Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Р У К О В О Д С Т В О Д ЛЯ В Р А Ч Е Й
4124030700—108 ______
248—87
039(01)—87
з Предисловие
ГЛАВА 1.
Современная структура и задачи детской стоматологической
9 службы в СССР. Т. Ф. Виноградова, Г. А. Блехер
ГЛАВА 2.
Профилактика стоматологических заболеваний у детей.
Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова, О. П. Максимова, Н. Г. Оне
34 гина
Принципы организации профилактики стоматологических заболева
37 ний у детей
Значение гигиенического воспитания и эффективность внедрения
50 профилактики стоматологических заболеваний
57 Средства и методы профилактики стоматологических заболеваний
ГЛАВА 3.
Обезболивание. Основы неотложной помощи и реанимации.
96 Е. В. Васманова
96 Местное обезболивание
113 Общее обезболивание
120 Основы неотложной помощи и реанимации
ГЛАВА 4.
Пороки развития зубов, челюстей и лица. Т. Ф . Виноградова,
127 Н. Г. Снагина, В. В. Рогинский
127 Аномалии строения и пороки развития зубов
142 Зубочелюстные аномалии
180 Пороки развития лица и шеи
ГЛАВА 5.
198 Кариес зубов. Т. Ф . Виноградова
199 Клинические формы
209 Методы диагностики и устранения кариозных очагов
216 Патологическая анатомия кариозного очага
218 Лечение
Методы определения восприимчивости и резистентности зубов к
220 кариесу
ГЛАВА 6.
Восстановительные современные пломбировочные материалы
224 А. В. Винниченко
224 Стоматологические цементы
228 Полимерные пломбировочные материалы
237 Материалы для металлических пломб
ГЛАВА 7.
Воспалительные процессы челюстно-лицевой области.
Т. Ф. Виноградова, А. В. Винниченко, В. В. Рогинсиий,
241 Е. В. Васманова
242 Пульпиты
263 Периодонтиты
287 Периоститы челюстей
291 Остеомиелиты лицевого скелета
Воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой
306 области
317 Воспалительные заболевания слюнных желез
Реабилитация дегей с воспалительными процессами челюстно-лицевой
322 области
ГЛАВА 8.
331 Удаление зубов. Е. В. Васманова
331 Инструментарий и техника удаления зубов
333 Показания к удалению зубов
344 Противопоказания к удалению зубов
344 Осложнения при удалении зубов
ГЛАВА 9.
346 Болезни слизистой оболочки полости рта. О. П. Максимова
354 Острый герпетический стоматит
364 Рецидивирующие афты полости рта
374 Болезни губ (хейлиты)
ГЛАВА 10.
383 Болезни пародонта. Т. Ф. Виноградова
389 Методы диагностики
398 Болезни пародонта у детей в период пубертатного возраста
402 Пародонтальный синдром при общих заболеваниях организма
410 Лечение
417 Диспансеризация детей с болезнями пародонта
ГЛАВА 11.
Повреждения челюстно-лицевой области. А. В. Винниченко,
419 В. В. Рогинский
419 Диагностика и оказание первой медицинской помощи
422 Повреждение мягких тканей лица и органов полости рта
425 Повреждения челюстей
434 Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области
435 Ожоги лица и шеи
440 Повреждения зубов
ГЛАВА 12.
466 Опухоли челюстно-лицевой области. В. В. Рогинсиий
467 Доброкачественные новообразования в полости рта
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования
476 мягких тканей лица
484 Доброкачественные новообразования лицевого скелета
501 Кистозные опухолеподобные образования челюстей
506 Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Диспансеризация и реабилитация детей с опухолями и опухоле
509 подобными образованиями
513 Приложение
517 Список литературы
ПРЕДИСЛОВИЕ
6
Профилактика стоматологических заболеваний
в настоящее время стала ведущим направлением, в
стоматологии, вышла за пределы стоматологического
кресла в детской поликлинике и распространяется на
женские консультации (антенатальная профилактика
стоматологических заболеваний), на комнаты здорового
ребенка в детских соматических поликлиниках, на
детские дошкольные учреж дения ясельного и дошколь
ного возраста, на школы и т. д. и т. п. Это обусло
вило то, что глава «Профилактика стоматологиче
ских заболеваний» в настоящей книге представлена
наиболее объемной и располагается в ее начале.
Широкого распространения в стоматологии достиг
ло лечение зубов у детей в поликлинике в условиях
общего обезболивания, появилась возможность приме
нения у детей струйного метода введения анестетика
и др. Все это явилось основанием для представления
раздела посвященного обезболиванию, в более разверну
том виде с рекомендациями практического характера.
Удаление зубов, лечение травмы зубов с использо
ванием современных достижений в этой области, в
последние десять лет в литературе не освещалось,
однако актуальность их не уменьшилась, поэтому
используя иллюстративный материал, авторы воспол
нили этот пробел.
Такие глобальные проблемы стоматологии, как
кариес зубов и пломбирование, несмотря на большое
количество публикаций, содержат унифицированные
рекомендации для взрослых и детей. Авторы настоя
щей книги постарались осветить их с позиций,
необходимых детскому стоматологу.
Задача авторов раздела «Опухоли челюстно-лице-
вой области у детей» состояла в том, чтобы заост
рить внимание детских стоматологов, работающих
на любом участке, на онкологической бдительности,
своевременной и быстрой профессиональной ориентации
и направления ребенка для специализированного обсле
дования и лечения.
Воспалительные заболевания — пульпиты, периодон
титы, периоститы, остеомиелиты, воспалительные
процессы мягких тканей челюстно-лицевой области
написаны с учетом достижений в изучении этой па
тологии за последние 10 лет.
Раздел «Заболевания пародонта у детей» написан в
соответствии с классификацией, одобренной VIII пле
нумом Всесоюзного научного общества стоматологов
(1984 г.).
При изложении вопросов, касающихся заболеваний
слизистой оболочки полости рта у детей, были исполь
7
зованы фундаментальные исследования в области
педиатрии, касающиеся проблем структуры и функции
целостного организма ребенка, его реактивности и
чувствительности к новым лекарственным препаратам
и методам лечения.
Впервые в настоящей книге авторы постарались
сформулировать задачи детского стоматолога в про
филактике и лечении аномалий прикуса у детей.
Предлагая вниманию детских стоматологов наш
труд, авторы надеются, что он принесет пользу разви
вающейся детской стоматологии и с благодарностью
примут и учтут все пожелания и замечания в своей
работе.
1
Глава
13
С х е м ! 1. Система детской стоматологической службы в общей структуре сто*
матологичесной помощи населению.
16 , 4 л Т ( » » Э * -' '* Т
Выделяют санацию полости рта по обращаемости, когда она
осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию
полости рта.
Плановая санация полости рта проводится всем детям в органи
зованных коллективах: детских садах, детских учреждениях, школах,
интернатах, санаториях, пионерских лагерях, а также в педиатри
ческих стационарах.
Кратность (периодичность) плановой санации полости рта опре
деляется интенсивностью развития кариеса, степенью его актив
ности.
Исследования взаимосвязи осложненного кариеса с нарушением
сроков осмотров, запрограммированных в соответствии с активностью
кариеса, позволили установить, что предельно допустимые сроки
между осмотрами, исключающие или сводящие до минимума воз
можность развития осложненных форм кариеса при прочих равных
условиях, составляют для детей с компенсированной формой кари
еса —13 мес, с субкомпенсированной формой —7 мес и для детей
с декомпенсированной формой —3,3 мес [Григорьева Е. Е., 1981].
У детей, находящ ихся на лечении в стационаре по поводу
лю бого соматического заболевания, санация полости рта проводит
ся обязательно, но после согласования времени с лечащ им вра
чом. Считаю т, что дети, поступаю щ ие в стационар на плановое
лечение лю бого профиля, долж ны иметь санированную полость
рта. Санация полости рта проводится им в поликлинике по
месту жительства вне очереди.
О рганизационны е формы плановой санации полости рта
определяю тся условиями работы стоматолога, проводящ его ее.
Наиболее эфф ективной является санация, проводимая в стацио
нарных /стоматологических кабинетах, детских дош кольны х
учреждениях, в интернатах, ш колах, ПТУ. Такая форма назы ва
ется децентрализованной. Д ецентрализованная форма санации
осущ ествляется одним и тем же врачом в течение ряда лет.
Д ецентрализованная форма плановой санации мож ет проводиться
Бригадным м етодом и в передвиж ны х стом атологических кабине
тах. Однако при таком варианте работы сниж ается качество ле-
ухудш аю тся условия работы врача и падает ответствен
ности за санацию.
^ Ц е н т р а л и з о в а н н а я форма плановой санации полости рта
"БСу^ествляется в поликлинике, куда Приглашают ш кольников и
дош кольников. С анацию проводят врачи на своих рабочих
местах с использованием стационарной аппаратуры для диагности
ки и лечения заболеваний. Однако при такой форме обслужива
ния дети теряю т время на ож идание, доставка детей на санацию
и обратно требует транспорта; больш ое число ож идаю щ их
обусловливает торопливость в работе врача и сниж ает качество
работы.
Показатели эффективности плановой санации полости рта
долж ны учитываться при достиж ении м йа& м алъного охвата
санацией всего прикрепленного к о н т й н г е ^ ^ ацдлглгп процента
санированных из нуждаю щ ихся и соблю дении кратности санации
по степени активности кариеса. Эффективность плановой санации
рекомендуется оценивать по снижению числа лиц, нуждаю щ ихся
в лечении при каждом осмотре, уменьш ению выпавш их пломб,
рецидивов кариеса и обш ирных кариозных полостей. Кроме
того, учитывается сниж ение числа депульпированны х и удаленных
зубов на 1000 обследованных.
Д анные, полученные во время осмотра и санации полости
рта, являю тся основой для формирования групп детей для диспан
серного наблю дения и составления плана диспансеризации детей
участка в последую щ ие годы.
П е р в у ю г р у п п у диспансеризации составляют:
— здоровые и практически здоровые дети (I и II группы
здоровья), не имею щ ие заболеваний зубов, пародонта, аномалий
прикуса;
— здоровые и практически здоровые дети, имею щ ие один или
несколько следую щ их признаков:
а) компенсированную форму кариеса;
б) гингивиты , обусловленные негигиеническим содерж анием
полости рта, отсутствием функции зубов, некачественны ми плом
бами и другими местными факторами;
в) пороки развития в виде аномалии уздечек губ, языка, мелкое
преддверие полости рта и др.;
г) состояние после травматического повреж дения челюстно-
лицевой области, исключая случаи повреж дения зубов с не-
сформированными корнями.
Первую группу детей осматриваю т и санируют один раз
в год.
В т о р у ю г р у п п у диспансеризации составляю т:
— дети с хроническими заболеваниями внутренних органов и
не имею щ ие заболевания зубов, пародонта, аномалий прикуса;
— здоровые и практически здоровые дети, имею щ ие
а) субкомпенсированную форму кариеса;
б) гингивиты , обусловленные аномалиями прикуса, для устра
нения которых необходимо ортодонтическое лечение;
в) зубы, лечены е по поводу ослож нений кариеса (период
реабилитации);
— дети, перенесш ие
а) воспалительны е процессы челю стно-лицевой области (остео
миелит, одонтогенны й лим ф аденит и др.);
б) операцию удаления сверхкомплектного зуба;
в) операцию удаления доброкачественного новообразования;
— дети, находящ иеся на ортодонтическом лечении (по д ого
воренности и спискам, представленным ортодонтом).
Вторую группу детей осматриваю т и санируют два раза
в год.
Т р е т ь ю г р у п п у диспансеризации составляют:
— дети с хроническими заболеваниями внутренних органов
18
(IV и V группы здоровья) с суб- или деком пенсированной
формой кариеса;
— здоровые и практически здоровые дети, имею щ ие
а) декомпенсированную форму кариеса;
б) все формы очаговой деминерализации тканей зуба и началь
ные формы кариеса, диагностированны е специальны ми методами;
в) локализованны й или генерализованны й пародонтоз или
пародонтит;
г) заболевания краевого пародонта, обусловленны е заболева
нием внутренних органов (пародонтальны й синдром);
д) травматические повреж дения зубов с несформированными
корнями;
е) активно действую щ ие причины развития аномалий прикуса
(наруш ение функций глотания, ды хания, жевания, речи, вредны е
привычки и др.);
— находящ иеся в ретенционном периоде после окончания
ортодонтического лечения;
— находящ иеся на комплексном лечении стоматологических
заболеваний с патологией, протекаю щ ей в тяж елой форме:
суб- или деком пенсированное течение кариеса, заболеваний
краевого пародонта, деформации прикуса, дети, нуждаю щ иеся
в хирургических методах коррекции аномалий и др.;
— находящ иеся на диспансерном наблю дении в онкологическом
учреждении.
Третью группу детей осматриваю т и санируют 3 раза в год
(через 3^4 мес).
Таким образом, в заклю чение группировки детей для диспан
серного наблю дения будет выделено фактически четыре группы:
три группы в ш коле и одна группа в дош кольном учреждении,
ее можно назвать ч е т в е р т о й г р у п п о й диспансеризации.
В то же время при составлении в дальнейш ем плана-графика
следует учитывать кратность осмотра каждой группы в течение
одного года. Первую группу школы осматриваю т один раз, вторую
группу —два раза, третью группу ш колы —три раза, группу д о
ш к о льн и к о в—два раза в год. Общее количество осмотров
составит восемь. На первом году работы осмотров всего шесть.
После того как закончено формирование диспансерны х групп
детей на следую щ ий год, врач проводит анализ своей работы
и заполняет график (табл. 1) исходны ми данны ми для плани
рования работы на следую щ ий учебный год.
При составлении графика работы необходимо использовать
следую щ ие расчеты:
1. Число дней, необходимы х для санации каждой диспансер
ной группы (первая гр у п п а—1 раз в год; вторая —2 раза в год,
через 5—6 мес; третья —3 раза в год, через 3—4 мес, четвер
т а я —2 раза в год, определяется по формуле:
~ 0,5 X А + 1 X Б + 3,5 X В + 0,5 X Г
Т -----------------------^ ------------------ . где:
Т — искомое количество дней.
19
Т а б л и ц а 1. Исходные данные работы стоматолога на участке эа истекший 19
год для планирования работы на следующий 19 / учебный год
Санация >Г« 1 1 2 1 2 3 1 2
20
Продолжение табл. 1.
Д и сп ан сер н ая группа I II Ш IV
Ш ифр
С ан ац и я N9 1 1 2 1 2 3 1 2
22
изменении у ребенка стоматологического или общ его статуса
осущ ествляю т перевод его из одной группы в другую. Напри
мер, если в прош лом году ребенок имел кп = 8, К П У —2,
кп + К П У — 10 и находился в третьей диспансерной группе,
а в настоящ ем году произош ла смена временных зубов, кп —4,
КПУ —3, кп + КПУ —7, следовательно этого ребенка необходимо
перевести во вторую диспансерную группу.
Четвертый этап диспансеризации наряду с полным объемом
лечебной работы, дифф еренцированным степени активности
кариеса, характеризуется внедрением профилактических мероприя
тий на групповом или индивидуальном уровне (см. главу «Про
филактика стоматологических заболеваний у детей»).
Во многих городах и регионах нашей страны переход на
диспансеризацию еще не достигнут. Более того, еще слиш ком
велико число осложненных форм кариеса, особенно у дош коль
ников. Первичная профилактика стоматологических заболеваний
еще не стала практической реальностью в работе детских сто
матологов.
Задача каждого руководителя (отделения, поликлиники, горо
да, региона и т. д.) состоит в том, чтобы изучить этапы плано
вого оказания стоматологической помощ и детям, диф ф еренциро
ванно интерпретировать критерии эффективности на каждом из
них и сформулировать план внедрения диспансеризации и
профилактики кариеса в городе, районе, регионе и т. д. в зави
симости от уровня развития детской стоматологической службы.
Для примера можно рассмотреть опыт работы передового коллектива.
М ноголетний опыт работы большого коллектива детской стома
тологической поликлиники МЬ 26 Москвы позволил на основе
ретроспективного анализа своей деятельности вы делить три перио
д а - э т а п а внедрения диспансеризации детей у стоматолога с
вклю чением активных мер профилактики кариеса зубов, аномалий
прикуса и других стоматологических заболеваний. И сходными д ан
ными учреж дения явились следую щ ие показатели: интенсивность
кариеса у 12-летних детей —3,8 (умеренная интенсивность по
ВОЗ); начальная распространенность кариеса —96,8%; средняя
интенсивность по КПУ, кп, КПУ + кп —5,1; детей с первой сте
пенью активности кари еса—54,8%, со второй —27,3%, с тре
ть е й — 14,7%.
Первый п е р и о д —плановая санация, в то р о й —диспансеризация,
т р е т и й —санация полости рта и профилактика в системе д испан
серизации.
Изучение материалов работы поликлиники начато с периода,
когда охват плановой санацией составлял 66,3%. Только 13,8%
детей были ранее санированы, а 5% детей имели интактные зубы.
Н уждаемость в са н а ц и и —81,2%.
При ш естидневной рабочей неделе в день в среднем врач
санировал по 3,9 детей, при этом объем работы на санацию
полости рта одного ребенка составлял 4,15 УТЕ. Каждому ребен
ку в среднем пломбировали 2,59 зуба, при этом высокий процент
24
I. Динамика показателей производительности труда врачей в день по
годам:
а — количество У Т Е в день; 6 — число пломб в день; в — число санаций в день
25
%
100 -
32
отделения поликлиники № 26, следует отметить что, поскольку
сократился объем помощ и санируемому ребенку, возрос удель
ный вес неослож ненного кариеса в сравнении с ослож ненным,
уменьш илось наркозное время на одного ребенка, возросло
число детей, санированны х в условиях общ его обезболивания,
то создались условия для осущ ествления диспансери зац ии детей,
нуждаю щ ихся в санации полости рта только в условиях наркоза.
На первом этапе формирования службы необходимо и рент
генологическое обеспечение. На этом этапе много ослож ненных
форм кариеса, особенно временных зубов, и правильно определить
показания к консервативному лечению их нужно только на
основе объективного рентгенологического обследования.
Ф изиотерапевтическая служба формируется нередко с самого
начала организации поликлиники. Однако по мере ее развития
долж ны меняться задачи —от ш ирокого прим енения свето- и
электролечения одонтогенны х воспалительны х процессов (начи
ная с пульпита и периодонтита) к ф изиопроф илактике стом ато
логических заболеваний, а также к прим енению современных
методов лечения стоматологических заболеваний (например,
лазерной терапии).
По мере достиж ения высокого уровня охвата детей санацией
полости рта целесообразна организация ортодонтической службы
и кабинетов ф ункциональной диагностики, миогимнастики и
логопедии, определения резистентности эмали зуба, окклюзиогра-
фии и т. д.
Терапевтическая служба дифф еренцируется по существу на
подразделение участковой службы для санации полости рта
детей, не посещ аю щ их дош кольны е коллективы, и на специаль
ную терапевтическую службу для оказания высококвалифициро
ванной помощ и, кабинет кариесологии с эстетическим плом би
рованием фронтальны х зубов (в том числе профилактики карие
са), кабинет эндодонтии, пародонтологии и др.
П реимущ ественное значение этих служб наиболее выражено
на третьем этапе (профилактика в системе диспансеризации),
когда проводится диспансеризация всех детей от 0 до 15 лет;
наряду с соверш енствованием всех имею щ ихся служб вводится
н о в а я —кабинет здорового ребенка в стоматологической п оликли
нике, где ведется наблю дение за детьм и, начиная с первого
года жизни. Эта профилактическая группа детей долж на стано
виться многочисленной.
Роль каждой специализированной службы, на каком бы
уровне развития она не находилась, долж на оцениваться с
позиции функциональной системы, т. е. не только по объему
выполняемой помощ и, но вместе с тем и в первую очередь
по показателям достигнутого здоровья детского населения в
динамике.
2—1250
2
Глава
ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
41
42
Исходные данные для планирования профилактических мероприятий у детей в городе Н.
нений, т. е. на санацию полости рта одного ребенка требуется 4 УТЕ. На каждом
участке в среднем —2500 детей. Следовательно, весь объем работы на санацию всех
детей участка при 98 %нуждаемости в лечении составит -------- — -------- —9800 УТЕ.
В то же время врач, работающий на участке в течение всего года (детские
дошкольные учреждения не выезжают за пределы города) со средней потерей
рабочих дней в год у — 10% (заболевания и пр.) и производительностью труда в
16,5 УТЕ ежедневно, может за 260 рабочих дней выработать 4290 УТЕ.
Сопоставление объемов необходимой и возможной работы ярко свиде
тельствует о том, что полный охват санацией является планом перспектив
ным.
В такой ситуации планирование профилактической работы возможно лишь
на всеобщем (популяционном) уровне без затрат рабочего времени врача и
медицинской сестры. Этими мерами могут быть общегосударственные меры
(фторирование питьевой воды, исключение из школьных буфетов кондитерских
изделий, введение в третье блю до в дошкольных учреждениях фтор- или
кальций-содержащих препаратов или специальных пищевых добавок, таких как
морская капуста, комплекс витаминов и пр.), а гакже использование средств
наглядной агитации по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.
При наличии дополнительного вспомогательного среднего медицинского
персонала (например, медицинские сестры-гигиенисты) или., помощников
(школьники старших классов, образующие санитарные дружины или посты и пр.)
возможно проведение обучения и контроля за методикой чистки зубов.
На указанном уровне развития стоматологической службы детям с зубочелюст
ными аномалиями и заболеваниями пародонта помощь оказывается по не
отложным показаниям и по обращаемости.
Ожидаемые результаты применения методов и средств профилактики зависят
от вида методов, средств и длительности их использования.
В оценке ожидаемых результатов следует исходить из данных специальных
исследований и опыта работы других детских стоматологических учреждений.
Внедрение методов профилактики на групповом и индивидуальном уровнях,
г. е. с учетом возраста и особенностей возникновения и развития стоматологических
заболеваний в рассматриваемой ситуации возможно по достижении полного охвата
санацией и снижении объема работы для санации каждого ребенка.
43
44
Таблица 4. Исходные данные для планирования профилантичесиих мероприятий у детей в городе А
(ситуационная задача N2 2)
Распространенность ка 80 Лечение кариеса Лече:ние кариеса Г рупповой и индивидуальный Снижение распростра
риеса зубов у школьников, и его осложнений и его осложнений уровень профилактики. Д испан ненности и интенсивности
% (санация) 2120 УТЕ (санаш ля) 3135 УТЕ серизация школьников по форме прироста кариеса зубов.
Интенсивность кариеса 2 ,0 активности кариозного процес- нуждаемости в лечении,
зубов у 12-летних, КПУ са. Комплексное лечение детей объема работы на санацию
Средняя интенсивность 3,0 с декомпенсированной формой
кариеса зубов у школьни- кариеса. Профилактика кариеса
ков, КПУ постоянных зубов у младш их
Нуждаемость в лече 53 школьников (1—3-й класс)
нии, %
Прирост интенсивности. 1 ,0
КПУ
Средний объем работы 2
на санацию одного школь-
ника, УТЕ
Распространенность зу- 70 Диспансериза- Урге:нтная по- Обучение методике чистки Незначительное (1 орто-
бочелюстных аномалий у ция детей с зубоче м ош ь зубов, коррекция ранее приобре донт заканчивает за год
школьников, % люстными анома- тенных навыков лечение в среднем 70—
ЛИЯМИ 100 детей) снижение рас-
пространенности зубоче-
люстных деформаций
Распространенность за 30 Диспансериза У р к битная по- Незначительное сниже
болеваний пародонта, % ция детей с забо- мощь ние распространенности
леваниями паро- тяжелых форм заболева-
1 1I донта | 1 1 ний пародонта
Распространенность ка 75 Лечение карие- Лечение карие Диспансеризация дош кольни Снижение распростра
риеса зубов у дош кольни са зубов и его ос- са зубов и его ос ков, обучение методике чистки ненности и интенсивности
ков, % ложнений (сана- ложнений (сана зубов, профилактика кариеса зу прироста кариеса зубов,
Интенсивность кариеса 2,5 ция) 175 УТЕ ция) 330 УТЕ бов и зубочелюстных аномалий нуждаемости в лечении,
зубов у дошкольников, кп объема работы на санацию
Нуждаемость в лече 70
нии, %
Прирост интенсивности. о
кп
Средний объем работы 0,5
на санацию одного до
школьника, УТЕ
Распространенность зу 59 Снижение распростра
бочелюстных аномалий у ненности зубочелюстных
дошкольников, % аномалий
1
Таблица 5. Исходные да»^ные ДЛЯ ПЛ;анирования п рофилаит ичесних мероприятий 'у детей в городе Б.
(ситуационная задача № 3)
Распространенность ка 75 Лечение карие- Лечение карие- Групповой и индивидуальный Снижение интенсивнос-
риеса зубов у школьников са и его о<;ложне> са и его ослож не уровень профилактики. Повы ти и прироста интенсив
% ний (санаш 1 я) 1400 ний (санация) 3135 шение качества пломбирования ности кариеса зубов, умень
Интенсивность кариеса 1,0 УТЕ У ТЕ зубов. Выделение диспансерных шение объема помощи на
*убов у 12-летних групп детей с индивидуально сананию олногп пебемк-й
Средняя интенсивность 2,5 высоким уровнем интенсивности снижение нуждаемости в
кариеса зубов у школьни- кариеса, детей с 111, IV, V группа лечении, уменьшение чис-
ков ми здоровья, приезжих. Комп- ла детей с декомпенсиро-
нуждаемость в лече- 40 лексное лечение с назначением ванной формой кариеса
НИИ. /о |
1 1 1 | индивидуальных средств и ме-
45
Продолжение табл.
48
Схема 3. Схема поэтапного внедрения профилактики стоматологических заболеваний V летей
Высокие показатели распространенности и Плановая санация школьников. Ургентная Популяционный уровень профилактики
интенсивности стоматологических заболева- помошь школьникам и дош кольникам (санитарно-просветительная работа, фториро-
нии у детей вание питьевой воды)
Снижение показателей распространенности Диспансеризация школьников по степени Соблюдение сроков диспансерного наблю-
и интенсивности кариеса зубов у школьников. активности кариозного процесса с целью сни дения и выбор оптимальных методов лечения
Снижение объема работы на санацию. Исход- жения числа осложненных форм. Плановая са- в зависимости от формы активности кариоз
ныи уровень заболеваний пародонта у школь- нация дошкольников. Ургентная помощь де- ного процесса. Обучение навыкам гигиены
ников тям раннего возраста и ургентная специализи- полости рта и контроль за ними. Учет детей с
рованная помошь заболеваниями пародонта, начальными фор-
мами кариеса и негигиеническим состоянием
полости рта. Противоэпидемические меро
приятия у дошкольников по отношению к ОГС
Снижение показателей распространенности Диспансеризация школьников и дош кольни- Реабилитация детей с декомпенсированной
и интенсивности кариеса зубов у школьников. ков с целью профилактики кариеса зубов. Дис- формой кариеса. Профилактика кариеса у де
Резкое падение числа осложненных форм ка- пансеризация детей со стоматологическими тей 1—3-х классов. Профилактика кариеса по
риеса у школьников. Снижение распространен- заболеваниями у узких специалистов в поли- стоянных зубов у детей подготовительных
ности заболеваний пародонта у школьников. клинике групп детского сада. Профилактика зубоче-
Снижение заболеваемости ОГС, в особенности люстных аномалий у детей дошкольного воз-
в тяжелой форме раста
Возрастание числа детей с интактными зуба- Диспансеризация школьников, дош кольни- Первичная профилактика кариеса времен
ми. Снижение интенсивности кариеса (умень ков и детей раннего возраста (от «0») с целью ных и постоянных зубов у детей от «0». Про
шение числа детей с декомпенсированной фор- профилактики кариеса зубов, зубочелюстных филактика зубочелюстных аномалий у детей
мои кариеса и увеличение числа детей с ком аномалий и заболеваний пародонта. Диспансе- раннего возраста (от «0»). Профилактика ка
пенсированной формой) у школьников и до ризация детей со стоматологическими заболе- риеса у детей 4—7-х классов. Профилактика
школьников. Снижение распространенности ваниями у узких специалистов в детской стома- заболеваний пародонта. Профилактика забо-
заболеваний пародонта у школьников. Сниже тологической поликлинике. Ургентная по- леваний слизистой оболочки полости рта
ние заболеваемости ОГС Снижение распро- мощь детям с травмой и другими неотложны-
страненности и интенсивности зубочелюст ми состояниями
ных аномалий
Появление и возрастание числа детей без Диспансеризация детей с целью профилак- Комплексная профилактика стоматологи-
стоматологических заболеваний тики стоматологических заболеваний у детей ческих заболеваний у детей от 0 до 15 лет
от 0 до 15 лет |
49
Задачей диспансеризации детей с точки зрения первичной
профилактики стоматологических заболеваний в первую очередь
является раннее выявление здоровых детей и детей с факторами
риска возникновения заболеваний.
Таким образом, диспансеризация является методом, который
может послужить различным целям и может использоваться в
больш ем или меньш ем объеме работы.
Одним из узких, но имеющих важное практическое значение
на современном этапе, является вопрос предупреж дения ослож нен
ных форм кариеса. По достиж ении эффективного реш ения этой
задачи может быть соверш ен переход к реш ению следую щ их
задач (на фоне выполнения прежней).
М етодом внедрения групповой профилактики является диспан
серизация отдельны х групп населения (беременные ж енщ ины ,
дош кольники, школьники и т. д.).
Используя метод диспансеризации, детские стоматологи
долж ны поэтапно реализовывать перспективный план комплексной
профилактики стоматологических заболеваний у детей.
Учитель,
вожатый,
Воспитатель. врач
дети в
дошкольных
детсних
учреж
дениях,
родители
Мама,папа,
Семья, чные
детские познания,
ясли врач
Мама и окруж аю щ ая
среда
52
Н абинет
с т о м а т о л о га
Н о м н а та
С п ал ьн и
Н а б и н е т гигиены Набинет
п о л о с ти рта с то м а то л о га
и проф илантини
Н а б и н е т гигиены
п о л о с ти рта
Уважаемые родители!
Детские стоматологи взяли на себя заботу о здоровье полости рта каждого
ребенка нашего района. Но не только от их старания зависит успех. Если
в Вашей семье есть стоматологические заболевания (много кариеса зубов, заболе
вания десен, неправильный прикус), если в период беременности мать ребенка
перенесла какие-либо заболевания, принимала лекарства, страдала токсикозом, то
у малыша уж е есть повышенный риск стоматологических заболеваний. Мы поста
раемся снизить его.
Но есть целый ряд не менее существенных причин, которые приводят к
развитию заболеваний полости рта. Родители могут не обратить на них внима
ния, просто не знать о их роли. Например, вредные привычки ребенка (дыхание
через рот, сосание кулачка, неправильная поза во сне, чрезмерное употребление
пустышки, неправильное использование бутылочки, ложечки для кормления малыша
и т. д.) создают условия для развития стоматологических заболеваний, которые
проявляются гораздо позже — в школьном возрасте, когда их лечение оказывается
сложным и требует много времени.
Чтобы проверить и своевременно позаботиться об устранении врожденных
наследственных пороков в развитии зубочелюстной системы, вредных привычек,
узнать, как кормить ребенка, предотвратить вредные привычки, для того, чтобы
своевременно провести профилактику заболеваний зубов, десен (покрыть зубы лаком,
научиться правильно чистить зубы и т. д.), необходимо первое знакомство про
вести на первом году жизни ребенка. Для этого надо посетить детскую стома
тологическую поликлинику нашего района.
55
методом анкетирования родителей для оценки знаний по общим
вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей.
Э ф фективность выполнения рекомендаций по профилактике
стоматологических заболеваний контролируется ‘ с помощ ью
скрининг-программы обследования ребенка у стоматолага.
На следую щ ем этапе реализации профилактической программы
у дош кольников контроль осущ ествляется методом наблю дения
стоматологом за систематической оздоровительной работой в д ет
ских дош кольны х учреждениях. А контроль эффективности этой
работы осущ ествляется с помощ ью скрининг-программы обследо
вания ребенка и путем наблю дения за поведением детей во время
сна, игр, за едой и т. д.
В ш коле необходим контроль за регулярным проведением
уроков здоровья и других форм санитарно-просветительной работы.
Эффективность также определяется с использованием скрининг-
программы. Уровень знаний ребенка по этому вопросу определяет
ся методом анкетирования.
П роследить последовательность проведения санитарно-просве-
тительной работы можно на примере воспитания навыков по ги
гиене полости рта. Зарождение навыка по гигиене полости рта
происходит в возрасте 2 лет при участии мамы (семьи) и кабине
та гигиены полости рта детской стоматологической поликлиники.
Формирование навыка как стойкого условного рефлекса является
задачей детских дош кольны х учреждений и кабинета гигиены
полости рта детской стоматологической поликлиники.
Коррекция полученных навыков с целью качественного
выполнения процедуры, а затем и с учетом стоматологического
статуса становится задачей ш кольного стоматолога и кабинета
гигиены полости рта в школе. Наряду с этим кабинеты
гигиены полости рта могут создаваться в специализированных отде
лениях детской стоматологической поликлиники, например, в
ортодонтическом. Таким образом, кабинет гигиены полости рта
в детской стоматологической поликлинике становится неотъем ле
мой частью детской стоматологической службы. Задачами работы
кабинета являю тся:
— обучение детей и родителей правильной методике чистки
зубов, так как родители не всегда владею т ею;
— контроль за приобретенными навыками;
— обучение родителей контролю за приобретенны ми ребенком
навыками;
* — консультативная помощ ь по выбору индивидуальны х средств
гигиены полости рта;
— выполнение лечебно-профилактических процедур (реминера
лизующ ая терапия) при лечении начальных форм кариеса, заболе
ваний пародонта и зубочелюстных аномалий;
— воспитание культуры общ ения «врач-стом атолог—пациент».
Таким образом, в кабинетах гигиены полости рта детских
стоматологических поликлиник проводится воспитание детей на
уровнях знания, умения и навыка.
56
Учитывая, что воспитание условного рефлекса, привычки или
умения наиболее эффективно, т. е. возможно в оптимально корот
ки сроки, у детей раннего и дош кольного возраста (преимущ ест
венно до 3 лет), необходимо уделить максимум внимания воспита
нию детей младш его возраста. Опыт воспитания более старших
детей (ш кольного возраста) показывает, что для воспитания
такого же навыка требуется значительно больш е времени
[Слсе1оуа В., 1980].
ГО Ж
2 3
)
0-отсутствие окрашивания
1-мягний налет покрывает не более 1/з
поверхности зуба
2-мягкий налет покрывает более 1/3
3-мягкий налет понрывает более 2 / 3
ИЯ г о
Губная поверхность верхнего правого
центрального резца
г а и Л центрального резца
Г о ды н аб лю д ен и я
П оказатели эф ф ек ти в н ости
1 9 7 1 /7 2 1983 /8 4
78
У детского стоматолога для этого имеются благоприятные факторы,
подтверждающие возможность осуществления перечисленных задач
(инициативная форма санации полости рта в отличие от пассивной —
у ортодонтов; диспансерйзация, позволяющая систематически в тече
ние ряда лет наблюдать ребенка и др.).
Формирование зубочелюстных аномалий происходит в раннем
возрасте, поэтому выявление и устранение факторов риска должно
проводиться с первых дней жизни ребенка, ибо уже в возрасте
3 лет сформированные аномалии прикуса имеют 48,7% детей и толь
ко у 22,5% нет зубочелюстных аномалий.
Профилактика аномалий прикуса у детей первого года жизни
должна быть направлена на устранение факторов риска, имеющихся
у 50,7%: неправильное сосание, дыхание через рот, несмыкание губ,
вредные привычки, неправильное положение головы во время сна
и бодрствования. Целесообразно в комнате здорового ребенка совмест
но с педиатром проводить осмотры детей первого года жизни,
определяя индивидуально методы профилактики и способы их выпол
нения, проводя обучение медицинской сестры, а затем родителей.
С этой целью предложена схема, позволяющая осуществить контроль
за формированием прикуса, установить отклонения, выяснить причину
их развития и предложить рекомендации по их устранению
(схема 4).
П р о ф и л а к т и к а а н о м а л и й прикуса у де т е й до
ш к о л ь н о г о в о з р а с т а . Для реализации первичной профилактики
зубочелюстных аномалий у детей дошкольного возраста необходимо
привлечь внимание воспитателей детских дошкольных учреждений и
включить в программу физического воспитания упражнения, направ
ленные на нормализацию функций, в которых участвует зубо
челюстная система (рис. 11, 12).
Эти упражнения показаны всем детям, так как не носят спе
циального лечебного характера. Однако при выполнении их не
обходимо обратить более пристальное внимание на группу детей,
имеющих выявленные стоматологом признаки функциональных
отклонений. Для миотерапии могут быть использованы различные
стандартные приспособления (рис. 13, 14).
Н а р у ш е н и я ф у н к ц и и д ы х а н и я , имеющие значение в раз
витии аномалий прикуса, выражаются в затруднении способа пра
вильного дыхания и определяются как ротовое или смешанное ды
хание. Ротовое дыхание, по какой бы причине оно не возникало,
вызывает ряд общих нарушений организма и непосредственно влияет
на рост и развитие лицевого скелета.
Желательно, чтобы все дети этой группы были осмотрены
отоларингологом для уточнения причин нарушения и проведения
необходимого лечения.
Дыхательная гимнастика полезна и для детей, у которых путем
специального лечения созданы условия для правильного дыхания,
но осталась привычка дышать через рот, сочетающаяся с изменением
смыкания губ и способов глотания.
Упражнения для тренировки носового дыхания должны быть
79
80
Сх е ма 4. Схема оценки физиологичесного развития челюстей, выявления ранних симптомов отклонений в. формировании прикуса и методов
X
X
Iао
3
X
Л
о
*и-
о.
Показатели физиологического Признаки отклонений Причины отклонений Рекомендации
развития челюстей и зубов
X
Беззубый рот (выражены Зубные валики на альвео Пороки внутриутробного Консультация стоматолога
зубные валики) лярных отростках не выра развития зубов и челюстей. Пластика уздечки языка в пер
Альвеолярные отростки че жены Вялое сосание. Неправильное вые дни или месяцы жизни, если
люстей имеют полукруглую Определяются пороки раз искусственное вскармливание аномалия прикрепления уздечки
форму. Нижняя челюсть нахо вития (расщелина губы, аль (длинная соска с большим от языка препятствует естественной
дится позади верхней на рас веолярных отростков, неба), верстием, молоко свободно функции сосания
стояния до 1,5 см врожденные аномалии разви поступает в рот, давление бу Правильная организация есте
тия челюстей (изменения раз тылочки во время вскармли ственного вскармливания (со
меров) вания на нижнюю челюсть) блюдение рекомендаций педиат
Язык в покое свободно рас Язык располагается между Естественный сосательный ра по режиму кормления)
полагается за челюстными ва челюстями, губы полуоткры рефлекс не сформирован, на При искусственном вскармли
ликами ты (беспорядочные движения) рушение условий для естест вании обеспечить условия для
Аномалии прикрепления уз венного вскармливания активного сосания (употребление
дечек языка упругой соски, по форме напоми
Сформирован рефлекс соса Нарушение функции соса нающей сосок, с маленьким от
ния ния (не берет грудь, плохо верстием). При любом виде
присасывается, медленно и кормления соблюдать фазу функ
мало сосет) ции сосания (захват соска, обхва
Глотание свободное Проглатывание молока не тывание его губами, удержание
совпадает с его поступлением соска, многочисленные движе
в рот ния мышц языка, мышц около-
Дыхание не затруднено Дыхание через рот ротовой области), обеспечиваю
(спит с закрытым ртом) Появляются признаки вред щие выдавливание молока и его
ных привычек (сосание языка, проглатывание. Употребление
губ, пальцев, пустышки) пустышки может быть определе
но врачом и назначается после
кормления, если наступило на-
[ сыщение пищей, а действие соса
тельного рефлекса продолжает
ся; для детей с повышенной воз
1 будимостью — перед засыпанием
2
и
1
1 Прорезались два нижних 1 Отсутствие зубов на нижней Недостаточная нагрузка для Организация правильного при-
центральных резца челюсти. Диспропорция роста мышц зубочелюстной систе корма в соответствии с рекомен-
челюстей, несоответствие раз- мы. Аномалия прикрепления дациями участкового педиатра.
меров верхней и нижней че уздечки языка. Отсутствие заУстранение возможности форми
люстей чатков зубов. Нарушение ре рования вредных привычек (удов
Кончик языка располагается Кончик языка располагается жима кормления, его продол летворение естественной функ-
за передними зубами на зубах жительности и методики. Ано ции сосания, пользование пус
Сосание активное Сосание вялое малия прикрепления уздечки тышкой индивидуально дозиро
Сокращение мышц около- языка. Изменение состояния вать по времени). Своевременно
ротовой области не соответст- ЛОР-органов. Неправильное препятствовать попыткам к лю
вует глотательным движени положение головы бому физиологически необосно
ям ванному сосанию пальцев, пред
Затруднено носовое дыха- метов. С этой целью легко от-
ние, рот открыт странять руку малыша, отвлекать
его различными положительны
ми раздражителями, легко фик
сировать руку в локтевом суставе,
употреблять распашонки с заши
тыми рукавчиками
Т
2
о
Прорезались верхние и ниж- Отсутствие зубов, наруше- Пороки развития зубов и Организация правильного пи-
ние центральные резцы (зубы ние парности и последователь- челюстей. Неправильная орга- тания
белые, блестящие) ности их прорезывания, изме низация питания. Отсутствие Включение в рацион питания
Угасает функция сосания нение цвета прорезавшихся правильного прикорма. Нару пюреобразной и кашеподобной
Активизируется прикорм зубов шение функций дыхания, гло (густой консистенции) пищи
Кормление с помощью лож Отмечаются отклонения в тания, наличие вредных при- Обучение приему пищи с по-
ки, пьет из чашки, формирует размерах челюстных костей вычек мощью ложки. Воспитание на
ся функция жевания (нижняя челюсть уменьшена выка снимать пищу губами.
в размерах по сравнению с Кормление с помощью соски мо-
верхней, уплощение передне жет быть оставлено только при
го участка нижней челюсти) вечернем кормлении или по на-
значению врача
Нижняя челюсть находится Активно устранять действие
позади верхней. Проявляются вредных привычек (фиксировать
сосательные движения вне руки в локтевых суставах мяг-
связи с кормлением кими локтевыми лангетами, не
Функция жевания не форми употреблять пустышек во время
руется бодрствования)
81
Продолжение схемы П4.
родолжение схемы
83
11. Упражнения по миогимнастике.
а, б — для губ; в — давление на губы с по
мощ ью резинового кольца.
Содержание
Учреждение Исполнители работы
Комната Педиатры
здорового Стоматологи Устранение
ребенка Родители Факторов риска
Стоматологи
Родители Устранение
Стоматологи факторов риска
Стоматологиче * 1вчение
ская поликлиника Ортодонты аномалий прикуса
Сейчас мы попробуем с вами подражать этому молотку. Для угого нужно долго
долго производить звук «ДДДДДД...». Упражнение также проводится в течение
3-4 мин. Цель его та же, что и предыдущего упражнения.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И РЕАНИМАЦИИ
Местное обезболивание
4-1250 97
практике в виде 5% мази и 5% мази с 5% метилурацилом. Это новая
лекарственная форма для аппликационной анестезии слизистой
оболочки и мягких тканей полости рта, с быстро наступающим
(1—2 мин) и достаточным по глубине и длительности (30-40 мин)
эффектом. Экспозиция мази на слизистой оболочке полости рта в
течение 2—5 мин. Специфические побочные действия не отмечены.
А н е с т е з и н —применяется в виде 5—10% эмульсии или мази.
К с и л о к а и н , л и д о к а и н —для терминальной анестезии может
быть использован в 2—5% растворе, а в аэрозольной упаковке в
10% растворе.
Инъекционная шприцевал анестезия. Шприцевую анестезию разде
ляют на инфильтрационную и проводниковую, выделив частные ви
ды —внутризубную и внутрикостную.
Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой
анестезии обусловлены анатомо-физиологической характеристикой
тканей челюстно-лицевой области у детей. Костная ткань представле
на преимущественно губчатым веществом. Кортикальный слой тонок,
пронизан многочисленными отверстиями —местами выхода нервов
и сосудов, осуществляющих широкие анастомозы с сочной надкост
ницей и мягкими тканями.
Проницаемость верхней челюсти весьма высока на протяжении
всего альвеолярного отростка. На нижней челюсти плотный корти
кальный слой кости резко снижает проникновение лекарственных
веществ в области моляров.
Порозность тканей, обусловливающая хорошее всасывание анесте
тиков, делает именно и н ф и л ь т р а ц и о н н у ю а н е с т е з и ю
главным видом местной анестезии у детей. При этом, чем моложе
ребенок, тем в большей мере инфильтрационная анестезия прибли
жается к внутрикостной.
Этот вид анестезии применяется при операциях на мягких
тканях, при вмешательствах на альвеолярном отростке и зубах верхней
челюсти на уровне любого зуба до окончания роста его корней.
Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтра
ционная анестезия бывает полностью эффективной только во фрон
тальном отделе его и то в период несформированных или рассасы
вающихся корней.
П р о в о д н и к о в а я а н е с т е з и я обеспечивает выключение бо
левой чувствительности на значительном участке верхней или ниж
ней челюсти.
Однако сразу надо отметить, что на современном этапе развития
анестезиологии проведение ребенку объемного, травматичного или
длительного вмешательства должно выполняться под наркозом.
Поэтому проводниковое обезболивание в детском возрасте имеет
более ограниченное применение.
На верхней челюсти наиболее широко применяемым методом
проводниковой анестезии является обезболивание носонебного нерва
у резцового отверстия. Необходимость этой анестезии обусловлена
распространенностью именно в детском возрасте лечебных мероприя
тий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюс
98
ти, —лечение кариеса и его осложнений, вывихов и переломов зубов,
хирургическая коррекция аномалий уздечки верхней губы, удаление
сверхкомплектных зубов, компактостеотомия для лечения аномалий
прикуса, лечение радикулярных кист и т. д.
На нижней челюсти, напротив, из-за ограниченности всасывания
ведущим методом является проводниковая анестезия. Известны не
которые особенности мандибулярной анестезии, обусловленные анато
мией нижней челюсти ребенка.
Ветвь нижней челюсти в трех —четырехлетием возрасте почти
вдвое уже, чем у взрослых. Расстояние от сп$1а 1ешрогаП5 до нижне
челюстного отверстия составляет 8—9 мм, в 5—6 лет —10 мм, в 11—
13 лет —12—13 мм [Горностаева И. В., 1964].
Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже
меньший, чем у взрослых, в связи с чем нижнечелюстной, язычный
и щечный нервы расположены ближе друг к другу.
Само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, нахо
дясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних
моляров.
Поэтому при проведении мандибулярной анестезии вкол иглы
производится тем ниже по сравнению с методикой у взрослых, чем
моложе возраст ребенка и ближе к уровню жевательной поверхности
нижних моляров. Можно использовать более короткие иглы. В до
школьном возрасте часто удается выключить чувствительность всех
трех нервов, что позволяет реже пользоваться дополнительным
обезболиванием щечного нерва.
В детской практике более целесообразен так называемый прямой
метод мандибулярной анестезии. Ветвь нижней челюсти охватывается
большим пальцем левой руки, вводимым в полость рта и опираю
щимся на нижние моляры, и указательным пальцем со стороны
позадичелюстной области (рис. 15).
Этим способом челюсть хорошо фиксируется, что служит стра
ховкой при возможном движении ребенка и пальпируются анатомиче
ские ориентиры для определения вкола иглы.
У малоконтактных детей, которые отказываются широко открыть
рот, можно использовать модификацию, предложенную Ла Гвардия.
Игла вкладывается при прикрытом рте из преддверия рта той же
стороны медиально от передней грани восходящей ветви. Иглу прово
дят, предпосылая ей раствор анестетика в передне-заднем направлении
к середине ветви, куда и вводят основной объем вещества. Так
как инъекция в эту зону мало болезненна, многие дети во время ане
стезии приоткрывают рот и позволяют закончить анестезию обычным
способом (рис. 16).
Зоны анестезии, достигаемые различными видами проводникового
обезболивания или его сочетания с подслизистой анестезией представ
лены на рис. 17 [Коминек Я. и др. 1968].
В детском возрасте определенное распространение получила
в н у т р и к о с т н а я а н е с т е з и я . Порозность кости у детей позволя
ет внедрить иглу в области межзубных промежутков непосредственно
в кость, что усиливает анестезию. Для этии цели лучше использо-
99
15. Техника проведения мандибулярной анестезии (прямой метой).
а — при вы полнении вправо; б — при вы полнении влево.
Резцовое отверстие
о
Большое
небное
отверстие
М билатерально +3
Проведение самой шприцевой анестезии сопровождается болезнен
ностью. Встречаются больные, боящиеся анестезии больше, чем
самого вмешательства.
Техника некоторых способов проводниковой анестезии достаточно
сложна. Известны осложнения, связанные с травмой иглой, инфи
цированием тканей, поломкой игл и т. д.
Эти осложнения у взрослых редки. В детском возрасте их
вероятность значительно больше, так как неожиданное беспокойство
у ребенка —явление обычное, с чем стоматолог-педиатр не может
не считаться.
Одним из самых частых специфических для детского возраста
осложнений, связанных с анестезией, является травматическая язва.
Она отмечается в большинстве случаев после проведения мандибу
лярной анестезии из-за прикусывания нечувствительной нижней губы
или щеки. О том, что нельзя покусывать анестезированные участки
надо предупреждать старших детей и взрослых, сопровождающих
малышей.
Наиболее опасные осложнения местной анестезии обусловлены
непереносимостью анестетиков.
Местные анестетики —препараты с достаточно выраженным ал
лергическим действием. Это еще одна из проблем местной анестезии,
актуальность которой возрастает в настоящее время.
Реакция на раствор анестетика может быть связана с тремя
причинами: непереносимостью препарата как такового, его передо
зировкой и сосудосуживающим эффектом адреналина.
Клиника состояний, обусловленных этими осложнениями, раз
лична.
Реакция на адреналин проявляется в основном беспокойством,
чувством страха, дрожью, головокружением, сердцебиением. Артери
альное давление повышается, пульс частит. Однако здоровые дети
переносят адреналин хорошо и это осложнение встречается очень
редко, в основном у детей с сопутствующими сердечно-сосудистыми
и эндокринными заболеваниями.
Передозировка анестетика характеризуется побледнением, холод
ным потом, тошнотой или рвотой, мидриазом, понижением артериаль
ного давления, судорогами, потерей сознания. В качестве максималь
ной дозы новокаина Я. Коминек с соавт. (1968) приводят 6—8 мл.
Исходя из этого, у детей нельзя в одно посещение проводить ане
стезию концентрированным раствором анестетика более двух раз,
даже если достаточный обезболивающий эффект не получен.
Видимо, имели место погрешности техники анестезии или ребенок
мало контактен и местная анестезия в чистом виде для него не
является оптимальным методом.
Истинная непереносимость препарата проявляется аллергическими
реакциями немедленного типа от относительно легких проявлений
в виде местной гиперемии, местного ангионевротического отека
типа Квинке до анафилактического шока. При этом возможность
реакции не связана с дозой вводимого вещества. О лечении этого
осложнения будет сказано ниже. В качестве профилактики надо
102
считать обязательным тщательный сбор аллергологического анамне
за у каждого первичного больного, выявление в предыдущих записях
в истории болезни данных о проводимых ранее методах обезболи
вания и реакций на него. В случае указания на непереносимость
местных анестетиков, эта запись должна быть вынесена на титуль
ный лист истории болезни и выделена.
Все отмеченные недостатки и осложнения местной шприцевой
анестезии заставляли стоматологов совершенствовать ее, что
осуществлялось несколькими путями.
Пути совершенствования местной анестезии. 1. Одним из направле
ний, улучшающих качество местной анестезии, является и с п о л ь
зование более мощных анестетиков.
Т р и м е к а и н (мезокаин) обладает весьма высокой эффективнос
тью —89%, превосходит новокаин по быстроте наступления анесте
зии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта —в 2 —
2,5 раза, по продолжительности действия —в 3 раза. Кроме того,
тримекаин обладает седативными свойствами. Выпускается в той
же концентрации, что и новокаин (0,25%, 0,5%, 1% и 2%). У детей
до 12 лет, учитывая эффективность препарата, практически нет не
обходимости использовать растворы более 1 %.
К с и л о к а и н , л и д о к а и н — по химическому строению близки
к тримекаину. Сильные анестетики, в том числе и в зоне воспали
тельного процесса. Аллергические реакции отмечаются редко.
Применяется для инфильтрационной анестезии в 0,25—0,5% растворе,
для проводниковой — 1—2% растворы.
2. Добавление к анестетикам препаратов, удлиняющих или
у с и л и в а ю щ и х их д е й с т в и е .
Адреналин —гормон мозгового слоя надпочечников. Относится
к сильнодействующим препаратам, оказывающим сложное влияние
на сердечную деятельность. Он суживает кровеносные сосуды,
повышает артериальное давление, содержание сахара в крови и т. д.
Многолетний клинический опыт добавления 0,1% адреналина в
количестве 1 капли на 5—10 мл раствора анестетика убедительно
доказал значительное усиление эффекта обезболивания. М. Г. Панин
(1968), Веппе* О. О. (1979) и др. считают, что вазоконстрикторы
потенцируют, а не пролонгируют действие многих анестетиков.
Но тем не менее многие годы в литературе дискутируется вопрос
о возможности его применения у различных групп больных в раз
ные возрастные периоды. Этот вопрос подробно обсужден в моно
графии М. Д. Дубова (1969), в которой показано, что применение
адреналина в дозе, используемой у стоматологических больных,
при не внутрисосудистом способе введения практически не имеет
противопоказаний. Наоборот, отказ от добавления адреналина и
ослабление анестезии может вызвать серьезные осложнения психо
эмоционального генеза.
К этому можно добавить, что амбулаторные стоматологические
больные —это практически здоровые люди или имеющие компенси
рованные сопутствующие заболевания в момент прихода в поликли
нику. Поэтому для них вопрос об опасностях адреналина действи
10*
тельно более традиционный, чбм актуальный. Более целесообразным
надо считать профилактику внутрисосудистого введения препарата,
для чего, потянув поршень шприца на себя, убедиться в том, что
игла не проникла в кровеносный сосуд. Это чаще используется в
интенсивно кровеснабжаемых анатомических областях, в частности,
в области бугра верхней челюсти.
Во всяком случае опыт нашей кафедры и базовых поликлиник
не позволил выявить ни одного случая осложнения у ребенка, свя
занного с добавлением адреналина к раствору анестетика.
Относительным противопоказанием для проведения местной ане
стезии с добавлением адреналина надо считать возраст ребенка до
3 лет. Это обусловлено еще не завершившейся дифференцировкой
и стабилизацией вегетативной нервной системы, не полностью
включившейся центральной регуляцией ее деятельности, а также
реактивностью кожных кровеносных сосудов к адреналину, которая
повышается до 3 лет [Коларова 3. И., Гатев В., 1970].
Противопоказанным может быть использование адреналина у
детей с сопутствующими заболеваниями и в первую очередь
сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Особенно это опасно
при де- и субкомпенсированных заболеваниях, т. е. у детей, находя
щихся в данное время на лечении в соматическом стационаре.
Для усиления проницаемости тканей и облегчения движения
жидкостей в межтканевых пространствах используется добавление
к раствору анестетика ферментов, содержащих гиалуронидазу.
Это целесообразно при вмешательствах на рубцово измененных
тканях.
3. Еще одним направлением в совершенствовании местной
анестезии является у л у ч ш е н и е к а ч е с т в а а п п а р а т у р ы и
инструментария для ее проведения.
Для уменьшения болезненности, проведения анестезии в истин
но стерильных условиях высококачественными растворами анесте
тиков предназначаются металлические шприцы-футляры (рис. 18).
Металлический корпус шприца не бьется, не требует стерилиза
ции для каждого больного. Он снабжается запаянными ампулами
стерильного анестетика и индивидуальной острой и тонкой иглой
для каждого больного.
Эти шприцы производят фирмы ФРГ, США и др. Начата их
разработка и в СССР.
Безыгольная струйная анестезия. В настоящее время безыгольные
инъекторы получили права гражданства во всем мире. При самом
разнообразном внешнем виде принципиальная схема аппаратов едина.
Во внутренней камере создается высокое давление, которое выталки
вает порцию вещества через очень узкое отверстие. Формируется
монолитная, тонкая, как нить, струя, мощность которой обеспечи
вает пробивание покровных тканей и распространение лекарствен
ного вещества.
В 1977 г. в СССР начато серийное производство первого оте
чественного стоматологического инъектора «Би-8» [Азрельян Б. А.,
и др., 1977] (рис. 19).
104
18. Металлический шприц-футляр с ампулированными анестетиками.
Общее обезболивание
116
чении и удалении и требующих многократных посещений врача,
особенно у эмоционально возбудимых детей;
2) острые гнойные воспалительные процессы;
3) неадекватность местной анестезии.
П р о т и в о п о к а з а н и я к наркозу описаны в анестезиологи
ческой литературе. Они в основном касаются тяжелых или деком-
пенсированных форм общих сопутствующих заболеваний сердца,
эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита,
гепатита, нефрита и т. д.
Надо отметить, что дети с таким статусом практически не
обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового
заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти
противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим
в соматических стационарах.
Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом
в а м б у л а т о р н ы х у с л о в и я х являются:
— острые инфекционные заболевания, включая острый герпе
тический стоматит, острые респираторно-вирусные заболевания
(интервал между перенесенным заболеванием и лечением под нар
козом должен быть не менее 2 нед);
— аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией ви-
лочковой железы;
— затрудненность или невозможность носового дыхания, обус
ловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными раз
растаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционного
наркоза);
— дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае
необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи
надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство
нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осу
ществляется через желудочный зонд.
Обследование ребенка перед лечением под наркозом. Большинство
детей направляются на лечение в плановом порядке и должны
быть максимально (для амбулаторных условий) обследованы.
В обследование входит оценка группы здоровья, определение его
психического и физического состояния в настоящее время, стома
тологическое обследование, деонтологические аспекты.
О п р е д е л е н и е г р у п п ы з д о р о в ь я проводится по данным
анамнеза. Для уточнения этого, а также для оценки состояния
ребенка на данное время рекомендуется запрашивать заключение
педиатра о с о с т о я н и и з д о р о в ь я в настоящее время и пере
несенных заболеваниях. Справка от педиатра должна содержать
именно объективную информацию о заболеваниях, а не разрешение
на лечение под наркозом, ибо педиатры поликлиник недостаточно
ориентированы в противопоказаниях к наркозу —это определяет
анестезиолог.
В случаях, когда из анамнеза выявлено, что ребенок находится
под наблюдением у психоневролога, обязательно надо иметь за
ключение данного специалиста о характере заболевания и прово
117
димом лечении, что влияет на течение наркоза и посленаркозного
периода.
Нарушение свободного носового дыхания служит основанием
для консультации оториноларинголога. Разработанные талоны на
правления ребенка на дополнительное обследование и лечение
помогают получить нужную информацию.
Информация о состоянии ребенка в настоящее время допол
няется объективным обследованием, проводимым анестезиологом.
Подкрепляется оценка состояния здоровья ребенка в данный
момент результатами клинических анализов крови и мочи. Если
предполагается хирургическое лечение, в анализе крови оценива
ются компоненты свертывания крови.
Очень важно при первичном осмотре ребенка оценить его
психологический статус.
Все дети, направляемые на лечение под наркозом, отличаются
эмоциональной возбудимостью, негативным отношением к лечению
у стоматолога. Поэтому вместе с обследованием проводится пси
хологическая подготовка ребенка к лечению. В обстановке, не по
хожей на стоматологический кабинет, в доступной форме объ
ясняется, что предстоящее лечение не будет связано с неприят
ными ощущениями, что оно проводится во сне, для него даже
не надо открывать рот, а достаточно дышать специальным «ле
чебным воздухом». Ребенку демонстрируется наркозная маска.
Подобное разъяснение благоприятно настраивает ребенка, помогает
избежать его активного сопротивления и даже агрессивности при
последующем лечении.
Все направляемые на лечение дети предварительно осматрива
ются стоматологом. Это необходимо для того, чтобы составить
рациональный план лечения, предусматривающий определенный
порядок и объем вмешательств, проводимых в каждом отдельном
случае под общим обезболиванием. В ходе осмотра выявляется
необходимость предварительного рентгенологического, электроодон-
тометрического и других дополнительных видов обследования.
Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбу
латорные операции в области зева, челюстно-язычного желобка
чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка,
тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое вни
мание при их выполнении или отказ от операции в амбулатор
ных условиях.
Планируя определенный объем лечебных мероприятий для дан
ного больного, надо ориентироваться на длительность лечения,
которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым
пределом удлинения наркозного времени до 60 мин. Эти сроки
обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления
адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длитель
ности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспе
чить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения
за одним пациентом не накладывались на время лечения сле
дующего.
118
За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объ
ем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка,
работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию
врача и хорошее стоматологическое оснащение.
При любой общей длительности лечения в первое посещение
в первую очередь должно проводиться лечение зубов, причиняющих
острую боль, так как, если во время наркоза общее состояние
ребенка чем-то осложняется и приходится сокращать время лече
ния, нужно успеть выполнить срочные вмешательства.
Интервал между сеансами лечения под наркозом целесообразно
делать не менее 2—4 нед. Поэтому прерывать лечение данного
зуба надо на таком этапе, который допускает возможность отсро
чить последующие вмешательства на этот период.
Особенности наркоза в амбулаторной стоматологии. Поликлини
ческие условия лечения, необходимость быстрого восстановления
адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его
домой требуют максимального облегчения поликлинического нар
коза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для
поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают
эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно-
лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся
минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю
щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекват
ность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения,
должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсут
ствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркоз
ном периоде.
Выбор наркоза р е ша е т с я то л ь к о а н е с т е з и о л о г о м ,
который будет его проводить в зависимости от его личной под
готовки.
Большинство авторов, опубликовавших свой опыт санации
полости рта у детей под наркозом в условиях поликлиники, от
дают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси
азота и кислорода [Васманова Е. В., 1972; Фадеева Е. Н., 1974].
Но нельзя не отметить, что в настоящее время педиатрическая
анестезиология характеризуется резким сдвигом в сторону неинга
ляционного наркоза. В частности, кеталар и его аналоги являются
поворотом в ее развитии. Начато внедрение этих препаратов и в
амбулаторную стоматологию [Кранец .С. В., Корн Н. А., 1981;
Рябцев В. Я. и др., 1981; Ганзели Б., Парадур Е., 1983].
К особенностям наркоза у амбулаторных стоматологических
больных надо отнести следующее: сидячее положение больного
как более традиционное для лечения больных стоматологического
профиля, что затрудняет наблюдение анестезиолога за состоянием
больного; носовые маски, которые используются при масочном
наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой
интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба,
аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер
дыхания.
1’ 9
При локализации патологического процесса на верхней губе
или фронтальном отделе верхней челюсти наличие маски на лице
препятствует доступу в зону вмешательства. В этих случаях при
меняют назофарингеальный способ наркоза.
Рот фиксируют в открытом положении с помощью межчелюст
ных распорок. При помощи тампона из марли или поролона
перекрывают ротовое дыхание и создают препятствие для аспи
рации содержимого полости рта.
Во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать
нижнюю челюсть для обеспечения свободного спонтанного дыха
ния. Нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, при
этом нужно избегать ее боковых сдвигов. Смещение языка и
нижней челюсти происходит не только от расслабления жева
тельной мускулатуры под действием наркотика, но и от различ
ных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов ниж
ней челюсти, когда развивается значительное давление на нее.
При лечении моляров нижней челюсти стоматолог часто отдавли
вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону,
что может неблагоприятно сказываться на дыхании.
Организация посленаркозного наблюдения. После окончания нар
коза и восстановления рефлексов и сознания ребенка переводят
в преднаркозную комнату, где он находится под наблюдением
сестры-анестезиста.
Длительность наблюдения за ребенком составляет 30—60 мин
и зависит от его исходного состояния, длительности наркоза и
его течения, наличия посленаркозных осложнений.
После проверки адекватной реакции ребенка на окружающую
обстановку, полной и стабильной нормализации дыхания и гемо
динамики, восстановления устойчивости походки ребенок может
быть отправлен домой обязательно в сопровождении взрослых.
128
никшие как закономерности патогенеза системной патологии в
организме ребенка, наследственной, врожденной и приобретенной:
«янтарные» зубы при несовершенном остеогенезе; зубы Гетчинсона
при врожденном синдроме, серые, серо-синие, коричневые зубы
при гемолитическом синдроме и гемолитических желтухах различ
ной этиологии; адентия, гиподентия и шиповидные зубы при
эктодермальной дисплазии, микродентия при гипофизарном на
низме и др.
IV. Аномалии строения и пороки развития тканей зуба, обуслов
ленные влиянием внешних факторов —флюороз, «тетрациклиновые»
зубы, системная неспецифическая гипоплазия тканей временных и
постоянных зубов, частичная и полная аплазия эмали временных
зубов у детей, рожденных недоношенными и др. Очаговая гипо
плазия, обусловленная травмой, длительно текущим хроническим
оститом, хроническим остеомиелитом, опухолями, кистами и др.
Каждая из описанных групп аномалий строения и пороков
развития имеет свои индивидуальные клинические и рентгеноло
гические симптомы, обусловленные причиной возникновения и
механизмом развития. Выраженность каждого симптома патологии
в преобладающем количестве наблюдений представлена различно,
что объясняется разной интенсивностью действия этиологических
факторов, продолжительностью и периодом их влияния на фор
мирующиеся структуры тканей зубов и др.
Периоды антенатального формирования зубов. Каждому сроку
антенатального периода соответствует определенная степень форми
рования и минерализации различных групп временных зубов.
Имеющиеся в литературе сведения о сроках начала минера
лизации различных групп временных зубов в период внутриутроб
ного и внутричелюстного развития весьма разнообразны для одной
и той же группы зубов.
Н. А. Беловой (1981) был применен новый метод рентгено
графии с первичным прямым увеличением изображения.
В результате проведенных исследований было установлено,
что зубной зачаток выглядит на рентгенограмме как прояснение
овальной формы. Оно ясно ограничено линией компактной кости,
окружающей зачаток. Начинающееся обызвествление проявляется
как весьма плотное затенение, вырисовывающее у резцов сначала
режущий край, а у моляров —точки обызвествления в отдельных
буграх. Бугры затем «сливаются», а процесс минерализации рас
пространяется на другите части коронки —апроксимальные, вести
булярную, язычную, небную. Признаков минерализации фиссур
жевательных зубов в период антенатального одонтогенеза авторами
зарегистрировано не было.
5-1250 129
IV VI
5 ,в-'7 (\ О
н 18-19
24-25
27-28
23. Схема
36-36
Зубочелюстные аномалии
— уменьшение глубины
фронтального перекрытия за
счет увеличения размеров
зубной дуги нижней челюс
ти;
— незначительные изме
нения в положении зубов,
коррекция которых может
быть достигнута путем про
тезирования.
Перечисленные призна
ки могут рассматриваться
как индивидуальные вари
анты прикуса.
Этиологические факторы
зубочелюстных аномалии.
В возникновении зубоче-
люстно-лицевых аномалий
большое значение имеет
генетическая обусловлен
ность, которая определяется
на основе данных генеало
гического анализа по трем
вариантам:
— прямое наследование
признаков (диастема, аден-
тия, сверхкомплектные зубы, ретенция, изменение числа, формы и
величины зубов);
— передача по наследству несоответствия размеров челюстных
костей (истинная прогнатия, истинная прогения) (рис. 39);
— передача по наследству несоответствия размеров челюстей
и величины зубов (тесное положение зубов, обусловленное недо
статочностью размеров апикального базиса); редкое расположение
зубов с наличием трем.
В отличие от генетически обусловленных аномалий врожденные
аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном
периоде. К ним относятся: пороки развития зубов, челюстей или
системные аномалии в челюстно-лицевой области.
148
Наряду с генетически обусловленными, врожденными, существуют
приобретенные зубочелюстные аномалии, которые составляют боль
шой процент, ибо их возникновение зависит от различных вредных
воздействий в периодах формирования временного, сменного и
постоянного прикуса.
В развитии приобретенных аномалий целесообразно выделить
факторы риска, создающие фон, предрасположенность к возникно
вению зубочелюстных аномалий и активнодействующие причины,
отрицательное влияние которых более вероятно. Их распознавание
осуществляется по принципу причинно-следственных связей.
В результате изучения этиологических факторов аномалий при
куса получены объективные данные, указывающие на то, что у
детей раннего возраста имеется достоверная корреляционная связь
между частотой аномалий прикуса и активностью факторов, спо
собствующих их возникновению и закреплению. К таким факторам
относятся: болезни детей первого года жизни (г=0,58), неправиль
ные приемы искусственного вскармливания (г=0,321), неправильное
глотание, дыхание, формирование функций речи и жевания (г—0,321).
Значительное влияние оказывают вредные привычки (сосание пус
тышки, пальцев, языка, губ, щек, игрушек, различных предметов,
неправильная зафиксированная поза (/-=0,21). У детей с вредными
привычками частоты зубочелюстных аномалий значительно увели
чена по сравнению с детьми, не имеющими их в анамнезе.
Достоверность этого различия подтверждена статистическим ме
тодом [Дымшиц С. Я., 1973].
Активнодействующие причины определяются по типичным функ
циональным симптомокомплексам. Для них характерны: лицевые
признаки, парафункции мимических мышц, изменения движений
языка и мышц околоротовой области при сосании, глотании, же
вании, дыхании и речи.
На первом году жизни ребенка особое место занимает ф у н к
ц и я сосания*.способствую щ ая правильному формированию при
куса, в связи с ростом нижней челюсти и установлением будущих
зубных рядов в нейтральном положении.
Нарушение функции сосания заключается в следующем:
— нарушение ритма и процесса естественного вскармливания
(укорочение или удлинение продолжительности кормления, непол
ное удовлетворение сосательного рефлекса);
— недостаточное высасывание молока, неравномерное его про
глатывание;
— употребление соски, пустышки, не связанное с приемом пищи;
— сохранение сосательной активности после 10 мес жизни
ребенка;
— уменьшение функциональной нагрузки на мышцы языка,
ротовой и околоротовой области;
— замедленное перемещение нижней челюсти вперед.
Н е п р а в и л ь н о е г л о т а н и е и привычка давить языком на
зубы являются важными этиологическими факторами в развитии
зубочелюстных аномалий.
149
40. Симптомы неправильной ар
тикуляции языка и мышц около
ротовой области при глотании.
154
45. Открытый прикус (а), обуслов
ленный вредной привычкой (сосание
пальца) (б).
отоларинголога удалены
аденоиды, нормализовано
дыхание, формирующаяся
аномалия перестает разви
ваться и по мере роста че
люстей может наступить
саморегуляция прикуса.
Однако возможность са
морегуляции следует рас
сматривать только при дис
пропорции роста челюстных
костей в развивающихся
органах и как преходящий
фактор. Диспропорции рос
та могут быть устранены
только при создании необхо
димых условий для развития
органов полости рта, что свя
зано с устранением неблаго
приятно действующей при
чины. Поэтому термин «са
морегуляция» в данных слу
чаях можно употреблять
только условно.
Понятие «формирую-
I щаяся аномалия» дает воз-
I
вать незначительные откло
нения в сочетании с активно действующей причиной и признаки
варианта нормы. При этом активность отрицательно действующего
фактора определяет возможность усугубления имеющихся симптомов
(рис. 51). Существенное значение имеет выявление действующей при
чины, активность которой надо рассматривать в связи с периодом
роста ребенка и этапами развития органов зубочелюстной системы.
К сформированным аномалиям или деформациям прикуса отно
сятся различные отклонения в положении зубов, форме зубных
рядов и соотношении челюстей, которые возникли как следствие
действия причинных факторов, но после формирования зубочелюст
ной системы [Гаврилов Е. И., 1984].
158
51. Формирующаяся аномалия,
обусловленная привычкой да
вить языком на зубы.
а — давление языком на фронтальны е
зубы ниж ней челю сти; б — ф ор м и рую
щаяся аном алия.
161
52. Тесное положение посто
янных резцов.
а — I степ ен ь; 6 — 11 степ ень,
в — III степень; г — IV степень.
обусловленное мезиальным
смещением зубов или их не
правильным прорезыва
нием);
— уплощение фронталь
ного участка зубного ряда;
— зубоальвеолярная про-
трузия (отклонение фрон
тальных зубов вперед);
— зубоальвеолярная рет-
рузия или зубоальвеолярное
уплощение (наклон) фрон
тальных зубов назад.
Перечисленные измене
ния формы зубных рядов
являются основными сим
птомами, свидетельствую
щими о нарушении соотно
шения в трансверзальном
направлении, и могут быть отнесены к трансверзальным аномалиям
прикуса.
При значительных деформациях альвеолярного отростка или
уменьшении его размеров, обусловливающих тесное положение
зубов, следует диагностировать недостаточность апикального базиса,
т. е. базальной дуги в области верхушек корней IV Щ I Ш IV
IV III I III IV
или ■-3
4 3 ^М3 4* (клыков и первых премоляров).
Аномалии прикуса в сагиттальном направлении целесообразно
определять по классификации Л. В. Ильиной-Маркосян как антериаль
ный или постериальный прикус. К основному термину, указывающему
на изменение соотношения челюстей, следует добавлять определения,
указывающие на ведущие этиопатогенетические связи (нарушение
роста или положения челюстных костей или сочетание этих двух
факторов): патология прикуса без смещения нижней челюсти, со
смещением и сочетанные формы.
Аномалии прикуса в вертикальном направлении можно опре
делять по классификации Б. Н. Бынина, выделяя: открытый прикус,
глубокое фронтальное перекрытие, глубокий прикус и глубокий
травмирующий прикус.
При вертикальных аномалиях прикуса отмечаются основные
симптомы, а именно: при открытом прикусе зубоальвеолярное уко
рочение во фронтальном участке и зубоальвеолярное удлинение
162
52. Продолжение.
Состояние формирую
щихся аномалий прикуса
дополняют наличием активной причины или фактора риска,
ведущего к развитию аномалий.
Пример: формирующийся открытый прикус, обусловленный вредной привычкой;
формирующееся суж ение зубных рядов, обусловленное несоответствием размеров зубов
и челюстей (отсутствие трем у ребенка 5 лет).
I II 111
Обозначения показателей:
ф.н. - недостаток места во фронтальном участке ч ел ю аи ;
об.н. - общ ий недостаток места в зубной дуге для 12 постоянных зубов;
1 - передний отрезок зубной дуги;
Ы - ширина зубного ряда между первыми премолмрами;
Ьг - ширина зубного ряда между вторыми нремо.тярамн;
В - ширина апикального базиса;
I* - длина апикального базиса.
168
— «фронтальный недостаток» (ф.н.) —определение недостатка мес
та во фронтальном участке альвеолярного отростка для постоянных
резцов;
— «общий недостаток» (об.н.) —определение недостатка места при
общем прогнозируемом размере зубной дуги;
— уменьшение переднего отрезка зубной дуги для определения
уплощения ее фронтального участка;
— уменьшение ширины зубного ряда для определения степени
его сужения;
— уменьшение ширины апикального базиса для определения его
недостаточности.
Недостаток места для неправильно расположенных резцов в ран
нем периоде сменного прикуса определяется по следующей методике.
На модели последовательно измеряют мезиодистальный диаметр
4 резцов. Затем высчитывают сумму показателей величины 4 резцов
и сравнивают ее с величиной сегментов альвеолярных дуг в области
2112
2 1 I I2
Величину общего сегмента получают путем сложения данных,
полученных при измерении двух малых сегментов в области
АДи Щ .
тгт ттт
В норме измерительные точки для определения величины указан
ных сегментов находятся на уровне десневого края (на вершине
межзубного сосочка) в области измеряемого сегмента. Передняя точка
111
находится между -р|-р задняя —между ^ |{]| или 22 III
При тесном положении зубов учитывают его клинические при
знаки- повороты зубов по оси, взаимное их налегание, выстесне-
ние из зубного ряда и др. Точки для измерения определяют в каждом
случае индивидуально по проекции мезиальной поверхности зуба на
уровень десневого края измеряемого сегмента с учетом их взаимного
налегания. Величина налегания входит в показатели обоих сегментов.
При взаимном налегании друг на друга нижних резцов для изме
рения правого сегмента переднюю точку определяют на медиальной
поверхности первого резца слева, а для измерения левого сегмента —
на мезиальной поверхности первого резца справа. Заднюю точку
для измерения обоих сегментов определяют на медиальной поверх
ности ^ —Ш—
III | III
При значительных поворотах по оси 2 зубов и более фронталь
ного сегмента или резком уплощении фронтального участка зубной
дуги весь резцовый сегмент измеряют одновременно —от мезиальной
поверхности -|Ц- до мезиальнои поверхности III
III
Для определения величины недостатка места при тесном по
ложении зубов высчитывают разность между показателем суммы
мезиодистальных диаметров четырех резцов (она всегда больше)
и величиной сегмента в области этих же зубов. Полученная разница
\Ь9
(в миллиметрах) указывает на недостаток места в зубном ряду для
группы резцов («фронтальный недостаток») (см. рис. 54, б).
При определении общего недостатка места предусматривается
цифровое обозначение общего дефицита места для 12 постоянных
зубов. В периоде сменного прикуса прежде всего следует вычесть
прогнозируемую величину зубных рядов, слагающуюся из размеров
имеющихся 52'1 ~| ~1Тб 3Уб°в и расчетных данных величины ^ Ц Ц-
Недостаток места в боковых участках зубных рядов высчиты
вают по разнице расчетной прогнозируемой величины для постоян
ных зубов 5431345 й величины боковых сегментов.
Боковые сегменты зубных рядов измеряют от мезиальной по
верхности До дистальной поверхности —-Р с учетом имеющих-
6 16 2 12
ся признаков неправильного положения зубов (см. рис. 54,6).
Величину боковых зубов находят по таблице Моуегз (1980)
в соответствии с размерами 2 1 I 1 2 с вероятностью прогноза 75%.
Сумму размеров ^ -| найденную в таблице, сравнивают с
г_пел 177
требуется устранение причинных факторов, а затем наблюдение по
методике, разработанной для детей второй группы.
Для детей четвертой группы активное наблюдение, кратность
посещений, сроки ретенционного периода определяет врач-ортодонт
в специализированном отделении. Снятие с учета производится
после ретенционного периода, в процессе которого предотвращается
возможность рецидива.
Характер зубочелюстных аномалий у ш к о л ь н и к о в в преиму
щественном числе наблюдений носит вид сформированной, стабили
зировавшейся патологии. Особенно это относится к детям среднего
и старшего школьного возраста. У некоторых из них аномалии и
деформации прикуса приобрели компенсированное состояние (т. е.
при отклонениях в положении зубов, в строении, форме и соотно
шении челюстей максимально сохранена функция и снивелированы
эстетические нарушения), у других объем и содержание ортодонти
ческого лечения в значительной степени превысят нарушения
функций, обусловленные деформациями прикуса.
У детей среднего и старшего школьного возраста условия для
профилактики возникновения аномалий прикуса практически утра
чены. Поэтому тактика стоматолога в отношении направления этих
детей на ортодонтическое лечение должна быть сдержанной,
так как сроки максимального эффекта ортодонтического лечения
упущены.
Ортодонтическое лечение будет предусматривать в первую очередь
устранение значительных эстетических нарушений и максимальное
восстановление функции. При проведении лечения лучше использо
вать удаление зубов, чем проводить расширение челюстей. Поэтому
школьный стоматолог при санации полости рта должен это пред
усмотреть и не тратить время на лечение зубов, подлежащих удале
нию, или по согласованию с ортодонтом решить вопрос об удале
нии зуба.
Говоря о задачах ортодонтического лечения детей школьного
возраста, следует серьезно оценивать в комплексном лечении роль
устранения функциональных нарушений и нормализации действия
мышц околоротовой и внутриротовой областей.
Проведенные исследования [Липец С. М., Сальковская Е. А.,
1976] объективно показали, что различные нарушения в формиро
вании основных функций зубочелюстной системы снижают эффек
тивность аппаратурного лечения и способствуют развитию рециди
вов после проведенного ортодонтического лечения.
К таким,нарушениям следует прежде всего отнести отклонения
в формировании функций жевания, глотания, дыхания, речи, которые
наблюдаются у 70% детей школьного возраста с аномалиями при
куса [Хорошилкина Ф. Я., 1972]. При этом следует подчеркнуть,
что если нарушения артикуляции органов полости рта при формиро
вании функций на ранних этапах развития отклонений носят характер
компенсаторно-приспособительных, то с возрастом адаптационные
возможности уменьшаются или полностью затормаживаются и
наступает ситуация стойкого закрепления отрицательного рефлекса,
178
устранение которого у детей школьного возраста становится практи
чески невозможным или малоэффективным. Имеющиеся данные
свидетельствуют о том, что если в период аппаратурного лечения
у детей не были устранены функциональные отклонения, то спустя
год после проведенных курсов миотерапии рецидивы отмечались у
40% детей; если же комплекс ортодонтического лечения предусмат
ривал нормализацию функций, то рецидивы наблюдались только
у 9% (Сальковская Е. А,, 1976).
Особого внимания в комплексе ортодонтического лечения детей
школьного возраста заслуживает метод удаления зубов. Одним из
ведущих показаний к удалению зубов является четко выраженное
несоответствие величины зубов и челюстных костей, обусловленное
недостаточностью размеров зубных рядов и их апикального базиса,
что устанавливается на основе анализа данных измерения моделей
челюстей [Снагина Н. Г., 1972; Хорошилкина Ф. Я., 1978] при со
четании со следующими клиническими признаками:
— узкий тип лица генетически обусловленный;
— тесное положение фронтальных зубов;
— сужение и укорочение зубного ряда;
— мезиальное смещение боковых зубов;
— наличие крупных зубов как симптом несоответствия индивиду
альной ширины зубов ширине лица.
При этом следует отметить, что детям, имеющим тесное по
ложение зубов —в пределах до 3 мм, обусловленное сужением и
укорочением зубных рядов в постоянном прикусе, аппаратурное ле
чение не показано, так как неправильное положение зубов у этой
группы детей следует рассматривать как состояние компенсации.
Ортодонтическая помощь для них должна быть направлена только
на устранение имеющихся причинных факторов, способствующих
усугублению имеющейся патологии.
Таким образом, можно сформулировать основные задачи ортодон-
тической помощи школьникам:
— работу ортодонтических отделений следует подчинить общим
требованиям участковой службы стоматологической поликлиники;
— внедрить элементы интеграции и преемственности в работу
ортодонтов, терапевтов и хирургов по вопросам диагностики и
методов лечения, определяя пределы рациональных ортодонтических
вмешательств;
— до аппаратурного лечения нужно уметь четко определить этап-
ность в проведении комплексного лечения детей, имеющих аномалии
прикуса —устранение функциональных нарушений, лечение кариеса
и заболеваний краевого пародонта, удаление зубов, реконструктив
ные операции и др.;
— повысить ответственность ортодонтов и участковых стоматоло
гов за течением ретенционного периода у детей, закончивших
аппаратурное лечение;
— внедрять в работу ортодонтов объективные методы диагности
ки (фотометрию, измерение моделей, методы рентгенологического
исследования, электромиографию и др.) с целью расширения пока
179
заний по удалению отдельных зубов и другим хирургическим
вмешательствам;
— осуществить работу по гигиене полости рта в период орто
донтического лечения в соответствии с показателями стоматологи
ческого статуса.
Врожденные расщелины. В р о ж д е н н ы е р а с щ е л и н ы в е р х н е й
губы и а львеолярного отростка (патология первич
н о г о не б а ) . Анатомические нарушения у больных с патологией
первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может
проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщели
на), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболо
чек преддверия рта, альвеолярного отростка. Все указанные ткани
могут быть поражены только в отдельных участках (неполные расще
лины). Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух
сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными
анатомическими признаками являются укорочение верхней губы,
деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности
этих признаков бывает различной.
Дети родившиеся с патологией первичного неба, с первых минут
жизни находятся в неблагоприятных условиях, так как у них
нарушено нормальное дыхание. Это приводит к быстрому развитию
воспалительных процессов верхних дыхательных путей, а позднее
к бронхоаденитам, пневмониям. Нарушение нормального акта приема
пищи, особенно грудного вскармливания, приводит к различным
алиментарным нарушениям, расстройствам функции желудочно-ки
шечного тракта. Расстройство питания нередко приводит к гипо
трофии, экссудативному диатезу, рахиту. Нарушение функции двух
важнейших биологических систем с первых дней жизни ребенка
приводит к ряду вторичных нарушений, которые проявляются
самыми разнообразными клиническими симптомами и заболеваниями.
Таким образом, ребенок с патологией первичного неба находится
в неблагоприятных условиях по сравнению со сверстниками, что
требует проведения ряда мероприятий для нормализации этих
условий.
У детей с патологией первичного неба снижаются показатели
физического развития: отмечаются уменьшение роста, окружности
грудной клетки, нарушение осанки, сколиоз, асимметрия плеч и др.,
выявляется .значительное отставание в развитии моторики. Сопут
ствующая заболеваемость у детей с этой патологией выше, чем у
здоровых детей, что особенно ярко проявляется в первом полугодии
жизни. Более всего эти дети подвержены заболеванию верхних
дыхательных путей и органов уха, горла, носа.
При отсутствии своевременного оперативного вмешательства
нарушенное звукообразование у детей с расщелиной губы трансфор
мируется в нарушение речи. Этому же способствует патология в зоне
альвеолярного отростка. Существенное влияние на жизнь ребенка
180
оказывают и психические расстройства, связанные с комплексом не
полноценности, формирующимся у тех детей, которым по каким-
либо причинам оперативные вмешательства в раннем возрасте не
были проведены, или результаты которых оказались неудовлетвори
тельными.
Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими
нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение
вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца,
хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая
грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).
Врож денные ра с щ ел ины неба (патология вторич
н о г о не ба ) . Изолированные незаращения вторичного неба проявля
ются в клинике различным типом расщелин (от частичных скры
тых до полных). При незначительной степени незаращения расщеп
ленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохране
нии целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При
выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного
неба: слизистые оболочки, мышцы и кость. Протяженность не
заращения бывает различной, так же как и сторона, на которой
формируется патология. В связи с этим различают скрытые расще
лины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или
костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов
неба на одной стороне или двусторонние.
Помимо незаращения тех или иных отделов вторичного неба,
постоянными анатомическими признаками расщелины являются
укорочение мягкого неба' и расширение глоточного кольца. Почти
постоянными признаками расщелины неба являются деформации
верхней челюсти, альвеолярного отростка и нарушения прикуса.
Незаращение вторичного неба обычно сочетается с той или иной
степенью недоразвития верхней челюсти. Деформации альвеолярного
отростка проявляются его сужением в переднем отделе, неправиль
ным расположением зубов и другими нарушениями.
Следствием анатомических нарушений является нарушение
ряда функций. У больных с расщелиной неба возникают затруднения
при приеме пищи. Особенно затруднен акт глотания. Пища при
глотании попадает в полость носа, вытекает из носовых ходов, по
падает в дыхательные пути. Следует заметить, что больные в большой
степени адаптируются к патологическому состоянию неба и глотки
и со временем не испытывают больших неудобств при приеме
пищи.
Следствием отсутствия разобщения носовой и ротовой полости и
укорочения неба являются расстройства речи. Главное из них —
открытая гнусавость и неправильное и неясное произношение
звуков. Тяжесть анатомических нарушений не всегда совпадает со
степенью нарушения речи. Последняя может быть значительно
изменена и при нерезко выраженных анатомических изменениях.
Больные с расщелинами мягкого и твердого неба, используя раз
личные адаптационные возможности, могут иногда выработать
относительно внятную речь. Однако следует подчеркнуть, что с
181
развитием ребенка нарушения речи становятся одним из главных
клинических признаков данной патологии и требуют устранения для
нормализации физического и социального статуса пациента.
Значительная деформация всех отделов носа, носовой перего
родки, сужение челюсти и высокое стояние небных пластин при
водят к значительному сужению носовой полости. Этому же спо
собствует выраженная гипертрофия носовых раковин, которая
формируется вследствие раздражения слизистой оболочки раковин
пищей, холодным воздухом, языком. Нарушения нормальной функ
ции носа приводят часто к ринитам, евстахеитам, средним отитам
и заболеваниям околоносовых пазух. Нередко выявляется снижение
слуха, как следствие перенесенных хронических отитов. Хронические
фарингиты и тонзиллиты у детей с расщелинами встречаются чаще,
чем у здоровых детей. У многих детей выражены аденоидные веге
тации.
Сопутствующие заболевания, недостатки физического развития
у больных данной категории те же, что у детей с патологией пер
вичного неба.
В р о ж д е н н ы е р а с щ е л и н ы в е р х н е й губы, а л ь в е о
лярного отростка и неба (патология первич ного
и в т о р и ч н о г о н е б а ). Незаращение перви чного и вторичного
неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба
являются наиболее тяжелой формой данной патологии.
Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при
сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь
различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение
верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдель
ных зубов или группы зубов. Значительные анатомические измене
ния нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть
клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расще
линам только губы или только неба, достигают высокой степени.
Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных
вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких. Больные
значительно больше подвержены вирусным респираторным инфекци
ям, ринитам, бронхитам, евстахеитам и пневмониям. Широкое
сообщение полости рта с полостью носа приводит к попаданию
пищи в полость носоглотки и далее в дыхательные пути, что
еще больше способствует развитию воспалительных процессов в
последних. Попадание пищи в дыхательные пути может приводить
и к аспирационной пневмонии.
Нарушается акт сосания. Нередко дети не могут сосать не
только грудь матери, но и различные специальные соски. Кормление
этих детей может представлять большие трудности. Нарушения
звукообразования, речи бывают резко выражены, что обусловлено
комбинацией анатомических нарушений, связанных как с утечкой
воздуха, так и нарушением артикуляции.
Физическое развитие больных данной группы страдает наиболее
выражено по сравнению с развитием детей, имеющих расщелину
какого-то одного отдела. Выраженность клинических признаков, дли-
182
л
По обобщенным данным
Б. Я. Булатовской (1974), сред
няя частота врожденных рас
щелин лица и неба колеблется
от 1 :767 до 1 :1793. Большой
вклад в вопросы организации
помощи данному контингенту
больных, разработку методов
лечения внесли отечественные
ученые: А. И. Евдокимов,
А. А. Лимберг, Ю. И. Вернад
ский, Л. Е. Фролова, Г. И. Се-
менченко, В. Н. Мессина,
Б. Я. Булатовская, Р. Д. Ново
селов, А. Э. Гуцан, И. А. Ко
зин, Б. Н. Давыдов и др.
Выяснение предпосылок и
причин формирования пороков
должно помочь выработке профилактических мероприятий, направ
ленных на их предупреждение. Знание патогенных факторов, формы
их воздействия, условий и сроков образования пороков должно по
могать врачу вести повседневную разъяснительную работу с населе
нием, целенаправленную —с беременными женщинами, конкретную —
с носителями пороков или имеющими детей с пороками. При вы
явлении на участке повторных или множественных случаев пороков
или аномалий необходимо совместно с организаторами здраво
охранения изучить предполагаемые причины возникновения и исклю
чить их, если это возможно.
Без знания основных причин возникновения уродств невозможна
их профилактика. В настоящее время многие причины достоверно
определены, другие изучаются. Находит признание положение о
значении одновременного воздействия нескольких тератогенных
факторов на формирование пороков [Гуцан А. Э., 1980; Лыви-Кал-
нин М. О., 1983; Толарова М., Мортон Н., 1975]. Среди достоверно
выявленных причинных эндогенных и экзогенных факторов выделяют:
генетические нарушения, родственные браки, возраст родителей
(особенно матерей), инфекцию у матерей (грипп, краснуха, токсо-
плазмоз, болезнь Боткина и др.), тератогенные лекарственные
воздействия, гинекологическую патологию (аднекситы, эрозии шейки
матки, аборты, заболевания мочеполовой сферы), механическую
травму, радиоактивное облучение, хирургические вмешательства,
профессиональные вредности и другие прямые и потенциальные
этиологические факторы. По-видимому, особенно неблагоприятно
сочетание этих факторов, которые в первый период беременности
191
(2—3 мес) создают серьезные предпосылки для нарушений онтогенеза,
что может завершиться формированием уродства.
В связи с необходимостью привлечения к наблюдению за детьми
с врожденной патологией многих специалистов в последние годы
получило развитие лечение больных с пороками развития лица по
принципу комплексной помощи. С этой целью на большей части
административных территорий организованы консультационно-мето-
дические центры (всесоюзный, республиканские, областные), в состав
которых входят специалисты: детский стоматолог-хирург, ортодонт,
логопед, педиатр, генетик, отоларинголог, детский психоневролог,
методист по лечебной физкультуре, зубной техник, патронажная
сестра. Задачи центра: выявление, учет, организация обследования,
планирование лечения, лечение и контроль за лечением больных с
пороками развития лица от рождения до полной ликвидации как
проявлений порока, так и связанных с ним осложнений.
Необходимо, чтобы состав центра был по возможности постоян
ным, так как только врачи специально занимающиеся этой проблемой,
знакомые с особенностями развития, лечения и обучения детей,
могут оказать больным высококвалифицированную помощь.
В центре сосредоточена вся поступающая из обслуживаемой
административной зоны информация, касающаяся больных с врож
денной патологией лица и вновь рождающихся. Для этого устанав
ливается связь со всеми родильными домами, и детскими лечебными
учреждениями. Во главе центра стоит стоматоло!, который организу
ет все виды помощи, следя за ее своевременностью, этапностью,
обеспечивая комплексность работы и контакт между всеми спе
циалистами.
При рождении ребенка с расщелиной лица из роддома посыла
ется экстренное извещение в ближайший центр. Диспансерной картой
является учетная форма М? 30. Центр берет больного на учет и
организует немедленную консультацию силами центра в роддоме.
В первые часы и дни жизни ребенка решаются такие важные
вопросы, как организация ухода, кормление, разъяснительная работа
с родителями, в ряде случаев сроки и место оперативного вме
шательства.
Питание ребенка с расщелинами, как правило, бывает нарушено.
Возможность сосать грудь матери сохраняется иногда при неполных
расщелинах верхней губы или неполных расщелинах твердого или
мягкого неба. Задача детского стоматолога обучить персонал
родильного дома и мать приемам вскармливания ребенка. Кормле
ние осуществляется через соску (мягкую) с достаточно большим
отверстием или с ложечки (при полных расщелинах верхней губы
и неба). Мягкая соска служит своего рода обтуратором —заполняя
расщелину, помогает создать достаточный герцетизм в полости рта.
Для этой же цели А. А. Лаврентьевым (1967) предложен эластиче
ский абтуратор, который легко изготовить в любых условиях. Из
резиновой клеенки вырезают полоску шириной несколько больше
поперечника расщелины, длиной 12—13 см. Конец, обращенный к
глотке, закругляют. Обтуратор вводят в полость рта ребенка, затем
|ч :
дают грудь. Свободный конец обтуратора удерживают пальцами, а
затем фиксируют шелковой нитью к одежде матери. При отсутствии
молока у матери, при чрезмерно плоском соске и других причинах
невозможности естественного вскармливания с помощью эластическо
го обтуратора можно наладить искусственное кормление. Важным
условием правильного кормления и профилактики аспирации жидкой
пищи в дыхательные пути является положение ребенка. Оно должно
'быть полувертикальным при кормлении и ни в коем случае не
горизонтальным на спине. Следует рекомендовать матери даже
при искусственном вскармливании максимально долгий срок сохранять
молоко для сцеживания и кормления ребенка. Для ослабленных,
поставленных в необычные условия детей, родившихся с пороком,
это особенно важно. С возрастом у ребенка вырабатываются меха
низмы адаптации и возможность аспирации и асфиксии уменьшается.
Одним из тяжелых функциональных проявлений расщелины явля
ется нарушение речи. Сложный комплекс анатомических нарушений:
сама расщелина, укорочение неба, расширенное глоточное кольцо,
изменения в носоглотке, отсутствие небно-глоточного смыкания,
деформация прикуса —все это ведет к нарушениям звукообразования.
У детей с врожденными расщелинами неба речь невнятная, с гнуса*
вым оттенком, нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, рабо
та мимической мускулатуры, извращен фонематический слух. Поэто
му лечение у логопеда —необходимый этап комплексной терапии
данного контингента больных. Занятия с логопедом подразделяются
на два периода: дооперационный (с начала развития речи до вос
становления анатомических нарушений оперативным методом) и
послеоперационный. Направленность занятий в эти два периода раз
лична. В первом периоде задача логопеда состоит в постановке
диафрагмального дыхания, тренировке ротового выдоха, гимнастике
речевых органов. Курс занятий в дооперационном периоде в зависи
мости от местных условий может начаться в первые месяцы после
рождения ребенка или же непосредственно перед операцией
(за 2—3 нед.). 3. П. Захарова (1974) отмечает, что наилучшие резуль
таты логопедического лечения могут быть достигнуты в тех случаях,
когда оно начинается сразу после рождения ребенка с привлечением
родителей к направленному воспитанию, психотерапевтических
бесед —консультаций с родителями, демонстрации излеченных
больных и на каждом этапе развития ребенка включает использо
вание его естественных желаний, поведенческих реакций, потенциаль
ных возможностей и т. д. для целенаправленного воспитания нужных
и необходимых навыков. Приобретенные на дооперационных заня
тиях навыки сохраняются после операции, облегчают послеоперацион
ную работу, направленную на восстановление речи, сокращают ее
сроки. Послеоперационный курс обучения начинается с 10-го дня
после операции. В него входят массаж и миогимнастика неба,
закрепление навыков правильной речи, постановка отдельных звуков,
снятие гнусавости, восстановление фонематического слуха. В тех
случаях когда послеоперационное обучение не заканчивается в ле
чебном учреждении, занятия проводятся в присутствии родителей.
8—1250 193
Последние получают рекомендации и конкретные задания для
домашних упражнений. Восстановление правильной речи зависит
от возраста и интеллекта больного, степени анатомических нарушений
и качества проведенной операции, длительности до- и послеопераци
онного обучения, наличия или отсутствия сопутствующих расщелине
общих и местных патологических факторов. Средние сроки вос
становления речи —2—4 мес [Ходорковская В. А., 1969; Захарова Н. П.,
1974].
По данным Б. Я. Булатовской (1974), у 31,5% больных с расщели
нами выявлены нервно-психические расстройства, чаще в виде
неврозов. Отмечается также задержка психического развития, олиго
френия (встречается в 10 раз чаще, чем у детей, не имеющих по
добных пороков). В связи с этим в центре диспансеризации детей
с данным пороком развития должен работать психоневролог. Посто
янное наблюдение за психическим развитием ребенка, своевременно
данные родителям рекомендации могут предотвратить тяжелые психи
ческие нарушения, возникающие на почве ощущения ребенком
своей неполноценности.
Расщелины лица и неба нередко комбинируются с другими поро
ками развития: тетрадой Фалло, открытым аортальным протоком,
гидроцефалией, синдромом Пьера—Робина, хондродисгрофией, крети
низмом, синдактилией, полидактилией, анадактилией, врожденной
кишечной непроходимостью, свищами нижней губы, аплазией ушных
раковин и пр. В этих случаях организуются консультации соответ
ствующих специалистов и оказывается своевременная специализиро
ванная помощь ребенку.
В настоящее время оптимальными сроками оперативных вмеша
тельств при расщелинах верхней губы являются первые месяцы жизни
ребенка. Конкретизация этих сроков зависит от условий работы
центра, общего состояния ребенка и вида расщелины. Прогрессив
ное в целом начинание (оперативные вмешательства в первые дни
после рождения) должно применяться с учетом конкретных условий.
Там, где в настоящее время открыты отделения для хирургии ново
рожденных, целесообразно в них проводить хейлопластику в первые
дни после* рождения. Больным с двусторонней расщелиной верхней
губы операцию проводят одномоментно (в один этап) или в два
этапа —сначала оперируется расщелина с одной стороны, затем,
спустя 3 мес, с противоположной. После оперативного вмешатель
ства у больного с изолированной расщелиной верхней губы все
измененные функции, как правило, нормализуются. В тех случаях
когда после операции глубина преддверия остается недостаточной,
на 1—2-м году жизни целесообразно провести еще одну операцию —
формирование преддверия. Это даст возможность восстановить
подвижность губы, улучшить речь и создать условия для последую
щего ортодонтического лечения, если оно окажется необходимым.
Нередко после операции в раннем возрасте остается та или иная
степень деформации носа и различных отделов верхней губы.
В ряде случаев эти деформации обусловлены анатомическими пред
посылками (такими, например, как недоразвитие подлежащей костной
194
ткани) и не должны рассматриваться как осложнение операции,
проведенной в раннем возрасте, когда нельзя осуществить приемы
реконструкции, осуществляемые у детей старшего возраста и у
взрослых. В других случаях они обусловлены неравномерностью
роста отдельных хрящевых и костных образований [Новоселов Р. Д.,
1972]. Коррекция рубцовой деформации верхней губы в случаях ее
яркого проявления возможна в возрасте до 4—6 лет, т. е. к школь
ному периоду ребенка. Исправление деформаций носа целесообразно
осуществлять после 12 лет, т. е. в период, когда в основном закан
чивается его рост и формирование. Более ранние корригирующие
операции, имеющие целью исправление деформаций носа, проводят
в тех случаях, когда имеются функциональные нарушения (отсут
ствие дна носового хода и попадание жидкой пищи в нос) или
грубые косметические дефекты, угнетающие больного и родителей.
Таким образом, в период новорожденности проводятся важные
этапы экстренной и плановой помощи. Направлению больного на
лечение в специализированное лечебное учреждение должна пред
шествовать подготовка к операции по месту жительства. Прежде
всего следует исключить общие противопоказания к операции:
острые воспалительные заболевания дыхательных путей, острые забо
левания внутренних органов, перенесенные менее чем 2—3 мес тому
назад, носительство дифтерийных палочек в носоглотке, заболевания
крови, резкое истощение ребенка, хронические воспалительные
процессы почек или лоханок и т. д. По месту жительства больному
проводятся лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи,
исследования кала на яйца глистов), рентгеноскопия грудной клетки,
организуется консультация участкового педиатра, который решает
вопрос об отсутствии противопоказаний к операции. Больному
проводится тщательная санация полости рта. Санация носоглотки
(аденоэктомия, тонзиллэктомия, лечение средних отитов, евстахеитов)
при расщелинах неба должна проводиться до оперативных вмеша
тельств на небе. Хирургическая санация носоглотки должна пред
шествовать пластике неба, так как технически она осуществляется
при наличии расщелины легче и условия для пластической опера
ции (уранопластики) после санации улучшаются.
Оптимальным периодом для операции на небе следует считать
дошкольный возраст. Ведущим аргументом в пользу этого срока
служит социально-бытовая перемена в жизни ребенка —необходимость
войти в школьный коллектив. Кроме того, практически заканчива
ется рост верхней челюсти в ширину.
При расщелинах только мягкого неба оперативные вмешатель
ства могут быть произведены значительно раньше, в 2—3 года.
При расщелинах мягкого и твердого неба операция производится
в 5—6 лет, а при расщелинах мягкого, твердого неба и альвеоляр
ного отростка, сопровождающихся наиболее выраженными анатомиче
скими нарушениями, оптимальным считается возраст ребенка 6—7 лет.
Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с системными
аномалиями и пороками имеет свои особенности. Полное вос
становление анатомических форм и функций у данного контингента
8* 195
больных сложнее, а подчас и не осуществимо. Тем не менее меди
цинская и социальная реабилитация детей с системными пораже
ниями должна осуществляться в пределах тех возможностей, кото
рые существуют в данное время. После выявления больного с
множественными пороками и аномалиями необходимо провести углуб
ленное исследование для уточнения характера поражения и состав
ления плана лечения.
Помимо клинического обследования, больным данной группы
проводится рентгенологическое исследование. Особо информативна
ортопантомография. Больным с синдромами первой и второй жабер
ных дуг необходимо проводить аудиологическое, электромиографиче-
ское, урографическое исследование. Для составления рационального
плана лечения привлекаются, помимо специалистов центра диспан
серизации, уролог, офтальмолог, невропатолог и другие необходимые
специалисты. Стоматологическая помощь заключается в проведении
лечебной гимнастики, ортодонтического лечения. Комплексная хирур
гическая помощь данному контингенту больных разработана еще
недостаточно. На основании исследований, проведенных Б. Ц. Донду-
ковым (1984) для больных с синдромами первой и второй жаберных
дуг определена следующая очередность восстановительных операций,
которая должна учитывать также индивидуальный характер и тяжесть
порока: удаление предушных придатков и пластика углов рта при
макростоме производится в возрасте до 1 года; реконструктивные
операции на нижней челюсти —не ранее 10—12 лет; контурная пла
стика недоразвитых отделов лицевого скелета не должна проводиться
ранее 15—16 лет; пластическое восстановление ушных раковин
Б. В. Кручинский (1978) рекомендует начинать не ранее чем в 7 лет.
Больные с врожденными аномалиями и пороками, как правило,
нуждаются в лечении или наблюдении специалистами на протяжении
всего периода детства. В связи с этим территориальная отдален
ность центров диспансеризации от места проживания ребенка часто
препятствует постоянному контролю за ним (бывает связано и с
необходимостью материальных затрат родителей и потерей их рабо
чего времени). Поэтому вполне обосновано создание в нашей стране
школ-интернатов или специализированных детских дошкольных
учреждений для этого контингента больных. Сочетание общеобразо
вательного обучения и специализированного медицинского обслужи
вания зарекомендовало себя положительно и заслуживает развития.
В крупных городах и на территориях, где сеть ортодонтической,
логопедической и других специальных служб развита хорошо,
диспансерное наблюдение может строиться по другому типу. Кон
сультативно-методический центр в составе тех же специалистов
выполняет консультативные и организаторские функции, а так же
функции контроля. Лечение (кроме хирургического) проводится по
месту жительства, без отрыва ребенка от обычных условий жизни
в семье.
Основным условием любой формы диспансерного наблюдения
должна быть взаимосвязь и преемственность работы специалистов.
Создание системы специализированной помощи для больных с
196
врожденными пороками не исключает, а предусматривает участие
в ней детского стоматолога поликлиники. Участковый врач должен
знать конкретные организационные формы оказания помощи детям
с пороками развития в данной административной зоне. В его обязан
ности входит выявление больных на участке, оказание первичной
консультативной помощи, проведение разъяснительной работы с
родителями о характере заболевания, возможностях, месте и времени
оказания помощи. Участковый детский стоматолог в ряде случаев
может организовать всю предоперационную подготовку больного
(санация, консультации и при необходимости лечение у педиатра,
отоларинголога и других специалистов). Его непосредственной
обязанностью является своевременное направление больного ребенка
в центр по оказанию помощи больным с пороками. В дальнейшем
задачей участкового детского стоматолога является контроль за
выполнением рекомендации консультативно-методического центра, за
своевременностью выполнения этапов комплексного лечения, участие
в разрешении социальных сторон жизни ребенка (содействие в выде
лении мест в детском саду, яслях, разъяснение характера заболе
вания и его прогноза педагогам школьного коллектива, где обу
чается ребенок и т. д.).
Эффект лечебных мероприятий будет высоким там, где свое
временно выполняются все этапы комплексной помощи, а в ее осу
ществлении принимают участие детские стоматологи поликлиник
и специалисты консультативно-методических центров.
5
Глава
КАРИЕС ЗУБОВ
Клинические формы
200
известно, что одна и та же локализация кариозной полости при
разном характере течения кариеса имеет много различий и требует
индивидуальной лечебной тактики.
В 1972 г. (Т. Ф. Виноградова) на основе клинического анализа
динамики развития кариеса зубов у нескольких тысяч детей раз
личных возрастных групп —от периода первого прорезывания вре
менных зубов до совершеннолетия, была предложена классификация
кариеса зубов, предусматривающая выделение трех степеней актив
ности: первая, вторая и третья степени или компенсированная,
субкомпенсированная и декомпенсированная формы.
При таком подходе к оценке активности патологического про
цесса кариес зубов рассматривается как хронический патологический
процесс организма, характеризующийся очаговой деминерализацией
тканей зуба с образованием кариозной полости в зубе, способный
на протяжении жизни ребенка обостряться, стабилизироваться, при
обретать различную активность и находиться в разной степени
компенсации хронического патологического процесса.
Кариозная полость при этом является ведущим клиническим
симптомом хронического патологического процесса.
Количество кариозных зубов и количество кариозных полостей,
их локализация, выявленные при обследовании, прирост кариозных
зубов, кариозных полостей через год (прирост интенсивности) рас
сматриваются как симптомы кариеса, позволяющие на их основе
определить степень активности патологического процесса.
Исходя из этого Т. Ф. Виноградовой в 1972 г. предложен
доступный во всех (полевых) условиях работы метод определения
активности кариеса. За основу взят рекомендованный Комитетом
экспертов ВОЗ (1962) показатель (индекс) КПУ, кп, КПУ + кп.
Для каждого региона определяется среднее значение индекса
в каждой возрастной группе и отклонения от среднего значения
по трем сигмальным отклонениям, т. е. М±З о . В результате фор
мируются следующие группы: 1 группа —дети, имеющие интенсив
ность кариеса по КПУ, КПУ + кп, равную М —За; I группа «А» —
дети, имеющие интенсивность кариеса меньше среднего значения
М, но больше чем М —Зо. Эти группы составляют компенсиро
ванную форму кариеса.
Дети, имеющие интенсивность кариеса, равную М + За, состав
ляют 11 группу или субкомпенсированную форму патологии.
В группу с 111 степенью активности кариеса (декомпенсирован
ная форма) отнесены дети, имеющие не только КПУ, кп и КПУ +
+ кп больше, чем М + За, но и очаговую деминерализацию (меловые
пятна на зубах, окрашивающиеся красителями), а также дети в
9 лет, имеющие КПУ более 5.
На основании данных, полученных в результате многолетних
исследований, к настоящему времени сформулированы основные
клинические признаки всех форм кариеса и гипотеза о кратности
санации полости рта (диспансеризации) детей, имеющих кариес
зубов в зависимости от степени активности кариеса: 1 раз в году,
1 раз в два года, 2 раза и 3 раза в году (табл. 12).
201
Таблица 12. Распределение детей на группы по степени активности кариеса е
Москве (М — 5,1)
202
Для декомпенсированной формы кариеса наряду с большим
количеством пораженных зубов (12,5 на одного ребенка) характерны
1,6 пломбы на один зуб, т. е. КП поверхностей составляет 20 54
Дети этой группы имеют депульпированные зубы (63,6%) и об
ширные очаги деминерализации тканей зуба —меловидные пятна
(32,9%) со средним количеством пораженных пятнами зубов—10 3
Ежегодные осмотры свидетельствуют о том, что 89,1% детей
нуждаются ежегодно в санации полости рта, а при осмотре каж
дые 3—4 мес процент нуждающихся в санации продолжает оста
ваться высоким: 53,0; 49,7; 44,5. Среднее количество пломб ста
вящихся в год одному ребенку, равно 4,43, из них 2,1 —за’ счет
рецидивов кариеса вокруг пломб. Пломбы из норакрила-65 в 70%
случаев через год приходят в негодность. Зубы разрушаются на
столько быстро, что в течение года на 1000 детей 16,81 подлежат
удалению, а 63,6 —депульпируются. Биологический метод лечения
успешен лишь у 18% детей. Кариесом поражаются все группы
зубов, однако 97,9% поражений приходится на первые постоянные
моляры. Поражаются все поверхности зубов, в том числе при-
шеечные поверхности с циркулярным разрушением тканей зубов.
По данным Е. Е. Григорьевой (1984), у детей с декомпенси
рованной формой кариеса скорость перехода неосложненных форм
кариеса в осложненные составляет 3,3 мес.
Суммарно клинические признаки Ш степени активности кариеса,
по материалам 26-й детской стоматологической поликлиники Моск
вы, следующие:
1. С реднее количество кариозных зубов на одного ребенка 12 5
2. С реднее количество кариозных полостей на один пораженный
Ч[б 16
3. Прирост интенсивности общ ий 2 25
4. Количество рецидивов на 1 обследование за год 1 37
5. Нуждаемость в лечении каждые 3 мес, % 53 0
49,V
44,5
6 . Количество депульпированных зубов на 1000 обследований 53 5
7. Количество постоянных зубов, подлеж ащ их удалению в тече
ние года 26^8
8 . Количество пломб, ставящихся еж егодн о 1 ребенку 4 43
9. П роцент распространения очаговой деминерализации 32 9
10. Среднее количество пятен на один пораженный зуб ЮЗ
1 1 . Количество детей , имеющ их общ есоматические хронические
заболевания, % 4 $ зд
12. Гигиенический индекс < 2 (удовлетворительное гигиениче
ское состояние), % 0 4
13. Эффективность биологического метода, % 18
203
гическим методом положительные результаты констатированы у 89%
детей.
При этой форме кариеса преимущественно поражаются первые
постоянные моляры. Отмечается преобладание локализации пато
логического процесса на жевательной поверхности. По данным
Е. Е. Григорьевой, переход неосложненных форм кариеса в ослож
ненные через 13 мес (т|2) —29% (сила влияния фактора «нарушение
срока повторного осмотра» на возникновение осложнений кариеса).
Среди детей, имевших компенсированную форму кариеса, особо
выделяется группа детей I А, у которых количество кариозных
зубов на 3 сигмальных отклонения меньше, чем значение средней
интенсивности кариеса, т. е. М —За. Для этих детей характерна
особенно выраженная резистентность зубов к кариесу, низкая ин
тенсивность кариеса зубов (1,04±0,13 на 1 человека), до 14 лет
пораженность кариесом идет только за счет первых постоянных
моляров, после 14 лет при сохраняющемся преимуществе поража-
емости первых моляров (31,6±3,8% от числа прорезавшихся зубов)
присоединяются поражения вторых моляров (7,3±2,1%) и премоляров
(1,1±0,6%). Поражения групп резцов и клыков у этих детей до
16 лет не наблюдается. У детей данной группы очаговая демине
рализация эмали зубов не выявляется, депульпированные постоянные
зубы встречаются лишь у 9,9±1,4%. Перехода в более тяжелую
клиническую форму течения кариеса за период от 9—10 лет до
16—17 лет не было установлено ни у одного ребенка.
Дети, имеющие кариес зубов в стадии компенсации патоло
гического процесса, в два раза реже болеют такими соматиче
скими заболеваниями, как ревматизм (в 3 раза), хронический тон
зиллит (в 2 раза), бронхиальная астма и другие аллергические
заболевания (меньше, чем в 2 раза) и т. д. (табл. 14).
Дети, имеющие вторую степень активности кариеса, т. е. суб-
компенсированную форму, менее резистентны к кариогенным фак
торам, чем дети с I степенью, однако разрушение зубов идет
не такими быстрыми темпами, как у детей с III степенью актив
ности кариеса. Об этом свидетельствуют данные, что из 100%
детей, имевших в 7 лет субкомпенсированную форму кариеса к
17 годам, при условии систематической плановой санации полости
рта в группу с I степенью после потери временных зубов перешло
39,4%, а в группу с III степенью перешло 31,5%. Кроме того,
по данным Е. Е. Григорьевой (1982), сроки перехода неосложнен
ных форм кариеса в осложненные составляют 7 мес (т|2 —29%;
р <0,001).
Основные клинические признаки кариеса зубов у ребенка 11—
14 лет с субкомпенсированной формой будут следующие: КПУ —
- о т 5 до 8 зубов. Кариозные полости локализуются преимущест
венно на жевательной поверхности первых и вторых постоянных
моляров. Возможно поражение апроксимальных поверхностей тес
но расположенных резцов верхней и нижней челюсти. Меловые
пятна кариозной природы отсутствуют.
На основании данных о результатах динамического наблюдения
204
Т а б л и ц а 14. Заболеваемость детей с разной степенью активности кариеса в рас
чете на 1 ребенка
I 11 III
Возраст
206
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУ Б О В У ДЕТЕЙ
а
64. III степень активности кариеса.
а — обы чное течение; б — в сочетании с очаговой деминерализацией.
Печение
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ
ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Стоматологические цементы
235
нейтрализации кислоты промывание должно длиться столько же
времени, сколько было затрачено на протравливание эмали. Полоска
ние из стакана не рекомендуется. Этот вопрос довольно хорошо
изучен в различных лабораториях и не подлежит дискуссии.
После протравливания и промывания не рекомендуется прово
дить медикаментозную обработку зуба и допускать соприкосновения
протравленной эмали со слюной. Необходимо сразу же перейти к
тщательному просушиванию участка сухим теплым воздухом. Про
сушивание производится дважды: сразу после медикаментозной
обработки и перед введением материала.
Материал готовится непосредственно перед введением его в
сформированную полость только на специально пропитанной бумаге,
имеющейся в наборе. Категорически запрещается приготовление на
стеклянной или металлической поверхности. Соотношение порошка
и жидкости 1: 1 или 2: 2. Процесс смешивания порошка с жид
костью не требует строго определенных движений, однако необхо
димо делать это быстро (30^40 с), хорошо перемешивая каждую
последующую порцию порошка. Как только материал готов, его
нужно довольно быстро ввести в кариозную полость.
Необходимо помнить, что влажность и температура окружающей
среды влияют на густоту замеса. В жаркое время года и особенно
в периоды повышенной влажности густота замеса должна быть
несколько меньшей, при этом процесс схватывания и рабочее время
материала значительно удлиняются. Увеличивая густоту замеса, мы
сможем добиться быстрого схватывания материала.
Материал следует вносить в полость пластмассовой гладилкой,
с небольшим избытком как по высоте, так и по ширине, т. е.
перекрывая места краевого прилегания пломбы на 1—2 мм. Это
правило следует соблюдать при пломбировании полостей I, II, V
классов. При пломбировании полостей III и IV классов необходимо
тщательно прижимать материал целлулоидной пластинкой. Следует
помнить, что эвикрол не подлежит особому моделированию и по
этому необходимо правильно удерживать матрицу до конца времени
схватывания материала (2—3 мин). Несоблюдение этого условия часто
приводит к деформации пломбы.
После полного схватывания материала (по данным инструкции
через 6 мин) следует приступить к первичной и окончательной
обработке пломбы. Излишки пломбы снимают с помощью маленьких
карборундовых головок. При этом необходимо производить преры
вистые движения, так как возможно значительное перегревание при
быстром стачивании излишков пломбы. При обработке пломбы боль
ному разрешается полоскать рот или нужно промывать этот участок
из пистолета, пустера, шприца и т. д. Для апроксимальных поверх
ностей применяют штрипсы, т. е. наждачную бумагу, нарезанную
в виде полосок.
Обрабатывая пломбы из композитов надо помнить, что инструмент
не должен иметь видимой вибрации, кроме того, категорически
запрещается отламывать излишки пломбы с помощью инструментов,
так как это может привести к непредвиденным отломам, что по
236
требует реставрации пломбы. После обработки пломбы изоляция
не нужна. Когда пломбирование закончено, следует дать необходимые
рекомендации родителям и детям: в течение 20—30 мин не принимать
пищу, содержащую пищевые красители; не откусывать твердую пищу,
если было произведено пломбирование полости IV класса.
Эпакрил —новый отечественный композиционный пломбировоч
ный материал, состоящий из аддукта эпоксидной смолы и метакри-
ловой кислоты. Наполнителем служит кварц, обработанный силаном.
По некоторым физико-механическим свойствам этот материал близок
к эвикролу (Каральник Д. М., Воскресенская И. Б., Батовский В. Н.
и др., 1985]. Но эпакрил обладает более высокими физико-механиче-
скими свойствами по сравнению с выпускаемыми отечественными
материалами на акриловой основе. Клинических исследований,
посвященных применению этого материала в детской практике, нет.
Основываясь на том, что материал имеет качественные характеристи
ки, сходные с композитом эвикрол, он найдет широкое применение
в детской стоматологической практике.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Пульпиты
КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ
Острые пульпиты
Симптом
250
постоянных зубов у детей
П о э т и о л о г и и : инфекционные,травматические,медикаментозные
П о л о к а л и з а ц и и : апикальны е и маргинальные
П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю : острые, хронические и обостривш иеся
П о п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м в т к а н я х : серозные,
гнойны е, фиброзны е, гранулематозны е, гранулирующие
79. Периодонтит.
а — на рентгенограмме ГУ; б — деструкция твердых тка
ней ГГ под влиянием периодонтита Гу.
280
канала твердеющими пастами обеспечивает успех в лечении таких
корней.
Особой должна быть тактика врача при инструментальной об
работке однокорневых зубов, у которых рост корня не закончился.
В случаях, когда по данным рентгенологического обследования
установлено, что замыкающая пластинка кости в области дна лунки
не разрушена, следует предположить, что сохранились ткани зоны
роста. Тогда можно рассчитывать на дальнейший рост и форми
рование корня. Чтобы сохранить эту возможность, рекомендуется
манипуляции в корневом канале проводить с большой осторож
ностью. Ткань, которую обнаруживают в заапикальной части корня,
не прижигают фенолом, не коагулируют, а кровотечение останав
ливают биологическими средствами, которые применяют при ле
чении пульпитов, каналы пломбируют пастой из окиси цинка на
эйгеноле. Пасту, особенно первую порцию, следует готовить не
очень плотной, стараясь ввести ее в канал таким образом, чтобы
она равномерно и без большого давления покрыла поверхность
ткани. Сухими турундами, припудренными порошком окиси цинка,
следует добиться уплотнения пасты в канале. В последние годы
с успехом применяют кальцийсодержащие препараты, которые вводят
ся одной, двумя порциями в верхушечную часть канала, перед
введением эйгеноловой пасты. Ёсли коронка зуба сохранена, то весь
канал следует заполнить пастой, а полость запломбировать соот
ветствующей пломбой.
При лечении зубов, коронки которых нуждались в существенной
реставрации, эйгеноловая паста применяется только для закрытия
апикальной части. Остальную часть канала оставляют свободной,
чтобы в ней мог быть в дальнейшем зацементирован штифт и др.,
укрепляющие пломбу или вкладку. Если верхушечная часть канала
заполнялась пастой на основе гидрата окиси кальция, то на нее
кладут плотно эйгеноловую пасту, затем по показаниям це
мент. Фосфат-цемент накладывать на пасту из гидрата окиси
кальция нельзя, ибо под его воздействием меняется щелочная
среда.
Такой же тактики следует придерживаться, если рентгенологи
чески можно установить наличие хотя бы небольшого количества
компактной части лунки или когда в области верхушки корня
намечается период закрытия верхушки корня. Согласно данным
гистологических исследований, этот период характеризуется более
интенсивным ростом цемента в отличие от предыдущего периода,
для которого характерно преобладающее развитие дентина, в част
ности предентина, в виде мощных слоев, имеющих форму кону
сов. Такой дентин внедряется в ткани, окружающие верхушку
корня. Интенсивно размножающаяся ткань цемента как бы замыкает
все содержимое корневого канала. В этот период при активном
участии тканей периодонта и зоны роста идет формирование дельты
корня, причем дельта корня формируется не просто за счет смы
кания цемента, а в виде множественных участков дентинопоэза
вокруг сосудов, входящих в корневой канал. Сохранение функ
281
циональной способности тканей в этот период обеспечивает воз
можность закрытия верхушечного отверстия.
Значительно более трудная задача стоит перед врачом, когда
корень постоянного зуба не сформирован и под влиянием хро
нического воспаления погибли ткани, способные завершить его
формирование. Подобные явления наблюдаются при длительно
текущих хронических воспалительных процессах, сопровождающихся
свищевыми ходами с гнойным отделяемым. В этих случаях опасен
слой предентина, который инфицирован и находится в состоянии
распада: тесный контакт его с тканями периодонта поддерживает
воспаление, способствует его прогрессированию и препятствует
заживлению.
Инструментальная обработка и лечение хронических периодонти
тов при незаконченном формировании корня должно обязательно
предусматривать удаление со стенок канала инфицированного ден
тина, использование для обработки канала антибиотиков с протео-
литическими ферментами и пломбирование канала твердеющими
пастами, способными оказывать антисептическое действие на ткани,
с которыми они соприкасаются до наступления полного затвер
девания. Такими пломбировочными материалами являются эйгено-
ловая паста, паста Гениса, диакет, пломбировочные материалы на
основе эпоксидных композиций, эндодент и др.
Трансканальная медикаментозная обработка и
ф и з и о т е р а п и я состоит во введении в воспаленный периодонт
средств обезболивания, гипосенсибилизации и средств антимикроб
ного и стимулирующего процессы регенерации действия. Указанные
средства вводятся пинцетом, на турундах, а также с помощью
электрофореза. После этих манипуляций все однокорневые зубы и
зубы с пройденными и обработанными каналами пломбируются в
первое посещение. Вводить за верхушку пасты, содержащие анти
биотики, не показано.
Острые и обострившиеся хронические периодонтиты временных
и постоянных зубов. Острое воспаление периодонта временного
и постоянного зубов у детей клинически проявляется в виде тех
же симптомов, которые характерны для обострения любой из форм
хронического периодонтита. Однако эти заболевания различны по
этиологии, механизму развития, исходам, а главное требуют разного
подхода к лечению.
Наиболее частой причиной возникновения острого периодонтита
является острое воспаление пульпы. Пульповая и периодонтальная
ткани в процессе развития зуба тесно связаны между собой. По
мере завершения формирования корня формируются три несколько
различные по гистологическому строению ткани: коронковая пульпа,
построенная по типу рыхлой соединительной ткани, корневая пуль
п а—более плотная соединительная ткань, и периодонт —соедини
тельная ткань с еще большим преобладанием волокнистых структур.
Анатомическими пунктами, разделяющими эти различные по структу
ре ткани, служат устья корневых каналов и апикальное отверстие
корня, с завершением развития которых формируются ткани.
282
Особенности гистологического строения этих тканей определяют
их различное проведение при воспалении, что обусловливает воз
можность развития в зубе со сформированным корнем ограничен
ных воспалительных процессов в коронковой пульпе, в коронковой
и корневой, оставляя интактным периодонт.
В зубах с незаконченным ростом корня или с выраженными
явлениями возрастной резорбции корней структурные особенности
строения ткани и разделяющие их анатомические пункты оказываются
еще несформированными или уже разрушенными. Вот почему в эти
возрастные периоды развития зуба воспаление в пульпе чаще раз
вивается как диффузное и легко переходит на периодонт, вовлекая
его в воспалительный процесс. Таким образом, наиболее часто
острые периодонтиты у детей возникают как следствие пульпита,
в отношении которого не было предпринято своевременного лечения
Острые периодонтиты могут развиться и при лечении пульпитов,
когда применяется метод девитализации пульпы препаратами мышь
яка. Диагностируя эту форму острого периодонтита, следует пом
нить, что симптомы острого воспаления в периодонте могут воз
никнуть как в результате непосредственного токсического действия
мышьяка на ткань периодонта, так и в результате распространения
явлений воспаления из пульпы, подобно ранее описанному. Из
вестно, что девитализирующее действие мышьяковистой пасты в
первые 1—2 ч проявляется парезом, а затем параличом нервных
окончаний сосудов (уаза сопз1пс1ог, уаза сШа!а1ог). Создается ситуа
ция, симулирующая усугубление воспаления в пульпе. Если в силу
возрастных особенностей анатомические пункты, препятствующие
распространению воспаления в тканях, оказываются еще несформи
рованными или резорбированными, то возникшее воспаление как бы
перемещается из корневой пульпы в периодонт.
Еще одна причина острого периодонтита —сильнодействующие
антисептики и прижигающие средства, которые вводят через кор
невой канал с целью его стерилизации, для остановки кровоте
чения из периодонта при лечении пульпитов постоянных зубов.
Иногда эти средства применяют для расширения корневого канала.
По этому поводу И. Г. Лукомский писал, что, предлагая то или
иное средство для стерилизации корневого канала, автор преду
преждает —осторожно, не капните на десну, остерегайтесь ожогов
слизистой оболочки, а в периодонт молчаливо разрешает накапывать
всякого рода вещества —едкие щелочи и крепкие кислоты. И, на
конец, нередко причиной острого воспаления периодонта является
острая травма, приводящая к неполному, полному вывиху зуба из
лунки или к перелому корня на разном уровне. Все это травми
рует ткани периодонта и вызывает воспаление.
К этой же группе этиологических факторов следует отнести
травму периодонта при лечении пульпита в результате чрезмерного
выведения пломбировочного материала в периодонтальное прост
ранство при пломбировании корневого канала. Воспаление в перио-
цонте, возникшее в результате этого усугубляется, если пломбиро
вочный материал содержит вещества, раздражающие живую ткань.
283
Довольно редко, но приходится наблюдать острые периодон
титы в постоянных зубах, которые возникают в результате трав
матичного удаления корневой пульпы в период незаконченного
формирования верхушечного отверстия. Окончательное формирова
ние верхушечного отверстия, по данным Е. А. Абакумовой, зна
чительно отстает от сроков полного прорезывания зуба и оконча
ния роста корня в длину (табл. 17).
Вот почему во многих руководствах указываются сроки окон
чания роста корня в длину, а не полное завершение формирова
ния околокорневых тканей (корень, апикальное отверстие, перио-
донт, кость лунки). При ориентации на эти сроки удаление кор
невой пульпы иногда оказывается преждевременным и ведет к
травме периодонта.
Среди многообразных причин обострения различных форм хро
нического периодонтита ведущее значение приобретают факторы,
приводящие к нарушению физиологического равновесия в организ
ме ребенка. Таковыми являются: переохлаждение, переутомление,
а также перенесенные инфекционные, токсические или вирусные
и аллергические заболевания.
У детей, страдающих длительными хроническими заболевания
ми: ревматизмом, хроническим нефритом, врожденными и приоб
ретенными пороками сердца и др., обострению хронического пе
риодонтита нередко предшествует или сопутствует обострение
основного заболевания.
Обострение хронического периодонтита может возникнуть в про
цессе лечения хронического процесса под влиянием продуктов
распада корневой пульпы, которые попадают в периодонт при их
удалении из канала или в результате раздражения сильнодействую
щими лекарственными веществами, применяющимися для стерили
зации корневого канала.
Травма воспаленного периодонта пломбировочным материалом
во время заполнения корневого канала также может вызвать обо
стрение хронического воспаления.
Обострение может возникнуть как при хроническом фиброзном,
Т а б л и ц а 17. Сроии прорезывания, онончания роста норня в длину и формирова
ния верхушечного отверстия постоянных зубов
1 ± 1 8 9 -1 3 ,1 4
1
2 X 2 7 -9 8 9 -1 2 ,1 3
1Т 1 6 -8 6 7 -1 1 ,1 3
2Т2 7 -9 8 8 -1 1 ,1 3
6Т6 5 -8 8 8 -1 0 ,1 2
284
гранулематозном, так и при гранулирующем периодонте. Характер
хронического воспаления определяет особенности механизма раз
вития обострения.
Патогенез острых и обострившихся хронических периодонтитов,
конечно, не одинаков, ибо даже на одну и ту же причину, на
пример лекарственное средство, совершенно различно реагирует
интактная ткань периодонта, ткань при остром периодонтите и
ткань периодонтального пространства при хроническом пролифе-
ративном или гангренозном воспалении.
Острый воспалительный процесс в периодонте временного и
постоянного зубов развивается в соответствии с основными зако
номерностями, характерными для острого воспаления в органах
соединительнотканного происхождения.
«...Начальные стадии острого серозного периодонтита патолого
анатомически характеризуются явлениями отека, резко выраженной
гиперемии, наблюдается краевое стояние лейкоцитов и их миграция
за пределы сосудистых стенок в окружающие ткани. По мере
развития процесса периодонт очагово пропитывается серозным
экссудатом со скудными примесями нейтрофильных лейкоцитов».
«Дальнейшее развитие воспалительного процесса в ткани перио
донта ведет к переходу острого серозного периодонтита в гнойный,
характеризующийся резкой гиперемией и очаговой либо диффузной
лейкоцитарной инфильтрацией, нарушается ориентация коллагеновы х
волокон в отдельных участках, они теряют фуксинофилию, под
вергаются глыбчатому распаду и лизису, кое-где приобретают
аргирофилию».
Так описывает патологоанатомическую картину острых перио
донтитов В. В. Паникоровский (1969).
При хроническом воспалении периодонта наряду с экссудатив
ными явлениями в патологоанатомической картине представлены
пролиферация и альтерация, в силу чего развиваются различные
формы хронических периодонтитов: гранулирующий, гранулематоз
ный и фиброзный. Обострение любой из этих форм воспаления
сопровождается активацией процессов экссудации и затем альте
рации.
По мере развития патологического процесса комплекс клинико
морфологических нарушений меняется под влиянием качественного
характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический и т. д.)
и путей распространения его.
Наиболее часто экссудат направляется по корневому каналу,
по периодонтальной щели, выходя под десну (субгингивальный
абсцесс) или по костномозговым пространствам в кость, под периост.
Учитывая сказанное, следует подчеркнуть, что клиническая
дифференциальная диагностика острого и обострившегося воспа
ления в тканях периодонта очень важна, ибо острые формы забо
леваний, развивающиеся при отсутствии деструктивных изменений
в костной ткани челюсти, почти во все возрастные периоды под
лежат консервативному или комплексному (хирургическому и др.)
лечению, предусматривающему сохранение зуба. В то же время
285
лечение обострившихся форм хронических гранулематозного и
гранулирующего периодонтитов в ряде случаев, несмотря на ран
ний возраст ребенка, должно заканчиваться удалением зуба.
Особенность лечения ребенка с явлениями одонтогенного воспа
ления состоит в том, что в период острого или обострившегося
процесса, когда вмешательства врача необходимы, они должны
быть максимально полными и безболезненными.
Нервная система ребенка чрезвычайно лабильна. В силу непо
стоянства психических реакций и быстроты образования условно-
рефлекторных связей у детей, особенно в дошкольном и младшем
школьном возрасте, необходимо все манипуляции проводить без
болезненно, не применяя никаких форм насилия.
Безболезненность манипуляций достигается применением комп
лекса методов обезболивания и седативных средств.
Для этой цели детям младшего возраста следует проводить
все манипуляции под наркозом.
Детям более старшего возраста применяют комплекс седатив
ных средств: андаксин, триоксазин, седуксен и т. д. и квалифи
цированное инъекционное обезболивание новокаином, тримекаином,
лидокаином и др. Место вкола иглы целесообразно смазать ксило-
стезиновой мазью, смесью анестезирующих средств и т. д. Все
это обеспечивает безболезненность лечения. Стремление максимально
безболезненно провести все манипуляции должно быть неразрывно
связано с необходимостью в это же посещение сделать как можно
больше, как можно полнее провести лечение.
Недопустимой является тактика врача, предусматривающая в
первое посещение вскрытие абсцесса, ряд физиотерапевтических
процедур, далее раскрытие полости зуба и, наконец, после полу
чения данных рентгенографии —удаление зуба.
Приступая к лечению острого или обострившегося хрониче
ского периодонтита временного зуба, в первое же посещение
(особенно, если есть показания для хирургического вмешательства),
необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности
сохранения временного зуба. Ведущим моментом в этом должны
быть, как уже указывалось, не возраст ребенка и сроки проре
зывания постоянного зуба «заместителя», а характер воспаления,
степень и характер резорбции корней, распространение процесса на
зачаток постоянного зуба. Следовательно, необходимо провести
рентгенологическое исследование.
Успех дальнейшего лечения тяжелых форм острых и обострив
шихся одонтргенных воспалительных процессов, прогноз заболе
вания в значительной степени зависят от реактивности организма
ребенка и эффективности избранных средств лечения. В связи с
этим лечащий врач должен располагать данными о неспецифиче
ской реактивности организма, показателями которой являются фор
мула и морфология белой крови, фагоцитарная активность нейтро-
филов, титр комплемента, данные электрофоретического исследо
вания белков сыворотки крови и т. д. Сдвиги в картине крови,
изменения моноцитограмм, фагоцитарной активности лейкоцитов
286
и комплементарной активности сыворотки крови свидетельствуют о
сдвигах в защитных механизмах детского организма, которые могут
в значительной степени определять прогноз заболевания.
Лечение острых и обострившихся хронических периодонтитов
у детей предусматривает следующее:
1) устранение причины, т. е. удаление воспаленной пульпы,
удаление из полости зуба или канала турунды с лекарством, уда
ление распада из канала, удаление зуба. Все это в соответствии
с показаниями проводится в первое посещение. А. И. Евдокимов
на I одонтологическом съезде в 1923 г. сказал: «Удаляя зуб, мы
устраняем причину, даем отток экссудату и ставим воспаленные
ткани в лучшие условия существования и борьбы с инфекцией»;
2) определение наиболее рационального пути оттока экссудата.
Если экссудат находится в пределах периодонтального пространст
ва, следует направить его по пути, наиболее благоприятному для
организма, в частности через корневой канал; если же экссудат
скопился под надкостницей и тем более под десной, показан
разрез;
3) определение рациональной физиотерапии;
4) назначение средств повышения сопротивляемости организма
ребенка (антимикробное лечение, гипосенсибилизирующая и про-
тивогистаминная терапия, стимулирующие средства.
При остром периодонтите, определив показания для сохранения
«причинного» зуба, врач может приступить к непосредственному
лечению периодонтита через корневой канал или создать условия
для перехода острого воспаления в хроническое (отсроченное
лечение). Показаниями для непосредственного лечения острого
периодонтита являются: хорошее общее состояние организма ребенка,
хорошие показатели неспецифической реактивности, доступная ка
риозная полость и хорошо проходимые корневые каналы.
Преимущество метода непосредственного лечения острого пе
риодонтита перед отсроченным состоит в том, что в первом
случае после лечения восстанавливается нормальная морфология
периодонта, во втором —в периодонте образуется рубец.
Для лечения острых и обострившихся периодонтитов в настоя
щее время используется много различных средств. Эти средства
применяют для трансканальной терапии непосредственно периодонта
и путем введения ряда их в организм через рот или в виде
инъекции.
Назначают антибиотики, антибиотики с кортикостероидами,
антибиотики с протеолитическими ферментами, средства, стиму
лирующие неспецифическую реактивность организма.
Периоститы челюстей
12*
челюсти или альвеолярной части нижней челюсти на уровне кор
ней инфицированных зубов. Обычно это единичные очаги. В об
ласти тела челюсти очаги разрежения локализуются чаще в не
посредственной близости от корней инфицированных зубов. Разре
жение носит очаговый или диффузный характер. В ближайшие
2 нед после начала заболевания оно нарастает. Кортикальная
пластинка на Рентгенограмма* выглядит разволокненной. Надкост
ница вовлекается в процесс почти всегда, что проявляется ее
утолщением. На третьей неделе от начала заболевания начинают
определяться процессы восстановления костной ткани. На верхней
челюсти при остеомиелите рентгенологически отмечается разру
шение стенок челюсти, нарушение контуров верхнечелюстной пазухи
и затемнение последней.
Острый одонтогенный остеомиелит сопровождается резким лей
коцитозом у больных в возрасте 3—7 лет В ходе лечения этот
показатель нормализуется и на 7—ГЗ^е сутки лечения не отличается
от нормы. Менее выражены изменения в содержании лейкоцитов
у детей 7—12 и 12—15 лет. Отмечается некоторое увеличение числа
эозинофилов. Увеличивается СОЭ, которая постепенно нормали
зуется.
Реакция белковых фракций крови заключается в постепенном
уменьшении уровня альбуминов и одновременным возрастанием
у-глобулинов. Повышаются ом- и аг-фракции.
Из патологического очага и полости рта высеваются разнооб
разные представители микрофлоры. Постоянными при поступлении
из раны являются гемолитические и золотистые стафилококки,
а также негемолитические стрептококки. Высеваются также кишеч
ная палочка, энтерококки, лактобактерии.
Дифференциальный диагноз острого одонтогенного остеомиелита
необходимо проводить с периоститом, лимфоаденитом, аденофлег
моной. Характерно, что все перечисленные выше состояния могут
являться одним из проявлений остеомиелита, т. е. симптомом.
Принятие этих манифестирующих симптомов за основное забо
левание наряду с недостаточным клиническим обследованием боль
ных является частой причиной диагностических ошибок.
Основные отличительные признаки, характеризующие острый
одонтогенный остеомиелит: высокая температура тела —выше 38°С,
выраженные другие симптомьГинтоксикации, наличие подвижности
группы.. зубов, включая и интактные, на пораженной стороне че
люсти, гноетечение из лунок удаленных зубов или зубодесневых
карманов, тризм, вовлечение в воспалительный процесс мягких
тканей нескольких областей. Подтверждением диагноза остео
миелита служат рентгенологические признаки поражения костной
ткани.
Течение остеомиелита нередко осложняется формированием
^бсцессов и флегмон. По данным В. И. Вайлерта (1984), эти
осложнения выявляются у 95,3% больных детей. Чаще всего фор
мируются флегмоны в поднижнечелюстной области, щечной, в
области орбиты. Флегмоны наблюдаются чаще у детей школьного
292
возраста. Их образование обычно происходит в первые 3—5 дней
заболевания (рис. 85).
Тяжесть воспалительного процесса у детей и его серьезные
осложнения требуют особого внимания и настороженности врача
поликлиники и диктуют необходимость ранней диагностики и
экстренной госпитализации детей с указанной патологией.
Л е ч е н и е детей с острым одонтогенным остеомиелитом осно
вывается на следующих принципах: установление этиологического
фактора заболевания, санация первичного очага инфекции, вскрытие
и дренирование гнойных очагов в мягких тканях, проведение
антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной,
общеукрепляющей, иммуностимулирующей терапии, проведение
физиолечения.- Обычно для полного извлечения необходимо прове
дение двух курсов консервативной терапии в условиях стационара.
Использование принципов патогенетической терапии на ранних
этапах болезни является мерой профилактики осложнений остео
миелита. Профилактикой последнего является диспансеризация
детей «группы риска» по возникновению воспалительных заболе
ваний с адекватной и радикальной санацией последних.
Хроническии одонтогенныи остеомиелит. Хронический одонтоген-
ный остеомиелит нижней челюсти возникает у детей с ослаблен
ными иммунными силами организма, на фоне длительной сенси
билизации его (несанированные дети) хроническими очагами инфек
ции, при создании неблагоприятных внешних условий. Кроме
того, возникновению хронического остеомиелита способствует позд
нее обращение за медицинской помощью, ошибочная и запоздалая
диагностика, консервативные методы лечения, нерациональное при
менение антибиотиков в острой стадии.
По клинико-рентгенологиче-
скому течению выделяются две
формы заболевания: деструктив-
ная^форма и гиперпластичес^аа
форма [Петрина Е. С., 1983]. Для
первой формы заболевания харак
терно преобладание деструктив
ных процессов над репаративны-
ми, для второй формы —преоб
ладание гиперпластических про
цессов над некробиотическими.
Де с труктивна я форма
заболевания чаще наблюдается у
детей в возрасте 3—7 и 1—12 лет.
Основной путь проникновения
инфекции —это временные моля-
ры и_первый пдстояннщй-^о-
ляр^ Нередко источником ин
фицирования являются нижние
фронтальные зубы, пульпа ко
торых погибла в результате
травмы. Больные обращаются в
клинику с жалобами на нали
чие свищей или припухлости
в области нижней челюсти,
периодические боли. При
внешнем осмотре отмечается
разлитая припухлость в облас
ти челюсти, безболезненная
или слабо болезненная при
пальпации. Выявляются сви
щи наружные или внутриротовые. Отделяемое свищей —гной
ное (рис. 86). Регионарные лимфатические узлы бывают слег
ка увеличены, несколько спаяны с окружающими тканями, без
болезненны или слабо болезненны при пальпации. Реакция
лимфатических узлов отмечается не во всех случаях. У большин
ства больных имеется в разной степени выраженное утолщение
кости, что на рентгенограмме определяется как периостальная
реакция.
В связи с воспалительной инфильтрацией околочелюстных мяг
ких тканей может быть затруднего открывание рта.
Общее состояние детей с хроническим деструктивным одонто-
генным остеомиелитом удовлетворительное. Во время обострения
появляются общие признаки, характерные для воспалительного
процесса. В анализах крови в период ремиссии у большинства
детей выраженных изменений нет. Отмечается умеренная лейко
пения, сопровождающаяся небольшим повышением количества
эозинофилов и снижением содержания моноцитов. Это свидетель
ствует о снижении иммунологических свойств организма и инток
сикации. В период ремиссии по сравнению с периодом обострения
уменьшается содержание палочкоядерных нейтрофилов, а число
лимфоцитов увеличивается. Нормализуется величина СОЭ. /
Нередко обнаруживаются патологические изменения ^ ^ а ч е /
(белок, цилиндры). При микробиологическом анализе патологиче
ского отделяемого чаще всего обнаруживаются типичные предста
вители микрофлоры: стафилококк (82%), кишечная палочка (8%),
синегнойная палочка (5%), кандиды (3%), грибы (2%) [Петрина Е. С.,
1983]. Доминирующим является патогенный стафилококк, чувстви
тельный преимущественно к ампициллину, метициллину, линкоми-
294
цину. При изучении напряженности факторов защиты организма
у больных детей выявлено их снижение, о чем свидетельствует
состояние гемограмм, резкое уменьшение содержания лизоцима
слюны, значительная редукция комплементарной и лизоцимной
активности сыворотки крови. Количество альфа-антитоксина даже
при наличии очагов инфекции стафилококковой этиологии не по
вышается более 1 А Е/мл [Петрина Е. С., 1983].
При ^нтгенологическоМ исследовании обнаруживаются изме
нения структуры значительной части тела челюсти. Нередко про
цесс распространяется на ветвь и отростки. В этих местах кость
утолщена, а структура ее неоднородна из-за сочетания участков
разрежения и уплотнения. Преобла лают деструктивные явления,
которые нарастают до 3—6-й недели. На фоне отдельных участков
деструкции видны тени одного или нескольких корковых или
губчатых секвестров. Кдоодзые секвестры наблюдаются значительно
чаще, чем губчатые, что, возможно, связано с большими труднос
тями выявления последних на обзорных рентгенограммах. Среди
корковых секвестров одинаково часто встречаются и краевые и
центральные. У одних больных секвестры продолжают существо
вать и поддерживать воспалительный процесс. У других больных
секвестры, особенно небольших размеров, рассасываются. В случае
рассасывания секвестров при рентгенологическом исследовании
видно, что секвестральная полость со временем постепенно умень
шается в размерах, а тень секвестра либо уменьшается, либо
становится менее интенсивной и в конце концов теряется во вновь
образованной кости. Процессы рассасывания мелких секвестров
продолжаются, как правило, не менее 5—6 нед, крупные секвестры
существуют годами.
Рентгенодиагностику секвестра основывается на выявлении
участка интенсивного уплотнения, окруженного со всех сторон
зоной разрежения. Ширина этой зоны не менее 4—5 мм. На этом
же уровне по поверхности кости выявляются выраженные перио
стальные наслоения. В случаях образования тотальных секвестров,
периостальные наслоения окутывают омертвевший участок кости
со всех сторон, создавая «секвестральную коробку», и поэтому
бывают особенно массивными (рис. 87).
Одним из частых усложнений хронического остеомиелита явля
ется патологический перелом, который локализуется чаще всего в
области мыщелкового отростка, несколько режеТв^областй тела.
Патологические переломы и секвестрация отростков нижней че
люсти чаще происходят в возрасте 3—7 лет. При таких состояниях
*отмечается смещение подбородка в больную сторону, пораженная
сторона припухает. При открывании рта челюсть смещается в
сторону перелома, движения в височно-нижнечелюстном суставе не
прослеживается. Имеются нарушения в смыкании зубных рядов.
Перелом челюсти выявляется при рентгенологическом исследовании
уже в фазе развивающейся консолидации. В этих случаях на
рентгенограммах, кроме симптомов перелома, обнаруживается перио
стальная мозоль. Заживление перелома при остеомиелите нижней
295
челюсти у детей происходит в обычные сроки путем создания
периостальной и эндостальной мозоли. Диагноз патологического
перелома челюсти требует тщательной дифференциальной диагнос
тики с тотальным секвестром. В подавляющем большинстве слу
чаев эта дифференциальная диагностика может быть проведена
до оперативного вмешательства с помощью рентгенологического
&
2%
8 8 . Хроническии диффузный деструктивный остеомиелит нижней челюсти.
8 9 . Хронический
остеомиелит нижней челюсти. Патологический перелом
мыщелкового отростка.
291
метода исследования. Нередким осложнением у детей является
гибель зачатков постоянных зубов (рис. 88, 89).
Л е ч е н и е детей с хроническим деструктивным одонтогенным
остеомиелитом комплексное. Проводятся антибактериальная, десен
сибилизирующая, общеукрепляющая, витаминотерапия, физиолече
ние. Комплексная терапия назначается перед оперативным вме
шательством, после него или как самостоятельное лечение. При
менение средств активной иммунизации (стафилококковый анатоксин,
аутовакцины), а также средств, воздействующих на механизмы,
стимулирующие защитные силы организма, в значительной степени
способствуют благоприятному исходу заболевания, особенно в слу
чаях возрастающей деструкции костной ткани и без тенденции
к отграничению процесса. Тактика хирургического вмешательства
щадящая. Цель —удаление только нежизнеспособных участков кост
ной ткани. Показаниями к хирургическому лечению служат: дли
тельно незаживающие свищи, большие секвестры, секвестры не
имеющие тенденции к рассасыванию, погибшие зачатки, нарушения
функции почек.
Хронический деструктивный остеомиелит нижней челюсти —
тяжелое заболевание, характеризующееся серьезными последствиями
и осложнениями (первичная и вторичная адентии, образование
костных изъянов, микрогения, нарушение прикуса). В раннем воз
расте (3—7 лет) преобладает более тяжелое течение остеомиелита,
сопровождающегося гибелью больших участков кости, образова
нием крупных секвестров вплоть до тотальных, дальнейшим на
рушением роста челюсти (рис. 90). Такие больные длительное
время должны находиться на диспансерном наблюдении у хи
рурга и ортодонта.
Г и п е р п л а с т и ч е с к а я ф о р м а хронического остеомиелита
чаще наблюдается у детей старших возрастных групп. Начало
заболевания подострое или первично-хроническое. Среди факторов,
приводящих к развитию данной формы остеомиелита, на первое
место следует поставить длительное сохранение разрушенного зуба,
явившегося первоисточником инфекции. Последняя поступает в кость
нередко и при затрудненном прорезывании второго постоянного
моляра. Развитию заболевания способствуют также нерациональная
медикаментозная терапия в начале процесса, бессистемное приме
нение антибиотиков. Для гиперпластической формы остеомиелита
характерна цикличность течения. Периоды обострений могут сле
довать один за другим. В этих случаях увеличивается припух
лость, возникают боли в челюсти или зубах, затрудняется откры
вание рта. Пальпация челюсти бывает болезненной. Увеличиваются
регионарные лимфатические узлы. Обострение длится 1—2 нед.
С каждым последующим обострением увеличивается утолщение
кости. В процесс вовлекаются новые участки. Возникает выражен
ная деформация. При поражении мыщелкового отростка отмеча
ется стойкое ограничение открывания рта. При длительно проте
кающем процессе нередко инфицируются и гибнут зачатки посто
янных зубов в зоне поражения. Эти зачатки могут поддерживать
298
90. Обострение хронического одон
тогенного остеомиелита. Флегмона
орбиты.
выделяют одонтогенную
инфекцию, травму. Нередко
воспалительный инфиль
трат развивается на фоне
или после перенесенной
ОРВИ и заболеваний носо
глотки, острых инфекцион
ных болезней кожи и под
кожной клетчатки.
Воспалительный ин
фильтрат возникает как при
контактном распростране
нии инфекции (рег сопИпш-
Ш ит), так и при лимфо
генном пути распростране
ния при поражении лимфатического узла с развитием периаденита
и дальнейшей инфильтрацией тканей. Температура обычно бывает
нормальной или субфебрильной. Воспалительный инфильтрат ха
рактеризуется припухлостью и уплотнением тканей, имеет четкие
контуры, занимает одну или несколько анатомических областей,
безболезнен или слабо болезнен при пальпации. Флюктуация не
определяется. Кожные покровы в области очага поражения обычной
окраски или слегка гиперемированы, несколько напряжены. Имеет
место поражение всех мягких тканей данной области (кожа, сли
зистая оболочка, подкожная клетчатка, мышцы, фасции), нередко
с включением в инфильтрат лимфатических узлов (рис. 94).
Воспалительные инфильтраты характеризуются длительным те
чением. Формируясь к 4—5-му дню заболевания, они в дальнейшем
при отсутствии лечения мало изменяются. Отсутствует характерная
для гнойного процесса динамика нарастания общих и местных
симптомов. Значительных нарушений защитных механизмов детского
организма при данном заболевании не происходит. Также не вы
являются существенные изменения в периферической крови и моче.
Для дифференциальной диагностики воспалительного инфиль
трата служат следующие признаки: выявленный этиологический
фактор, давность заболевания, нормальная или субфебрильная тем
пература тела, удовлетворительное общее состояние, высокая плот
ность тканей, относительно четкие контуры, отсутствие гнойного
расплавления тканей и резкой болезненности при пальпации. Дру
гими менее выраженными отличительными признаками служат:
отсутствие выраженной интоксикации, умеренная гиперемия кож
ных покровов, отсутствие напряженной и лоснящейся кожи. Четкого
.4 2
повышения температуры по сравнению с окружающими тканями на
поверхности воспалительного инфильтрата не выявляется. Наиболь
шие трудности для дифференциальной диагностики представляют
гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных
снаружи группами мышц, как, например, в подвисочной, поджева-
тельной области и др. Нарастание симптомов острого воспаления
в этих случаях определяет прогноз процесса. В сомнительных слу
чаях помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.
При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного
инфильтрата обнаруживается наличие в очаге типичных для про-
лиферативной фазы воспаления клеток при отсутствии или неболь
шом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, оби
лием которых характеризуется гнойное воспаление.
Л е ч е н и е больных с воспалительными инфильтратами консер
вативное. При наличии очага хронической инфекции производится
санация. Назначение противовоспалительной, десенсибилизирующей,
общеукрепляющей терапии с использованием физических методов
дают выраженный терапевтический эффект и быстро приводят к
выздоровлению. Из физических методов простыми и эффективными
являются компрессы: спиртовые, водочные, с мазью Вишневского
и комбинированные —спиртомазевые.
Аденофлегмоны. Возникают преимущественно у детей дошколь
ного возраста. Развиваются из абсцедирующего лимфатического узла
у детей со сниженной резистентностью к инфекции, обычно после
перенесенных ОРВИ, страдающих гипотрофией, рахитом и другими
заболеваниями. Среди этиологических факторов имеют значение
одонтогенная инфекция, патология органов горла и носа, травма,
инфекция кожи. Нередко флегмоны возникают при нерациональ
ной патогенетической терапии детей с лимфоаденитами и длитель
ной консервативной терапии одонтогенного источника инфекции.
Обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области у детей,
хорошо развитая анастомозирующая сосудистая сеть, рыхлость и
незначительная толщина фасций способствуют быстрому распро
странению гноя. В процесс могут вовлекаться несколько смежных
областей. Всасывание продуктов распада и токсинов происходит
интенсивно и общее состояние детей страдает значительно.
Начинается заболевание у большинства детей с вялости, на
рушения сна, аппетита. Появляется припухлость пораженной области,
повышается температура тела. Возникают болевые ощущения. Боль
ные дети адинамичны, заторможены, плохо вступают в контакт
с окружающими. Резкая слабость, потливость наблюдаются часто.
Особенно тяжело протекает аденофлегмона у детей от 1 мес до
3 лет. Местные проявления заболевания характеризуются отеком
мягких тканей, вызывающим резкую асимметрию лица. Отек рас
пространяется на 2—3 соседние области. Отек мягких тканей со
провождается болезненностью, затрудненным открыванием рта.
В центре пораженной области формируется плотный болезненный
инфильтрат, при пальпации которого определяется флюктуация.
Кожа в области инфильтрата гиперемирована, напряжена. Течение
313
воспалительного процесса сопровождается увеличением регионарных
лимфатических узлов. Локализуются аденофлегмоны у детей чаще
всего в поднижнечелюстной области, в щечной области, в под-
подбородочной области.
Флегмоны у детей сопровождаются быстро прогрессирующим
отеком, что может создать при некоторых локализациях угрозу
жизни ребенка (флегмона языка, дна полости рта, окологлоточная
флегмона, флегмоны шеи) (рис. 95).
Дифференциальный диагноз аденофлегмон проводится с одонто-
генным остеомиелитом, периоститом, лимфоаденитом, периаденитом
и воспалительным инфильтратом. Признаками, характеризующими
аденофлегмону, являются следующие: наличие очага поражения,
который занимает 2—3 соседние анатомические области, гиперемия
и напряжение кожи. В центре очага воспаления при аденофлегмоне
определяется флюктуация. Кроме того, течение аденофлегмоны
сопровождается повышением температуры тела, симптомами инток
сикации, резко выраженной асимметрией лица, болью в очаге
поражения и болью при открывании рта. Эти признаки, характе
ризующие разлитое гнойное расплавление тканей, помогают диф
ференциальной диагностике аденофлегмоны от периаденитов и вос
палительных инфильтратов.
Л е ч е н и е детей с флегмонами должно начинаться немедленно
после постановки диагноза. Данный контингент больных требует
неотложной помощи.
При аденофлегмонах хирургическое вмешательство заключается
во вскрытии гнойной полости. Если развитие аденофлегмоны
связано с пораженным вре
менным или постоянным
зубом, последний подлежит
удалению. Общее лечение
детей с флегмонами вклю
чает весь комплекс средств,
применяемых при остром
воспалении.
Абсцессы. Абсцессы —
ограниченные гнойные оча
ги с расплавлением тканей
и образованием полости
могут локализоваться в под
кожной и подслизистой тка
нях, в межмышечной и в
межфасциальной клетчатке,
реже в мышцах и кости.
Абсцессы в области ли
ца возникают вследствие
95. Аденофлегмона.
повреждения (укусы насекомых, расчесы, царапины и др.) или
воспаления кожи лица, слизистой оболочки полости рта, губ,
носа, век. Причиной образования абсцессов на лице могут быть
заболевания зубов и челюстей. Сформировавшийся абсцесс пред
ставляет собой выбухающий, куполообразный ярко гиперемирован-
ный участок. Кожа истончена, иногда значительно. Пальпация этой
области резко болезненна. Флюктуация выявляется легко. Жевание
и открывание рта, в отличие от флегмон данной локализации,
безболезненно. Общее состояние нарушено незначительно.
Абсцессы на лице различают по анатомическим областям: абс
цесс в височной области, абсцесс в подзглазничной области, абсцесс
щеки, абсцесс верхней губы, абсцесс неба, абсцесс подъязычного
пространства, абсцесс парафарингеального пространства, абсцесс
языка.
Абсцессы, локализующиеся в полости рта, чаще являются симп
томами периоститов и остеомиелитов. Локализуются они на по
верхности челюстей с любой стороны и возникают после скопления
гноя под надкостницей. Самостоятельное значение имеют абсцессы
языка и парафарингеальные абсцессы. Специфично протекают и
абсцессы неба.
А б с ц е с с ы я з ы к а у детей чаще всего имеют травматиче
ское происхождение (прикусывание, травма острыми предметами,
рыбной костью, острыми краями разрушенных зубов), реже вслед
ствие других причин. Возникают они соответственно в зоне по
вреждения в передних участках языка, на его спинке и боковых
поверхностях. Абсцессы корня языка у детей наблюдаются редко.
Обычно это бывают нагноившиеся врожденные срединные кисты.
Начало заболевания характеризуется появлением медленно нарастаю
щей припухлости на языке. Увеличивается пораженный отдел языка.
В отдельных случаях отек и увеличение распространяются на
большую часть языка. В центре отечного участка определяется
плотный инфильтрат, болезненный при глубокой пальпации. Движе
ния языка ограничены. Может быть выражена саливация. Размягче
ние патологического очага происходит медленно. Нередко клини
чески выявить расплавление инфильтрата не удается, и он расса
сывается при интенсивной консервативной терапии. При выявлении
симптома флюктуации или при обнаружении гноя в пунктате
показано вскрытие гнойника. Разрез проводят вдоль языка над
участком размягчения. Рану дренируют.
А б с ц е с с п а р а ф а р и н г е а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а . За
болевание возникает как осложнение тонзиллита или вследствие
проникновения одонтогенной инфекции в парафарингеальное про
странство из разрушенных больших коренных зубов нижней или
верхней челюсти, реже из гнойных очагов соседних областей
[Васильев Г. А., 1972]. Появляются боли при глотании, затруднение
открывания рта. С развитием заболевания оба симптома становятся
резко выраженными. Небные дужки отечны, гиперемированы. Вы
является отчетливое выбухание тканей в просвет глотки. Паль
пация трудно осуществима. Отмечают резкую боль при малейшем
315
дотрагивании, размягчение тканей. Общее состояние всегда тяжелое.
Развиваются симптомы интоксикации, затрудненное дыхание, отказ
от приема пищи. Все это наряду с возможностью развития флег
моны и распространения гноя в соседние области делает прогноз
тяжелым и требует быстрого и эффективного лечения. Разрез
проводят в области наибольшего выбухания, внутри от крылочелюст
ной складки, параллельно ей. Рассекают слизистую оболочку и под-
слизистый слой. Далее тупым путем вскрывают гнойник. Рану не
дренируют.
А б с ц е с с ы п о д ъ я з ы ч н о г о п р о с т р а н с т в а подразделя
ются на абсцессы челюстно-язычного желобка и подъязычного ва
лика. Первые встречаются значительно чаще. В заднебоковом отделе
подъязычной области, позади валика отмечается выбухание с ги
перемией слизистой. При пальпации выявляется или плотный
инфильтрат, или очаг размягчения. Выявление патологического
очага доступнее при отведении языка зубоврачебным зеркалом
или шпателем в противоположную сторону. Заболевание сопро
вождается выраженным, прогрессивно нарастающим тризмом, болями
при глотании, повышением температуры. Общее состояние резко
ухудшается. Абсцессы челюстно-язычного желобка при несвоевре
менном лечении осложняются флегмонами дна полости рта, крыло
челюстного пространства.
Абсцесс в области подъязычного валика локализуется впереди
желобка. Протекает более легко, реже сопровождается осложнениями.
Дифференциальный диагноз проводят с острым калькулезным
сиалодохитом, с воспалившейся ретенционной кистой. При хирурги
ческом вмешательстве рассекают слизистую оболочку над возвы
шающимся участком. Линия разреза при вскрывании абсцесса
челюстно-язычного желобка должна быть проведена между валиком
и нижней челюстью. После рассечения слизистой оболочки тупым
путем вскрывают гнойную полость. Рану дренируют резиновой
полоской. У детей младшего возраста, детей с органическими на
рушениями ЦНС дренаж фиксируют или не применяют.
А б с ц е с с н е б а . Развивается вследствие проникновения инфек
ции под надкостницу, чаще из разрушенных временных и постоян
ных моляров, реже премоляров и резцов. На боковой поверхности
твердого неба появляется куполообразное выбухание с гиперемией
слизистой оболочки. В зависимости от степени отслойки над
костницы флюктуация выражена слабо или резко. При прорыве
гноя через свищ отслоенный слизисто-надкостничный участок сво
бодно колышется при пальпации по отношению к кости. Гноя
выделяется мало, в полости абсцесса быстро образуются грану
ляции. Больных беспокоят боли, самопроизвольные и при приеме
пищи. Общее состояние, температура, анализ крови зависят от
степени развития основного заболевания. Хирургическое вмешатель
ство заключается в рассечении тканей до кости в выбухающем
участке или иссечении треугольного лоскута, что обеспечивает
лучший отток экссудата. После иссечения треугольного лоскута
рана не дренируется.
316
Воспалительные заболевания слюнных желез
Паротит новорожденных. Болезнь возникает редко. Ей подвержены
ослабленные дети (недоношенные, с септикопиемией и сопутствую
щей врожденной патологией), т. е. имеющие неблагоприятный
биологический преморбидный фон. Развитию болезни способствуют
маститы кормящей матери. Клинические симптомы типичны для
паротитов. С одной или двух сторон появляется припухлость в
околоушно-жевательной области, ребенок капризен, плохо спит
и плохо сосет грудь, повышается температура. Зона железы уплот
нена, болезненна при пальпации. Устье выводного протока расши
рено. Довольно быстро может появиться флюктуация и гнойные
выделения из расширенных протоков.
Л е ч е н и е . В начальных стадиях заболевания интенсивная
антимикробная и противовоспалительная терапия с использованием
антибиотиков. Мазевые и полуспиртовые компрессы. При гнойном
расплавлении железы показаны разрезы и дренирование.
Острый сиалоаденит. Заболевание возникает нередко в связи
с различными общими и местными неблагоприятными факторами.
Среди первых имеют значения перенесенные инфекции (грипп,
корь, скарлатина, ветряная оспа), нарушение слюноотделения, обез
воживание, тяжелое общее состояние, ухудшение гигиены полости
рта, послеоперационные состояния, нейровегетативные нарушения.
К местным причинам, которые могут способствовать развитию
заболевания, относят травму, наличие гингивитов, патологических
десневых карманов, зубных отложений, различные изменения в об
ласти железы, нарушающие слюноотделение (попадание в проток
инородных тел, воспаление окружающих железу лимфатических
узлов), лимфогенное инфицирование из близлежащих хронических
инфекционных очагов. Общее состояние детей с сиалоаденитом
ухудшается, иногда значительно. Более тяжело протекают паротиты.
Нарушается сон, прием пищи, возникают боли, которые усиливаются
во время еды. Отечается сухость во рту. Повышается температура.
Острое воспаление о к о л о у ш н о й с л ю н н о й ж е л е з ы воз
никает чаще других. Появляется отек в околоушно-жевательной
области, который быстро нарастает, распространяется на соседние
области. Оттопыривается мочка уха. Кожа над припухлостью крас
неет, становится напряженной. Особенно тяжело и бурно протек?ют
вирусные сиалоадениты в отличие от лимфогенных, которые раз
виваются медленнее и меньше влияют на общее состояние ре
бенка.
В области железы формируется плотный воспалительный инфиль
трат, резко болезненный при пальпации. Инфильтрат постепенно
увеличивается в размерах и может распространиться вокруг мочки
уха и кзади до сосцевидного отростка. Нижний полюс инфильтрата
определяется на уровне нижнего края нижней челюсти. Воспали
тельный инфильтрат в течение долгого времени сохраняет плот
ность. При неблагоприятном течении паротита может произойти
гнойное расплавление железы в отдельных участках. В этих слу-
31 7
чаях появляется размягчение, определяется флюктуация, возникают
симптомы абсцедирования. Может быть затруднено открывание рта.
Устье околоушного (стенонова) протока расширено, окружено вен
чиком геперемии. Слюна не выделяется или выделяется при ин
тенсивном массаже железы в незначительном количестве. Цвет ее
мутный, консистенция густая, вязкая. Иногда выделяется гной,
беловатые хлопья. При остром воспалении п о д н и ж н е ч е л ю с т -
н о й с л ю н н о й ж е л е з ы припухлость возникает в поднижнече-
люстной области. Изменения со стороны кожи менее выражены.
Железа увеличивается в размерах, пальпируется в виде плотного,
болезненного образования. Устье поднижнечелюстного (вартонова)
протока расширено, гиперемировано. Слюноотделение нарушено.
При массаже выделяется мутная слюна, иногда с гноем.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфоаденитами, пе
риаденитами, воспалительными инфильтратами, аденофлегмоной.
В первую очередь необходимо исключить одонтогенный источник
инфекции. Наиболее выраженным признаком сиалоаденита является
расширение устья протока, его гиперемия и выделение мутной
слюны или гноя.
Л е ч е н и е . Назначают диету, повышающую саливацию, частые
полоскания полости рта раствором соды, слегка подсоленной во
дой, сухое тепло. Проводят противовоспалительную, антибактериаль
ную, десенсибилизирующую иммунотерапию, стафилококковый гамма-
глобулин, стафилококковый анатоксин, общеукрепляющую терапию,
Высокий лечебный эффект дает применение протеолитических фер
ментов, физиолечения. При обильных гнойных выделениях показано
промывание железы антибиотиками с протеолитическими фермен
тами. Лечение может состоять из 2—3 курсов, так как острые
сиалоадениты имеют тенденцию переходить в хронические формы.
По завершении курса лечения или во время последнего проводят
тщательную санацию полости рта, носоглотки и хронических очагов
инфекции в других отделах организма. Необходимо диспансерное
наблюдение за больными.
Хронический сналоаденит. Заболевание чаще является следствием
острого сиалоаденита. По-видимому, переходу в хроническую форму
воспаления способствуют неблагоприятный преморбидный фон,
нерациональная и недостаточно интенсивная терапия в острый
период заболевания, сохранение первичных очагов инфекции, обус
ловивших воспалительный процесс, стойкое снижение иммунной
резистентности организма ребенка. Наряду с этим описана также
форма рецидивирующего паротита, характерным признаком которой
является приступообразный характер течения с многочисленными
вспышками обострений [Сазама Л., 1971]. У детей наблюдаются и
первично-хронические формы заболевания [Рыбалов О. В., 1979].
В тех случаях, когда больного ребенка впервые показывают врачу
в период обострения, нередко необоснованно выставляется диагноз
эпидемического паротита.
По типу поражения ткани сиалоадениты подразделяют на парен
химатозные и интерстициальные. П а р е н х и м а т о з н ы е протекают
более тяжело, характеризуются внезапными обострениями, нарушени
ем общего состояния, резкой болезненностью и уплотнением желе
зы, гнойными выделениями из протоков. И н т е р с т и ц и а л ь н ы е
сиалоадениты встречаются у детей реже и характеризуются более
спокойным вялым течением с медленно нарастающими периодами
обострения. Они не дают картины остро протекающего воспаления.
Железа увеличена, но уплотнена незначительно, характер секрета
меняется мало. Сначала выделение слюны из протоков снижено и
только в поздних стадиях увеличивается, слюна приобретает мутный
или гнойный характер.
Сиалоаденит может протекать с преимущественным поражением
протоков —с и а л о д о х и т . Клинические проявления этой формы
заболевания не имеют четко очерченных отличительных признаков
от сиалоаденита, и диагноз уточняется после сиалографии.
Хронические сиалоадениты чаще развиваются в околоушных
слюнных железах. Возможно, что это связано со значительно сни
женной секрецией слюны в данных железах по сравнению, например,
с поднижнечелюстными железами. Определенную роль, по-видимому,
играет и поражение в остром периоде лимфатической системы,
в том числе и лимфатических узлов самой железы. Инфицированные
внутрикапсульные лимфатические узлы в этих случаях обусловливают
повторное развитие воспаления в железе, Нередко поражаются обе
околоушные железы. При этом патологический процесс в симметрич
ной железе может протекать скрыто и анатомические нарушения
выявляются только после сиалографии (Ромачева И. Ф. и др.,
1978; Рыбалов О. В., 1979].
Обострение процесса характеризуется всеми признаками острого
паротита, но протекает обычно более легко. Рецидивы заболевания
возникают часто, иногда до нескольких раз в год. Однако период
покоя может длиться и 1—2 года. В период ремиссии может сохра
няться умеренная отечность, припухлость железы. При длительно
протекающем процессе железы остаются постоянно увеличенными.
Консистенция плотноэластическая, границы четкие, поверхность
бугристая. Пальпация в период ремиссии слабо болезненна. Устья
протоков расширены, из них выделяется мутная слюна, а иногда
и капельки гноя. Характер поражения желез при хроническом воспа
лении хорошо выявляется при сиалографическом исследовании.
Его проводят по стихании острого периода. Для контрастирования
используют слегка подогретый 30% йодолипол (0,3—1,25 мл ампуль
ного препарата). Количество контрастного вещества определяется в
соответствии с возрастом больного, характером патологических изме
нений в железе. Ориентиром служит также порог болевой чувст
вительности. Сиалограммы выполняют в прямой и боковой проек
ции. Особенно информативны пантомосиалографические исследова
ния. Панорамные снимки дают возможность сравнить состояние
протоков и паренхимы симметричных желез при идентичном изобра
жении. По этим же снимкам оценивают состояние зубочелюстной
системы, околоносовых пазух. На сиалограмме при паренхиматозном
сиалоадените выявляются мелкие округлые полости, заполненные
контрастным веществом. Чем дольше длилось заболевание, тем
крупнее полости и тем больше встречается кистовидных расширений
неправильно-округлой формы. Выводные протоки с течением времени
расширяются. Тени концевых протоков становятся прерывистыми.
Для интерстициального сиалоаденита характерно сужение сетки
протоков железы, без наличия прерывистости. Тень паренхимы
выявляется плохо, а на поздних стадиях не определяется. Железа
увеличена в размерах. Контрастную сиалографию необходимо про
водить одновременно с двух сторон. Это помогает выявить как
характер поражения одной или обеих желез, так и возможные
индивидуальные отклонения в их развитии.
Для диагностики сиалоаденитов рекомендуется проводить цитоло
гическое исследование клеточного состава секрета желез. У детей
младших возрастных групп проведение сиалографии требует опреде
ленных навыков и может представлять сложности, поэтому оценка
морфологических изменений в железе по клеточному составу секрета
приобретает особую ценность.
Л е ч е н и е . В период обострения используются те же способы
лечения, что и при остром сиалоадените. Для предупреждения
рецидивов и полного излечения больного необходимо составить
план лечения, включающий обследование ребенка совместно с
педиатром и отоларингологом для выявления возможных хрониче
ских очагов инфекции, общих заболеваний, иммунной несостоятель
ности и пр. Проведение оздоровительных мероприятий (в первую
очередь радикальная санация полости рта и носоглотки) сочетается
с активным продолжением терапии, направленной на полную лик
видацию поражения слюнной железы или желез как в периоды
обострения, так и в период ремиссии. Для этой цели с интервалом
3—6 мес проводят инстилляцию железы растворами антисептиков
(фурацилин), протеолитических ферментов (химотрипсин, трипсин),
антибиотиков. Промывание железы проводят 5—7 раз с интервалом
1—2 дня или ежедневно. После проведенных процедур вязкость секре
та уменьшается. Повторно проводят физиолечение (электрофорез с
йодидом калия, галантамином, флюктуоризация), мазевые (мазь Виш
невского) и спиртовые комбинированные с мазью повязки. Проводит
ся контрольная сиалография. Наполнение железы йодолиполом в этом
случае оказывает и лечебное действие. Рекомендуются и повторные
введения в проток небольшого количества йодолипола (0,3—0,8 мл).
Периодичность введения йодолипола определяется частотой и ста
дией процесса [Москаленко Г. Н. и др., 1978].
Ближайший лечебный эффект не должен мешать правильному
пониманию этиологии и патогенеза глубоких органических измене
ний, происшедших в железе, для ликвидации которых нужно
активное систематическое проведение запланированных мероприятий.
Выздоровлением можно считать отсутствие клинических симптомов
в течение 2—4 лет и восстановление или значительное улучшение
сиалографической картины. Больные нуждаются в диспансерном
наблюдении до совершеннолетия.
Слюнокаменная болезнь. В детском возрасте слюнокаменная
320
болезнь возникает редко. Наблюдается чаще в пубертатном возрасте,
но имеются сообщения о слюнных камнях у новорожденных.
Среди комплекса различных причин, способствующих развитию
заболевания, главными являются нарушение обмена, авитаминозы,
изменение физико-химических свойств слюны (главным образом ее
вязкости). Необходимым условием для образования камня является
наличие инородного ядра. Этим ядром может стать ткк называемый
слюнной тромб, т. е. скопление клеток слущивающегося эпителия
и лейкоцитов, склеенных фибрином. В отдельных случаях камни
образуются вокруг инородных тел, попадающих в проток извне.
Предрасполагающими моментами для образования камня служат
травмы и воспаления протоков и слюнных желез. В протоках желе
зы, как вне ее, так и в самой железе, образуются конкременты,
которые начинают мешать току слюны. Задержка слюны вызывает
расширение протока. Создаются условия для возникновения вторично
го воспаления в железе или протоке. Слюнные камни образуются
чаще всего в поднижнечелюстных слюнных железах или их про
токах. В остальных железах у детей они представляют исключитель
ную редкость.
Заболевание впервые проявляется припуханием в зоне поражен
ной слюнной железы и болью, которая отчетливо усиливается при
приеме пищи или непосредственно перед ним. Припухание и отеки
могут исчезать и образовываться вновь, что связано с временной
задержкой слюноотделения. При увеличении размера камня он может
полностью на время или надолго перекрыть проток, что проявляется
сильными распирающими болями. Воспаление слюнной железы может
развиться в гнойную стадию. В этих случаях обнаруживаются гнойные
выделения из расширенного и гиперемированного протока. В некото
рых случаях может развиться абсцесс или флегмона подъязычной
области или дна полости рта. Иногда камень может выйти из протока
вместе с прорвавшимся гноем. Длительно находящийся в протоке
камень неизбежно приводит к воспалительным изменениям в протоке
и слюнной железе, рубцеванию в месте нахождения. Камни чаще
обнаруживаются в поднижнечелюстном протоке, в его внежелезистой
части. Они хорошо прощупываются со стороны полости рта в виде
плотных, болезненных образований. Устье протока обычно расшире
но. Слюна не выделяется или выделяется слегка мутная, иногда с
хлопьями или примесью гноя. Иногда мелкие камни, расположен
ные недалеко от устья протока, просвечивают под слизистой обо
лочкой. Пальпацию целесообразнее осуществлять двумя пальцами —
одним в полости рта, другим со стороны кожных покровов, двигая
их навстречу один другому. Для окончательной постановки диагноза
используют рентгенографию. Слюнные камни обычно хорошо проеци
руются на рентгенограммах. Но в случаях незначительного размера
камня, недостаточной его минерализации он может не выявляться.
То же может произойти при нерациональной укладке пленки по
отношению к проекции камня. В сложных случаях, при рецидивах
процесса рекомендуется сиалография. На сиалограмме обнаруживает
ся дефект наполнения.
Л е ч е н и е . Небольшие камни могут отторгнуться самопроизволь
но. Этому способствует тепло, применяемое местно в виде компрес
сов, ванночек, полосканий. Можно применить массаж протока, когда
камень расположен близко от устья. При отсутствии эффекта от
указанных мероприятий используют хирургические методы удаления
камня. При тяжело протекающей слюнокаменной болезни с частыми
рецидивами, множественными камнями и грубыми изменениями в
паренхиме поднижнечелюстной железы последнюю удаляют.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
▲
97. Целесообразное наложение щипцов при удалении нижнего моляра со
II типом резорбции корней.
34!
101. Внешне интактные зубы,
остановившие свое развитие
вследствие остеомиелита.
1. По этиологии:
1. Вирусные болезни слизистой оболочки полости рта:
— острый герпетический стоматит (рис. 102),
— рецидивирующий герпетический стоматит,
— герпангина ( коксакивирусный стоматит) ( рис. 103),
— вирусные бородавки (рис. 104, 105, 106),
— везикулярный стоматит.
2. Грибковые болезни:
— острый и хронический кандидоз,
— кандидачикоз и др.
3. Бактериальные болезни:
— язвенно-некротический стоматит Венсана,
346
Таблица 18. Этнология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение болезней и изменений слизистой оболочки полости рта у детей
1. Рецидивирую Вирус обычного гер- Тождественна кли Локализация высыпа С ОГС: на осно Длительное (с
щий герпетический песа (ВОГ) нике ОГС. ний постоянная. Сопро вании анамнеза. первого дня до полной
стоматит (РГС) 1. Легкая форма: на- вождаются болезнен- РГС является реци эпителизации элемен-
блюдается наиболее ностью в первые дни. Вы дивом ОГС, при тов) противовирусное
часто. Рецидивы — 1— сыпания как при ОГС. этом с возрастом местное лечение.
2 раза в 3 года. Один - выраженность Гипосенсиби
два элмента пораже симптомов снижа- лизирующие
ния. Все симптомы вы ется средства
ражены слабо. Иммуностиму
2. Среднетяжелая ляторы (декарис,
форма: рецидивы 1—2 пентоксил, противогер-
раза в год. У младших петические вакцины
детей более выражены и др.)
симптомы общего ха
рактера.
3. Тяжелая форма:
подъем температуры
тем значительнее, чем
младше ребенок. Го-
ловная боль, отсутст-
вие аппетита, чувство
разбитости
2. Герпангина Вирусы ЕСНО и Кок- Острое лихорадоч В области мягкого не С ОГС: при гер~ Противовирус
(коксакивирусный саки А ное состояние, голов ба, на передних дужках, пангине отсутству ные средства:
стоматит) ная боль, рвота, миал на миндалинах, на языч- ет гингивит, лим- УФО (индуктор интер
1 гии, боли в животе, по ке мелкие пузырьки, а за фаденит незначи ферона), свет гелийнео-
теря аппетита, вялость. тем мелкие эрозивные по тельный. Харак нового лазера.
У большинства детей верхности, болезненные терна локализация Г ипосенсиби-
симптомы гастроэнте лишь в первые дни забо высыпаний в зад лизирующие
роколита левания. Слизистая обо них отделах полос средства.
347
лочка полости рта обыч- ти рта.
Продолжение табл. 18.
348
Болезнь Этиология Клиника Проявления в полости рта Дифференциальный Лечение
диагноз
349
ский стоматит. Местно ся после удаления зуба
Продолжение табл. 18.
350
Болезнь Этиология Клиника Проявления в полости рта Дифференциальный Лечение
диагноз
возникают клеточные
иммунные реакции за 1
медленного типа, про
дуцируются иммуно
глобулины, активизи
руется система компле
мента, образуется
тромбоз и регионар
ный некроз, развивает
ся и м м у н н а я р е
акция немедленно
го типа
7. Туберкулез У детей раннего воз В полости рта: при ми- Из соскоба со Совместно с фтизи
слизистой оболочки раста при о с т р о м лиарном туберкулезе на дна язвы путем атром
полости рта милиарном т у языке, губах, в углах рта, микроскопическо-
б е р к у л е з е , кроме на десне, щеках, мягком го исследования
слизистых оболочек, и твердом небе, на мин в специаль
поражаются кожа. далинах появляются бу- ной л а бора-
внутренние органы, горки, а затем эрозии по т о р и и дис
менингеальные обо верхностные, с желтова п а н с е р а выде
лочки. Этим и опреде- тым налетом, б е з б о ляются специфи-
ляется разнообразная л е з н е н н ы е . После ческие клетки
клиника. эпителизации остаются
При вторичной ту блестящие рубчики.
беркулезной инфекции При вторичной тубер
при т я ж е л о м т у кулезной инфекции по
беркулезе л е г линии смыкания зубов,
ки х на месте травма на месте травматических
тических поврежде повреждений образуют
ний в полости рта мо ся большие язвы с неров
гут развиваться язвы ными нависающими кра
ями, р е з к о болез
ненные
8. Гонорейный Гонокоп Нейссера Первично поражает В полости рта слизис Эщщдеммологв- Совместно с дермато
стоматит ся слизистая оболочка тая оболочка ц и а н о - ческшй диагноз, венерологом. Лечение
мочеполовых путей.
т и ч н а, о т е ч н а , гус микроскопическое предусматривает приме
У новорожден той серый или ж е л т о исследование экс нение а н т и б и о т и
ных м о ж е т инфи в а т ый экссудат с выра судата с окраской ков и с у л ь ф а н и
цироваться слизистая женным запахом. Лим по Граму для вы л а м и д о в внутрь и
оболочка полости рта фатические узлы увели явления дипло местно
и конъюнктива глаз. чены и болезненны. Воз- кокка
Описаны случаи об можны явления гинги
наружения диплококка вита.
в полости рта и зеве Болезнь протекает на
у взрослых и де фоне плохого общего са
тей, но наиболее час мочувствия, сопровожда
то болезнь сопутствуетется головными болями,
инфекции мочеполоповышением температу
вой сферы ры тела
9. Сифилис по Бледная спирохета. Разнообразна в зави Первичный сифилис (т!*ердый шанкр —3-я В условиях стациона
лости рта Во внешней среде ма симости от стадии. Ти неделя болезни) имеет схсшство с т р а в м а ра в кожно-венерологи-
лоустойчива, переда пичные классические тическими э р о з и я ми, я з в а м и и ческом диспансере
ется от человека к чело проявления, в том чистрещинами. При сифилис:е наблюдается бо-
веку ле в полости рта, наблезненное увеличение ли*лфатических узлов,
людаются редко и ча Вторичный (на 9—10-й неде пе) сходен с папула-
ще в нелеченых слу ми к р а с н о г о п л о с к с >го л и ша я и л и
чаях лейкоплакией (разк1еры папул при си-
филисе от 5 до 10 мм). Тр етичный (через 3—5
лет) (гумма) характеризуете:я разрастанием спе-
цифической г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и
в одиночных очагах размер ом с фасоль. Во всех
стадиях при сифилисе зна чительно выражена
инфильтрация очагов. Реак:ция Вассермана ста-
новится положительной л1 ишь на 3-й неделе
болезни
10. Многоформная Инфекционно-ал Подъем температу В полости рта: гинги С тяжелой фор Десенсибили
экссудативная эри лергическое заболева ры, недомогание, го вит отсутствует; яркая мой ОГС, истин з и р у ю щ и е . Специ
тема ние. Виды аллергенов: ловная боль, миалгии. гиперемия, обширные ной пузырчаткой, фическая гипосенсиби
бактериальные, лекар Высыпания на коже пузыри и эрозивные по дерматитом Дю лизация. Местно — про-
ственные (чаще суль- лица, конечностей. верхности. С и н д р о м ринга теолитические фермен-
351
Продолжение табл. 18.
352
Болезнь Этиология Клиника Проявления в полости рта Дифференциальный Лечение
диагноз
14-1250
на фоне снижения реак
тивности организма (ко-
ревая анергия) р а з в и-
ваетсяОГС
13. Инфекцион- Г ерпесоподобный Лихорадка, уве- В полости рта неспеци- Неспецифическое:
ный мононуклеоз вирус Эпштейна — Бар личение п е ч е фические симптомы: к а- орошение лекарствен-
ра ни, селезен ки, таральный стома- ными травами, г и г и -
лимфатических т и т , обложенный язык, ена п о л о с т и рта,
узлов, м и н д а гипертрофия миндалин, кератопластические
лин. Лейкоцитоз, на которых появляется средства
лимфомоноцитоз, МО- крошковатый желто-се-
нонуклеоз... рый налет, который лег-
1ко снимается
14. Дифтерия Палочка Леффлера Гиперемия, отек, нек роз, затем эрозивная по- На основании Дифтерийный ана-
верхность слизистой о(юлочки: миндалин, зева, бактериологиче- токсин и средства, по-
носа, гортани, носогло тки, полости рта. Налет ских исследований вышающие реактив-
плотный, неснимаемый . гладкий, серый на фоне ность организма. Гигие-
ярко гиперемированной слизистой оболочки. Пос- нический уход за по-
ле отторжения некротич<некого налета — обширные лостью рта, обезболи-
болезненные эрозии. П1риторный сладкий запах вающие мази, протеоли-
изо рта. Лимфоаденит п одчелюстных лимфатиче- тические ферменты, ан-
ских узлов тисептические и кера го-
пластические средства
15. Скарлатина Г емолитический «Ангина», пылающий зев. Катаральный стома- Симптоматическое.
стрептококк А тит, выраженный лимфо аденит. Язык в первой фа- Г игиенический уход
зе болезни обложен, су кость полости рта. В фазе за полостью рта, анти-
«шелушения» вследстви [е десквамации нитевид- септические средства
ных сосочков языка рел ьефно выделяются грибо- в I фазе, кератопласти-
видные, напоминая яг<эду малины (малиновый ческие во II фазе. Рацио-
скарлатинозный язык) нальное питание
353
102. ОГС, тяжелая форма.
103. Герпангина.
— туберкулезный стоматит,
— гонорейный стоматит,
— сифилис полости рта.
4. Аллергические болезни:
— Многоформная экссудативная эритема (рис. 107, 108, 109, 110).
5. Изменения слизистой оболочки полости рта, являющиеся симтомами патоло
гии других органов и систем организма:
— при болезнях системы пищеварения (рецидивирующие афты полости рта).
— при острых инфекционных болезнях (корь и др.) (рис. 111, 112, 113),
— при болезнях крови (десквамативный глоссит Гунтера при анемиях, язвен
ные стоматиты при лейкозах и др.),
— при болезнях кожи (буллезный эпидермолиз, дерматит Дюринга, красный
плоский лишай и др.),
— при сердечно-сосудистых, нервно-психических, эндокринных и других сис
темных болезнях.
6. Повреждения слизистой оболочки полости рта вследствие механической, физи
ческой и химической травмы (афта Беднара, декубитальная афта, эрозия, рана,
термические, химические и лучевые ожоги, мягкая лейкоплакия) (рис. 114) и пр.
II. По клиническому течению: острые и хронические (рецидивирующие и перма
нентные).
III. По локализации: стоматит, папиллит, гингивит, глоссит, палатинит и др.
IV. По клинически выраженным морфологическим изменениям:
1. П ервичны е.’-в о сп ал ен и е (катаральное, фибринозное, алыеративное и проли-
феративное),
— высыпания (пузырьки, пузыри, папулы).
2. Вторичные:
— эрозии, афты, язвы, пятна, рубцы.
14*
108. Медикаментозный аллергический
стоматит, проявления в полости рта.
нообразование, 3) лихорадочная
реакция, 4) образование антител.
Механизмы ф а г о ц и т о з а
у детей неодинаково развиты в
различные возрастные периоды.
Фагоцитарные реакции направле
ны против сравнительно крупных
частиц клеточной организации,
поэтому фагоцитозу подвергаются не сами вирусы, а клетки, зара
женные вирусом.
Одним из наиболее мощных факторов противовирусной защиты
у детей является функция и н т е р ф е р о н о о б р а з о в а н и я .
Существует мнение, что интерферон т у1уо могут вырабатывать все без исклю
чения ядросодержащие клетки и ткани организма [Эе Маеуег. Э е Маеуег-Сгпбиагй
1979. и др.1. Известно, что интерферон обнаруживается не только в сыворотке крови,
но и в органах, и тканях. Однако до сих пор не установлено, связано ли это с активной
выработкой интерферона такими тканями или с адсорбцией этого ингибитора из крови.
Не исключена возможность, что, кроме интерферона, активно вырабатываемого клет
ками самих органов, в них находится и фиксированный интерферон, выработанный
другими клетками и перенесенный кровью. Подтверждением последнего является
факт, что 2% всего интерферона организма выводится почками, а остальное количество
фиксируется клетками отдельных органов ГРояйк М.. 19671.
Интенсивность продуцирования интерферона зависит от многих факторов: внешней
среды и условий, температуры, возраста, от особенностей индуктора и индуцента
[Георгадзе И. Г., 19811.
У детей функция интерферонообразования является незрелой,
неполноценной, чем и объясняется повышенная восприимчивость
детей к вирусным инфекциям [Соловьев В. Д., Бектемиров Т. А.,
1979]. Чем меньше выражена функция интерферонообразования, тем
тяжелее развивается заболевание. Так, у детей, у которых интер
ферон в слюне отсутствует, ОГС протекает в тяжелой форме. У детей
со среднетяжелой формой ОГС интерферон определяется в 25% проб
слюны, а с легкой формой —в 33% проб слюны. На исходе болезни, в
периоде выздоровления ребенка уровень гуморального иммунитета
повышается: интерферон определяется при легкой форме в 58,3%
проб слюны, при среднетяжелой—в 55%. И даже при тяжелой форме
в периоде угасания болезни в слюне иногда определяется интерферон.
Защитная. роль т е м п е р а т у р ы т е л а проявляется особенно
отчетливо при высоких ее уровнях: температурный оптимум репро
дукции у большинства вирусов соответствует 37°С, репродукция
подавляется при 39—40°С (особенно резко у маловирулентных штам
мов) [Смородинцев А. А., 1980].
После попадания ВОГ в организм ребенка происходит его репро
дукция в клетках эпителия слизистой оболочки полости рта и близ
лежащих отделов лимфатической системы. Затем начинается катараль
ный период, вызванный генерализованным поражением эпителиаль
358
ных тканей и новым размножением в них ВОГ. Закономерности
патогенеза согласуются с особенностями клинического развития бо
лезни.
С начального этапа болезни происходит появление симптомов
лимфоаденита разной степени тяжести. Наиболее выраженные лимфо
адениты развиваются при тяжелом и среднетяжелом течении ОГС.
Катаральный период характеризуется вовлечением в патологический
процесс слизистых оболочек организма с различной степенью
генерализации: слизистой оболочки полости рта, зева, верхних дыха
тельных путей, глаз, гениталий. Чем тяжелее заболевание, чем
выраженнее вирусемия и интенсивность внутриклеточного размноже
ния ВОГ, тем продолжительнее и ярче проявляется катар слизистых
оболочек. Под влиянием этого процесса в соответствии с индивидуаль
ными особенностями организма ребенка происходит наслоение вто
ричной инфекции: при склонности к ларингитам (например, ребенок,
заболевший ОГС, хрипло плачет, у него может быть лающий кашель),
при склонности к другим респираторным заболеваниям,—насморк,
кашель, конъюнктивит, вульвит и пр.
Особую роль в возникновении катарального состояния слизистых
оболочек играет нарушение свертывающей системы крови при
герпетической инфекции [Бочаров А. Ф., 1965], что усиливает симптом
кровоточивости слизистых оболочек.
В процессе генерализации вирусной инфекции особое значение
имеют с п е ц и ф и ч е с к и е а н т и г е р п е т и ч е с к и е а н т и т е л а ,
как одна из форм противоинфекционной защиты. Однако эта форма
иммунитета при ОГС является своеобразной, так как наличие антител
к ВОГ не всегда защищает от рецидивирующего проявления болезни.
С каждым новым рецидивом число антител обычно возрастает,
поэтому имеет значение не только факт антителообразования, но и
количественный аспект этой функции.
Наибольшее значение в развитии герпетической инфекции полости
рта имеют характер и активность местного тканевого иммунитета.
Нарушения защитных барьеров организма, вернее, их степень,
определяют форму и тяжесть болезни, сроки ее развития и вы
здоровления.
Клиническая картина ОГС складывается из симптомов общего
токсикоза и местных проявлений на слизистой оболочке полости рта.
Т яжесть заболевания оценивается по выраженности и характеру этих
двух групп симптомов (табл. 19).
Токсическое воздействие ВОГ на организм при ОГС проявляется
в виде симптомов интоксикации нервной системы различной степени
выраженности: вялость и сонливость при повышенной возбудимости,
капризности, нарушении сна; тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
головные боли, артралгии, миалгии и пр.
ОГС, протекая по типу инфекционного заболевания, имеет четыре
основных периода: продромальный, катаральный, высыпаний и уга
сания болезни (см. табл. 18).
Местные проявления в полости рта при ОГС зависят также от
степени тяжести заболевания и хорошо известны детским стоматоло-
359
о
3
с
X
се
(0
Таблица 19. Клинические симптомы и лечение острого герпетического стоматита при различных степенях тяжести заболевания
Степень Период
тяжести
ОГС
продромальный катаральный высыпаний угасания болезни
36)
записать сведения о частоте респираторных заболеваний в год, наличии имеющихся
видов патологии организма: в разделе «внешний вид» должны содержаться следующие
данные: температура тела ( измерить), состояние кожных покровов (бледны е, влажные,
сухие, холодные, горячие на ощупь и пр.): поведение ребенка (адинамичен, капризен,
беспокоен, безучастен, активен и пр.): состояние регионарных лимфатических узлов.
«Состояние слизистой оболочки полости рта» определяется на основании осмотра.
Д л я обезболивания путем аппликации анестезиновой мази Шп^. апае 81 е $ т 1 3%) тампо
ном, пропитанным мазью, постепенно проводят по слизистой оболочке нижней и
верхней губы, щек слева и справа, затем в подъязычной области и осматривают всю
полость рта, язык, твердое и мягкое небо, зев. При этом отмечают наличие элементов
высыпания (афты) в различных участках полости рта. Определяю т цвет слизистой
оболочки, сравнивая ее окраску в области губ, щек, зева, десневого края.
В «состоянии десен» отмечают наличие гиперемии, отека, некротического налета,
налета на зубах, а также области, где идет прорезывание зубов.
Раздел <<Диагноз» на первой странице заполняется после осмотра и сбора
анамнеза. Указывается название болезни: острый герпетический стоматит, степень
тяжести: легкая, средняя или тяжелая и обязательно день заболевания, на который
ребенок обратился к врачу. Например: ОГС, среднетяжелая Форма, 4-й день болезни,
2-й день высыпаний. Или: ОГС, среднетяжелая форма, 8-й день болезни, 4-й день
высыпаний.
Дневник. Примерная запись в п е р в ы й д е н ь наблюдения ребенка: под апплика
ционной анестезией Ш п^. апае51е$1Ш 3%) проведен осмотр полости рта ребенка, гигиени
ческая и антисептическая обработка зубов с целью лечения гингивита и аппликация
противовирусной мази Шп§. ЪопарЬюгп 0,5%). Назначения на дом: 1) аппликации
бонафтоновой мази 0,5% 4—5 раз в день после еды: 2) при температуре тела выше
39°С — жаропонижающие (указать): 3) гипосенсибилизирующее (указать). Выдана
памятка по уходу за ребенком. Больничный лист с •
В т о р о е п о с е щ е н и е ( второй день наблюдения). Состояние ребенка прежнее.
Температура 38,5°С. Лекарства получает регулярно, переносит хорошо. Новых элементов
высыпания в полости рта нет. Явления лимфоаденита и гингивита прежние. Проведена
гигиеническая и антисептическая обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази
0,5%, назначения прежние.
Т р е т ь е п о с е щ е н и е . Состояние ребенка улучшилось: меньше капризничает,
реже просыпался ночью, немного поел. Лимфоаденит, гингивит сохраняются, новых
высыпаний нет, наметились признаки регенерации, температура 37,8°С. Проведена
гигиеническая обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази. Назначения те же.
Ч е т в е р т о е п о с е щ е н и е . Ребенку лучше: наладился сон, появляется аппетит,
температура 37,5°С. Подчелюстные лимфатические узлы мягкие, еще увеличенные.
Явления катарального гингивита сохраняются. Элементы высыпания в начальной ста
дии эпителизации. Проведена обработка зубов, аппликация бонафтоновой мази.
Назначения те же, выписано кератопластическое средство ( ретинол).
*70
Йодофильная флора ______________ , слизь ________
Эпителий _______________ цилиндрический _______ плоский
Лейкоциты ______________ _ патогенные простейшие
I. Анамнез: I. Рецидивы афт (январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август,
сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь — подчеркнуть), т. е--------------------- раз в гол.
или ______________ раз в . . года.
2. Самочувствие ребенка в период проявления РА в полости рта (симптом ОРЗ,
подъем температуры до ____________ , высыпания на других слизистых оболочках
(вульвит, инфекция мочевыводящих путей) _____________________________________
характер стула ________________________________________________________________
боли в ж и в о т е ________________________________________________________________ _
3. Перенесенные заболевания за истекший период .______________________________
4. Боли в животе (после еды, спустя ч., независимо ог приема пищи, перед
едой, успокаиваются самостоятельно, после освобождения кишечника ___________
5. А п п ети т ________________________________________________________________________
П редп очи тает п и щ у _____________________________________________________________
И з б е г а е т ________________________________________________________________________
6. Характер стула ___________________________________________________________________
е ж е д н е в н о ______ раз, I раз в ________ дн я ц в е г ___________________________________
к о н с и с т е н ц и я ____________________________________________________________________
II. (Сопрограмма (прилагается)
Д а т а ________________________________________________________________________________
После со бл ю ден и я ди еты _____________________ д а т а _______________________________
7. П ищ евой дн евн и к в п ери од с ________ п о ________в предш ес[ву»ощ ие к о п роло 1 и-
ческому исследованию 3 д н я ) ______________________________________________________
В период соблю ден и я ди еты ______________________________________________________
в п ериод лечения __________________________________________________________________
III. Заклю чение педиатра (отсутствует, прилагается, у педиатра не н аблю дается — нуж
ное подчеркнуть)
IV. Заклю чение: С им птом рецидивирую щ их афт в _____________________________________
(ле 1 к., средн., гяж.)
ф орме, проявляется на ф оне м укозного синдром а аллергического ди атеза, о сл о ж
ненною __________________________________
(диш но* педиатра)
V. Реком ендации:
1) регулирование стула (еж едн евн ое, сам остоятельн ое освобож ден и е киш ечника);
2) питание: ______________ раз в д ен ь, ограни чить у п о т р е б л е н и е :________________
БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
383
Клинические формы заболеваний, повреждений и изменений*
пародонта у детей имеют много отличий от подобных отклоне
нии в состоянии пародорта у взрослых, что позволяет говорить
о том, что у них «много аналогичного, но нет тождества» (Да
выдовский И. В., 1958].
Сказанное объясняется прежде всего тем, что все патологические
процессы, обусловленные разными причинами, развиваются у ребенка
в растущих, развивающихся и перестраивающихся тканях, т к а н я х
м о р ф о л о г и ч е с к и и ф у н к ц и о н а л ь н о н е з р е л ы х , способ
ных неадекватно и во всяком случае нетождественно реагировать
на аналогичные раздражители и причинные факторы, способные
вызвать заболевания пародонта у взрослых.
Кроме того, большое значение в патогенезе клинических призна
ков болезни у детей имеет возможность диспропорции роста и
созревания незрелых структур.
Диспропорция роста и созревания может возникнуть как внутри
системы, объединенной единством функции (зуб, периодонт, альвео
лярная кость и т. д.), так и в структурах и системах, обеспечиваю
щих и приспосабливающих весь организм к внешним условиям
от рождения до старости (эндокринная система и др.).
Эта гетерохронность в созревании структур и формировании
функций в детском организме обусловливает возникновение юве
нильных хронических гингивитов, пародонтитов и пародонтом,
которые возникают в результате временной преходящей функциональ
ной ювенильной гипертонии, ювенильного нарушения углеводного
обмена (юношеский диабет, диэнцефальный синдром и др.).
Указанные отклонения в состоянии пародонта (гингивиты,
пародонтиты, пародонтомы) способны бесследно исчезать под влия
нием минимальных вмешательств или без них или, несмотря на
ликвидацию причин, породивших их, приобретать характер самостоя
тельно прогрессирующего заболевания. Наибольшую частоту рас
пространения имеют катаральные и гипертрофические гингивиты.
Г и н г и в и т —заболевание и изменение десны, протекающие с
преобладанием воспаления и не сопровождающиеся деструктивными
изменениями зубодесневого прикрепления кости лунки и альвеоляр
ного отростка, регистрируемыми рентгенологически.
Гингивит как самостоятельное заболевание в острой и хрониче
ской форме в виде катарального^ язвенного и пролиферативного
воспаления, ограниченного или генерализованного характера может
возникнуть вследствие бактериальной и вирусной инфекции, мест-
384
123. Гингивит .
387
Пародонтоз в виде V-образного атрофического гингивита был
описан Д. А. Энтиным (1938), встречается у детей чрезвычайно
редко и преимущественно в период молочного прикуса. Наши
наблюдения свидетельствуют о том, что этот процесс чаще пора
жает фрагмент челюсти, ограниченный группой зубов, и, не
смотря на то, что участок бывает обширным, процесс не является
генерализованным.
У детей, страдавших пародонтозом в период временного прикуса,
пародонтит в постоянных зубах, по нашим наблюдениям, не возни
кал. Правда, из-за значительной потери вестибулярной части альвео
лярного отростка челюсти постоянные зубы, прорезываясь, устанав
ливались в положении протрузии, что требовало регулирования их
расположения в зубном ряду с помощью ортодонтических аппаратов.
Пародонтоз (в настоящем понимании) в детском возрасте за
последние 50 лет в отечественной литературе не описывался,
причина его неизвестна. Рекомендации лечебного характера чрезвы
чайно разноплановые с преимущественным использованием физио
терапевтических методов.
Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тка
ней пародонта—редко встречающаяся и недостаточно хорошо изу
ченная патология. Американская академия пародонтологии называет
это заболевание «периодонтолиз» и определяет его как воспали
тельную, дегенеративную деструкцию пародонта, характеризующуюся
миграцией и подвижностью зубов, с наличием или без вторичной
пролиферации эпителия, с образованием патологического зубо
десневого кармана или вторичными десневыми проявлениями.
Международная АРПА на III консилиуме в Париже предложила
называть это заболевание «десмодонтоз» и внесла его в 1958 г.
в классификацию заболеваний пародонта как юношеский десмодонтоз
неизвестной этиологии.
Готлиб (1946) называет это заболевание глубокой цементопа-
тией на основе полученных им данных о потере жизненности
цемента, наступающей из-за прекращения деятельности цементо-
бластов.
Орбан (1949), описывая это заболевание в виде рагос!оп1о515
1(1юраиса т1егпа, указывает, что заболевание начинается с периодонта
фибринолизом волокнистых структур периодонта и без наличия
клеточной резорбции кости. К процессу последовательно присоеди
няются пролиферация десневого эпителия и воспаление в появив
шемся вторично десневом кармане.
Анализ данных литературы, а также наши собственные наблю
дения позволили нам прийти к заключению о том, что в преиму
щественном большинстве случаев эта патология сопутствует (с
некоторыми оттенками клинических признаков) таким заболеваниям,
как ладонно-подошвенный дискератоз (синдром Папийона—Лефевра);
х-гистиоцитоз; постоянная и циклическая нейтропения; дисгамма-
глобулинемия, сахарный диабет, фосфат-диабет, хроническая апласти-
ческая анемия, некоторые рахитоподобные заболевания и состояния.
Присутствие синдрома пародонтита (гингивит, атрофия альвеоляр-
388
ного отростка, патологический зубодесневой карман, подвижность
зубов, изменение их положения) у преимущественного числа детей,
страдающих указанной патологией, позволяет в ряде случаев
рассматривать его как пародонтальный синдром при том или ином
общем заболевании.
Заболевания редки и в связи с этим мало изучены. Однако
их тщательный учет и анализ могут помочь раскрыть механизм
самых ранних стадий заболевания, последовательность реакций
тканей пародонта, их связь и обусловленность. Их целесообразно
выделять в самостоятельную группу и при диагностике обращать
внимание на все нюансы развития болезни, общие и местные
проявления.
В группу п а р о д о н т о м относятся эпулиды (фиброзные, ангио-
матозные и гигантоклеточные), гипертрофия десен гормонального
характера (по И. К. Ковалевой), наследственная гипертрофия десен,
симметричная фиброма, а также фиброматоз десен (рис. 125, 126,
127).
Методы диагностики
т
Болезни пародонта у детей в период пубертатного возраста
132. П а р о д о н т а л ь н ы й си н д р о м при
н ей т ропени и .
а —проявления в полости рта; б —рентгено
грамма.
поддержки у педиатров. В настоящее время стоматологам известен
синдром при доброкачественной нейтропении, фосфат-диабете и
гипофосфатазии, Х-гистиоцитозе, диабете, гипоиммуноглобулинемии.
Большая часть этих заболеваний относится к редким, но тем не
менее это не снижает ответственности врача за их своевременную
диагностику и симптоматическое лечение у стоматолога.
Пародонтальный синдром у детей при наследственной нейтро
пении. Болезнь протекает как постоянная или циклическая и заклю
чается в том, что при нормальном или слегка сниженном коли
честве лейкоцитов в крови отмечается резкое снижение числа
нейтрофилов (в тяжелых случаях —до нуля) с параллельным увели
чением числа моноцитов и в большинстве случаев эозинофилов.
Аналогичная картина соотношения клеток наблюдается в костном
мозге, из чего следует, что заболевание выражается не в пере
распределении клеток, а в нарушении их продукции. При цикли
ческой нейтропении описанные изменения картины крови наблю
даются периодами и именуются нейтропеническими кризами.
Клинически нейтропения постоянно или циклами проявляется
уже в первые месяцы жизни гнойничковыми поражениями кожи
и слизистых оболочек, фурункуламйг (Ъ том числе на коже головы),
абсцессами подкожной жировой клетчатки, различными стоматитами
и блефаритами. Нередко развиваются нагноительные процессы
в легких.
При такой, как бы «неспецифической» картине, обусловленной
снижением неспецифического иммунитета, симптом пародонтита
может оказаться диагностическим признаком и к тому же довольно
демонстративным.
Генерализованный пародонтит проявляется еще в период проре
зывания зубов, который сопровождается язвенным гингивитом.
В дальнейшем, с 3-летнего возраста, появляются глубокие зубо
десневые карманы, деструкции кости альвеолярного отростка, по
движность временных зубов. Подобная последовательность симпто
мов наблюдается и при постоянном прикусе, процесс прогресси
рует и к 12—14 годам приводит к почти полной потере зубов.
Однако деструктивный процесс в костной ткани челюсти огра
ничен лишь областью альвеолярного отростка и, как правило,
имеет четкие границы (рис. 132). Симптоматическая местная тера
пия не дает обычно заметных и стойких результатов. Комплексное же
лечение этих детей стоматологом совместно с гематологом и пе
диатром дает неплохой эффект.
Приводим собственные наблюдения.
Больной П., 14 лет, направлен на кафедру стоматологии детского возраста
ЦОЛИУВ, так как лечение пародонтоза по месту жительства не давало эффекта.
Мальчика беспокоит резкая подвижность зубов, болезненность при приеме пищи,
периодическое обострение гингивита.
При осмотре: лицо симметричное, кожа лица сухая, бледная, в складку за
хватывается хорошо. Дыхание смешанное. Функция жевания нарушена. Вредных
привычек нет. Уздечки верхней губы(, я ш к а , нижней губы средние. Преддверие
полости рта среднее, слизистая оболочка полости рта розового цвета, истинные
десневые карманы гиперемированы, цианотичны, рыхлые. Глубина десневых карманов
403
до 5 мм. Обильные отложения наддесневого и поддесневого камня. Индекс РМА = 100%.
Подвижность зубов Ш степени. Зубы покрыты желтым налетом, гигиенический
индекс —4,0 (по методике Федорова — Володкиной), КПУ —3 за счет удаленных по
стоянных зубов. Кариозных и пломбированных зубов нет.
Мальчик с раннего возраста страдает воспалительными процессами различной
локализации. Перенес гнойный мастит, неоднократно пневмонию, двусторонний
гнойный отит, абсцесс верхней доли левого легкого. Часто болел ангинами. С 2 лет
у ребенка отмечена цикличность заболевания, периодически через 24 дня возникает
повышение температуры до 38—40°С, увеличиваются шейные, подчелюстные лимфа
тические узлы. Приступ длится 5—7 дней, после чего температура становится нор
мальной. В возрасте 3—4 лет у мальчика была спонтанная ремиссия болезни в
течение года. С возрастом болезнь стала более доброкачественной, отсутствует
температурная реакция, хотя цикличность по-прежнему остается.
Анализ крови: эр. 3,5 • Ю'2/ л, НЬ 113 г /л , л. 3,8 10®/л , э. 0, п. 0, с. 0,
лимф. 42%, мон. 42%; СОЭ 53 мм / ч.
Спустя 2 нед в период ремиссии: эр. 4,18 102 /л , НЬ 103 г /л , л. 8 106 /л ,
э. 3%, п. 5%, с. 26%, лимф. 48%, мон. 6 —8 %; СОЭ 17 м м /ч . Мальчик направлен
в гематологическую клинику. Диагноз: генерализованный пародонтит при цикли
ческой нейтропении. На фоне гематологического лечения проведено симптомати
ческое лечение у стоматолога: удалены резко подвижные зубы, проведено противо
воспалительное лечение, изготовлены съемные частичные протезы.
Пародонтальный синдром при Х-гистиоцитозе. В настоящее время
изучение различных форм так называемых гистиоцитозов, к кото
рым относят болезнь Таратынова (или эозинофильную гранулему),
болезнь Хенда —Шуллера —Крисчена и Леттерера —Зиве, привело
к некоторому изменению суждения о сути этой патологии и замене
термина на Х-гистиоцитозе [Махонова Л. А., Земскова В. И., 1978].
По характеру течения и степени вовлечения в патологический про
цесс костной лимфоидной ткани и по характеру висцеральных
поражений выделены четыре основные клинические формы: I —
поражение одной из костей скелета; II —генерализованное поражение
костной системы; III —генерализованное поражение костной и лим
фатической системы; IV —генерализованное поражение костной,
лимфатической систем в сочетании с висцеральными проявлениями.
В начальном периоде, как правило, наиболее выраженном при
IV форме (болезнь Леттерера —Зиве) и наиболее скудном при
I форме, первые проявления заболевания (вялость, сонливость,
потеря массы тела, нарушение аппетита и сна) нередко воспри
нимаются как обычные болезни детского возраста. Затем может
появиться сыпь на коже —мелкая, папулезная либо пятнисто-папулез
ная, в тяжелых случаях покрывающаяся корками, шелушащимися или
отслаивающимися. Наиболее типичной локализацией является воло
систая часть головы, кожа за ушами, кожа на груди.
При IV форме заболевания эти явления нарастают быстро,
к ним присоединяются тяжелый лимфоаденит, экзофтальм, отит,
стоматит, несахарное мочеизнурение, жажда, полиурия, значитель
ное увеличение селезенки и печени, диарея, вторичные симптомы
патологии сердечно-сосудистой системы. Заболевание, начавшись
нередко остро, как инфекционное, стремительно развивается и
наиболее часто имеет неблагоприятный прогноз. Язвенно-некроти
ческий стоматит и гингивит с деструктивными очагами не только
в альвеолярном отростке, но и в теле челюсти, в черепе и других
отделах скелета являются характерными признаками Х-гистиоцитоза.
404
II и III формы Х-гистиоцитоза отличаются менее выраженной
генерализацией патологического процесса, хотя для той и другой
характерно генерализованное поражение костной ткани.
Заболевание развивается медленно, с периодами ремиссии, в те
чение ряда лет. Период выраженных симптомов зависит от формы
заболевания. Максимальная симптоматика характеризуется экзофталь
мом, несахарным мочеизнурением, повышенной жаждой (дети вы
пивают до 10 л жидкости), увеличением селезенки и печени,
лимфоаденитами, гингивитами и другими симптомами, известными
в педиатрической литературе. Диагноз заболевания редко устанав
ливают в начальном периоде болезни. И как раз симптом гингивита
в первой фазе заболевания, еще до наступления периода выражен
ных проявлений, на фоне похудания, адинамии, нередко себорей
ного дерматита и лимфоаденита, может явиться диагностическим
признаком, способствующим более ранней диагностике и тем самым
лечению заболевшего ребенка. Клиническими признаками пародон
тита при этих формах являются: язвенный гингивит, гнилостный
запах изо рта, подвижность зубов. Корни зубов могут быть об
нажены, покрыты налетом, глубокие десневые карманы заполнены
грануляциями, имеют изъязвленные края, признаков гноетечения нет.
Развитие болезни носит волнообразный характер. Поражение
костной ткани всегда генерализованное, в том числе поражаются
и кости челюстей. Существенным рентгенологическим признаком
деструктивного поражения челюстей, в отличие от других клини
чески сходных проявлений пародонтального синдрома, является
лакунарный тип его в области альвеолярного отростка в сочетании
с наличием очагов деструкции в других участках челюстей (в об
ласти тела челюсти, восходящей ветви и др.) (рис. 133).
I форма Х-гистиоцитоза (болезнь Таратынова, или эозинофиль
ная гранулема) является наиболее «благоприятным» вариантом за
болевания. Процесс развивается хронически, имеет благоприятный
прогноз и проявляется деструктивными изменениями в одной из
костей скелета. При локализации процесса в полости рта разви
вается картина тяжелого пародонтита в области поражения. Однако
с целью дифференциальной диагностики необходимо исследование
ребенка в соответствии с алгоритмом установления диагноза
Х-гистиоцитоза (рентгенография скелета, особенно плоских костей:
черепа, лопатки, таза; исследование крови, мочи и т. д.).
Одно лишь симптоматическое лечение пародонтита у этих
детей никогда не приводит к успеху. Однако при современной
диагностике и лечении ребенка в педиатрическом учреждении
присоединение симптоматического лечения дает заметный клини
ческий эффект.
При благоприятном ходе лечения с появлением аппетита у детей
появляется и обеспеченная стоматологом возможность употребления
пищи, в том числе и обычной консистенции. Подвижность зубов
уменьшаются, иногда до полного исчезновения, происходит эпите-
лизация некротических участков, устраняется гнилостный запах
изо рта.
405
133. П а р о д о н т а л ь н ы й си н д р о м при
Х -ги ст и оц и т озе.
а - проявления в полости р I а; б — рен тгено
грамма челюсгей; в — рентгенограмма черепа
Лечение х р о н и ч е с к о г о г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н г и
в и т а должно предусматривать использование не только противо
воспалительных, но и склерозирующих средств.
Наиболее перспективным являются применение криовоздействия,
введение в десневые гипертрофированные сосочки гипертониче
ского (60—65%) раствора глюкозы с помощью безыгольного инъек
тора, электрофорез раствора гепарина или лекарственных пленок
геля с гепарином и др.
Традиционным остается использование для лечения гипертро
фического гингивита средств, оказывающих комплексное противо-
„йрспалительное и склерозивующее воздействие К ним относятся
растворы сангивинарина, п^р^дднт^ фитодонта, мараславина и
др., применяемъ1е^на'такйонах и турундахГ^ ^ ^ ^
Проведение склерозирования показано лишь при гипертрофи
ческом гингивите, диагноз которого может быть установлен при
следующих клинических данных: проба Шиллера отрицательна, а
глубина зубодесневого кармана и объем десневого сосочка увели
чены. В связи с этим прибегать к склерозирующей терапии ре
комендуется лишь после снятия воспалительного отека путем при
менения противовоспалительных средств. Особенно успешным при
лечении гипертрофического гингивита является физиотерапевтиче
ское лечение.
Симптоматическое физиотерапевтическое лечение. Для лечения
хронического катарального гингивита применяют гидротерапию
искусственной минеральной водой с СО2 температуры 38°С, по
15 мин, через день или ежедневно, 15—20 сеансов на курс ле
411
чения; электрофорез СаСОг 5%, сила тока 0,4—0,6 мА, внутриро-
товые электроды, продолжительность одного сеанса 20 мин, 15—
20 сеансов на курс лечения, через день (после гидротерапии, если
она применяется).
При обострении хронического гингивита целесообразно приме
нение УФО лампой интегрального излучения, начиная с 1 биодозы,
прибавляя по 0,5 биодозы через день (до 3 биодоз), на курс
лечения 5 сеансов.
V Для лечения х р о н и ч е с к о г о г и п е р т р о ф и ч е с к о г о г и н
г и в и т а при незначительной гипертрофии применяют электро
форез с ф 5%, при силе тока 0,5—0,6 мА, по 20 мин, через день
или ежедневно, на курс лечения 15—20 сеансов.
При выраженной гипертрофии применяют электрофорез с лида-
зой, ронидазой в буферном растворе, при рН 5,2, по 20 мин,
через день, на курс лечения 15—20 сеансов.
Электрофорез с гепарином (5000 ЕД в 1 мл) применяют по
следующей методике: марлевые прокладки увлажняют дистилли
рованной водой из расчета 1 мл на каждую, затем на увлажнен
ную марлю из шприца равномерно наносят 1 мл раствора гепа
рина. Гепарин вводится с катода в течение 13—15 мин ежедневно,
на курс лечения 10—12 процедур.
Для лечения хронического гипертрофического гингивита при-
еняют вакуум-массаж.
7 При лечении х р о н и ч е с к о г о э р о з и в н о г о г и н г и в и т а
используют гидротерапию, оксигенотерапию (кислородный коктейль),
УВЧ-терапию олиготермическими дозами, от 5 до 10 мин по
возрасту, через день, на курс лечения 5 сеансов.
V Лечение хронического У-образного атрофиче
с к о г о г и н г и в и т а (воспаление отсутствует —проба Шиллера —
Писарева отрицательная, имеются явления атрофии десны и
41 ?
костной ткани альвеолярного отростка) проводят в два
курса.
1-й курс —гидротерапия, оксигенотерапия (кислородный коктейль).
Курс 20 сеансов.
2-й курс —гидротерапия, оксигенотерапия (кислородный коктейль),
электрофорез с пелоидодистиллятом или с аскорбиновой кислотой
с катода, по 20 мин через день или ежедневно 20 сеансов.
При атрофическом гингивите и при наличии деструктивных
изменений в альвеолярном отростке челюстей рекомендуется также
электрофорез лекарственных средств, содержащих кальций, фтор,
витамин Вц и электрофорез аскорбиновой кислоты [Михайло
ва Р. И , 1975].
После реконструктивной операции в полости
р т а предусматриваются следующие физиотерапевтические процеду
ры: гидротерапия, УФО —интегральное до эпителизации (с одной
биодозы + 0,5 до двух биодоз); электрофорез йодида калия 5%, на
курс лечения 10—15 сеансов, а также аппликации парафина на
преддверие полости рта.
Устранение зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение
начинают после того, как проведено гигиеническое воспитание
и сведены до минимума явления воспаления в пародонте. В связи
с началом ортодонтического лечения возможно обострение заболе
вания, однако оно не является противопоказанием к продолжению
лечения. В подобных случаях каждое посещение ортодонта следует
сочетать с повышением пародонтолога или физиотерапевта и всегда
контролировать состояние гигиены полости рта.
Активное ортодонтическое лечение и его влияние на ткани
пародонта следует дифференцировать с явлениями передозировки
ортодонтического воздействия. Признаками передозировки можно
считать увеличение подвижности зубов, усиливающуюся гиперемию,
отек десны, положительную
пробу Шиллера —Писарева
и в более тяжелых случа
ях —гиперплазию мягких
тканей пародонта.
Коррекция аномалии
преддверия полости рта.
Первыми этапами, пред
шествующими хирургиче
ской коррекции аномалий
преддверия полости рта,
являются. гигиеническое
обучение, противовоспали
тельное лечение и подготов
ка формирующего аппарата.
414
губы и сформированного преддверия покрывают фибринной
пленкой.
Мелкое преддверие полости рта нередко сочетается с анома-
лийными уздечками языка. Варианты аномалийного прикрепления
очень различны. Реконструктивные операции во всех случаях следует
планировать с таким расчетом, чтобы мягкие ткани дна полости
рта могли быть максимально освобождены в сторону челюсти.
Поэтому целесообразно отсекать уздечку от языка у самого осно
вания ее прикрепления к языку. В ряде случаев это можно про
извести почти бескровно. Если прикрепление языка к тканям дна
полости рта имеет широкое основание и содержит много сосудов,
оперативное вмешательство производится в области, прилежащей
к нижней поверхности языка. При всех обстоятельствах на середине
уздечки или у места ее прикрепления к челюсти оперативное
вмешательство не рекомендуется.
Послеоперационное ведение больных осуществляет хирург при
участии ортодонта, пародонтолога и физиотерапевта.
Аппарат, формирующий преддверие рта (съемный), снимается
через 30-40 мин после операции. В сформированном преддверии
41 5
141. Пародонтальный синд
ром при сахарном диабе
те, рентгенограмма.
П О В Р Е Ж Д Е Н И Я Ч Е Л Ю С ТН О -Л И Ц Е В О Й О БЛАС ТИ
429
Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают
разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных
пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина
разрывов больше.
При обследовании больного обращают внимание на уплощение
или удлинение лица. При двусторонних переломах вместе с нижними
стенками глазницы могут опускаться глазные яблоки. При односто
ронних переломах это отмечается только на поврежденной стороне
и сопровождается диплопией. К характерным признакам переломов
верхней челюсти следует отнести кровотечение из носа, а также
кровоизлияние в клетчатку орбиты. Кровотечение из ушей, ликворея
йз носа или ран верхней челюсти указывают на повреждение осно
вания черепа.
Садцдо. достоверным признаком перелома верхней челюсти явля
е т с я ^ подрцушмуг^ Выявление подвижности, определение ее степени
и характера й значительной степени указывает на наличие перелома
и его ти п .р р и отзыве верхней челюсти с двух сторон она опускается
вниз при открывании рта и поднимается вверх с помощью зубов
нижней челюсти при закрывании. Подвижными могут быть отдельные
части верхней челюсти. Смещение отломков верхней челюсти зависит
в основном от силы и "направления удара. Определенное значение
имеют тяжесть самих отломков и тяга пучков наружной крыло
видной мышцы, прикрепляющихся к бугру верхней челюсти. Одним из
видов смещения может быть вколачивание отломков в сторону основа
ния черепа.
Различным видам повреждений верхней челюсти нередко сопут
ствуют переломы костей носа и скуловой кости. Повреждения костей
носа сопровождаются разрывом слизистой оболочки и обильным
кровотечением из носовых полостей. Кроме того, если повреждение
не сопровождается массивным отеком, можно отметить западение
спинки носа. При пальпации отмечается подвижность костных отлом
ков. Переломы скуловой кости характеризуются типичным уплоще
нием и западением области скуловой кости и дуги, наличием кост
ных выступов в области нижнего края глазницы и скулоальвео
лярного гребня, массивными кровоизлияниями. Смещение отломков
скуловой кости может приводить и к ограничению движений нижней
челюсти в результате ущемления венечного отростка. Диагностика
может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека.
В этих случаях определяющим является рентгенологическое иссле
дование. Выявляется нарушение контуров среднего отдела лицевого
скелета, верхнечелюстных пазух, скуловой кости.
Лечение детей с переломами челюстей. Специальное лечение
заключается в иммобилизации отломков, диетическом и медикамен
тозном лечении. Обязательному удалению подлежат зубы, препятст
вующие сопоставлению отломков, вклинившиеся между ними. Лече
ные и не леченые временные зубы с поражением пульпы и периодонта,
многокорневые, постоянные зубы, каналы которых не удалось заплом
бировать, раздробленные зубы рекомендуется удалять [Клячкина Л. М.
и др., 1974]. Фолликулы постоянных зубов сохраняются. Но в отдель-
44)
ных случаях постоянные многокорневые зубы с осложненным карие
сом могут быть сохранены и в дальнейшем вылечены. Необходимо
осуществлять дифференцированный подход к зубу, находящемуся
в линии перелома. Само по себе расположение зуба в линии
перелома не является показанием к его удалению.
Первые 8—10 дней проводят интенсивную противовоспалительную
терапию. Фиксацию челюстей осуществляют в течение 2—3 нед.
Она должна быть прочной и надежной, чтобы полностью исклю
чить движение фрагментов. При движении отломков создается ваку
умное пространство, способствующее всасыванию слюны в область
костной раны [Хитров Ф. М., 1973].
При проведении репозиции отломков необходимо учитывать
вид прикуса у больного. При этом следует ориентироваться на
данные анамнеза, фотографии, учитывать смыкание зубов на не
поврежденных участках челюстей.
Выявление вида прикуса приобретает особое значение, если учесть,
что в настоящее время почти у половины детского населения встре
чаются зубочелюстные аномалии.
В детском возрасте такие осложнения, как замедленная консо
лидация или ложный сустав представляют редкое исключение. В связи
с этим у детей можно шире применять так называемое функцио
нальное лечение переломов, при котором молодая ткань регенерата
кости подвергается адекватной функции. Целью этой терапии должно
быть сохранение функции челюсти в полном объеме, а прикуса в
правильном соотношении. Достигается это направленными активными
упражнениями после сопоставления и иммобилизации отломков.
. Фиксация может осуществляться проволочными шинами диамет
ром 0,7—0,9 мм, которые фиксируются бронзо-алюминиевой лигатурой
к зубам. Применение проволочных шин при малых размерах коронок
временных зубов, тремах между зубами, а также в период смены
зубов затруднено. В таких случаях используются кацпы из быстро-
твердеющей пластмассы, которые полимеризуются в полости рта.
Если имеются условия, то можно получить оттиски с челюстей элас
тичной слепочной массой, изготовить шинирующие ортодонтические
аппараты из пластмассы по типу шины Вебера и фиксатора Нападова.
Эти приспособления имеют фиксирующие элементы (кламмеры,
дуги), а также могут иметь активно действующие элементы (пружи
ны, винты), с помощью которых возможно производить исправление
положения вывихнутых зубов и воздействовать на зубоальвео
лярный фрагмент для его вытяжения, если это требуется.
П р и п е р е л о м а х н и ж н е й ч е л ю с т и со смещением отлом
ков одномоментное ручное сопоставление и фиксация их в правильное
положение осуществимы почти во всех случаях в первые дни после
травмы.
Для лечения переломов нижней челюсти у детей могут быть ис
пользованы практически все способы их модификации, которые нахо
дили применение у взрослых. Это стандартная ленточная шина
Васильева, широко контактирующая с зубами для лучшей опоры и
фиксации, назубная пластмассовая шина Гардашникова —легкая, элас
431
тичная, обеспечивающая плоскостное прилегание к зубному ряду.
Наиболее простым и надежным методом фиксации является ис
пользование шин из быстротвердеющей пластмассы, изготовленных
непосредственно в полости рта. Эти шины дают возможность после
сопоставления надежно фиксировать костные фрагменты, обеспечи
вая функцию нижней челюсти. Преимущество этой шины перед лабо
раторной в том, что она проста в изготовлении, не требует снятия
слепка, отливки моделей. Пластмассовая шина не травмирует ткани
зуба, не препятствует гигиеническому содержанию полости рта, не
требует постоянного врачебного наблюдения. При правильном приме
нении она обеспечивает надежную фиксацию, не дает местных ослож
нений и не отягощает общее состояние больного ребенка. Преимуще
ства пластмассовых шин проявляются в случаях их применения при
тяжелых сочетанных повреждениях костей лицевого и других отделов
скелета. Атравматичность и быстрота наложения, свободный доступ к
полости рта и верхним дыхательным путям после фиксации обеспечи
вает контроль за состоянием больного при потере сознания, рвоте,
аспирации, вторичном кровотечении и т. д.
При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда наибо
лее простой и надежной является методика фиксации, предложенная
Р. М. Фригофом (1961).
При переломе нижней челюсти за зубным рядом и при перело
ме мыщелковых отростков можно использовать одноблочную двуче
люстную шину (моноблок) из быстротвердеющей пластмассы.
Следует стремиться применить для лечения детей с переломами
методы, не ограничивающие движения в височно-нижнечелюстном
суставе. По мнению Норре (1969), чем меньше ребенок, тем раньше
показано функциональное лечение.
При переломах нижней челюсти без смещения отломков и нару
шения прикуса у детей с хорошим результатом используют пращевид
ную повязку с резиновой тягой.
П р и п е р е л о м а х м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а целью врача
должно быть восстановление функции челюсти и правильного прику
с а —смещение мышелкового отростка коррекции консервативными
методами, как правило, не поддается.
При поднадкостничных переломах одного и обоих мыщелковых
отростков это достигается при помощи шин с наклонной плоскостью
(типа шины Ванкевич) или пастмассового моноблока, фиксированного
на зубах нижней или верхней челюсти. При смещении отломков
можно применить шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы с
зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти с жесткой
межчелюстной фиксацией.
Серьезные трудности возникают при слишком долгой иммобили
зации челюстей с переломами в области мыщелкового отростка.
Кровотечения, связанные с переломом и возникающие в области
сустава, приводят к образованию рубцов на суставе или вблизи него
и стимулируют избыточный остеогенез. Продолжительная иммоби
лизация создает опасность развития анкилоза. Ранняя функция сустава
должна способствовать нормализации процессов регенерации, что
432
позволит избежать образования избыточной костной мозоли, нередко
обусловливающей анкилоз. Кроме описанных выше фиксирующих
конструкций, для функционального лечения больных с переломами
мыщелковых отростков применяют также активатор Андресена-
Хойпля или его модификации [Яо1Ье, 1968; Норре, 1969]. С успехом
может быть применен пружинный сустав Френкеля, который показан
при двустороннем переломе мыщелковых отростков со смещением.
В течение недели больной пользуется межчелюстной тягой, а затем
пластинкой Шварца для верхней челюсти и пластинкой с шарниром
для нижней челюсти. Пластинки скрепляются пружинным суставом
Френкеля. Они не мешают при еде и разговоре, не ограничивают
функцию нижней челюсти.
При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки, осколь-
чатых переломах головки челюсти А. А. Лавенец (1982) рекомендует
применять хирургические методы лечения: остеосинтез, чрезкожное
наложение аппаратов конструкций М. М. Соловьева и др. (1981)
для проведения дистракционного остеосинтеза, реплантацию с уши
ванием капсулы сустава и подшиванием латеральной крыловидной
мышцы по Н. А. Плотникову (1979), костную пластику мыщелкового
отростка с ранним ортодонтическим' лечением и функциональными
нагрузками.
Переломы челюстей у детей до года встречаются редко и обычно
бывают без смещения. В таких случаях достаточно изготовить под
бородочную пращу с эластичной тягой к головной шапочке (детский
чепчик). |
; П р и ц е д ) е л о м а х в е р х н е й ч е л ю с т и 4ктивные хирурги
ческие вмешательства, вправление отломков, закрепление их лечеб
ными фиксирующими конструкциями должны производиться после
выведения больного из бессознательного состояния.
Показанием к закреплению отломков верхней челюсти является
их подвижность и смещ&ьще. В качестве опоры для закрепления
отломков верхней челюсти во всех случаях служит мозговой череп.
При односторонних переломах верхней челюсти и частичных пере
ломах зубной дуги, когда отломок находится между двумя неповреж
денными участками, в качестве опоры могут служить неповрежденные
участки верхней челюсти.
Для временной иммобилизации отломков можно применять наруж
ную повязку или бинт, При помощи которых нижняя челюсть прижи
мается к верхней и таким образом удерживает отломки. При отсутст
вии зубов-антагонистов (физиологическое отсутствие при прорезы
вании, вывихи, отстрел и т. д.) на стороне перелома могут быть
помещены марлевый тампон или резиновая губка, которые отдавли
вают отломок.
.Для иммобилизации верхней челюсти изготавливается индиви
дуальная шина-ложка на верхнюю челюсть. Пластмассовая пластинка
припасовывается на верхнюю челюсть, а отходящий* от нее по
средней линии алюминиевый стержень изгибается вверх и на уровне
лба гипсуется вокруг головы.
При травмах челюстей у детей лечебным мероприятием, требую
433
щим врачебного контроля, является налаживание рационального пита*
ния. Прежде всего необходимо, чтобы ребенок получал достаточное
количество воды и пищи. Нарушение правил возрастной диеты на
фоне интенсивного и неустойчивого солевого, белкового и водного
обмена ребенка может быстро привести к нарушениям со стороны
желудочно-кишечного тракта, дегидратации и другим осложнениям.
Пища должна быть подобрана и подготовлена соответствующим обра
зом: она должна содержать достаточно витаминов, белков и кало
рий, количество ее должно быть невелико, консистенция жидкая
или полужидкая, сохранен вкус.
О ж о ги лица и ш еи
444
Тип 1 Тип 2 Тип 3
Н лас с
Тип 2
Тип 2
Тип 1
Р
1^’
р ^/1
й) * р||
1О
4
|м ,
10 / Л \* И
151. Продолжение.
Нласс VIII
Такое разделение предопределяет не только правильные подходы
диагностики данной патологии, но и правильный выбор тактики
лечения травмы передних зубов у детей.
Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными поврежде
ниями. Общая характеристика: при этом виде травмы силовая нагрузка
при ударе распределяется по зубу так, что не происходит значитель
ных структурных разрушений зубных тканей (см. рис. 151, а). Этот
вид повреждения характеризуется тем, что сила, воздействующая на
структуру зубных тканей, не является достаточной для их разрушения
и в то же время вся сила передается на периодонт. В связи с этим
внешние признаки повреждения зуба визуально почти не определя
ются, а это в свою очередь служит причиной несвоевременного
обращения к врачу или, что еще хуже, одномоментного осмотра
пострадавшего врачом, без динамического наблюдения за травмиро
ванным зубом.
Этот класс травмы можно охарактеризовать как ушиб зуба, при
котором может быть разрыв сосудисто-нервного пучка, кровоизлияния
в пульпу, незначительные разрывы волокон периодонта. Клинически
это характеризуется незначительными болями при накусывании,
незначительной подвижностью, иногда изменением цвета коронки
зуба.
Учитывая изложенное выше, первый осмотр и первые клинические
исследования весьма важны в данной ситуации. Они являются исход
ными и часто определяют дальнейшую тактику врача.
Класс I, тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня.
Клинические признаки: при данном виде травмы жалобы больного
на незначительные боли при накусывании, но чаще жалобы могут
отсутствовать. Визуальный осмотр коронки зуба чаще не выявляет
каких-либо видимых ее изменений. Только с помощью трансиллю
минационного метода исследования можно увидеть мелкие трещины,
локализующиеся, как правило, в истонченном крае эмали резца
(см. рис. 151а, тип 1). Эти трещины обычно не доходят до эмалево
дентинной границы, в 50% случаев могут отсутствовать. При данном
виде травмы определяется подвижность зуба I степени. Ткани,
окружающие зуб, не повреждены. Перкуссия незначительно болезнен
на лишь в первые дни травмы.
Первая рентгенограмма зуба не выявляет каких-либо признаков,
указывающих на патологические изменения в зубе и в окружающих
его тканях. ЭОД снижена вследствие несформированности корня зуба.
Л е ч е н и е : в первую неделю не рекомендуется откусывать гру
бую пищу, при появлении каких-либо новых симптомов (появление
болей, увеличение подвижности, изменение цвета зуба) необходимо
явиться к врачу. В некоторых случаях возможно проведение незна
чительного сошлифования антагонистов для устранения окклюзион
ного дискомфорта.
Диспансерное наблюдение необходимо построить так, чтобы
появившиеся патологические изменения увидеть в самом начале его
развития. В связи с этим диспансерное наблюдение целесообразнее
проводить следующим образом: первый раз через 1 мес, второй —
448
Через Ш мес, последующие —через каждые 6 мес. Во время диспан
серного наблюдения производится проверка жизнеспособности пуль
пы и интенсивность формирования корня.
Класс I. Тип 2. Ушиб зуба с несформированной верхушкой корня.
Клинические признаки: больные чаще жалуются на боли при наку
сывании. При осмотре на коронке зуба имеются трещины. Дополни
тельное трансиллюминационное исследование выявляет трещины,
переходящие эмалево-дентинную границу. Жалоб на температурные
раздражители нет. При пальпации чаще определяется подвижность
I степени. Перкуссия может быть положительной. На рентгенограмме
каких-либо патологических изменений не выявляется. В редких
случаях возможно незначительное расширение периодонтальной
щели. Обращает на себя внимание хорошо выраженная неполностью
сформированная верхушка корня зуба (иногда с частью еще ростковой
зоны) (см. рис. 151, а, тип 2). При проведении ЭОД реакция пульпы
может быть сниженной. Гибель пульпы чаще связана с разрывом
сосудисто-нервного пучка. По мере сформированности корня вероят
ность разрыва сосудисто-нервного пучка увеличивается, так как сила
удара передается на область периодонта. В первый день после травмы
возможна спутанная картина ЭОД (за счет сотрясения и отека пульпы).
Однако через некоторое время (примерно через 10—12 дней) жизне
способность пульпы может восстановиться.
Л е ч е н и е такой травмы возможно только в том случае, когда
проведенные в динамике исследования ЭОД (в течение \Ут-2 мес)
указывает на то, что пульпа погибает. В этом случае необходимо
применить метод прижизненной или глубокой ампутации пульпы.
Лечение необходимо проводить в условиях асептики и антисептики
с применением всех биологических средств. Опыт нашей работы пока
зал, что разрыв сосудисто-нервного пучка происходит в самой узкой
части несформированного корня, примерно 1—2 мм от анатомической
верхушки зуба. В данной ситуации это позволяет провести лечение
по типу глубокой ампутации с таким расчетом, чтобы в дальнейшем
произошло естественное закрытие верхушки корня зуба за счет це
мента или кальцификации.
В случаях, когда при травме жизнеспособность пульпы сохра
нена, необходимо диспансерное наблюдение на III этапе реаби
литации.
Диспансеризация предусматривает проверку жизнеспособности
пульпы и формирования корневой системы зуба. В случаях если
появилась необходимость в проведении эндодонтического лечения,
цель диспансеризации заключается в наблюдении за состоянием
периапикальных тканей и формированием верхушки корня.
Класс I, тип 3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе
с полностью сформированным корнем. Клинические признаки: при этом
типе травмы больные обращаются к врачу с жалобами на изменив
шийся цвет зуба. Это происходит в результате некроза пульпы
(см. рис. 151, а, тип 3). В редких случаях больные жалуются на
появление свища. Осмотр не выявляет никаких видимых структурных
повреждений зуба. Только с помощью трансиллюминационного иссле
449
дования часто выявляются поперечные или продольные трещины,
проходящие через всю коронку зуба или большую ее часть. Подвиж
ность зуба при этом типе травмы и положительная перкуссия может
быть только в случае обострения развившегося воспалительного
процесса в периапикальных тканях. Электроодонтометрия свидетель
ствует о гибели пульпы.
Л е ч е н и е : если к концу 6—8-й недели жизнеспособность пульпы
не восстановилась (учитывая, что больной обратился в первую
неделю после травмы), то нужно приступить к эндодонтическому
лечению.
Цель диспансеризации—динамическое наблюдение за состоянием
периапикальных тканей до полной ликвидации патологических
изменении в периодонте.
Класс Ц. Неосложненный перелом коронки зуба, Этот класс пере
ломов коронок передних зубов у детей встречается наиболее часто.
В этом случае регистрируется перелом коронки только с большими
структурными нарушениями эмали и дентина, крайне редко только
в пределах эмали. Учитывая это, при классификации повреждений
за основу берется величина структурных повреждений (в пределах
эмали, эмали и дентина), а также возрастная степень сформирован
ное™ корневой системы у детей (см. рис. 151,6). Подвижность зубов
в данном классе травмы обнаруживается редко. Принято считать, что
отлом коронки гасит ту силу удара, которая могла бы передаться
на корень и периодонт. Однако встречаются случаи с различной
степенью подвижности зубов, что является показанием к шинирова
нию. На рентгенограмме редко наблюдаются изменения. Расширение
периодонтальной щели чаще наблюдается при подвижности зуба
I—II степени. Данные ЭОД в первые дни посещений чаще бывают
в пределах нормы. В этом классе травмы передних зубов мы раз
личаем два типа повреждений.
Класс II, тип I. Перелом коронки зуба в пределах эмали с
различной степенью сформированности корня. При обычном визуаль
ном осмотре определяется незначительный скол только эмали или
отлом угла медиального или дистального края в пределах эмалево
дентинной границы. Трещины визуально (см. рис. 151,6, тип 1 —
отлом указан стрелкой) определяются редко. С помощью трансиллю
минационного метода исследования по краю слома можно видеть
множество небольших трещин.
Л е ч е н и е : в течение первой недели необходим покой для зуба.
Если имеются острые края в месте отлома, то их следует осторожно
подшлифовать. Место слома зуба следует покрыть фторсодержащим
лаком. В течение первой недели наблюдения необходимо проводить
ЭОД в динамике. Затем ребенка назначают на исследование через
6—8 нед для ЭОД. Если в этом случае реакция пульпы нормальная,
то по согласованию с родителями возможно подшлифовывание рядом
стоящего зуба для лучшего косметического эффекта. Подшлифовыва
ние проводят как рядом стоящего зуба, так и травмированного, но с
большими промежутками между посещениями. Эти промежутки могут
составлять 5—6 мес. Величина снимаемого слоя эмали в каждое
450
152. Защита дентина и полости зуба от инфицирования с помощью
металлических коронок (класс 11, тип 2) в 1 \ I :
а — рентгенограмма в первые лни после травмы: 6 — рентгенограмма спустя I 1/? гола после
травмы.
а б
О П У Х О Л И Ч Е Л Ю С ТН О -Л И Ц Е В О Й О БЛАСТИ
По гистологическим %и клини
ческим критериям выделяют
следующие варианты пораже
ния: капиллярный, каверноз
ный, кистозный (гигрома).
Капиллярная
ф а н г и о м а часто наблюда
ется в области губ, щек, в
околоушно-жевательной
лим
об
и. V
ласти. Обычно поражается не
сколько смежных областей.
Обнаруживается вскоре после
рождения вследствие асим
метрии какого-либо отдела
лица. Увеличивается медленно
У*
с ростом ребенка. При пальпации выявляется утолщение и легкое
1
Кистозная лим
ф а н г и о м а представляет
собой одно- или многока
мерную кисту с тонкими
стенками (рис. 162). Киста
наполнена жидкостью. В по
лостях также встречаются
разрастания лимфоидной
ткани. Данная форма пора
жения локализуется обычно
только в поднижнечелюст-
ной и шейной областях.
_______ Опухолевая деформация
ткани значительная. Хоро-
Ш0 виден контур опухоли,
который выявляется и при
пальпации. Последняя по-
ЧК. ЫМК зволяет выявить мягкоэлас-
М. тичное образование, содер-
щ* ( д У ^ | | ® г> жащее жидкость. Кистоз-
ные лимфангиомы воспаля-
* ■- ются реже других форм.
Опухоли достигают боль
ших размеров и представ
ляют опасность при лока
лизации на шее вследствие
сдавления жизненно важ-
I .я ■
ных органов.
Дифференциальный диагноз лимфангиомы нередко бывает сло
жен, так как внешние проявления опухоли сходны с таковыми
ряда опухолей и опухолеподобных процессов. Лимфангиомы не
обходимо дифференцировать от нейрофиброматоза, гемангиом,
липом, врожденных боковых кист шеи. При воспалении опухоль
может имитировать аденофлегмону, периостит, воспалительный
инфильтрат.
Л е ч е н и е детей с лимфангиомами хирургическое. Опухолевую
ткань удаляют одномоментно или поэтапно. Хирургическому лечению
должна предшествовать тщательная и радикальная санация ребенка.
Особое внимание уделяется санации полости рта, носоглотки, легких.
В периода воспалений проводят обычную консервативную противо
воспалительную терапию с исключением физиотерапевтических меро
приятий (мазевые компрессы допускаются).
4НО
Тератома. Опухоль зародышевого происхождения. Возникает
вследствие нарушения развития зародышевой ткани. В одних слу
чаях опухоль содержит разнообразные ткани, в других —зачатки
органов, в третьих —остатки эмбриональных образований, не под
вергшихся инволюции (остатки жаберных щелей). В связи с этим
к тератомам относят гамартомы (опухолевые конгломераты из
беспорядочно соотносящихся между собой эмбриональных тканей),
врожденные кисты (срединные шеи, дермоидные).
Тератомы выявляются нередко у недоношенных детей, соче
таю тся^ врожденными аномалиями развития челюстей, расщелинами
неба, расщелинами языка и т. д. В зависимости от типа тератомы
она может быть представлена или достаточно плотным эластичным
опухолевым узлом, или состоит из полостного образования, чаще
отмечаются различные комбинации. В челюстно-лицевой области
тератомы содержат нередко участки кожи с волосами, зачатки зубов
и сформированные зубы, элементы слюнных желез и т. д. Прояв
ляется опухоль сразу после рождения или позднее. Поздно по
являющиеся опухоли наиболее агрессивны и даже могут быть
злокачественными [КЪнрад П., Эртл Д., 1981]. Растут тератомы
быстро и поэтому проявляются довольно рано. Но рост опухоли
на каком-то этапе может замедлиться, хотя и не прекращается.
Длительно существующие опухоли достигают громадных размеров,
деформируя и смещая целые отделы челюстно-лицевой области.
Прорастая в несколько анатомических областей, тератома может
обусловить различную симптоматику, связанную с нарушением
функций. Локализуясь первично в мягких тканях, тератомы про
растают затем в соседние костные полости (глазницу, решетчатый
лабиринт, верхнечелюстную пазуху, среднюю черепную ямку и т. д.).
В запущенных случаях опухоль прорастает одновременно в височ
ную область, крылочелюстное пространство, окологлоточное про
странство, крылонебную и подвисочную ямки. Затрудняется дыха
ние, прием пищи, смыкание зубов. Ротовая щель открыта. Ребенок
начинает прогрессивно худеть уже вследствие механических за
труднений ряда функций.
Опухоли склонны к воспалению. Нередко наступает нагнаивание
содержимого тератомы, формируются свищи с гнойным отделяемым,
которые функционируют длительное время. Нередко больных вынуж
дает обратится к врачу именно воспалительная реакция в опухоли.
Во время воспаления состояние больного резко ухудшается и может
быть тяжелым. Тератомы имеют тенденцию озлокачествляться.
В этих случаях рост опухоли резко ускоряется, появляется раз
личная симптоматика, связанная с той областью, которую прорастает
опухоль.
Диагностику тератом облегчает рентгенография. В одних случаях
тератомы просто отдавливают какие-либо отделы челюстей, резор-
бируя их. В других случаях на рентгенограмме выявляется контур
опухоли, имеющий четкие границы. Структура многополостная.
При наличии в опухоли зубных зачатков они хорошо просмат
риваются на рентгенограммах. Иногда видны конгломераты хряще
481
подобной и костеподобной ткани. При больших опухолях выявляет
ся значительная деформация всего лицевого скелета.
Дифференциальнй диагноз тератом проводится в первую оче
редь с опухолевыми образованиями дисэмбриопластического ха
рактера и проявляющимися в раннем возрасте: лимфангиомами,
нейрофиброматозом и саркомами.
Л е ч е н и е детей с тератомами хирургическое. Учитывая быстрый
и агрессивный характер роста, тенденцию к озлокачествлению,
хирургическое вмешательство необходимо осуществить сразу же
после выявления опухоли.
Липома. Опухоль из жировой ткани. В детском возрасте, Не
смотря на обилие жировой клетчатки в челюстно-лицевой области
ребенка, встречается редко. Локализуется повсюду, где есть жировая
ткань, чаще поверхностно. Обычно хорошо контурируется и рано
обнаруживается. Растут липомы медленно. В зависимости от
содержания в толще опухоли фиброзной ткани плотность их бывает
различной —от мягких податливых плохо ограниченных, до плотных
подвижных хорошо контурированных узлов. В редких случаях в
челюстно-лицевой области бывают множественные поражения.
Дифференциальный диагноз проводится с лифангиомой, нейро
фиброматозом.
Л е ч е н и е хирургическое.
Папиллома. На коже челюстно-лицевой области у детей наблю
дается довольно редко. Локализуется чаще всего в области носа
и в околоротовой области, реже в других участках. Представляет
собой плоское или на ножке плотное образование по цвету не
сколько темнее окружающей кожи. Иногда поверхность его фестон
чатая. В других случаях наблюдается ороговение. Дифференциальный
диагноз не сложен.
Л е ч е н и е хирургическое. Реже используют электрокоагуляцию.
Опухолеподобные образования. Нейрофиброматоз. Иногда описыва
ется как болезнь Реклингаузена или нейрофиброматоз Реклингау-
зена. Гистогенетически поражение связано с нейроэктодермой, но
в образовании опухолевых узлов принимают участие шванновские
элементы и волокнистые структуры (фиброзная ткань), т. е. имеет
место глубокий дисэмбриогенез. Патологическая ткань содержит
в себе обильно развитую сосудистую сеть.
Заболевание может носить наследственный характер. Нередко
сочетается с различными пороками • развития. Нейрофиброматоз
почти постоянно сочетается с пигментными пятнами на коже.
Пятна светло- или темно-коричневого цвета, располагаются на раз
личных участках туловища или конечностей. Диаметр пятен от
нескольких сантиметров до полного изменения цвета кожи области.
Бывают множественные пятна.
В мягких тканях челюстно лицевой области наблюдается обычно
так называемая периферическая форма нейрофиброматоза (рис. 163)
[Савицкий В. А., Черепанов А. Н., 1972]. Поражение характеризует
ся одиночными или множественными узлами, локализующимися в
любых отделах челюстно-лицевой области. Это поражение часто
482
163. Нейрофиброматоз левой по
ловины лица.
комбинируется с множествен
ными узлами на коже туловища
и конечностей. Узлы распо
ложены на коже или в под
кожной клетчатке. Опухолевый
узел может быть представлен
конгломератом утолщенных
извитых с четкообразными
утолщениями нервов. В других
случаях поражение носит диф
фузный характер и представ
лено увеличением объема тка
ней одной или нескольких
областей. В первые годы жиз
ни ребенка это увеличение
объема может быть незначи
тельным и касается какого-
либо одного отдела или области (веко, крыло носа, губа). Но с
ростом ребенка размер пораженной области значительно увеличи
вается, возникает асимметрия лица. В некоторых случаях размер
пораженной ткани настолько значителен, что она в виде громадных
кожных мешков свисает на одной стороне лица, деформируя
окружающие ткани, вызывает атрофию соседних органов (глаз,
слуховой аппарат, органы обоняния). Возникают деформации при
куса, нарушения положения отдельных зубов, взаимоотношения
челюстей и пр.
Возникают нарушения различных функций. Поражение может
быть настолько значительным, что лицо больного приобретает
уродливое выражение, что сказывается на его социальном статусе.
Дифференциальный диагноз нейрофиброматоза представляет труд
ности только на очень ранних стадиях заболевания. Наличие таких
характерных симптомов, как пигментные пятна на коже, наличие
множественных извитых и утолщенных нервных образований в
толще патологической ткани, облегчает постановку диагноза.
Л е ч е н и е больных с нейрофиброматозом —сложная задача.
Единичные узлы удаляются хирургическим путем полностью. При
диффузном поражении операции преследуют Паллиативные цели.
Они проводятся поэтапно. Основная задача в детском возрасте это
нормализация функции и создание приемлемого облика больного.
Невус. Поражение представляет собой порок развития нейроэкто
дермальных пигментных элементов. Согласно классификации ВОЗ
(1974) выделяют десять гистологических типов невусов. В челюст-
но-лицевой области у детей чаще встречается пигментный (пигмен
тированный) невус. Это поражение в виде коричневого пятна.
483
слегка возвышающегося над кожей. Локализуется в области лба,
носа, щеки, подбородка, но нередко пораженными оказываются
несколько областей, половина лица. Реже поверхность невуса имеет
вид бородавчатых разрастаний. Обнаруживается обычно с рождения.
Область поражения помимо темно-коричневой окраски может про
растать выраженным волосяным покровом (пигментный волосатый
невус). Поражения, занимающие несколько областей, вызывают особо
выраженные косметические нарушения. Невус не вызывает каких-
либо видимых расстройств, но вследствие значительного космети
ческого ущерба причиняет большие страдания даже маленьким детям.
Дифференциальный диагноз не сложен. В отдельных случаях
необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы, фибро-
матоза, меланомы.
Л е ч е н и е хирургическое. Применяют так же деэпидермизацию,
криодеструкцию. Невусы у взрослых нередко озлокачествляются.
Чем раньше предпринято хирургическое вмешательство, тем
меньше риск озлокачествления. Анализ большого количества
наблюдений [Ковалева Н. Н., Шпитальная Т. А., 1981] позволил
высказаться об отсутствии случаев малигнизации пигментных не-
вусов у детей. Рекомендуется расширение оперативного лечения
детей с использованием метода этапного или частичного удаления.
490
торых связано с одонтогенным аппаратом. Встречается чаще в стар
ших возрастных группах. Рост опухоли медленный, но практически
неограниченный. Особую опасность представляют цементомы верхней
челюсти вследствие возможности прорастания их в область осно
вания черепа. Опухоль имеет у детей тенденцию к рецидивированию.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . В начальных стадиях
заболевания удается выявить связь опухоли с корнями зубов. В этих
случаях периодонтальная щель отсутствует. Корни одного или
нескольких зубов недоразвиты, интимно связаны с опухолью.
Опухоль может иметь довольно причудливую конфигурацию, но
контуры ее хорошо прослеживаются. В первые периоды роста
тень опухоли имеет однородную, гомогенную структуру, плотность
ее близка к плотности кости в норме, но ниже плотности зуба.
Наблюдается смещение и выраженная дистопия отдельных зубов.
Опухоль растет экспансивно, сдавливая и раздвигая окружающие ткани
и образования. Достигая даже очень больших размеров, цементома
сохраняет свои границы.
С увеличением опухоли рентгенологическая картина меняется.
На фоне затемненных полей просматриваются участки сниженной
плотности, напоминающие небольшие кистовидные полости. Иногда
одна или две полости сливаются между собой. На фоне плотных
полей обнаруживаются участки и даже зоны с рентгенопрозрачной
структурой. В дифференцииально-диагностическом плане необходимо
иметь в виду посттравматические, поствоспалительные и прочие
оссификации, нередко обнаруживаемые в околоверхушечной зоне.
Эти проявления репаративного остеогенеза не имеют отношения к
опухолям. Дифференциальный диагноз проводится также с остеомой,
фибромами.
Л е ч е н и е детей с цементомами хирургическое.
Учитывая постоянную связь всех гистологических типов цементом
с корнями зубов, в план операции включается удаление блока альвео
лярного отростка с зубами и опухолью. Сохранение зубов в зоне
опухоли приводит, как правило, к рецидивам.
Амелобластома . Опухоль состоит из пролиферирующего одонто
генного эпителия и фиброзной стромы. У детей обнаруживается
относительно редко. Преимущественно локализуется в нижней челюс
ти, в дистальных отделах тела, в области угла и ветви. Но
обнаруживается и в подподбородочном отделе. Клиническое течение
амелобластомы в начальных стадиях обычно бессимптомное. Первые
признаки появляются к тому периоду, когда опухоль достигает
значительных размеров и обусловливает деформацию челюсти.
Возникает ассиметрия лица, по поводу которой больные и обращают
ся к врачу. При клиническом обследовании выявляется вздутие
челюсти в зоне поражения, подвижность зубов над опухолью,
иногда их смещение. Опухоль может разрушать кортикальный слой
и прорастать в мягкие ткани. В этих случаях в полости рта обна
руживаются мягкоэластические выбухания фестончатого характера,
покрытые слизистой оболочкой, которая несколько анемична.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Выделяют два основных
491
варианта амелобластомы —ячеистый или поликистозный и моно-
кистозный вариант. Однако это деление следует считать условным —
нередко многокамерное просветление бывает обусловлено наличием
одной полости с многочисленными вдавливаниями по поверхности
и гребнями между ними. Тень опухоли вне зависимости от того,
монокистозный или полициклический характер она носит, всегда
четко контурирована. Контур бывает округлый или овальный, реже
волнистый. Тень чаще гомогенная и представлена обширной зоной
просветления. Реже интенсивность тени неравномерна. В этих случаях
более затемненными бывают пристеночные участки. На фоне
просветленных кистоподобных зон определяются тени плотной суб
станции, как бы включенной в полость и свободно в ней лежащей.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится
с одонтогенной кистой. Следует учитывать наиболее частую локали
зацию той и другой. Амелобластомы локализуются избирательно в
области ветви, угла и дистальных отделов тела. Эта локализация
для кист у детей нехарактерна. Радикулярные кисты чаще возникают
в зоне альвеолярного отростка. Амелобластомы имеют несколько
повышенную плотность тени по сравнению с одонтогенной кистой.
Особые трудности возникают при дифференциации амелобластомы,
содержащей в полости ретинированный зуб. В этом случае вопрос
может решить только гистологическое исследование. Амелобластому
необходимо дифференцировать также от остеокластомы.
Л е ч е н и е больных с амелобластомой состоит в радикальном
удалении опухоли.
Кальцифицирующая одонтогенная киста. Опухоль возникает из
редуцированного эмалевого эпителия и состоит из нескольких слоев
эпителиальных клеток с фокусами минерализации и фиброзной
стромой. Поражение нетипично для детского возраста. Локализуется
преимущественно в области премоляров и моляров. Часто наблюда
ется связь опухоли с непрорезавшимися зубами. Рентгенологически
выявляется патологическая тень с относительно четким контуром,
менее четким, чем у радикулярных и фолликулярных кист. На
фоне кистоподобного просветления обнаруживаются участки интен
сивного затемнения, что соответствует очагам кальцификации.
Отмечается, что по мере созревания и «старения» опухоли отложения
кальция увеличиваются. Таким образом, рентгенологическая картина
может варьировать от очага поражения, полностью прозрачного, до
множества затемненных участков.
Дифференциальная диагностика сложна вследствие сходства с
большой группой одонтогенных опухолей и опухолеподобных обра
зований. Включение в зону опухоли ретинированных зубов затруд
няет разграничение с «зубосодержащей» кистой. Мелкие включения
отложений кальцифицированного материала имитируют одонтому.
Окончательный диагноз устанавливается только после гистологиче
ских исследований.
Л е ч е н и е . Способность опухоли х рецидивированию после
кюретажа дает основание склониться к более радикальным хирур
гическим вмешательствам.
492
Одонтогенная фиброма . Опухоль состоит из относительно зрелой
коллагенозной и фиброзной основы, содержащей различное коли
чество одонтогенного эпителия. Рост медленный, годами. Специфи
ческих клинических проявлений не имеет.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а на верхней челюсти не
характерна. Выявляется интенсивное затемнение с четкими контурами.
По периферии четкая полоска просветления. На гомогенном в целом
фоне просматриваются кистоподобные участки (крупные ячейки),
которые обусловлены дегенеративными изменениями в опухоли. На
нижней челюсти определяется вздутие. На фоне полей рентгено
прозрачной ткани видны включения плотных контурированных теней
зубоподобных конгломератов. Границы опухоли четкие. Кортикальная
пластина в отдельных участках разрушена. Отмечается ретенция
зубов.
Дифференциальная диагностика одонтогенной фибромы прово
дится с кальцифицирующей эпителиальной опухолью. Трудности
возникают в случае пролиферации одонтогенного эпителия в одонто
генной фиброме. Пролиферация может быть настолько выраженной,
что это поражение трудно дифференцировать от амелобластомы.
В противоположность этому эпителия может быть очень мало или
же он отсутствует в отдельных участках и тогда необходимо искать
достоверные доказательства в пользу того, что опухоль возникла из
одонтогенного аппарата.
Л е ч е н и е . Кюретаж опухоли дает удовлетворительные резуль
таты. При поражении всех отделов челюсти показана резекция.
Лмелобластическая фиброма. Отмечается частота этой опухоли
у детей. По данным ВОЗ (1971), поражение возникает у лиц значи
тельно более юной возрастной группы, чем амелобластома и обыч
но не обнаруживается у лиц старше 21 года. Лмелобластическая
фиброма характеризуется относительно медленным ростом, но этот
рост исчисляется не годами, а месяцами. К моменту обнаружения
опухоль бывает значительных размеров и, как правило, выходит
за границы челюсти, первоначально «вздувая» ее. Разрушается
кортикальная пластинка и ткань поражения появляется в полости
рта в виде мягкоэластической массы, локализующейся на альвеоляр
ном отростке. Зубы к этому времени приобретают выраженную
подвижность, иногда смещаются. Опухоль склонна к рецидивирова-
нию. Многократное рецидивирование может закончиться и озлока-
чествлением.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а амелобластической фиб
ромы в значительной степени напоминает таковую амелобластомы.
На рентгенограммах определяются одна или несколько слившихся
между собой кистоподобных зон просветления. Зона просветления,
как правило, однородна. Увеличение объема челюсти значительное.
Отмечается истончение кортикальных пластин, вплоть до их полного
разрушения. В зону тени могут быть включены зачатки зубов,
отмечается также их умеренное смещение. Зубы и зачатки иногда не
имеют связи с костью и полностью находятся в кистовидной
полости. Границы опухоли четкие. Иногда опухоль содержит зубо
493
подобные конгломераты, являющиеся малодифференцированными
зачатками зубов. На верхней челюсти картина менее характерна.
Тень опухоли слабо контурирована. Выявляется разрушение отдельных
участков верхней челюсти.
Дифференциальный диагноз амелобластической фибромы прово
дится в первую очередь с амелобластомой. Вопрос решает гистоло
гическое исследование. Амелобластическую фиброму от кист и
кистоподобных поражений отличает частое разрушение кортикального
слоя в каком-либо участке. С другой стороны, этот признак сбли
жает ее с гигантоклеточной опухолью. Дифференциальным признаком
в последнем случае служит наличие зачатков зубов в ткани по
ражения.
Л е ч е н и е . Резекция челюсти является методом выбора.
Аденоматоидная одонтогенная опухоль. Синоним: аденоамело-
бластома. Редкая эпителиальная одонтогенная опухоль, характерная
для детского возраста. В два раза чаще встречается на верхней
челюсти, чем на нижней. Излюбленная локализация —в области
клыков в переднем отделе челюсти. В зоне опухоли наблюдаются
непрорезавшиеся зубы, чаще клыки. Аденоамелобластома растет
медленно, экспансивно, в отличие от амелобластомы она хорошо
отграничена, инкапсулирована, без способности к местно-деструирую-
щему росту, но тем не менее достигает больших размеров.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Опухоль представлена
кистоподобной зоной просветления с четко выраженными границами
и склеротическим ободком по краю. На фоне гомогенного просвет
ления определяются тени бесформенных масс, находящихся в
полости.
Дифференциальная диагностика проводится со всеми поражениями
одонтогенной группы. Решающим критерием является гистологиче
ское исследование.
Л е ч е н и е . Кюретаж опухоли достаточен для излечения.
Опухолеподобные образования (мезенхимальные). Моноссальная
фиброзная дисплазия. Заболевание выявляется чаще в возрасте
12—16 лет, т. е. в период интенсивного роста лицевого скелета,
прорезывания постоянных зубов, активизации эндокринной деятель
ности и полового созревания. Активная перестройка костей в этот
период служит стимулом для роста камбиальных элементов, имеющих
ся в любой кости.
Первым симптомом заболевания обычно служит появление
безболезненной медленно увеличивающейся в размере припухлости
в области верхней или нижней челюсти, по поводу которой больные
и обращаются в лечебное учреждение. Обычно увеличение патологи
ческого очага при фиброзной дисплазии медленное. Но у детей
нередко отмечен относительно быстрый рост.
У детей можно наолюдать цикличность развития процесса, при
котором периоды довольно быстрого роста сменяются периодами
затишья и прекращением роста патологического очага. Возможно, что
эта цикличность связана с ростом челюстей, который, по мнению
ряда авторов, происходит в определенные возрастные периоды.
494
В таком случае можно предположить, что активизация физиологи
ческих процессов в эти периоды влечет за собой более быстрый
рост патологической ткани, находящейся в более активном состоя
нии, чем окружающая кость.
Ведущим симптомом фиброзной дисплазии является утолщение
верхней или нижней челюстей. Пораженная кость в начальных ста
диях заболевания сохраняет свою форму, при прогрессировании
процесса деформируется и как бы «вздувается». Вздутие первоначаль
но, как правило, распространяется в вестибулярную сторону, реже
в язычную или небную. Альвеолярный отросток вовлекается в
процесс довольно часто при обширных поражениях.
На нижней челюсти патологический процесс чаще локализуется
в области тела и ветви. При большой распространенности процесса
на верхней челюсти бывают вторичные деформации от сдавливания
и нарушения функции близлежащих органов (затрудненное носовое
дыхание), нарушение обоняния, нарушения зрения, слуха, экзофтальм,
птоз.
При пальпации определяется плотное, округлой формы, с ров
ными или бугристыми краями патологическое образование плотной
консистенции. Границы очага относительно четкие, но в некоторых
случаях при диффузном поражении не выявляются.
Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . На верхней челюсти
преобладает гомогенно-диффузный характер поражения. В начальных
стадиях патологический процесс представлен умеренным вздутием
стенки челюсти равномерно в медиальную и латеральную стороны.
Контуры челюсти сохранены, верхнечелюстная пазуха не меняет
своей формы и лишь слегка затемнена. Структура очага однородна,
плотность его приближается к плотности окружающей кости, границы
относительно четкие. При росте патологического очага контуры
верхней челюсти начинают смазываться, границы ее теряются. Рост
диспластического очага первое время происходит в сторону наимень
шего сопротивления —в область верхнечелюстной пазухи. Послед
няя сдавливается и резко уменьшается в объеме, но границы ее
сохранены. С ростом патологического очага последний занимает
всю верхнюю челюсть. Верхнечелюстная пазуха сдавливается и кон
туры ее на рентгенограмме исчезают совершенно. Быстрорастущие
очаги, занимая весь объем верхней челюсти, сдавливают полость
глазницы, носовые кости, вызывая искривления перегородки носа.
Плотность очагов, занимающих большой объем, обычно превышает
плотность окружающей кости. Патологические очаги часто неодно
родны, причем, участки повышенной плотности, определяемые
рентгенографически, расположены ближе к центру.
На нижней челюсти рентгенологическая картина довольно одно
образна. Локализуются очаги обычно в области тела или ветви.
Подбородочный отдел в процесс не вовлекается. Пораженный участок
челюсти равномерно вздут, главным образом в вестибулярную сто
рону. Кортикальный слой резко истончен. Структура очага пораже
ния отличается высокой степенью гомогенности. Исчезает присущая
здоровой кости трабекулярность. Характерен однородный мелко-
495
164. Фиброзная дисплазия у девочки
11 лет:
а — вн е ш н и й ви д б о л ь н о й ; б — п реп арат - у д а
ленн ая п о л о ви н а ве р х н е й ч е л ю с ти с пгтоло-
ги чески м о ч аго м . Р азр астан и я п атоло ги ч еско й
ткани за п р е д е л а м и ч е л ю с ти .
502
165. Фолликулярная киста
нижней челюсти.
513
— в установленном порядке направлять больных детей на стационарное лечение;
— обеспечивать совместно с медицинской сестрой ведение учетной и отчетной
медицинской документации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР по
разделу детской стоматологии;
— проводить анализ эффективности диспансеризации детей, лечебно-диагностиче
ской и профилактической работы;
— осуществлять преемственную связь с врачами детских поликлиник, медицинским
персоналом и администрацией школ и дошкольных детских учреждений;
— контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского
персонала;
— проводить санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике
стоматологических заболеваний;
— систематически повышать свою квалификацию, участвовать в работе по повы
шению квалификации врачей-педиатров и среднего медицинского персонала по своей
специальности;
— вносить предложения при составлении заявок на необходимую медицинскую
аппаратуру и инструментарий;
6 . Стоматолог детский имеет право:
— выдавать листки нетрудоспособности по уходу за больным ребенком в соот
ветствии с действующим законодательством;
— давать распоряжения подчиненному ему среднему и младшему медицинскому
персоналу;
— вносить предложения руководству по вопросам организации труда и совершен
ствования стоматологической помощи детям.
Инсфукшвно-методичесние указания
по аттестации врачей-стоматологов детских*
Высшая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским:
— имеющим высокую теоретическую и практическую подготовку по детской сто
матологии и необходимые знания по другим разделам стоматологии, а также смежным
клиническим дисциплинам (педиатрия, детская хирургия, невропатология и др.) и
организации здравоохранения, обладающим необходимыми знаниями в области ана
томии, биологии, физиологии;
— в совершенстве владеющим современными методами профилактики, диагностики
и лечения детей в области детской терапевтической, хирургической стоматологии или
ортодонтии;
— достигшим снижения заболеваемости детей (кариес, аномалии прикуса, заболе
вания краевого пародонта) и прироста интенсивности кариеса, а также уменьшения
числа детей, имеющих третью степень активности кариеса, числа детей с депульпи-
рованными и рано потерянными постоянными зубами в расчете на 1 0 0 0 детей,
широко использующих в пломбировании зубов металлические пломбировочные ма
териалы, средства общей и местной профилактики кариеса, обеспечивающего неболь
шой процент пломб, подлежащих замене и переделке;
— владеющим эндодонтическими методами, обеспечивающими высокое качество
лечения пульпитов и периодонтитов временных и постоянных зубов путем пломби
рования каналов;
— ведущим общее и тематическое усовершенствование, активно передающим знания
молодым специалистам, выступающим на заседаниях научных обществ и публикую
щим в печати свои наблюдения и опыт в работе.
По своим знаниям они могут обеспечить квалифицированное руководство детской
стоматологической поликлиникой или детским стоматологическим отделением.
Первая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским:
— имеющим хорошую теоретическую и практическую подготовку по детской сто
матологии и необходимые знания по смежным клиническим дисциплинам (педиатрия,
детская хирургия, невропатология и др.) и организации здравоохранения, имеющим
514
высокие показатели лечебно-диагностической и профилактической работы; добившимся
снижения заболеваемости детей стоматологическими болезнями, низкого процента пломб,
подлежащих переделке или замене;
— владеющим эндодонтическими методами, обеспечивающим высокое качество
излечения пульпитов и периодонтитов временных и постоянных зубов путем плом
бирования корневых каналов; прошедших общее усовершенствование и участвующим
в пропаганде медицинских и гигиенических знаний.
По своим знаниям они могут обеспечить квалифицированное руководство детским
стоматологическим отделением или кабинетом.
Вторая квалификационная категория присваивается врачам-стоматологам детским:
— имеющим необходимую теоретическую и практическую подготовку по детской
стоматологии и необходимые знания по смежным клиническим дисциплинам (педиат
рия, детская хирургия, невропатология и др.);
— владеющим современными методами диагностики, лечения и профилактики
стоматологических заболеваний у детей;
— участвующим в пропаганде медицинских и гигиенических знаний среди на
селения.
По своей квалификации он может быть рекомендован в качестве заведующего
стоматологическим кабинетом.
Последипломная подготовка стоматолога детского включает в себя общее и тема
тическое усовершенствование.
Общее усовершенствование (ОУ). Целью общего усовершенствования является систе
матизация теоретических знаний по стоматологии детского возраста и основам педиат
рии, совершенствование навыков по основным разделам специальности.
Продолжительность общего усовершенствования 3 мес.
Тематическое усовершенствование (ТУ). Имеет целью углубление знаний и совер
шенствование навыков по актуальным вопросам стоматологии детского возраста и от
дельным разделам специальности (терапевтической стоматологии, хирургической сто
матологии и ортодонтии).
515
Продолжение
стоматологическую помощь
детям
6. Профилактика в ТУ4 заведующие и врачи профилак 1
стоматологии дет тических детских стоматоло
ского возраста гических отделений, стомато
логи, оказывающие стоматоло
гическую помощь детям
7. Избранные вопро ТУ5 Заведующие детскими стома 1
сы стоматологии тологическими отделениями,
детского возраста стоматологи, оказывающие
помощь детям, стоматологи
смешанного приема, ранее про
ходившие усовершенствова
ние
8. Хирургическая ТУв Стоматологи-хирурги, оказы 1,5
стоматология вающие стоматологическую
детского возраста помощь детям, стоматологи
смешанного приема
9. Стоматология дет ТУ? Бригада: стоматологи-хирур 1,5
ского возраста ги, анестезиологи, логопеды,
ортодонты, работающие в дет
ских хирургических стациона
рах, специализирующиеся по
лечению детей с врожденной
патологией челюстно-лицевой
области
10. Современные мето Тематическое Стоматологи-ортодонты 2
ды диагностики и усовершенство
лечения зубочелю вание
стных аномалий у
детей
Зав. редакцией
A. В. Елисеева
Редактор
Г. С. Калачеве
Оформление художника
B. С. Сергеевой
Художественный редактор
Н. И. Синяиова
Технический редактор
C. П. Танцева
Корректор
В. С. Смирнова
ИБ-4951
4124030700—108 _ „ ссь.
248-87 ВБК 56.6
039(01)—87