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de la piel
Resumen Abstract
Las infecciones cutáneas son la causa más frecuente The skin infections are the cause of more frequent
de visita de Dermatología pediátrica. Sus agentes visits of paediatric dermatology. Staphylococcus and
causantes más frecuentes son estreptococos y streptococcus are the most frequently etiologic agents.
estafilococos. En estos últimos, debe considerarse el It is necessary to consider the epidemiological change
cambio epidemiológico producido desde hace unos in the later years with the increase of Staphylococcus
años, con un incremento de Staphylococcus aureus aureus methicillin resistant acquired in community
resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC). The clinic forms of presentations vary in
(SARM-AC). Las formas clínicas de presentación regards to deep and the location, facts that were in
varían según la profundidad y la localización, lo cual part condition the topical or systemic treatment. The
condiciona en parte el tratamiento tópico o sistémico. necrotizing fasciitis is the form that requires quick
La fascitis necrotizante es la forma que requerirá una attention for its possible extreme gravity. Mupirocina,
atención más rápida por su posible extrema gravedad. fusidic acid and retapamulin are the antibiotic of
La mupirocona, el ácido fusídico y la retapamulina son superficial choice. Cloxacil·lin, amoxicil·lin-clavulanate,
los fármacos de elección en las formas superficiales. cefadroxil versus staphylococci, which in the case of
La cloxacilina, la amoxicilina-ácido clavulánico y el was an SARM-AC would be cotrimoxazole, clindamycin.
cefadroxilo son los principales frente a los estafilococos In streptoccocal infections penicillin and amoxicillin
y, en caso de SARM-AC, lo son el cotrimoxazol y la will be the antibiotic selected.
clindamicina. La penicilina y la amoxicilina están
indicadas para los estreptococos.
Etiopatogenia Las infecciones bacterianas más fre- c. Infecciones mixtas, por microorga-
S. pyogenes y S. aureus son los mi-
cuentes en el niño son las piodermitis o nismos anaerobios y aerobios, en
croorganismos más frecuentes. La localiza-
enfermedades causadas por microorga- mordeduras y picaduras.
ción de la infección influye en la gravedad.
nismos piógenos, estreptococos y esta- d. Infecciones por clostridios: gangre-
filococos, que pueden localizarse en la nas.
Las infecciones bacterianas de la parte superficial de la piel (impétigo) e. Infecciones por micobacterias atípi-
piel y las partes blandas incluyen, des- o en los anejos cutáneos, es decir, las cas.
de formas clínicas leves (piodermitis), glándulas sudoríparas y los folículos Se han descrito nuevos mecanismos
hasta otras que incluso pueden poner pilosebáceos. Otros patógenos pueden patogénicos en las infecciones bacteria-
en riesgo la vida del paciente (fascitis producir diversas infecciones cutáneas nas, los llamados síndromes cutáneos
necrotizante). Estas infecciones se cla- que son mucho menos frecuentes: mediados por toxinas, estafilocócicas y
sifican según la estructura de la piel en a. Infecciones por bacilos gramnegati- estreptocócicas. S. aureus y S. pyogenes,
que se localizan, incluyendo los anejos vos: Pseudomonas sp., Klebsiella sp., a partir de una colonización o una infec-
cutáneos y la profundidad de la afecta- Proteus sp., Enterobacter sp., Esche- ción focal, que puede ser cutánea, mu-
ción, desde la epidermis hasta el mús- richia coli. cosa o interna, elaboran toxinas que dan
culo (Tabla I). b. Infecciones por corinebacterias. lugar a manifestaciones cutáneas, mu-
*Ántrax: foliculitis estafilocócica profunda (confluencia de furúnculos), que en inglés se denomina carbuncle. Carbunco: infección por Bacillus
anthracis, que en inglés se llama anthrax, y que se traduce de forma errónea por ántrax. Al carbunco se le denomina ántrax maligno para
evitar confusiones con el ántrax estafilocócico; el anglicismo ántrax no se debe emplear para designar al carbunco.
**Al igual que en cualquier infección cutánea profunda recurrente hay que descartar la enfermedad granulomatosa crónica, el síndrome de
hiper IgE, un déficit de moléculas de adhesión (LAD), una hipocomplementemia o una neutropenia.
Diagnóstico diferencial
La foliculitis por patógenos oportu-
nistas o por P. aeruginosa se caracteriza
por su persistencia a pesar de un trata-
miento bien orientado hacia los clási-
cos microorganismos causantes (esta-
filococo o estreptococo). En ocasiones,
las infecciones por Candida del área del
pañal se acompañan de pequeñas pústu-
las foliculares que se extienden hacia la
periferia. Las picaduras de insecto sue-
len presentar pápulas no centradas en
el pelo, sino en una microvesícula del
punto de inoculación; se acompañan de
prurito, suelen seguir un trayecto y las
pústulas no son habituales. El nódulo del
acné puede remedar al forúnculo, pero
su localización en la cara o la espalda,
rodeado de otros elementos acneicos,
facilita la diferenciación. La hidradenitis
de localización en los pliegues axilares
o inguinales puede semejar ántrax o
Figura 7. Escarlatina estafilocócica (puerta
forúnculos. Figura 6. Erisipela por S. pyogenes. de entrada, herida mentón).
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico y se apoya Diagnóstico diferencial chas petequiales, adenitis submaxilar y
en la tinción de Gram y el cultivo del Debe distinguirse del resto de las lengua de aspecto saburral. A las 14 a
contenido de la lesión para confirmar celulitis, caracterizadas por una placa 72 horas del inicio del proceso febril,
su etiología estafilocócica. Si se trata de indurada con mayor profundidad y aparece la erupción: un exantema eri-
S. aureus, siempre debe realizarse el an- extensión, y sin el signo del máximo tematoso descendente desde el cuello,
tibiograma. periférico de Milian. constituido por micropápulas, de color
escarlata, confluentes, sin dejar apenas
Erisipela Diagnóstico piel respetada y que en los pliegues
Etiología El diagnóstico se establece por la adquieren mayor intensidad (signo de
La erisipela está causada por S. pyo- clínica. Pastia). Al tacto da la sensación de piel
genes (Fig. 6), si bien a veces puede ser de gallina. En la cara, la erupción res-
por otros estreptocococos o incluso por Escarlatina peta el triángulo perioral (triángulo de
S. aureus. El periodo de incubación no Etiología Filatov). En este periodo la lengua se
supera los 7 días. Asociación de exantema mediado vuelve aframbuesada. Ocasionalmen-
por la exotoxina pirogénica o toxina te, pueden aparecer microvesículas en
Manifestaciones clínicas eritrogénica liberada durante la infec- zonas del tronco, las manos o los pies
Se trata de una celulitis superficial ción faríngea por el estreptococo beta (escarlatina miliar). La erupción dura
con presencia de adenopatías regiona- hemolítico del grupo A. Se reconoce entre 3 y 5 días y, al cabo de 7 a 10
les, que se acompaña de síntomas sis- también la posibilidad de que, a través días de la desaparición, se observa una
témicos, tales como: fiebre, artralgias, de puertas de entrada cutáneas, se ge- descamación descendente, laminar en
malestar o vómitos. Es una placa roja, nere la llamada escarlatina quirúrgica, los miembros y furfurácea en el tronco.
indurada, dolorosa y caliente, con la su- con S. aureus como agente causante (Fig. En los casos producidos a través de
perficie lisa, en cuya parte central puede 7). Tiene un periodo de incubación de una puerta de entrada cutánea, gene-
haber vesiculación. El borde está más 1 a 4 días. ralmente de etiología estafilocócica,
sobreelevado, con un crecimiento que faltarán las manifestaciones de la farin-
hace que la parte central disminuya en Manifestaciones clínicas goamigdalitis y la lengua aframbuesada.
signos inflamatorios y sean más intensos Aparece con más frecuencia entre
en la zona periférica (máximo periféri- los 4 y los 8 años de edad. Se inicia Diagnóstico diferencial
co de Milian). con una faringoamigdalitis febril, que Las infecciones por parvovirus B19
Su localización habitual es la cara, el cursa con odinofagia, cefalea, dolor ab- pueden recordar la facies de la escarla-
cuero cabelludo o los miembros, aunque dominal y algún vómito. Las amígdalas tina, pero son afebriles, sin afectación
puede encontrarse en el ombligo o los están hiperémicas y con exudado. Pue- faríngea y con exantema corporal reti-
genitales durante el periodo neonatal(6-8). de haber enantema en forma de man- culado, en forma de encaje.
morarse en espera del resultado de las girse a los microorganismos más pro-
pruebas de imagen. bables, que son S. aureus y S. pyogenes,
El tratamiento empírico debe incluir sin olvidar que también hay infecciones
antibióticos frente a microorganismos mixtas o polimicrobianas. La decisión
aerobios y anaerobios. Una opción es de utilizar antibioticoterapia sistémica o
la administración de una cefalosporina tópica frente a una infección cutánea se
de tercera generación y metronidazol fundamenta en la valoración de su gra-
o clindamicina. Si la etiología es es- do de extensión (infección localizada o
Figura 10. Fascitis necrotizante y SST es-
treptocócica (S. pyogenes), se aconse- diseminada), la localización y la profun-
treptocócico en un niño con varicela. ja tratamiento doble con penicilina y didad (desde una piodermitis superficial
clindamicina. Es imprescindible reali- a una fascitis), y el estado inmunitario
zar una exploración quirúrgica precoz, del paciente. En las formas clínicas gene-
La localización más frecuente de la con resección de los tejidos necróticos, ralizadas y profundas, la precocidad del
fascitis necrotizante (o necrosante) es obtención de muestras para cultivo y tratamiento antimicrobiano sistémico
en los miembros, y su causa puede ser revisión diaria de la lesión. En caso de es importante para evitar bacteriemias
polimicrobiana (70 a 80%), por mi- inestabilidad hemodinámica, en ocasio- o septicemias.
croorganismos aerobios y anaerobios, nes es necesario el soporte ventilatorio y La existencia de enfermedades de
o monomicrobiana (20 a 30%), con cardiocirculatorio. Un tratamiento qui- base, como: dermatitis atópica, psoria-
S. pyogenes como patógeno más fre- rúrgico precoz disminuye la mortalidad sis, inmunodeficiencias, diabetes, etc.,
cuente. Los factores predisponentes para de un 40 a un 12%. que actúan como factores predisponen-
padecer una fascitis necrotizante son: la Una alternativa terapéutica es la ad- tes, muchas veces requiere instaurar un
varicela (Fig. 10), la onfalitis, las lesio- ministración de gammaglobulina por tratamiento sistémico y el ingreso del
nes traumáticas, las heridas quirúrgicas vía intravenosa, ya que puede neutrali- paciente en el hospital.
y no quirúrgicas, las quemaduras y las zar los superantígenos estreptocócicos Una vez establecido el diagnóstico
picaduras de insecto. que inhiben las células T, la producción de la infección cutánea, se seleccionará
La fascitis necrotizante es difícil de de citocinas y la potenciación de la op- el antibiótico más apropiado según la
sospechar, y solamente en un 15% a sonización bacteriana. El uso de la cá- etiología y las resistencias de los mi-
30% de los casos se realiza un diagnós- mara hiperbárica sigue siendo objeto croorganismos implicados (Tabla II).
tico inicial correcto; la celulitis suele ser de discusión. La duración del tratamiento es de 1 a
el diagnóstico erróneo inicial más fre- En caso de sospecha clínica, el trata- 2 semanas, dependiendo de la forma
cuente (50%). La fascitis se presenta con miento quirúrgico debe ser precoz para clínica. En los enfermos con dermatitis
eritema, edema, calor, piel brillante e confirmar la sospecha diagnóstica, ob- atópica resistente al tratamiento, que
inflamación, con o sin bullas o ampollas tener muestras para tinción de Gram y con frecuencia están colonizados por S.
y márgenes mal definidos. En ocasiones cultivo, y delimitar la extensión de la le- aureus, puede prolongarse la duración,
la piel adquiere el aspecto de “piel de sión. Debe realizarse un desbridamiento pero sin exceder las 3 o 4 semanas para
naranja”. amplio con extirpación de los tejidos no favorecer la aparición de resistencias
La presencia de fiebre, dolor in- necróticos y desvitalizados. Es obliga- bacterianas. La elección del antibiótico
tenso, desproporcionado a los signos da la revisión de la herida cada 12 a para una infección cutánea o de partes
clínicos, así como el aspecto tóxico del 24 horas. La cicatrización se realiza por blandas se basa en los siguientes aspec-
niño, deben hacer sospechar una fascitis segunda intención y, en ocasiones, hay tos:
necrotizante. Cursa con leucocitosis con que hacer injertos cutáneos. Se realizan Si se sospecha S. aureus, el fármaco
desviación izquierda y aumento de los curas con apósitos y cremas, como en de elección es la cloxacilina, una penici-
valores de los reactantes de fase aguda, el tratamiento de las quemaduras. En los lina antiestafilocócica resistente a las pe-
con trombocitopenia, anemia y aumen- niños, rara vez es necesaria una ampu- nicilinasas. Sin embargo, la mala acep-
to de las enzimas musculares. tación(10,11). tación por parte del enfermo, debido a
Las pruebas de imagen pueden sus características organolépticas (mala
ser útiles para el diagnóstico, pero su Tratamiento de las infecciones palatabilidad) y sus peculiaridades far-
normalidad no excluye la presencia bacterianas cutáneas y de macocinéticas (incomodidad de la ad-
de una fascitis necrotizante. En la to- partes blandas ministración cada 6 horas), hace que se
mografía computarizada, se encuentra utilice preferentemente en los pacientes
Deberá considerarse la extensión, la
un adelgazamiento asimétrico de la localización, la profundidad de la infec-
en que esté indicada la vía intravenosa.
fascia profunda; mientras que, en la ción y el estado inmunitario del paciente.
Para la vía oral se prefiere amoxicilina-
resonancia magnética, se observa una La orientación empírica del diagnóstico
ácido clavulánico o una cefalosporina
hipointensidad de partes blandas en T1 clínico-etiológico implica la selección del
de primera generación; es de elección
e hiperintensidad de la fascia en T2 y antibiótico y la duración del tratamiento.
el cefadroxilo, por sus características
en la secuencia de supresión de grasa. farmacocinéticas (administración cada
No obstante, el diagnóstico es clínico y La antibioticoterapia empírica de la 12 horas) y organolépticas (buen sa-
el tratamiento quirúrgico no debe de- infección bacteriana cutánea debe diri- bor), al contrario de lo que sucede con
Caso clínico
Paciente de 5 años de edad con el antecedente de un en la pierna derecha, redondeada, tipo placa indurada, dolo-
traumatismo en la cara anterior de la pierna derecha 2 meses rosa a la palpación y caliente. Con persistencia de la fiebre,
antes de la aparición de la lesión que motiva la visita. hace 24 horas se desarrolla una flictena central y parece
En la actualidad, hace 48 horas que presenta fiebre, como si los bordes se sobreelevaran, y en esta zona domina
cefalea y algún vómito, junto con la aparición de una lesión la inflamación.