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DICAS QUENTES
PARA RESOLVER PROVAS DE
ORTOPEDIA
Dr Gerson Zipperer
DICAS QUENTES PARA RESOLVER PROVAS DE ORTOPEDIA – GERSON ZIPPERER
Dividida em questões gerais, Pediatrica, Onco, Joelho e Pé.
Instabilidade do ombro:
o AMBRI 4%
o TUBS 96%
Classificacao Samilson e Pietro
1 leve osteofito <3mm
2 moderada osteofito 3-7mm
3 grave osteofito inferior >8mm e esclerose glenoumeral
Hillsachs – lesão posterolateral na cabeça do úmero com luxação anterior
MacLaughlin – lesão anteromedial na cabeça com luxação posterior
Capsulite adesiva ombro:
o 1o movimento que perde é rotação interna
o Mais comum em mulheres (70% é mulher)
o >49 anos (40-70 anos)
o Diabetes 5x mais (DM I mais?)
o 50% bilateral
o associada com trauma, imobilização prolongada, hipertireoidismo, avc, infarto,
o Fases: 1. Dor 2. Congela 3. Descongela
Tendinite Calcaria:
o E ordem Decrescente: SUPRA>INFRA>SUBE
o Fases:
1. Pré-calcifica (metaplasia fibrocartilaginosa)
2. Formação: Calcifica e reabsorve (mais dolorosa)
3. Reconstituição / pós calcificação
Incidencia RX ombro:
o West Point: lábio antero-inferior da glenoide (25o medial e 25o cefálico com ombro abduzido
90o de Post pra Anterior)
o AP com RI – lesão de hill-sachs
o Stryker: coracoide, lesao de hill-sachs (10o cefálico)
o Apical obliqua: cabeça do úmero anteroinferior (45o lateral e 45o caudal)
o Zanca: clavícula, AC - 15o cefálico
o Axilar – luxação
o Esternoclavicular – Serendipity
o Velpeau – incidência axilar pra quem ta com obro luxado e nao consegue abduzir, da pra ver a
direção da luxação
Luxação medial do tendão do CLB é comum a associação de ruptura do tendão do subescapular
o Classifica por Bennet:
0(A) normal / 1: rompe subescapular /2 rompe cabeça medial do coracoumeral /
3 rompe subescapular + cabeça medial /4 rompe supraespinhoso + cabeça lateral /
5 rompe sube + 2 cabecas do coracoumeral + pedaço do supra
SLAP: mais comum tipo 2 (desinsere o lábio superior) / tipo 3 alça de balde e tipo 4 balde que corre
pro CLB
Fratura da falange prox e media: complicação do tto cirúrgico mais comum é a rigidez
Desvio típico na fratura de bennet: adução e supinação pelo adutor do polegar
o Adutor se insere na cabeça faz adução e supinação
o Abdutor longo do polegar se insere na base encurtamento
Tecnica de MOBERG pra amputação da polpa do polegar – faz retalho de avançamento
Instabilidade perilunar – estágios de mayfield:
o I Escafolunar lig
o II semiluno-capitato
o III semiluno-Piramidal
o IV semiluno-radial
Acesso pra MATTI-RUSSE: entre o flexor radial do carpo e artéria radial
Tecnica de BRUNELLI para lesão ESL: usa enxerto do Flexor radial do carpo.
Cistos sinoviais:
o Dorsal mais frequente 70% / entre escafoide e semilunar com pedículo através do lig ESL.
o Palmar: 2o local mais freq. / entre o tendão do Flexor radial do carpo e ALP / origem entre
escafoide e trapézio ou radiocarpica.
Lesão da FCT:
o I traumática:
IA perfura central / 1B Avulsão ulnar / 1C avulsao distal / 1D avulsao radial
o II Degenerativa:
A desgate /B desgaste + condromalacia /C perfura + condromalacia /D perfura
lunopiramidal / E: IID + artrose
Mão reumatoide:
o Desvio ulnar e volar nível das MF + dedo pescoço de cisne ou botoeira
Botoeira: rompe tendão ext central e lig triangular, aí bandeleta lateral luxa
VOLAR que fazem efeito rédea extensao da IFP e flexão da IFP
Cisne: bandeleta lateral luxa DORSAL por estiramento do lig de Landsmeer (que nao
rompe) + desequilíbrio do flexor profundo do dedo e aparelho extensor (sinovite
destruiu a placa volar e o flexor superficial)+ contratura da musculatura intrínseca
que leva a flexão da IFD com extensao da IFP
o Desvio ulnar: desvio ulnar dos dedos com desvio radial dos MTC
o Costuma poupar IFD (diferencial de artrite psoriasica)
o Tendões extensores rompem mais que flexores
Mais frequente no ELP atrito no tubérculo de lister,
seguido por extensor do 4 e 5 dedos
o Lesão de Mannerfelt: ruptura do FLP na tuberosidade do escafoide
o Síndrome do Caput Ulnar:
EUC subluxa Volar
Subluxação rotatória do escafoide
Padrão em de deformidade em Z:
Carpo subluxa ulnar e faz supinação
Mtc desviam radial
Dedos desviam ulnar
o Precisa saber os 7 criterios: rigidez matinal 1h, artrite 3 ou + art, artrite de mãos/punhos,
simétrica, nódulos subcut, FR, alterações no rx.
o Classificacao Nalebouf (deformidade polegar)
Tipo I (botoeira) é a mais comum
Tipo II rara
Tipo III (cisne) 2a mais omum
Tipo IV: frouxidão do colateral ulnar mtc aduz e FP abduz
o Ortopedista:
órteses prevenção das deformidades
cx tenossinovectomias, tendões, artroplastias, artrodeses.
Artroplastia de Swanson: prótese da metacarpofalangeana
Ruptura aguda do LCA – comum associação com lesão meniscal lateral 50-70%, contusão óssea
do côndilo femoral lateral em 83% associada mais comum é contusão óssea côndilo lateral
Hérnia discal cervical - acesso anterior esquerdo evita lesão do laríngeo racorrente
Método de escolha para Reparação de tendões de diâmetros diferentes: Pulver taft
Luxação aguda da patela: indicada cirurgia se fratura osteocondral ou fragmento articular
Curvatura anterior do fêmur é menor em negros – interfere numa haste de fêmur
Choque medular: interrupção / lesão neurológica completa abaixo do nível da lesão, retorno do
reflexo bulbocavernoso marca o fim do choque medular.
Choque neurogênico: Hipotensao + bradicardia devido lesão da eferencia simpática e tonus vagal
sem oposição
Fratura em explosão do corpo vertebral: caracterizada por nao apresentar translação anterior do
corpo vertebral
Processo Odontóide:
o Mais pseudartrose no tipo II
o Osteossíntese da tipo II quando: traço obliquo de antero-superior para póstero-inferior
Flexo-extensao da cervical ocorre principalmente n occipitocervical e entre C4-C5 e C5-C6
Tipo mais comum de fratura explosão da coluna toraco-lombar compromete apenas o Plato superior
White e panjabi –coluna cervical, instabilidade traumática: translação >3,5mm e >11o
Complicacao mais grave da via transoral pra coluna cervical é infecção.
Técnica de fixação:
o Magerl 2mm medial a massa lateral 25o latero-cefálico
o Roy-camille: central na massa lateral, 10o lateral e paralelo ao solo
Discite sem osteomielite via de infecção direta por trauma penetrante
Sd. DOWN: anormalidades na cervical
o 10% tem aumento no intervalo Atlas-odontoide, sem sintomas
o Instabilidade occipito-C1 (cuidado em eventos para-esportivos pq os down podem luxar mais
facil, displasia do odontoide
o 50% tem escoliose (padrão idiopática)
o 6% espondilolistese mais comum na lombar mas tb pode ocorrer na cervical.
o Joelho Valgo, pode ter patela luxada ou subluxada assintomática
o Pé plano valgo flexível
o Halux valgo na adolescencia
Lesao de Essex-Lopresti: fratura da cabeça do radio + lesão da membrana interossea e da R-U distal.
Monteggia: fratura da ulna + luxação da cabeça do radio
o Bado:
I Luxacao anterior – pronação forçada (mais comum em crianças)
II Lux posterior – carga axial + ctv fletido (mais comum em adultos, rara em criança)
III Lateral ou antero-lateral – Abdução forçada do ctv (2a mais comum em crianças)
galho verde do olecrano
IV anterior + frat cabeça do radio / diáfise do radio e ulna no mesmo nivel – mesmo
mecanismo tipo I
o Bell-Tawse: procedimento pra reconstrução do lig anular na fratura de monteggia que usa a
aponeurose do TRICEPS
o Lesao neuro mais comum na monteggia é n. Interosseo posterior (rockwood 7ed p882)
Diafisárias do antebraco também é interosseo posterior
Fratura do capitulo do úmero: AO13B3
Fratura do úmero distal: mais estabilidade com as placas formando 90o entre si (ortogonal)
Fratura subtrocanteriana do fêmur: braço de alavanca é maior sobre o implante DHS
Gas no subcutâneo pode ser produzido por Clostridium perfringes ou E. Coli
Ruptura do Quadriceps,
o técnica de SCUDERI usa retalho proximal invertido do tendão do quadríceps
o técnica Codivila parecido mas faz um V-Y
Fratura do acetábulo: Coluna anterior + hemitransversa posterior – acesso ilioinguinal.
o Coluna posterior – kocher-langenbeck
Artrose após fratura do pilão tibial ocorre tipicamente dentro de 5 anos ?? rockwood p1968
Efeito de Quadriga: excesso de tensão no enxerto na lesão crônica do tendão flexor
Síndrome de Wartenberg: compressão do ramo sensitivo do n. Radial no antebraço entre o
braquiorradial e o extensor radial longo do carpo
Sintoma mais frequente na STC: 1o parestesia. Atrofia musc apenas nos estágios mais avançados
o Testes: phalen, tinnel e Durkan é o mais sensível e especifico de todos
o 50% melhora com controle de doeca sistêmica (diabetes)
o complicação mais freq.: incompleto alivio dos sintomas devido liberação incompleta
Artrite psoriatica – faz acrosteólise (osteólise do tofo da falange distal)
Padrão mais frequente de lesão do lig escafosemilunar é avulsão do escafoide ficando ainda preso
no semilunar
Fratura da faceta antero-medial do coronoide Fratura-Luxação posterior do ctv e instab PM
Teste de Watson: faz desvio ulnar pra radial
São Musculos bipenados da mão: lumbricais 3 e 4
o Musculos lumbricais: 1 e 2 sao fusiformes, 3 e 4 sao lumbricais.
Anastomoses mediano – ulnar:
o Martin-Gruber: no antebraco distal
o Marinacci: antebraço distal inverso de martin gruber
o Riche-Cannieau: na mao
o Berretini: - inverso deriche-cannieau
Lesao de Stener: ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar
Fases da cicatrizaçãoo: inflamatória, proliferativa e maturação.
Espaço QUADRANGULAR do ombro – compressão do nervo axilar e artéria circunflexa posterior
do ombro.
Síndrome de intersecção: atrito entre o 1o e 2o túnel extensor: ECP + ALP / ERCC + ERLC
o Dx Diferencial de de quervain.
Luxação traumática dorsal da MF do polegar: impede redução fechada tendão FLP
Luxacão congênita da cabeça do radio
o é a mal-formacao mais comum do cotovelo.
o Maioria anterior.
o Reconstrução tem mau resultado
o Excisao da cabeça é melhor se tiver dor
Bossa Carpometacarpal – relacionada a inserção do extensor radial curto do carpo
o Protuberancia dorsal entre a base do 2 e 3o mtc
Acesso recomendado pra remocao discal torácica com hérnia central é transtorácico.
Estenose do canal medular lombar – terá claudicação neurogênica quando sobe ladeira ou degraus
Reflexo CREMASTERICO: T12 e L1 (T12 eferente e L1 aferente)
o T12 eferente nervo genitofemoral / L1 eferente nervo cutaneofemoral
o Se 1 bola não subir lesão do neurônio motor superior
Síndromes medulares:
o CENTRAL: mais comum, afeta mais membro superior que inferior, melhora parcial imediata
com tração craniana
o Brown-Sequard: hemissecção da medula. Deficit motor ipsilateral e dor e temperatura
contra-lateral
o ANTERIOR: perda completa motor, dor e temperatura abaixo da lesão. Trauma em
Hiperflexao
o POSTERIOR: perde sensibilidade vibratória e propriocepção mas mantem todo o resto
o Cauda equina: anestesia em sela, perda de reflexo vesical, fecal e membros inferiores
Escoliose:
o Órtese se risser <2 esqueleto imaturo +
com curva de 25-40o
20-30o flexíveis com >5o de progressão documentadas
o Cirurgia se >45-50o
o Angulo costovertebral – angulo de MEHTA diferença entre o angulo costovertebral da
concavidade e convexidade maior que 20o tem maior risco de progressão - 84%
o Risser 0-1 com <20o = 22% progressão e >20 tem 68%
o Risser 2,3,4 com <20o = 1,6% e >20 tem 23%
Tuberculose coluna: mal de pott
o Mais na toracolombar
o Dx definitivo com cultura por meio de biopsia
o Maioria dos pacientes com paraplegia de Pott se recuperam
o Lovell and Winter: 1/3 anterior do corpo vertebral toracolombar
L1 mais frequente, porem a infecção em T10 está mais associada com déficit
neurológico
Espondilolistese degenerativa:
o Sintoma mais comum é dor nas costas e claudicação. Radiculopatia em 32%
o Claudicação neurogênica em 68% (mais da metade!), dor, radiculopatia
o Piora com hiperextensão
o Raramente cauda equina, disfunção vesical e intestino
o Mais entre L4/L5, mulheres
Hérnia muscular é mais frequente na perna (abaixo do joelho) mais comum com tibial anterior e
menos comum com fibulares
Bursite que se relaciona com quadril em ressalto: ILIOPECTINEA
o Psoas faz ressalto na eminencia iliopectinia
Teste do Flamingo: paciente em pé, pesquisa dor na sacro-iliaca
ATQ:
o componente femoral de titânio tem a desvantagem de maior modulo elástico, fazendo
osteólise proximal
o Artrose do quadril: causa mais frequente é secundaria a deformidade óssea
o Fator mais importante na formação de hematoma PO hemostasia instra-op inadequada
o Complicações:
Complicacao clinica mais comum TEP mais no 4o PO
Dismetria de MMII é a complicação ortopédica mais comum alongamento devido
componente femoral em valgo
causa de REOP: 1a instabilidade (3%), 2o Infecção (2%)
o Acesso posterior kocher-langenbeck tem maior incidência de luxação
o Acesso anterior Smith-petersen e anterolateral tem maior incidência de ossificação
heterotópica
Classificação ossificação heterotópica BROOKER:
1. Ilhas de osso nas partes moles
2. Mais de 1 cm entre as neoformações osseas da pelve e do fêmur
3. Menos de 1 cm
4. Anquilose
o Cabeça maior – maior adm
o Excesso de anteversão luxação anterior
o Retroversão luxa posterior
o Muito horizontalizado luxa posterior
o Risco de fratura periprotética aumenta com osteólise, não cimentada, revisão, sexo fem.
Musculo Gluteo médio inervado pelo ramo inferior do n. Glúteo superior
Hemiartroplastia ombro – melhor resultado em artrose primaria seguido por necrose da cabeça
Posição ideal artrodese TNZ segundo MANN: flexo-extensao neutra com valgo de 5o
Lesão do LCP – pior prognostico quando tem lesão ligamentar associada
No politraumatizado, melhor marcador sérico pra ver atividade inflamatória sistêmica é IL-6
Osteomielite – classificação de Cierny-Mader:
o Anatômica:
A. Medular
B. Superficial
C. Localizada
D. Difusa
o Hospedeiro:
A. Normal
B. Sist imune comprometido
C. Moribundo – tratamento pior do que a doença
Tscherne exposta – partes moles tíbia
o 1. Lesão da pele de dentro pra fora – ponta de osso
o 2. Laceração da pele, contaminação moderada, qualquer tipo de fratura
o 3. Dano severo a partes moles, lesão NV, síndrome compartimental
o 4. Amputação
Tscherne fechada:
o 1. Fratura simples, pode nem ter lesão de pele
o 2. De dentro pra fora, escoriação/abrasao superficial
o 3. Lesão localizada, por trauma direto, escoriação profunda, contusão muscular, Flictena
o 4. Síndrome compartimental,lesão NV, destruição muscular
PEDIATRICA:
Cifose de Scheuerman:
o 1/3 tem escoliose associada de 10-20 graus que raramente progride, nao concomitante a
cifose, e com a cifose voltada pra convexidade
o 50% tem espondilólise/listese
o masc = fem (varia na literatura, porem na maioria dos estudos tem um pouco mais em masc)
o até 8% dos adolescentes
o Acompanha contratura dos isquiotibiais
o Ápice entre T7-T9
o
o Principal dx diferencial é Dorso curvo (dorso curvo nao tem alterações nos platôs e é flexível)
Scheuerman é rigida
o Critérios Sorensen: são 3
Mais de 5o de acunhamento anterior em 3 vertebras consecutivas
Irregularidade nos platôs
Presença de nódulos de schmorl
o Vai bem com tto conservador se ainda esqueleticamente imaturo
o Curvas com mais de 70o , esqueleto maduro, ou muito dolorosas cirurgia (artrodese,
osteotomias). É tto de exceção pois cifose não da problema cardiopulmonar (aumenta caixa
torácica)
o Colete: Milwalkee curvas de 50-70o em esqueleto imaturo risser <3
Fratura de Tillaux: é um salter III. Porção antero-lateral da tíbia distal. Avulsão pelo ligamento
tibiofibular anterior inferior, mecanismo torcional rotação externa do pé. padrão devido sequencia
de fechamento da placa fisaria da tíbia que é de medial pra lateral, posterior pra anterior
Fratura triplanar do tornozelo: 3 fragmentos
o É um salter III no AP e salter II no perfil
Tibia vara de BLOUNT:
o Dx diferencial: Displasia fibrocartilaginosa proximal e Acondroplasia
Displasias esqueléticas
Osteodistrofia renal
Pos trauma, infecção,
o Infância 3-13 anos menina, negra, obesa, deambulou precoce
Classificação Langenskiold bico medial na II e barra óssea na IV
Tto cs <3 anos estagio I e II apenas
Agenesia do radio:
o Associado a sind de vacterls
o classificação de Heickels: 1 radio encurta/hipoplasia (epífises alteradas)/3 ausencia parcial/4
ausencia total do radio
o tipo 4 é o mais comum
Acondroplasia: forma mais comum de nanismo
o Defeito na ossificação endocondral
o Ossificação Intramembranosa é normal
o Membros curtos, cabeça grande, crânio abaulado, estenose medular lombar e alterações na
pelve
Fêmur Curto congênito:
o 90% mal formações associadas
mais comum é hemimelia fibular
pode ter ausência dos lig cruzados do joelho
o Classificação AITKEN:
A. Segmento proximal só tá encurtado e em varo, as vezes tem pseudartrose
B. Não tem conexão entre a cabeça e o fêmur. Cabeça dentro do acetábulo
C. Cabeça ausente, representada por um ossículo, acetábulo severamente displásico
D. Cabeça ausente, acetábulo ausente, pelve aplanada.
Fratura do Côndilo lateral ped:
complicação biológica: mais comum consolidação viciosa é Cubito VARO
complicação técnica (iatro) pseudartrose, necrose avascular (rockwood ped) a
qual evoluiu com valgo progressivo do ctv.
o Retardo de consolidação: circulação pobre vem de posterior, e liquido sinovial que inibe a
formação de fibrina
o Pseudartrose do condilo lateral evolui com valgo progressivo
o Lesão neuro é rara
MAUS TRATOS: Fratura de alta especificidade (segundo Kleinman): Metafisarias, Escapula,
esterno, costelas, processo espinhoso
o Moderada especificidade
múltiplas fraturas especialmente bilateral -lembrar múltiplas frat é moderada espec
o Baixa especificidade
clavícula, ossos longos
o Fratura mais comum por maus tratos em <2 anos: FEMUR
o Fratura de extremidade mais sugestiva de maus tratos: fratura em canto ou alca de balde
da metáfise.
Fratura de Jefferson pediátrica – instável se lesão do ligamento transverso
Sinal clinico mais confiável na DDQ em criança com 6 meses limitação pra abdução
o Angulo ALFA: inclinação do teto ósseo / slope acetabular / nl >60
o Angulo BETA: Porção cartilaginosa do acetábulo / nl <70
o GRAF
Mielomeningocele:
o lesão neurológica é progressiva
o ocorre mais medula presa quando é lombar ou sacral
o tem maior incidência de alergia ao Látex.
o Fratura mais comum fêmur distal
o 100% dos pctes Nível T12 tem escoliose
o lombossacra: paralisia flácida dos mmii arreflexia
o cervicotoracica: espastica hiperreflexia
o coluna Hiperlordose + comum
cifose menos comum mas é mais grave
o Pé: equinovaro e pé calcâneo
Equinovaro mais rígido que PTC, mas inicia o tto com gesso pra depois liberar cirúrgico
o Quadril: subluxação lateral por desequilíbrio muscular tto diferente de LCQ.
Contra indicado PAVLIQ pois agrava deficiência posterior do acetábulo
Imobilizar em extensão e abdução
Nesse caso melhor luxado móvel que reduzido e rigido
o Prognostico pra deambulação comunitária: 50% lesão sacral / 30% lombar inferior / 10%
lombar superior / Zero torácica
Distrofia muscular de DUCHENNE:
o Mais frequente . Só afeta menino (ligada ao X), evolui rápido, proximal pra distal.
Pseudohipertrofia da panturrilha (infiltra gordura) / Hiperlordose / diminui QI em 50%
o Sinal de Gowers: se apoia no joelho, perna, quadril pra levantar.
o Sinal de Meyeron: escorrega quando segurada pelo tronco.
Osteogênese imperfeita:
o Doença do tecido conjuntivo, na síntese do colágeno tipo I (osso), 90% autossôm. Dominante.
o Classificação SILENCE:
I: mais comum, bom prognostico
Autossômica dominante
Defeito quantitativo no colágeno (50% da produção), Esclera azul a vida
toda, Perda auditiva em 40%, escoliose e cifose em 20%, hipermobilidade
articular
Ia dentes normais / Ib dentinogenese imperfeita
II: mais grave, letal, autossômica recessiva, defeito qualitativo no colágeno
III: raro, grave, recessiva, defeito qualitativo no colágeno, esclera azul ao nascimento
IV: (desconhecida) intermediaria entre I e III, autossômica dominante, escleras
normais. IVa dente normal, IVb dente imperfeito
Epifisiolise femoral proximal
o Zona hipertrófica aumentada, pode ocupar 80% ou mais da fise
o Colageno diminuído na zona hipertrófica
o Zona de repouso normal
o Placa fisaria normalmente hipocelular
o Cassificacao de LODER – baseada na capacidade de apoiar o membro após a fase aguda
o Fator preditivo de necrose: INSTABILIDADE
Polegar em gatilho: tenta conservador até 1 ano, depois cirurgia libera polia A1
o É uma alteração isolada (normalmente nao associada a síndromes)
o Bilateral 30%
Refratura de galho verde: ocorre mais em meninos 3/1, apos 6 meses, através da fratura primaria,
mais na diáfise.
Fratura do colo do fêmur da criança classifica por DELBET e COLONA:
o Tipo I: fisaria (se estável <2 anos – gesso PP / >2 anos fixa) (50% Osteonecrose)
o IB: Fisaria desviada (100% Osteonecrose da cabeça)
o II: transcervical (mais frequente, <5 anos sem desvio gesso PP, >5 anos redução anatômica +
fixação). NAV em 40%
o III: basocervical (segunda mais frequente) NAV 20-30%
o IV: transtrocanteriana (tem menor taxa de complicação, pode tratar conservadoramente,
tem bom resultado) 14% NAV. Se fechar fise trocanterica pode dar coxa valga
RATLIFF: classifica NAV pediátrica pós fratura em 3 tipos
o I: NAV total
o II: NAV de um pedaço pequeno da cabeça
o III: NAV só do colo (da fratura até a fise)
Lesao da fise trocanterica coxa valga
Lesao da fise do colo VARA
Hemimelia fibular: ausência da fíbula angula anteromedial da tíbia, tem valgo do joelho e
coalizão tarsal, encurtamento do fêmur, tíbia e ausência do LCA com ausência da espinha da tíbia. Pé
equinovalgo também
Pseudartrose congênita da tíbia: displasia óssea, angulação antero-lateral, fratura qdo começa a
deambular e faz pseudartrose devido interposição de tecido hamartomatoso, sem formação de calo.
o 1/100.000
o bilateral raro
o mais no lado esquerdo
o CLassificacao
Andersen: tardio, cístico e displasico
BOYD: 6 tipos. Perguntam mais sobre o III (cisto ósseo) e o VI (neurofibroma)
I congênito: fratura congenita, associado a ptc
II displasico, constricção em ampulheta, associado a neurofibromatose
III cístico – cisto osseo
IV esclerótico – fratura por estresse
V displasia fibular
VI neurofibroma intra-osseo
Neurofibromatose:
o Escoliose, crescimento excessivo de algum membro e pseudartrose
o Escoliose: tendem a exibir dois padrões Idiopatica (maioria) e distrófica
Distrofica: torácica curta aguda, refratari ao tto conservador
ONCO ORTOPEDIA
TU mais provável primário de Metástase com origem desconhecida: PULMAO e RIM
TU mais provável primário de metástase com origem conhecida: MAMA e PROSTATA
Mieloma: Tu ósseo maligno primário mais comum.
Metástase: Tu ósseo maligno mais comum não primário.
Criança maligno: EWING + comum <10 anos
Adolescente 15-25 anos maligno: osteossarcoma
Criança benigno: osteocondroma
Lesão mais comum Adulto benigno: defeito cortical fibroso (fibroma nao ossificante) – lesão
pseudotumoral
o Local mais comum metafisária fêmur distal
o Fibroma ossificante é outra coisa (displasia osteofibrosa) tíbia mais anterior
Confusão: Lesão tumoral mais frequente: Fibroma nao ossificante
Tumor benigno mais frequente: osteocondroma (na inclui fibroma pois ele é uma lesão
pseudotumoral)
Tumor ósseo benigno mais frequente da mão encondroma
Sinoviossarcoma sarcoma partes moles mais frequente do pé
Tu maligno primário de partes moles mais comum em <15 anos: Rabdomiossarcoma
o Na infância é mais comum cabeça e pescoço
Sarcoma partes moles em idoso lipossarcoma e depois fibrossarcoma
Sarcoma mais comum de origem nos grandes vasos sanguíneos: Leiomiossarcoma
Lipoma: Tu benigno mais comum de tecidos moles
Ressecção AMPLA de metástase única, em qualquer local: se for de RIM ou Tireóide se o Tu estiver
controlado ou de outro tumor se for em localização proximal
Meta de pulmão que faz fratura patológica não consolida
Meta de Mama consolida bem
Meta de rim e tireoide consolida mais ou menos. (ortocurso SBOT RJ)
Osteoma osteóide muito grande é um osteoblastoma, o qual é mais frequente em vertebra
elementos posteriores como um bom tumor benigno da coluna..
o Osteoma osteoide ocorre mais na diáfise da tíbia e fêmur metadiafisario.
o Classico é diáfise de ossos longos, com uma área central (nicho) radiotransparente com ate
1,5cm e zona reacional de esclerose óssea o redor
o Dx diferencial:
Osteoblastoma (é bem maior e costuma ser mais agressivo e com mais esclerose)
Abscesso de brodie, fratura por estresse e ilhota ossea
Localizacao mais frequente de malignizacao de paget e osteocondroma é PELVE
Neurofibroma pode malignizar pra schwanoma maligno
Fibromatose agressiva tem recidiva muito alta.
Mieloma:
o pico monoclonal de gamaglobulina na eletroforese (cadeia pesada)
o fratura patologica: Coluna>costela>pelve
o trombocitopenia, hipercalcemia e IRA (lesão tubular) e amiloidose no tecido ósseo e RIM
o imunoglobulina que produz mais: IgG 65%, IgA 20%. IgM é raro.
o Inversão da proporção albumina/globulina serica
o Fratura patológica no Mieloma: consolida bem com QT e bifosfonado
Adamantinoma:
o Raro, mais na tíbia, maxilar
o Semelhança histológica com tumor de mandíbula
Cordoma
o Maligno, baixo grau, localmente agressivo
o Mais comum no sacro (50%) seguido por craniocervical (30%)
o Segunda mais comum da coluna
o Mas Pode acometer qualquer parte da coluna
o Masculino
o RX lítico, rx perfil do sacro, quase sempre anterior ao sacro
o Células fisalíferas no anatomo é patognomonico
o Celulas remanescente da notocorda
Lipossarcoma:
o Tu maligno de partes moles, um dos mais comuns do adulto
o Mais comum de partes moles do idoso
o Lipoblasto com atipia
o Raro ser intraósseo. Se intraósseo é mais na tíbia e fêmur
o Lipoma é mais superficial, lipossarcoma é profundo
o Raramente se origina de lipoma preexistente
o Localizacao de fácil ressecção é o principal fator prognostico
o Membro inferior>abdômen>retroperitoneo>tronco>membro superior
Condroma periostal: 50% no úmero proximal
Encondroma: local mais comum osso tubular da mão e pé
o Tumor ósseo mais frequente da mão
Metastase: osso é o local mais comum de meta
o Origem: Mama>próstata> pulmão> rim> tireoide> útero> fígado> TGI
o Origem desconhecida: Pulmão e Rim
o Pulmao e rim – Abaixo do joelho e cotovelo
o Mama e próstata lesão blastica
o Rim e tireoide lesão lítica
o Pulmao misto, abaixo do ctv e joelho
Tumor epifisário
o Esqueleto imaturo: condroblastoma
o Esqueleto maduro: TGC
Malignizacao pra condrosarcoma: na pelve é o local mais comum
o Osteocondromatose múltipla - 5%
o Osteocondromas simples – 1%
o Encondormatose múltipla (Ollier) – 25%
o Maffucci (+hemangiomas) - >25%
Ewing –
o raro em negro, mais em homens, translocação entre cromossomo 11 e 22 nao afeta o
prognostico, o qual é pior se houver baixa resposta a QT
o Local mais frequente Pelve e depois fêmur (metáfise)
o Ewing e tumor neuroectodermico (PNET) tem a mesma translocação do 11 e 22
Pra sbot pensar que eles são a mesma coisa
o Pior fator prognostico é presença de metástase,
o Febre e anemia, VHS, PCR e leucocitose sao fatores de mal prognostico / doença extensa
o Idade avançada e sexo masculino também mal prognostico
Grau histológico nao diz nada pois todos sao de alto grau.
o Metastase do Sarcoma de EWING mais frequente no Pulmão e osso.
o Tto: Quimio cirurgia quimio + RxT (sensível a radio)
Tumor de coluna:
o benigno mais comum nos elementos posteriores (hemangioma > cisto ósseo aneurismatico)
o Local mais frequente do hemangioma é corpo vertebral, princip torácicas (apesar de ser tu
benigno). Hemangioma também é o tumor vascular benigno mais comum (ao todo)
o maligno elementos anteriores
o Mieloma e Metástase são a maioria (97%)
Metástases: pulmão > mama > próstata > TGI > tireoide > Rim
Condrossarcoma
o 40-60 anos no primário e 25-45 no secundário
o calcificação nos tumores de baixo grau tem padrão ANELAR
o não responde a radio nem a quimioterapia
o raro na mão, mas é a malignidade mais frequente da mão
CONDROBLASTOMA:
o Lesao que mais acomete epífise de osso longo (centro de ossificação secundário)
o 1 femur distal, 2 umero proximal, 3 tibia proximal
o micro: pode ter clacificação com aspecto clássico de tela de galinheiro
Cisto ósseo unicameral, em seu interior, tem alto nível de prostaglandina 2 (PGE2)
Mieloma é hipocaptante (frio) ou normocaptante na cintiliografia. Só capta quando tem muita reação
periosteal.
Osteossarcoma, metástase de pior prognostico é óssea
o Metastase Mais comum é pulmão
Achatamento do corpo vertebral de esqueleto imaturo mais comum: 1- histiocitose das células
de langerhans, 2 – Ewing, linfoma, leucemia..
Osteossarcoma secundario: é o tumor mais frequente após radio terapia
o Após paget tambem
Osteossarcoma primário:
o 20 anos
o Local de metástase mais comum é pulmão
o fator prognostico mais importante é extensão da lesão
o RM: comprometimento ósseo e partes moles
o TC: Metastases pulmonares <2mm
o Tto: Quimio cirurgia quimio (nao adiante fazer rxt)
o Huvos: classificação de resposta a QT, qtde de necrose
I: menos de 50% de necrose (pior de todos, vai morrer)
II: 50-90%
III: >90% mas ainda sobrou tumor
IV: 100%, tumor que sobrou nao é viável, tem o melhor prognostico.
o Osteossarcoma de superfície: periosteal, parosteal e alto grau.
TGC: célula tipo osteoclasto (multinucleada)
o Epifisário do esqueleto maduro
o Classificação Campanacci: radiográfica, divide em 3, é igual enneking
1: latente 2: quiescente 3: agressivo pega periósteo e adjacentes
o benigno agressivo ricamente vascularizado
o 1o Epífise distal do femur / 2o epífise proximal da tíbia / 3o rádio distal
o quando no radio distal mais agressivo tem maior recidiva e mais meta pulmonar
Paget: desregula turnover ósseo, alteração entre absorção e formação, >55 anos
o 3 fases
1a – lítica hiperatividade osteoclastica
2a – mista osteoclasto e blasto junto
3a – tardia predomina formação óssea (hiper blastica), osso com padrão em
mosaico, fraco
o Fase que mais sangra intra-op é a lítica
o Mineralização é normal, remodelação não é.
o Tempo de consolidação de fratura é maior e o osso nunca terá a força normal
o Excreção urinária de Hidroxiprolina aumenta devido hiperatividade osteoclástica
o Fosfatase alcalina aumenta com hiperatividade osteoblástica grau de elevação dela pode
indicar a extensao da doença (monostotica ou poliostotica)
FA 10x normal indica acometimento do crânio ou poliostotica extensa
<3x normal indica monostotica ou forma esclerótica
o Calcio sérico é NORMAL, mas pode aumentar em duas ocasiões: imobilização (gesso) ou
associado a hiperparatireoidismo primário
o Local mais freq: coluna lombar>torácica>pelve>crânio>clavícula>escapula
o Deformidade e aumento ósseo podem comprimir pares cranianos: surdez
Tumor Marrom do hiperparatireoidismo: Hipercalcemia, hipofosfatemia e elevação da fosfatase
alcalina.
Granuloma Eosinofílico (histiocitose X ou histiocitose de células de Langerhans):
o 2:1 meninos, 5-20 anos (campbell)
o na forma isolada: 40% crânio ou fêmur
o clinica pode ser de osteomielite, dor em repouso, noturna
o Local mais comum corpo vertebral, ossos planos seguido de diáfise de ossos longos
Famosa vertebra plana de calvee. É a principal causa de achatamento de corpo
vertebral imaturo.
o Histo: célula multinucleada / grânulos de Birbeck ao redor do núcleo é patognomonico
o Granuloma eosinofílico quando é na forma isolada
o Hand-Schuller-Christian tríade: lesões no crânio + exoftalmia + diabetes insípido
o Letterer-Siwe geralmente <3 anos, febre + linfadenopatia + hepatoesplenomegalia + lesões
ósseas múltiplas. Rapidamente fatal
JOELHO:
LCA – origem medial do côndilo lateral
o AM / PL
AM tenso em flexão
PL tenso em extensão
LCP – origem lateral do côndilo medial
o AL / PM
AL tenso em flexão
PM tenso em extensão
Lesão associada mais comum na ruptura aguda do LCA: 1o contusão óssea do côndilo femoral
lateral e 2o é Menisco lateral
Vascularização do LCA art genicular media principalmente
Fratura do plato tibial tipo C / bicondilar: fixa-se primeiro o lado medial via posteromedial e depois
lateral via antero-lateral.
Joelho flutuante: 50-70% sao frat expostas
Contra-indicação de Osteotomia valgizante da tíbia é >20o de varo
Contra indicação de VDA em fratura do platô SIV/V e VI (pode fazer sd compartimental)
Banda de tensão na patela compressão dinâmica na superficia posterior (articular)
Luxação traumática da patela: fator que predispõe recidiva é incompetência do LFPM
Triancinolona intra articular possui maior tempo de ação
Acido hialurónico tem efeito sobre o metabolismo da articulação e aumenta a viscosidade do liq art.
Pivot-shift demonstra a redução da subluxação causada pela insufuciencia do LCA
o De extensao pra flexão
o Jerk test é igual so que de flexão pra extensao
Menisco Discoide:
o Mais frequente lateral, masc = fem, mais em orientais, bilateral em 20%
o Watanabe:
Completo: todo o platô, fixo na periferia
Incompleto: nao ocupa todo o espaço
Wrisberg: mais bizarro, nao ta preso no platô, nao tem lig meniscofemoral, fica preso
no LCP e sintoma é ESTALIDO, que pode ser audível, visível e palpável.
Lesões meniscais radiais na zona vermelha cicatrizam em 10 semanas ou mais
Menisco ideal pra reparar: lesão periférica aguda longitudinal, 1-2cm, pessoa jovem, reparada junto
com lesão do LCA
Ruptura mais comum de menisco Lesão Longitudinal é o tipo mais comum
Local mais comum: cornos posteriores
Associada a cisto meniscal: lesão horizontal
Menisco medial é o mais acometido por trauma por ser menos móvel.
o Corno posterior
o Lesão longitudinal é o tipo mais comum no trauma no menisco medial
No menisco lateral a mais comum é Transversa incompleta, associada a ruptura do LCA
Lesões meniscais podem causar dor no outro lado!
o corno posterior do menisco LATERAL Lesão do joelho que mais causa dor no
compartimento contra-lateral:
Na ATJ o corte distal do fêmur deve corrigir a diferença entre o eixo anatômico e mecânico
o Corte tibial paralelo ao solo
Regula o gap em extensão e flexão
o Corte Femoral:
Distal 6o valgo (gap em extensão)/ posterior 3o rotação externa (gap em flexão).
o Componente patelar deve estar medializado na patela
o Componente tibial em rotação externa pra centralizar a patela (tíbia roda interno)
o Alinhamento rotacional do componente tibial: projeta-se na porção medial da TAT
o Perda óssea mais frequente é no platô póstero-medial
o No fêmur raramente ocorre perda óssea
o Deformidade mais frequente na artrose é joelho varo
o Causas de revisão: 1-infeccao 2-soltura asséptica 3-instabilidade
o HIV e hemofílicos: maior risco de infecção
o Paralisia do n fibular: mais comum na correção da deformidade em valgo e flexão
o Classificação RAND pra defeito ósseo:
I: defeito focal pequeno, cortical integra
II: metafisario extenso mas cortical integra
III: defeito cortical e metafisário combinados
o Defeitos ósseos de até 5mm podem ser preenchidos com cimento
o Defeitos ósseos de 5mm até 1cm são melhores preenchidos com osso autólogo
o Grandes defeitos devem ser preenchidos com metal trabeculado
o
Osteotomia valgizante da tíbia, com abertura de cunha medial, tende a aumentar o slope tibial
Release lateral da patela: tem risco de lesar a artéria geniculada lateral e fazer necrose da patela,
por isto a liberação deve ser feita obliquamente ao retinaculo.
LCP: estabilizador primário, principal pra estabilização posterior da tíbia, secundariamente restringe
varo e rotação externa da tíbia.
o Força 2x maior que do LCA, 95% da resistência a translação posterior da tíbia
o AL – F (Antero lateral – tensa em flexão)
o PM – E (póstero medial tensa em extensão)
o Principal causa de falha na reconstrução do LCP é o nao reconhecimento de lesões associadas
como do CPL, causando instabilidade residual
o Reconstrução: Complicação principal é perda de FLEXÃO (limita adm, mais flexão que
extensao)
Tensionar LCP em flexão e LCA em extensao
CPL: restritor em varo e rotação externa com pouca flexão do joelho
o Testa com 30o de flexao
Diferença de 10o a mais de RE de uma perna pra outra com joelho fletido a 90o LCP + CPL
Osteocondrite dissecante – local mais comum é no condilo femoral medial perto da origem do
LCP (lateral do condilo medial)
Principal colágeno articular é o tipo II nutrição pelo liquido sinovial
Contra-indicações pra micro-fratura da cartilagem: artrose generalizada, paciente que nao
colabora com tto (vai pisar) nao consegue usar muleta, nao tem equilíbrio ou nao concorda com
protocolo (vai pisar também), lesões induzidas por doença inflamatória (AR).
Principal restritor medial a lateralizacao da patela é o ligamento patelofemoral medial
Contato da patela com o fêmur é maior entre 60-90o de flexao
Medida TA-GT normal é 16 +-4mm (gravar 20mm). Geralmente acima de 20mm na instabilidade
patelar
Instab patelar:
o Cirurgia de Elmslie-Trillat faz medialização da TAT + release lateral + retensionamento
Medial – instabilidade femoropatelar
o Cirurgia de Maquet: so anterioriza a TAT(casos de artrose patelofemoral)
o Cirurgia de Fulkerson: medializa e anterioriza a TAT
Estruturas mais importantes a serem reconstruídas no CPL: tendão do poplíteo, ligamento
popliteofibular e colateral lateral.
Sinal do cruzamento no RX perfil – displasia da troclea
Artroscopia na gonartrose: tem melhor resultado quando ha sintomas mecânicos (tipo bloqueio ou
corpo livre), trauma associado, 1a artroscopia, curta duração dos sintomas
Luxação do joelho mais comum é ANTERIOR
o Luxação anterior ou hiperextensão: lesão nessa ordem LCALCP poplítea capsula
o Luxação posterior: CapsulaLCPLCApoplitea
Reconstruir primeiro o LCP Tensionar LCP em flexão e LCA em extensao
PE E TORNOZELO:
Angulo de gissane 95-105
Angulo de böehler 20-40
Fratura avulsão da base do 5o MTT avulsao pela fascia plantar. Fibular curto tem pouca influencia
como todo mundo pensa (rockwood 7ed p2151)
Na dorsiflexão (flexão dorsal) do pé: distancia intermaleolar aumenta cerca de 1,5mm
Procedimento não anatômico para Instabilidade lateral crônica do tnz – limita inversão e
dorsiflexão
o Usa enxerto tendineo, tenodese com fibular curto
Anatomico faz reparo das próprias estruturas sem enxerto
Deformidade do pé que mais causa metatarsalgia: Antepé convexo simples
Insuficiência do tibial posterior: retropé valgo, abdução do mediopé e pronação antepé
Pé diabético com índice sistólico >0,45 tem bom prognostico pra cicatrizar
o <1,0 tem doença vascular periférica
o <0,45 mau prognostico – encaminhar ao vascular
Halux Valgo técnica de Mitchell: remove exostose, faz osteotomia diafisaria distal do 1o MTT,
capsulorrafia medial
o AVH >35o (deformidade grande) ocorre migração plantar do musc abdutor do halux
o AVH <25o MF congruente faz Chevron / Mitchell
Akin corrige 8o pra cada 2,5-3mm ressecado
o Pra hv interfalangico
o Associa com outras técnicas
o Contra-indicado: AR / artrose MF/ IM>13o / MF >30o/subluxa>50% sesamoide fibular e fise
aberta
Pé cavo evolui com fraqueza principalmente do tibial anterior
o Pé cavo do adolescente – deformidade mais freq. No retropé é varo flexível
Coalisao tarsal subtalar mais frequente é medial
o Calcaneotalar medial + calcaneonavicular
o Sinal do C de Leufleur visto no RX perfil, talocalcaneana
o 50% bilateral ou mais, pode haver padrão familiar autossômico dominante
talonavicular é a que ocorre mais bilateralmente
Halux rigidus – alteração dorsal na cabeça do 1o mtt
o Fica na posição em flexão
Apoio estático: carga fica 60% no calcanhar, 8% mediopé e 32% antepé
Deformidades dos artelhos menores: são mais comuns no 2o raio (geralmente o mais longo)
o Principal agente deformante é o flexor longo dos dedos
o Dedo em garra – mais associado a patologia neuromuscular
o Dedo em martelo do pé – desequilíbrio da musc intrínseca
Osteocondrites: Inselin=base do 5o mtt / sever=calcâneo / freiberg=cabeça 2o mtt (mulheres) /
koeler=Navicular / Mouchet=corpo talus / Lance=cuboide / assmann=cabeça 1o mtt /
WAGNER=epífise do 1o mtt
Teste de Thompson pra ruptura do aquiles é o mais sensível e mais específico
o Local mais frequente de ruptura é 2-6cm da inserção na tuberosidade do calcâneo
o Outros testes: Matles, copeland, obrien
Fraturas do maléolo medial com fragmento >2,8cm sao mais estáveis que fraturas com fragmento
menor que 1,7cm pois nos grandes fragmentos todo o deltoide ta inserido facilitando a consolidação
Lesao da sindesmose tibiofibular: classificação Edwards e DeLee
o I. Subluxaçãoo lateral sem fratura
o II. Subluxação lateral com deformidade plástica da fíbula
o III. Luxação posterior
Artropatia de charcot –
o Deformidade primária é abdução do antepé
o Valgo do retropé, flexão plantar do Tálus e contratura do gastrosoleo são secundários
o Articulação mais acometida ou primariamente é lisfranc (tarsometatarsica)
o Ocorre neuropatia periférica, aumento do fluxo sanguíneo, hiperatividade de
osteoclasto e osteoblasto
o Classificação EICHENZOLTZ: 0-3
0. Edema unilateral, eritema, calor, RX normal
1. Edema unilateral, eritema, calor, RX com destruição óssea, luxação ou subluxação
2. Edema diminui, eritema e calor presentes, RX com fratura e reabsorção de
fragmentos ósseos
3. Sem edema, ou mínimo, eritema e calor local leves, RX com consolidação /
remodelação.
Coalisão tarsal – sinal do tamanduá – barra óssea calcaneo no RX perfil (porém ela é melhor
visualizada no rx obliquo)
o Clínica – espasticidade dos fibulares, dor
o Mais frequente calcaneotalar medial e calcaneonavicular (juntas 90%)
o 60% bilateral
Fratura pilão tibial – RUEDI-ALLGOWER: todas são articulares
o 1. Sem desvio
o 2. Com desvio, cominução minima
o 3. Cominução articular e metafisária pior prognostico
Incidencia RX BRODEN: na fratura do calcâneo, avalia a faceta subtalar posterior
o 45o rot interna
Incidencia RX Harris: axial alargamento do calcâneo
Incidencia RX Canale Faceta media / colo do talus. Bom fazer intra-op com arco em C
Pé plano valgo flexível: palmilha se sintomático
Fratura do Tálus:
o Acesso anteromedial é o mais indicado para fratura desviada do colo ou se estiver luxado
posteriormente
o Pode fazer Osteotomia do maléolo medial cuidado com as fibras do deltoide –
vascularização
Fratura por estresse do colo do 2o mtt dor tardia e localizada com edema presente
o Zona 2, tem mais pseudartrose que as outras
Na amputação por vasculopatia, a complicação mais frequente é infecção.
Fasceite plantar:
o relacionada a limitação pra dorsiflexão do tnz e pronacão excessiva do pé que tensiona a
fascia, obesidade, mulher, negra, idosa.