Вы находитесь на странице: 1из 526

СТОМАТОЛОГИЯ

ДЕТСКОГОВОЗРАСТА

РУКОВОДСТВО

ВРАЧЕЙ

ДЛЯ

 

ред.

проф.

Т.

Ф.

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1987

ББК

56.6

С

81

УДК 616.31-053.2(035)

Авторским коллектив:

проф.

Т.

Ф.

Виноградова,

к.м.н.

О.

П.

Максимова,

А ченко, к.м.н. Н. В. Морозова, доц. Н. Г. Снагина

к.м.н. В.

В.

Рогинский,

Г.

.

Блехер,

к.м.н.

Е.

В.

Васманова,

доц.

А.

В. Винни­

В. тологии Киевского института Усовершенствования врачей; М. М. Соловьев проф., зав. кафедрой стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии I Ленинградского медицинского института

Е.

Удовицкая

кафедрой

детской

стома­

Рецензенты:

проф.,

зав.

4124030700—108

039(01)—87

248—87

Издательство «Медицина»,

Москва,

1987

з

9

34

37

50

57

96

96

113

120

127

127

142

180

198

199

209

216

218

220

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

ГЛАВА

Современная структура и задачи детской стоматологической

службы в СССР. Т. Ф. Виноградова, Г. А. Блехер

ГЛАВА 2. Профилактика стоматологических заболеваний у детей. Т. Ф. Виноградова, Н. В. Морозова, О. П. Максимова, Н. Г. Оне­ гина Принципы организации профилактики стоматологических заболева­ ний у детей Значение гигиенического воспитания и эффективность внедрения профилактики стоматологических заболеваний Средства и методы профилактики стоматологических заболеваний

1.

ГЛАВА 3. Обезболивание. Основы неотложной помощи и реанимации.

Е. В. Васманова Местное обезболивание Общее обезболивание Основы неотложной помощи и реанимации

ГЛАВА 4. Пороки развития зубов,

челюстей Н. Г. Снагина, В. В. Рогинский Аномалии строения и пороки развития зубов Зубочелюстные аномалии Пороки развития лица и шеи

и

лица.

Т.

Ф

.

Виноградова,

5.

ГЛАВА

Кариес зубов. Т. Ф . Виноградова Клинические формы Методы диагностики и устранения кариозных очагов Патологическая анатомия кариозного очага Лечение Методы определения восприимчивости и резистентности зубов к кариесу

224

 

224

228

237

241

 

242

263

287

291

306

317

322

331

   

331

333

344

344

346

 

354

364

374

Болезни губ (хейлиты)

383

   

389

398

402

410

417

419

 

419

422

425

434

435

440

466

 

467

476

484

501

506

509

513

ПРЕДИСЛОВИЕ

Стоматология детского возраста —очень молодая дис­ циплина. Специалисты, работающие в этой области, заняты решением широкого круга вопросов. Научные исследования детских стоматологов посвящены изуче­ нию структуры и функции органов полости рта

детей в разные возрастные периоды, а также законо­ мерностям роста и развития челюстно-лицевой области При различных стоматологических заболеваниях. Не менее важными являются вопросы эпидемиологических исследований и организации стоматологической службы. Директивные документы Министерства здравоохра­ нения СССР уделяют большое внимание развитию и совершенствованию детской стоматологии.

В 1976

г.

вышло

«Руководство

по

стоматологии

детского возраста», в котором на высоком профес­ сиональном уровне были представлены терапевтиче­ ский, хирургический и ортодонтический разделы. Руко­ водство получило хорошие отзывы у нас в стране и за рубежом. За гии произошли серьезные организационные изменения прогрессивного характера. Утверждено положение о

детской

о

детского стоматолога и др.

стоматоло­

истекшее

десятилетие

в

детской

стоматологической

стоматологе,

поликлинике,

об

положение

аттестации

детском

положение

В связи

со

школьной

реформой

уделено

особое

внимание медицинскому обслуживанию школьников, а санация полости рта и профилактика стоматоло­ гических заболеваний у школьников определены как одна из первоочередных задач деятельности школьной медицины. В директивных документах о медицинском

обеспечении детей дошкольного возраста, детский стоматолог стал одним из ведущих специалистов; ответственным за диспансеризацию детей дошколь­ ного возраста. Все это конкретизировало сферу деятельности детского стоматолога в комплексной системе мер по воспитанию здорового ребенка.

За истекший период детская стоматология достиг­ ла серьезных успехов в области научных разработок ведущих проблем специальности. Широкого научного и практического развития в детской стоматологии достигло обезболивание при проведении- диагностиче­ ских и лечебных мероприятий в условиях поликлиники. Расширился арсенал пломбировочных материалов и средств, повышающих устойчивость зубов к кариоген- ным и другим неблагоприятным факторам. Ведущей среди всех форм работы детского стоматолога ста­ ла профилактика стоматологических заболеваний и др. Перечисленные вопросы в свете достижений науки за последние десять лет в «Руководстве по стомато­ логии детского возраста» 1976 г. не освещались или были представлены в очень кратком виде. В то же время в последние годы издательство «Медицина» выпустило фундаментальные работы по стоматоло­ гии —«Руководство по ортодонтии», «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи» и др., в которых с использованием предшествующих публикаций нашли отражение соответствующие разделы детской стоматологии. С учетом изложенного, возникла целесообразность создания новой книги «Стоматология детского воз­ раста», которая и предлагается вниманию чита­ телей. В настоящем издании авторы поставили своей целью осветить вопросы, которые должен решать детский стоматолог на каждом рабочем месте, используя науч­ но обоснованные методы диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболе­ ваний. Для решения привлечены специалисты, работающие в системе повы­ шения квалификации врачей и не занятые в написа­ нии упомянутых выше публикаций. Отличие настоящей книги от всех ранее имевших­ ся публикаций состоит в том, что она написана на основе многолетнего практического опыта и с исполь­ зованием объективных цифровых данных одной из старейших детских стоматологических поликлиник г. Москвы (поликлиника № 26 Ворошиловского района). Сотрудничество авторов книги с коллективом поликли­ ники за долгие годы позволило накопить практический опыт использования методов организации службы, диспансеризации, профилактики, а также частных методик диагностики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

этих задач в качестве авторов были

Профилактика стоматологических заболеваний в настоящее время стала ведущим направлением, в стоматологии, вышла за пределы стоматологического кресла в детской поликлинике и распространяется на женские консультации (антенатальная профилактика стоматологических заболеваний), на комнаты здорового ребенка в детских соматических поликлиниках, на детские дошкольные учреждения ясельного и дошколь­ ного возраста, на школы и т. д. и т. п. Это обусло­ вило то, что глава «Профилактика стоматологиче­ ских заболеваний» в настоящей книге представлена наиболее объемной и располагается в ее начале. Широкого распространения в стоматологии достиг­ ло лечение зубов у детей в поликлинике в условиях общего обезболивания, появилась возможность приме­ нения у детей струйного метода введения анестетика и др. Все это явилось основанием для представления раздела посвященного обезболиванию, в более разверну­ том виде с рекомендациями практического характера. Удаление зубов, ванием современных достижений в этой области, в последние десять лет в литературе не освещалось, однако актуальность их не уменьшилась, поэтому используя иллюстративный материал, авторы воспол­ нили этот пробел. Такие глобальные проблемы стоматологии, как кариес зубов и пломбирование, несмотря на большое количество публикаций, содержат унифицированные рекомендации для взрослых и детей. Авторы настоя­ щей книги постарались осветить их с позиций, необходимых детскому стоматологу. Задача авторов раздела «Опухоли челюстно-лице- вой области у детей» состояла в том, чтобы заост­ рить внимание детских стоматологов, работающих на любом участке, на онкологической бдительности, своевременной и быстрой профессиональной ориентации и направления ребенка для специализированного обсле­ дования и лечения. Воспалительные заболевания —пульпиты, периодон­ титы, периоститы, остеомиелиты, воспалительные процессы мягких тканей челюстно-лицевой области написаны с учетом достижений в изучении этой па­ тологии за последние 10 лет. Раздел «Заболевания пародонта у детей» написан в соответствии с классификацией, одобренной VIII пле­ нумом Всесоюзного научного общества стоматологов (1984 г.). При слизистой оболочки полости рта у детей, были исполь­

лечение травмы зубов с использо­

изложении вопросов,

касающихся заболеваний

зованы фундаментальные исследования в области педиатрии, касающиеся проблем структуры и функции целостного организма ребенка, его реактивности и чувствительности к новым лекарственным препаратам и методам лечения. Впервые в настоящей книге авторы постарались сформулировать задачи детского стоматолога в про­ филактике и лечении аномалий прикуса у детей. Предлагая вниманию детских стоматологов наш труд, авторы надеются, что он принесет пользу разви­ вающейся детской стоматологии и с благодарностью примут и учтут все пожелания и замечания в своей работе.

1

Глава

СОВРЕМЕННАЯ

СТРУКТУРА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ДЕТСКОЙ

В

И

ЗАДАЧИ

СЛУЖБЫ

СССР

За годы Советской власти детская стоматология проделала путь развития от отдельных врачей, ведущих прием детского населения, до самостоятельных детских стоматологических поликлиник со всеми видами специализированной стоматологической помощи, самостоятельных кафедр стоматологии детского возраста в меди­ цинских институтах и институтах усовершенствования врачей. Создание специализированных поликлиник и кафедр сыграло большую роль в объединении детских стоматологов, работающих в кабинетах терапевтической, хирургической стоматологии и орто- донтии, единством цели: оказание максимально полной, всесторон­ ней и высококвалифицированной помощи больному ребенку и на­ ряду с этим проведение профилактических мероприятий, воспита­ ние у всех детей здоровых органов полости рта и правильных гигиенических навыков. крупных обслуживать по 20—60 тыс. детей, разрешило проблему мак­ симального приближения к детям стоматологической помощи путем организации стационарных кабинетов в школах и дошколь­ ных учреждениях* и дало возможность использовать высокоспециа­ лизированные методы диагностики и лечения (рентгенодиагно­ стика, физиотерапия, функциональная диагностика и миотерапия, логопедия, Пародонтология, специализированное лечение детей с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и т. д.) Обучение студентов и повышение квалификации врачей на само­ стоятельных кафедрах стоматологии детского возраста позволило выработать новые принципы подготовки и усовершенствования врача —детского стоматолога, основанные на изучение закономер­ ностей развития организма ребенка в разные возрастные периоды, так называемых возрастных особенностей детского организма.

Создание

стоматологических

поликлиник, способных

* В школах с числом детей 800 и более организуются
*
В
школах
с
числом
детей
800
и
более
организуются
стоматологические
кабинеты,
оснащение
которых
предусмотрено
номенклатурой
«сметных
норм
и
затрат
и
типовых
наборов
оборудования
и
предметов
внутреннего
убранства
общественных
и административных
зданий»,
утвержденных
Госстроем
СССР
от
4
июля
1974
(Приказ
М3
СССР
N5
885/ 143
от
14 сентября
1976
г.
и
приказ
М3
г.
СССР М» 610 от
12 июня
1984 г.).

Сосредоточение

на

кафедрах

детской

стоматологии препода­

вателей терапевтической, хирургической стоматологии и ортодон- тии позволило выработать у них и у их слушателей единство взглядов в понимании основных вопросов этиологии, патогенеза, взаимосвязи и взаимообусловленности стоматологических заболе­ ваний у детей. В результате этого у детского стоматолога форми­ руется способность увидеть у ребенка патологию терапевтического, хирургического и ортодонтического профилей, формируются комплексные подходы к лечению и профилактике основных сто­ матологических заболеваний на основе общепедиатрических прин­ ципов профилактической медицины. В царской России государственной системы детской стоматоло­ гической службы не было. Только после победы Великой Октябрь­ ской социалистической революции впервые в истории человечества были созданы возможности для организации подлинно народного здравоохранения. Первые декреты Советской власти о здравоохранении пре­ дусматривали развитие стоматологической помощи населению. В мае 1918 г. В. И. Ленин подписал декрет о создании Народного комиссариата здравоохранения, в который входила зубоврачебная секция. Возглавил секцию старый большевик, соратник В. И. Ленина Павел Георгиевич Дауге (1869—1946).

1922

в первый «Проект В здравоохранения» ного детей». Красной о дошкольного возраста до совершеннолетия. в закономерным науки ческой основой творческой деятельности ученых. Прогрессивное развитие стоматологии за годы Советской власти выразилось в дифференциации ее в самостоятельные разделы: тера­ певтическая, хирургическая, ортопедическая и детская стомато­ логия. Выделении? детской стоматологии в самостоятельный раздел клинической медицины в значительной степени способствовало большое внимание, уделявшееся вопросам детской стоматологии на всех одонтологических съездах, конференциях, совещаниях. На 1 Всероссийском одонтологическом съезде (1923) с интерес­ ными докладами выступили П. Г. Дауге «О профилактической борьбе с костоедой зубов сцеди детей дошкольного и школьного воз­ раста» и немецкий профессор Адольф Канторович—«О санации полости рта у детей».

лечеб­

В

г.

«Вестнике

труд

году

государственного

в

П. Г. Дауге

по

борьбы

«Бюллетене

с

Народного

напечатана «Инструкция

о

проведении

санации

документах

проходили

детям

области

два

науки

явлением,

ибо

теоретической

полости

рта

любой

и является

зубоврачевания»

костоедой

зубов

зубосекции

зубной

был

детского

в

комиссариата

системы

рекоменда­

раза

в

год

от

и медицины,

отражает

практи­

и

опубликован

возраста

РСФСР».

отдела

стоматологии

систематической

же

была

этом

Наркомздрава

нитью

санации

в указанных

ции

плановой

Процесс

частности,

в

прогрессивное

дифференциации

является

развитие

Доклады привлекли всеобщее внимание и нашли большой отклик у выступающих в прениях. II Всесоюзного одонтологического съезда (1925)

Резолюция предусматривала в первой своей части следующее: « перспектив­ ный строительный план государственной зубопомощи должен базироваться на трех основных проблемах, а именно: а) на широ­ с несением центра тяжести в область систематической санации полости рта подрастающего поколения целом ряде губерний и городов школьно-профилактических зубо- амбулаторий, проводящих санацию полости рта. В дальнейшем съезд считает необходимым расширение профилактической базы как на возраст младенческий, так и дошкольный, втягивая в дело гигиены полости рта органы Охрандета и Охматмлада». На III Всесоюзном одонтологическом съезде (1928) вновь за­ слушаны доклады о профилактике стоматологических заболеваний среди школьников. При этом более подробно обсуждались вопросы значения одонтогенных очагов инфекции в развитии очагово- обусловленных состояний и заболеваний. Центральным докладом на IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962) стал доклад члена-корреспондента АМН СССР профессора А. И. Евдокимова «Плановая стоматологическая санация (диспан­ серизация) детского и взрослого населения». Возможность такого доклада была обусловлена большими достижениями стоматологии в нашей стране. Широкая сеть обще­ доступной бесплатной стоматологической помощи, значительный охват детского населения плановой профилактической санацией полости рта, серия глубоких научных исследований —все это позволило перейти к диспансеризации населения нашей страны по стоматологическим заболеваниям. Плановая санация полости рта школьников перешла в качест­ венно новую форму —диспансеризацию детей со стоматологическими заболеваниями, которая благодаря профилактическим осмотрам и динамическому наблюдению за течением патологического процесса позволяет регулировать рост и развитие челюстей, органов полости рта, своевременно выявлять ранние формы заболеваний и предотвра­ щать развитие осложненных форм их, а по мере внедрения средств профилактики предупреждать первичное возникновение патологии. Решения этого съезда и предшествующее ему в 1961 г. Поста­ новление Совета Министров СССР «О мерах по улучшению стоматологической помощи населению» сыграли большую роль в дальнейшем развитии детской стоматологии.

ком профилактическом охвате подрастающего поколения

V Всесоюзный съезд

пере­

Съезд приветствует введение в

стоматологов

(1968) рассмотрел

и обсудил

одну из важнейших проблем стоматологии—состояние и пути дальнейшего развития стоматологической помощи детскому населе­ нию. На съезде были обсуждены все аспекты этой большой проблемы: вопросы организации стоматологической помощи детям, профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей, дальнейшее направление научных исследований по терапевтиче­

ской,

раста.

хирургической

и

ортопедической

стоматологии

детского

воз­

V Всесоюзный съезд стоматологов как бы подвел итог большой

работы советских специалистов в области разработки эффективных

средств и методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний у детей и определил в качестве генеральной линии

дальнейшего развития детской стоматологии —разработку программ, средств и методов профилактики стоматологических заболеваний.

и 1981 г., Ташкент) были тематическими и посвящены соответственно проблеме заболеваний краевого пародонта и развитию ортопеди­ ческой и хирургической стоматологии. Однако вопросы детской стоматологии продолжали стоять в центре внимания этих съездов.

Всесоюзные съезды стоматологов (1975 г., Ленинград;

VI

уН

В рекомендациях VII Всесоюзного съезда стоматологов было

записано: просить Министерство здравоохранения СССР ввести в номенклатуру врачебных специальностей специальность врач- стома­ толог детский.

В соответствии с этими рекомендациями, опираясь на конкретные достижения в вопросах организации службы, научных разработок по профилактике стоматологических заболеваний у детей, исполь­

зования эффективных методов планового лечения заболеваний зубов, аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, одонтогенных воспалительных процессов, опухолей, травм, пороков развития лица и челюстей и т.д. и т.д., Министерством здравоохранения

СССР был издан приказ Хо 670 от 12.06.84 г.

«Об улучшении стоматологической помощи населению», согласно которому в номенклатуру врачебных специальностей введена специальность «стоматолог детский».

В соответствии с этим приказом утверждено Положение о

детском стоматологе, введена интернатура по детской стоматологии, а также инструкция о порядке аттестации детского стоматолога

на соответствие занимаемой должности и на врачебную категорию. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (№ 309-л от 24 марта 1980 г) «О назначении внештаного главного детского стоматолога М3 СССР» в целях улучшения организации меди­ цинской помощи по стоматологическим заболеваниям был назначен главный детский стоматолог Министерства здравоохранения СССР

республик —внештатные

союзных

главные

детские

и приказами

стоматологи министерств здравоохранения союзных республик. детские лечебно-профилактических учреждений и местные органы здраво­ охранения обеспечивают организационно-методическое руководство работой детских стоматологических учреждений. Они проводят мероприятия по обеспечению детского населения стоматологической и филактики стоматологических заболеваний у детей, организуют и

про­

помощью, внедряют новые методы диагностики, лечения

Главные

консультативную

службу

чебных участках.

Большое

внимание

стоматологи

во

вверенных

главные

им

детские

через руководителей

учреждениях

стоматологи

на

вра­

уделяют

контролю за качеством работы, анализу учетной и отчетной докумен­ тации всех структурных подразделений детского стоматологического профиля (поликлиника, отделение, стационар, кабинеты, врачебные участки в школах, детских садах и т. д.). Задачей главного специалиста является организация повышения квалификации и усовершенствования детских стоматологов, при этом используются все формы работы —местные базы, базовые городские, краевые и областные поликлиники, институты и факуль­ теты усовершенствования врачей, а также кафедры детской сто­ матологии. С целью рационального планирования всей лечебной и про­ филактической работы в различных регионах нашей страны глав­ ный детский стоматолог организует специальные осмотры 12-летних детей с целью изучения интенсивности стоматологических заболева­ ний у детей данного административного района с учетом географи­ ческих условий местности*. Главный детский стоматолог участ­ вует в составлении и следит за выполнением перспективных планов развития стоматологии детского возраста, внедрением комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний согласно методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР

и В настоящее время стоматологическая помощь детям струк­ турно составляет звено всей стоматологической службы в СССР. Современная стоматологическая помощь детям в СССР носит плановый и инициативный характер, т. е. наряду с возможностью получить стоматологическую помощь по мере необходимости и желания детей и их родителей в поликлинике существуют также плановые осмотры детей на педиатрическом участке, в комнате здорового ребенка, в соматической поликлинике, в детских до­ школьных учреждениях, школах, где выявляются дети, нуждающиеся в лечении у стоматолога любого профиля, проводится лечение заболеваний и комплекс профилактических плановых мероприятий. Главным звеном в организации детской стоматологической помощи является самостоятельная поликлиника как организационно- методический центр по организации этого вида помощи. Детские стоматологические поликлиники должны быть мощ­ ными, способными обеспечить лечебную, профилактическую работу, создать специализированные виды службы (ортодонтическое, физио­ терапевтическое, рентгенологическое отделения или кабинеты, кабинеты для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, кабинет пародонтологии и др.) (схема 1, 2). Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР (№ 340 от 30 апреля 1968 г.), на обслуживание 10000 детского населения

1986 г.

др.

*

(ВОЗ),

Всемирная распространенности

изучение

5

включающую

детей

0,0

до

организация

степеней

1,1;

здравоохранения

кариеса

во

чтобы мире,

обеспечить

предложила

сравни­

клас­

КГ1У

вы­

тельное

сификацию,

от сокая —4,5—6,5; очень высокая —6,6 и более.

всем

пораженности:

1,2

до

12-летних

очень умеренная —2,7—4,4;

2,6;

когда

низкая,

низкая —от

Схем! 1. Система детской стоматологической службы в общей структуре сто* матологичесной помощи населению.

4,5

Эффективное

дети

2,5

штатов

вра­ по­ зволяет при достаточно высокой заболеваемости детей организовать все наблюдением планированием обеспечены специализированной помощью. за позволяют главной органами

ской

рта,

работу

в

чебной

городе

выделяется

должности.

так,

чтобы

врачебные

должности

и

использование

охвачены

и

в

возраста

которые

самой

на

этих

селе

санацией

с

годы

были

полости

целевым

Совет­

в

на­

задачи —

диспансерным

Современная

власти

время

соответствии

стоматология

таких

приступить

к

детского

успехов,

реализации

достигла

стоящее

вырастить

рта.

Решение

ребенка

этой

со

задачи

здоровыми

становится

зубами

и

возможным

в

связи

полости

пере-

с

Схема 2. Структура базового детского стоматологического учреждения (городская, областная, республиканская поликлиника).

ходом на диспансерный метод обслуживания всего детского населе­ ния у стоматолога —на диспансеризацию. Специалисты по социальной гигиене определяют диспансериза­ цию как метод медико-санитарного обслуживания населения, включа­ ющего в себя комплекс оздоровительных социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и укрепления здоровья и трудоспособности. Научной основой диспансеризации является диалектическое понимание единства между биологическим и социальным факто­ рами. Этической основой диспансеризации является социалисти­ ческий гуманизм —ведущий принцип всей медицинской деятель­ ности в социалистических странах. Первое определение диспансеризации как метода медико-сани­ тарного обслуживания населения в социалистическом обществе дал в 1926 г. Н. А. Семаш ко—министр здравоохранения первого в мире социалистического государства. В 1924 г. на VIII Всероссийском съезде бактериологов, эпидемио­ логов и санитарных врачей Н. А. Семашко призывал сосредоточить внимание на профилактике: «Профилактика —это путь, по которому мы идем, диспансеризация —это метод для осуществления задач профилактики».

у тельное во все возрастные периоды проведение плановой санации полости рта, плановое проведение профилактических мероприятий в отношении кариеса и аномалий прикуса, создание благоприятных условий формирования и созревания тканей зуба, пародонта, всей зубочелюстной системы и воспитание правильных гигиенических навыков. Необходимыми условиями для перехода на диспансерный метод обслуживания детей у стоматолога является участковый принцип работы каждого стоматолога с пофамильным списком детей участка, индивидуальное планирование работы врача на участке и учет эффективности работы по показателям: охват диспансерным наблю­ дением детей участка; процент санированных и здоровых на участке; количество случаев осложненного кариеса на 1ООО детей участка: а) временных зубов, б) постоянных зубов; количества отсутствующих постоянных зубов на 1000 детей участка. Практическое внедрение диспансеризации претерпевает в своем развитии следующие основные этапы. Первый этап— знакомство с участком: составляется пофамиль­ ный список детей участка в соответствии с основными возрастными группами: дети до года, дошкольники, школьники начальной школы (7—10 лет), средней (11—14 лет) и старшей (15—18 лет); определя­ ются детские дошкольные учреждения и школы, прикрепленные к участку; приводится в соответствие оборудование рабочих мест стоматолога в каждом детском учреждении. Стоматолог участка устанавливает данные о содержании фтора в питьевой воде, которой снабжаются дети участка, восстанавливает данные о ранее проводившейся санации полости рта, заводит санационные карты, вносит в них данные об общем состоянии здоровья детей и т. д. Второй этап состоит в специализированном осмотре каждого ребенка и проведении ему по показаниям санации полости рта. Термин «санация» происходит от латинского слова —исцеление, оздоровление. Санация полости рта предусматривает излечение всех заболеваний органов полости рта и состоит из комплекса меро­ приятий: лечение кариеса, устранение дефектов тканей зуба другой этиологии пломбированием, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих консервативному лечению, удаление зубного камня, противовоспалительная терапия заболеваний краевого пародонта, подготовка полости рта к протезированию или ортодонтическому лечению. При показаниях целесообразно санацию полости рта за­ вершить протезированием, после чего считать человека «санирован­ ным». У детей санация полости рта не предусматривает закончен­ ного ортодонтического лечения, ибо последнее может продолжаться до 21/2 лет, и за это время санацию полости рта ребенку при­ ходиться повторять от 2 до 8 раз. Впервые с предложением о проведении плановой санации полости

в основ данного вопроса внесли П.Х^Дауге и Н. И. Агапов.

рта выступил

Диспансеризация

детей

стоматолога

предусматривает

обяза­

1900 г.

А. К. Лимберг

Большой

вклад

в разработку

16

,

4 л

Т

(

»

»

Э

*

-'

'*

Т

по осуществляется по инициативе пациента, и плановую санацию полости рта. Плановая санация полости рта проводится всем детям в органи­ зованных коллективах: детских садах, детских учреждениях, школах, интернатах, санаториях, пионерских лагерях, а также в педиатри­ ческих стационарах. Кратность (периодичность) плановой санации полости рта опре­ деляется интенсивностью развития кариеса, степенью его актив­ ности. Исследования взаимосвязи осложненного кариеса с нарушением сроков осмотров, запрограммированных в соответствии с активностью кариеса, позволили установить, что предельно допустимые сроки между осмотрами, исключающие или сводящие до минимума воз­ можность развития осложненных форм кариеса при прочих равных условиях, составляют для детей с компенсированной формой кари­ еса —13 мес, с субкомпенсированной формой —7 мес и для детей

декомпенсированной формой —3,3 мес [Григорьева Е. Е., 1981]. У любого соматического заболевания, санация полости рта проводит­ ся обязательно, но после согласования времени с лечащим вра­ чом. Считают, что дети, поступающие в стационар на плановое лечение любого профиля, должны иметь санированную полость рта. Санация полости рта проводится им в поликлинике по месту жительства вне очереди. формы определяются условиями работы стоматолога, проводящ его ее. Наиболее эффективной является санация, проводимая в стацио­ нарных /стоматологических кабинетах, детских дошкольных учреждениях, в интернатах, школах, ПТУ. Такая форма называ­ ется децентрализованной. Децентрализованная форма санации осуществляется одним и тем же врачом в течение ряда лет. Децентрализованная форма плановой санации может проводиться Бригадным методом и в передвижных стоматологических кабине­ тах. Однако при таком варианте работы снижается качество ле- ухудшаются условия работы врача и падает ответствен­ ности за санацию. ^Ц ен трали зован н ая

"БСу^ествляется

куда дошкольников. Санацию проводят врачи на своих рабочих местах с использованием стационарной аппаратуры для диагности­ ки и лечения заболеваний. Однако при такой форме обслужива­ ния дети теряют время на ожидание, доставка детей на санацию и обратно требует транспорта; большое число ожидающих обусловливает торопливость в работе врача и снижает качество

Выделяют

санацию

полости

рта

обращаемости,

когда

она

с

детей,

находящихся на лечении в стационаре по поводу

Организационные

плановой

санации

полости

рта

форма

в поликлинике,

плановой

санации

Приглашают

полости

школьников

рта

и

работы. Показатели эффективности при прикрепленного

должны

учитываться

санацией

плановой

к

санации

мйа&малъного

рта

охвата ацдлглгп процента

полости

достижении

о

тй н ге^^

н

всего

санированных из нуждающихся и соблюдении кратности санации по степени активности кариеса. Эффективность плановой санации рекомендуется оценивать по снижению числа лиц, нуждающихся в лечении при каждом осмотре, уменьшению выпавших пломб, рецидивов кариеса и обширных кариозных полостей. Кроме того, учитывается снижение числа депульпированных и удаленных зубов на 1000 обследованных. Данные, полученные во время осмотра и санации полости рта, являются основой для формирования групп детей для диспан­ серного наблюдения и составления плана диспансеризации детей участка в последующие годы. Первую группу диспансеризации составляют:

— здоровые

и

практически

здоровые

дети

(I

и

II

группы

здоровья), не имеющие заболеваний зубов, пародонта, аномалий прикуса;

здоровые и практически здоровые дети, имеющие один или

несколько следующих признаков:

а) компенсированную форму кариеса; б) гингивиты, обусловленные негигиеническим содержанием полости рта, отсутствием функции зубов, некачественными плом­ бами и другими местными факторами; в) пороки развития в виде аномалии уздечек губ, языка, мелкое преддверие полости рта и др.;

г) состояние после травматического повреждения челюстно- лицевой области, исключая случаи повреждения зубов с не- сформированными корнями. Первую группу детей осматривают и санируют один раз

в год. Вторую

группу

диспансеризации составляют:

не

с хроническими имеющие

дети

заболевания

заболеваниями

зубов,

внутренних органов аномалий

и

прикуса;

пародонта,

здоровые и практически здоровые дети, имеющие а) субкомпенсированную форму кариеса; б) гингивиты, обусловленные

аномалиями прикуса, для устра­

нения которых необходимо ортодонтическое лечение; в) реабилитации);

зубы,

леченые

по

поводу

осложнений

кариеса

(период

— дети, перенесшие

а) воспалительные процессы челюстно-лицевой области (остео­

миелит, одонтогенный лимфаденит и др.);

б) операцию удаления сверхкомплектного зуба;

в) операцию

 

новообразования;

дети,

на ортодонтическом лечении (по дого­

воренности и спискам, представленным ортодонтом). и

в год.

Вторую

группу

детей

осматривают

санируют

два

раза

Третью группу диспансеризации составляют: — дети с
Третью
группу
диспансеризации составляют:
— дети
с
хроническими
заболеваниями
внутренних
органов

(IV

формой кариеса;

V

и

группы

здоровья)

с

суб-

или

декомпенсированной

здоровые и практически здоровые дети, имеющие

а) декомпенсированную форму кариеса; б) все формы очаговой деминерализации тканей зуба и началь­ ные формы кариеса, диагностированные специальными методами; в)

пародонтит; г) заболевания краевого пародонта, обусловленные заболева­ нием внутренних органов (пародонтальный синдром);

д) корнями; е) активно действующие причины

прикуса (нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи, вредные привычки и др.);

локализованный

или

генерализованный

пародонтоз

или

травматические

повреждения

зубов

с

развития аномалий

несформированными

окончания

ортодонтического лечения; на комплексном лечении стоматологических в кариеса, заболеваний

суб-

заболеваний

находящиеся

в

ретенционном

периоде

после

— находящиеся

или

патологией,

с

декомпенсированное

протекающей

течение

тяжелой

форме:

краевого пародонта, деформации прикуса, дети, нуждающиеся в хирургических методах коррекции аномалий и др.;

находящиеся на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении. группу (через 3^4 мес). Таким

четыре группы:

учреждении, диспансеризации. плана-графика в одного года. Первую группу школы осматривают один раз, вторую до­ осмотров всего диспансерных своей

детей

группа

ее

три

серного

диспан­

3

раза

для

Третью

детей

осматривают

и

санируют

в

год

образом,

наблюдения

школе

в

назвать

время

же

учитывать

раза,

в заключение группировки детей фактически

будет выделено

и

одна

четвертой

при

составлении

в дошкольном

группой

в дальнейшем

На

кратность

третью

раза

первом

год,

осмотра

каждой

школы —три

группы

раза,

группу

в

год.

году

Общее

работы

формирование

проводит

врач

количество

осмотров

анализ

группы

можно

В

то

следует

течение

группу —два

группу

ш кольников—два

составит

После

на

восемь.

того

шесть.

групп

работы

как закончено

следующий

(табл.

1)

графика

и

рования работы на следующий учебный год.

При следующие расчеты:

заполняет

график

исходными

работы

данными

составлении

необходимо

для

плани­

использовать

1.

дней,

(первая

группа—1 раз

год;

каждой

 

вторая —2 раза

год,

 

5—6

мес;

третья —3

год,

3—4

мес,

т а я —2 раза

в год,

по формуле:

~

0,5 X А +

1 X Б +

3,5 X В + 0,5 X Г

Т -----------------------^ ------------------ . где:

 

— искомое количество дней.

Т

Таблица 1. Исходные данные работы стоматолога на участке эа
Таблица
1.
Исходные данные
работы стоматолога
на участке
эа
истекший 19
год для планирования работы на следующий 19
/
учебный год
Диспансерная группа
I
II
III
IV
Шифр
Санация >Г«
1
1
2
1
2
3
1
2
А
Число:
ранее санированных
детей:
не имевших заболеваний
зубов
отказавшихся от лечения
Б
Количество пломб, наложенных по пово­
ду кариеса временных и постоянных зубов
В
Количество пломб, наложенных по пово­
ду осложнений кариеса временных и посто­
янных зубов
Г
Количество удаленных временных зубов
К
Производительность
труда
(количество
УТЕ
в смену)
т
рабочих
диспансерной группы
Количество
дней
для
санации
д
Количество детей, нуждающихся в лече­
нии краевого пародонта
Е
Количество посещений для лечения 1 че­
ловека с заболеванием краевого пародонта
Т
Количество дней для санации детей
болеванием краевого пародонта
с за­
Ж
детей,
деминерализацию тканей зуба
Количество
имеющих
очаговую
и
Количество посещений для лечения 1 че­
ловека с очаговой деминерализацией
Т

Количество дней для лечения детей с оча­ говой деминерализацией

Продолжение табл. 1.

 

I

II

IV

N9

1

1

2

1

2

3

1

2

н Количество классов в школе, групп в дет­ ском дошкольном
н
Количество классов в школе, групп в дет­
ском дошкольном учреждении
р
Количество уроков гигиены в день
т
Количество дней гигиены
X
и истекшем
Разница количества детей в планируемом
году
с
Среднее
количество
санируемых
детей

в день

0,5 X А —количество трудовых условных единиц (УТЕ) на про* ведение осмотра детей, не подлежащих лечению, где: А —коли*

чество детей, не подлежащ их лечению (ранее санированные 4* не

отказавшиеся от лечения);

0,5—количество УТЕ на осмотр 1 человека.

на постоянных зубов; где: Б —количество пломб, наложенных по

поводу кариеса; 1 количество УТЕ на лечение кариозного зуба.

на В —количество осложнений кариеса временных и постоянных зубов; 3,5—количество УТЕ на лечение 1 осложнения.

где:

имеющие заболеваний

зубов

+

1X Б —количество

3,5XВ —количество

УТЕ

лечение

кариеса

временных

и

УТЕ

лечение

осложнений

кариеса,

0,5 X Г —количество

 

зуба:

—число

зубов;

0,5 —количество

удаление 1 временного зуба.

К —Количество УТЕ, вырабатываемое врачом водительность труда).

(произ­

2.

дней,

заболеваний краевого пародонта определяется по формуле:

Т —искомое количество дней. Д —количество детей с заболева­ ниями краевого пародонта. Е —количество посещений на прове­

дение курса лечения одному ребенку. П —количество УТЕ на прием

1 человека по поводу заболевания водительность труда врача в смену.

лечения

краевого пародонта. К —произ­

детей,

имеющих

очаговую

3.

Количество

дней

для

 

(начальный

кариес),

формуле:

Т —искомое число дней. Ж —количество детей, имеющих очаговую деминерализацию зубов (начальный кариес). М —количество УТЕ на прием 1 человека по поводу этого заболевания. И —число посещений для проведения курса лечения одному ребенку; К —производительность труда врача в смену.

4. Число

дней

для

проведения

уроков

определяется по формуле:

-

— н

где:

 

гигиены

полости

рта

в в детском дошкольном учреждении. Р —количество уроков гигие­ ны

году не­ группы, прибавля­ дней, где X —разница между количеством

первой диспансерной

Т —искомое число дней.

Н —количество классов

школе

и

групп

в день.

5.

количество меньше, санации ется) (или вычитается)

больше

Если

или

обходимых для

детей

чем

в

в

истекшем,

планируемом

то

к

учебном

числу

дней,

детей в планируемом в день* и истекшем году; С —среднее
детей в планируемом
в день*
и истекшем
году; С —среднее количество сани­
окончании
расчетов
врач,
используя
полученные
данные,
Третий этап —осуществление
диспансеризации:
осмотр
:: санация полости
рта
детям
соответствии
со
сроками
целью
соблюдения
интервалов
после
первичного
осмотра
и
дошкольного
возраста
следует
при­
рта детям
третьей
группы
следует строже
соблюдать
промежутки
между
осмотрами
руемых детей
По
заполняет график-календарь работы (табл. 2), соблюдая периодич­
ность осмотров диспансерных групп.
плана
в
диспансеризации, проведение индивидуальных и массовых мероп­
риятий профилактического характера.
С
всех детей школьного
ступить к повторной санации полости
школы, затем ко второй санации детей второй, а затем четвер­
той (дошкольники) группы и в заключение осматривают третий
раз детей третьей группы школы.
В дальнейшем
и
группы
планировать
их
в
начале
учебного
года
уже
с
третьей
и
т. д.
В
период
осмотра
детей
на
четвертом
этапе
работы
при
*
Средняя
производительность
труда
врача
в
день,
исчисляемая
в
УТЕ,
является стабильной в количестве поставленных пломб.
является
стабильной
в количестве
поставленных
пломб.
Количество
же
санаций
в
день
будет
варьировать
в
зависимости
от
объема
работы
на
одну
санацию.
Так,
в
приведенном
нами
далее
примере
производительность
труда
врача
в
течение
всех
лет
была
стабильной
(20
УТЕ
в
день),
а
количество
санаций
в
день
в
первый
юл
р
а
б
о
ш
З
при
затрате
на санацию
одного
ребенка 5,3
УТЕ.
В
цию одного ребенка потребовалось 3,5 УТЕ.
последующем
году
количество
санаций
в
день
стало
равно
5,9,
а
на
сана­

мер,

другую.

кп =

8,

 

У —2,

кп +

—10

группе,

а

КПУ —3,

перевести во вторую диспансерную группу.

в

настоящем

кп +

году

КПУ —7,

смена

произошла

следовательно

временных

этого

ребенка

зубов,

кп —4,

необходимо

этап лечебной работы, дифференцированным степени активности кариеса, характеризуется внедрением профилактических мероприя­ тий на групповом или индивидуальном уровне (см. главу «Про­ филактика стоматологических заболеваний у детей»). и диспансеризацию еще не достигнут. Более того, еще слишком велико число осложненных форм кариеса, особенно у дошколь­ ников. Первичная профилактика стоматологических заболеваний еще не стала практической реальностью в работе детских сто­ матологов. Задача каждого руководителя (отделения, поликлиники, горо­ да, региона и т. д.) состоит в том, чтобы изучить этапы плано­ вого оказания стоматологической помощи детям, дифференциро­ ванно интерпретировать критерии эффективности на каждом из и профилактики кариеса в городе, районе, регионе и т. д. в зави­ симости от уровня развития детской стоматологической службы. Для примера можно рассмотреть опыт работы передового коллектива. М ноголетний опыт работы большого коллектива детской стома­ тологической поликлиники МЬ 26 Москвы позволил на основе ретроспективного анализа своей деятельности выделить три перио­ д а -э т а п а внедрения диспансеризации детей у стоматолога с включением активных мер профилактики кариеса зубов, аномалий прикуса и других стоматологических заболеваний. Исходными дан­ ными учреждения явились следующие показатели: интенсивность

кариеса

ВОЗ); начальная

интенсивность по КПУ, кп, КПУ + кп —5,1; детей с первой сте­

пенью активности

тьей —14,7%. Первый период—плановая санация, второй—диспансеризация, трети й —санация полости рта и профилактика в системе диспан­ серизации. Изучение материалов работы поликлиники начато с периода, когда охват плановой санацией составлял 66,3%. Только 13,8% детей были ранее санированы, а 5% детей имели интактные зубы. Нуждаемость в санации—81,2%. При санировал по 3,9 детей, при этом объем полости рта одного ребенка составлял 4,15 УТЕ. Каждому ребен­

ку

Четвертый

диспансеризации

наряду с полным объемом

Во

многих

городах

регионах

нашей

страны

переход

на

них

сформулировать

план

внедрения диспансеризации и

12-летних

детей —3,8

(умеренная

у

по распространенность кариеса —96,8%; средняя

интенсивность

кариеса—54,8%, со второй—27,3%, с тре­

шестидневной

рабочей

неделе

в

день

в

работы

этом

среднем

на

врач

санацию

процент

2,59 зуба,

в среднем

пломбировали

при

высокий

I. Динамика показателей производительности труда врачей в день
I. Динамика
показателей
производительности
труда
врачей
в
день
по
годам:
а — количество УТЕ
в день;
6 — число
пломб
в день;
в — число санаций
в день
составляли
ных).
Главной целью первого этапа внедрения системы диспансери­
зации (плановая санация) являлось достижение максимально
полного охвата санацией полости рта всего детского населения,
обслуживаемого поликлиникой. На этом этапе рекомендуется
использовать те методы, которые наиболее радикально способ­
ствуют решению основной задачи. Для этого на санацию полости
рта выделяется максимальное число врачей поликлиники, рабо­
та может вестись бригадами, децентрализованно и центра­
лизованно.
В этот период в понятие «санация полости рта» вкладывается
минимальное, только самое необходимое содержание: лечение
осложненные
формы
кариеса
(30,3%
от
неосложнен­

%

100 -

Г

-

1964/В5 05 66

-

67

-

68

"

69

70

71

72

Учебные годы

-I

73

1— 1

74

75

I

76

I

77

I

78

I

79

I

8 0

1_

81 82/83

2. Показатели эффективности работы детской стоматологической поли­ клиники в динамике в процентах:

а — процент охвата санаций; б — нуждаемость в санации; в — ранее санированные; г — дети с интактными зубами.

неосложненного и осложненного кариеса зубов, удаление зубов, не
неосложненного и осложненного кариеса зубов, удаление зубов,
не подлежащих лечению. В лечении периодонтитов временных
зубов более широко следует использовать методы импрегнации
содержимого в корневых каналах и методы удаления зубов.
что
Опыт
показал,
если
в очередном
году
санацию
начинать
с
тех
контингентов
детей,
которые
были
санированы
в
преды­
дущем
году,
то
объем
работы
санацию
одного
ребенка
такого
контингента
из
года
в
год
и
врач
санирует
соответственно
все
возрастающее
число
за
год.
Так,
по
материалам
работы
одного
из
врачей,
на
сокращается,
детей
работавшего
в
школе,
установлено,
что
он
в
первый
год
санировал
678
детей,
во
второй —1022,
в
третий —1213
и
в
четвертый —1318
учащихся.
Число
пломб
в
день
возросло
с
10,1
до
18,8,
число
санаций
в
день
соответственно
с
3,9
до
4,9
(рис.
1).
А
так
как
из-за
уменьшения
случаев
осложненного
кариеса
в
одно
посещение

максимальный работы, то появилась возможность снизить

в день В максимальное количество детей охвачено одноразовой санацией полости рта, переходить к двукратной ежегодной санации не ра­ ционально, ибо при двукратных осмотрах всех детей затрачивает­ в лече­ труда (21,9 УТЕ), показатели здоровья детей улучшаются незначительно:

число здоровых детей

нии, причем, несмотря на большую

ся

каждому ребенку можно было проводить

объем

посещений

того

как

12,1 до

же

7,2.

время

число

после

с

то

было

установлено,

что,

много

времени

на

осмотры

детей,

нуждающихся

не

производительность

нуждаемость

не

увеличивается,

в санации

остается высокой, возрастает (рис. 2). Все это свидетельствует о том, что двукратная в настоящее

санация полости рта детей нерациональным и малоэффективным.

число

ранее

санированных

практически

не

в течение

года

методом

по

первый

в

диспансерного

время является

В

связи

с

этим

осмотром

следует

и

считать

санацией

целесообразным рта для стать активность

мере

раз

охвата детей

одновременно распределять детей

Критерием кариеса (см. главу «Кариес зубов»).

на результат, который

детей стоматологической помощью (98,7 ± 0,8%), резким снижением числа

числа осложненных зубах) на

за

и

удаляемых

форм (до

наблюдения.

полости

на группы

распределения должна

позволил

получить

в высоком

зубов

охвате

(12,45),

35,53

во

нуждаемость

в

санации

объем

работы

10,2,

числа

врача:

на

количество

Переход

эту

систему

выразился

положительный

плановой

в

год

13,36

постоянных

постоянных

в

1000

временных

до

детей,

на каждую

415,*

УТЕ

43,5%

имеющих

тысячу

количество

составляло

детей.

Снизилась

счет сохранности пломб и возрастания здоровые постоянные зубы, до 9,3%. При школьников уменьшилось осмотров в год

пломб в день уменьшилось до

этом

изменился

19,8.

этой детей кариесом зубов. Так, если ко второму этапу
этой
детей
кариесом зубов. Так, если ко второму этапу (диспансеризация)
распространенность кариеса была 94,6%, то использование
Заслуживает внимания
и
то,
что
в результате
работы
по
системе произошло
изменение
структуры
заболеваемости
новой
системы снизило ее до 90,7%; процент детей с компенсированной
формой
кариеса,
составлявший
59,8,
возрос
до
70,5,
а
процент
детей
с
декомпенсированной
формой
кариеса
с
14,7
упал
до
9,4.

С целью получения новых резервов одновременно с оздоровле-

* Осмотр

1000 детей

2 раза

в год

составил

2000 осмотров.

Осмотр 598 человек один раз составил 598 осмотров.

Осмотр 273

546 осмотров.

Осмотр 147

-

осмотров.

осмотров,

Общее кариеса, у 1000 детей равно 1585, на 415 осмотров меньше.

количество

дифференцированное

степенью

активности

лечебно-профилактические

методы.

детей,

 

кариеса,

 

года,

два года. Таких детей оказалось около

15%.

Детям с декомпенсированной формой кариеса санацию полости

(каждое

посещение)

рта

полости

натрия. Лечение не­

осложненного кариеса велось с использованием реминерализирую­ щей терапии и отсроченного пломбирования. Использование

пломбировочных материалов проводилось в строгом соответствии со степенью активности кариеса. Широко применялась серебряная амальгама и голодент. В результате этой деятельности были достигнуты положитель­ у в характере

врачей.

того, вновь произошли

ные

и полосканием

сочетали рта, аппликациями на зубы раствора глюконата кальция

с корригирующей гигиеной

0,2%

раствором

фторида

сдвиги

в

основных

показателях

изменения

здоровых

и

детей,

объеме

кроме

работы

Распространенность раза с формой кариеса достигло 71,7 ±0,03% , а
Распространенность
раза
с
формой кариеса достигло 71,7 ±0,03% , а число детей с декомпен­
кариеса
упала
до
87.8 ±
0,18%.
Почти
в
три
по
сравнению
с
началом
работы
увеличилось
число
детей
интактными
зубами.
Число
детей
с
компенсированной
ранее
сированной формой кариеса снизилось до 5,4 ±0,05% . Число детей,
но
санированных,
нуждающихся
в лечении,
при
осмотрах
составило
52,1%,
а
со здоровыми детьми они снизи­
ли
процент
в сочетании
ежегодно
нуждающихся
в
лечении
до
33,7.
Коли­
чество пломб, которое ставил врач в день, достигло оптимального
уровня
и
стало
равно
12,2,
при
этом
преобладающее
число
их —по
поводу
неосложненного
зубов
кариеса,
ибо
число
пульпитов
и
периодонтитов
постоянных
упало
до
6,72
на
1000 детей,
а
во
временных
зубах —до
30,18
на
тысячу.
При
этом
среднее
в
19,8 за счет включения
Таким образом, следующим этапом внедрения системы диспан­
у
населения санацией
в
различным
УТЕ
день
продолжало
составлять,
как
и
в
предыдущие
годы,
в работу новых методов.
серизации
детей
стоматолога
является
охват
всего
детского
полости
рта
с
использованием
методов
ле­
чения,
том
числе
пломбирования
зубов,
адаптированных
к
степеням
активности
кариеса;
соблюдение
графика
работы, позволяющего не нарушать интервалы между осмотрами,
и ведение
подготовительной
работы
для
подключения
к
систе­

ме активной ских заболеваний. Внедрение диагностики леваний краевого пародонта, систематический контроль за гигиеной рта, профилактики

полости

методов

гигиенического

воспитания,

методов

и

средств

зубов

и

методов

других

стоматологиче­

работы,

новых

методов

и начальных форм кариеса, забо­

перенесенных

методов

лечения

и

ребенком заболе­

профилактики

в практику

кариеса

новых

и лечения скрытых

использование

кариеса

с

учетом

индивидуальных

ваний за истекший период, увеличения массы его тела, прибавки длины и т. д. стало возможным только при строгом соблю де­ нии участковой формы обслуживания детей. со стоматологическими оно участковым принципом работы. В то же время на первом этапе при достаточно высокой интенсивности кариеса работа на участке может затянуться и поэтому целесообразно закреплять за врачом участок после первичной санации и распределения детей на группы. В зависимости от структуры общего медицинского обслужи­ вания детей в районе, городе и т. д. можно формировать участ­ ки нескольких* видов. В поликлинике N0 26 участок формиру­ ется из детей, посещающих школу и дошкольное учреждение (школьно-дошкольный участок). Детей 10 участков по неотложным показаниям, а также неорганизованных детей, проживающих на территории данных школ и дошкольных учреждений, обслужи­ вают на поликлиническом приеме по одному врачу этого отделе­ ния утром и вечером. Таким образом формируется минимальное отделение: 10 участковых врачей и 2 поликлинических с осво­ божденным заведую щ им—тринадцатым врачом. В поликлинике работают врачи, отвечающие за участки своего отделения, и, равно как и участковые врачи, заинтересованно относящиеся к работе с детьми прикрепленных участков. По полости рта, распределения на группы для диспансеризации, перехода на участковый принцип работы и внедрения методов профилактики необходима серьезная психологическая перестройка мышления и деятельности врача участка. Участковый врач должен отчитываться не по числу посещений, пломб, санаций и т .д ., он должен отчитываться за здоровье детей участка, используя все современные методы и средства, рекомендуемые стоматологами, педиатрами, гигиенистами, специа­ листами по профилактической работе с детьми, педагогами и т. д., добиваться на участке увеличения числа детей, не имеющих кариеса, аномалий прикуса, заболеваний краевого пародонта, правильно ухаживающих за полостью рта, хорошо пережевывающих пищу, правильно глотающих, имеющих хорошую артикуляцию и т. д., добиваться снижения прироста кариеса зубов и т. д. Способствовать этому должны соответствующие формы учета работы врача и отчетности, используемые руково­ дителем подразделения для внутреннего употребления, которые позволяют ему, ориентируясь на уровень достижений в области внедрения диспансерного метода обслуживания детского населе­ ния, определять для коллектива новые цели и, определяя пути их достижения, расширять или сокращать параметры учета работы коллектива. в опыт работы передового коллектива, мы хотели использовать

Диспансерное

заболеваниями

дает

обслуживание

наилучший

детей

эффект,

мере

Приводя

достижения

максимального

качестве

примера

в

данном

если

сочетается

с

охвата детей санацией

Руководстве

частный

возможность привести истинные, а не общие цифровые пока­ затели работы, Кроме того, на этом примере хотели подчеркнуть, что, ознакомившись с основными этапами становления службы, каждый руководитель обратит внимание на то, что в начале работы главной целью является максимально полный охват детей всех возрастных групп осмотром и санацией полости рта. По мере проведения детям санации полости рта, одновременно­ го формирования групп для диспансерного наблюдения, ориенти­ руясь на степень активности кариеса, следует закреплять детей за одним врачом и начинать формирование участковой службы. Очередной учебный год работы на участке врач должен начи­ нать с лечения детей третьей диспансерной группы, применяя им весь комплекс современных средств, повышающих устойчи­ вость зубов к кариесу, рациональное пломбирование и выбор эффективных методов лечения пульпы и периодонта, строго соблюдая интервалы между осмотрами детей этой группы. Специализированные службы целесообразно развивать только по мере достижения максимального охвата детей санацией полости рта. Преждевременное тологической поликлиники за счет введения специализирован­ ных служб уводит от решения первейшей задачи: ежегодного полного охвата плановой санацией полости пта всего контин­ гента детей. Внедрение раннем и дошкольном возрасте, возможно по ликвидации одон- тогенных очагов. санация

и эффективный. Поэтому целесообразно после охвата детей одно­ разовой санацией полости рта сразу переходить к диспансериза­ ции с кратностью осмотров, дифференцированной степенью актив­ ности кариеса зубов (рис. 3, 4). Начинать внедрение методов и средств профилактики кариеса следует, используя и распределяя их с учетом возраста ребенка, степени активности кариеса, избирательного действия в указан­ ных условиях и с учетом принадлежности региона к зонам с разной стоматологической заболевоемостью детей. Согласно положению о штатном расписании детского стомато­ логического учреждения (поликлиника, отделение, кабинет и т. д.), руководитель подразделения не должен организовывать работу его **а основе ресурсного принципа, когда в поликлинике группа ортодонтов, хирургов, пародонтолог, физиотерапевт и т. д., а в школе и детском дошкольном учреждении работать некому. Работа должна строиться на основе задач и целей, поставленных перед подразделением на данном этапе. Целевое планирование предусматривает на первом этапе орга­ низации службы добиться 100% охвата детей неотложной помощью. Вот почему, оценив уровень и состояние помощи в регионе, на первом этапе руководитель развивает, помимо санаций полости

разветвление

структуры

детской

стома­

методов

профилактики,

наиболее

эффективных

в

Двукратная

полости

рта —метод

трудоемкий

менее

рта ный стоматологический

3. Санация

полости

кабинет).

в

детском

4. Санация

кабинет).

полости

рта

в

школе

дошкольном

учреждении

(стационар­

(стационарный

стоматологический

рта, рентгенологическое обеспечение, анестезиологическую службу и лечение стоматитов. Основной нозологической единицей среди различных видов заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей (80%) явля­ ется острый герпетический стоматит (ОГС) —острое инфекционное заболевание детей раннего возраста, контагиозное и приносящее большой ущерб здоровью детей. С этим заболеванием дети во всех случаях обращаются в детскую стоматологическую поли­ клинику, контактируют с другими детьми, посещающими ее, способствуют распространению заболевания и получают помощь вне очереди, смещая ритм работы всех врачей терапевтического отделения детской стоматологической поликлиники. Вследствие того что помощь не специализирована и не изо­ лирована, заболеваемость ОГС не снижается. К тому же не проводятся противоэпидемические мероприятия. С точки зрения объема помощи, оказываемой этим детям в сумме всеми вра­ чами поликлиники, поручение этого объема работы одному врачу не приведет к потерям. Наряду с этим повысится уровень ква­ лификации специалиста, заинтересованность в приобретении но­ вых знаний и совершенствовании службы. Если при этом будет выделен специальный изолированный кабинет, то уже этим самым будут сделаны первые шаги в противоэпидемическом направлении. Эффективно организованное лечение детей, заболевших ОГС, снижение заболеваемости и дней нетрудоспособности родителей больного малыша дают не только медицинский, но и экономи­ ческий эффект. Расчеты показывают, что на каждые 45—50 тыс. детей может быть выделена одна ставка специалиста. Естественно, при изменении производительности труда в день или при иных показателях заболеваемости и продолжительности болезни, опреде­ ляющихся как степенью тяжести, так и эффективностью меди­ цинской помощи, этот норматив изменяется. работы заболевшим удельный вес противоэпидемических мер, приводящих к сниже­ нию заболеваемости. За год работы такого кабинета в детской стоматологической поликлинике № 26 произошло снижение

нием эффективной

По мере совершенствования

кабинета наряду с оказа­

помощи

детям

увеличивается

заболеваемости с 300 заболеваний на 10000 детей до на

Не менее важное значение служба анестезиологии. является оказание ургентной помощи детям с острыми воспа­ лительными процессами челюстно-лицевой области, детям с за­

пущенным состоянием зубов, с периодонтитами, разрушенными и В дальнейшем анестезиологическая служба должна перейти от неотложной помощи в основном к плановой санации полости рта у детей, нуждающихся в применении общего обезболивания. Демонстрируя это на примере работы анестезиологического

зубами

179,6.

имеет

первом

этапе

также

Вначале задачами этого вида службы

т. д.

отделения поликлиники № 26, следует отметить что, поскольку сократился объем помощи санируемому ребенку, возрос удель­ ный вес неосложненного кариеса в сравнении с осложненным, уменьшилось число детей, санированных в условиях общего обезболивания, то создались условия для осуществления диспансеризации детей, нуждающихся в санации полости рта только в условиях наркоза. и генологическое обеспечение. На этом этапе много осложненных форм кариеса, особенно временных зубов, и правильно определить к основе объективного рентгенологического обследования. Физиотерапевтическая служба формируется нередко с самого начала организации поликлиники. Однако по мере ее развития должны меняться задачи —от широкого применения свето- и электролечения одонтогенных воспалительных процессов (начи­ ная с пульпита и периодонтита) к физиопрофилактике стомато­ логических заболеваний, а также к применению современных методов лечения стоматологических заболеваний (например, лазерной терапии). По полости и кабинетов функциональной диагностики, миогимнастики и логопедии, определения резистентности эмали зуба, окклюзиогра- и Терапевтическая участковой детей, не посещающих дошкольные коллективы, и на специаль­ ную ванной рованием фронтальных зубов (в том числе профилактики карие­ са), кабинет эндодонтии, пародонтологии и др. этих этапе (профилактика в системе диспансеризации),

на

подразделение

фии

показания

наркозное время на одного ребенка, возросло

На

первом

этапе

формирования

службы

необходимо

рент­

консервативному

лечению

их

нужно

только

на

высокого уровня охвата детей санацией

достижения

мере

рта целесообразна организация ортодонтической службы

т. д.

служба

терапевтическую

дифференцируется

службы

для

по

санации

существу

на

полости

рта

службу для оказания высококвалифициро­

помощи,

кабинет

кариесологии

с эстетическим пломби­

Преимущественное

третьем

значение

служб

наиболее

выражено

0

15 лет;

проводится с новая—кабинет здорового ребенка в стоматологической поликли­ с года жизни. Эта профилактическая группа детей должна стано­ виться многочисленной. Роль уровне позиции выполняемой по

когда

наряду

диспансеризация

всех

детей

от

до

совершенствованием

всех имеющихся служб вводится

за

детьми,

начиная

первого

нике, где ведется

наблюдение

каждой

развития

функциональной

помощи,

специализированной

она

находилась,

не

но

системы,

вместе

с

т. е.

тем

здоровья

службы,

должна

не

и

в

на

каком

оцениваться

по

первую

бы

с

объему

очередь

только

показателям

динамике.

достигнутого

детского

населения

в

2

Глава

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ У

ЗАБОЛЕВАНИЙ

ДЕТЕЙ

Профилактика любого заболевания, в том числе стоматологи­ в

ческого,

с изменяются коренным образом и оказывают сильное влияние на здоровье человека. На социальные, экономические, производственные, урбанизация, информационная нагрузка и повышенная миграция, подвижность, мобильность населения [Казначеев В. П., Матрос Л. Г., 1983]. с зрения медицины может иметь различные последствия: ог укрепления здоровья до тяжелой болезни и гибели. во активности и интенсивности двух реагирующих сторон: от свойств внешнего агента, его интенсивности, продолжительности действия и т. д. и от индивидуальной реактивности и резистентности организма в целом или его отдельных уровней. Способность организма адекватно отреагировать на действия внешней среды зависит в определенной мере от его резервных возможностей, или от так называемого резерва здоровья. Извест­ но, например, что таким резервом характеризуются процессы гомео­ стаза, а также функции организма. Так, в здоровом организме используется лиш ь 20—25% дыхательных поверхностей легких, 20% мощности сердечной мышцы, 20—25% клубочкового аппарата почек. Аналогичным резервом здоровья обладает и зубочелюстная система организма. В обычных условиях используется лишь доля жевательной активности мышц, в тканях пародонта —часть клубоч­ кового аппарата кровообращения, в твердых тканях зуба резерви­ руется кальций и т. д. Оценить резерв здоровья нелегко, хотя общеизвестные его признаки весьма очевидны. Ребенок тем «здоровее», чем реже и легче он болеет «простудными» заболеваниями, чем больше соответствуют его возрасту признаки физического и нервно- психического развития (рост, масса тела, цвет и тургор кожи, слизистой оболочки языка и всей полости рта и зева, аппетит, сон, поведение и т. д.).

очередь

современном

на

экологических

этапе

позиций.

должна

проводиться

жизни

первую

на

планете

различные факторы:

Условия

современного

человека

действуют

Воздействие

факторов

внешней

среды

на

организм

точки

Исход

этих

воздействий

многом

зависит от степени

Издавна считалось, что зеркалом здоровья является язык и состояние всей полости рта. У ребенка с хорошим резер­ вом здоровья слизистая оболочка полости рта розового цвета, язык чистый, с хорошо выраженными сосочками (нитевидными и грибовидными), зубы интактные. У «практически» здоровых детей врач увидит неболь­ шие отклонения в показателях, характеризующих уровень здоровья ребенка, и в состоянии тканей и органов полости рта: отдельные кариозные зубы (компенсированная форма кариеса), «географи­ ческий язык», незначительная бледность и пастозность слизистой оболочки полости рта, легкая гипер- или гипотрофичность сосоч­ ков языка, изредка (один раз в несколько лет) рецидивы оди­ ночных афт, заболевание острым герпетическим стоматитом в лег­ кой форме и т. д. Такое «практическое здоровье» характеризу­ ется с одной стороны—отсутствием выраженных заболеваний, с другой —отсутствием резерва здоровья. и зависит исход взаимодействия человека и среды. Согласно современным понятиям, этиология —это не фактор среды сам по себе, а взаимодействие с ним организма. По мнению Л. Н. Иванова (1983) хотя и существуют «клас­ сические» этиологические факторы, спектр этих факторов гораз­ до шире. В настоящее риска, наличие которых повышает вероятность заболевания. Предложена даже их классификация [Ветров В. П., Большако­ ва Г. С., Таперова Л. Н., 1981]. Согласно этой классификации выделяют: эндогенные и экзогенные, специфические и неспеци­ фические, управляемые и неуправляемые факторы риска. Например, к эндогенным факторам относят возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов и систем ребенка, индивидуальные особенности реактивности орга­ низма, слаборазвитый иммунитет, семейную и генетическую пред­ расположенность к различным видам патологии и др. К природным (экзогенным) можно отнести особенности клима­ та, характер состава воды и почвы, жилищно-бытовые условия, питание, режим дня и пр. Примером специфического фактора риска может быть генети­ ческая предрасположенность к тому или иному заболеванию, а неспецифического—токсикоз беременных; плохое гигиеническое состояние полости р та—управляемый фактор риска, а возрастные анатомо-физиологические особенности развития ребенка —не­ управляемый. Варианты исхода взаимодействия организма человека с окружаю­ щей средой с точки зрения медицины могут быть смоделированы математически [Иванов Л. И., 1983] следующим образом:

От

наличия

резерва

его

количественной

характеристики

время

известен

большой

перечень

факторов

Сила воздействия факторов Состояние здоровья ---------- реакт-ИвностТ ± рез^

в

"

Таким у различных организмов может варьировать в значительном диапа­

зоне и должна изучаться и учитываться при определении профилак­ тических мер. Исследование факторов, влияющих на состояние здоровья человека, осуществляется дифференцированно, на различных уровнях: 1) популяционном, 2) организменном или групповом, 3) молекулярном или индивидуальном. Современный человек отличается от своих «прародителей» значительным изменением соотношения мозгового и лицевого отдела черепа в пользу преобладания мозгового. Исследования Л. Т. Левченко (1978) показали, что наиболее эволютивно не­ устойчивыми оказались челюстные кости в отличие от зубов, что, по-видимому, вызвано изменившимися условиями существования человека (увеличение умственной нагрузки, с одной стороны,

изменение характера питания —с другой) и т. д. На современном этапе процесс адаптации зубочелюстной систе­ мы выражается в более часто встречающейся частичной адентии преимущественно на верхней челюсти (верхние боковые резцы, вторые премоляры и третьи моляры) и в то же время —симпто­ ме тесного положения зубов и недостаточности развития нижней челюсти [Мирчук Л. Н., 1981; Снагина Н. Г., Гагуа Л. А., 1982; Рыбакова Т. А., 1983; Саблина Г. И., 1984]. Указанные исследования касались вопросов взаимодействия человека и окружающей среды на уровне вида —Ь о то зар1еп8, т. е. проводились на популяционном уровне. Организменный или групповой метод исследований позволил изучить, например, характер течения кариозного процесса у часто болеющих детей [Масный 3. П., 1976; Растиня Р. Г., Виноградова Т«. Ф., 1976] и предложить эффективный метод лечения очаговой деминерализации у них с применением средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма [Старец В. В., 1982; Рединова Т. П., 1982]. Так, ответная реакция на вирус обычного герпеса у маленьких детей находится в прямой связи с уровнем иммунологической реактивности. Дети грудного возраста, защищенные материнскими анти­ телами (переданными интраплацентарно) и не имеющие соб­ ственных факторов противовирусной защиты, как правило, совсем не болеют острым герпетическим стоматитом. Дети раннего возраста, в период от одного года до трех, когда иммунокомпетентная система находится в стадии становления, наиболее подвержены заболеванию, и чем в меньшей степени зрелости находятся защитные реакции, тем тяжелее развивается болезнь [Дроботько Л. Н., 1976]. или позволяет изучить, например, особенности строения и минерали­

и

образом,

степень

риска

повреждения,

болезни,

гибели

Индивидуальный

молекулярный

уровень

исследований

зации

и др.

эмали

зубов

[Леонтьев

В.

К.,

1983;

В.

Окушко

Р.,

1984]

Таким образом, интегральным показателем, характеризующим взаимодействие организма человека и окружающей среды, явля­ ется здоровье. Для изучения здоровья населения, факторов риска возникно­ вения заболеваний, изыскания способов воздействия на них и определения эффективности этих способов в медицине приме­ няются эпидемиологические исследования. этой ваний, которые в настоящее время позволяют составить пред­ ставление о распространенности стоматологических заболеваний у детей в зависимости от медико-географических, геохимических особенностей окружающей среды [Базиян Г. В., 1970; Янов­ ский Л. М., 1983; Пашаев Ч. М. и др., 1984). Для сопоставления эпидемиологических данных в различных районах мира ВОЗ рекомендует следующие показатели: распро­ страненность заболевания, интенсивность или тяжесть заболевания, болезненность, заболеваемость, прирост интенсивности. Применительно к кариесу проведена оценка эпидемиологиче­ ских данных в масштабах всей планеты у детей в возрасте 12 лет и выделены зоны различной интенсивности кариеса:

В стоматологии

проблеме

посвящен

целый ряд исследо­

—0,0— 1,1

— 1,2—2,6

—2,7—4,4

—4,5—6,5

—6,6

Программа профилактики на популяционном уровне в каждой из зон строится с учетом характеристики этой зоны по интен­ сивности кариеса, а программа индивидуальной профилактики формулируется на основе индивидуальных особенностей детей:

различной интенсивности кариеса (I, II или III степени), одного возраста, индивидуальной реактивности организма, ее резервов и факторов риска, а также индивидуальных показателей ка- риесрезистентности тканей зуба. Таким образом, эпидемиологические исследования, направлен­ ные на изучение взаимодействия человека и среды, уровня здоровья и болезненности населения, причинно-следственных связей, возможностей адаптации человека к реальным условиям существования и т. д. являются необходимым базисом для разра­ ботки программ сохранения здоровья человека.

Принципы организации профилактики стоматологических заболеваний у детей

Профилактика —это система государственных, социальных, гигие­ нических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней (БМЭ,

1984).

XXVI и XXVII съездов

В решениях

КПСС

профилактика опре­

деляется как комплексная программа охраны здоровья народа и в первую очередь детей. Обеспечение этой программы —задача широкого круга специалистов, не только медиков, но и органи­ заторов, педагогов, социологов, философов и т. д. На симпозиуме, посвященном проблеме: «Методологические, социально-гигиени­ ческие и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развитого социалистического общества» (1984), было указано, что для сохранения здоровья человека необходимо изу­ чать не только и не столько причины возникновения и разви­ тия болезни, сколько закономерности сохранения здоровья, научиться управлять здоровьем населения. С этих позиций представляет интерес классификация основных видов медицинской профилактической деятельности [О. П. Щепин, Г. И. Царегородцев, В. Г. Герохин, 1983], согласно которой всю профилактическую деятельность можно представить в виде борьбы за здоровье: поддержание исходного уровня здоровья, укрепления здоровья путем его коррекции и регуляции жизнедеятельности, управление здоровьем и т. д. и борьбы

с б о л е з н ь ю : профилактика заболеваемости, осложнений,

перехода в хроническую форму, обострений при хронической болезни и т. д., т. е. это стратегия и тактика профилактической

деятельности. ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики два звена или две стадии единого профилакти­ ческого процесса: первичную профилактику и вторичную. Первичная профилактика —это система социальных, меди­ цинских и гигиенических воспитательных мер, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также на повышение устойчи­ вости организма к воздействиям неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды (БМЭ, 1984). Главной задачей первичной профилактики является повыше­ ние уровня здоровья населения с использованием всех возмож­ ных путей, методов и средств, чтобы ни один здоровый ребенок не переш ел в группу больных, т. е. это профилактика в груп­ пе здо ро вых детей. Основные задачи, которые должны решать стоматологи при разработке программ первичной профилактики кариеса зубов, могут быть сформулированы как:

1) создание условий для полноценного формирования и первич­ ной минерализации твердых тканей зуба; 2) обеспечение физиологического течения процесса созрева­ ния твердых тканей зуба (вторичная минерализация), при не­ обходимости —стимуляция этих процессов; 3) предотвращение или устранение формирования кариесоген­ ной ситуации в полости рта. Многообразие форм, методов первичной профилактики

предусматривает разработку критериев оценки ее эффективности:

на основании каких показателей мы можем судить о достоинстве или недостатке той или иной методики, программы профилак­ тики? Переход

в имеющих стоматологическую патологию, свидетельствует о том, что не все возможные своевременно назначены. Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направ­ ленные цидивов, заболевания. Вторичная литации. Реабилитация —это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду, нашла свое отражение в резолю­ ции IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран в 1967 г. в Праге.

За прошедшие после этого совещания годы проведено много исследований по вопросам медицинской реабилитации. Реабили­ тация в педиатрии начинается с момента возникновения забо­ левания, травмы, дефекта развития и тесно связана с лечебными мероприятиями и на первых порах составляет их часть и заканчива­ ется восстановлением здоровья ребенка [Лепарский Е. А. и др.,

и Таким образом, реабилитация включает в себя мероприятия по лечению и вторичной профилактике заболевания. Следовательно, вторичная профилактика проводится у людей, уже страдающих каким-любо заболеванием. И если средства и методы первичной и вторичной профилактики могут быть одни и те же, то критерии оценки эффективности вторичной профилак­ тики будут отличаться от таковых в первичной. Вторичная профилактика может считаться эффективной, если патологический процесс стабилизировался, уменьшилась степень и т. д. при ричной профилактики необходимо учитывать не только возраст ребенка, но и характер течения патологического процесса. На современном уровне развития стоматологической помощи детям профилактика невозможна без планирования, без управ­ ления развитием здоровья. Планирование профилактических мероприятий возможно на общегосударственном, групповом и индивидуальном уровнях. Примерами общегосударственных мер профилактики являются

ребенка

из

группы

меры

здоровых

детей

группу

детей,

и

профилактики

были

учтены

на

раннее

выявление

заболевания,

процесса

является

и

частью

предупреждение

ре­

осложнений

реаби­

прогрессирования

профилактика

возможных

программы

1980; Воздвиженский С. И. и др.,

1980,

др.).

тяжести его течения

Таким

образом,

разработке

комплекса

мероприятий

вто­

фторирование питьевой воды в зонах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде; выпуск лечебно-профилактических средств ухода за полостью рта; включение в программы воспитания детей в дошкольных учреждениях и обучения детей в школе вопросов гигиенического воспитания, направленного на повышение сани­ тарно-медицинской грамотности подрастащего поколения, а также целый ряд мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка; улучшение труда и быта населения, выполнение продовольственной программы, создание различных детских учреж­ дений, в том числе специализированных (для детей с пороками развития лица и челюстно-лицевой области, дислалиями и пр.). Общегосударственная профилактика в СССР планируется на основании рекомендаций ВОЗ, данных ЦСУ и научных исследо­ ваний головных стоматологических учреждений и научных советов АМН СССР, обобщающих на популяционном уровне данные по стране в целом. В качестве групповых мер могут быть использованы: обуче­ ние детей различного возраста гигиеническому уходу за зубами (в детским садах, школах и т. д.), введения в цикл занятий физической культурой в дошкольных учреждениях и в школе упражнений по дыхательной гимнастике, для формирования правильной осанки и положения головы; назначение средств эндогенной профилактики кариеса в виде пищевых добавок, препаратов кальция, витафтора, фторсодержащих таблеток и пр. и средств и методов, а также индивидуальной кратностью их применения в соответ­ с проведении выбор методов, средств и кратности профилактических мероприя­ с Планирование индивидуальной про­ степени за

врача,

филактики

патологического

тий

При

ствии

средствами, а индивидуальным

Индивидуальная

профилактика

отличается

выбором этих

не

методами

уровнем

здоровья

вторичной

в

процесса.

или

с характером факторов риска.

профилактики

индивидуальный

активностью

течения

возможно на уровне участкового

на дошкольно-школь­

детей

осуществляется

в

соответствии

большей

ответственного

здоровье

ном участке.

программ на состояния стоматологической помощи детям, кадровых возмож­ при

ния

С эпидемиологического исследования является определение распро­ страненности и тяжести заболеваний или их совокупности у на­ в

целом. в странах показало, что эта мера профилактики кариеса целесо­ с высокой с кариеса его профилактика не является задачей общегосударст­

ностью

селения

или

обобщение

исследований,

базироваться

Создание

профилактики

и

ее

эпидемиологических

внедрение

должно

данных

ностях

использовании

общегосударственного

принципа целевого планирова­

планирования

задачами

др.

и

позиции

области,

опыта

республики

фторирования

страны

питьевой

Например,

различных

воды

образна лишь для

зон

поражения.

В

или

очень

незначительной

высокой

интенсив­

интенсивностью

зонах

венного значения. Профилактические мероприятия планируются в отношении других заболеваний, например пародонтальных, которые для этого региона являются (по данным эпидемиологи- ческих исследований) наиболее интенсивными. Для составления программ профилактики группового воздейст­ вия эпидемиологические исследования должны проводиться более углубленно, с учетом возрастных особенностей развития организ­ или

ма,

наличия и Следовательно, программирование групповых мер профилакти­ ки должно предусматривать учет возрастных особенностей разви­ тия патологии. Например, в связи с высокой интенсивностью зубочелюстных аномалий уже в дошкольном возрасте их про­ филактика должна начинаться с грудного и раннего возраста. Таким образом, установив целый ряд принципов и взаимо­ обусловленных позиций, определяющих программирование про­ филактики, можно прийти к пониманию того, что выбор конкрет­ ной программы не может быть стандартизированным даже для однотипных детских стоматологических учреждений. Для решения вопроса о конкретном варианте программы надо оценить ситуа­ цию с разных сторон, полагаясь на научное обоснование, опыт других учреждений или логику поиска. Оценить многоплановость выбора программы профилактики можно, прибегнув к сравнению с кубиком Рубика, т. е. подвиж ­ ной системой с единственно твердой осью, символизирующей здоровье детского организма и его зубочелюстной системы. При стабильном закреплении любого из ее звеньев может постра­ дать вся система. Создание зависит не только от мудрости создающего программы, но и от ряда факторов, определяющих ее реальность.

риска

т. д.

формирующихся

сформированных факторов

программы

профилактики

в

значительной

мере

1. Первоочередности поставленных целей.

2. Возможности их реализации, зависящей от:

2.1. Уровня развития службы детской стоматологии. 2.2. Объема работы и кадрового обеспечения, требующихся для

выполнения того или иного метода.

2.3. Доступности средств и методов профилактики (для от­

дельного врача, детского стоматологического учреждения города, села, области, республики и даже страны в целом. 3. Эффективности программы профилактики. Для демонстрации зависимости программы профилактики от названных факторов можно рассмотреть отдельные при­ меры.

Допустим, чю внелрение профилактических мер планируется провести в горо­ де Н на одном и* дошкольно-школьных участков. 11оказа 1ели, характеризующие стоматологический статус, представленные в табл. 3, свидетельствуют о высокой распространенности стоматологических заболеваний и высокой нуждаемости в лечении. Для составления плана лечебно-профилактической работы прежде всею нуж­ но определить необходимый объем работы. Так, для лечения кариеса и его ослож-

Н.

в городе

у детей

мероприятий

профилактических

планирования

для

данные

Исходные

нений,

т. е.

4

УТЕ.

среднем —2500

детей.

Следовательно,

детей участка при 98 %нуждаемости в лечении составит

на

дошкольные учреждения не выезжают за пределы города) со средней потерей рабочих дней в году — 10% (заболевания и пр.) и производительностью труда в

16,5 УТЕ ежедневно, может за 260 рабочих дней выработать 4290 УТЕ. и тельствует о том, что полный охват санацией является планом перспектив­ ным.

свиде­

-------- — -------- —9800 УТЕ.

в

течение

всего

года

врач,

(детские

В то

же

время

работающий

участке

Сопоставление

объемов

необходимой

возможной

работы

ярко

В такой ситуации планирование профилактической работы возможно лишь

на всеобщем (популяционном) уровне без затрат рабочего времени врача и медицинской сестры. Этими мерами могут быть общегосударственные меры (фторирование питьевой воды, исключение из школьных буфетов кондитерских

изделий, введение в третье блюдо в дошкольных учреждениях фтор- или кальций-содержащих препаратов или специальных пищевых добавок, таких как морская капуста, комплекс витаминов и пр.), а гакже использование средств наглядной агитации по санитарно-гигиеническому воспитанию населения. При

персонала

(школьники старших классов, образующие санитарные дружины или посты и пр.) возможно проведение обучения и контроля за методикой чистки зубов. На указанном уровне развития стоматологической службы детям с зубочелюст­ ными аномалиями и заболеваниями пародонта помощь оказывается по не­ отложным показаниям и по обращаемости. Ожидаемые результаты применения методов и средств профилактики зависят от вида методов, средств и длительности их использования.

наличии

(например,

дополнительного

медицинские

вспомогательного среднего медицинского сестры-гигиенисты) или., помощников

В оценке ожидаемых результатов следует исходить из данных специальных

исследований и опыта работы других детских стоматологических учреждений. Внедрение методов профилактики на групповом и индивидуальном уровнях, г. е. с учетом возраста и особенностей возникновения и развития стоматологических заболеваний в рассматриваемой ситуации возможно по достижении полного охвата

санацией и снижении объема работы для санации каждого ребенка.

мального снижения числа осложненных кариеса, является метод
мального
снижения
числа
осложненных
кариеса,
является
метод
диспансеризации.
Однако
указанных
задач
в
демонстрируемой
В
работы,
гентом
за
следующую возрастную
Наиболее рациональным путем, позволяющим добиться макси­
форм
решение
возможно
ситуации
в течение
нескольких
лет.
первый
год
врач
выполняет
только
50%
объема
на
следующий
год,
начиная
работу
требуемого
с
к санированным детям,
с
составляется
тем
же
контин­
детей,
врач,
не
снижая
внимания
счет
уменьшения
времени
на
работу
ними,
охватывает
группу
и
т. д.
Так
план охва­
та
детей
плановой
санацией
на
2,
3,
4
года.
При
этом
необ­
ходимо
не
ослаблять
лечебно-профилактическую
работу
на
участке.
В
то
же
время
при
иных
исходных
данных
те
же
задачи
в
применения профилактических мер на лругих уровнях (табл. 4, 5).
решаются
более
короткий
срок
и
открывают
возможности
Например,
в
городе
А.,
где
распространенность
кариеса
у
школьников
80%,
средняя
интенсивность
кариеса -
3,2
а
у
12-летних
детей
2,4 (зона
низкой
интен­
сивности
кариеса),
в
соответствии
с
рекомендациями
ВОЗ
планирование
общ е­
государственных
мер
на
уровне
фторирования
питьевой
воды
нецелесообразно.
Объем
работы
на санацию
одного
школьника
составляет
2 УТЕ.
Следовательно,
необходимый
объем
работы
по
санации
зубов
у
школьников
составляет:

70—

рас-

зубов.

зубоче-

лечении,

заболева-

распростра­

орто-

год

Снижение и интенсивности кариеса в

сниже­

распространенности

на санацию

результаты

деформаций

за

снижение

</