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Anatomía funcional del piso pélvico

B. Fatton, M. Cayrac, V. Letouzey, F. Masia, E. Mousty, P. Marès,
M. Prudhomme, R. de Tayrac

La anatomía funcional del piso pélvico consta de un triple sistema: un sistema suspen-
sorio, ligamentario, un sistema cohesivo, fascial, y un sistema de sostén, muscular. La
integridad de estos sistemas garantiza el equilibrio pelviperineal normal desde los puntos
de vista anatómico y funcional. El músculo elevador del ano es el músculo principal del
piso pélvico y está constituido esencialmente por el músculo iliococcígeo, que forma el
plano elevador, y por el músculo pubovisceral (o pubococcígeo), que intercambia tractos
conjuntivos con los órganos contiguos y que se divide en dos fascículos: el fascículo pubo-
vaginal y el fascículo puborrectal, esencial para el mantenimiento del equilibrio funcional
pelviperineal. El piso pélvico realiza una gran cantidad de funciones y está encargado,
por ejemplo, de la alternancia de los ciclos de continencia urinaria/micción y continencia
anal/defecación, el mantenimiento de una sexualidad satisfactoria, así como la conserva-
ción de las posibilidades de un embarazo y de un parto normales. Todas estas funciones
dependen de un equilibrio complejo y frágil que se debe conservar. La aparición de tras-
tornos de la estática pélvica se puede explicar por la exposición sucesiva, durante la vida,
a factores congénitos (tisulares y anatómicos) a factores adquiridos (sobre todo el trau-
matismo obstétrico) y a factores relacionados con el modo de vida y el envejecimiento
del organismo.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anatomía funcional; Piso pélvico; Elevadores del ano; Esfínter de la uretra;
Esfínter anal; Prolapso genital; Cistocele; Útero; Incontinencia urinaria; Incontinencia anal;
Traumatismo obstétrico

Plan ■ Anatomía y trastornos de la estática pélvica 8

Anatomía patológica de los prolapsos genitourinarios 8
■ Introducción 2 Distintos tipos de prolapso 9
Papel del útero en la estática pélvica 10
■ Nociones fundamentales de anatomía descriptiva 2
■ Anatomía y ciclo continencia urinaria/micción 11
Pelvis ósea 2
Sistema muscular 2 Continencia 11
Sistemas ligamentario y aponeurótico 3 Micción 12
Nervio pudendo 4 ■ Anatomía y ciclo continencia anal/defecación 13
■ Equilibrio pelviperineal normal 5 Continencia 13
Niveles de Delancey 5 Defecación 14
Ángulos viscerales 5 ■ Anatomía pelviperineal, gestación y parto 14
Sinergia de los distintos sistemas 6 Gestación 14
■ Anatomía pelviperineal y estática raquídea 7 Parto y traumatismo obstétrico 15
Datos antropológicos y antropométricos 7 ■ Anatomía pelviperineal y sexualidad 16
Postura y estática pélvica 7 ■ Conclusión 17
Desequilibrios posturales 7
Relaciones entre curvaturas raquídeas y trastornos de la
estática pélvica 7
Medición del ángulo de incidencia pélvica 8

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 51 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(15)70032-9
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
 Introducción
Es fundamental tener en cuenta la dinámica pélvica
para la compresión y la conservación del equilibrio pel-
viperineal femenino [1] . Aunque el conocimiento de la
anatomía descriptiva es indispensable [2] , no basta para
explicar la complejidad del periné femenino. Sólo propor-
ciona una visión «estática» del periné, que no contempla
la sinergia funcional de los distintos órganos, el papel pri-
mordial del piso pélvico y sus relaciones estrechas con
los sistemas fascial y ligamentario. Este enfoque dinámico
y funcional de la anatomía perineal desvela los meca-
nismos fisiopatológicos ignorados o mal comprendidos
hasta ese momento y deja entrever unas perspectivas de
tratamiento y, sobre todo, de prevención de los trastor-
nos de la estática pélvica [3] . Contribuye a devolver el
auténtico atractivo a la docencia de una disciplina que
podría haberse considerado demasiado rígida para inte-
resar a aquellos que no sean cirujanos. La anatomía, en
su dimensión dinámica, es accesible a una evaluación clí-
nica, pero de forma incompleta, y en la última década
se ha beneficiado en gran medida de la aportación de la
electrofisiología y, sobre todo, de la resonancia magné-
tica (RM) dinámica y de la ecografía [4, 5] . El piso pélvico
ya no se considera una simple plataforma inerte, sino un
diafragma dinámico encargado de una serie considerable
de funciones [6] .
 Nociones fundamentales
de anatomía descriptiva
En este apartado, se realizará simplemente una descrip-
ción no exhaustiva de los elementos indispensables para
comprender mejor los epígrafes posteriores. Se remite al
lector interesado a los artículos sobre la anatomía del
periné ya publicados en la EMC. Estas nociones funda-
mentales de anatomía descriptiva están inspiradas en su
mayor parte en el tratado de referencia de Kamina [7] .
Pelvis ósea
La pelvis ósea está constituida por los dos huesos coxa-
les, el sacro y el cóccix. Las articulaciones entre estos
huesos son casi inmóviles: sínfisis del pubis, articulacio-
nes sacroilíacas y articulaciones sacrococcígeas. La pelvis
ósea constituye un anillo que soporta al esqueleto axial
y transmite el peso del cuerpo a los miembros inferiores.
El estrecho superior divide la pelvis en dos partes: pelvis
mayor y pelvis menor. La pelvis mayor está constituida
por las fosas ilíacas y las alas del sacro. Forma una cavidad
amplia, cóncava, abierta a la cavidad abdominal. Con-
tiene las vísceras digestivas. La pelvis menor forma una
cavidad estrecha cuyo límite inferior está parcialmente
cerrado por el diafragma pélvico y el periné. Contiene,
de delante hacia atrás, el aparato urinario inferior, los
órganos genitales, el recto y el conducto anal.
Sistema muscular
Pelvis
La pared interna de la pelvis está revestida por cuatro
músculos pares, recubiertos por su fascia: el músculo piri-
forme, el músculo obturador interno, el músculo elevador
del ano y el músculo coccígeo. Los dos últimos forman
el diafragma pélvico, que cierra el estrecho inferior de la
pelvis y separa la cavidad pélvica del periné. El diafragma
pélvico presenta en su eje genital dos hiatos: por delante,
el hiato urogenital, que contiene la uretra y la vagina y,
por detrás, el hiato anal, que contiene la unión anorrectal
(Fig. 1).
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Figura 1. Músculos del piso pélvico 1. Hiato infrapúbico;
2. uretra; 3: vagina; 4. músculo pubovaginal; 5. recto; 6. fascículo
puborrectal; 7. músculo iliococcígeo; 8. ligamento anococcí-
geo; 9. fascículo coccígeo; 10. ligamento sacrococcígeo ventral;
11. ligamento arqueado del pubis; 12. músculo pubococcígeo;
13. conducto obturador; 14. músculo obturador interno recu-
bierto por su fascia; 15. arco tendinoso del músculo elevador
del ano; 16. espina ciática; 17. músculo coccígeo; 18. músculo
piriforme.
El músculo elevador del ano es el músculo principal del
diafragma pélvico y está constituido por dos porciones [8] :
• el músculo iliococcígeo, posterolateral y estático. Se ori-
gina en el plano del estrecho medio, al nivel de la cara
posterior del pubis, del arco tendinoso del músculo ele-
vador del ano (ATLA) y de la cara interna de la espina
ciática. Su cuerpo es delgado y ancho. Se dirige en
sentido inferoposterior para terminar en el ligamento
anococcígeo y los bordes laterales del cóccix. Consti-
tuye el plano elevador, en el que se apoyan los órganos
pélvicos durante los esfuerzos de pujo. Este plano es
globalmente horizontal y se verticaliza si existe una
debilidad muscular, lo que provoca un ensanchamiento
de la hendidura urogenital y favorece la aparición de un
prolapso [9] ;
• el músculo puborrectal, que se divide a su vez en tres
fascículos:
◦ el fascículo laterorrectal, que termina en la pared late-
ral del recto y cuyas fibras descienden hasta el margen
anal, insinuándose entre los esfínteres interno y
externo del ano,
◦ el fascículo retrorrectal, que termina en el ángulo
anorrectal,
◦ el fascículo coccígeo, que termina en la cara anterior
del cóccix y el ligamento sacrococcígeo ventral;
• el músculo pubovaginal, que termina en el centro ten-
dinoso del periné.
Para evitar la confusión semántica que ha complicado
la descripción de esta anatomía del piso pélvico, con-
viene recordar el predominio funcional de tres músculos
esenciales: el músculo pubovisceral con sus distintos com-
ponentes, el músculo puborrectal cuya contracción eleva
el recto, la vagina y la uretra acentuando los ángulos vis-
cerales (que se comentarán más adelante) y el músculo
iliococcígeo, cuyas fibras constituyen el plano elevador
sobre el que se apoyan los órganos pélvicos durante los
esfuerzos de pujo [10] .
El músculo coccígeo es un músculo accesorio. Se origina
en la espina ciática. Su cuerpo es triangular y está unido al
ligamento sacroespinoso. Termina en los bordes laterales
del cóccix y de la porción inferior del sacro (S4, S5).

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7 Figura 3. Músculo esfínter de la uretra (según [13] ). 1. Esfínter
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8 presor de la uretra; 4. vejiga; 5. esfínter liso de la uretra.
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Figura 2. Músculos del periné femenino (vista perineal).
1. Ligamento suspensorio del clítoris; 2. fascículo compresor de
la vena dorsal del clítoris; 3. clítoris; 4. músculo isquiocavernoso;
5. músculo vestibular; 6. membrana perineal; 7. músculo trans-
verso superficial; 8. ligamento sacrotuberositario; 9. músculo
elevador del ano; 10. músculo glúteo mayor; 11. vena dorsal
del clítoris; 12. músculo bulboesponjoso; 13. uretra; 14. vagina;
15. centro tendinoso del periné; 16. esfínter externo del ano;
17. ano; 18. ligamento anococcígeo.
Desde el punto de vista funcional, se debe mencionar
que el músculo elevador del ano está compuesto esen-
cialmente por fibras de tipo I, como la mayoría de los
músculos posturales [11] . Las fibras de tipo I son fibras de
contracción lenta que tienen un metabolismo oxidativo
y desarrollan contracciones tónicas prolongadas. Esto las
diferencia de las fibras de tipo II que tienen un meta-
bolismo esencialmente anaerobio y cuyas contracciones
son rápidas y fatigables [11] . La bipedestación, que es una
particularidad de la especie humana respecto a los cua-
drúpedos, podría explicar, debido a la presión constante
ejercida por el peso de las vísceras pélvicas, la gran pro-
porción de fibras de tipo I al nivel del músculo elevador
del ano en el ser humano. La proporción de fibras de tipo I
es variable en función de los fascículos del músculo ele-
vador del ano implicados (66-90%), con un aumento de
la proporción de fibras de tipo II en las regiones periu-
retral y perianal. Esto sugiere un papel sinérgico de los
sistemas musculares de sostén: el tono basal permanente
del músculo elevador del ano permite soportar los pesos
de las vísceras pélvicas en bipedestación y la contracción
voluntaria del fascículo pubovisceral aumenta este tono
para hacer frente a un incremento súbito de la presión
abdominal [11] .
Periné (Fig. 2)
El periné es el conjunto de los tejidos blandos situados
por debajo del diafragma pélvico, que cierra la concavi-
dad pélvica. Sus límites son: por delante, la sínfisis del
pubis, lateralmente, las ramas isquiopúbicas y las tubero-
sidades isquiáticas y, por detrás, el vértice del cóccix. El
periné se divide en dos regiones triangulares por la línea
bituberositaria: el periné urogenital, por delante, con una
orientación inferoanterior, y el periné anal, por detrás,
con una orientación inferoposterior. Entre estas dos regio-
nes perineales se sitúa, en la línea media y bajo la piel,
el centro tendinoso del periné. Se trata de un núcleo
fibroso sólido, de límites imprecisos, de forma global-
mente piramidal, que constituye una zona de inserción
de los fascículos del músculo pubococcígeo y de los mús-
culos del periné [12] . Está constituido por fibras de elastina,
células musculares lisas y tejido conjuntivo denso.
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
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estriado de la uretra; 2. músculo uretrovaginal, 3. músculo com-
El periné urogenital se divide en dos planos musculares:
• los músculos superficiales:
◦ el músculo isquiocavernoso: par y satélite del cuerpo
cavernoso. Se origina en la rama isquiática y se dirige
en sentido anteromedial, para terminar en la albugí-
nea del cuerpo cavernoso. Su contracción comprime
el cuerpo cavernoso,
◦ el músculo bulboesponjoso: par, satélite del bulbo
vestibular. Se origina en el centro tendinoso del
periné y se dirige en sentido anteromedial. A lo
largo de su trayecto, cubre la cara lateral de la glán-
dula vestibular mayor y del bulbo correspondiente,
para terminar mediante un fascículo posterior en el
cuerpo del clítoris y un fascículo anterior, que se
fusiona por encima de los vasos dorsales profundos
del clítoris con su homólogo contralateral para for-
mar una cincha. Su contracción comprime la vena
dorsal del clítoris, lo que favorece su erección, com-
prime la glándula vestibular mayor y estrecha el
introito vaginal,
◦ el músculo transverso superficial: par, delgado e
inconstante. Se origina en la cara interna de la rama
isquiática para terminar en el centro tendinoso del
periné;
• los músculos profundos del periné urogenital:
◦ el músculo esfínter de la uretra: rodea el tercio medio
de la uretra y se divide en dos partes [13] (Fig. 3):
– el músculo uretrovaginal: fibras circulares que
rodean la uretra y fibras arciformes que se insertan
hacia adelante en las caras anteriores y laterales de
la vagina,
– el músculo compresor de la uretra: fibras transver-
sales dispuestas bajo la uretra que se insertan en la
cara medial de las ramas isquiopúbicas. Las inser-
ciones óseas han sido motivo de controversia y en
su lugar se han descrito las inserciones musculares
en el fascículo puborrectal del músculo elevador
del ano [14] ,
◦ el músculo transverso profundo: par y de forma
triangular. Se origina en la cara interna de la rama
isquiática hasta el centro tendinoso del periné y la
vagina.
El periné anal sólo consta de un músculo: el músculo
esfínter externo del ano. Rodea la porción inferior del
conducto anal. Presenta tres porciones que son, de la
superficie a la profundidad, una porción subcutánea que
forma una lámina de 15 mm, una porción superficial que
se inserta por detrás en el ligamento anococcígeo y por
delante en el centro tendinoso del periné, así como una
porción profunda, más gruesa, que intercambia fibras con
el músculo puborrectal.
Sistemas ligamentario y aponeurótico
La fascia pélvica parietal, o aponeurosis pélvica, es
una lámina de tejido conjuntivo que recubre los cua-
tro músculos de la pared pélvica. Está compuesta en
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Figura 4. Disposición de las vísceras y conexiones entre la fas-
cia pélvica y los arcos tendinosos según [15] . 1. Recto; 2. útero;
3. vejiga; 4. espina ciática; 5. músculo elevador del ano; 6. arco
tendinoso de la fascia pélvica; 7. fascia pélvica; 8. pared ante-
rior de la vagina; 9. ligamento uterosacro; 10. ligamento cardinal;
11. parametrio; 12. paracolpos; 13. ano.
proporciones variables por colágeno, elastina, fibroblas-
tos y células musculares lisas. Se adhiere al periostio
adyacente a las inserciones musculares y a las estructu-
ras ligamentarias. Su borde periférico se une a la fascia
transversal, mientras que su borde medial se continúa
con la fascia visceral. Presenta unos refuerzos tendinosos,
dispuestos como las puntas de una estrella (estrella de Rog-
gie), cuyo centro es la espina ciática [7] y que en ocasiones
se utilizan durante la reparación quirúrgica de los trastor-
nos de la estática pélvica debido a su mayor resistencia.
La fascia pélvica presenta unos orificios que permiten
el paso de los elementos vasculonerviosos. Se trata de
zonas de debilidad que también pueden ser una vía de
difusión de las colecciones subperitoneales. Se observan
el conducto obturador (pedículo obturador), el agujero
suprapiriforme (pedículo glúteo superior) y el agujero
infrapiriforme (pedículos pudendo y glúteo inferior). La
fascia pélvica parietal presenta zonas de refuerzo, denomi-
nadas «arcos tendinosos», compuestas esencialmente de
tejido colágeno sólido [15] (Fig. 4). Se pueden individuali-
zar dos arcos tendinosos y distinguir otras condensaciones
sólidas que se describen a continuación:
• el ATLA: se origina en la cara posterior del pubis,
se inserta en la aponeurosis del músculo obturador
interno y termina en la espina ciática. Constituye la
línea de inserción del músculo iliococcígeo, que es un
tipo de inserción muscular única en el organismo (habi-
tualmente, las inserciones musculares se realizan en un
hueso mediante un tendón o no). Por este motivo, el
ATLA es una zona de debilidad;
• el arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP): se origina
en la cara posterior del pubis hasta la espina ciática,
más interna e inferior que el ATLA. Constituye la zona
de reunión entre la porción parietal de la fascia pélvica
que recubre el músculo elevador del ano y la porción
visceral que recubre las vísceras pélvicas, en particular
la pared anterior de la vagina;
• la bandeleta isquiática: rodea el borde de la escotadura
ciática mayor;
• el ligamento pubovesical: se origina en la cara posterior
del pubis, cerca de la sínfisis, hasta la cara anterior del
cuello vesical. Contiene fibras musculares lisas, por lo
que en ocasiones se denomina «músculo» pubovesical.
La fascia pélvica parietal se continúa medialmente con
la vaina fibrosa de las vísceras pélvicas (fascia pélvica vis-
ceral). La fascia que se inserta en el útero se denomina
«parametrio» y la que se inserta en la vagina, «paracolpos»
o «paravagina». También existen condensaciones al nivel
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Figura 5. Nervio pudendo. 1. Músculo piriforme; 2. nervio
ciático; 3. nervio pudendo; 4. músculo elevador del ano sec-
cionado; 5. músculo obturador interno; 6. nervio dorsal del
clítoris; 7. clítoris; 8. uretra seccionada; 9. ligamento sacroespi-
noso; 10. ligamento sacrotuberosiario; 11. conducto de Alcock;
12. nervio rectal superior; 13. nervio rectal medio; 14. esfínter
externo del ano; 15. ramo motor del nervio perineal; 16. ramo
sensitivo del nervio perineal; 17. nervio rectal inferior.
del parametrio y del paracolpos, que constituyen autén-
ticas prominencias por las que circulan los pedículos
vasculonerviosos y que son fácilmente individualizables:
• el ligamento cardinal (o ligamento de Mackenrodt):
laterouterino, transversal. Corresponde a la vaina
fibrosa que rodea los pedículos vasculares. Según Kocks,
en su porción craneal, se sitúa en el parametrio y en su
porción caudal en el paracolpos;
• el ligamento uterosacro: retrouterino, longitudinal. Se
origina en la cara posterolateral de la porción suprava-
ginal del cuello uterino y del fórnix vaginal posterior.
Junto con su homólogo contralateral, forma una promi-
nencia transversal que corresponde al torus uterino. Su
inserción posterior se sitúa en la fascia presacra, al nivel
de las vértebras S2-S4, pero también en las caras latera-
les del recto. Puede equipararse a la vaina fibrosa que
acompaña a los nervios del plexo hipogástrico inferior.
Nervio pudendo (Fig. 5)
El conocimiento de su trayecto y de sus numerosas
ramificaciones es esencial para comprender los síndromes
dolorosos del periné cuyo tratamiento aún es un auténtico
desafío para la comunidad médica.
El nervio pudendo se origina en la región presacra de
las raíces S3, S4 y, en ocasiones, S2 [16] , tras individualizarse
del tronco ciático, que es lateral. Discurre inicialmente en
la región pélvica, por delante del músculo piriforme, tras
lo que pasa enseguida por la escotadura ciática mayor, a
través del agujero infrapiriforme para llegar a la región
glútea. Su trayecto glúteo es corto, por detrás de la espina
ciática o de la inserción distal del ligamento sacroes-
pinoso. A continuación, se sitúa entre el nervio rectal
superior al nivel medial y los vasos pudendos internos
lateralmente. Atraviesa la escotadura ciática menor para
llegar a la fosa isquiorrectal, tras lo que discurre por

el conducto pudendo descrito por Alcock, formado por
un desdoblamiento de la fascia del músculo obturador
interno.
Inicialmente adopta una posición inferior al elevador,
tras lo que pasa al nivel perineal rodeando la rama isquio-
púbica en el espacio profundo del periné. En el conducto
de Alcock emite ramos colaterales, como el nervio rec-
tal medio y el nervio perineal, que da origen al nervio
rectal inferior (sensibilidad del margen anal y motricidad
del esfínter externo del ano), tras lo que se divide en un
ramo superficial sensitivo (sensibilidad del labio mayor) y
un ramo profundo motor (transverso profundo, bulboes-
ponjoso, isquiocavernoso y esfínter estriado de la uretra).
El nervio pudendo termina dando origen al nervio dorsal
del clítoris, que pasa por encima del ligamento transverso
del periné y atraviesa el hiato infrapúbico. A continua-
ción, cruza la cara lateral del ligamento suspensorio del
clítoris para seguir el dorso del clítoris hasta el glande.
Después, inerva el prepucio y la porción superior de los
labios menores [1] .
 Equilibrio pelviperineal
normal
Niveles de Delancey
La estática pelviperineal depende de tres sistemas cuya
integridad es indispensable para el mantenimiento de un
equilibrio pelviperineal normal: un sistema de suspen-
sión (ligamentario), un sistema cohesivo (fascial) y un
sistema de sostén (muscular). Estos sistemas deben ser lo
bastante flexibles para permitir la adaptación a la gesta-
ción y al parto, ser lo bastante resistentes para conservar
una estática pelviperineal normal en cualquier situación
de hiperpresión abdominal y, por último, conservar una
memoria para permitir la restitución ad integrum lo más
óptima posible. Al papel primordial de este sistema triple
se añade otro igual de importante desde el punto de vista
fisiológico, correspondiente a los espacios pélvicos, que
crean unos planos fácilmente disecables en cirugía y que
están rellenos por tejidos adiposos y conjuntivos, y que
permiten, a pesar de las relaciones muy estrechas entre las
distintas vísceras pélvicas, la interdependencia funcional
de los tractos urinario, genital y digestivo [1] .
Los trabajos anatómicos modernos sitúan la piedra
angular del equilibrio pelviperineal en la vagina y sus
conexiones. Delancey [17] ha propuesto un concepto esca-
lonado de la vagina, que separa en tres niveles (Fig. 6).
La vagina está unida lateralmente a la pared pélvica
mediante la fascia pélvica. La insuficiencia de este sistema
de inserción provoca modificaciones anatómicas variables
en función del nivel afectado.
El nivel I corresponde al tercio superior de la vagina. A
este nivel, el cuello uterino y el fondo vaginal están uni-
dos a la pared pélvica mediante las fibras del paracolpos
y del paracérvix, tras lo que se entremezclan con los liga-
mentos uterosacros y las fibras del extremo superior de la
fascia rectovaginal. Estas fibras son casi verticales y se diri-
gen en sentido posterior hacia el sacro, donde tienen una
inserción amplia. Esta inserción apical permite mantener
sólidamente en su posición el cuello uterino y el fondo
vaginal por encima del plano elevador. Una lesión del sis-
tema suspensorio del nivel I provoca una ptosis uterina
o incluso el prolapso del fondo vaginal después de una
histerectomía.
El nivel II corresponde al tercio medio de la vagina.
Está unido al arco tendinoso de la fascia pélvica y a la
porción superior del arco tendinoso del músculo eleva-
dor del ano. Este nivel corresponde a la porción vaginal
situada entre la vejiga y el recto. La vejiga está sostenida
por la fascia vesicovaginal (o pubocervical de los anglo-
sajones), mientras que la fascia rectovaginal impide la
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Figura 6. Tres niveles de Delancey (según [17] ). 1. Espina ciá-
tica; 2. músculo elevador del ano; 3. fascia vesicovaginal; 4. cuello
vesical; 5. fascia rectovaginal; 6. arco tendinoso del elevador del
ano; 7. arco tendinoso de la fascia pélvica.
protrusión del recto. Las fascias vesicovaginal y rectovagi-
nal tienen inserciones laterales comunes. La insuficiencia
a este nivel de los sistemas de inserción o de sostén pro-
voca la formación de un cistocele o de un rectocele. Por
tanto, se distinguen dos tipos de defectos, dependiendo
de la zona de debilidad implicada: medial o lateral. El
defecto medial se debe a una debilidad del tejido con-
juntivo de sostén, con creación de una auténtica hernia
en la línea media, mientras los fondos de saco vaginales
laterales permanecen en su posición, lo que constituye
el defecto central de la literatura anglosajona. El defecto
lateral (o defecto paravaginal) se relaciona con una desin-
serción de la fascia al nivel del arco tendinoso de la fascia
pélvica o línea blanca. Estos dos tipos de lesiones pueden
asociarse.
El nivel III engloba la porción distal de la vagina. A
este nivel, la vagina está en conexión estrecha con las
estructuras vecinas que son la uretra y la porción para-
medial de los elevadores del ano. La uretra se mantiene
por un soporte conjuntivo reforzado por conexiones mio-
fasciales: el conjunto de este dispositivo da origen a
la teoría de la hamaca suburetral de Delancey [18] y a
la teoría integral descrita por Ulmsten y Petros [19] , que
insisten en el papel activo de los ligamentos puboure-
trales (engrosamientos de la fascia pélvica por detrás del
pubis) en el mecanismo de la continencia de esfuerzo.
La insuficiencia de este sistema provoca un defecto de
sostén uretral, con una hipermovilidad del eje cervicou-
retral y la aparición de una incontinencia urinaria de
esfuerzo.
Por detrás, la vagina está íntimamente unida al centro
tendinoso del periné, cuya lesión (sobre todo obstétrica)
expone, entre otros defectos, a una dilatación vulvar exce-
siva y a un rectocele bajo.
Ángulos viscerales
Las vísceras pélvicas están expuestas permanentemente
a tensiones de presión, tanto en reposo como en bipe-
destación por el simple efecto de la gravedad, pero sobre
todo en situación dinámica en cualquier circunstancia de
hiperpresión intraabdominal.
La posición y la orientación de las vísceras en el inte-
rior de la cavidad pélvica contribuyen al mantenimiento
de su equilibrio. El clásico apilamiento de las vísceras
5
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4 tiene una orientación inferoanterior. El conducto anal
5 recto un ángulo de 90◦ abierto hacia atrás que corresponde
2 6
3 unión anorrectal por detrás y presenta un tono basal
Figura 7. Ángulos viscerales. 1. Estrecho superior; 2. ángulo
uretrovesical; 3. ángulo vaginal; 4. ángulo de anteflexión uterina;
5. ángulo de anteversión uterina; 6. ángulo anal.
pélvicas contribuye a este mecanismo protector frente al
riesgo de prolapso. En una mujer de pie, con los reser-
vorios vacíos, el cuerpo uterino es casi horizontal y se
apoya en la vejiga. La angulación entre el cuerpo y el cue-
llo del útero, situado al nivel del istmo, define el ángulo
de anteflexión uterina. El cuello uterino tiene una oblicui-
dad inferoposterior y se apoya perpendicularmente en la
pared posterior de la vagina, que presenta una oblicuidad
inferoanterior. Estas dos estructuras forman un ángulo de
90◦ denominado «anteversión» uterina. Por tanto, la desa-
parición del ángulo de anteversión, lo que sitúa al útero
en el eje vaginal, crea una condición favorable para el
prolapso uterino incluso si el piso muscular perineal está
conservado.
Como complemento del papel de orientación de las
vísceras fijadas por el sistema ligamentario, hay que men-
cionar la importancia de los ángulos viscerales, en la
preservación tanto de una estática pelviperineal correcta
como de una funcionalidad normal de los tractos urinario,
genital y digestivo. Los ángulos viscerales (uretrovesical,
vaginal, anal) crean unas angulaciones al nivel de los tres
conductos viscerales en la unión de sus segmentos peri-
neal y pélvico (Fig. 7). Estas angulaciones, que se sitúan
en un plano sagital medial, traducen en parte el trabajo
muscular, sobre todo del músculo elevador del ano. La
contracción del músculo puborrectal, durante un esfuerzo
de retención, eleva la uretra, asciende el periné poste-
rior con reducción de la hendidura urogenital y acentúa
estas angulaciones. El ángulo vaginal se cierra pasando
de 140 a 110◦ . Durante un esfuerzo de pujo, el útero se
desplaza hacia abajo y hacia atrás, apoyándose por inter-
medio de la vagina en el periné posterior. La vagina se
vuelve rectilínea, con atenuación e incluso desaparición
del ángulo vaginal, y se produce una oclusión del con-
ducto vaginal por el incremento de presión en sus paredes
laterales.
Ángulo vaginal
La vagina puede dividirse en dos segmentos: uno
superior que se relaciona con el trígono vesical y otro
inferior que se relaciona con la cara posterior de la ure-
tra. Estos dos segmentos forman entre ellos un ángulo
abierto hacia atrás, de 140◦ , que constituye el ángulo
vaginal descrito por Béthoux [20] durante el defeco-colpo-
cistograma.
6 EMC - Ginecología-Obstetricia
Ángulo uretrovesical
La uretra tiene una oblicuidad inferoanterior, con una
ligera concavidad anterior. Forma con la vertical un
ángulo de 30◦ y con la base vesical un ángulo posterior
de 100◦ , que constituye el ángulo uretrovesical.
Ángulo anal
El recto, en reposo y apoyado sobre la concavidad sacra,
presenta una oblicuidad inferoposterior y forma con el
al ángulo anal. El mantenimiento de esta angulación
se logra gracias al músculo puborrectal, que rodea la
permanente. De este modo, el músculo puborrectal es res-
ponsable de la impronta radiológica en la cara posterior
de la unión anorrectal en las radiografías de defeco-colpo-
cistograma.
Sinergia de los distintos sistemas
La originalidad y la complejidad del equilibrio pelvipe-
rineal radican simultáneamente en la complementariedad
de los sistemas muscular, fascial y ligamentario, pero tam-
bién en su interdependencia y en su sinergia de acción.
Esta relación estrecha explica las influencias cruzadas y la
repercusión de cualquier déficit de un sistema sobre los
demás. Cualquier lesión de uno de los sistemas provoca
una sobrecarga y conlleva una adaptación al nivel de los
otros sistemas, que quedan expuestos a su vez. Esta orga-
nización que rige la estática pélvica explica tanto la fuerza
como la fragilidad de este equilibrio. Hay que compren-
derla para lograr su conservación y restauración óptimas.
Éste es el postulado en el que se debe basar la enseñanza
de la pelviperineología [6] . Esta complementariedad entre
los músculos del piso pélvico, las fascia y los ligamen-
tos, cuya integridad es necesaria para el mantenimiento
de una estática perineal normal, se ilustra a la perfección
por la imagen del «barco en el dique seco» (boat in dry
dock de los anglosajones) propuesta por P. Norton [21, 22]
(Fig. 8). Cuando el piso muscular es deficiente, el equili-
brio depende exclusivamente de las estructuras fasciales
y ligamentarias, sometidas a fuerzas importantes. Cual-
quier ruptura o elongación al nivel de los ligamentos o
cualquier desinserción fascial tendrá como consecuencia
la aparición de una ptosis de las vísceras pélvicas. Un
modelo biomecánico ha permitido ilustrar de un modo
más científico esta interacción entre el sostén muscular y
la suspensión ligamentaria. Chen et al [23] han propuesto
un modelo de la pared vaginal anterior y de sus elemen-
tos de sostén muscular y conjuntivo (músculo elevador
y, sobre todo, su porción pubovisceral, complejo de liga-
mentos uterosacros/ligamentos cardinales). Estos autores
han demostrado que un cistocele podría deberse a una
alteración del soporte muscular, a una lesión del sistema
ligamentario o a una combinación de ambos mecanismos.
El papel del sistema muscular de sostén es primordial.
Para una misma lesión del sistema ligamentario, el pro-
lapso anterior será más importante si el sostén muscular
está alterado. En una mujer que presente un deterioro
muscular estimado en un 60%, la aplicación al nivel del
sistema de modelización de una lesión del 90% del com-
plejo uterosacro/ligamento cardinal acentúa el prolapso
de la pared anterior un 530% (el punto más declive pasa
de 0,3 a 1,9 cm). La aparición de una lesión ligamentaria
idéntica, pero en una mujer que presente una afectación
muscular del 80%, acentúa el prolapso un 240% (el punto
más declive pasa de 0,7 a 2,4 cm: en esta simulación es en
la que se produce el cistocele más voluminoso). Por el con-
trario, si el piso muscular es normal, una lesión del 90%
del sistema ligamentario apical no provoca un prolapso
en el nivel anterior.

A total, en 56 pacientes de 25-70 años con incontinencia uri-
B situación corresponde especialmente al embarazo, donde
Figura 8. Sinergia de los sistemas muscular y ligamentario (A,
B). Barco en el dique seco (de P. Norton [21] , según un esquema
de K. Bo [22] ).
 Anatomía pelviperineal
y estática raquídea
Datos antropológicos
y antropométricos
La evolución del ser humano hacia la bipedestación
exclusiva, con el fin de liberar completamente los miem-
bros superiores para realizar tareas y portar objetos, ha
provocado una verticalización de la pelvis, que se ha con-
vertido en una estructura esencial del aparato locomotor.
Sin embargo, esta evolución ha requerido un compromiso
entre dos exigencias contradictorias: por una parte, soste-
ner el tronco y la columna y, por otra, permitir el parto de
un feto cuya cabeza se ha desarrollado considerablemente
a lo largo del tiempo. Para resolver este dilema, la pelvis
se ha ensanchado. La adaptación incompleta de la pelvis
femenina a esta evolución probablemente sea el origen de
la aparición de los prolapsos genitales [24] .
En un trabajo que ha comparado las dimensiones de
la pelvis ósea, determinadas por radiopelvimetría, en
34 pacientes con y 34 pacientes sin prolapso genital, se ha
demostrado que las mujeres con prolapso tenían como
promedio unas pelvis más amplias en el sentido transver-
sal (12,9 frente a 12,4 cm, p = 0,006) [25] . En cambio, las
distancias promonto-retropúbica (12,5 frente a 12,8 cm)
y biespinosa (11,5 frente a 11,2 cm) no eran significativa-
mente distintas entre ambos grupos. En otro estudio de
casos y controles [26] , donde se compararon 59 pacientes
con y 39 pacientes sin trastornos de la estática pélvica
(incontinencia urinaria y/o anal y/o prolapso genital),
se confirmaron estos datos mediante determinaciones de
RM, donde se observó que la pelvis promedio era más
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
ancha en las mujeres que tenían un trastorno de la estática
pélvica, con un cociente de posibilidades (OR, odds ratio)
de 3,4. Los autores concluyeron que estas pacientes son
más propensas a sufrir una alteración de las estructuras
que constituyen el piso pélvico.
Postura y estática pélvica
El funcionamiento del complejo arquitectónico mus-
culoaponeurótico y conjuntivo, responsable del mante-
nimiento y el sostén de las vísceras pélvicas implicados
en la estática pélvica, se relaciona con el esqueleto óseo
pelvirraquídeo.
En 1988, Minaire et al [27] constataron un incremento de
las fugas urinarias en las mujeres en posición de hiperlor-
dosis lumbar (aumento de las fugas durante el descenso
de una calle en pendiente o al llevar tacones altos). En
naria de esfuerzo, estos autores describieron una mejoría
del 35 al 55% de los trastornos miccionales tras atenuar
la curvatura lumbar. En caso de hiperlordosis, la modifi-
cación de la dirección de la resultante de las fuerzas de
presión abdominales hacia la hendidura vulvar (y ya no
hacia la región anococcígea) expondría a los trastornos de
la estática pélvica. Por tanto, la estática raquídea influye
en la biomecánica pélvica, y la corrección de la lordosis
favorecería la contracción perineal.
Desequilibrios posturales
Cuando existe un defecto de equilibrio entre los pará-
metros posicionales pélvicos y raquídeos, aparecerían
tensiones articulares y musculares (músculos espinales,
pelvirraquídeos, pelvifemorales y elevador del ano). Esta
la hiperlordosis lumbar y la antepulsión de adaptación de
la pelvis dan lugar a una gran solicitación del periné ante-
rior. En el período del posparto, la hiperlordosis residual
provoca una anteversión residual, que en caso de piso pél-
vico hipotónico y en ocasiones cicatricial puede retrasar
la recuperación perineal. En la menopausia, se produce
una relajación de los músculos extensores de la columna
vertebral y de los músculos de la pared abdominal, lo
que también contribuye a una acentuación de la lordosis
lumbar y, por consiguiente, a la anteversión de la pelvis.
Por otra parte, algunas actividades físicas, que asocian
una posición ortostática prolongada y un aumento de las
tensiones de presión intraabdominal exponen con más
frecuencia a la fatiga del piso pélvico.
Un estudio postural, incluso conciso, podría formar
parte de la evaluación clínica de las pacientes con incon-
tinencia urinaria o con otros trastornos de la estática
pélvica. Lo ideal es que esta evaluación constase de una
exploración en bipedestación, con los talones juntos, los
pies formando un ángulo de 30◦ , la mirada horizontal y los
brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo. En esta
posición, el occipucio y el sacro deben estar en el mismo
plano, los pliegues subglúteos deben ser simétricos, los
hombros y las crestas ilíacas también deben ser simétricos
y los miembros inferiores deben ser de la misma longitud.
Esta exploración debe completarse con la observación de
la cifosis torácica y de la lordosis lumbar.
Relaciones entre curvaturas raquídeas
y trastornos de la estática pélvica
Las relaciones entre la curvatura raquídea y los tras-
tornos de la estática pélvica se han evaluado en un
estudio prospectivo multicéntrico de casos y controles,
que incluyó 363 pacientes con incontinencia urinaria y/o
un prolapso genital [28] . La frecuencia de un trastorno de
la estática raquídea era significativamente mayor en las
7
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
pacientes con un prolapso de grado 3 (30%) respecto a las
pacientes sin prolapso (11%, p = 0,04). Los autores con-
cluyeron que la presencia de un trastorno de la estática
raquídea (en este caso, la pérdida de la lordosis lumbar)
aumenta el riesgo de prolapso con un OR de 3,2 (intervalo
de confianza [IC] del 95%, 1,46-6,93, p = 0,02).
Otros autores también han observado esta asociación
entre la pérdida de la lordosis lumbar y la aparición de
un prolapso genital avanzado [29] . En un estudio de casos
y controles en el que se compararon 20 pacientes con
prolapso genital y 20 sin prolapso, el ángulo medio de
la lordosis lumbar era significativamente inferior en las
pacientes con un prolapso de grado 2 o mayor (32 frente
a 42,4◦ , p < 0,003) y el ángulo medio de la incidencia
pélvica (IP) era significativamente mayor en las pacientes
con un prolapso de grado 2 o mayor (37,5 frente a 29,5◦ ,
p < 0,001).
En otros trabajos se ha sugerido el papel de la estática
raquídea en los fracasos de la cirugía de la incontinencia
urinaria [30] y la posible correlación entre la hiperlordosis
y la existencia de trastornos anorrectales [31] .
Medición del ángulo de incidencia
pélvica
Los distintos parámetros de la morfología ósea de la pel-
vis son la versión pélvica, la pendiente sacra y la IP. La
versión pélvica y la pendiente sacra dependen de las otras
curvaturas raquídeas (lordosis y cifosis). La IP es el ángulo
existente entre la recta perpendicular al punto medio de la
base del sacro y la recta que une esta última con el punto
medio del eje bicoxofemoral. La particularidad de la IP
es su valor constante, que es definitivo desde el final del
crecimiento y, por tanto, conocido mucho antes que los
otros factores de riesgo adquiridos de los trastornos de la
estática pélvica.
En un estudio retrospectivo realizado a partir de
197 defecografías, Boulay et al [32] compararon la IP y el
descenso perineal en reposo y durante el pujo. El ángulo
de IP era estadísticamente superior durante el descenso
perineal en reposo (64 frente a 53◦ , p < 0,01). Un ángulo
de IP umentado se acompaña de un amplio voladizo y
de una horizontalización del periné, lo que aumenta las
tensiones sobre el periné. Una IP amplia (> 62◦ ) tenía una
sensibilidad del 73%, una especificidad del 82%, un valor
predictivo positivo del 81% y un valor predictivo negativo
del 75% como factor predictivo de un descenso perineal
en reposo. Los autores concluyeron que la IP medible
mediante una simple radiografía lateral de la pelvis podría
considerarse un elemento que debía tenerse en cuenta
en la prevención primaria de los trastornos de la estática
pélvica.
 Anatomía y trastornos
de la estática pélvica
Anatomía patológica de los prolapsos
genitourinarios
Factores causales de los trastornos
de la estática pélvica
El equipo de Delancey et al [3] ha elaborado un modelo
conceptual para comprender de qué modo distintos ele-
mentos, como el modo de vida, la biología y los diferentes
traumatismos, pueden provocar un trastorno de la estática
pélvica. Por lo general, la conservación funcional del piso
pélvico puede concebirse como el resultado de las activi-
dades de los distintos elementos que contribuyen, cada
uno a su manera, al soporte de los órganos pélvicos y al
control urinario y fecal.
8 EMC - Ginecología-Obstetricia
De este modo, los autores han sugerido un modelo sim-
ple individualizando esquemáticamente, durante la vida
de una mujer, tres tipos de circunstancias capaces de pro-
vocar un trastorno de la estática pélvica:
• la exposición a factores predisponentes;
• la exposición a factores adquiridos o a traumatismos;
• la exposición a factores relacionados con el modo de
vida y el envejecimiento del organismo.
De este modo, durante su vida, una mujer, con su capital
genético predeterminado, se expondrá a una sucesión de
eventos que actúan por etapas más o menos espaciadas en
el tiempo y cuyos efectos pueden acumularse para alterar
el equilibrio pelviperineal.
La primera etapa corresponde a las variaciones iniciales
del desarrollo pelvirraquídeo y del piso pélvico. Esta etapa
está sujeta a la influencia genética, étnica, nutricional y
ambiental. Una persona que posea de forma natural una
función pélvica de calidad estará protegida de trastornos
de la estática pélvica a pesar de ciertos factores peyorativos
adquiridos, como los traumatismos obstétricos, mientras
que otra persona cuyas bases del desarrollo sean menos
sólidas puede tener síntomas simplemente por el enve-
jecimiento natural. Por tanto, la genética desempeña un
papel fundamental y constituye la base de lo que podría
denominarse capital perineal.
Entre los factores congénitos se distinguen:
• un parámetro tisular, sobre todo las anomalías cuan-
titativas y cualitativas del colágeno. En este sentido, el
síndrome de Ehler-Danlos se considera un factor predis-
ponente del prolapso genitourinario. Según Strohbehn
et al [5] , las mujeres menores de 35 años con prolapso
genitourinario presentan alteraciones del tejido con-
juntivo (dermatomiositis, esclerodermia) en el 7,4% de
los casos. Se ha demostrado recientemente una reduc-
ción significativa de la concentración de elastina en los
ligamentos uterosacros, relacionada con una alteración
del metabolismo de la elastina, en pacientes con un
prolapso exteriorizado [33] ;
• un parámetro anatómico: como se ha visto previa-
mente, los trastornos de la estática lumbosacra y un
ángulo de IP mayor de 62◦ son factores predictivos de
trastornos de la estática pélvica [32] .
La segunda etapa corresponde a los traumatismos sufri-
dos por el periné durante la gestación y el parto. En
el momento de la expulsión, se producen modificacio-
nes de la estática perineal debido al pujo abdominal y
a la progresión del feto. Los fascículos puborrectales del
elevador del ano se separan, aumentan de longitud y des-
pués se vuelven superficiales. Los fascículos esfinterianos
son rechazados en sentido lateral y posterior. A conti-
nuación, la presentación adopta una dirección oblicua
hacia delante y hacia arriba, provocando la ampliación del
periné, caracterizada por un adelgazamiento, un aumento
de la distancia anovulvar y una distensión vulvar. El cen-
tro tendinoso se comprime y deja de ser triangular para
adoptar una disposición curvilínea. Estos distintos trau-
matismos dan lugar a lesiones musculoaponeuróticas y
neurológicas. Las lesiones neurológicas, como la elonga-
ción del nervio pudendo (que se describe más adelante),
se han incriminado en la aparición del prolapso, en la
incontinencia urinaria de esfuerzo y en la incontinencia
anal.
La tercera etapa corresponde a los hábitos de vida, a
las enfermedades crónicas y al envejecimiento del orga-
nismo. La carencia estrogénica posmenopáusica provoca
una atrofia de la masa muscular, una alteración de los teji-
dos conjuntivos y una disminución de las conducciones
nerviosas, con denervación progresiva. En esta catego-
ría también se clasifican las enfermedades crónicas que
aumentan las presiones abdominales, como la tos (taba-
quismo) y el estreñimiento crónico. Algunas actividades
deportivas (sobre todo los deportes de alto impacto, como
la carrera, el salto, el aerobic, la cama elástica, etc.) tam-
bién son perjudiciales [34] para el piso pélvico.

Estática uterovaginal normal
El prolapso uterino (histeroptosis) corresponde al des-
censo del útero a la cavidad vaginal. En su grado
extremo, puede exteriorizarse fuera del orificio vulvar. En
una paciente operada de una histerectomía subtotal, el
prolapso del cuello uterino residual se denomina traque-
loptosis. En una paciente operada de una histerectomía
total, el prolapso de la cúpula vaginal se denomina col-
poptosis fúndica.
Estas distintas entidades responden a la misma fisio-
patología: la insuficiencia del sistema de suspensión del
complejo del cuello uterino/fondo de saco vaginal pos-
terior por los ligamentos uterosacros. La suspensión del
útero depende principalmente de estos ligamentos ute-
rosacros, que se extienden desde la cara posterior del
istmo uterino al borde lateral del sacro. Esta suspen-
sión anatómica corresponde al nivel I de Delancey [35] . Los
ligamentos redondos y los ligamentos del anexo (uteroo-
váricos y lumboováricos) son estructuras vasculares que
no intervienen en la estática pélvica. El piso pélvico, cons-
tituido por los músculos elevadores del ano, que rodean
el hiato urogenital, desempeña una función secundaria
en la estática uterina. En cambio, el centro tendinoso del
periné, que es la convergencia de los músculos perineales
en la línea media al nivel de la región anovulvar, es un
apoyo importante para el útero en bipedestación.
Distintos tipos de prolapso
Asociación de los distintos elementos
prolapsados
El prolapso genital engloba los defectos de suspensión
(ligamentos), de cohesión y/o de sostén (cohesiones fas-
ciales/piso pélvico) del vértice (histeroptosis, colpoptosis
fúndica), de la pared vaginal anterior (colpocele anterior
que contiene en la mayoría de los casos un cistocele) y de
la pared vaginal posterior (colpocele posterior que puede
contener de abajo hacia arriba un rectocele y/o un colpo-
cele).
En los principales estudios epidemiológicos [36, 37] , estos
distintos elementos presentan los siguientes porcentajes:
colpocele anterior aislado en el 40% de los casos, asocia-
ción de colpocele anterior y prolapso apical en el 20% de
los casos, prolapso de los tres niveles (colpocele anterior
y posterior asociado a prolapso apical) en el 18% de los
casos, asociación de colpocele posterior y prolapso apical
en el 10% y colpocele posterior aislado en el 7% de los
casos. Por consiguiente, el nivel anterior se afecta en el
78% de los trastornos de la estática pélvica y la asociación
de colpocele anterior y prolapso apical es la más frecuente
(48% de los casos).
Esta asociación entre colpocele anterior y prolapso api-
cal, que se explica por un continuum anatómico entre la
suspensión posterolateral del cuello uterino y de la cúpula
vaginal, así como la suspensión lateral de la pared ante-
rior de la vagina al arco tendinoso de la fascia pélvica
también se ha observado en un estudio de cohortes rea-
lizado en 325 pacientes [38] , en el que los prolapsos de los
niveles anterior y apical mostraban una estrecha correla-
ción (coeficiente de Spearman = 0,84), al contrario que los
prolapsos de los niveles anterior y posterior (coeficiente
de Spearman = 0,56). En otras palabras, la probabilidad de
que una paciente que tenga un colpocele exteriorizado
presente un prolapso apical es de alrededor del 80% [38] .
Según varios trabajos recientes, más de la mitad del volu-
men de los cistoceles podría explicarse por un defecto de
suspensión apical [39] .
Por otra parte, es habitual describir dos mecanismos
fisiopatológicos origen de los cistoceles, que en realidad
suelen asociarse: la hernia medial de la pared vaginal
anterior y el desprendimiento uni o bilateral de la pared
vaginal lateral. En un trabajo de reconstrucción 3D a par-
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
D
C
Ba
Aa
Bp
Ap
tvl
gh pb
Figura 9. Diferentes puntos de la clasificación POP-Q
(esquema de Mouritsen [43] según la publicación inicial de
Bump [42] ). Aa. unión uretrovesical; Ba. vértice del colpocele
anterior; C. labio anterior del cuello uterino; D. fondo de
saco vaginal posterior; Bp. vértice del colpocele posterior;
Ap. unión anorrectal; gh. altura del hiato urogenital (meato
urinario-horquilla vulvar); pb. distancia anovulvar (horquilla
vulvar-margen anal); tvl. longitud vaginal total (horquilla vulvar-
fondo de saco vaginal posterior).
tir de imágenes de RM, se ha demostrado que un cistocele
lateral era el que presentaba la mayor correlación con el
defecto de suspensión apical [40] .
Clasificaciones anatómicas
Aunque el prolapso genital es una patología sobre todo
funcional, es importante considerar el grado anatómico.
Las dos principales clasificaciones que se utilizan son la
de Baden y Walker [41] y la clasificación Pelvic Organ Pro-
lapse Quantification System (POP-Q) [42] . Ambas se basan
en una exploración física en posición acostada, solici-
tando a la paciente que realice esfuerzos repetidos de tos
y de pujo, exponiendo las distintas paredes de la vagina
con valvas o con un hemiespéculo.
La clasificación de Baden y Walker (half-way system) fue
una de las primeras que se describió, aunque sigue siendo
muy utilizada por los cirujanos en la práctica corriente. En
ella se tienen en cuenta los tres niveles principales (cisto-
cele, histeroptosis, rectocele/colpocele) y dos referencias
anatómicas: el punto medio de la vagina y el himen. Es
simple y reproducible:
• grado 0: ausencia de prolapso;
• grado 1: prolapso limitado (mitad superior de la vagina;
• grado 2: prolapso más importante, pero que permanece
intravaginal (mitad inferior de la vagina);
• grado 3: prolapso exteriorizado, que sobrepasa el
himen;
• grado 4: eversión vaginal completa.
La clasificación POP-Q se propuso en 1996 [42] con el
doble objetivo de aumentar la precisión y estandarizar la
exploración física [43] (Fig. 9). Se ha demostrado su repro-
ducibilidad inter e intraobservador [44] . Esta clasificación
tiene en cuenta seis puntos perineovaginales, tres distan-
cias y una sola referencia anatómica: el himen.
Los seis puntos, medidos durante el esfuerzo de pujo
máximo en centímetros respecto al himen (valores nega-
tivos intravaginales, valores positivos si hay un prolapso
exteriorizado) son:
• la unión uretrovesical (punto Aa);
• el vértice del colpocele anterior (punto Ba);
• el labio anterior del cuello uterino (punto C);
9
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico

A pesar de su reconocimiento internacional, la clasi-

ficación POP-Q presenta ciertas limitaciones: no tiene
en cuenta la troficidad vaginal, las cicatrices perineales,
la tonicidad de los músculos puborrectales, un defecto
Aa
esfinteriano anal o un prolapso rectal exteriorizado, no
distingue entre defecto central y lateral, y no evalúa ade-
C Bp cuadamente un alargamiento del cuello uterino. Además,
Ba clasifica en un mismo grado dos de los prolapsos intra
(–1 cm) y extravaginales (+1 cm), lo que crea una mez-
cla perjudicial, sobre todo en términos de seguimiento
Ap
postoperatorio.
+3Aa +6Ba -2C Para facilitar el uso de esta clasificación, algunos autores
han propuesto realizar una POP-Q simplificada, utili-
4,5gh 1,5pb 6tvl zando sólo los cuatro puntos principales (Ba, C, D y Bp),
o sustituir las medidas centimétricas por una estimación
-3Ap -2Bp -- visual de las medidas numéricas [45] . En la actualidad, se
está trabajando para intentar proponer una herramienta
A de evaluación completa que integraría no sólo la dimen-
sión anatómica, sino también la dimensión funcional,
cuya importancia en términos de trastornos de la estática
Ba
pélvica es conocida. Una herramienta única y validada de
Aa este tipo facilitaría las comparaciones entre los distintos
equipos y las distintas técnicas terapéuticas.
C

Bp
Ap
-3Aa -3Ba -6C
4,5gh 1pb 8tvl
+2Ap +5Bp --
B es el único órgano que no está directamente relacionado
Figura 10. Perfil vaginal y cuadro simplificado en nueve celdas
(de un esquema de Mouritsen [43] inspirado en Bump [42] ).
A. Cistocele exteriorizado.
B. Rectocele exteriorizado.
• el fondo de saco vaginal posterior (punto D);
• el vértice del colpocele posterior (punto Bp);
• la unión anorrectal (punto Ap);
Por definición, en una situación normal los puntos Aa
y Ap están a –3 cm.
Las tres distancias, medidas en reposo en centímetros,
son:
• gh: altura del hiato urogenital (meato urinario-
horquilla vulvar);
• pb: distancia anovulvar (horquilla vulvar-margen anal);
• tvl: longitud vaginal total (horquilla vulvar-fondo de
saco vaginal posterior).
El conjunto de estas medidas debe presentarse en un
cuadro de nueve celdas o en un esquema [43] (Fig. 10).
Esta clasificación permite, en teoría, evaluar el grado de
prolapso anatómico de los tres niveles, conocer el grado
de movilidad del cuello vesical (punto Aa), diferenciar
los colpoceles posteriores supra (punto Bp) e infraeleva-
dor (punto Ap) y medir el alargamiento hipertrófico del
cuello (diferencia entre el punto C y el punto D).
A pesar de estas medidas centimétricas, la clasifica-
ción POP-Q permite realizar una presentación en grados.
El grado que se utiliza es el más prolapsado.
• grado 0: ausencia de prolapso
(Aa = Ba = –3 cm, C/D < tlv, Ap = Bp = –3 cm);
• grado 1: prolapso situado a más de 1 cm por detrás del
himen;
• grado 2: prolapso situado entre 1 cm por detrás y 1 cm
fuera del himen (incluidos los valores de –1 y +1 cm);
• grado 4: prolapso situado a más de 1 cm fuera del
himen;
• grado 4: eversión vaginal completa.
Papel del útero en la estática pélvica
Datos anatómicos [46]
El útero tiene una posición central en la pelvis menor
y, sagitalmente, está en equilibrio entre dos sistemas fun-
cionalmente independientes, uno ventral (vesicouretral)
y otro dorsal (rectoanal). En el plano frontal, está en equi-
librio entre las dos paredes sólidas musculoligamentarias
y óseas. En el plano horizontal, su equilibrio depende de
las relaciones con los sistemas ventral y dorsal, porque
con las paredes anterior o posterior de la pelvis menor.
Esta situación necesaria de equilibrio refleja la estática
pelviperineal del útero, mientras que las variaciones cons-
tantes de volumen de los dos sistemas contiguos a él
(vejiga, recto) modifican constantemente su estabilidad.
Para adaptarse a estas variaciones, no puede estar total-
mente fijo, por lo que no posee auténticos medios de
fijación, sino inserciones que lo suspenden del esqueleto
de la pelvis menor. Esto le proporciona su fijación para
soportar las fuerzas provocadas por el peso de las vísceras
abdominales suprayacentes durante todas las circunstan-
cias diarias, tolerando el decúbito, la bipedestación, los
cambios de posición y los esfuerzos de pujo. Por tanto,
con mucha frecuencia se encuentra en situación crítica.
El efecto de la gravedad, propio de la bipedestación,
comprime los tres sistemas por detrás del pubis, entre
las paredes pélvicas laterales, contra la doble concavidad
(sagital y frontal) sacrococcígea y por encima del piso pél-
vico principal. De forma más excepcional, durante la edad
fértil, la gestación modifica progresivamente el volumen
del cuerpo uterino, que se distiende y se eleva en la cavi-
dad abdominal, mientras que su istmo se estrecha y su
cuello permanece unido a las vísceras circundantes. Aun-
que la gestación es una situación excepcional, es una de
las más críticas, porque a su finalización, el útero alcanza
unas dimensiones y una modificación de peso que ningún
otro órgano del cuerpo puede igualar.
Datos clínicos
Aunque se ha realizado durante mucho tiempo de
forma casi sistemática en el tratamiento quirúrgico del
prolapso, la histerectomía no es el tratamiento del pro-
lapso uterino. En un estudio donde se comparó la
promontofijación con y sin histerectomía, no se obser-
varon diferencias entre la corrección del prolapso tras
un seguimiento medio de 51 meses [47, 48] . Si se tiene en
cuenta la cirugía por vía vaginal, en tres estudios, uno

10 EMC - Ginecología-Obstetricia

prospectivo con grupo control (no aleatorizado) y dos
retrospectivos [48] , donde se comparó la suspensión de la
cúpula vaginal tras la histerectomía respecto a la suspen-
sión de un útero conservado, se observaron resultados
comparables en términos de corrección de la estática a
medio plazo (3 años), con una reducción de la duración de
la cirugía y de la pérdida sanguínea postoperatoria en caso
de conservación uterina. En otro estudio en el que se com-
paró la sacropexia infracoccígea con o sin histerectomía,
se observaron resultados comparables [48, 49] .
 Anatomía y ciclo
continencia urinaria/micción
La existencia de una continencia correcta y de un vacia-
miento vesical completo es indispensable tanto para el
mantenimiento de una función renal correcta como tam-
bién para el desarrollo adecuado de la vida social. Este
ciclo está bajo un control voluntario, aunque se organiza
gracias a la intervención de circuitos reflejos.
Cualquier elemento que desequilibre este ciclo provoca
patologías que pueden tener una repercusión funcional
(incontinencia, polaquiuria) u orgánica (litiasis urinarias,
infecciones, insuficiencia renal).
Continencia
Depende de varios mecanismos que actúan de forma
asociada.
Distensibilidad vesical normal
Permite un llenado suficiente de la vejiga, conservando
unas presiones intravesicales bajas. La distensibilidad se
define por la relación del volumen de llenado respecto a
la presión vesical. Refleja la capacidad del detrusor para
dejarse distender, por lo que implica unas cualidades
mecánicas del reservorio, así como su inervación (sistema
nervioso autónomo) [50] . El sistema simpático permite una
relajación del detrusor y una inhibición de su contracción.
Se explora durante el estudio urodinámico mediante la
cistomanometría. El estudio de la distensibilidad vesical
durante toda la fase de llenado muestra que el 75% de
esta fase se sitúa por debajo de 10 ml/cmH2 O [51] .
Los trastornos de la distensibilidad se relacionan con
alteraciones de la elasticidad vesical (observadas en cier-
tas patologías, como las cistitis postirradiación, las cistitis
intersticiales, los cánceres de vejiga, las cistopatías infec-
ciosas, etc.). Estos trastornos de la distensibilidad vesical
también pueden tener un origen neurológico (lesiones
medulares, síndromes de la cola de caballo, mielomenin-
gocele, etc.). En este contexto, se asocian con frecuencia
las contracciones reflejas del detrusor con la ausencia de
abertura esfinteriana, lo que provoca un régimen de altas
presiones intravesicales perjudicial para el aparato urina-
rio superior.
Ausencia de contracciones vesicales durante
el llenado
La aparición de estas contracciones explica la micción
imperiosa, la nicturia y la polaquiuria (en ocasiones de
precaución), que definen el síndrome clínico de hiperac-
tividad vesical. Según observaciones recientes, es posible
que esta hiperactividad no se relacione únicamente con
un aumento de la contractilidad del detrusor, sino tam-
bién con una anomalía del tratamiento sensitivo que
regula la continencia [52] . El urotelio es un órgano sensi-
tivo multimodal altamente especializado, encargado de la
detección de varios estímulos fisicoquímicos, de la trans-
misión de estos estímulos a las estructuras centrales, así
como de la comunicación con las estructuras contiguas
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
(nervios aferentes, fibras musculares lisas, miofibroblas-
tos) cuyo comportamiento puede modificar. Cualquier
trastorno de estas funciones provoca contracciones incon-
trolables del detrusor.
Es importante distinguir la hiperactividad vesical (sín-
drome clínico) de la hiperactividad del detrusor (concepto
urodinámico). Muchos estudios han mostrado la baja sen-
sibilidad de la evaluación urodinámica en la detección
sistemática de la hiperactividad vesical, pues el 60-80%
de los pacientes con síntomas no se detectaban mediante
la cistomanometría. Por el contrario, existe un 10% de
contracciones del detrusor que no se inhiben durante
los registros en voluntarios sanos, cifra que puede supe-
rar incluso el 40% si se realiza un registro urodinámico
ambulatorio [53] .
La pérdida de distensibilidad vesical y la hiperactividad
del detrusor son los dos mecanismos de la incontinencia
urinaria por micción imperiosa.
Cierre del cuello vesical y del esfínter
uretral liso
El cuello vesical y el esfínter uretral liso intervienen en
la continencia pasiva.
La uretra femenina mide alrededor de 40 mm y su diá-
metro es de 7 mm. Describe un ángulo de 30◦ con la
vertical y forma con la base vesical el ángulo uretrovesi-
cal posterior. Este ángulo suele ser de 90-110◦ . Este ángulo
puede disminuir, incluso desaparecer, si se relajan los teji-
dos de sostén. Este fenómeno es uno de los mecanismos
de la incontinencia urinaria de esfuerzo sin insuficiencia
esfinteriana.
La mejor exploración para observar este ángulo ha
sido durante mucho tiempo la cistografía retrógrada con
maniobras dinámicas, que ya sólo se realiza ocasional-
mente en la práctica corriente. En su lugar, se prefiere, por
su sencillez y su inocuidad, la ecografía perineal, que per-
mite un análisis fiable de la unión cervicouretral durante
el esfuerzo de pujo o durante la retención.
Al nivel del cuello vesical y de la uretra, se distinguen
dos capas de fibras musculares lisas:
• una capa interna de fibras longitudinales, proveniente
del detrusor y cuya acción consiste en abrir el cuello
vesical y acortar la uretra;
• una capa externa constituida por fibras circulares y
oblicuas, que rodea el cuello vesical y la uretra. Clásica-
mente, estas fibras se consideran un auténtico esfínter,
que puede llevar a cabo la abertura y el cierre del cuello
y de la uretra. Sin embargo, varias observaciones pare-
cen mostrar que no son indispensables para mantener
la continencia: el 20% de las jóvenes nulíparas presen-
tan una abertura del cuello vesical durante el esfuerzo,
sin incontinencia [54] . Además, la zona de presión ure-
tral máxima se sitúa en el tercio medio de la uretra,
al nivel del esfínter estriado, y no al nivel del cuello
vesical.
Debe señalarse asimismo el papel de los plexos vascu-
lares submucosos, que también están implicados en el
mecanismo de continencia.
Contracción voluntaria del esfínter uretral
estriado
Actúa como un cerrojo de seguridad si existe una insu-
ficiencia de los otros sistemas [55] .
Este esfínter está constituido por fibras circulares que
recubren a las fibras musculares lisas.
Se extiende a lo largo de toda la longitud de la uretra,
pero sólo es circular en su tercio medio. En el tercio dis-
tal, sus fibras se insertan en las caras laterales de la vagina
(músculo uretrovaginal). A este nivel, está reforzado por
el músculo compresor de la uretra (fascículo profundo del
músculo bulbocavernoso), que está formado por fibras dis-
puestas entre las dos ramas isquiopúbicas, pasando por
11
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
1 posición explica la formación de trabéculas musculares
2 y de la uretra
7
3 Se trata de una inervación triple:
4 • parasimpática (colinérgica), predominante, encargada
5 del control motor del detrusor. Las fibras nerviosas pro-
6 vienen del centro sacro (S2-S4). Siguen el trayecto de los
Figura 11. Soporte uretral (según [18] ). 1. Sínfisis del pubis;
2. arco tendinoso de la fascia pélvica; 3. conexiones fasciales y
musculares; 4. uretra; 5. vagina; 6. recto; 7. diafragma pélvico.
delante de la uretra distal. En 2003, Umek y Delancey
visualizaron estas estructuras con RM y midieron los dis-
tintos segmentos de la uretra [56] : el segmento rodeado de
fibras musculares estriadas comienza a 10-15 mm de la
base vesical y se extiende a lo largo de 20-35 mm.
Soporte uretral de buena calidad
La porción distal de la vagina, que constituye el nivel III
de Delancey (Fig. 11), está en conexión directa e íntima
con las estructuras de vecindad (uretra, porción parame-
dial del elevador del ano) [18] . La uretra se mantiene a este
nivel por un soporte conjuntivo reforzado por conexio-
nes miofasciales (Fig. 11). Esta descripción constituye la
teoría de la hamaca suburetral [18] , distinta del concepto
de banda de presión de Enhorning. Ulmsten y Petros [57]
han propuesto una teoría integral en la que asocian a
la hamaca suburetral los ligamentos pubouretrales, que
intervendrían de forma activa en esta continencia de
esfuerzo.
Estas teorías parecidas y complementarias han llevado
al desarrollo de las bandeletas suburetrales (técnicas de
estabilización uretral), que han sustituido por completo,
en la última década, a la clásica colposuspensión de
Burch [58] en el tratamiento de la incontinencia urinaria
de esfuerzo (IUE) femenina. Por tanto, los mecanismos
fisiopatológicos implicados en la IUE femenina son la
hipermovilidad del eje cervicouretral (ausencia de defecto
de las estructuras de sostén) y la insuficiencia esfinteriana
(ausencia de afectación del esfínter uretral), mecanismos
que en ocasiones pueden asociarse. Por lo tanto, un trata-
miento eficaz de esta incontinencia deberá basarse en un
análisis riguroso de los mecanismos implicados: el diag-
nóstico de la hipermovilidad es clínico, mientras que la
insuficiencia esfinteriana es un concepto urodinámico,
aunque tenga traducciones clínicas.
Micción
Está bajo el control voluntario en los adultos, lo que
implica la intervención de la musculatura estriada, aun-
que también interviene el sistema nervioso autónomo y
las fibras musculares lisas. Debe permitir un vaciamiento
vesical completo y rápido. Requiere tanto la contracción
del detrusor como la relajación de los distintos esfínteres
uretrales. Estos dos mecanismos dependen de inervacio-
nes vegetativas y somáticas.
Detrusor
Constituye una bolsa extensible, formada por fibras
musculares lisas y fijada sobre una base vesical rígida,
rica en tejido conjuntivo, donde desembocan los uréte-
res y la uretra. Según la descripción clásica, la pared del
12
detrusor está constituida por una triple capa celular; en
realidad, se trata más de una estructura plexiforme en
la que las distintas fibras se entremezclan [59] . Esta dis-
e incluso de divertículos en caso de vaciamiento vesical a
alta presión (obstáculo, disinergia vesicoesfinteriana).
Inervación vegetativa de la vejiga
nervios esplácnicos pélvicos y forman el plexo hipogás-
trico inferior;
• simpática (adrenérgica). Sus terminaciones son más
numerosas al nivel de la base vesical. Interviene en el
mantenimiento del tono de las fibras musculares lisas
del esfínter interno, así como en la relajación de la
vejiga. Las fibras nerviosas provienen del centro tora-
columbar (T10-L1). Siguen el trayecto de los nervios
esplácnicos, sobre la cara lateral de la aorta, y forman el
plexo hipogástrico superior. Éste da origen a cada lado
a los nervios hipogástricos, que se unen al plexo hipo-
gástrico inferior, que es el lugar donde convergen los
nervios hipogástrico y esplácnicos pélvicos;
• no adrenérgica y no colinérgica (NANC). Su papel es com-
plejo, con sitios de acción ubicuos (sistema nervioso
central y/o periférico) y un modo de acción directo
(neurotransmisores peptídicos) y/o indirecto (neuro-
modulación, cotransmisión) [60] .
Por tanto, es fácilmente comprensible que cualquier
lesión de los nervios esplácnicos pélvicos o de los plexos
hipogástricos inferiores provoque trastornos miccionales
de tipo retentivo. Las lesiones de estos nervios son fre-
cuentes durante la cirugía oncológica y en el tratamiento
quirúrgico de la endometriosis, lo que explica la frecuen-
cia de las reanudaciones miccionales diferidas, incluso de
las retenciones crónicas, en las pacientes sometidas a estas
intervenciones.
Inervación voluntaria del esfínter estriado
de la uretra (somático)
Su centro medular está en el núcleo de Onuf, en la base
del asta medular anterior, de S2 a S4. Sus fibras nervio-
sas forman la porción motriz del nervio pudendo. Esta
inervación permite la contracción voluntaria del esfínter
estriado y de los distintos músculos del piso pélvico.
La actividad somática y simpática provoca una inhibi-
ción del sistema parasimpático. Garantiza la ausencia de
contracción del detrusor durante el llenado.
Mecanismo de la micción involuntaria
Se produce en la primera infancia, antes del aprendizaje
del control de esfínteres. La activación de receptores de
estiramiento situados en la pared vesical induce, a través
de un circuito reflejo que sigue una vía espino-ponto-
espinal, una estimulación de los nervios parasimpáticos,
así como una inhibición de las motoneuronas del esfínter
externo. El cuello vesical y el esfínter interno se abren de
forma pasiva, por la tracción de las fibras del detrusor. El
paso de orina al nivel del cuello vesical y de la uretra poste-
rior amplifica la actividad de las neuronas parasimpáticas
y refuerza la contracción del detrusor. La abertura de los
dos esfínteres coincide con la contracción del detrusor,
por lo que permite un vaciamiento completo de la vejiga.
Mecanismo de la micción voluntaria
Se inicia por la relajación de las fibras musculares estria-
das del esfínter uretral y de los músculos perineales, lo
que elimina la inhibición del sistema parasimpático. El
EMC - Ginecología-Obstetricia

aumento de la presión intraabdominal por contracción
de los músculos abdominales activa los receptores de pre-
sión intravesicales y amplifica la contracción del detrusor.
Estos mecanismos dependen de la corteza. El centro mic-
cional está situado en la cara anterior del lóbulo frontal.
Sin embargo, existen conexiones con el lóbulo parietal
(que explican las micciones desencadenadas por el frío,
el contacto o la audición del agua, etc.), así como con
el sistema límbico (micción durante paroxismos emocio-
nales: risa, orgasmo, miedo, etc.). La uretrocistografía y/o
la ecografía miccionales han precisado las distintas etapas
de la micción: contracción vesical, abertura del cuello con
borramiento del ángulo uretrovesical posterior y verticali-
zación de la pared vesical posterior, llenado del conducto
uretral, que debe mantener un calibre armonioso, aun-
que la uretra posterior es más ancha, lo que confiere una
morfología troncocónica a la uretra.
 Anatomía y ciclo
continencia anal/defecación
Depende de un equilibrio que también es complejo. El
mantenimiento de la continencia anal es indispensable
para la vida social. Se adquiere en la primera infancia y
en él interviene un conjunto de órganos y de estructuras
anatómicas que dependen a la vez de los sistemas ner-
viosos voluntario y autónomo. El mantenimiento de la
continencia y el control del vaciamiento rectal requieren
a la vez la integridad de las estructuras anatómicas y un
buen equilibrio entre ambos sistemas.
Continencia
Se consigue mediante un reservorio, constituido por
el colon descendente y el colon sigmoide, en continua-
ción con el recto, que está cerrado por un doble sistema
esfinteriano. El músculo elevador del ano, y más particu-
larmente su fascículo puborrectal, también interviene en
el mantenimiento de la continencia anal.
Recto
Está situado en la parte inferior del tubo digestivo y
mide 12-15 cm. Se extiende desde la unión rectosigmoide
(al nivel de S3) hasta el orificio anal. La mitad inferior del
recto es subperitoneal.
Se distinguen:
• el recto pélvico. En la vista frontal, el recto forma tres
inflexiones en S itálica, dos a la derecha (inferior y
superior) y una a la izquierda (media). Estas inflexiones
constituyen los surcos (en el exterior) y las válvulas de
Houston (en el interior). El mayor volumen del reservo-
rio rectal se sitúa en la porción inferior del recto pélvico
(ampolla rectal). Las bandeletas cólicas se transforman
al nivel de la unión rectosigmoide en una capa mus-
cular longitudinal, más gruesa en las caras anterior y
posterior que en los lados. Las paredes rectales tienen
propiedades viscoelásticas que permiten un llenado a
baja presión (como la vejiga) [61] . Al nivel del diafragma
pélvico (músculo elevador del ano), el recto pélvico
forma un codo en sentido posterior, el ángulo anal, y
se convierte en el recto perineal. El ángulo rectoanal
es de 90◦ en reposo. El mantenimiento de este ángulo
desempeña un papel importante en la continencia anal.
En condiciones normales, el recto está vacío. La unión
rectosigmoide tiene un papel de protección del recto,
al no conducir las ondas peristálticas digestivas [62] . Este
mecanismo sólo funciona para las heces sólidas y puede
sobrepasarse en los episodios diarreicos;
• el recto perineal (o conducto anal). Mide un promedio
de 4 cm. Se alarga durante los esfuerzos de retención
y se acorta durante la defecación. La mucosa que lo
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
1
2
3
Figura 12. Organización en tres bucles del esfínter anal
externo (según [64] ). El bucle superior está formado por la cin-
cha puborrectal (1) fijada al pubis, que rodea la porción inferior
del recto por detrás y mantiene un ángulo de alrededor de 90◦
entre el recto y el ano. El bucle medio del esfínter externo del
ano (2) está fijado al cóccix. El bucle inferior del esfínter externo
(3) se inserta en la piel perineal.
reviste está separada en dos partes por la línea pectí-
nea. La mitad superior de la mucosa forma una serie de
relieves longitudinales (las columnas de Morgagni), que
están unidas en su parte inferior por pliegues mucosos,
las válvulas anales. Las glándulas anales desembocan a
este nivel; tienen una función de lubricación durante
el paso de las heces. Esta mucosa es de tipo colorrectal.
Recubre el plexo arteriovenoso hemorroidal interno.
Bajo la línea pectínea se encuentra un epitelio plano
poliestratificado de color gris azulado, muy fino y no
queratinizado, sin pelos ni glándulas, hasta el margen
anal.
Esfínter anal
Desempeña un papel fundamental en el mante-
nimiento de la continencia anal. Se distinguen dos
elementos circulares: el esfínter interno y el esfínter
externo, que están separados por fibras longitudinales que
constituyen el músculo longitudinal del ano.
Esfínter interno
• Está compuesto por fibras musculares lisas dispuestas
de forma circular y está en continuidad con la muscu-
latura rectal, de la que constituye un engrosamiento.
Estas fibras son blanquecinas, muy distintas a las fibras
estriadas rojizas del esfínter estriado. Mide 0,5-4 mm de
grosor. En la ecografía endorrectal, forma una estructura
muy hipoecogénica, circular y de grosor constante.
Esfínter externo
• Está constituido por fibras musculares estriadas. Su
descripción anatómica sigue siendo motivo de contro-
versia [63] . Está formado por uno, dos o tres fascículos,
dependiendo de los autores. Las fibras que lo consti-
tuyen parecen estar imbricadas con las fibras de los
distintos fascículos del músculo elevador del ano. En
los estudios mediante RM, el esfínter anal se describe
como un anillo situado en la parte más superficial del
esfínter, mientras que la parte más profunda está consti-
tuida por el fascículo puborrectal del músculo elevador
del ano.
• Shafik ha sugerido un modelo que tiene en cuenta la
sinergia anatómica y funcional, con una descripción
en tres bucles [64] (Fig. 12):
◦ un bucle inferior que se inserta por delante en la piel
perianal y que rodea el conducto anal por debajo,
distal al esfínter interno. Limita el orificio externo
del conducto anal,
◦ un bucle medio que se origina en la cara dor-
sal del cóccix y que rodea el conducto anal por
delante. Constituye el fascículo superficial del esfín-
ter externo,
13
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
◦ un bucle superior formado por el fascículo puborrec-
tal del músculo elevador del ano, que constituye el
fascículo profundo del esfínter anal externo. Se ori-
gina en el pubis y rodea el conducto anal por detrás.
Por lo tanto, el papel del fascículo puborrectal es fun-
damental: al rodear la unión anorrectal, mantiene,
gracias a su tono basal, las dimensiones del ángulo
anal y explica la impronta radiológica visible en la
pared posterior del recto en las imágenes de defeco-
grafía.
Estos tres bucles se contraen en direcciones opuestas y
permiten el cierre del conducto anal.
Músculo longitudinal anal
Forma un manguito musculofibroso situado en el
espacio interesfinteriano. Está constituido por fibras pro-
cedentes de la fascia parietal pélvica, fibras musculares
lisas provenientes de la capa muscular rectal y fibras mus-
culares estriadas procedentes del músculo elevador del
ano. Su contracción acorta el conducto anal y favorece
la evacuación de las heces.
Mecanismo de la continencia
En reposo, la contracción permanente y autónoma del
esfínter interno del ano provoca una zona de alta presión
(5-9 kPa) en el conducto anal. La presión intrarrectal en
reposo es menor de 1 kPa, por lo que las fugas de gas o
de heces son imposibles. Este tono del esfínter interno
es de origen miógeno, pero también depende de la iner-
vación extrínseca del esfínter. Las lesiones de los nervios
hipogástricos o de las raíces raquídeas sacras tienen un
efecto nefasto sobre este tono. En cambio, no disminuye
en caso de sección medular. Por tanto, se mantiene de
forma autónoma en la médula espinal.
Si se produce una elevación súbita de la presión intraab-
dominal (risa, tos, ejercicio físico), la presión intrarrectal
supera los 20 kPa, por lo que amenaza la continencia anal.
En estas situaciones, se puede observar una contracción
refleja del esfínter externo del ano. Este reflejo se con-
serva en los pacientes medulares. No depende del control
voluntario. La importancia de la contracción esfinteriana
correlaciona directamente con la presión intraabdominal.
La llegada de aire o de heces al recto provoca [63] :
• una contracción rectal (reflejo rectorrectal);
• una relajación del esfínter interno (reflejo rectoanal
inhibidor);
• una contracción del esfínter externo (reflejo rectoanal
excitador).
Esta sucesión de acontecimientos estereotipados cons-
tituye el reflejo de muestreo. La relajación del esfínter
interno permite que el contenido rectal contacte con la
parte superior del conducto anal, donde se encuentran
receptores especializados que determinan las distintas
características del bolo fecal (gas, líquido, sólido). La
contracción del esfínter externo protege la continencia
durante este análisis. Cualquier trastorno de la sensibi-
lidad anorrectal (enfermedad neurológica, traumatismo
quirúrgico) puede perturbar este análisis y provocar una
incontinencia anal.
Cuando la defecación inmediata es imposible (que es el
caso más frecuente), la distensibilidad rectal permite dife-
rir la evacuación de las heces. La distensión rectal provoca
una sensación de necesidad de defecar, que correlaciona
directamente con la tensión ejercida sobre las paredes
rectales. Su tratamiento se realiza al nivel cortical. Esta
sensación es inicialmente transitoria, para volúmenes de
llenado pequeños, tras lo que se vuelve permanente y, por
último, intolerable.
Defecación
Su finalidad es lograr un vaciamiento rectal completo
y con un control voluntario. Combina varios fenómenos,
14
tanto reflejos como voluntarios. El inicio de la defecación
está controlado por la corteza cerebral. Las distintas etapas
para lograr la defecación son:
• la secuencia del reflejo de muestreo, sin la contracción
del esfínter externo, es decir, una contracción del colon
terminal asociada a la relajación del esfínter interno.
Esta contracción permite vaciar todo el colon izquierdo;
• una relajación del fascículo puborrectal asociada a
un descenso del piso pélvico, lo que permite la ate-
nuación del ángulo rectoanal. Un defecto de esta
relajación, denominado asincronismo rectoanal, pro-
voca un estreñimiento terminal o disquecia. Esta
patología se manifiesta en la defecografía por la per-
sistencia de un ángulo marcado durante la defecación,
asociado a un vaciamiento rectal incompleto;
• una contracción de los músculos abdominales asociada
a un descenso del diafragma, que puede realizarse con
la glotis abierta o cerrada.
La inervación eferente de los distintos órganos efecto-
res termina en centros nerviosos localizados en la corteza
cerebral, el núcleo amigdalino, el mesencéfalo y el bulbo.
La corteza desempeña un papel preponderante en la
coordinación y, particularmente, en la inhibición del
vaciamiento rectal. Sin embargo, se puede producir una
defecación completa refleja en caso de sección medular
total. Estaría desencadenada por la estimulación perineal.
Por lo tanto, existe un centro medular capaz de coordinar
los distintos elementos de la defecación.
Durante una defecación normal, la relajación del mús-
culo puborrectal abre el ángulo anorrectal, verticaliza el
recto y desciende un poco el piso pélvico. La relajación de
los esfínteres abre y acorta progresivamente el conducto
anal. La fuerza propulsiva, provocada por la elevación de
la presión intrarrectal, tiene un origen doble: por una
parte, la contracción de la ampolla rectal asociada al cierre
de la unión rectosigmoide y, por otra parte, la contracción
del diafragma y de los músculos abdominales durante los
esfuerzos de pujo [65] .
 Anatomía pelviperineal,
gestación y parto
Gestación
Aunque el traumatismo obstétrico es la principal causa
de los trastornos de la estática pélvica, existe un efecto
bien establecido de la gestación (debido a la hiperpresión
abdominal y a modificaciones hormonales), que explica
además que la cesárea profiláctica no proteja por completo
el periné.
Las modificaciones anatómicas que se producen en
el aparato urinario inferior durante la gestación afec-
tan sobre todo a la vejiga. Se desplaza hacia delante
y hacia arriba por el efecto del útero grávido. Al final
de la gestación, la vejiga puede considerarse más un
órgano abdominal que pélvico. El trígono, normalmente
cóncavo, se vuelve convexo, lo que tendrá como conse-
cuencia principal una modificación de la orientación y la
situación de los meatos ureterales. El estiramiento lateral
de los uréteres provoca un acortamiento de su trayecto
submucoso, lo que expone al reflujo vesicoureteral.
Clásicamente, la gestación se acompaña de una hiper-
laxitud conjuntiva: se observa una hiperlordosis lumbar
por relajación de los ligamentos vertebrales y una cierta
movilidad de las articulaciones sacroilíacas, con una ante-
versión de la pelvis. También existe una relajación de los
músculos de la pared abdominal, con una adaptabilidad
creciente al volumen uterino. La evolución creciente del
útero provoca, por una parte, un aumento considerable
del peso de las vísceras pélvicas y, por otra, un despla-
zamiento uterino hacia delante, cuya consecuencia es la
aparición de una presión orientada no hacia la región
EMC - Ginecología-Obstetricia

anococcígea, sino hacia el hiato urogenital. Estas modi-
ficaciones podrían tener un impacto clínico directo sobre
la estática pélvica, de modo que las nulíparas grávidas
tendrían un grado POP-Q superior al observado en las
nulíparas no grávidas: en un estudio de casos y contro-
les realizado con 21 mujeres evaluadas durante su primera
gestación, se ha observado un prolapso de grado 2 según la
clasificación POP-Q en el 47,6% de los casos, mientras que
todas la mujeres del grupo control tenían un POP-Q de
grado 0 o 1 [66] . Por otra parte, los trabajos ecográficos han
confirmado este efecto específico de la gestación, con una
ptosis precoz del cuello vesical en reposo: esta deficien-
cia del soporte uretral podría persistir, de forma atenuada,
después del parto [67, 68] .
Parto y traumatismo obstétrico
La relación entre el parto por vía baja y el riesgo de
prolapso es estrecha y está bien establecida, con un riesgo
relativo entre 4 y 10 [69] .
En el parto, además de las modificaciones morfológi-
cas vesicouretrales y pelviperineales, existen afectaciones
neuromusculares que son factores de riesgo de prolapso y
de incontinencia urinaria y anal [70] .
Sin embargo, aunque el prolapso y la incontinencia
urinaria y/o anal sean más frecuentes tras un parto por
vía baja que tras una cesárea en los estudios a corto y
medio plazo. Estas diferencias son menos evidentes a largo
plazo [71] . Además, cuando se compara la fuerza muscu-
lar de los músculos del piso pélvico tras una cesárea o un
parto por vía baja, no existen diferencias significativas [72] .
Por último, las modificaciones anatómicas y los síntomas
observados tras un primer parto se modifican poco o nada
por los partos posteriores [73] .
Otros factores como la edad, la concentración de estró-
genos, los factores genéticos y el sobrepeso intervienen en
la fisiopatología de los trastornos de la estática pélvica [71] .
La anatomía ósea de la pelvis, como se ha señalado pre-
viamente, también podría intervenir en la aparición del
prolapso. Sin embargo, el uso de la radiopelvimetría por
RM no permite distinguir de forma fiable a los pacientes
de riesgo. La única asociación significativa observada es
la existente entre la incontinencia anal y una concavidad
sacra importante [74] .
Modificaciones morfológicas
Las modificaciones uretrovesicales que se producen
durante el parto se conocen con detalle desde el punto
de vista morfológico: cuando se encaja la presentación,
la uretra queda comprimida contra la sínfisis del pubis y
el cuello vesical se rechaza en sentido anterosuperior [1] .
Al nivel perineal, los cambios anatómicos siguen las dis-
tintas etapas del parto [65] . Una vez que el feto se encaja
en uno de los diámetros del estrecho superior, comienza
su descenso por la concavidad pélvica: el fascículo pelvi-
cococcígeo del elevador del ano interviene en la flexión
y la rotación de la presentación, tras lo que se distiende,
permitiendo la abertura de la hendidura urogenital. La
presión de la presentación provoca una retropulsión del
cóccix, que produce el estiramiento de la comisura poste-
rior del ano [2] . Por lo tanto, en las variedades anteriores
de presentación, el periné posterior es el primer elemento
que se solicita y que se distiende. Durante los esfuerzos
de pujo, se produce de forma conjunta una contracción
del fascículo puborrectal que eleva el centro tendinoso del
periné, tracciona del conducto anal hacia arriba y dilata
el ano [65] . El periné anterior no se distiende hasta una
etapa posterior, durante la deflexión de la presentación.
El fascículo puborrectal se ve rechazado en sentido ante-
roinferior, el centro tendinoso del periné se despliega,
la distancia anovulvar se alarga para triplicar su longi-
tud, pasando de 3-4 cm a 12-15 cm, y el orificio vulvar
se amplía. El paso del hiato muscular del elevador del
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
ano es la etapa esencial de la expulsión [75] . A continua-
ción, el periné superficial es el último obstáculo para la
expulsión de la presentación. El anillo vulvar se hori-
zontaliza y se dilata, hasta alcanzar las dimensiones del
perímetro mayor de la presentación. Por tanto, el parto,
particularmente la expulsión, puede provocar lesiones
traumáticas del periné, sobre todo musculares. El riesgo
de desgarro del fascículo puborrectal, sobre todo al nivel
de su punto de inserción en el centro tendinoso del
periné, es mayor cuando el diámetro de expulsión es
grande (por ejemplo, una expulsión en occipitosacra con-
lleva más riesgo para el periné que las expulsiones en
occipitopúbica) [2, 65, 75] .
Después del parto, existe un aumento de la movilidad
uretral durante una maniobra de Valsalva. Este incre-
mento es inexistente en caso de cesárea y máximo después
de una extracción con fórceps o con ventosa.
Lesiones musculares
Las lesiones del músculo puborrectal son frecuentes des-
pués de un parto por vía baja y se manifiestan en forma de
defectos más o menos extensos visibles en la ecografía [76]
o en las imágenes de RM. El riesgo de que se produzcan
estas lesiones aumenta después de un parto con fórceps
(OR: 3,4) [77] . La consecuencia de estas lesiones es una
ampliación del hiato muscular [78] y un riesgo mayor de
desarrollar un prolapso genital. Estas lesiones del mús-
culo elevador del ano y su relación con el prolapso fueron
descritas por primera vez en 1907. En la actualidad, se
estima que el OR entre las lesiones del elevador del ano
y el prolapso es de 5,7, pero esta relación podría estar
subestimada [79] .
El músculo elevador del ano (sobre todo su fascículo
puborrectal) tiene una importancia funcional particular,
porque interviene en los mecanismos de continencia y
participa gracias a su tono basal en el mantenimiento del
equilibrio anatomofuncional. Sin embargo, este músculo
está expuesto a tensiones considerables durante el parto,
que provocan su distensión al menos en un factor 3 [80] .
Esta distensión permite la ampliación del hiato del eleva-
dor del ano y el paso de la cabeza fetal. La realización de
ecografías del elevador del ano antes y después del parto
confirma la ampliación del hiato en el posparto, lo que
hace pensar que el paso de la cabeza fetal es el principal
factor de riesgo de las lesiones del músculo elevador del
ano [81] . Esta hipótesis se ve reforzada por el hecho de que
no se observa ninguna lesión después de una cesárea [82] .
La prevalencia de las lesiones del elevador del ano varía
del 15 al 30% de las pacientes que han tenido un parto por
vía baja. Esta prevalencia está en alza, porque la probabi-
lidad de una lesión podría aumentar con la edad materna
en el momento del primer parto [79] .
Las extracciones instrumentales conllevan el máximo
riesgo. Las extracciones con fórceps aumentan la tasa
de lesiones del músculo elevador del ano, con un OR
de 3,83-10,47 [82] . El incremento del perímetro cefálico
(> 35,5 cm) y de la duración de la segunda fase del parto
(> 110 minutos) podrían ser otros factores de riesgo inde-
pendientes [83] . La analgesia peridural parece ser un factor
protector.
Estas lesiones del elevador en el momento del parto
serían en la mayoría de los casos lo que Dietz denomina
«avulsiones» del músculo elevador del ano, durante las
cuales el músculo se desprende de su inserción al nivel
de la rama inferior del pubis y del arco tendinoso del ele-
vador del ano [84] . Se trata de una lesión localizada en la
interfase entre hueso y músculo, y no de una lesión del
propio músculo, cuya consecuencia es la retracción del
músculo al nivel pararrectal. La mayoría de estas lesio-
nes se localizan en el lado derecho, pero también pueden
ser bilaterales [85] . Pueden detectarse en el momento del
parto cuando se asocian a lesiones vaginales. Sin embargo,
en la mayoría de los casos, son ocultas y su diagnóstico
15
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
clínico es difícil. Gracias a los avances de las pruebas de
imagen, inicialmente la RM y después la ecografía 3D, el
diagnóstico de estas lesiones ha aumentado su precisión y
fiabilidad. Además de la visualización directa de la desin-
serción muscular, las pruebas de imagen permiten medir
el hiato muscular (diámetro transversal o área) o las dis-
tancias inserción muscular-uretra o inserción muscular-
sínfisis.
Las dimensiones del hiato están aumentadas de forma
significativa en el posparto inmediato en caso de parto
por vía vaginal en comparación con el parto por cesárea.
Este aumento correlacionaría con el perímetro cefálico
del niño [86] . Por otra parte, se ha demostrado que el área
del hiato era significativamente mayor en las mujeres que
presentaban un prolapso genital [87] .
La avulsión del músculo elevador del ano podría ser uno
de los eslabones que faltan para relacionar el parto por vía
baja con la aparición de un prolapso. Varios trabajos han
establecido la correlación entre el prolapso genital y las
lesiones del músculo elevador del ano. Las mujeres que
presentan una avulsión de este músculo tienen el doble de
riesgo de desarrollar un prolapso de grado 2 o más [80] . La
asociación sería más fuerte para el prolapso uterino (riesgo
relativo [RR] = 4,0) y el cistocele (RR = 2,3) [80] . En los años
próximos, convendría descubrir los factores de riesgo de
estas lesiones musculares para proponer reglas de preven-
ción primaria. Asimismo, habrá que interrogarse sobre la
pertinencia de las intervenciones quirúrgicas reparadoras
con el objetivo de reducir los riesgos de aparición posterior
de prolapsos en las mujeres afectadas.
Lesiones neurológicas y neuromusculares
Además de los propios daños musculares que puedan
existir sin que haya ninguna lesión cutánea aparente,
también se conoce la importancia de la repercusión neuro-
lógica del parto: neuropatía por estiramiento, afectación
muscular perineal o esfinteriana de origen neurógeno, que
también son factores de riesgo de prolapso y/o de incon-
tinencia urinaria y/o anal. El parto, sobre todo en la fase
de expulsión, puede provocar una denervación perineal,
en parte reversible, que afecta a las estructuras nerviosas
de los órganos pélvicos y del piso muscular. Estas lesio-
nes neurológicas se asocian a una deficiencia muscular,
demostrada mediante registro manométrico [88] . El nervio
pudendo y sus ramos han sido los más estudiados. Una
fase de expulsión larga, una extracción con fórceps o un
peso elevado al nacer se asocian significativamente con
un aumento del tiempo de latencia del nervio pudendo.
La cesárea protege contra esta alteración, si se realiza de
forma programada. Parece producirse una recuperación
durante los tres primeros meses posteriores al parto, con
signos de reinervación en los registros electromiográficos,
tras lo que las lesiones quedan estabilizadas [89] . Persisten
incertidumbres sobre el papel preciso del modo de parto
y de la duración de la fase de expulsión, que podría ser
determinante.
Se han publicado muchos estudios sobre la fuerza mus-
cular del piso pélvico, antes y después del parto, utilizando
la palpación o la perineometría. En ellos, se pone de mani-
fiesto una disminución de la fuerza muscular del piso
pélvico del 25-35% en el posparto [89] . Esta disminución de
la fuerza muscular parece ser transitoria y desaparece en
la mayoría de los casos después de 1 año [90] . La afectación
muscular es menos intensa en caso de cesárea [91] .
Lesiones del esfínter anal
El parto por vía baja se asocia a un riesgo relativo de
incontinencia anal de 2-3. Constituye la primera etiolo-
gía de las lesiones del esfínter anal [92] . La generalización
de las técnicas de ecografía endocavitaria y perineal en el
posparto ha permitido precisar la frecuencia de las lesio-
nes traumáticas del esfínter anal, sobre todo en sus formas
ocultas [93] . La prevalencia de las lesiones del esfínter anal
16
se estima en alrededor del 1%. Los factores de riesgo que
suelen encontrarse son la nuliparidad, las presentaciones
posteriores, la extracción instrumental, la macrosomía
fetal y el mal control del coronamiento de la cabeza fetal.
Las lesiones del esfínter anal se asocian a un riesgo mayor
de incontinencia anal a medio y a largo plazo [94] . Sin
embargo, la mayoría de las lesiones del esfínter anal son
ocultas y no se detectan mediante ecografía. En este caso,
son casi siempre asintomáticas [73] , pero podrían constituir
un factor de riesgo para la aparición de una incontinencia
anal secundaria, sobre todo en la menopausia.
Desde hace varios años, la conservación nerviosa ocupa
el centro de las preocupaciones tanto quirúrgicas como
obstétricas. El desarrollo de las cirugías laparoscópicas
y, sobre todo, robóticas que permiten disecciones más
minuciosas y que hacen posible respetar los elementos
nerviosos podría tener un papel determinante en la pre-
vención de muchas secuelas funcionales, sobre todo en
la cirugía de resección ampliada. Sin embargo, por muy
atractivas que sean, estas técnicas deben someterse a eva-
luaciones rigurosas en términos de beneficio funcional,
para confirmar que disminuyen significativamente las
secuelas neurológicas de las intervenciones quirúrgicas. Si
se confirma esta ventaja, se deberán modificar y optimi-
zar las prácticas ginecológicas, incluso en el campo más
específico de las modalidades del parto para reducir sus
riesgos.
 Anatomía pelviperineal
y sexualidad
La sexualidad humana depende de una alquimia muy
compleja que no se puede limitar en absoluto a conside-
raciones anatómicas. Sin embargo, el papel del músculo
elevador del ano durante el acto sexual es importante,
tanto desde el punto de vista de la biología de la repro-
ducción como de la calidad de la relación, tanto para la
mujer como para su pareja [1] .
Varios trabajos han intentado precisar objetivamente el
papel de los músculos elevadores del ano en el acto y el
rendimiento sexual. Shafik [95] ha descrito el reflejo vagino-
elevador. Este autor ha estudiado en 17 mujeres sanas la
respuesta electromiográfica de los músculos elevadores a
la distensión vaginal (efectuada mediante un preservativo
inflado con 300 ml de aire): la amplitud y la duración de
la actividad registrada aumentan de forma paralela a la
distensión vaginal. Por otra parte, ha observado un agota-
miento de la respuesta después de varias distensiones, lo
que probablemente refleje un fenómeno de fatiga mus-
cular. Por lo tanto, durante el coito, la distensión del
conducto vaginal por el pene en erección provoca una
contracción del músculo elevador que causa un estrecha-
miento y una elongación de la vagina, fenómenos que
garantizan una buena congruencia con el pene, cuya rigi-
dez aumenta. Por otra parte, debido al efecto conjunto
de la contracción de la porción esfinteriana del elevador
y de los fascículos puborrectal y pubovaginal, se produce
una elevación del útero y una dilatación del tercio supe-
rior de la vagina, que se convierte en un receptáculo más
idóneo para el esperma, lo que optimiza las condiciones
de reproducción [7] .
El enfoque descriptivo, tanto anatómico como diná-
mico, de un coito con penetración vaginal durante una
RM es atractivo, debido a la calidad y la globalidad del
análisis que permite, pero se ve limitado por el número de
posiciones posibles y las dificultades de registro de ciertas
secuencias.
En un primer estudio, se ha registrado un coito cara
a cara, en secuencia T2 y cortes sagitales. En esta posi-
ción, antes de la penetración, la vagina es paralela al eje
pubococcígeo con una convexidad anterior moderada.
Después de la penetración, existe una acentuación de esta
EMC - Ginecología-Obstetricia

convexidad debido al glande del pene, que se apoya en el
fondo de saco anterior de la vagina. La pared posterior de
la vejiga se empuja hacia arriba y hacia delante, y el útero
hacia arriba y hacia atrás [96] . En un segundo experimento,
se ha registrado en los tres planos una relación sexual con
eyaculación en la postura «súper G» en la RM. En esta posi-
ción, el pene se apoya en el fondo de saco posterior y la
vejiga y el útero son empujados hacia delante [97] .
Cada posición se asocia a una zona de apoyo, una esti-
mulación de zonas más específicas, un desplazamiento de
los órganos pélvicos y la tensión de ciertos ligamentos.
Por tanto, la RM podría permitir evaluar mejor las siner-
gias y otras conexiones anatómicas implicadas durante el
coito [97] .
Desde el punto de vista puramente anatómico, la RM
permite una descripción de los órganos desplazados y,
por tanto, implicados en la relación sexual. La inyección
de contraste permite también explorar las variaciones de
vascularización durante la relación, sobre todo durante la
excitación. En las pacientes menopáusicas o no, el análisis
mediante RM, con inyección de gadolinio, ha demostrado
que el bulbo vestibular y la anchura de los labios menores
aumentaban con la excitación. No se observan modifi-
caciones de los labios mayores, la uretra, el cuello o el
recto durante la excitación sexual. La RM puede aportar
informaciones sobre las modificaciones funcionales que
se producen durante las distintas etapas de la relación
sexual [98] .
Varios trabajos han demostrado la ausencia de corre-
lación entre las dimensiones vaginales y la calidad de la
sexualidad. El acortamiento de la longitud vaginal (salvo
casos extremos) no se asocia a la aparición de una disfun-
ción sexual [99, 100] .
En un estudio prospectivo de cohortes, realizado en
mujeres heterosexuales mayores de 40 años, se ha demos-
trado que el tamaño de la vagina correlaciona con la
actividad sexual (9,1 cm ± 1,2 frente a 8,9 ± 1,3 en las
mujeres sin actividad sexual, p = 0,04), pero esta corre-
lación desaparece tras ajustar por la edad. La longitud
vaginal total y el tamaño del hiato no difieren en las
mujeres con una puntuación normal del Female Sexual
Function Index (FSFI) y en las que presentan una disfun-
ción sexual [101] .
El impacto de la cirugía de los trastornos de la estática
pélvica sobre la sexualidad se ha evaluado en muchos tra-
bajos que se escapan al ámbito de este artículo. A pesar
de que existen discordancias innegables, se puede admi-
tir que el factor predictivo más fiable de la calidad de la
sexualidad postoperatoria sigue siendo la calidad de la
sexualidad preoperatoria, por lo que es importante reali-
zar una evaluación completa y rigurosa, además de ofrecer
una información consecuente. Salvo los errores técni-
cos causantes de secuelas anatómicas y funcionales que
pueden llegar a ser dramáticas, y las dudas que aún exis-
ten sobre la tolerabilidad de ciertos materiales protésicos
(cuya utilización debe ser muy prudente y limitarse a las
mujeres con actividad sexual), la sexualidad depende poco
de los parámetros que puede controlar el cirujano [102] .
Por tanto, las disecciones amplias de la fascia infravesical
prolongadas hasta la región del cuello vesical y comple-
tadas en ocasiones con plicaturas agresivas no parecen
influir en la sexualidad, aunque esta región alberga la zona
«mítica» del punto G. En otros estudios, centrados en la
inervación de la pelvis, se ha demostrado una disminu-
ción de la sensibilidad vaginal tras la cirugía del prolapso.
En un primer estudio aleatorizado que comparó el trata-
miento del prolapso de grado superior a 2 por vía alta
o por vía baja (± tratamiento de la IUE mediante ban-
deleta suburetral) se ha demostrado una disminución de
la sensibilidad vaginal, esencialmente en la pared vagi-
nal posterior, con poca influencia de la vía de acceso [103] .
Un estudio anatómico e inmunohistoquímico de la iner-
vación pelviperineal femenina con reconstrucción 3D ha
permitido precisar la distribución y la función de las fibras
EMC - Ginecología-Obstetricia
Anatomía funcional del piso pélvico  E – 15-A-10
nerviosas autónomas destinadas a los órganos genitales y
a la uretra con el fin principal de reducir las secuelas sexua-
les y urinarias de la disección rectal por cáncer [104] . Por
ejemplo, en la cara anterolateral del recto y posterolateral
de la vagina, existe una concentración de fibras nervio-
sas, denominada bandeleta neurovascular, encargada de
la inervación de los cuerpos eréctiles y del esfínter ure-
tral femenino. Esta bandeleta neurovascular se distribuye
en tres direcciones principales, formando el plexo uretral
(destinado al esfínter de la uretra), el nervio cavernoso
(destinado a los cuerpos cavernosos del clítoris) y el nervio
esponjoso (destinado a los bulbos vestibulares). La pre-
servación de esta bandeleta neurovascular es importante
durante la cirugía de resección para no provocar disfun-
ciones múltiples con trastornos de la continencia urinaria,
de la tumescencia del clítoris y de la secreción genital.
En un estudio realizado con RM, se ha obtenido la carto-
grafía de las proyecciones corticales sensitivas del clítoris,
de la vagina y del cuello, con el fin de comprender mejor
los sistemas neuronales implicados en la respuesta sexual.
Las zonas activadas por la autoestimulación del clítoris,
de la vagina o del cuello eran distintas, pero se agrupaban
en la corteza medial paracentral, definida como la corteza
sensitiva genital. Una autoestimulación del pezón acti-
vaba, como era de esperar, la zona de proyección del tórax
al nivel del homúnculo de Penfield y Rasmussen, pero
también de forma más sorprendente, la zona de la corteza
sensitiva genital, lo que sugiere una posible base neuroló-
gica del potencial erógeno del pezón en la mujer [105] . Este
enfoque de la sexualidad femenina por el análisis de los
trayectos neuronales seguidos, explica la «proximidad» de
órganos distantes desde el punto de vista anatómico, pero
cercanos en sus conexiones cerebrales.
El famoso punto G, sobre el que aún se duda sobre si
es una auténtica entidad anatómica o una representación
mentalizada de la zona del placer femenino por excelen-
cia, siempre es motivo de controversia. En una revisión
reciente de la literatura se ha propuesto una síntesis sobre
un tema que aún es motivo de polémica. Según sus con-
clusiones, se necesitan estudios más científicos. Existirían
variaciones anatómicas entre las distintas mujeres en lo
que respecta a la localización del punto G en la pared
anterior de la vagina [106] .
Los conocimientos sobre la fisiología sexual y de los
mecanismos implicados en los trastornos de la sexuali-
dad femenina aún son parciales, pero la aportación de
la RM, sobre todo funcional, debería permitir compren-
der mejor los circuitos complejos que rigen la sexualidad
femenina.
 Conclusión
Aunque la anatomía descriptiva es fundamental para el
conocimiento del periné femenino, la anatomía funcional
y dinámica confiere a estos conocimientos una dimen-
sión nueva, que es el vínculo de unión indispensable entre
fisiología y fisiopatología. La anatomía «cobra vida» y el
piso pélvico ya no se considera una simple plataforma
inerte, sino un auténtico diafragma dinámico encargado
de una serie considerable de funciones [6] . Las pruebas de
imagen modernas y la elaboración de modelos anatómi-
cos cada vez más eficaces han permitido evaluar mejor los
trastornos de la estática pélvica y comprender mejor las
causas de fracaso de los tratamientos quirúrgicos ginecoló-
gicos. Este mejor conocimiento de la anatomía funcional
permitirá optimizar los métodos de prevención prima-
ria capaces de preservar el periné durante toda la vida,
a pesar de que se produzcan eventos traumáticos como la
gestación y, sobre todo, el parto.
Agradecimientos: Los autores quieren agradecer al Dr. J.-M. Fabre-
guette por haber proporcionado la imagen de defecografía.
17
E – 15-A-10  Anatomía funcional del piso pélvico
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B. Fatton, Praticien hospitalier (brigitte.fatton@chu-nimes.fr).

M. Cayrac, Chef de clinique assistante.
V. Letouzey, Praticien hospitalier.
F. Masia, praticien hospitalier.
E. Mousty, Chef de clinique assistante.
P. Marès, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9,
France.
M. Prudhomme, Professeurs des Universités, praticien hospitalier.
Laboratoire d’anatomie, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France.
R. de Tayrac, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie obstétrique, Centre hospitalo-universitaire Carémeau, Place du Professeur Robert Debré, 30029 Nîmes cedex 9,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Fatton B, Cayrac M, Letouzey V, Masia F, Mousty E, Marès P, et al.
Anatomía funcional del piso pélvico. EMC - Ginecología-Obstetricia 2015;51(1):1-20 [Artículo E – 15-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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