Petunjuk Pengisian

No Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
1 D1, D2.
2 Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
3 Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
5 Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
6 kutip dua ("), dolar ($)
7 Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
8 Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
9 menghindari kesalahan tulis

10 Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy"

format painter dari baris contoh

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
11 data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.

12 Petunjuk pemakaian :
1. Lakukan pengisian data pada Sheet A1 s.d D2
2. Setelah selesai, klik tombol validasi di pojok kiri atas sheet A1 s.d. D2
untuk melakukan pengecekan data
3. Apabila ada data yang tidak tepat, maka akan muncul pesan kesalahan.
Silahkan lakukan pembetulan pada data yang sesuai

4. Apabila pesan yang muncul "validasi selesai", artinya data sudah benar

5. Lakukan proses validasi secara berurutan dari sheet A1 s.d. D2

13 Isian data Formulir SPH akan terisi otomatis setelah dilakukan validasi di
sheet A1 s.d. D2
Petunjuk Pengisian

Keterangan

Sheet FORMULIR SPH dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak dibaca oleh loader

menambah sheet diperbolehkan

contoh data ada di setiap "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

Nilai Total harta/ utang secara otomatis akan dipindahkan ke sheet Formulir Sph

Kolom Daftar Perhitungan Uang Tebusan Periode sebelumnya, dan Uang tebusan tidak
otomatis terisi. Silahkan lakukan pengisian pada kolom yang sesuai
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP:
NPWP :

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (A.1) (26)

A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (A.2) (27)

TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) (28)

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KUANTITAS SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (B.1) (29)

B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA ALAMAT
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (B.2) (30)

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) (31)

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (C.1) (32)

C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (C.2) (33)

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) (34)

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (D.1) (35)

D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (D.2) (36)

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) (37)

E. NILAI HARTA BERSIH
TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) (38)

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D (39)

 FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PA

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN :

NOMOR PASPOR :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA :

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :

A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS :

NO. TELEPON/FAKSIMILI :

NO. HP :

EMAIL :

UMKM : ü YA TIDAK KLU

PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE :

ü DIAUDIT ü TIDAK DIAUDIT
MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : ü YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN
TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

DILAPORKAN DALAM SPT

2
YANG BELUM PERNAH

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. 5a
DALAM NEGERI (2 + 3)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 6a
DALAM NEGERI
b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE
a. 7a
DALAM NEGERI (5a - 6a)

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

 UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG
a. 8a
E. UANG TEBUSAN DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (Tarif* x 7a)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENG

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BU
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUA
INDONESIA
SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEG

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG P

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah bena

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN :
TERTINGGI/KUASA
NPWP :
RTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

x KETIGA

• BERI TANDA ü DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

:
-

NILAI (Rp)

6,581,960,901

1,460,000,000

12,535,001,200

4,196,555,000

13,995,001,200.00

4,196,555,000.00

13,995,001,200.00

4,196,555,000.00

RAN PENGAMPUNAN)
 419,850,036.00

251,793,300.00

671,643,336.00

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN

ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK

LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

YAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

PERNYATAAN

an ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

meterai Rp6.000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 MOBIL 1998 435,000,000 IDN JL. SRIWIJAYA NOMOR 48 TOMMY T 064311798321000 BPKB 3116530 1 UNIT TOYOTA LAND CRUISER FEBARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 043 MOBIL 2003 965,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. RATU TOMMY T 064311798321000 BPKB 4721604 1 UNIT FORD BE 4915 C BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 043 MOBIL 2005 325,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. RATU TOMMY T 064311798321000 BPKB 9035848 1 UNIT MITSUBISHI BE 9964 BT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEM 1998 4,500,000,000 IDN JL.KOL METRO TOMMY T 064311798321000 SHM 20 360 M2 RUMAH TINGGAL BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
5 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEM 2002 100,000,000 IDN LABUHAN MARINGGAI TOMMY T 064311798321000 SHM 592 518 M2 RUMAH TINGGAL BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
6 069 HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA 2006 1,080,000,000 IDN JL.PEKALONGAN LAMTIM TOMMY T 064311798321000 SHM 412 534 M2 TANAH KOSONG BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
7 069 HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA 2007 42,400,000 IDN JL.PEKALONGAN LAMTIM TOMMY T 064311798321000 SHM 457 1,000 M2 TANAH KOSONG BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
8 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEM 2007 139,184,000 IDN YOSODADI TOMMY T 064311798321000 SHM 2620 580 M2 RUMAH TINGGAL BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
9 052 BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BA 2014 200,000,000 IDN BANDAR LAMPUNG TOMMY T 064311798321000
SURAT PENGAKUAN KEPEMILKAN HARTA- 0 GRAM BATU MULIA BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
10 069 HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA 1997 105,000,000 IDN BANDAR LAMPUNG TOMMY T 064311798321000 SHM 513 905 M2 TANAH KOSONG BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG

NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh

KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

1 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 1999 123,456,789 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT -
UTANG NO AJB123 BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2015 340,031,310 IDN JL. RAWA BELONG NO 41, BRI KEMANGGISAN SURAT PERJANJIAN UTAN MOBIL A1 NO 2 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2012 446,130,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTAN A1 NO 4 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2013 400,005,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTAN A1 NO 6 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN (RUPIAH) LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 MOBIL 2010 1,100,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. HANDOKO 075634267092000 BPKB BPKB-123 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 043 MOBIL 2011 440,000,000 IDN JL.PEKALONGAN LAM RAJA ALI 075634267092000 BPKB BPKB-456 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 043 MOBIL 2012 200,000,000 IDN JL.TERONG IRING MUL ANITA MARDIANA 075634267092000 BPKB BPKB-789 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 043 MOBIL 2013 750,000,000 IDN JL.AH NASUTION HANDOKO 075634267092000 BPKB BPKB-1001 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
5 043 MOBIL 2014 250,000,000 IDN BANDAR LAMPUNG PUTRA ARDI 075634267092000 BPKB BPKB-3214 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
UTANG NPWP PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

BANK/LEMBAGA
1 KEUANGAN
101 BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010 DAN SEJENISNYA) 640,000,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT asd BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
BANK/LEMBAGA
2 KEUANGAN
101 BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2011 DAN SEJENISNYA) 640,000,000 IDN JL. RAWA BELONG NO 41, BRI KEMANGGISAN 075634267092000SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT asd BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2010 12,535,001,200 SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE MAHMUD
098801 YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS

(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
NO KODE JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG perolehan harta untuk WP Badan atau Max
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NAMA PEMBERI NPWP DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN KETERANGAN
masing perolehan harta untuk WP Orang UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMP

NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH NEGARA)
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM MULIA LAINNYA)
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJENISNYA)
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJENISNYA)
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 18
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA KODE_NEGARA
011 1 Aruba ABW
012 2 Afghanistan AFG
013 3 Angola AGO
014 4 Anguilla AIA
019 5 Åland Islands ALA
021 6 Albania ALB
022 7 Andorra AND
023 8 United Arab Emirates (the) ARE
029 9 Argentina ARG
031 10 Armenia ARM
032 11 American Samoa ASM
033 12 Antarctica ATA
034 13 French Southern Territories (the) ATF
035 14 Antigua and Barbuda ATG
036 15 Australia AUS
037 16 Austria AUT
038 17 Azerbaijan AZE
039 18 Burundi BDI
041 19 Belgium BEL
042 20 Benin BEN
043 21 Bonaire, Sint Eustatius and Saba BES
049 22 Burkina Faso BFA
051 23 Bangladesh BGD
052 24 Bulgaria BGR
053 25 Bahrain BHR
054 26 Bahamas (the) BHS
055 27 Bosnia and Herzegovina BIH
059 28 Saint Barthélemy BLM
061 29 Belarus BLR
062 30 Belize BLZ
063 31 Bermuda BMU
069 32 Bolivia (Plurinational State of) BOL
071 33 Brazil BRA
072 34 Barbados BRB
073 35 Brunei Darussalam BRN
079 36 Bhutan BTN
101 37 Bouvet Island BVT
102 38 Botswana BWA
103 39 Central African Republic (the) CAF
104 40 Canada CAN
41 Cocos (Keeling) Islands (the) CCK
42 Switzerland CHE
43 Chile CHL
44 China CHN
45 Côte d'Ivoire CIV
46 Cameroon CMR
47 Congo (the Democratic Republic of the) COD
48 Congo (the) COG
49 Cook Islands (the) COK
50 Colombia COL
51 Comoros (the) COM
52 Cabo Verde CPV
53 Costa Rica CRI
54 Cuba CUB
55 Curaçao CUW
56 Christmas Island CXR
57 Cayman Islands (the) CYM
58 Germany DEU
59 Djibouti DJI
60 Dominica DMA
61 Denmark DNK
62 Dominican Republic (the) DOM
63 Algeria DZA
64 Ecuador ECU
65 Egypt EGY
66 Eritrea ERI
67 Western Sahara* ESH
68 Spain ESP
69 Estonia EST
70 Ethiopia ETH
71 Falkland Islands (the) [Malvinas] FLK
72 France FRA
73 Faroe Islands (the) FRO
74 Micronesia (Federated States of) FSM
75 Gabon GAB
76 United Kingdom of Great Britain and Nort GBR
77 Georgia GEO
78 Guernsey GGY
79 Ghana GHA
80 Gibraltar GIB
81 Guinea GIN
82 Guadeloupe GLP
83 Gambia (the) GMB
 84 Guinea-Bissau GNB
85 Greece GRC
86 Grenada GRD
87 Greenland GRL
88 Guatemala GTM
89 French Guiana GUF
90 Guam GUM
91 Guyana GUY
92 Hong Kong HKG
93 Heard Island and McDonald Islands HMD
94 Honduras HND
95 Croatia HRV
96 Haiti HTI
97 Hungary HUN
98 Indonesia IDN
99 India IND
100 British Indian Ocean Territory (the) IOT
101 Ireland IRL
102 Iran (Islamic Republic of) IRN
103 Iraq IRQ
104 Iceland ISL
105 Israel ISR
106 Italy ITA
107 Jamaica JAM
108 Jordan JOR
109 Japan JPN
110 Kazakhstan KAZ
111 Kenya KEN
112 Kyrgyzstan KGZ
113 Cambodia KHM
114 Saint Kitts and Nevis KNA
115 Korea (the Republic of) KOR
116 Kuwait KWT
117 Lao People's Democratic Republic (the) LAO
118 Lebanon LBN
119 Liberia LBR
120 Libya LBY
121 Saint Lucia LCA
122 Liechtenstein LIE
123 Lesotho LSO
124 Lithuania LTU
125 Luxembourg LUX
126 Latvia LVA
127 Macao MAC
128 Saint Martin (French part) MAF
129 Morocco MAR
130 Monaco MCO
131 Moldova (the Republic of) MDA
132 Madagascar MDG
133 Maldives MDV
134 Mexico MEX
135 Marshall Islands (the) MHL
136 Mali MLI
137 Malta MLT
138 Montenegro MNE
139 Mongolia MNG
140 Northern Mariana Islands (the) MNP
141 Mozambique MOZ
142 Mauritania MRT
143 Montserrat MSR
144 Martinique MTQ
145 Mauritius MUS
146 Malawi MWI
147 Malaysia MYS
148 Namibia NAM
149 New Caledonia NCL
150 Niger (the) NER
151 Norfolk Island NFK
152 Nigeria NGA
153 Nicaragua NIC
154 Niue NIU
155 Netherlands (the) NLD
156 Norway NOR
157 Nepal NPL
158 Nauru NRU
159 New Zealand NZL
160 Oman OMN
161 Pakistan PAK
162 Panama PAN
163 Pitcairn PCN
164 Peru PER
165 Philippines (the) PHL
166 Palau PLW
167 Papua New Guinea PNG
168 Poland POL
169 Puerto Rico PRI
170 Korea (the Democratic People's Republic PRK
171 Portugal PRT
172 Paraguay PRY
173 French Polynesia PYF
174 Qatar QAT
175 Réunion REU
176 Romania ROU
177 Russian Federation (the) RUS
178 Rwanda RWA
179 Saudi Arabia SAU
180 Sudan (the) SDN
181 Senegal SEN
182 Singapore SGP
183 Saint Helena, Ascension and Tristan da SHN
184 Svalbard and Jan Mayen SJM
185 Sierra Leone SLE
186 El Salvador SLV
187 San Marino SMR
188 Somalia SOM
189 Saint Pierre and Miquelon SPM
190 Serbia SRB
191 South Sudan SSD
192 Sao Tome and Principe STP
193 Suriname SUR
194 Slovakia SVK
195 Slovenia SVN
196 Sweden SWE
197 Swaziland SWZ
198 Sint Maarten (Dutch part) SXM
199 Seychelles SYC
200 Syrian Arab Republic SYR
201 Turks and Caicos Islands (the) TCA
202 Chad TCD
203 Togo TGO
204 Thailand THA
205 Tajikistan TJK
206 Tokelau TKL
207 Turkmenistan TKM
208 Timor-Leste TLS
209 Tonga TON
210 Trinidad and Tobago TTO
211 Tunisia TUN
212 Turkey TUR
213 Tuvalu TUV
214 Uganda UGA
215 Ukraine UKR
216 United States Minor Outlying Islands (the UMI
217 Uruguay URY
218 United States of America (the) USA
219 Uzbekistan UZB
220 Holy See (the) VAT
221 Saint Vincent and the Grenadines VCT
222 Venezuela (Bolivarian Republic of) VEN
223 Virgin Islands (British) VGB
224 Virgin Islands (U.S.) VIR
225 Viet Nam VNM
226 Vanuatu VUT
227 Wallis and Futuna WLF
228 Yemen YEM
229 South Africa ZAF
230 Zambia ZMB
231 Zimbabwe ZWE
232 Cyprus CYP
233 Czech Republic CZE
234 Equatorial Guinea GNQ
235 Fiji FJI
236 Finland FIN
237 Isle Of Man IMN
238 Jersey JEY
239 Kiribati KIR
240 Macedonia MKD
241 Mayotte MYT
242 Myanmar MMR
243 Palestine, State of PSE
244 Samoa WSM
245 Solomon Islands SLB
246 South Georgia and the South Sandwich Is SGS
247 Sri Lanka LKA
248 Taiwan TWN
249 Tanzania, United Republic of TZA