CPP Virtual Suicidio2

CONDUCTAS
SUICIDAS:
EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN
DEL PACIENTE
SUICIDA
¿Es posible predecir

el suicidio?
Gustavo Federico Carlsson
Médico Psiquiatra (UBA)
ESCALAS DE EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA
• No hay método de evaluación que identifique quiénes

completarán suicidio (sensibilidad) y los diferencie de
quiénes no lo harán (especificidad).
• Las escalas existentes tienen una baja sensibilidad

(falsos positivos) y muy baja especificidad (falsos
negativos). Generan la falsa ilusión de poder
mensurar el riesgo suicida
 9.000 pacientes con intentos suicidas: no se encontró

un predictor válido para determinar quiénes finalmente
completarían suicidio.
Algullander,C; Fisher,L: Clinical predictors of complete suicide in 8895 self-poisoning patients.
Eur.Arch.Psych.Neurol.Sci.239:270-276(1990)
 4800 pacientes internados: no hubo un indicador claro

para que no existiera un alto porcentaje de falsos
positivos y falsos negativos.
Pokorny,A:Prediction of suicide in psychiatric patients:report of a prospective study.
Arch.Gen.Psyc.40:249-257(1993)
EL DILEMA
DE LOS
FALSOS
POSITIVOS
¿Quién dijo que me voy a suicidar?

Mi secretaria es muy estricta en hacer cumplir
las normas de no fumar en la oficina!
INVENTARIO DE RAZONES PARA VIVIR

• Tengo una responsabilidad y compromiso con mi familia.
• Creo que puedo aprender a adaptarme a, o hacer frente a mis
problemas.
• Creo que tengo control sobre mi vida y destino.
• Creo que sólo Dios tiene el derecho de poner fin a una vida.
• Tengo miedo de la muerte.
• Quiero ver a mis hijos crecer.
• La vida es todo lo que tenemos y es mejor que nada.
• Tengo planes para el futuro y estoy deseoso de llevarlos a cabo.
• No importa cuán mal me siento, sé que no durará.
• Me encanta disfrutar de mi familia y no podría estar sin ellos.
• Temo que mi método de matarme sea un fracaso.
• Tomé todas las experiencias que la vida tiene que ofrecer, y hay
muchas experiencias que no he vivido aún que quiero tener.
• No sería justo dejar a los niños al cuidado de otros.
• Tengo amor por la vida.
Adaptado de Linehan et al. (1983). Derecho de Autor 1983 por la American Psychological Association. Tomado del libro El Trastorno Bipolar
: lo que usted y su familia debe saber por David J Miklowitz, PhD
INVENTARIO DE RAZONES PARA VIVIR

• Estoy demasiado estable para matarme.
• Mis creencias religiosas son sagradas
• El efecto sobre mis hijos podría ser perjudicial.
• Provocaría un daño a mi familia y no quiero que ellos sufran.
• Estoy preocupado acerca de lo que otros piensen de mí.
• Creo que es moralmente incorrecto.
• Todavía tengo muchas cosas por hacer.
• Tengo el valor para enfrentar la vida.
• Temo a la realidad del "acto" de matarme (el dolor, la sangre, la
violencia)
• Creo que matame no resolverá nada.
• Otras personas piensan que soy débil y egoísta.
• No quiero que la gente piense que no tengo control sobre mi vida.
• Yo no quiero que mi familia se sienta culpable después.
• Lista de otras razones para vivir y pensar en lo que es más
importante para usted
Adaptado de Linehan et al. (1983). Derecho de Autor 1983 por la American Psychological Association. Tomado del libro El Trastorno
Bipolar : lo que usted y su familia debe saber por David J Miklowitz, PhD
CUESTIONARIO DE
CONSECUENCIAS DEL SUICIDIO
• Si pensara en matarme, ¿qué motivos tendría para hacerlo?

Si otras personas intentan suicidarse ,¿por qué creo que lo hacen?
• Anotar todo lo que ocurriera si:

intentara suicidarme pero no muriera
intentara y muriera
-a mí luego de la muerte
-a los demás
Clasificado en : bueno malo

de poco importante a muy importante
FACTORES Y PREDICTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Características estadísticamente más comunes en
personas que completaron suicidio. Identifican grupo
de riesgo en el largo plazo (meses o años).
PREDICTORES DE RIESGO
Características que establecen el nivel de riesgo para un
individuo determinado, con actual ideación suicida y
planificación o intento reciente. Evaluado en lapso de 24 hs.
Objetivo: tratarlos para disminuir el riesgo
FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO SUICIDA
• Sexo masculino • Desempleo

• Homosexualidad • Hx familiar de suicidio
• Soltero/divorciado/separado • Hx familiar de enfermedad
psiquiátrica
• Tercera edad
• Duelo reciente
• Enfermedad psiquiátrica • Clases sociales I y V (más
• Síntomas psicóticos pobre y más alta)
• Abuso de sustancias • Violencia familiar
• Desesperanza • Trauma reciente
• Autoagresiones/intentos • Plan suicida específico
suicidas previos • Cambio radical en conducta
o ánimo
• Enfermedad psíquica
• Abuso temprano
• Aislamiento social
PREDICTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Trastorno psiquiátrico Ansiedad rumiante.

desestabilizado.
Insomnio global.
Síntomas psicóticos.
Agitación, estados confusionales.
Intoxicación con sustancias.
Ataques de pánico.
Red social ausente, disfuncional.
EE alta.
Impulsividad, pobre autocontrol.
Autoaislamiento.
Ataques de ira.
Acceso a medios letales.
Modo suicida de afrontamiento.
Dolor crónico.
ANGER ATTACKS Y RIESGO SUICIDA
Subgrupo de pacientes que suelen presentar:
Depresión mayor severa.

Alta comorbilidad con eje II.
Susceptibilidad ante rupturas afectivas.
Mayor disfunción serotoninérgica.
Tendencia a la agresión reactiva y suicidio.
Gould, R. A., Ball, S., Kaspi, S. P., Otto, M. W., Pollack, M. H., Shekhar, A., & Fava, M. (1996). Prevalence andcorrelates of anger attacks:
a twosite study. Journal of Affective Disorders, 39, 31–38.
Tedlow, J., Leslie, V., Keefe, B. R., Alpert, J., Nierenberg, A. A., Rosenbaum, J. F., & Fava, M. (1999). Axis I and Axis II disorder
comorbidity in unipolar depression with anger attacks. Journal of Affective Disorders, 52,217–223.
Fava, M., & Rosenbaum, J. F. (1999). Anger attacks in patients with depression. Journal of Clinical Psychiatry, 60 Suppl. 15), 21–24.
IRA, RUPTURA AFECTIVA Y SUICIDIO
Ruptura afectiva: fuerte predictor de riesgo

suicida en pacientes con ira disfuncional,
aún sin síntomas afectivos.
La ruptura afectiva ocurrió en la semana previa a la
muerte por suicidio, aún controlando otros stressores
y trastornos psiquiátricos.
Conner,Kr et al, Reactive agression and suicide. Agression and violent
behaviour 8 (2003) 413-422
El suicidio es un modo de agresión reactiva

frente a un stressor (ruptura afectiva) en
pacientes con ira disfuncional.
LOS FACTORES OCULTOS
¿Qué factores de riesgo modificables no

consideramos habitualmente?
Actitud del terapeuta

Discontinuidad en el tratamiento
ACTITUD DEL TERAPEUTA

El terapeuta puede incrementar el riesgo por:
• disminución de la autonomía física o psicológica del paciente
• respuestas emocionales negativas : enojo, miedo, indiferencia
• incompetencia, burnout, habilidades verbales y estilo de

comunicación deficientes
Simon R,Gutheil T: Clinician factors associated with increased risk for patient suicide. Psychiatr.Ann 330:1-4 2004
EMOCIONALIDAD DEL TERAPEUTA
Ansiedad
Miedo
Rotulará negativamente
Enojo
la situación
Actuará defensivamente
Frustración
Desmoralización
EMOCIONALIDAD
Y SUS CONSECUENCIAS
El definir a un paciente o una situación como difícil genera

una respuesta emocional negativa en el terapeuta, y ésto es
un factor predictivo de mala evolución.
Uno de los factores de riesgo más importantes en suicidio es

lo que el terapeuta realiza inadecuadamente producto de su
emocionalidad y lectura incorrecta de la situación.
Motto J, Bostrom A; Psych.Serv.52:828-833(2001)

DISCONTINUIDAD EN EL TRATAMIENTO
El suicidio parece estar relacionado con la ruptura

de las relaciones terapéuticas y con la pobre
continuidad entre la internación y la externación
• Hay un significativo número de suicidios en los 3 primeros meses luego

de la externación
Goldacre et al: Suicide after discharge from psychiatric impatient care Lancet 342 1993
• La disrupción en el cuidado fue un importante factor determinante de

suicidio entre los pacientes que tuvieron contacto con un sistema de
salud mental previo a su muerte
Appleby et al: Psychological autopsy study of suicides by people aged under 35 Br.J.Psych1999
Burgess et al : Lessons from a comprehensive clinical audit o users of psychiatric services who commited suicide. Psych. Serv,
2000)
FACTORES PROTECTORES
Niños en la casa. Embarazo
Objeción moral o religiosa respecto del suicidio
Miedo a la desaprobación social
Grado de satisfacción con la vida
Habilidades de afrontamiento
Red social adecuada y accesible
Relación terapéutica positiva

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
• Sólo el nivel de riesgo suicida es evaluable y no la predicción de

muerte por suicidio
• La evaluación de riesgo suicida consiste no sólo en identificar los

factores agudos modificables sino también determinar los factores
protectores
• El riesgo se evalúa en un continuum que puede modificarse de

minuto a minuto
RIESGO INMINENTE: ¿ES EVALUABLE?
Inminencia: no es un término médico o psiquiátrico
• Riesgo inminente crea la ilusión de predicción a corto plazo del

suicidio
• Ningún factor de riesgo identifica si un paciente cometerá suicidio y

cuándo lo hará
• Determinarlo es una tarea imposible y que distrae del objetivo central

en una crisis: establecer una fuerte alianza terapéutica, tratar factores
de riesgo, encontrar alternativas de resolución más adaptativas
CARACTERÍSTICAS DE LA IDEACIÓN SUICIDA
• Distinguir: deseo de morir (sin ideación suicida); ideación

inespecífica; ideación específica
• Obsesivas, sobrevaloradas, delirantes
• Frecuencia e intensidad
• ¿En qué circunstancias ocurren?
• ¿Controlables?
• ¿Ego sintónicas o ego distónicas?

REPORTE DE IDEAS SUICIDAS
• La negación o ausencia de manifestación de ideas o

planes suicidas, o la rectificación de una idea o acto
previo no debe ser un elemento de criterio para excluir
riesgo.
• La mayor parte de las veces no son expresadas por

temor a internación o por registrar falta de empatía por
parte del terapeuta.
• En lo posible obtener información de familiares

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN SUICIDA
• Planificación y conductas preparatorias
• Método: letalidad percibida y real
• Lugar y momento
• Accesibilidad a recursos letales
• Consideración de posibilidad de rescate

INTENTOS SUICIDAS:
• Premeditados (con síntomas depresivos y de desesperanza

intensos)
• Impulsivos (a veces con escasos síntomas depresivos)
DEPRESION Y DESESPERANZA + IMPULSIVIDAD =
RIESGO SUICIDA ALTO

INTENTOS SUICIDAS:
• Respondientes
Suscitados por una situación. Suicidio como escape, la conducta
está determinada por los eventos previos
• Operantes
la conducta está determinada por las consecuencias del acto
suicida. Suicidio expresivo
• Mixtos
ELEMENTOS FUNDAMENTALES A EVALUAR I
• Características e intensidad de ideación suicida
• Detalles de planificación, método, letalidad,

factores de rescate
• Estresores precipitantes recientes o en curso

• Características de la red social
• Existencia de patología psiquiátrica mayor
• Consumo de sustancias
ELEMENTOS FUNDAMENTALES A EVALUAR II
• Predictores de riesgo modificables
• Factores protectores
• Estilo de afrontamiento o de resolución de

problemas
• Antecedentes de ideación y conductas suicidas
• Evaluación del estado mental actual

INTENCIONALIDAD
Marcadores objetivos: precauciones para no ser

descubiertos, lugar y horario, preparativos, letalidad,
premeditación y planeamiento.
Marcadores subjetivos: expresión de intencionalidad,
comunicaciones previas, actitud frente a la muerte, creencias
acerca de haber podido ser encontrado, reacción al sobrevivir.
Muerte
Hostilidad, castigo, revancha, auto castigo,

búsqueda de atención, pedido de ayuda
INDICADORES DE RIESGO: NIVELES
Nivel I: vulnerabilidad o diátesis
A. Hx de diagnóstico psiquiátrico
B. Hx. de conducta suicida
C. Hx. de abuso
INDICADORES DE RIESGO
Nivel II: precipitantes o stressores
A.Pérdidas recientes: financieras, relaciones

interpersonales, duelos
B. Problemas de salud
C. Inestabilidad familiar
Nivel III: sintomatología
A. Dx. actual en eje I y II
B. Severidad de los síntomas
C. Síntomas predictores de riesgo :ataques

de pánico, insomnio, impulsividad, ansiedad,
ira, consumo de sustancias
Nivel IV: características de la conducta

suicida
A. Ideación: frecuencia, intensidad, duracion
B.Planificación y metodología
C.Intencionalidad
Nivel V: factores protectores y disuasorios.

Fortalezas
A.Red social
B.Resolución de problemas
C.Alianza terapéutica , esperanza y compromiso

con el tratamiento
D. Factores de disuasión
CATEGORÍAS DE RIESGO SUICIDA
• Riesgo basal: ausencia de crisis, sin stressores ni

síntomas prominentes. Válido para ideadores o intentos
únicos
• Riesgo agudo: presencia de crisis, stressores significativos
y/o síntomas prominentes. Válido para ideadores o intentos
únicos.
• Riesgo crónico bajo/ medio: nivel basal para múltiples

ADNF
• Riesgo crónico alto: ídem anterior pero con mayor grado de

disfuncionalidad. Ausencia de crisis
• Riesgo crónico con exacerbación aguda : aparición de

stressores y sintomatología aguda. Presencia de crisis
RIESGO BASAL
Válido para ideación suicida e intentos suicidas
únicos
• Ausencia de crisis
• Ausencia de stressores significativos o con adecuado manejo
• Sintomatología psiquiátrica escasa
• Red social eficaz o EE baja
• Buena respuesta terapéutica
• Adherencia al tratamiento
• Factores de riesgo modificables compensados
• Habilidad para afrontamiento y resolución de problemas
• Desarrollo de fortalezas.
RIESGO AGUDO
Válido para ideación suicida e intentos únicos,
reciente y de gravedad médica
• Presencia de crisis
• Stressor significativo
• Sintomatología prominente: enf. psiquiátrica descompensada,
síntomas psicóticos, ansiedad o agitación, ataques de ira, ataques
de pánico, insomnio global ,etc
• enfermedad médica o dolor físico
• abuso de sustancias
• no cumplimiento o refractariedad al tratamiento
• ausencia o pobre eficacia de red social
• inadecuada alianza terapéutica
RIESGO CRÓNICO BAJO / MEDIO
Nivel basal válido para intentos múltiples (suicidas

crónicos, ADRNF).
• Sin stressores significativos o con control adecuado
• Sin sintomatología prominente, o presente pero manejable (eje I)
• Funcionamiento disfuncional de eje II
• Adherencia al tratamiento adecuada o parcial
• Factores protectores existentes
• Red social presente con algún grado de disfuncionalidad
RIESGO CRÓNICO ALTO

Riesgo alto para intentos múltiples (suicidas
crónicos, ADRNF), con alta probabilidad de pasar a
riesgo agudo
• Stressores presentes pero no significativos
• Sintomatología presente pero compensada (eje I)
• Refractariedad al tratamiento farmacológico de patología de base
• Escasa adherencia
• Red social pobre o ineficaz, o EE alta
• Factores protectores escasos o ausentes
• Comorbilidad en distintos ejes
RIESGO CRÓNICO CON EXACERBACIÓN AGUDA
Riesgo agudo en intentos múltipes (suicidas

crónicos, ADRNF)
• Presencia de crisis
• Stressores presentes
• Sintomatología presente
• Refractariedad al tratamiento farmacológico de patología de base
• Escasa adherencia
• Red social pobre o ineficaz, o EE alta
• Comorbilidad en distintos ejes
• Consumo de sustancias
CATEGORÍAS DE RIESGO SUICIDA
En una crisis, el objetivo es que el paciente vuelva al

nivel basal de riesgo
Establecerlo sirve para adecuar las expectativas a corto

plazo de familia, paciente y también terapeuta
•Ésto es especialmente importante en múltiples

autoagresores, ya que – aunque disfuncional y alto- ese
nivel es lo mejor que el paciente puede lograr.
¿CÓMO
PREGUNTAR
ACERCA DE
SUICIDIO?
Ya terminamos…
Ítem 24 a: ¿cuándo sintió
impulsos suicidas por
última vez?
INTERROGATORIO ESPECÍFICO
• Siempre se debe investigar acerca de la posibilidad de

suicidio
• En tono conversacional, y como parte de la

profundización emocional del diálogo
• Se puede hacer en dos etapas: primero acerca de

desesperanza o deseo de muerte y luego sobre suicidio
• Demostrar empatía, cuidado y validación, favoreciendo el

establecimiento de una alianza terapéutica
INTERROGATORIO ESPECÍFICO
• La ansiedad del terapeuta puede llevar a un modo de

diálogo rígido y desafectivizado
• Normalizar la posibilidad de ideas suicidas.
• Investigar acerca de planificación o de intento frustro
• No sobreinvolucrarse. No juzgar, criticar o dar consejos

racionales
¿ES POSIBLE
PREVENIR EL
SUICIDIO?
NINGUNA INTERVENCIÓN
ESPECÍFICA HA DEMOSTRADO
PREVENIR MUERTE POR SUICIDIO
Todos los estudios bien diseñados en psicoterapia

(Linehan et al 1991) y farmacoterapia (Meltzer et al 2003)
en poblaciones de pacientes suicidas mostraron reducción
en conductas autoagresivas no fatales pero no en
conductas letales.
Simon,R; Hales;R: Suicide assessment and management. Am.Psych.Pub.2006
CREENCIAS FATALES…PARA EL TERAPEUTA!
Existen factores específicos que permiten predecir el

suicidio
Hay intervenciones específicas que permitirán prevenir

la muerte por suicidio
Por ende, los terapeutas tenemos las herramientas y

la capacidad para predecir y prevenir el suicidio
El sistema legal tiende a asumir que la muerte por

suicidio no debería ocurrir excepto por negligencia,
impericia o imprudencia.

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CONDUCTAS

¿Es posible predecir

ESCALAS DE EVALUACIÓN DE RIESGO SUICIDA

• No hay método de evaluación que identifique quiénes

• Las escalas existentes tienen una baja sensibilidad

 9.000 pacientes con intentos suicidas: no se encontró

 4800 pacientes internados: no hubo un indicador claro

¿Quién dijo que me voy a suicidar?

INVENTARIO DE RAZONES PARA VIVIR

INVENTARIO DE RAZONES PARA VIVIR

• Si pensara en matarme, ¿qué motivos tendría para hacerlo?

• Anotar todo lo que ocurriera si:

Clasificado en : bueno malo

FACTORES Y PREDICTORES DE RIESGO

FACTORES ASOCIADOS CON RIESGO SUICIDA

• Sexo masculino • Desempleo

PREDICTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Trastorno psiquiátrico Ansiedad rumiante.

ANGER ATTACKS Y RIESGO SUICIDA

Subgrupo de pacientes que suelen presentar:

Depresión mayor severa.

IRA, RUPTURA AFECTIVA Y SUICIDIO

Ruptura afectiva: fuerte predictor de riesgo

El suicidio es un modo de agresión reactiva

LOS FACTORES OCULTOS

¿Qué factores de riesgo modificables no

Actitud del terapeuta

ACTITUD DEL TERAPEUTA

• disminución de la autonomía física o psicológica del paciente

• respuestas emocionales negativas : enojo, miedo, indiferencia

• incompetencia, burnout, habilidades verbales y estilo de

EMOCIONALIDAD DEL TERAPEUTA

El definir a un paciente o una situación como difícil genera

Uno de los factores de riesgo más importantes en suicidio es

Motto J, Bostrom A; Psych.Serv.52:828-833(2001)

El suicidio parece estar relacionado con la ruptura

• Hay un significativo número de suicidios en los 3 primeros meses luego

• La disrupción en el cuidado fue un importante factor determinante de

Niños en la casa. Embarazo

Objeción moral o religiosa respecto del suicidio

Miedo a la desaprobación social

Grado de satisfacción con la vida

Red social adecuada y accesible

Relación terapéutica positiva

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

• Sólo el nivel de riesgo suicida es evaluable y no la predicción de

• La evaluación de riesgo suicida consiste no sólo en identificar los

• El riesgo se evalúa en un continuum que puede modificarse de

RIESGO INMINENTE: ¿ES EVALUABLE?

Inminencia: no es un término médico o psiquiátrico

• Riesgo inminente crea la ilusión de predicción a corto plazo del

• Ningún factor de riesgo identifica si un paciente cometerá suicidio y

• Determinarlo es una tarea imposible y que distrae del objetivo central

CARACTERÍSTICAS DE LA IDEACIÓN SUICIDA

• Distinguir: deseo de morir (sin ideación suicida); ideación

• Obsesivas, sobrevaloradas, delirantes

• ¿En qué circunstancias ocurren?

• ¿Ego sintónicas o ego distónicas?

REPORTE DE IDEAS SUICIDAS

• La negación o ausencia de manifestación de ideas o

• La mayor parte de las veces no son expresadas por

• En lo posible obtener información de familiares

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN SUICIDA

• Planificación y conductas preparatorias