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NUTRICIÓN CLÍNICA/TEMAS DE REVISIÓN

Desnutrición Hospitalaria; Revisión de las Distintas

Clasificaciones y Entidades Clínicas Por:
Iván Osuna

Publicado el junio 22, 2015 por EDUARDO LOBATÓN Deja un comentario

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7 Votes

La desnutrición es una entidad clínica identificada con

frecuencia en los pacientes hospitalizados. Se estima una
prevalencia de desnutrición hospitalaria (DH) entre el
30-50% dependiendo el criterio diagnóstico utilizado y la las
características de la población 1.

La detección y tratamiento oportuno es importante, ya que

incide de forma directa en el resultado clínico del paciente,
relacionándose con incrementos en la mortalidad comparado
con pacientes bien nutridos (12.4 vs 4.7%), en la estancia
hospitalaria (16.7± 24.5 días vs 10.1 días ± 11.7), mayor
número de complicaciones infecciosas y no infecciosas
(27.0% vs 16.8%)2, mayor tasa de readmisión hospitalaria (1.5
riesgo de reingreso en los siguientes 6 meses) 3, e
incrementos en los costos económicos para los sistemas de

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salud 4.

Es bien conocido que la desnutrición es el resultado de una ingestión inadecuada de nutrientes. Sin
embargo, uno de los puntos débiles en materia de la detección de la DH es que no existe una definición
universalmente aceptada, ni tampoco un consenso sobre los signos y síntomas a utilizar para clasificarla
5. El objetivo de éste trabajo es revisar los distintos criterios diagnósticos de DH reportados en la
literatura.

Definiciones Clásicas

Se trata de una desnutrición energético-proteica severa, caracterizada por hipoalbuminemia severa

(<2.5 g/dL), sin pérdida de peso significativa (<10%). Este síndrome es resultado de una respuesta
inflamatoria severa o prolongada, tal es el caso del traumatismo craneoencefálico, traumatismos
múltiples, y sepsis. La severidad y la duración de la respuesta tiene un impacto directo en la
disminución de los niveles de albúmina. Podemos interpretar que el individuo no ha tenido una
pérdida de peso significativa (>10%) debido a que antes de la situación de estrés desencadenante de
la respuesta inflamatoria, el individuo estaba bien nutrido 6.
Esta condición es el resultado de un periodo prolongado de depravación de los alimentos (anorexia),
generalmente acompañado por alguna enfermedad. La anorexia puede ser de naturaleza periférica o
central, entendiendo por periférica aquella que es resultado de sintomatología, como dolor, náuseas
y diarrea, llevando al paciente a una ingesta dietética inadecuada. Algunas causas son obstrucciones
parciales del tracto gastrointestinal, inflamación de las mucosas, cirrosis, diarrea o malabsorción de
grasas. La anorexia central se refiere a aquella que es mediada por el sistema nervioso central, como
resultado de la acción de las citosinas proinflamatorias secretadas en la respuesta inflamatoria al
trauma (TNF-1, IL-1). Se caracteriza por una pérdida de peso >10%, y la albúmina se conserva >2.5
g/dL 6.
Desnutrición Energético Proteica severa. Se trata de una combinación de kwashiorkor y marasmo,
resultado de una respuesta a la injuria moderada-severa, la cual ocurre en un paciente con
desnutrición moderada. El escenario clásico es el paciente con marasmo que ingresa a cirugía. Se
caracteriza por pérdida de peso >10% e hipoalbuminemia <2.5 g/dL 6.

Es de importancia mencionar que estas clasificaciones fueron propuestas por la Organización Mundial
de la Salud en 1960, en respuesta a las catástrofes de hambruna presentadas en los países africanos 7,
estados clínicos que no eran similares a la desnutrición desarrollada por los individuos hospitalizados.
De ahí la necesidad de crear clasificaciones específicas para esta población.

Definición ASPEN/AND

La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral establece que la desnutrición representa “Un
estado de nutrición agudo, subagudo o crónico, en el cual una combinación de diferentes grados del
exceso de nutrición o malnutrición con o sin actividad inflamatoria ha provocado un cambio en la
composición del cuerpo y ha reducido la función”8. Se propone un enfoque en función de la etiología y
el estado inflamatorio para el diagnóstico de la desnutrición en adultos en entornos clínicos, tal como se
muestra en la Ilustración 1, categorizando a la desnutrición en desnutrición ligada a la inanición,
desnutrición ligada a enfermedades crónicas, y desnutrición relacionada con enfermedades agudas 9. Se
han propuesto diversos valores bioquímicos indicadores de inflamación, tal es el caso de la albúmina,
prealbúmina, IL-6, Procalcitonina y Proteína C reactiva, conteo de células blancas, balance de nitrógeno
negativo y glucosa o bien algunos signos clínicos como fiebre o taquicardia 10.

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(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_189.png)
Ilustración 1. Clasificación de la Desnutrición según la Etiología

En el 2012 fue publicado el documento de consenso de la Academia de Nutrición y Dietética/ASPEN

“Characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition
(undernutrition)”, el cual propone la utilización de seis criterios para estandarizar el diagnóstico de
desnutrición en adultos, las cuales deberán ser medidas de forma rutinaria 11. El diagnóstico se
establece tras la identificación de dos o más de las siguientes características:

Ingesta de energía insuficiente; obtenida mediante un recordatorio de 24 horas y comparada en

función de sus requerimientos.
Pérdida de peso. A evaluarse en función del tiempo en que fue perdido.
Pérdida de Masa Muscular; a evaluarse en músculos temporales, clavículas, hombros, escapula,
muslos y pantorrilla.
Pérdida de Grasa Subcutánea; a evaluarse en orbitales, tríceps e intercostales.
Retención de líquidos localizada o generalizada.
Disminución del estado funcional medido por dinamometría; basada en las referencias dadas por el
fabricante del dinamómetro.

Cada una de las características clasifica la desnutrición en moderada o severa, según se muestra en la
Tabla 1.

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(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_192.jpg)
Tabla 1, Criterios Diagnósticos de Desnutrición ASPEN/AND

Se han establecidos los parámetros a evaluar en el examen físico para poder diferenciar entre una
depleción leve, moderada y severa 12. La Tabla 2 muestra los puntos a identificar.

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(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_193.jpg)
Tabla 2. Clasificación de las reservas musculares y grasas

Definición ESPEN

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN), define a la desnutrición como un

estado de exceso o déficit de energía, proteína y otros nutrimentos, causado por diversos aspectos,
teniendo como consecuencia efectos adversos en la composición corporal, en la función y en los
resultados clínicos de los pacientes 13.

Periodos de ayuno, enfermedad y envejecimiento pueden desencadenar esta condición, caracterizada

por una disminución de la masa libre de grasa, de la masa celular corporal, la disminución de la
funcionalidad y de la función mental 13.

A mediados del 2015 esta Sociedad publicó un consenso 14 respecto al diagnóstico de desnutrición,

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pudiendo basarse en dos aspectos:

Diagnóstico 1:
2
IMC <18.5 kg/m
Diagnóstico 2:
Pérdida de peso involuntaria >10% sin evaluar el tiempo en que fue perdido, o >5% en los últimos
3 meses, acompañado de:
2 2
IMC <20 kg/m si es <70 años, o <22 kg/m si es ≥70 años, o
2 2
Índice de Masa Libre de Grasa (IMLG) <15 kg/m en mujeres, <17 kg/m .
2
(IMLG= (MLG / Talla ))

Desnutrición relacionada a la enfermedad

Algunos autores definen a la Desnutrición relacionada a la enfermedad como el estado de subnutrición

causado por cambios en el metabolismo corporal, como incrementos en los requerimientos nutricionales
durante la enfermedad 15. En un intento por facilitar el diagnóstico de desnutrición en el paciente
enfermo, se han propuestos diversas herramientas/clasificaciones en algunas patologías en específico.

Caquexia cancerosa

La caquexia cancerosa ha sido definida como un síndrome multifactorial caracterizado por la pérdida de
masa muscular (con o sin pérdida de tejido adiposo), el cual no es reversible con el soporte nutricional
convencional, llevando al paciente a una perdida funcional progresiva 16. La fisiopatología es
caracterizada por un balance energético y proteico negativo, anorexia y disminución de la ingesta de
alimentos por la respuesta inflamatoria sistémica y anormalidades en el metabolismo, incluyendo
resistencia a la insulina, incremento en la lipolisis y oxidación normal o incrementada de los lípidos 17.

Diversas clasificaciones han sido propuestas.

1. Fearon y colaboradores definieron caquexia como la presencia de: pérdida de peso ≥10%, ingesta
energética ≤1500 kcal/día, y concentraciones de Proteína C Reactiva ≥10 mg/dL 18.

Algunos de los inconvenientes de esta clasificación es que no evalúa la severidad de la caquexia, es

necesario la cuantificación de la dieta habitual del individuo, y requiere de un estudio bioquímico, el
cuál no siempre está al alcance de los clínicos.

2. Bozzeti y colaboradores definen esta entidad como “un síndrome complejo caracterizado por una
pérdida de peso severa, crónica, involuntaria y progresiva asociada a anorexia, astenia y saciedad
temprana, la cual no responde al soporte nutricional convencional”. Para su diagnóstico proponen
evaluar la pérdida de peso y la presencia de anorexia, fatiga o saciedad temprana, clasificando a los
pacientes en 4 clases 19. (Ver Ilustración 2)

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(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_190.png)
Ilustración 2. Diagnóstico de Caquexia Cancerosa

3. En el 2011 se publicó un consenso para diagnóstico de esta entidad, definiéndola como:

1. Pérdida de peso >5% en los últimos 6 meses (en ausencia de ayuno) o
2
2. IMC ≤20 kg/m acompañado de pérdida de peso de cualquier severidad (>2%) o
2 2
3. Índice de Masa muscular esquelética relativa menor a 7.26 kg/m en hombres y <5.45 kg/m en
acompañado de pérdida de peso >2%. (Masa muscular esquelética apendicular/estatura) 16.

Desgaste proteico energético

En el 2008, la Sociedad Internacional de nutrición Renal y Metabolismo (ISRNM) propuso la adopción

del término protein-energy wasting (PEW) como nomenclatura unificadora y punto de partida hacia un
mejor conocimiento y tratamiento de los problemas nutricionales en el paciente con Enfermedad Renal
Crónica, debido a que anteriormente eran utilizados varios términos para referirse a esta problemática,
entre ellos malnutrición, sarcopenia, caquexia o síndrome de malnutrición-inflamación-aterosclerosis 20.
En español, nos referimos a esta condición como desgaste proteico energético (DPE) 21.

Podemos definir el síndrome de DPE como una entidad patológica única en donde confluyen
alteraciones puramente nutricionales con condiciones catabólicas. Se define como un estado patológico
donde hay un descenso o desgaste continuado tanto de los depósitos proteicos como de las reservas
energéticas, incluyendo pérdida de grasa y músculo 21.

La DPE es resultado de la interacción de múltiples factores que alteran de forma directa e indirecta el
metabolismo proteico y energético. Se han identificado diversas causas que propician la aparición de
esta condición, entre ellas la presencia de: anorexia, disminución en la ingesta de nutrimentos,
desordenes endócrinos como resistencia a la insulina, hiperglucagonemia, deficiencia de testosterona,
deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, disminución del factor de crecimiento parecido a la
insulina, inflamación, estrés oxidativo, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen, presencia de
comorbilidades como diabetes e insuficiencia cardiaca, perdida de nutrimentos durante el tratamiento

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sustitutivo, incremento en la utilización de energía, entre otros 22, 23.

El diagnóstico del DPE en los pacientes con ERC se divide en 4 rubros: 1) la evaluación del apetito y de
la ingesta dietética, 2) valores de laboratorio, 3) evaluación de la composición corporal y 4) herramientas
de tamizaje. Un apetito conservado es esencial para mantener la ingesta dietética adecuada y prevenir la
desnutrición. La disminución en el apetito es uno de los signos tempranos de uremia en la ERC
progresiva y es uno de los factores implicados en la etiología del DPE. La evaluación de la dieta es de
suma importancia para determinar la adecuación de la misma. La medición del índice de aparición de
nitrógeno proteico normalizado (nPNA) puede arrojar información relevante si se interpreta a la par de
una evaluación dietética 24.

La evaluación antropométrica y de la composición corporal son indicadores tradicionales del estado

nutricional de los pacientes en terapia sustitutiva. El Índice de Masa Corporal (IMC) ha demostrado ser
un predictor de resultados en pacientes con ERC. La composición corporal puede ser evaluada con
plicómetros al evaluar los pliegues cutáneos, así mismo la medición del Área Muscular del Brazo (AMB)
ha mostrado ser un indicador útil en esta población, debido al alcance limitado que se tiene hacia los
métodos considerados como estándar de oro (peso bajo el agua, nitrógeno total) 24.

La medición de algunos valores de laboratorio es útil para identificar a pacientes con desnutrición, cómo
la albúmina, prealbúmina, transferrina, colesterol, urea y creatinina, aunque su interpretación depende
de algunos otros factores no nutricionales como la presencia de inflamación, estrés oxidativo, reservas
de hierro, enfermedad hepática y función renal residual 24.

Las herramientas de tamizaje, como la evaluación global subjetiva y el Score de Malnutrición

Inflamación han mostrado ser métodos capaces de identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición
24. Los criterios diagnósticos se mencionan en la Tabla 3. Para realizar el diagnóstico, el paciente
requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas 20.

(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_194.jpg)
Tabla 3. Criterios de Diagnóstico del DPE

Entre las consecuencias de la DPE se encuentran la presencia de anorexia, la hipoalbuminemia, pérdida

de tejido adiposo y muscular, además de desarrollo de anemia refractaria, un estado inflamatorio
incrementado, y mayor riesgo cardiovascular. La presencia de la DPE conlleva en el paciente renal la
activación de mecanismos compensatorios y la desregulación de otros, lo que afecta a distintos órganos
y sistemas, incluyendo sistema inmune, endócrino, músculo esquelético, tejido adiposo,
hematopoyético, gastrointestinal y mala adaptación a la activación de la cascada inflamatoria, con lo que
aumenta la mortalidad global 24, 25.

Síndrome de desgaste en VIH

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La desnutrición en los pacientes con VIH/SIDA es muy frecuente, teniendo un efecto negativo en el
pronóstico de la enfermedad 26. A la entidad desarrollada en estos pacientes se le denomina Síndrome
de Desgaste Asociado a VIH, el cuál es producto de diversas anormalidades, destacando la disminución
en la ingesta dietética debido a la presencia de sintomatología gastrointestinal, anorexia, problemas de
malabsorción y poco acceso a los alimentos; alteración en el metabolismo, incrementándose las
demandas energéticas y nutrimentales, tanto por el propio virus, como por la presencia de infecciones
oportunistas, el estado inflamatorio, entre otros 27.

Según la Organización Mundial de la Salud, el Síndrome de Desgaste es definido como 28:

Pérdida de peso involuntaria >10% con desgaste evidente o IMC <18.5 kg/m2, acompañado de:
diarrea crónica (líquidas o acuosas, 3 evacuaciones o más al día, durante más de un mes), o
Reporte de fiebre (>37.5°) o sudores nocturnos durante más de un mes sin una causa aparente, la
cual no mejora con tratamiento de antibióticos.

Desnutrición en hepatopatías

Los pacientes con desordenes hepáticos tienen una gran probabilidad de desarrollar desnutrición,
debido al rol del hígado en la regulación del estado nutricional y el balance energético. En la mayoría de
las ocasiones, la enfermedad desencadena una disminución en el apetito y sintomatología
gastrointestinal que interfiere con la ingesta de alimentos, algunas alteraciones metabólicas como
resistencia a la insulina e incremento del gasto energético, problemas de malabsorción, entre otros 29.
Algunos autores han reportado prevalencias de desnutrición en el 65-90% de los casos 30. No existe un
criterio diagnóstico de desnutrición universal aceptado para esta población. Algunos autores proponen
la utilización de la herramienta “Royal Free Hospital- Subjective Global Assessment “ para evaluar el
estado nutricional, la cual evalúa el IMC, el área Muscular del Brazo y la ingesta dietética, categorizando
a los pacientes en 3 categorías; Estado Nutricional Adecuado, Moderadamente Desnutrido, y
Severamente Desnutrido 31. (Ver Ilustración 4).

(h ps://eduardolobatonrd.files.wordpress.com/2015/06/img_191.png)

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Ilustración 3. Herramienta de Valoración Nutricional Royal Free Hospital

Conclusión

La identificación del riesgo nutricional en la población hospitalaria es de suma importancia para la

prevención del desarrollo de desnutrición, o bien el tratamiento de la misma en aquellos pacientes que
ingresan a hospitalización con un deterioro en el estado nutricional. Las herramientas de tamizaje a
utilizar para la detección del riesgo/desnutrición depende de las características de la población a evaluar.
Una valoración nutricional completa brindará la información necesaria para realizar el diagnóstico de
desnutrición, entidad que no tiene un consenso de criterios diagnósticos a nivel internacional. Es
responsabilidad del profesional de la nutrición utilizar el criterio con mayor validez para nuestra
población, acudiendo a la Nutrición Basada en Evidencias para tomar la mejor decisión clínica.

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MNC. Iván Armando Osuna Padilla, NC

Licenciado en Nutrición, Universidad Autónoma de Durango
Maestría en Nutrición Clínica, Instituto Nacional de Salud Pública
Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos
Nutriólogo Clínico. Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, DF.

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email: iosuna87@hotmail.com (mailto:iosuna87@hotmail.com)

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