Conservacion de la Sangre Dra. Elma Rossell Simon PRINCIPIOS GENERALES El cenocimiento de las modernas técnicas desarrolladas para la conservacion y preservacion de la sangre, son esenciales para mantener la sobrevida de los elementos formes y lograr los mejores resultados en su aplicacién clinica. La conservacion de la sangre tiene como objetivos: 1. Asegurar la sobrevida y adecuado funcionamiento de los globulos rojos. 2. Preservar la inalterabilidad de los antigenos presentes en los eritrocitos para poder establecer a compatibilidad entre el donante y receptor mediante la prueba cruzada. 3. Velar porque los otros elementos formes. tales como globulos blancos, plaquetas, conserven su funeién durante el mayor tempo posible. 4, Mantener los factores de coagulacién y otras proteinas plasmaticas en estado de no ser desnaturalizadas; permitiendo su funcionamiento posterior. 5, Prevenit el desarrollo bacteriano. CONSERVACION DE LA SANGRE COMPLETA Y¥ DE LOS GLOBULOS ROJOS La integridad de los glébulos rojos ha sido por mucho tiempo el motivo principal de la preservacién de la sangre, sin que ello haya significado el restarle importancia a otros constituyentes. Es esencial sefalar que el depésito adecuado de los glébulos rojos esta directamente relacionado con su metabolismo, su funcién en el transporte de oxigeno y su. sobrevida después de transfundidos. Los métodos de preservacion requieren de la adicién de sustancias quimicas, las cuales permiten conservar y mantener algunas de sus funciones. Eleritrocito es una célula sin nticleo que no se divide y en consecuencia no puede sintetizar Acidos nucléicos. proteinas ni lipidos, sin embargo mantiene activo el metabolismo de la glucosa, el cual suministra la energia suficiente para realizar funciones esenciales de: 1, El intereambio de gases (0 - CO) 2. Conservar la forma e integridad de Ia membrana. 3. Preservar la hemoglobina bajo la forma reducida. 4. El transporte de jones a través de la membrana. EI glébulo rojo maduro tiene un sistema enzimatico bien desarrollado que le permite utilizar a la glucosa como fuente de energia necesaria para su funcionamiento. Contiene ademés, oompuestos como nucleétidos, entre los que se encuentran bases puricas y 7pirimiclicas combinadas con fosfatos y ribosas. El mas importante de estos nucleétidos es el ATP, oue se genera en el metabolismo de la glucosa y cuya funcién es mantener la Integridad de la membrana y de esta forma, asegurar la sobrevida del erttrocito. En el eritrocito el metabolismo de la glucosa se realize. casi en su totalidad por la via ana- erobica de Embden - Meyerhof, el cual la convierte en piruvato o lactato. Del metabo- lismo de cada molécula de glucosa se generan dos moléculas de adenosinatrifosfato (ATP), dos de dcido léctico y ademas, 2, 3 difosfoglicerato (2.3 DPG). Una pequena porcion de glucosa es meta- bolizacta a través de la via pentosa-fosfato que requiere de oxigeno. Aqui la glucosa es convertida en didxido de carbono con gene- raclon de una coenzima denominada fosfato dinuclestido de dihidrontcotinamida-adenina (NADPH). Este compuesto es importante para conservar la hemoglobina en forma reducida y proteger los eritrocitos contra la accion oxidante de una varledad de drogas. Como se puede observar, existe una estrecha interrelacion entre el metabolismo de la glucosa, la produccién de ATP y la energia necesaria para mantener la viabilidad del globulo rojo. Por estas razones su conservacion debe ser hecha en un medio que suministre sufictente glucosa como fuente energética y preventr todos los factores que interfleren en el metabolismo glicolitico, con el fin de evitar el deterioro durante el depésito y asegurar su viabilidad una vez transfundidos. SOLUCIONES ANTICOAGULANTES PRESERVADORAS Un factor importante en la conservacton adecuada de los glébulos rojos es el tipo de solucién anticoagulante preservadora empleada, razén por la cual una gran parte de Ja investigacion desarrollada en los uiltimos anos ha sido dirigida a mejorar la calidad de estas. En el presente, todas las soluctones usadas. con la excepelén de la heparina y el citrato de sodio, ejercen el doble papei de preverur la coagulacion y de preservar y mantener la funcién celular, especialmente la erttroettarta. Los multiples cambios que se producen en la sangre durante su conservaci6n, son conocidos como LESICN DE DEPOSITO, estan directa mente relacionados con la naturaleza de la solucién anticoagulante preservadora y con el tiempo de depésito. Las soluciones _preservadoras anticoagulantes, contienen grandes cantidades de glucosa como material energético. y de citrato sédico que previene la coagulacion de la sangre. En la actualidad, existen tres soluciones de este tipo conocidas, como: SOLUCION DE ACIDO - CITRATO - DEXTRO- 8A (ACD). Esta solucién fue utilzada por muchos afos, esta solucién clisica no permite mantener la viabilidad y las funciones del hematie en condiciones éptimas, ya que el efecto de la concentracién de iones H* es uno de los factores de mayor influencia sobre el metabolismo del eritroctto. CITRATO FOSFATO DEXTROSA (CPD). La solucion de CPD desarrollada por Gibson y Colabs. (1) tiene la ventaja sobre la solucion ACD, de condictonar un pH! de 7,1 en la sangre colectada inmediatamente después de la extraccion, facilitando la continuacién del metabolisino glicolitico célular durante el periodo de almacenamiento, por otro lado, el ion fosfato ayuda a la preservacion de los esteres de fosfato dentro de la célula roja, por Jo que permite mantener la estabilidad de la membrana (ATP), el transporte de oxigeno y stt Uberacton en los tejidos (2.3 DPG). Debido a ello, la solucion de CPD ha venido a sustituir a la solucion de ACD, sin embargo, aunque se ha demostrado que la conservacion de la sangre en CPD hasta los 28 dias, la Viabilidad de los eritrocitos es adecuada una vez que han sido transfundidos, st uso no ha sido aprobado mas alla de los 21 dias de depésito. CITRATO FOSFATO DEXTROSA ADENINA (CPDA-1). Es la formula mejorada del CPD. ya que contiene 25% mas de glucosa y 17.3 mg. de adenina, lo cual permite la conservacién de la sangre por 35 dias. La adicién de Adenina se derive de experiencias previas en las cuales se habia demostrado que esta sustancia podia ser tomada por el glébulo rojo e Incorporada en la 58reserva de nuclestidos celulares, uttliz4ndola para mantener la concentracién de ATP en el eritrocito. RIESGOS DE CONSERVACION (Modificacio- nes bioquimicas) La conservacién de la sangre a 4°C en medio cido inhibe la glicolisis anaerobia del hemati. Esto da como resultado una disminucién de la mayor parte de los metabolites intermedios de este ciclo, entre los que figura uno de capital importancia: el 2,3 DPG. Por el contrario, esta inhibién es paradojicamente beneficiosa para el ATP que no es utilizado en la glicolisis, aunque al final este elemento tiende a disminutr, ya que contribuye a mantener la integridad de la membrana. En la figura No. 1 se muestra la importante disminucion de estos valores en funcisn del_almacenamiento. En resumen, después de 5 dias de conservacién con ACD, los velores de 2.3 DPG han descendido hasta ‘menos del 50% de su concentracion iniclal, Es importante destacar, el efecto de la relacion sangre extraida/volumen de anticoagulante y de las manipulaciones llevadas a cabo antes del almacenamlento. Por ejemplo, cuando la sangre se utiliza para la preparacién de plaquetas, transcurren algunas horas antes de que pueda ser almacenada a 4°C. En tales condiciones, la tasa inictal de 2,3 DPG desciende en forma rapida. Aunque la elfra de ATP se mantlene por mas tiempo a niveles aceptables, al final también suele disminutr (2). De forma paralela, se desarrollan lestones en la membrana, que se manifiestan por la desaparicién de la forma discoldal del hematie. Las diferentes etapas observadas son las siguientes: desaparicién de la forma discoidal, aparicién de esferocitos y luego de acantocitos. Las dos primeras anomalias Son teéricamente reversibles in vivo, pero los acantocitos resultan eliminados de la circulacion después de la transfusion. Estas lesiones se hallan en estrecha relacién con el descenso del ATP erltrocitarto, FIGURA No. 1 Porcentaje de Ia taaa iniclal de 2.9-DPG aS \ Poreentaje 59Un défieit de 2,3 DPG potencia el efecto del deficit de ATP. En consecuencia con un pH Acido, el ATP se fija con preferencia sobre la hemoglobina no ligada al 2,3 DPG y hace disminuir en la misma proporcton la cantidad de ATP disponible a nivel de la membrana. Sin embargo es posible que la pérdida de componentes fosfolipidos sea responsable de algunas alteractones de la membrana. Independientemente de estas modificaciones que conducen a una elevactén de la afinidad de Ja hemoglobina y a un acortamiento de la vida media del hematie, se ha observado otros cambios bioquimicos (tabla No. 2) como son: descenso de pH y aumento de los tones H* libres en el medio intracelular, aumento de potasio extracelular y del sodio intracelular, elevacién de la hemoglobinamia debida a la lists de los glébulos rojos, incremento de la amoniemia plasmatica y de la acidemia lactica. La dismninucton de la tasa de glucosa se debe a su utllizacién por parte del hematie. Estas diversas modificaciones tienen menos Importancia que las variaciones de los valores de 2,2 DPG y de ATP, aunque deben ser tenidas en cuenta en caso de aporte masivo de hematies y en transfusion de pacientes con diversas patologias como ser renales, hepaticas. La importancia y la cinetica de las modifi- caciones enumeradas depende de varios factores: tipo de recipiente, solucion de conservacién, hematocrito, mantenimlento de la temperatura, agitacién. Deberia de exigirse a los fabricantes de bolsas de extracclén, preparacién y almacenamtento de los productos sanguineos, grandes Barantias de seguridad en lo que conclerne a la esterilizacion, hermeticidad y la calidad del plastico utilizado, La relacion solucién de conservacion/sangre extraida debe ser escrupulosamente respetada, ya que st, el volumen extrafdo es muy pequenio en relacién con la cantidad de solucion anticoagulante, el descenso de pH sera todavia més brusco. El poder tampon del plasma es un factor que as{ mismo se debe tener en cuenta, en efecto, TABLA No. 2. Modificacién de algunos parimetros durante el almacenamiento 8 40€ de sangre total extraida con ACD. Dias de almacenamiento Valores 0 7 4 | 28) pH posmatico 697 | 689 | 679 | 668 | 665 Na plasmatico (mEq/1) 45 | 149 154 147 | si K plasmatico (mEq/1) 4 8 7 23 | 30 Hemoglobina plasmatica (mg) 95 | 2.7 | 330 | 730 | sao NHg plasmatico (ug/100 mil) 50 | 260 470 | 680 Dextrosa (mg/100 ml) 330 | 280 240 | 220 Na intraeritrocitario (mBq/1) 3 7 “4 18 K intraerttrocitario (mEq/1) 90 3 65 62 PO4 inorganico tntraeritrocitario (mg/100 ml) 3 13 7 19 ‘Tasa de ATP (% de la tasa inietal) 100 90 80 6 | 30 Porcentaje de células viables tras la transfusion | 100 98 85 7 | 65 Tasa de 2,3 - DPG (% de la tasa inicial) 100 | 40.260 to | <10 | #0 Pp (mmHg) 26 2 "7 1} 15la disminucton del pH y del 2.3 DPG es mas répida en concentrados globulares conservados que en sangre total. Cuando se desea almacenar concentrados de hematies. la variacion de estos distintos factores depende, en parte del valor del hematocrito. Los’ intercambios entre los hematies y la mezcla plasma-solucién anticcagulante se ven dificultados cuando esta cifra es superior al 80%. La desplasmatizacton elimina también parte de la solucién de conservacién utilizada y, sobre todo, los sustratos como la glucosa, los fosfatos y la adenina. Por consigulente y desde el punto de vista lisiol6gico, los concentrados de hemattes deberian ser utilizados en un plazo mas corto que 1a sangre total extraida con la misma solucion (por Ejm: 10 dias con ACD, 15 dias con CPD y 21 dias con CPD - adenina) Algunos autores han destacado (3), la importancia de la agitacion durante el almacenamiento a 4°C, con el fin de facilitar los intercambios hematies-medio de conservacién. Recientemente Hégman y Colabs han mostrado Ja importancia de la contaminacién de los hematies con leucocitos y las eventuales consecuencias sobre las hemiélisis y las cifras de potasio extracelular. La presencia de leuco- citas hace aumentar el grado de heméljsis. Estos autores opinan que podria lograrse una mejor conservacién eliminando la capa leucocitaria. En resumen, las variaciones mas importantes que afectan al hematie durante su conserva- clén o almacenamlento son las siguientes: 1) Cambios del pH; 2) descenso del 2,3 DPG: 3) descenso del ATP. Las consecuencias postransfusionales son un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y una disminucién de la supervivencia de los hematies transfundidos. REFERENCIAS 1. Technical Manual of the American Assocation of Blood Banks. 21th. ed, Washington OC 1968. 2 Dawson RB Hershey AT. Pyruvate maintains normal red coll 2.3 DPG for six weeks of storage in CPD- Adenine. Tanstusion 1980, 20:218-23, 3. Symposium on Function of Rad Blood Cals, Crit Care Mod. 7'387-447, 1987. G&> Schering - Plough U.S.A. Clarityne> tabietas Jarabe Lertamine’ Repetabs Antiaiérgico no sedante Descongestionante - antialérgico LORATADINA TABLETAS. 19mg ‘Cada 5 ml. JARABE: 5g Indicado en las dermis alraicas agudae y rénicas ams alergca runt, pcazony ardor ceuaros Es ol mas rapido de fos’ arthvstaminices ‘ne sedantes. Una fla cesila LORATADINA GRAGEAS. Sita de psovdootecrina Incicado en las rintisalrgicas_y oi rostiade comin, Rapido vio de los sintomas de la congostién do las vias respiratrias superoresy ocular. Sg omg DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO "HANSA LTDA." 61‘New Formulation Causes Less Irritation Tretinoin Emollient Cream Checks Photoaging “Tarmyn esos case TEC) 001% ‘may prove tobe the drug ofthe future for aging because thenew formulation seems tobe better tolerated than previous stronger preparations, and itis more mois turizing,” according to Judith Andreano, MD, Department of Dermatology, Cleve Jand Clinic Foundation. “Those promising results emerged from the fist prase of a double-blind, random ine, placebo-contolled tral of TEC 0.01% Forty patients, aged 30 1050 years, with mild 1 moderate photoaging ofthe face. forearms. and hands participated in the six-month study, TEC 0.01% and placebo Vehicle ceam were applied, on daily bass to opposite forearms and hands, nd half the patients applied the active cream torte fae ‘Thi four ofthe 40 original patients ‘completed he tril, Two patients dropped ‘out because they became pregnant dung the study. one, because of severe dermat tis, and thre, for personal reasons. Response Detailed Fourtesnof the 17 patients who applied TEC O01 & experiencedclinicalimprove ments in photoaping. Three (18) were "much intpeoved.” 4 (235%) “definitely improved, 7 (41%) “improved slighily. an 3 (199)) experienced no change, Dr Anuean reported, The most improved parameters were fine wrinkling, rough: ness, and mottled hyperpigmentation, An smelioration of coarse wenkling and skin laxity was also noted. Thee of 17 (18%) patients on placebo improved: Thiny of 34 (88%) patients showed clinical improvements on the forearms treated with tretinoin, Four (125%) were mich improved, 12(35%) were definitely improved. and 14 (41%) were slightly improved. Twelve (12%) patients exper {enced no improvements of photoaged skin fon the forearms or hands. Overall, "ps ‘iets wer: most impressed withthe smoot ‘ess, small wrinkles and pink oF rosy tone {otheishin teated wth retinoi,"Dr An ‘reano said, “The above improvements began to appear ‘at about [2 weeks” the Cleveland inves: tigator noted. In contrast, the landmark 0.1% tretinoin study conducted by John ‘Voorhees, MD, ofthe University of Michi gan JAMIA Jan 1988), showed that im- [provements occur as early a four weeks withthe ironge preparation. The delay in ‘onset of action, however, appears 10 be fest by a lower incidence of initation. Seventy” pereent of the patients in. Dr AAndreano's study experienced some de- tree ittation versus nearly 100% inthe JAMA tepor. ‘Although ittakes longer 10 work, TEC (0.01% may prove tobe as effective asthe stronger tretinoin preparation, but itil Cause less imation.” she reiterated Despite the fact that TEC 0.019% is 3 relatively safe drug” all female patients in the study were required to undergo Retin Elaborate por Latoratos: ception. “Because of the problems seen ‘with isotretinoin, we didn’t want to even remotely isk the chance of teratogenicity although that risk has not been proven,” Dr ‘Andreano explained “The Cleveland investigator fels cont ddentthat TECO.01% willaltimately prove to be “an effective and important part of ‘our armamentarium against the eects of CE Re ein ‘WE. Bergfeld, MD, also ofthe Cleve land Clinic Foundation, is a coauthor of ‘monthly pregnancy tests and touse contr. 4 this study, A patient is shown before (above) and after (O.01%..A decrease inskin wrinkling and mot (below) six month of therapy with TEC ling. and some improvement in shi laxity ‘hats most visible around the eyes and the forehead, can be seen 62