda del orificio de salida o del túnel subcutáneo del catéter es muy poco habitual en el período
posoperatorio, pero es relativamente frecuente (1 episodio/paciente cada dos años) en el seguimiento. A este
respecto remitimos al lector a lo que ya hemos comentado en el capítulo de tratamiento del dolor abdominal. Por
el contrario, la fuga de líquido de diálisis pericatéter suele ser precoz y señala falta de cicatrización de los tejidos
que rodean al catéter, aunque también puede ser tardía. Obliga a retrasar el inicio de la DP o a suspenderla si ya se
había iniciado, a la espera de la cicatrización. Si persiste, deberá revisarse la zona mediante cirugía.
La falta de función del catéter depende, en gran medida, del tipo de catéter utilizado, del tipo de enfermo al que
se implante el catéter y de la destreza del cirujano. Ante un catéter con problemas de drenaje (lo más habitual),
realizaremos una radiografía de abdomen. De forma excepcional, podemos observar un acodamiento del catéter.
En este caso el problema surgirá desde el primer lavado, se deberá a una mala técnica de implantación y su único
tratamiento consiste en cambiar el catéter. Con mucha mayor frecuencia el problema de base es el estreñimiento,
que se trata con laxantes. En otros casos observaremos la punta del catéter desplazada. Según el tipo de catéter
y de la experiencia del centro, aquí, junto a los laxantes, puede estar indicada la recolocación mediante una guía
externa. En ocasiones, el desplazamiento del catéter no se deberá a un simple desplazamiento, sino a un atrapa-
miento de éste por el epiplón. En estos casos, la única solución es quirúrgica. Por último, a veces será evidente que
el catéter está obstruido, sin que podamos saber si esta obstrucción se debe a coágulo, fibrina o atrapamiento
epiploico. En estos casos, siempre debe intentarse primero desobstruir el catéter inyectando líquido de diálisis
a presión y aspirando después con una jeringa. De no solucionarse el problema, administraremos 100.000 U de
urocinasa intracatéter, que dejaremos actuar un par de horas. Si el problema siguiera presente, deberíamos indicar
una revisión quirúrgica para solucionar la obstrucción ± atrapamiento.
28
¿Sigue
obstruido?
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Editora especial:
Dra. Gema Fernández Fresnedo
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
Coordinador módulo 7:
Dr. Francisco Coronel Díaz
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Autores módulo 7:
Dr. Javier Pérez-Contreras
Dra. Rosalía Ruiz Ferrus
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante
Dr. Jesús Montenegro Martínez
Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao, Bilbao
C Dr. Juan Manuel López Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón, Madrid
M
Dr. Miguel Pérez-Fontán
Dra. Ana Rodríguez-Carmona
Y
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de La Coruña
CM Dr. Francisco Coronel Díaz
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid
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Sociedad
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Nefrología