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POSITIVA S.A.
Compañía de Seguros / ARP VP - RE - IIAT - 02
-Gestión Documental- Versión: 2
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
Página 1 de 4
Promoción y Prevención
x✘ Urbana
49 3905.3700 973 6832 Santa Catarina, Brasil 0 4 9 Chapecó 0 4 2
Rural
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
¿Son los datos del centro de trabajo los SI Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes
mismos de la sede principal? NO casillas sobre el centro de trabajo
TELÉFONO FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA
Urbana
Rural
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO
TIPO DE VINCULACIÓN
III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE
(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o aprendiz (5) Independiente
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN PA TI PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
No.
FECHA DE NACIMIENTO GENERO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO AFP ARP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP
M F
DD MM AA
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO
DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL EVENTO ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) CÓDIGO
L M MI J V S D SI NO
TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opción y especifique) Especifique
(1) Violencia (2) Transito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO
Urbana
HORAS
MINUTO
Rural
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE
Especifique
INCIDENTE O EL ACCIDENTE 1 Almacenes o depósitos 5 Escaleras 8 Otras áreas comunes
Dentro de la empresa 2 Áreas de producción 6 Parqueaderos o áreas 9 Otro (¿Cuál?)
Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o productivas de circulación vehicular
Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas
PESO TAMAÑO (Especificar unidad de medida) VELOCIDAD TIEMPO DE USO MANTENIMIENTO HA SIDO REPARADO?
altura ancho volumen Profundidad
MESES
AÑOS
UNIDAD FECHA DE ULTIMO
UNIDAD DE
DE
MEDIDA km /h MANTENIMIENTO SI NO
MEDIDA
EXPLOSIVOS NOMBRE CANTIDAD GASES CANTIDAD TEMPERATURA SUSTANCIA CANTIDAD VOLTAJE ELÉCTRICO
UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD UNIDAD
DE DE DE AGUA DE DE
MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA MEDIDA
Detalles adicionales:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP ? SI NO ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? SI NO
Observaciones:
CÓDIGO CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO CÓDIGO
FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR
CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO
CÓDIGO CÓDIGO
VIII. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS IMPORTANTES
POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO No. 1 PARA TESTIMONIO SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR
No.
ENCARGADO DEL P.S.O NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
No.
INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
No.
BRIGADISTA DE EMERGENCIAS NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
No.
OTRO PARTICIPANTE DE LA INVESTIGACION NOMBRE Y APELLIDO CARGO FIRMA
TIPO DE DOCUMENTO CC CE UN PA TI
No.
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XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN A LA ARP FECHA DE REMISIÓN No. FOLIOS
No.
FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL FECHA DE REMISIÓN DEL INFORME DE LA ARP A DIRECCIÓN RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARP A DIRECCIÓN TERRITORIAL
CARGO
EMPLEADOR TERRITORIAL DEL MIN. PROTECCIÓN SOCIAL DE MIN. PROTECCIÓN SOCIAL
No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES:
FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO
No.
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN? SI NO
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ARP:
FECHA DE VERIFICACIÓN
DÍA MES AÑO
Código:
POSITIVA S.A.
VP - RE - IIAT - 02
Compañía de Seguros / ARP
-Gestión Documental- Versión: 2
FORMATO
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Fecha: 2009/09
(Resolución 1401 de 2007)
Proceso
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Promoción y Prevención
ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO
No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?
FIRMA
ANEXO No. 1 (Hoja adicional para detallar información de testimonios) FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE FECHA DE TESTIMONIO
No.
¿Que, como, cuando y donde sucedió el incidente o accidente de trabajo?
FIRMA