Terapia Hormonal

no Climatério

Residente de Ginecologia e Obstetrícia do HUCFF (R1)

Ana Alice Marques Ferraz de Andrade
Orientadora: Dra. Juraci Ghiaroni de Albuquerque e Silva
Maioria dos estudos não são aplicáveis no Brasil;

Maior expectativa de vida feminina – maior exposição ao esgotamento folicular ovariano;

Mensurar qualidade de vida : subjetividade e multidimensionalidade;

“A atitude frente a menopausa, em particular, parece ser um fator que influencia,

inclusive, a severidade da sintomatologia climatérica.”

Jornal SOBRAC – Ano XVI, Número 2 - 2009

Conceito
Climatério – período fisiológico (transição, duração variável)

Menopausa –diagnóstico retrospectivo (permanente)

Aos 51 anos, 10% < 45 anos
Precoce < 40 anos
Tardia > 55 anos

Pós-menopausa ( última menstruação – 65 anos)

Perimenopausa ( até 12 meses após menopausa)

Síndrome Climatérica

Insuficiência ovariana precoce (1%)

Ginecologia Fundamental. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

Fisiologia Hormonal
ATRESIA FOLICULAR CONSTANTE
Apesar de associada a alterações hipotalâmicas e hipofisárias que controlam o ciclo,
menopausa não é evento central.

MENOPAUSA =INSUFICIÊNCIA OVARIANA PRIMÁRIA

Progressivamente ocorre declínio da produção do estradiol pelo ovário, com equilíbrio

hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio.
(Manual da FEBRASGO 2010)
 DIMINUI AUMENTA CONVERSÃO
ATRESIA DO AUMENTA FSH
PRODUÇÃO PRODUÇÃO DE PERIFÉRICA
APARELHO (retroação para
ESTROGÊNIO E ANDROGÊNIOS
FOLICULAR manter (AROMATASE)
INIBINA (estroma
(GRANULOSA) foliculogênese) ESTRONA
ovariano)
Fisiologia Hormonal
Estrogênio
Conversão periférica – ESTRONA (principalmente)
Sem oposição de progesterona (cuidado)

Androgênios
Maior produção no estroma ovariano – precursor de estrogênio
Ovários – 20% androstenediona/ 40% testosterona

Progesterona
Ausente (fim dos sintomas pré-menstruais)
Sem proteção ao excesso de estrogênio

Gonadotrofinas
FSH aumenta 10 – 20x
LH aumenta 3x (MV mais curta que FSH)
Pico 1-3 anos,após declínio progressivo
A Consulta Ginecológica no Climatério

Objetivos específicos:
Avaliar sintomatologia
Identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e degenerativas
Avaliar riscos e benefícios da TH
Prevenção de doenças

Atendimento integral:
Anamnese
Exame físico (geral e ginecológico)
Avaliação dos Sintomas
Avaliação quantitativa intensidade dos sintomas:
Leve: 19
Moderada: 20 -35
Grave: > 35
Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman
Exames Complementares

1. Perfil lipídico
2. Colpocitologia Oncótica
3. USG Transvaginal
4. Mamografia
5. Densitometria Óssea
Principais sintomas e intercorrências

Sintomas vasomotores
Atrofia urogenital
Alterações do humor
Alterações do ciclo menstrual
Mastalgia
Doença Cardiovascular
Osteoporose
Câncer
Alterações Vasomotoras
FOGACHOS (75%)

Precoce - maioria persiste 1 – 2 anos após a menopausa,

25 % dura > 5 anos;
Mecanismo fisiológico (?) - Teoria da disfunção termorregulatória no hipotálamo
por declínio de estrogênio;
Principal indicação e manutenção de TH;
Consequências:
- Alteração do sono
- Dificuldade de concentração
- Irritabilidade
- Redução da qualidade de vida
 Objetivo: esclarecer a relação risco-benefício da terapia com estrogênio ( ET) versus a
combinada, para tratamento de sintomas relacionados à menopausa e prevenção de
doenças em vários intervalos de tempo desde a menopausa;

ALTERAÇÕES VASOMOTORAS:
TE com ou sem progesterona é mais eficaz;
Progesterona isolada também diminui esses sintomas (menor eficácia que TE);
Tratamento sintomas vasomotores moderados a graves continua a ser principal indicação
de TH;
Quase todos menicamentos sistêmicos estão aprovados para o uso,( exceto o adesivo
trasdermico de baixa dose);
Alterações Urogenitais
NAMS 2012
Sintomas Vaginais:
Quando recomendado para apenas sintomas vaginais - usar via vaginal;
Doses baixas e com administração pouco frequente produz efeitos satisfatórios;
Falta ensaio clínico para segurança > 1 ano;
Qualquer sangramento uterino – avaliar endométrio;

Função sexual:
Melhora da dispareunia pode melhorar a função sexual;
Sem evidência de uso do estrogênio para melhora do interesse sexual;
Baixas doses de estrogênio locais podem melhorar satisfação sexual, lubrificação,
aumentar o fluxo e sensação em tecidos vaginais;
TH não deve ser usada como tratamento para diminuição de libido;
Alterações Urogenitais
NAMS 2012
Trato urinário:
Estrogênio tópico pode melhorar urge-incontinência;
Estrogênio tópico diminui o risco de ITU de repetição (epitélio da uretra e flora vaginal);
Nenhum outro produto tem aprovação do governo para essa indicação (apenas vaginal);

Qualidade de vida
Não há medicamento para melhora da qualidade de vida;
Efeito secundário a melhora dos sintomas;
Não há evidência clara de melhora em mulheres assintomáticas;
Osteoporose
NAMS 2012
Durante a TH ocorre redução de fraturas na pós-menopausa;
Baixas doses de TH são eficazes para manter ou melhorar a densidade mineral
óssea;
Prevenção da osteoporose pós-menopausa e não tratamento;
Descontinuidade do tratamento – redução do benefício;
Menopausa precoce não aumentou o risco de fraturas após 65 anos;
Sintomas Cognitivos
DOENÇA DE ALZHEIMER
Forma mais comum de demência ( ♀ > risco que ♂);
Estudo WHIMS (Memory Study)
Efeito da TH sobre a função cognitiva
Mulheres sem demência e > 65 anos
Resultados:
2x risco de demência (DA)
Menor número no MEEM em pacientes em uso de TH
Devido mínimos infartos ocasionados pela TH (?)

Humor e depressão (NAMS 2012)

TH não é antidepressivo;
Melhora qualidade de vida indiretamente;
Doença Cardiovascular

Menor que 10% - baixo risco

10 – 20% - intermediário risco
Maior que 20% -alto risco
Doença Cardiovascular
Principal causa de mortalidade no mundo - Brasil causa 300.000 óbitos/ano;
Fatores de risco:
Não modificáveis: idade e história familiar
Modificáveis:tabagismo, obesidade, sedentarismo
Distúrbios associados a maior cardiopatia: DM, HAS, hipercolesterolemia

Hipostrogenismo:
↑ LDL, VLDL, Colesterol total, TGC
↓ HDL e Apoproteína A

Estudos observacionais x WHI e HERS

Doença Cardiovascular
Estudo WHI (Women´s Health Initiative)
TH X placebo
Não previne DCV em mulheres saudáveis, aumenta o risco;

16.000 após 5 anos (50- 79 anos) - usuárias de TH:

↑29% doença cardíaca e ↑ 41% AVC

11.000 sem útero após 7 anos – TE apenas:

não ↑ doença cardíaca, ↑ 39% AVC E ↑ 33% TEV

HERS ( Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)

Não evidenciou redução de DCV
Fator tempo: mais eventos DCV no 1º ano e menos no 4 º- 5º ano
NAMS 2012
Doença Arterial Coronariana:
TE iniciada recentemente após a menopausa e com duração maior de 5 anos pode
retardar o desenvolvimento de placa aterosclerótica calcificada – diminui cálcio na artéria
coronária.
TH até 10 anos após a menopausa para tratar sintomas menopausais parece não aumentar
o risco de eventos coronarianos.
TH NÃO está recomendada apenas para proteção coronariana em qualquer idade;

Acidente Vascular (Stroke):

Análise recente, TH em mulheres jovens (50 – 59anos) sem efeito significativo risco de
AVC. [RR = 1,13] IC= 95% ( O,73 – 1,76)
Estudos inconsistentes;
TH não recomendar para prevenção primária ou secundária de AVC;
NAMS 2012
Tromboembolismo venoso:
TH oral aumenta TEV 2-3x
Risco surge no início (1º - 2º ano) e diminui com o tempo;
Maior risco:
Início após 60 anos
IMC > 30 kg/m2
História prévia de TEV
Mutação no fator V de Leiden
Dar preferência a doses menores de hormônios e via parenteral ( transdérmica) – estudo
ESTHER ( Impact of the Route of Estrogen Administration and Progestens)
Câncer - NAMS 2012
Endométrio
Estrogenioterapia sistêmica sem oposição (pós –menopausa com útero) – aumenta o risco
relacionado a dose e duração → usar TH;
Estrogênio por 3 anos aumenta risco em 5x e por 10 anos em 10x;
Permanece risco mesmo após descontinuar o uso de TE;
TH não recomendado para pacientes com história de CA de endométrio;

Ovário
Dentre os tumores genitais é o que mais mata;
Dados conflitantes - TE maior risco que TH;
Após 5,6 anos (WHI) – sem aumento significativo
4,2 casos/10.000 por ano - TH
2,7 casos/ 10.000 por ano - placebo

Pulmão
TH agrava tumor pré-existente em fumantes;
WHI aumento de casos graves em fumantes com > 60 anos;
Câncer de Mama
Mais comum em ♀ (2ª maior causa de morte por CA)

Fatores de risco: exposição prolongada ao estrogênio;

Idade avançada HF CA mama parentes 1º grau

Menarca precoce (<12 anos)
Menopausa tardia(>50anos)
Hormonioterapia prolongada
Nulíparas
Gestação após 30 anos
Mutação do BRCA 1e BRCA 2
Tratada de CA de mama
Biópsia de mama com atipias

WHI
↑ 26% risco de CA de mama invasivo após 5 anos de TH
Paciente com TE (histerectomia) não aumentou o risco após 7 anos.
Câncer Mama-
Mama- NAMS 2012
E + P:
↑ risco com uso >3-5 anos (uso a longo prazo)
WHI (↑8 CA de mama adicionais/10.000 ≥5 anos de TH)
Questões: esquema combinado contínuo ou sequencial, qual progestágeno utilizado,
progesterona micronizada pode ser melhor;
“Gap time” - > risco com início logo após a menopausa (< 5 anos);

Estrogênio isolado:
WHI: não aumenta risco de CA de mama após 7,1 ano de uso;
Permite estender duração do tratamento;
Risco x benefício mais favorável;

TH após CA de mama(controverso)
Pode estar associado a recorrência;
Terapia Hormonal: quando
Avaliar benefícios x riscos;
Técnicas educativo-preventivas:
Controle de peso corpóreo (IMC 20 -25 kg/m2)
Atividade física ( reduz peso e altera perfil lipídico)
Combate ao tabagismo
Alimentação saudável

Parâmetros fundamentais:
Janela de oportunidade para início de TH
Não é por tempo indeterminado ( 5 anos)
Vias de administração de TH
Esquema de TH propriamente dito
Usar menor dose possível
Menopausa precoce ( dose maior)
Terapia Hormonal: contraindicações

Sangramento vaginal de etiologia desconhecida

História de Acidente Vascular ou Infarto do Miocárdio

História de Tromboembolismo

Câncer estrogênio-dependente

Doença hepática em atividade

Terapia Hormonal: esquemas

Estrogênio isolado

Combinada ( E+ P)

Tibolona

Fitohormônios

Hormônios Bioidênticos
Terapia Hormonal: vias de administração
Via oral: E ou E+P
Primeira passagem no fígado
Altera fatores de coagulação ( fenômenos tromboembólicos) → Risco de TEV – evitar VO
( transdérmica –ESTHER)
Melhora perfil lipídico( ↑ HDL e ↓ LDL)
↑ TGC (exceto : tibolona)
Estimula SRAA( HAS)
Paciente com HAS: não usar via oral

Vaginal: Estriol e promestriene

Implante Subcutâneo, intranasal, transdérmicos (adesivos e gel)

Dose menor - mesmo efeito que via oral ( sem efeito primeira passagem)
TH: Somente Estrogênio
Histerectomizadas

Contínuo

Menor dose para tratar os sintomas

TH Combinada

Tipos
Contínua:
E contínuo
Metade da dose de P da sequencial
Maior sangramento irregular

Cíclica ou sequencial:
E contínuos ou cíclicos
P 12 – 14 dias por ciclo
P 14 dias a cada 3-4 meses ( maior risco de hiperplasia endometrial e CA de endométrio que o
mensal – Revisão da Cochrane Library 2009)

DIU de levonorgestrel
TH: Drogas utilizadas

Estrogênios:
Valerato de Estradiol
Oral: Primogyna*, Estrofem*, Merimono, Natifa, Estradot
Transdérmico: Systen
17 Beta Estradiol

Progestogênios
Progesterona Micronizada: Utrogestan, Evocanil,
Acetato de Medroxiprogesterona, Noretisterona, Levonorgestrel, Drospirenona,
Tratamento

Tibolona (1,25 – 2,5 mg/dia)

Esteróide sintético estruturalmente semelhante as progestinas derivadas da 19-
nortestosterona;
Ação como P no útero: proteção endometrial
Não tem efeito estimulante no tecido mamário
Efeito protetor ósseo ( menor risco de fraturas)
Efeito androgênico ( efeito positivo no libido – atividade direta ou aumento da
testosterona livre)
Ação menos favorável nas lipoproteínas ( ↓TCG e HDL)
Million Women Study ( RR 1,45 CA mama)
Alternativas à TH (NAMS, 2012)
Avaliação dos sintomas vasomotores
Mesmo resultado que placebos:
Mais estudados: Extratos de soja, Isoflavonas, Black cohosh,
Ervas chinesas

Resultado superior aos placebos

Antidepressivos: Venlaflaxina, Paroxetina, Fluoxetina
Gabapentina (mecanismo de ação desconhecido)
Clonidina (anti-hipertensivo de ação central)
QUEM DEVE USAR TH? NAMS 2012
Paciente com sintomas importantes de hipostrogenismo que

não tenha contra-indicações ao uso de TH

sem perfil de risco para acidente vascular (<10% no score de

Framingham).
Bibliografia:
Tratado de Ginecologia,14ª ed.2008.- Novak
Rotinas em Ginecologia – Fernando Freitas, 5ªed.,2006.
Consenso sobre terapia hormonal na menopausa – Sociedade Brasileira de Climatério(
SOBRAC), 2004.
Manual de orientação: Climatério – Febrasgo 2010.
Assistência a mulher climatérica: novos paradigmas – Jornal da SOBRAC Ano XVI, Número 2
– 2009
Ginecologia Fundamental , editora Atheneu, 2005.
The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society,
jan/2012.