Deglución de La A A La Z

1
Horacio Cámpora . Alejandra Falduti
Degluc¡ón de la A a Ia 7
Fisiopatología I Evaluación I Tratamiento
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Xll Deglución de la A a la Z
Evaluación de la disfagia
Evaluación clínica de la disfagia. t0t
A ejandra F¿ dutl llorac o Cámpora
'¡ü Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 125
Nlartin Agu ar
11 Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible en la evaluación de la

deglución y la encrucijada aerodigestiva ...... ...... 143
Sel¡astlán Gando
tl, Vía áerea artificial

'l] Disfunción deglutoria en pac¡entes con vía aérea artificial ....159
.clc¿rdc A:rón
13 Traqueostomía quirúrgica y percutánea 167
Gr ermo Chlappero - Néstor Ra mondi Ric¿rdo A ¿rcón
V Rehabilitación de la disfagia
1^
Praxias deglutorias... ......119
So edad Me lán
't5 Disfagiaorofaríngea:Técnicaspropiasdeltratamiento...... .........t85
A e;andra F-a dut Hor¿clo Cámpora Corln¿ T¿nd¿
1e Técnicas detratamiento compensatorias....... .....203
Alelandra Fa dutl Horacio Cámpora
11 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico .. .. ... . 2l
Fab an¿ \{i der
I" Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia. ..........219

l\4a ría Cristina Nothstein
Alimentación terapéutica ..........)2t

Li lana Mastrobert
Rehabilitación del pacientetraqueostomizado: Degluciónyvía aéreasuperior ........)41

A ejandra Faldutl - Horaclo fámpora - Roberto Vera Uribe
índicedetérminos ......261
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'oe6u!rel olnqJlse^ ua InzP ep op!Ual lelleleul

ap solsar uo) e)rdg)sopua elsn !'9 elnEll
r0lü3 §ellH
A2 Deglución de Ia A a la Z
Figure 8.4 e Se observa una TC con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa
la misma lesión en una vista endoscópica.
Epiglot¡s
Cuerdas vocales
Cuerdas vocales
F!gura I'l .2 Visualizacién de la zona glótica.

'eJtuolsoenberl ap elnug) rod Á eLuolsou
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A4 Deglución de la A a la Z
Figura I 1"5 Visualización por videoendoscopia de alimento teñido

de azul en el vestíbulo laríngeo.
Figura t'l .6 Observación de material teñido de azul en tráquea

(aspiración).
'nlrs ui ourleled oluaLune ap srsalgld
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Figura 3 2.3 a Se observa el c¡erre glótico completo. b Se observa la luxación del cartílago arite-
noides y el cierre glótico incompleto.
Figura 19.5 Alimentación de nivel 1. Figura 19.6 Alimentación de nivel 2.
Figura 19.7 Alimentación de nivel 2. Figura l9"SAlimentación de nivel 3.

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Figura 20,1 Paciente con cánula de traqueostomía con balón,

catéter subglótico y humidificación pasiva.
Figura !0.2 Prueba de tinte azul positiva.

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4 Deglución de la A a la Z
Anatomía de la cavidad oral
Músculos de la boca y músculos faciales

Poseen una gran importancia debido a que son los responsables del lenguaje y de la in-
gestión de los alimentos (praxias orales). Entre ellos se encuenrran, canino, orúicula. de 1o.
labios, triangular de los labios, cigomático mayor, buccinador, elevador del labio superior,
elevador del ala delanaríz y del labio superior, cigomático menor, cuadrado del mentón y
cutáneo; rodos son inervados por el nervio facial (VII par craneal).
El orbicular de los labios y el buccinador consriruyen una capa muscular casi continua,
que puede adoptar diversas posiciones por la acción fijadora del cigomático mayor, canino y
triangular de los labios,
Los músculos labiales pueden ser agrupados en consrricrores y dilatadores:
. Constrictores:
.Orbicular de los labios.
. Compresor de los labios.
. Dilatadores:
. Músculos elevadores y separadores del labio superiorr Elevador común del ala de la
nariz y del labio superior, elevador propio del labio superior, cigomático mayor, cigo-
márico menor, risorio.
. Músculos depresores y separadores del labio inferior: Cuadrado de la barba, trian-
gular de los labios.
- Relacionados con el labio superior e inferiorl Buccinador.
Músculos de Ia masticación
La mandíbuia colnPone el único hueso rnévil del cráneo; su movimienro esrá vinculado
con el habla y la masticación.
Los músculos masticatorios son el masetero, temporal, pterigoideo externo e interno,
Los movimientos que se ejercen en la mandíbula se denominan protrusión (hacia
adelante), retracción (hacia atrás) y diducción (hacia los iaterales).
Todos los músculos descritos en la masticacién poseen una misma inervación: el trigé-
mino (V par craneal).
El músculcl masetero tiene como función elevar y protruir la mandíbula; en can-rbio el
rnúsculo temporal eleva y retrae la mandíbula. Los prerigoideos exrernos en conjunro
pro-
rru)¡en y deprimen la mandíbula, y por separado realizan un desplazamiento lareral hacia
el
lac-lo opuesto; el pterigoideo interno y externo en conjunro p.or..,1..r, y
elevan la mandíbula.
Cr'rando el huest'r hioides está fijo, los músculos suprahioideos ayudan en la depresión
de
la rr-randíbula.
Musculatura intraoral
La es un órgano osteofibroso, muscular y mucoso que ocupa casi por completo
.1a cavidad
]e1qua
bucal y que se la puede definir como ei órgano d"l gurto. S" hall, iot"d" d" .rrr"
gran movilidad gracias a la cual interviene en funciones tal". .o*o fonación, masticacién
y
deglución. La mucosa lingual recubre toda su parre libre y en ella se sitúa el órgano d"l g.rrto,
Se compone de múscuios intrínsecos v extrínsecos, todos con inervaciór-, ,rJaor,
,lrd"a po.
el hipogloso (XII par craneal), , del paiatogloso que se encllenrra ine6,ad.o por el
"t."p.ió,-,
plexo faríngeo (IX, X y,XI par craneal)_
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1a uaerlar serorrotu? serg5 sE.I
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-ua1 e1 ,( saprorll os?nq
Ia uezeldsap osol8orua8 lap sarorre1ur s";gg se1 :osol8oruag .
isourtral sosanq ua ua8uo uol sofasurJtxa solnrsn6 .
'en8ual Elusltu E] ua uEIIELI as uolleurtuJar e1 f ua8r.ro Ia opuEnt sor?suutur lseu
-ItraA S?lnllnllsa ua utl.lasul ?s oPuenl sotrasurJlxa u?Japrsuotr as'sotasurJlurc solasurJtx¡
solnlsnur ua uapr^rp a5'"redut un.{ sa.¡ed oqto 'alsrsrfarp uos enSual ?l ap solnrs}ru so-J
enOuol el ap soln)snw
'uoura.lsa .{ e1n:rae1c EI roauer

1a ]ap osEg e1 'a8ur.rel EI artua oprpuadsns erluanlua as
la8ur;ei 11 ,{ rpgrpueru E] a.¡lua ltsra^suell rlulo; ep rgrrs as ;edrur saprorll osanq 1g r
'sosol8oruaB
solnrsnur sol ap s?.rorraJur s?lgg s?l uet.rasur as ella ua lrnSual elap zrcr EI EtsErl saplolLl
osanll iaP .rol¡adns aprog I" spsap EpEntrs Eso.tgg Eurrugl run sa esolSorq EuBrgulaur E-I ¡
'sosol8oiua8 solnf,snru sol arlua epentrs ¿sorgg EurruEI ?un sa orpaw runldas , 1a
'seProrq osanLI
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1a 1a 'lod operu.roJ glsa osorggo?lso uozeurre ]E
'en8ual EI ap eseg E.I .
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'opuelg ;rpepd 1ap ,( sarne;
sE] aP olutsr ]ap solntsnrr1 so1 .rod Ep?trLurlap glsa
IEro p?pr^tsr ?i 3p rorrstsod aued 11
S lpLurou uor:n¡6ap e¡ e epetr¡de er6o¡ors4 Á err"uo¡euy | ¡

sensibilidad gened' (tacto y.tempetatata).

La sensibilidad especial (gusto) de esta
pende del nervio d" l' ru"rda d"i ti^prnL, zonade-
r'ama d.erfaciar (vII par craneal).
La mucosa del tercio posterior d" ra l"ng.,a
ríngeo (IX.par cr aneal), er cuar rransmire 1:i.lneryad; por'el ramo ringuar der glosofa-
ri sensibiridad y ;#;i
El nervio laríngeo inrerno, rama der *go (T "ro*r-r.
p.^, u^nz^r),;Jr;;i*, aferencias dertacto,
[rr."J¿I¿iüf.ii:rj:
una pequeña ,oní d"b't"ngun,;ii,á"
pL ia""." ;; i;;;i;;;
Figura 1.1 lnervación sensitiva de la lengua.
Región palatina
constituye la parcd superior y posterior
de ra cavid,ad,oral La región paratinaformada
en su parte anrerior dura y posterior .
blanda forma una sola región_
se sitúa por debaio de ras fosasnrrd",
po. d" t^rr" a"lî^r"irlg,rimitada en su segmento
inferior po' la lenguá. Los bordes r"r".*i"Já
pabdardrr. ..;;;;;;an con la rcgión gin-
,t"r/-^1":i*t.rr:,,y Ios det paladar btr"d; r; tur¿",,.o,, ;á;,;;;:
Los músculos del paladar blando son:
' Palatogloso (pilar anrerior)r Eleva y rracciona rarenguahacia atrás.
' Palatofaríngeo (pilar posterior): .o, ro, p"í"rr*6il.;';
J,rnro el constricror supe-
rior de lafaringe,aísran ra ,iroi^ríng_d"
il.r"f;;;;";;i;.á""to de ra degrución.
Ambos reciben inervación
-oto., í"1 prexo farínge.: f";;';r
y espinal (Ix' x y XI pares c,an"ales).La glosofaríngeo, vago
inervación sensitiva proviene del glosofarín-
geo (IX par craneal).
' Periestafilino externo,(:ensor del velo
del paladar)r Tensa el paladar blando
y su eferen-
viaja por el trigémino (V par ,r^n"^l|. r ---J
. :* Toro^?
Periestañlino inrerno: Ele-va el piaibhndo.
. úvrhr Retrae elpalad,arblandá.
-ugllnÉep ap soseford.sol ue soaprorqe{:w
soFlsnul sol ap uo')e elrettl,,eJ
ered- saprorq osanq
Iap ugoerg eye a,{ng1nuo, .r7rg*r, lelqeg 1ap ,( sor.¡ore¡qseru sosaro¡d
sol etuernp Elngrpueru EI ap osuersap
Ie s" relnrsnru odn.¡B alsa ap pdour.rd laded 1g
soaprorqeldns solnf snW
erueuteauvtlmuls arû¡?d anb o¡.oa8ur.re3o.ro otca,le¡t rO,rril#'J;'r1;;l*3:il':::r:

'le)r^re) Eurunlor EI aruelap epenlape Erf,uersrp ,un , áBurril'r1 ,rurruÁ ,_afepue
"p
uorf,unJ Eun aua, anb- saprory etuerparu ,elrlrgrsod;elnrsnu
ep
Ia od*B o*rrp ,rro]rrrrrrrl
e,eqe)zeuetund saplo¡q osanq anb ap_sa¡gesuodsa.r-uos ,o"prorqoli* ,o1 X iorrrrridrn
Ia
sol aP serorrarue seJruar^ sol'sosplolqruaS solnrsnu sol .l,fr^raf,
Euu¡nlor EI erl.r{ ,sE¡¡"
er,equglr)etl Eun sa serelnf,snu, sezrery sElsa ap opEllnsar :sof,rrlseSrp
Ia ro¡ rp ,"rorrrrrod
sarruar^ so1 .rod ,( soaprorqol,se solnf,snru so¡ .rod ,grir
rrrirlopr,rorrrrfl se saploFl I¡I
'uorcnlSap er ua s ors" saruer.¡ o dur'o u,ep d,t .re¡n grp ueru
soluarurrôur solop uooezruo,urs eTewJoJ else ap eztwndo ,\.
#:ff#f
;j:3r *:'r'r':i.:;
oeuen Iap as,g EI e erog EI
ap osrd saploq osanq IA 'soaprorue.rdnr so¡ ,(
ry "?\" ,1 ,p ,á1r,rr1ru¡ sol E uo,resur
euor¡.rodo¡d L oaue¡t ".6Lr¡
Iep opruerso " ,4;eyeq ,p ozirg"p ,rrádr, ,,r., o*o, egtte anb er\, ot
-uergruSrs Ior un auen osanq arsa rntrrr8iporrr rprnr.,ir.r" EI
ua.Ernrelnrsnur .rod olos o,
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'repe¡ed lap olo¡ ¿.¡ ern6¡3
(sa¡eaue.rc sa.rrd yJ ,\ ¡) oaftuyrc¡osop,( o,*utghrtt ye rcd, elevr,^rlrsuas

'oeau}*¡ oxald lap Erolotu uolf,E^raul uagrr"r elnû elourol ourarur
,rrr\r:¿:'ff'
ourllJersarrad orue¿
1a
¿ leuJou ugr:n¡6ap e¡ e epe:r¡de e¡6o¡orsgÁ e¡uio¡euy | ¡

' Genihioideor Eleva el hueso hioides; cuando el

hioides permanece fijo desciende la
mandíbula. Inervado por el hipogloso.
' Milohioideor Eleva el huoo hioáe: y r, de ra rengua. También deprime y retrae
!r::
la mandíbula'cuando er hueso hioides está fijo ,.aa?.orr;rrr., .o, el genohioideo_
Inervado por el trigémino. "r,
' Estilohioideor Eleva er hueso hioides hacia atrás.Inervado
por el faciar.
' Digástricol Eleva y traccionael hioides, el vientre
anrerior hr.i"adelante y el posterior
hacia attás' con el hueso hioides fijo desciende
la mandíbula. El vienrre anrerior se
encuenrra inervado por el trigémino y el posterior
por el facía7.
Músculos infrahioideos
Este grupo muscular fija el hueso hioides
y lo desciende junto con la laringe ¿uranre la
deglución y el habla. Co.rtribuy" al d.escenso de la mandíb
ul^ dor^nt la apertura d.e la boca
fijando el hueso hioides y.orrr, de los siguientes
músculosr
' Tirohioideor Desde er cartírago ti.oi"d", hasta er hueso hioid.es.
' Esrernocleidohioideor Desde er esrernón y ra cTavicural
h,r"ro hioides.
.Omohioideor Desde la escápula al hueso irioid"r,
'Esternorirohioideo; Desde el esternón ar cartíragotiroid.es.
se hallan inervados por el asa cervícala excepcióJdel
tirohioideo que lo inerva el hipo-
gloso (XII par craneal) (Figura 1.3).
.*t'3
rrtiiohtiaeo
Digástrico
..{post.)
l
Tirohiéideo
Esternóiiroi!eo
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\" r--d-, \
Esternohioideo \.r-§""---r ' -
*lt ti
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r,,r.¡:-:.:::--..i-l: l\'.i'*i
Omohioideo
Figura 1.3 Músculos suprahioideos e infrahioideos.

'(paue.rr .red ¡) a8u;r-¡"1ap ropeâlg roa8ur;elo8uldp5 .
'(paue.rr .red yJ) oa?w;r'¡ oxald 1a ¡od sero
-uareJe sns.,( oa8ur,reSosolS 1a rcduelet¡ s?rruara;a sns ía8ur.re1 eleôl1loa8ur.rrsolrlsg .
'(leauen,red y1) oa8upelosolS Iap Eûrsuas el
l. oa?wrcl oxald 1ap agoar el erotoul ugrre^raur nS 'sarng sEI Eqtrartsg loa8ui.re¡ottp¿ .
'(sapaur.rr sa.rrd y,{
yJ) oSra .,( oa8ur.re3osolS 1ap earrrsuas ,( (J¡ / X 'Xt)
oeFw:r-¡ oxald 1ap erolour ugoe^raur
uogoar'oa8ur.reSo¡lso 7a Á, oa8wte¡o*1ed 1ap uorcdarxa e 'a?urte¡ EI ep soprslur so'I
o6uueJ el ap ugr)e^jaur a solnlslW
'saru.roSr.rrd
souas sopeurwouap sorrrglSrdaoualrre sanSa4da.r so1 .rod sopturroJ sel?relel sosofnu, sosel
-ar sop aasod l ernprpuaq ap Ewro; ua ]enlrr^ olrnpuor un sa osoda.r ap uonentrs ua Ío1ngrr
-sa^ IE alueuretrarrp arge aS .seprolrrl 1a ,,( srrol8rda elertue apua.rdruor a8urrc3odl¡ e1
.sarne; sel ep ourlsr
Iap saÊrl E Ielo peprÊr E] E errunuror anb o1 'srrolSrdo e1 ap .ror.radns
alxdeT,\,e1nnn EI ua rorralue auedel ;od oprpua.rdruo¡ ol¡edsa lo e)rvge a8ur;eSo.ro e1
'rcpe1ed Iap ol?^ Ia sa rorraJuroratue alrurlllo,{ (oau
-gD pp aseq) saprouaJsa Iep od.¡anr Iap rorraJur pawd else oqrat I? r.;.re.u.r'ap anb ocru¡oleue
o¡eda.r Ig 'seueol sEI ap s?êrl e sa]Eseu stsoJ sEI r alurlap .rod a.rge as a8ur.resoseu e1
(¡r¡ad ep e¡srn) e6uuel ,'I e¡n6rl
'(¡'1 e-rn8rg) ]rrr^r3l rrgatra^ Etxas t] ap t.r11tle EJ e ?urru '(

-.ral f
oaue;¡ I3p as?g t1 ua eurSr.ro ag 'aSuut3od1! a a8uurlo.ro 'a8ur.rr3oseu EI iorlo Iap Eui 3
-rllra oun sopenlrs raruel?p rod souarge sotuarun¡edu¡ol saf,l ua Eplpl^lp grsa a8ur.rrl r1
a6uueJ el ap eJruoleuv
6 leLurou uoon¡6ap e¡ e eperr¡de er6olorsg,{ prruo}euV L

a 10 Deglución de la A a la Z
' Constrictores superior, medio e inferiorl Los tres constrictores intervienen en el peris-
taltismo {aringeo. Reciben inervación motora del plexo faríngeoy sensitiva del glÁsofa-
ríngeo y vago (IX y X pares craneales).
' Cricofaríngeo: Forma pate del esfínter esofágico superior (el tono basal se debe a la
i¡tervación del X par)-
' Esffnter esofágico superior (EES)¡ Es una zona de alta presión ubicada enla unión fa-
ringoesofágica. Su función es la protección contra el reflujo esófago-faringeo, en pos
de disminuir el riesgo de aspiraciones. Anatómicamente es una .ompl"ja
músculo-cartilaginosa. Su parte anteúor está formada hacia abajo por 1, p"i"d"rarr.rlrrr"
posterior
del cartilago cricoides por encima del cual se encuentran los .r.til*go, ariienoides con los
músculos interaritenoideos, Las parte posterolateral está formada por los músculos ti-
rofaríngeo (constrictor inferior),cricofaríngeo y fibras pertenecientes al esófago cervical,,
Si bien los tres m,isculos previamente citados contribuyen al tono del esftnteien reposo,
solamente el cricofaríngeo se contrae y relajaactivamente en humanos. El músculo crico-
faúngeo está inervado por las ramas faringoesofágica ylaríngeasuperior del nervio vago,
ramos del nervio glosofaríngeo y el sistema simpático cervical. El nervio faringoesofíglco
y laríngeo superior son los encargados de 7a inervación motora; la inervaciJn ,".rriiu"
está a cargo del glosofaríngeo; y el sistema simpático se ocupa dela inewación autonó-
micay sensibilidad visceral nociceptiva.3'aEn laThbla 1.1 se muestra un resumen de los
grupos musculars que intervienen en la deglución.
Tabla 1.1 Grupos musculares
' Palatofarín geq estilofaríngeo, salpingofaríngeo.

. Constr¡ctor super¡or
. Constrictor medio
. Constrictor inferior
§-
7
e6uuel S'I e]n6tl
'(¿'t-S'l se.rn8rg) oaplorl;r oíeTnrct Iap rolrgul aprog I" Etseq salef,o^ sePranf, se1 ap oltgap
Er,ltrs asoorrgl8qns oordsa Ig 'saplo^ stpr?nr sel elstr{ saprouallr? o?el¡tso 1a .{ socrrglSrd
-aou?lrir? san8arlda.r sol 'orrr9l8rda aprog Ia apsap Erluanrua as orrrglStrdns ooedsa 19 'sa1
-Etro^ solnrsnur sol uauarluor anb salefo^ sepranr sel tod eprpuatdruor EIItq es srro18 t1
.orrr918gns o rorrgur onrdsa
1a.{'oa8uuel oFg}tsa^ o o:ng18trdns orcedsa Ia ere.Ituorue
2s
¡or¡adns ourarlxa 1a rod ocrrolS onedsa o ]€rtuar ontdsa 1ap oued as IS 'atuaruttrIluot?u?
sopelreur sooedsa ua 'uorsua¡druo¡ .¡o[aru ns e.¡ed 'rlPI^lP apand as a8ur:elopua e1 t
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so1 ,{ saprorr.rl /saprorn'srrolSrda e1 tod opeul.rol osour8e¡uer olaldruor un sa a8utrel t1

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saleln)snlu sodnrD ['t elqef < -s
t [ ¡eurou ugr:n¡6ap e¡ e epe:t¡de er6o¡orsg,{ eluro¡euy | ¡

Figura 1.6 Visión radiológica de la laringe (vista de perfil).
,,.M
-il.llw
r,'t§
Figura 1.7 Visión radiológica de la laringe (vista an

teroposterior).
-nlr sns egraao.rdr I ae.,xa sarrnr sor ?p ,sorualur,r ,",
., .,;,::;;l,t:i"r;^Tl j;;rffi
'ou¡srur8.¡o Ia opor ap oluartueuo,unj'Ja ered er8rrur'rp
J1 ,, uorlunj
"áir.rrrgo
ns 'oue Ia ua ezrleug I erog EI rrá e,rur as anb .relngnr E.rn.rrnrlso ledr:ur.rd
eun sa oausa8rp áq".
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§r$-ol § srJall lap so¡¡r§ll{l
roua¡sod oaploualtJpo)uJ
sr¡o¡6 e¡ ap sa.ropelplrp soln)sit¡y
soe6ulte¡ solnlslru sol ep lpuol))V

Z. L elqel
'(z't EIgp¿) uorsuar ua soiopLráruod saiero.r san8arTd so1 e8,rely loapro.rrlo:rrrJ r

^
'srro18 e1 rEqluesua
F saprouarrr? ,oárgrr", áp uo,lnpgv irorrrr.od t"pro.rrrrrro ,irí .
'srroprlErra,rsaprourrrrr;:;'r'r'rrt,x,îtiH::¿:lüJ:ffi
'(oaprouarr.rr,arur) saprouarr.rr so8ejrr.r", ,p .rgrrr.p,
,fá
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Jrrrr3 rosre^sue,I r
eru,oSuor) seprouarrre so8elr.rer ap u,oltrrnp?.rod

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'(p'rarr1 I prpau) sar'ro^ san'arld soJ Elror' l'srrol' ",tlri#:ffi::rJrJl§ .
,lárrr¡rsaprouarrreorrT ¡
.oa8ur.rrl rorrarlrr
Ia e.rrar3 :orrrol8rdao,rrf .
'oa'ur.rel .rorrarur Errer)
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:;:ifiÍiil:lür;r,
er E^raur anb e¡r,suas Eu.rerur eur*r eun,
-xa rruEJ Eun auaD'(¡ettrD uor:-rod) o8e¡ or¡.rau ",J:::,1illilJlJ;IT,';il::iffit::;ffi:;::-.
lap eru¿r,¡or.¡adns or3,.rrrr1 6r^Jau ]3
'leanbe.ir I ernol8gns Esornur ri ap
peplllglslras EI I ru,arur ,riu¡rí7rrr.*1r.,rr|,L .
spor ap Erorour uorlE^raur e1 ap as;e8,rerua I a8ur.re1
el ua r?ururar e.red oSrjgs, i
1,
sosoro.rd ,od ,rrrrr*Jrdruár ap".b.-_
?l arlu? erueurlErarEl u?puartrsE o3an1 ,sorruirsEiparu
o;-s..-
¡o'{etu auorl op'rarnbzr aTuaJJn)et
Ia aluarn8rsuo¡;od.oruJo¿ ope.,(er Ia ¿apoJ .{ srru o¡....
un aPualrsáP op.rainbzr anb suruarw Er^?ltrgns
1a errarre EI r Eapor oqrarap or^rau ,rrr.r-.
ELLrsrLu e1 r uaSr.ro ns uauau ou Ig
'o8e¡ lap s,ulu.r uos sogLUE ,,-rb.,r-r* ,oprri.rbz, , oglrr"p ,.,
-uarrnrar oa8ur.rrl or^rau .sapro^ seprenl .*1 ,p
IE otrqrp (a8ur.rr1) ollanr iep uoi¡.¡od ru:. :
oruouolne osor^r3u Erualsrs .so^prsuas ,( ,rro¡o*
Iap seJgg oluof rse ,or1r1t*, ,rrp.ro, ...:
'(er,eror uo,.rod) o8r¡ or¡;au
Iap E.'el Eun sa aluaJrnlal o JorJaJur orárrrr¡ ororr,
'ogFq IaP IaÎu e ol":rrr on8rgue oalrnu 13
1ap auar,ro.rd orn.rri,, alsa ap saêrr e sp.rorr¡,_
sergg sEI ap orra'{ell
1a l(o8ea o orr'rlsgSorunau)-ieaur.rr.ied y
-os uorlE^raui 11 'e:rrr:drurs l r¡rlrsuas'Erololu 1ap saÊrl E ezrl..üas er,f --.
sa a8ur;e1 ;i;Tru a.,b.rgrcenrr.rr rl
e6uue¡ el op ugne^ra_
€ t ¡eurou ugr:n¡6ap e¡ e epe;r¡de e16o¡orsg I elr"uo¡euy I ¡

Si bien todo el tubo digestivo es una unidad funcional se han

reconocido funciones di-
ferenciadas y complementarias en distintos secrores. Así
se distin gaenlaboca, la aring,
esófago, el estómago, el intestino delgado,colon, recro "t
y ano. En el proceso digestivo ,^ríti¿n
P^rrllip^"-otros órganos importantes como el hígado'y elpárlrr"x.
. El esófago
el tó*x
ofrece continuidad entre Ia faringe el"rió-rgo, es
i decir que arraviesa el cuello,
e ingresa al abdomen a través der hiá dirrd" d"r"-io., ;r.ó-;;;.
Está constituido por una estrucrura ubular qu"".of,ígi.o
ti"nJ una capa internamuy "" "l
delgada [^rí^-
d.a m¡c1sa, recubierra_ por un tejido conectivá (h submucosr)
y ao, oprs musculares (una
tl:"!t interna y otra longitu dinil. externa), Finalmente rái"^dopor una finísima adven.
"rtár
ticia' En la Figura 1.8 se observa la rcIación anatómica delr.
óseas con la base de la
lengoa, velo del paladar, zona glótica y t áquea. "rtro.tori.
Figura 1.9 Reración anatómica de ras estructuras óseas con

Ia zona de encrucijada aerodigestiva.
Fisiología de la degtución
Se de6ne.la deglución como Ia activídadde transportar

sustancias de diferentes consis-
tencias (sólida, líquida) desde Ia boca hacia el
Ert" *".rrri.mo se logra gracias
"stóáago.
afuerzas, movimientos y presiones dentro del complej'o
orofuigol^ríngeo. Esta activid,ad,
dinámica neuromuscull depllde de un grupo d" á.rár.r".
i.;;?¿;.r, controlad.as por el
sistema nervioso central y peúférico.s
El acto motor deglutorio consta de una fase voluntar
iay otra iefleja,La fase refleja comrenza
con el refejo disparador deglutorio (RDD). Los ,e.eptores
de dicho refejo se encuentran ubi-
cadosenlabasedelalengua, lospilaresanterior"sd"l'u"lo
d.lp^lî^rylaparcdfaúngeaposre-
rior. La inervación aferente es brindada por er nervio
faríngeo (compuesto por el glosofa úngá,neumogástri
glosofaríngeo y ú"
"i"."rr.i-.
;f;;;; d,
co y ra ramader espinal).
L
. I |(ZI'I srn8lc) i?uolrunj lenplsar peprtr"detr uor re8?f,r Ir otH ap w) Zap role^
un.{ leror "reuoupd pep,eder e uor¡e¡rdsur er.la.rd aluerpau ,epr8e,r eI ,p ri"rrr",
r, órHlp
Lur 0I e Lap sa ugr:n18ap el ?ruE.rnp rrrrolSgns e¡rr¡sod uorsa.rd EI ap rrf,ua-iaJar ap role^
Ia
e¡rlrsod uorsa.¡d Ep?urruouap uoisa.¡d run srlo18 e1 ap o[egap .¡od e.laua8 ,,
ug 'saFro^ sBpranl sEI ap uorftrnpE el uol eraldruo: as oa8ur.re1 oFg)rsa^ "rr;::]11::
Iap arrertr Ia
.ro.,(eru Ernrs,s eun.r,np_o.rd e,¡ed o_rc,uaru;f i,ií$ j;'jffilJ#::l#:j,'J,ffiili;l

-orn18ap or:,e_]a ug'oraldruorur oa8uuel olnglrsa^ árr.r*rnol ,r*rrd
Iap erran un arnpo;d
arsa ío:rr918rdaorq oluaure8r
1ap saÊrr e_saploF{ osanq Iap osuatrsE ap oruanur.rolir p oprg?p
"1if Eseq aP EInlsEg eun eztlvar srrolSrda e1 'srrolSrda el ap osuatrsap uotr urr:rur anb
Ia
ssuorrre ap orunluor un apua.rduo¡ ¡or.radns eeJae ErL el esuaJap 3p olusru?rau
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luos or.rolnl8ap osaro.rd Ia ue sepezrlrln srln^le^ sE-I
_ 'u,9¡:n13ap ap orusruorlurs
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I uoneuiproor E¡ r¡n8asr,rlb ieir.,npn
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apuadap srd¿la srrsa ap ?un Eper ap se^?rl r orrDuaurrl, oloq osedse¡l
"*rrr,, 1..
e,Etrga E-I Iap Iap
e:r8r3osg .
ea8uueq ,
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9 t ¡eurou uoon¡6ap e¡ e epetr¡de e16o¡orsg Á erLloleuy | ¡

Figura 1.1 0 Encrucijada aerodlgest¡va
Figura 1.1 1 Radiografía de la encrucijada aerodigestiva.

's?lntralE^ L saxr; sel ap orursr '.rrpt1r.1 ,saroualue sa.relrd u3 uE:)
l¡p ola^
-Ign as solsg'sa.roldafal u?lslxa ualguret apuop sruoT s.tuar:Jrp uof, satntJ sEI ap oulsr
Iap
;or.¡alsod ruoz EIeDEq opuer:uarod g.rr as ,{ osol8orepd olnrs}ru ua Ezuaruror
Ia ccu Ia
'ea8ur.re3 edera
EI ezuaruJotr '.ccu Iap sa.rolda¡a.r ap euoz eIE1LTDIE olog ]a opu"n] .s"rnEJ sEI ap oulrsr Ia
ETtrELI oruáurrle
Iap opBlsE.rr op_ugrsa.rd ?p Euoz run e.¡aua8 as,EruroJ ersa ac..rouarsod p;o
PEPIêl EI aP srralr 1a arnpo.rd .{ ae;luor as osolSoreied o1n:snw Ia ,Ertuetsut rrsa ug .(e1n.,
-Iyn:'Z 'pn8uq olaa) p.ro
P?pIÊr el ap rorr?tsod a¡.¡ed EI enpll olog
Iap al¡odsur.¡l
1rlr.,rr..,
-o:.{o.rnp -repepd Ia uor oltr¿ruotr euror anb rn8ual 11 ap trundel'"p or.rrrr"
1a acnpo;.J..,
olog ia opEruroJ za^ ?ufl'opunSas un alu?Lueperurxo.¡dr r;np ,{ Errelunlo^ sa edrra ersg
lero edeil
'oaua8oruoq olog un r.rauaS anb uor¡e.rarru opeururouap osaro;d ua urdr:

-rrltd sopiloslruas solualulp sol .olog Iap uorrtruro1 e1 e.red EArlEs uor uEIlzaLU1aas solu?'.:-
-IJe so1 alss ua i(ot.rolerrlsetu o1:n) uonetrlsrru opeurluouap osafoJd un ua uauar^r¡lL.
soPrlos so'I'seDualsrsuotr sElul]srp rou?l uapand soprrnlSap soruerurl? so1 ,(r1na1t,.r
"-r
Flq?]lq opEIIas 1a,{ erog EI ap o.uuap oruarurle iap rrsa8ur EIuo) ezuar.ro3:rirrdrr, .._
-UaLLIIIE IaP Elrualslsuol e1 un8as ralg¿Ire^ uoltrErnp ap Er.rrtun]o^ rdela
eun ap ?lprl aS
etJolPredald ¡eto ede¡¡
'e>r¡9¡6qns enr¡rsod ugrserd

ep ugr)elauog :orr¡9¡6 allalt ep oluouow ¿¡.1 e.rn6rg
,,,. ]
:rrr:,:,', , .]
uiti,::i,:i i r
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LL ¡eurou ugnn¡6ap e¡ e epetr¡de et6o¡orsg Á eluro¡euy | ¡

La ftterza producida por la musculatura genera una presión de traslado del bolo alimen-
dcio; dicha presión negativa aumenta de una etapa degluroria a Ia otra dirigiendo el bolo por
el tracto digestivo.
El juego valvular sincrónico ordenará una presión negariva mayor a lo largo
d.el traslado
del bolo (Figura 1.13).
Labios
Velo nasofaríngeo
-l
Figura 1.13 a Se observa el transporte del bolo. b Visualización videofluoroscópica del cierre
del velo
lingual.
Etapa faríngea
Esta etapa es involuntar ia y dura hasta un segundo. Iniciada Ia respuesta del RDD,
as-
ciende el velo del paladar (3.'válvula) y se produce el ciercenasofaríngeo.
En este tramo el centro neurológico respiratorio es inhibido po.1l ."rrr.o neurológico
deglutorio y Provoca apnea respiratoria. De manera simultán"r, ,,i."d" el ascenso ,rr"ríro-
perior de la_laringe através de la musculatura suprahioidea e infrahioidea, lo cual generala
aPerÍ:ra del espacio faríngeo. Este desplazamiento Laríngeo provoca la báscula epiglóúca
y
ocurre el cierre de la glotis (4-^ válvala),e
Al efectuarse el descenso epiglótico el bolo alimenticio se desliza hacia la {arínge qae,
a través de sus músculos semicirculares, producirán un canal de traslado. El ordeñe"de
los
constrictores- falíngeos 7.o,2." y 3." generauna onda peristáltica primaria que frnaltza
con el
contacro del bolo alimenticio en el EES (5." válvrjra).
Alfinalizar esta etaPa, el bolo alimenticio se sitúa enlafatirgedistal; el consrrictor
inferior empuja el bolo hacia abajo y 1o pone en conracro .or, EES, compuesto por el
músculo cricofaríngeo. Es en esre momento cuando el EES se "l relaja y el boio pr."'hr.i,
el esófago.
'(Af'f-Sf.f
sern8rg) ugrrsa8rp e1 ap
osaco¡d o3rc11e ozuanuof, Ep as eseJ elsa uo3'o8erugtsa Ia ue epeuua e¡ epSar ro:uaJut retu1J
-se Ia epuop '¡ersrp aued ns Erreg onnuauqe olog Ia es¡ndo-rd orrS,e;osa orusrr¡ersuad 19
'(pauell
.red y)
ocr;tsgSorunau or^reu Iap seroprgqur á seropefrcxa soslndwl ueglrar o8e¡gsa lap
orruap osrl olnrsr,lru ap serg5 sE'I'Erretunloa uonnlSap ap elruasnr ua ua8.rns anb serr8e¡
-osa sauorf,fErluof sEl ar(ntrlsuo¡ olrEPunlas orusrtletsr:ad 1g 'sopunSas 0I e 8 eP sa uglf
-Ernp nS 'o8erugrsa Ie etsttl oañuyrc¡otrtt ratulJs" Ia oIrItu"ruIIE olog ]a ueslndur
"psap
anb sa.relnrsnu, seuorf,re.rluor apuardluof, 'Euelunloûl sa u9rcn18ap e1 ap edera ersg
e)!6gJosa ede¡1
'CCU la opelnutlso sa anb ue olueulotu

¡e ua eaude Á oep¡orq osue)sv :ea6u¡re¡ edell t [' I ein6H
'(71'1 r;n8rg) orrn;a ap ELuloJ ua asretsa1lurw ,{ olnrers;:

atsa ¡ranbue"g uapand o8euolsa Ja ua sopruaruor sas¿8 so1 L a.rre Ia aluautflu¡'oln¡¡a: -
auodo as anb opotu ap 'e)J¿lE ap ouot 1e sa;ouadns saJolt^ JÉzue)Ie ¿.red aluaruttsnrg Elu3 *
-ne sgndsap .4 onnuaturle oloq Iap osed 1a ?ruernp e[r1a.r as ra]ulJsa ]ap as"g ap ouot 1g
'ptponsEla e¡do¡d ns .{;elugsa Iap uglrlglqur o uotrt[e1a; e1 .
ralulJsa orusrLu 1a argos soruaur4¿ so1 ;od ogttr E ?peôll Flptr uolsard ,'I . o
'a8uue3
EI ap rorra;ur rolrrrlsuol orgos saprotrrrtr Iap uorleôla e1 .rod tpr:rala ugrttt.tl t1 .
Io J(
.r:uos SEg Iap uortrtl?lrp t1 ue utdr:rt.red anb sotuaurala sol -l
6L ¡er.u-rou uoon¡6ap e¡ e epe:r¡de e16o¡orsg Á pJr.uoteuV L

Figura 1.15 Etapa oral (formación receptora y propulsión

del bolo).
Figura 1.16 Bolo en zona RDD. Comienza la etapa faríngea

sll elseLl oa6u]leJ oltsugll g [.I elnorj
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§§ow*ec¡á¡risa ds §a degsuesórl
La deglución es una praxia , una actividad motora vol antariasusceptible de ser adquirid.a
y perfeccionada en un aprendizajeprogresivo.
Las- etapas deglutorias están coordinadas por un accionar muscularl las sinergias
musculares, que serán detalladas en el próximo apartado.
El accionar muscular de cada etapa deglutoria aumenta su eficacia en faerzay presión
según el alimento que transPorte de una etapa ala otra- La tnteracctón sensitiva
motora d"
cada fase cumple un rol fundamental debido a que alimentos con d.iferentes temperaturas
y texturas provocatán el aumento (o disminución) de su velocidad y eñcaciade traslado
de
una etaPa a la siguiente. La transferencia de una fase a la offa ," r"ilir^con un accionar
de
aPerturas y cierres de válvulas musculares que dirigen el bolo de una manera correcta
(para
que su tteYecto no transite.por falsas vías); por eso se consideran seguros el traslado
del'üolo
alimenticio y la sincronía de las etapas deglurorias.
Laf:u¡ción mecánica respiratoria se ve favorecida por el equilibrio sagital del hueso hioi-
des y la lengua, al cual son sometidos por el accion-ar de Ia muscularura interviniente.
El
hueso hioides es traccionado hacia atrás por la tráquea,los músculos y ligamentos
^b* y de
estilohioideos y Por los vientres posteriores los digástricor. El resultado ¿" fuerzas
es una tracción hacia la columna ceruical,Los músculos genihioideos, "-Ui
los vienrres anteriores
de los digástricos y los milohioideos mantiene.r el hoesJhioides hacia adelante.
Este último
gruPo muscular juega de anclaje y mantiene lalaríngea una distancia adecuada d.e la colum-
na cewtcal para conservar la permeabitidad del tubo orofaríngeo, de modo que permite la
deglución y la respiración simultáneamenre.
Sinergias musculares
EI accionar de las sinergias musculares depende del alimento a ingerfui líquidos,
semisó-
lidos y sólidos.
Accionar de sinergias musculares con líquidos

La ingesta de líquidos por succión produce una sinergia muscular que pond.rá en actt-
vación el denominado mecanismo buccinador- Esta acción muscular piodr." una
presión
negetiva intraoral que traslada el fluido absorbido por el cenrro de hlavidad
oral Éacia la
parte posterior.
A continuactón, detallaremos los músculos que se activan en esta sinergia d.e manera
coordinadal
. Contracción de los orbiculares de los labios superior e infeúor.
' contracción de los músculos buccinadores de manera bilateral,
' Posicionamiento lingual en el cenrro de la cavidad oral.
. Conrracció n bllated del músculo palatogloso.
. Conracto de la base de la lengua con el paladar blando_
El sellado de los músculos orbicular"s d" los labios es fundamental para el cortecto
ac-
cionar de esta sinergia. Lafaltade sello bilabial produce un derrame al exterior
de la cavidad
oral del fluido aingerir y la presión negativainttaodno será suficiente, por lo tanto
ellíqti-
do se desplaza desordenadamente d".r1.o de la cavidad oral.
ISrer5lr¿dsá aPand ou Erygl8olruoltrala uorf,?ullo3ur El'uorrnl8ap e] uá so^ntt urtsa orrrl
-se8rp olnrsnuJ IaP JolJ?tsod oruor .rorJatu? af,luar.\
1a ]J otuEt :nb euoda; EJntEJ?lrI E.I
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anb'sou.ratxa sourlyEtsar.red solnrsnru so1 ap o3;r: E gtsa opuelg;epepd uooe^?la E-I Iap
'oaplolqollur olnrsnul Iap uorffeJtuor e1 ,rod ,ror.radnso.la¡ue oruarLUr,\o:.
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1t oa8uuesorepd olnrsnw Iáp uontrertuor ?l ruaperuasap CCU 1g E
uorsa.rdap EI Elueurnt,,( saprorq osanq I? atuelape Entr.l ruorlr?rt oaprorqrua8 olnrsnu -:
Íea8ur.re;o.ro uorsa.rdap run uaua8 anb en8uai EI ap EI ua oluorrlripunq Ia Ierel?lrg Er.: - o
"sEg
-eur ?P ezrlEar osolSorepd olnrsnrll IaP uol¡ertuor e1 anb .re8n1 alsa ua sa flen8url lor.r3lSi-j si
orrral Ie oDrtuaurrl? olog Ia e1,.a71 I osolSolrrsa olnlsnur Iep uoDrE el lod eâla as rn8ua1 : - S1
'salEralEl sotrins so1 t areldsap olog 1e anb utlraa saroprul]fng solntsnru so-I ,orf,I]u¡rii-: s(
"s
IslralBur 1ap eprp.rgd t1 ueprdul a uotffef,tuof, ns uau?I]ueur sarelntrrgro solnJsnul sol
I:
'CCU Ia .re;aua8 .,( ¡or.¡alsod orr.rat ]a r?rs: j 'i
eled 1t.ro PePIÊr ?l aP otluap olrlruaurrle olog Ia rEpEIsErt .,( uorslndere: ap otu?rrurôli: -:
etznpotd en8ual e1 anb e-rtd solrtso)au uos sournll,r solsg'Erog e1 ap osrd
Iap so]nlsnru s- ol
anb pn8r IE uaertuor as saroptulllng solnlsnru sol'-uoluaur optrptnr uo: olunl--r:- - TJ
Iap 1a
-91 uolllerluor ua tllell ?s arsa- rorraJur rt]nrrgro argos efode as anb lor;adns r?1nr:.: aI
Ia
IaP uorf,tErtuor EI ap xtJ€d e lElqellg ollas Ia arnpo.rd as 'lEro pEpr^sr el ap orluap otual:-.-: aI
1a olnpo-rrur as anb 1a
uol orlrsuarn la
IV'ornp -rrpepd Ia uotr ?srElf,Eruotr ?rs?q ap::
ref,:n¿r -- SE
pEprêr EI ap orluep .resa.rSur Ie /oprlosrLu?s If

-sE Else lenSual EI argos Elrsodap as 'lE.io aF
!?lnlsnuJ uolleulp.roof, soueru a8rxa otre ?lsa ua epraldua errSolornau uorrun; 11 :..- uc
J?f?lsaP agEJ'orluorulE sEtu lEf,o?rlul laded un uegadruasap sopllgsllu"s sotualur]E sol
soptlgstulas uo) seleln)snul set6lauts ap leuo ll; se
'ra8ur.reS .¡or;alsod pepr.\rr :

t e-rnletua.¡d "P
lap al¡ed :. 1-
rurroJ ap auIErrep as ou IEro prprÊr EI ap ortuap opua8ur oprnH
uoltrunJ ouror auell anb 'osol8olepd olncsnu
]ap uorf,rtrtuor EI Erluetrodrur ewns ap s3
tZ ¡eLL-r.rou ugon¡6ap e¡ e epetr¡de e16o¡orsg,{ etLuoleuv | |

se contraen de forma concéntrica o excéntrica.Para elanálisis morfológico se

asume que Ia
porciórr posterior y la antenor del digástrico se conrraen concéntricamente en .onjunto
para
trasladar al hueso hioides a través de unlazo fibroso hacia arriba cuando ambos
álgarrri.o,
se contrabalancean en la dirección anteroposterior. Bajo esta hipótesis,
es el genihíoideo el
que produce la direccionalidad anterior del hueso hioiáes.
Resultan esenciales la faerza y 7a efr.cacia generadas en la transposición de etapas,
y es
preciso que no se pierda la presión rregativaestablecida dentro dela cavidad oraly
da en la zonafaríngea.
fot"nria-
La epiglotis realizaun movimiento bascular posterior de 745" primero por el
-
la elevactón de hueso hioides
accionar de
y_luego por el propio peso del bolo- Los .rrrilrgo. aritenoides
son desplazados hacia arribay hacia adelant" p* lo. músculos aritenoideo
oíli.1ro y tiroari-
tenoideos; los pliegues. aritenoepiglóticos (criioaritenoideo posterior, aritenoideo
ábli.,ro y
aritenoideo transverso) se.aproximan y evitanel paso del boio alimenticio hacialalaring.'
Elboloalimenticiosedesplazasobrelaepigloiisporlaacción delagravedadyl^ronír^r-
ción de los músculos constrictores faríngeoi, y s" dlsplaz^hacialaparte más inferior
d.e la
faringe, donde la presión negetiva",
-"yo"
Accionar de sinergias musculares con sólidos
Se puede afirmar que existe un ciclo masticatorio que compren
de la trtturación del ali-
mento y 7a macetación. La saliva realiza una acciónhumectante-por lo cual prod.uce
un bolo
cohesivo y homogéneo
La amplitud del movimiento mandibular y la fuerza muscular emplead.a se mod;fican
según el alimento ingerido.
La masticación es una actividad motora voluntaria, que puede ser mod.ifica
da y perfec-
cionada por un apr endrzaje progresivo.
El alimento se sitúa entre los dientes y es contenido enrre la musculatura
del buccinador
y lalengoa. El accionar de los músculos masticatorios produce la apertura, el cierre
y los
movimientos laterales (diducción) de la mandíbula, 1o cual p".-it" i" formación
d"l úolo;
luego la lengua seráLa etcargadade llevar el bolo hacia el teriio posterior
d.e la cavidad oral
y estimular el RDD.
El ciclo masticatorio tiene una duración y una frecuencia que dependen totalmente
de la
consistencia del alimento. El patrón masticatorio debe ser bil-at rali
caso de un patrón
"nel
masticatorio unilateral se afectala establlización de las esrrucruras intervinientes.
A mod.o
de ejemplo, la causa de una masticación unilateral puede ser la pérdid a
de piezasdentales o
trastornos en la articttlación temporomandibular ( Tabla 1 3
).
_
Tabla 1.3 C¡clo masticatorio
. Seliado bilabial
. Contracción de los buccinadores . Masetero
. Contracción de la muscularura l¡ngual . pterigoideo nterno ]
. Contracción detpalatogloso ] . ,,.l.,nog."

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'oa'(a¡c) lerruar .rópe.raua8 oruo) ¿prlouor orrl,Játrua oruorr ua EpE-1::_
Ia
I,uornau pa; elaldwor eun
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IEI ap aigesuodsrr'"i ,,,,sop',nroûi solnrs:--
sol ap Ierruanlas uorfeaE:e esoa;d eun Jezrjuerr8
uagap rrr.rrrrrrru sptsg ,salelpJo,¡. :
soursru'laur .rod rpep8a; ,{
1e.rqa_rar ,rr,.ro, el u? Ep'rf,rui sa atLr?rf,sLroo uor:n18ap r1
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osa¡o'rd Ia sruernp ¿rusrun,_Elsa'1"r*)1u .
gr0 eluaru,p*urxo;de) ¿^rIEs ap Eau?ruo:::
uor::npo.rd ei ap apuadap anbune .souaidsap ,olrin,
,r, orrr1,r* ,od,r.r., ap uozerE ap.: :
eau¿luodsa uo,n13ap €'J 'orrl'Jarue oluorl

1, -rod ,;.r",r.rpd,uud opqnSa.r sa anb ,ouar:. ,.
alu?'InP O sepru'rof spl arlua e^rIEs ap uor:n18atr ,c,¡,jr-u¿[á]od
r, lrrr*ro.ro, ,grrrJr,.,.-,
_
uls JrJrnro ape.d'arurrsgo ou "1 'p
'Eu,runlo^ EurJoJ ¡p esreuap,ruasap apand'.rárrr.,r3rp
IeJo asEJ EI atuernp EzuorLuor er*uinb' ou¡or Errueralu "1
'*, rornlSap
or * : -
ugrrsa8rp ?P os"'" :c 'soruarury ,1r6jr,r,.rr Ia sa oarrargo pdl:ur.rd ns uarq rg .o8rruc-. ,
1a
"p
l? ELEI{ oP'Pels?rl sa opr"ra8ur otuaurlle Ia IEnr alu'rpalu
sálaÎu sosJaîp;od opeur:-r.:ootr Jolou,-o^rtrsues Ia I,rruaf osor^rau Eru:rrsrs -.::
orusrurrri., olrid.rof un sa ;g;"ñ;;
'oruslueS.¡o orr;a8;au; ¡:;ode ,,rrn8rre tr"d or.rr*¡1" ,r,..lrr.rJ,{ -
1e 1, n, r"u?rgo E sope_lr::!.:_
sáuorlre I so¡ua¡rurr.¡odruo¡ ap arJas ,pur.rd.rár uoperuaurrie ap osa:o.rd
".r., 1q
§i§§33§lporl
osuauiv ugllspqas . saIMpH ouptltrxtxptr\J
ugt)nl6ap el ap el6olornoN
2A Deglución de la A a la Z
Froseso de a§s¡memteüsó§"!
La deglución es un Paso crucial en el proceso d.e alimentación.

Este incluye una serie d.e
acciones orientadas a obtener y procesar ,li-"rto.
Por mucho tiempo floe analizadacomo"l un refl,ejo
d,erronco. Actualmente se la consid.era
un comportamiento automático, ya que aferencias periféricas
y centrales pueden actuar
sobre el GCP ubicado en er ,ro.r.o y modifi car así"r plo.".o.
"ráfálico
Este proceso comienza con er deseo de comer y beber (hrrbr" y sed), que en úrtima
instanciadependerá delest adoenergético ehidroelecirolítico
ielorganismo, como asítambién
de aspectos psicosociales. Los núc'leos lateral, ventromed.ial,
hipotfamo son los centros nerviosos encargados d" ,"g,,lr.'"rio.^rr1.^to
y paraventricular del
prra-"*os. Los núcleos
arcuato y paraventricular reciben información_ .on
á.rr" de poiipeptid., y h.;;;;;
intestinales y adiposas, y son esdmulados o inhibidos
,egún ú á"-rr¿"
núcreo rairalhipotarámico,"""rgéri^-ia
organismo. Asimismo rienen comunicació" .o:.:r
sensación de hambre' El núcleo ventromedial del
qJ.;;, i;
hipotálamo es el ,l.pon.abl"
y también de inhibir al núcleo Tateral de función opuesra. L, ,".r.".ió, de la sacied.ad"
de saciedad se
acompaña del aumento de actividad en el córtex
prefrintal.El núcleo laterald"l hip;r;;;;
posee conexiones con la y esta última iroge aferencras
1ryízda1a,
conexiones explicarían el deseo de ingeúr un alimerito
del bulbo olfatori.. oi.t
luego de sentir su aroma. ".
. El núcleo paraventricular ttabajá ambién como un osmostato. para esto
barerahematoencefálic.ay tiene céiulas que miden
carece
d.e
la osmolaridad. sanguínea (osmocitos).
En respuesta a las variaciones de la or-ol"ridrd
sanguínea, lib"r, ** l-r".-ona antidiurética
que actúa en el túbulo colector rcn;ar y ab." canare-s
namados acuaporinas, que finalmente
reabsorben agua libre de solutos. 41 mi.mo tiempo
estimula m'e.anismo de la sed que
pone en marcha los comportamientos destinados
l" i.rg"ra, d""lliquidor.
"
Si bien las funciones de ciertos núcleos hipotalámiá. ,"roltrri bien conocidas, esto no
se cumple en otros casos. Por ello, algunos
investigadores sugieren no dividir hip.rAr-"
en centros específicos sino en áreas funcionaresr "r
lipotáramá .audora terar, que or.*,
funciones produce la sensación de hambre, y el hrpotála-o
,o*,-,-, edial, en"rir."
el cual se
encuentra el centro de la saciedad clásicament"
d"r..ito_
Se debe rener cuenra que las conexiones enre hambr
e, saciedad,, gusto y olfato son
importantes ya que aseguran las modificaciones conductual"s
p"r* .orrr"g,rir alimento y
Porque las áreas cerebrales encargadas de dichas funciones pîiirip^n en la preparación
motora del complejo acto deglutorio.
Los nervios craneales VII, IX y X son los encomendados
en recibir las aferencias
perifericas y-transPortarlas al tronco cerebral,especíñcamente
al núcleo del tracto solitario
(NTs) donde selocaliza de raprimerar",r.o.r, d.eravía.Luego esra asciende
.elsoma
haz central dela calota,riene rerevo por el
,ál"-o , ,"rm"" á""rr"."r; en h porción interna
del opérculo ftontal, corteza insular ", anterior
"r
y'enlaprolongación rosrral d,el área 3b d.e
Brodmann sobre la convexidad ratetarde Ia circunvol,r.ió.,
po'r."rra.J-
Las aferencias olfatorias terminan en la corteza
piriforme y entorrinal lateral. Datos
experimentales sugieren que la cort.eza orbitofrontal
porterolatád ob.;"rr" i-prlr;, d" i;
corteza gustativa ptimaúay actuaúa como integradoid"
señales
1as go.trtiuar, olfatorias y
visuales asociadas con la ingest ión decomida.
Sin embargo, ott".-r"gio.res cerebrales son activadas
adicionalmenre por el gusto y el
olfato' como la amígdala,1aínsura y ra porción anrerior
del cíngulo, ro qr" ,".;;;;J;
.solu¡rLLrr.\olu
Eurp.roo) .EInsuI lg ¡
s,,i:l;;lJruillliiffi :j
s?r uo, s EA,r sua
15, : r :l: Jili,"r,#ü ffi ;¿ .
-eaue¡d1aua,o1n'uo_rapuglrnro^.,.,rrrr.,,1'Jro.lro.Irüii:ffi
Erotour eze)ro) el uor Erogelo3 .rorralso
11r;;T;:]*r,:rff::
d yetar;r,d ezat.ro¡ I e¡otoua.¡d ,rrr,ro3.r¡ .
ap osaro'rd
1a ua eprur8r.ro e,'¡darordo.rd uo,r:u.rojur a uorleLrrJ.'
IaP aluarusô'rd ug,eu-ro;ur e1 -re"rrdruo, onrlrrrrs .rope.r8alur ",
1" á*o, "rrrrxffi'Jri
,rrr, .oureT,l
,{ aseg EI ap soalf,nu rer.repuncás
r^rlrrrrrr rrrl.ror r.ror.ra,Ir, pr.rorjll,,;ñX";,ili; .
'EÎIISuas ug,e,,Jojur
epeuareu,l. atuau¡rr¡a.ld,rgrrr*.io;.r, opu,zrlrln
?
-n13ap 11 ap orrrrunlo^ o,lre ,e¡n¡ala uortr
,4 reaueld ap ,j ,, .,9rr.r.3
Ia
-oûnlJIJ A erteluawaydns I el¡erur.¡d e¡rl¡suas
rf .o¡r8,r¡,
Iap uo,nl
ezalJo) ,g¡¡ewud etolour EzalJoJ :V ¡-
EI aP
I,lIlrotr Io-rruor 1ap sopr8-rerlra sol uos .salEuorf,un; seuorfel?rralur sns I ,r;:?íl§::
's*JntlnJlsa s'lu,srp tod za¡ ns E sop,ru_roj ,r1rrrorr.,r_rg sodn;B orrr, _
,rqr*r, ;'
,,,J'ü;[,::':i;ü,;",,:'#::;,;:ffi,'^::;il:ffi ü:]:*:r:,.,il*;jS*:_
uor¡lsodu¡uoJ ua *,.
so.,rnJrrJ ,p 'r*r.rr,, un
sopE-,JJUoJralur. JluJuJIEUorJun3 solalr.red
Enlf,e ezatrol e1 anb uo.rarsndotd eÁeuzurg ..rjrrrr18rp
,{ rarsro¡4 ,p lrrrrro, uo,rin5a-i
.rapua.rdruo: e oprzadtua Eq as ,sal*uorr.rn]-o*org.r" "1
:
,a,ra8gor, ,od ,orpr,r* ap .rrued y
sei:'u:nHul aP sarlrarpuadapur sope.rapisuor
uo-ranJ odruarl_oq¡nru ;od rrb, .r;:l;;;'-''
ue;ado anb sor'rolniSap sousrrr'fau sor
u3 I,rrlf,of ug,e¡n3a.r EI ap oltraJa
as telnfs¿ôJgaJar alueprtrlr Lrn uo.rar{ns Ia operpnlsa : *
o8anl anb ser.rrrr"d ,r'"r8r1ip,rrq,", lr;;r,
sosraÎP ap lrr'red e rs¿LUaPV'l.rgarar
oruo.rr I? ErreLI salerrlrol solnurrrse ;od rpe,;rpo-_
;as apand ea8ur.reS as¿J EI .ouornl8ap orrrtr.l
ir'op"r.rr., eun or'r"n
-rc. ,oldrua[a
'Errerunroûr oruor E,elunio^ uo,n18ap
sELLr otsixá za^ r-pe),rsy .sorrleJetuaur
EI ua oruer
ielrlrol uo,e1n8a-r q ,rq;, ;;r"r;. '
soLruLLrnLI sota; t-r, .rorrrl1É"p e1 opel.iodar
u?rgLuEIsoruaSr'rad sosor^rau sar'urLurar eq :,
ap uo,ernrlrrrsa allrerparlr ,grr.,13rp EI ap
orr,
IJ ollsouJap anb oi,souErunr{ saJas ua oruotr sáieulrue ua orlrel op¿rpnrse
-_
'otrIlEJaruá oJuorr oprs eLI ors:

Iap d)D 1a ;od opeln8a¡ sa anb el ,aluarualuarlsuorur aJJnro rror-rnrS.:
EI oPu'nr orresrJru s¿ ou o-rurllur-r¡nb¿;
rrsS .Erog e¡ ap osrd l enSu:¡ ,, ,f ,.,.;;"*-,
¡a
I,frlror ropelnurlsa o.redsrp 1a I or:,uauli' olog
EItrErl
s,frlsrralr*.r"1 ,r1 ,i p;;.".,
uo,eluroJur e1 selgesuadsrpur uelJnse.r ,o,n18ap'ri Iep
,p orrrrr.l.n orlrur Ia ErEd
pa; rraldruor eun .,od sopepaa"r uos orsa
uoreg estra;d
,".';ilJi,T,,1::;It:ffit"Ji"1[#lT']..
Pp"r"r-:: y?-i-r.ulpioo*p p"prrrr"., e1l prprlaldu,"r;r"-r;;";;;;;,.-
- orll,Jafue otruo,r ia ua I E-rolour Ezsrror EI ua s'rJepu.rrra,{ r"rrr*r.¡d se¡orotu rrrorr.,.._
sns uauerl anb solnrsnu ;od openr:a3,
,r.,r*1".rg olusru,traru un sa uo,nl8ep er uarq rq
f
,*r¡¡*ru {i,*¡l ss s§} l §}¡t,.tr*:¡ üs J rl,,
¡ E
el
as s,lr,sap eluarurorroru, ,rrrrrrrrro'irt#tü;"fir:il:l:::1L:Jr":;ffi:ffili]:
6¿ uor:n¡6ap e¡ ap e16o¡orna¡ | ¿
Fstos grupos funcionaies se agrupan a su vez formando

cerebeloso. Ambos comparren dos buclesr el bucle insular y el
en sus circuitos al grupo A. En la
las interrelaciones excitarorias Figura 2.7 se esquematizan
e inhibitorias enrre ios grupos.
E
--'''.-,§ Buc¡e insular (A_C_E): ,,__*§ Est¡mulación
) Buclecerebeloso(A-B-D):
> lnhibición
-
Figura 2.1 Control cortical de la

deglución: Grupos funcio-
nales y sus interrelaciones.
A modo de resumen: las cortezas motoras

planean el acto deglutorio sobre
actos motores previamente aprendidos la base de
y de afirencias sensitivas ?"1 bolo en
de músculos de Ia masricación. formación y
Las..r.u.rurr. subcorricares reguran y
motor grosero para hacerlo preciso' modi6can esre acr;
lJna vez fr,nalizad,o"r pro.".i, i, información d.esciende
hasta los núcleos der rronco encefárico
desde donde r, i"á;;;.i;;
ejecurores por medio eiel GCp. a ros múscuros
"l "rui"d,
§xrt§*§pm*§*m S*§ tr*meqx sffi

{*§*§§{s
Elpreciso patrón de activación e inhibición
secuencial de los músculos deglutorios
asegurado por una red neuronal es
ubicada en el tronco encefálico
, Aferencias perifericas y eferencias ."",rrf", " que está
' compuesra porl
, Eferencias mororas
."-g;;;;;;. ""'
h".i, io, _ri..,rlo. d"giutorios.
' ['Jn centro organizador de interneuron*
p."-ororas donde hacen sinapsis las aferen-
cias y eferencias previaperr¡6
_ mencionad.as,
l'sre cenrro organizador es er ya
mencionad.o GCp. Está constiruido
formación reticular advacente a por er NTs, ra
esre y la formación reticula*iruad,
ambiguo. Funcionalmenre se divide ,..rrrrolateral al núcleo
,u ue" dorsal, conformado por el NTS
formación reticular adyacente,y ^
grupo venrral,"'ogrupo
y la
compuesro por la formación rericuiar
ubicada
'uortnlSap el uor sepruoI]EIsr atuaurEtl"rrp s?lEauE.rt sor^Jau
sol oios uagrJrs?p as uolrenunuol
v'uolor ]?p orru¿ldsa oln8u" ]a Ets?q e8a¡ e:iledurse:ed
ElrluouolnE uortrE^.raur ns 2nb eÁ. ,c.EEL or^tau sa ?13ar ?tsa ¿ uondafxa Euf-) .leJlurl
Ia
osol^rau Etuarsrs eltreq,( apsap o¡an:.{ Ezagw rf ap sErntlnrtsá ?p Etrttgdlurse.red I r,tursuas
1a
'EJotoru uoperuJojur e1 .rel.rodsue.rt ap ue8Jelue aS .lEJgaratr oluoJt
Ia ua soallnu sns ueuarl
anb sotuaJl;ad sor¡.¡au uos rolrtdo ,( or.roreSlo ,saieaur.rr sor^Jau so.J
1ap uortdatxa e
§§,§ee§§§3 §§§r§raN
:(souorrgrt¡ur)
sotr8tgege? r( (sor.roletrcxa) sorrs;alerutrnl8 aruetuledlrluntd uos of,uorl
¡rp .rrar.rr, ,ri .rá
soperrTdrur saJosrursueJlornau so-I .lerfuenras Jelnlsnur u9rf,e^rff,e r¡ rr, ,girrrrrd e¡er#ase
oursluEraur uos sa¡erutxo.rd solnfsnur sol uelortuo, anb sel anb se¡tuarru
"lsÍ'sePErllxa
'sÉPIgIquI uos salelslP sgru sor.rornlSap solnfsnu sol ueloJtuof, anb se.¡oloru seuoJnau se.I
ercdse¡¡oaf,)uauot)eulproú,r,r;::1:,::;J,lf::#tr;:.r:J!,:;:;":"y:":]:,:.,;;::;:;X
B] aP oIf,lPuIun sa olsfl 'uglf,euoJ ,{ uorce¡nseru 'uor¡e.udsa.l EI ourof, sepepr^rlf,e serro ua
u?rgurEt uedrcrr.red stue¡ A ps.rop sodn.r8 so1 ap seuornau ,r¡rri, anb ope.rlsoruap Er{
¡e
"S
'seuorled ap lerluaf lope;euog :ol!lgle)ua o)uo{ ¿.¿ en61¿
E] L) IX
t 1'f ,f .¡,
I
I
¡er¡uan odnlg
1
serueluad
se!rualaJV
_J tpsiopodnr, salPrluaf,
I<l__ spDualaJl
'(7'7em*¿) salualul^Jatul sa]Eau,, sor^J,u sol ap s'JoloLu sEuo.rnau sEI aJlu?

aluaLtlePEntraPE elrlngl-llslp o8anl e.red uoIlEruroJuI ¿LItrrp rrgrf,a.r ap ope8.rerua
Ia Erlás 1rrr.,r..,
odn"r8 [g'sal?-uuar 1sorr.r93r.rad_sala^ru ?p seprgrJar srrluare;E srl ua ?s,g uol lerru?nr,s
or'rorn18ap uo;l¿d iap .rop'raue8 sa ps.rop odn;B .(onáqrue oaltrnu
1a 19 IE l.rarelorru?...
[€ uoon¡6ap e¡ ap er6o¡orna¡ |¿
7
I par craneal: Olfatorio

Si bien no participa directamente en la degluci ón,la olfación, como se verá más ad.elante,
interviene indirectamente al preparar al cerebro para el acto deglutorio- Sus receptores se
sitúan en la mucosa olfarcria que recubre el techo de las fosas .rasal"r. Pequeñas i".rron".
bipolares caPtan el estímulo odorífero, 1o traducen en potencial de acción Áeruioso y hacen
sinapsis con segundas neuronas localizadas en los bulbos olfatorios- Estos se encuenrran en
el piso de la fosa cranear.a anterior y se continúan con las cintillas olfatorias que transporran
la información hacia la corteza olfatoria (entorrinal y piriforme) y la amigdaia
V par craneal: Trigémino

Es un nervio fundamentalmente sensitivo, recoge la sensibilidad general de la cara y los
dos tercios anteriores de la lengua. El soma d" su primera neurona se Jncuenrra en el gaáglio
trigeminal de Gasser ubicado en la fosa craneal medía y sus axones rerminan .rú.1"o
sensitivo trigemrnal, qlle se halla en el tronco etcefálíco desde el mesencéfalo"n "l
hasta los
primeros segmentos cervicales. A nivel de la protuberancia se encuenttael núcleo motor del
ttigémino; de este paftefilos axones destinados ainervar los músculos de la masticación y el
tensor del velo del paladar. Además es el encargado de distribuir los axones posganglionares
parusimpáticos del sistemavegetatívo cervtcocefálico para las estrucrurar de la , b.z^.
Xll par craneal: Facial

Es un nervio principalmente motor, encargado de inervar los músculos de |a mímica.
Esto cobra importancia pues entre estos se encuentra el músculo buccinador (mantiene el
bolo alimenticio entre las superficies oclusales de los molares al masticar) y el orbicular de
los labios (actúa como esfinter de la boca), fundarrtentales durante la masricación. Además el
f^-:r?l:::"g el gusto de los dos tercios anteriores delalenguay transporta dicha información
al NTS localizado en la unión bulbo-protuberancial por Á"dio d" r, ,"-a llamada nervio de
la cuerda del tímpano, Finalmente se ocupa de lle var lnervacíón secreromotora parasimpática
preganglionar a las glándulas salivales submandibulares; esta última se origina ,rú.1"o
salivatorio superior situado en la protuberancia. "r, "l
IX par craneal: Glosofaríngeo

Por medio del núcleo ambiguo ubicado en la unión bulbo-protub erancíil., envía
información motriz al músculo estilofaríngeo- A través del núcleo parásimpático salivatorio
inferior manda inervación secretomotora preganglionar ala glánária parZtida. por medio
de sus ramas la información gustativa del tercio posrerior dJ h l"rrgo, es transportada al
NTS. Finalm ente recoge,la sensibilidad general del tercio posterior d.l^Lngu y Ia mucosa
faúngeayla envíaal núcleo sensirivo del trigémino.
X par craneal: Vago

A partrr del núcleo ambiguo, lleva información motora a los músculos consrrictores d.e
la faúnge y músculos laríngeos. Su núcleo parasimpitico, dorsal del vago, da la inervación
autonómica del esófago y parte proximal del tubo digestivo, hasta el ág"h esplénico del
rerrq ep ErEBrElua as Erlu'tsur Elx,,Il ,r rrloor,r,,rr.::.J or.r,¡au eurroj euornau epun.i:s
Elsa aP uoxE Ja
Ig'EI^ el ap E.iolour euornru epunSas srsdrurs ratr¿q e;ed
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I lepne. ^ tc,rlplsnb) lp.rlso.r oallf u u¿ éprlrp os ¡lsl or.telrjos ollpll iap oapnu 1o ua euornau epur:
n'r¡'''DLro'1PLJoJ.o'-r].oc -ta)to(D;,e-1,,
§-,tl"-r;ll:."".
(rrJ udDUr-rplosorb 1ap or16ue6'ope1n: (\.¿Lsr.oc-,
§ un u¿ ardu¡rs ezrlplol pr^ uo6 or16ue6 !osseg 3p or16ue6) orralr-,ad
osor^.rou o J6ue...
I or'-JportÓ- '' os 81 3p euornsu proLUrrd e] 0urura6,,,1 r"p oorrnu j¿^ u e:-
roLo,,P,-t.r[e '|roLrr..'o,','o r...(.od "^,r-r", r3p
re.] úroso,a¡,g,rso,,uL.o,.or
§
t ______ ::*p;*lüJ e¡eC so]ala:uc,: s¿_
as,g er ua sopenlrs sorrulouorne

sorT'ueS soganbad e op,ursap
olrol?^rr,s oaltrnu Err,lsa o..,,Ir,r ,üi:1[!::
, Iap oalrr,ru ,.ror¡adns
irjfi^:ilrau
'oso¡8odrg or^'lru pr^ en8ua¡ úr,;r,
,¡ ,p ,oir"nrru, ,¡ , ,rlnq,rrro, ¿nb
or¡Bue8
lap saruarua,ro;.
¿nb ua'r¿r'ns s¿uoxe ap 9o9zun r.rslr;
066r ap ep'tráp EJ ua sop.zrJErr sorpnlsf .oso¡Borg,,(
'en'ual EI rp sorrsurrlursornrsnu*o1 oso¡Borua',oso¡Eo¡r:s.
,p uorr'^rrui
oqlnq Ia ua ¿rlqn as anb ordo,d =ir.,o*
oalrnu un auarT .or.,d
e¡ op opets.re:uá
Ja sá l oaprnhr-
roio; ornrr,, un alnlrlsuo3
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tt ug»n¡6ap e¡ ap er6o¡orna¡ |¿
L.-
7
contacto con el efector final (músculo, glándula, etc.). Clínicamente cobra relevancia, ya que
la lesión de la primera neurona motora se asocia con pérdida de función, aumenro del tono
(espasticidad) e hiperreflexia. Esto se debe a la pérdida de mecanismos reguladores cenrrales
que produce la liberación de reflejos segmentarios. En cambio, l" l".iór-r de la segunda
neurona se asoci;i con debilidad, arceflexia e hipotonía (Tabia 2.1).
Tabla 2.1 Afet'ción de las neuronas motoras
. Pérdida defunción
rPiiriiér*r,riáüroná,:ii¡iatttiiá . Aumento de tono
. Hipeneflexia
i . Debilidad
Segunda neurona motora ..
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ap sarordararror-rr",=
sol 'ruDed ap olnrsnd:or Iá sa oûeluasa;da; syr-u oldruala ,{ ou L ,opep,rde,
1a .res uapar-.J
'uorsa.rd o otuenur¡oru ap souJruadal sorguJ?:) oluol solnu?urp souauJoug.rrrdt»p
.rr8rrar.
as rprdg.r uooeldepe ap sa.roldaca.uou?laru so-
EI u? uerf,uaraJrp as anh s¿;61d3ra.,rou,raru ri ::ffi'::;"::ilXr",::Hr'¿:1::Jr"Ifi"'
'(p.racsra:o1op) oplugep
1eu .{ op,ros rolop arnpord anb .rrlnsrr'our:
-r,sn,r ap sareder solnurilsa,ap orpáru ¡od ue¡n¡e rs'(./*
ze'g,o)rouaru uo,fnpuor ¡:
P'Prrola^ Eun Eururr?rap anb o1 rsorlaurorlrur z,rE l oap orralugrp un uauaD s¿rrullarruE ^l
sergg sE'I 'sorr?ruorfrru
oz t zr ap orrarugrp un.l s7u ozr e oLap peprtrola^ eun uo:r,rpri. -
uorltrnpuor e1 ue-rnSasr ¿lrurlarru Elrargnr ns I ogeruer ro,{r,., ,.,r'rod
rrrb r"rqg,ror'rr1.-
V sergy sE.I 'J I erlap V sergg ap sargll sesor^rau sauon?urrurer uos rsarorlrrrro¡'
reJauEuj aluarn8rs EI ap asJergrsel: uapend saleJalsrl ,onrlrr,rr,
,arordrr¡ soj
wñ§3{§§"§§§Ss§§§J§S §§§}§ sñ §s.§s§S*: j;
'(1'g ern8rg) ea8uw¡ rdera ns ua uonnl8ap er ap oursrueráuI o.ror¡adns

EI^ EI aP tsuajaP EI ourol rsotusluElalu saluaraJlp u?uapefuasap ¡a r¡:::
anb I orr.rgSgad /
osor^rau ?urarsrs 1e.rru..,-
Iap p"prÊtre e1 .rod sepel0rruol uglsa anb secrS0iorrS ,"rrr.,p,ro, ap odn:.-
un ap apuadzp eer, rrsa ua egaduasap as anb r,lnlsnurornr,,
p,pr^rrre e-I
"rr*g.rrp
-or:)uaru alsrsod sa anb o1,"d,,n,,;;;,;';;:'r':H,T;lfi:Ti:T:j:1,;f fi:i:r;,:L;.=
aP ouIsruplalu
I?p sEJnttrnJtsa srl a.Eua otuet selruoJf,urs sapepr^plE ue;tsr8al os rlaldruo:
euoz Ersa ug 'uolSar elsá ap opEIIErap uaru,x? un a8rxa ,nrarrSrporr"
eprlr:n.r:rua ,i',or.,.-
-ni8ap I or.¡ol¿¡rdsa; seluatsrs sol ap uo,E^rtf,E ep aluaueru.rad'org*rrrrr.r,
p oprg"C
L§S¡33f'ts$JI
salMpH 0uptltrutxpl^ll . tlnpleJ p.lpupfalv. pjodule) ot)ploH
e^tlsa6tpotae epefi)nl)ul :ugt)n¡6ap-ugt)eJtdsau

a
Figura 3.1 Visualización radiográfica de Ia encrucijada ae_

rodigestiva.
Îermorreceptores:
Son terminaciones nerviosas libres de 6bras d.e conducción
lenta (C)
que responden a esrímulos calienres o fríos.
Las aferencias sensitivas viscerales son transportadas
al sistema nervioso central por fr,-
bras del sistema nervioso autónomo,
Los estímulos dolorosos viajan predominanremenre
con los nervios simpáticos. El resto
de.las modalldad-es viaja.n con 1á. ,r".uio, parasimpáticos.
Los nervios encargados d.e tal fun-
ción en la unión faringolaríngea son el u"go y giosofaríngeo.
El sistema simpático d.epende
de.la cadena simpática cervical, q.r" ti"r-r""., "1
."J.om d" o"rig"r, en el asta intermedia lateral
del primer segmenro torácico.
&S*smss§ss§*§ S* prst*{s§*§r de sx w{* et*r*m ssspss§*§.
La integridad de un sistema sensitivo-motor de la encruc!'ada

aerodigestiva brindará la
seguridad de la vía aérea inferior,libre de penetracione.
o aspi".a.io.,er.
Se pueden mencionar como mecanismos de protección
de la vía aérea superior los si-
guientes:
. Inhibición central de la respiración.
' Protección mecánica de la vía aérea (Frgura 3.2),
.sot el aP oursruEf,aJz\[
r
.s,or'rda,,,, .',::i:l?;l:á11[,'.:d# :
:ee*wny eu oz erua uor¡¡aro¡ d ap sru,r"* .r;l'Jj:;#l+',
s oru
ear?e er^ el ap
;
el!ug)au ug!))eloJd
'uotl) lenua'] osor^rau eruarsrs

Iap Brlarrp ug,)e.rod (eaude) uor¡e.¡rdsa¡ ,r rr(;;'JjÍrr::r;
e¡enua3 Fnr ol ,or.rornpap oti"'lr rrnptra ,,
"nb
,j or.r",ío*
f .r, oprnrrre sa ¡or.¡adns
ep orusrueraru
:3:r?:r"rrf";H;:*U Ig.arsa e orurxg;d oprr,r,, o¡.rore¡rdsa.¡ onuar
Ie
uo,opranf E,p,",,,u,;1?f:iiüü:*[J]::,#lTü1,T,:,j""ffi
'srp Á' wnua? ap opeíwtua
1"Til,H:,,'1J,;:
sa orrr,Jatrua o)uorr
Ia ue opef,rgn (¿cc) sauo;red ap
Ia I,rruar
'rope'raua8 ¡g 'uo,e.rrdsar er Eur.,op Lrrornl8ap oursruef,aur
sapturou sonpr^rpur ua
Ia
ugper¡dsel elap tertual ugt)lqtul
.ugr:etrd
-sol el ap asot lap etr¡gt6orpel ug!)ezllens4
¿.6 ern6¡1
L€ earlsa6rpolae epefi:nr:u3 :ugr:n¡6ap_ugoerrdsag

|6
Cierre cordal
Lalarínge se cierra durante la deglución en tres niveles: el cierre verdadero de las cuerdas
vocales para cerrar la glotis, el ciene de las cuerdas falsas y el plíegue anterior del aritenoides
contra la epiglotis paru el cierre del orificio laríngeo.
En los últimos años se ha estudiado la patticipación de circuitos centrales en el cierre
cordal activados por aferencias sensitivas transportadas por la rama interna del, newio larín-
geo superior (zuNLS). En condiciones ñsiológicas, este nervio es el encargado de la i¡erva-
ción sensitiva de los mecanorreceptores dela zo¡a gLótrca y supraglótica. Se ha descrito la
extensión de su inervación sensitiva hacialaporción lingual de la epiglotis, valécula y rece-
sos piriformes. La estimulación eLéctrica experimenal. dela RINLS produce cierce cordal,
movimientos deglutorios, apnea central y cambios del ritmo respiratorio; y se sugiere que
la sensibilidad de la zona faángolaringea sería fundamentaJ, paru la defensa dela vía áerea
contra asPiraciones durante la deglución. La estimulación de los mecanorreceptores de la
unión faringolaríngea por los movimientos deglutorios envía aferencias sensitivas al ffonco
encefalico, en el cual se estimulan neuronas motoras del núcleo ambiguo que por medio del
nervio vago contribuyen al cierre cordal Esto coincide con el concepto que postula que la
deglución no es una respuesta de todo o nada, sino que es regulada por aferencias sensitivas
y eferencias centrales durante el proceso.
Lo anteriormente expuesto es confirmado porJafari y cols., que estudiaron la compara-
ción en la deglución de individuos con anestesiapercutánea de la RINLS contra individuos
no anestesiados- Observaron que el grupo de pacientes anestesiados presentó un aumento
significativo de la aspiraciínlaríngeay que gran parte de estos individuos mosrraron aspira-
ción traqueal. El cierre cordal desencadenado por maniobras de Valsalva, Muller y tusígenas
fue adecuado en los pacientes anestesiados. Con estos hallazgos se postula que la sensibili-
dad de La zona inervada por la RINLS resulta crucial para un cierre glótico efectivo. El me-
canismo Propuesto es el incremento de la excitabilidad de las neuronas mororas encargadas
del ciere cordal. La aspiración traqueal en pacientes anestesiados, que no exhibió ninguno
de los pacientes del grupo control, podría explicarse por el retraso del refejo tusígeno al estar
alter ada su rama sensitiva afer ente.
Los pacientes anestesiados presentaron deglución dificultosa y sensación de cuerpo ex-
traio al deglutir. Esto puede explicarse por un aumento de las eferencias corticales centrales
en busca de provocar una respuesta deglutoria adecuada frente ala faka de facilitaciín pe-
rlférica, Si se tiene en cuenta que el cierre de las cuerdas vocales no resulta completamente
abolido ante lesiones periféricas ni centrales, es importante el rol facllitador ddutorio pro-
ducido por la estimulacíóndelazona sensitiva de la RINLS paralarehabilitación deglutoria
en pacientes con lesiones suprabulbares.
Ascenso laríngeo y descenso de la epiglotis

Lalatinge presenta dos movimientos de traslación apafth del desplazamiento del hueso
hioides através de la musculatura suprahioidear Elevación y desplazamiento anterior.
La epiglotis realiza una báscula de L45" debido a diferentes mecanismosr
' El movimiento de ascenso del hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico, en
conjunto con los músculos ariepiglótico y tiroepiglótico que contribuyen al descenso
de la epigloris.
. El Peso y el deslizamiento del bolo desde la base hacialapunta de la epiglotis ayadan
afrnalizar el movimiento de esta-
odn'r8 13 'eIlu,Jaqnlo'rd e1 ua u'rluantrua
as anb orrrsnguJr ,i o¡rxulorunau o.¡lua:
sopuln8e.r'sárEqlnq l. or.¡o¡e;lds¡: Ie .rod
IEr-¡uá^ 1es-rop oJn-,s un roa'opr*.,oj r¡se enb.ol.ro-r'r
-idsa', o'¡lua¡
Ia'oruorr Ia ua ep,rrgn r?uorrunJ p"prun Eun ep apuadap uo,e.rrdsa.r e1
uq I : e.l I d * *x - *.x p Is xr § x §§ 3§ pr * s3
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ap erluasne rrgrr8i, oL ror rp Erruasn, E.J
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Esarêrte rl, eatVe er^ el e esa¡Bul oa8ur.reyo.ro ¡a
lerJetetll oqrrp opuen¡ uor¡e.¡rdse augap
"S
oa*uywlolng,sa^
Iap ortuap oa'u¡.re;o_.ro letrete.*lrp orrr'.rr.fJt?;:r:;:Yrr;##:: ",
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Ig
-
resPiratorio dorsal se relacíona con el núcleo del tracto solitario por el que recibe infor-
mación de quimiorreceptores y mecanorreceptores periférícos, y está involucrado princi-
palmente en la inspiración. El grupo ventral puede acru,ar ranro en la inspiración .orrro
la espiración- El centro neumotáxico limita la rampa inspiratoria y auminta la frecuencia ".,
respiratoria. Finalmente el centro apnéustico, de dudosa función en el ser humano, estaria
vinculado con la profundidad de la respiración. El centro respiratorio envía estímulos a los
primeros segmentos cervicales, hasta el C4, dondedene su origen el nervio frénico,que es el
encargado 6nal de la ínervación motora del diafragma, principal músculo de la resplración.
Fl generador central de patrones deglutorios comparre neuronas con el centro r".p-iratorio,
de manera tal que ambas funciones se hallan estrechamente reguladas; acrivado
-o-
tor deglutorio prevalece la deglución sobre la respiración rrr;"to, normales- "li.to
Existe una coordinación deglutoria-respiratoria activada "r,
por diferentes mecanismos
neurológicos periftricos y centrales. La inhibición de la respiración ocurre desde que el bolo
alimenticio estimula el refl,ejo disparador deglutorio (RDD) en la cavidad oral posterior,
transita la zona faringea y atraviesa el" esffnter esofágico superior (EES); producidá el cietre
del EES se restablece el ritmo respiratorio y el bolo alimenticio continú1 su rrayecto en la
etapa esofágíca.
En la deglución normal el dempo de inhibición respiratoria dependerá del volumen y la
viscosidad del bolo. Los diferentes patrones ddutorio-respiratorios pueden diferir en foirz^
de actividad muscular estiblecida parala movilízactón dei bolo, la coordinaci ón, duracr1n y
amplitud de movimiento de los diversos hechos neuromorores comprendidos en la deglución.
La respiración debe ser coordinadaconladeglución, de modo que los alimentos, líquidos
y la saliva atraviesan las etapas deglutorias orales y faríngeas d" Á^n"ra segura, sin produ-
cirsepenetración o aspiración hacia la vía aérea superior- Esa coordinación puede ,", simpl",
donde el p_atrón típico es rcalizarla deglución en apnea y luego se origina la espiración, La
apneatarda menos de un segundo y se lleva a cabo de forma iutomátiia.a
EI mecanismo de coordinaciófl entre el sisterna respiratorio y deglutorio sigue un linea-
miento de patrones preestablecidos- Estos pueden ser clasificados d" la siguienie manerai
. Inspiración-deglución en apnea-esp iracíón.
. Espiración-deglución en apnea-espiración.
Durante la masticación de alimentos sólidos los ciclos respiratorios se acorran. Esto esta-
ría destinado a disminuir la probabilidad de aspiración durante la inspiración.
La deglución secuencial (rnúltiples degiuciones en ráprda sucesión) establece una acri-
vidad de mayor coordinación entre el sistema respiratori,o y el deglutorio. Este patrón de-
glutorio se desarrolla con la ingesta de líquidos y dependerádel vJumen y la viscosidad de
estos; la capacidad ventilatoria que presente el individuo tiene relacíóndirecta con el tiempo
de apnea.
Durante estas degluciones secuenciales con la ingesta de líquidos la respiración puede
Pausarse, que deriva en una apnea prolon gada, o puede suceder que las degluclones sucesivas
coordinen con breves apneas.
Ntrd§smemtos de asp§rae§6m5
El sincronismo entre el sistema deglutorio y respiratorio es esencial. La incoordinación

en el traslado del boio alimenticio a través de la etapa faríngea de la deglución y la falta de
:E ag?P as ccu laP s2ndseP aPelns uoltrErldse EI IS
eUolnl6apsod u9r:el ¡dsY
'srrolSrda el ap osuatrs?p p or,ra'rd

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Errnfo orf,uuatul]e oloq ]ap opelsert ¡a anb y*rorro.rd.re¡nrr¡e^ elualsls Ie u? elleJ e-I'Ze)
4Je ercueu) Eun ap EJJrrtsuErt orrrtuaurrlE oloq IaP oP?lseJt 1a anb allru.rad anb .relnapa
Eur?lsrs un Jod epeuapJo EJluanrua es. pepr^Df,E elsa lsauolse¡d z( soluanullotu 'sezJel5
e seaet7 e.r3o1 as Erlo el e euornlSap edela eun aP olrlluaurlp olog 1ap ar:odsue.rr ¡g
'ugrce.rrdsa,r e1 ,( u9nn13ap el EllugJf,ulse uooelat el t
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e;uor.radrq /sarouelue selef,I^re3 sorgoetso 'eabu¡*1u9lleâla elua ug*erer*fJx'r5l

Iep Ietot etntnde EI ua orolralap) :or;edns orr8,e;osa
ratugsa IaP Fuollury uorlersllf r
.(saruo;r.4d sou"s ue sotuaurrle ap ugnuater) eaBu¡x¡ pepl]lrrerluo) aP tlog?C .
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sel orulsl Iap Erntelnrsnul EI ue PePlltrerluoc ap eqe¡) re]nf,ale^ olu?IluetruElsf r
"p -(AAU olPrel olroln¡8ap 'rope;edsry ofaga¡ .
1ap sa.roldaoar sol ua sotraSap)
'(pn8ul olaa ?rrar, 1a ua e¡p¡) olog Iap etnteusatdep!e) .
-(en8ua¡ e¡ ap ofegap rod,( er.reruap
epa)re elap erary.rod sopecrgn soruarur¡e) orrrluarurle olog ]ap leroertut uors.redsr6 .
rcaBuyrc¡e1e
Ielng peprÊr el apsap oDIruaurIIE olog Iap auodsuett 1a

ua sotraJaP sol relplaP apand a5
.serotour o soADrsuas sourofseJt;od sepeuotsero ras uapand EI^ Esle; Eun
.rod or¡rluarulle oloq 1op ottalen Ia ue sauolleratle sE'I 'EI^ EsPJ EuIUouáP o1 as anb le'?lu?t
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¡9 er¡lsaE¡poreeepef»nr:u3:ugt:n¡6ap-ugl:etrdsag |6
7
. Un peristaltismo faríngeo insu6ciente.

. Retención valecular o en senos piriformes.
. Apertura dificuitosa de EES (Tabla 3.1).
Tabla 3.1 Momentos de aspiración
l li:ri:,:i:iAnii'iitfitriRtD, . Dispersión ¡ntrabucal

. Reflejo deglutorio tardío
. lnsuficiencia del velo lingual
-]
§l¡raiitér§[:8DD] . Cierre incompleto o tardío de la laringe
DespuésdélR§Or
ritl]i:it::::lii:::ti::tr:rl: . tstasts valecular/senos
Estasis ValeCular/SenOs piriformes
F
--.1
::il,:i,ri:tilriliiu:ii:il:l . Apertura dificultosa EES
_l
§sfí¡rter sssfás§se se¡perssr
La ayettura del EES Presenta dos componentesl la relajaciónpropia y el desplazamienro

de la laringe.
Larelajación del esffnter resulta de la disminución de la actividad tónica en sí mismo.
Fl desplazamiento de 7a laringe, originado por la contracción de los músculos su-
prahioideos, colabora con la apertura del EES, deU;do ala tacciin que produce sobre las
fibras del músculo cricofaríngeo (que lo conforma). Sumado a esro, *..io.r", normal de
la deglución ger.era la disminución de la actividad tónica del esfínter "l
y el peso del bolo
asegura su aperrura eficiente.
El EES Presenta aPertura en la deglución y actividades tales como el vómito, reflujo y
eructos.
Se demostró que el EES se relaja y obtiene su apertura duranre el movimiento anterior y
superior de la laringe y se crerca durante el descenso laríngeo.
Durante la elevación laríngea la musculatura infrahioid ea traccionala pared anterior d.el
EES y no solo facilitala apertura sino que aumenra el tamaio de la hipÁfaringe, de modo
que mejora el traslado del bolo alimenticio.
Conclusiones
Durante la deglución, los mecanismos de protección de las vías aéreas desempeñan un

rol importante en la etapa fatíngea. La coordinación de todas las esrructuras intervinientes
(sistema nervioso centraly períférico, sistema muscular) debe ser precisa parulograr
una
deglución segura, sin conraminación del sistema respiratorio (Figura 3.4).
Z00Z 'rar^?s1g rprrpel4J 'pe.epz.rtru?rrorn3.\l ap sordnur.r¿ .E 3uEnC saurEH
Pl nsuol ap eilet6or q ;
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-e¡atd sEur z?^ EPsl uoltrtrellt eun se ea8ur.rego.io er8essrp e1 .erSeSrgsa.rd rur*o,rrp so] as
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or.ro-rn18ap osa¡o;dered Er.i?satrau uorleurproor EI utrallt.,(,or¡rluaur1e olog
1a iap uorsl::
-o-rd 11 ercdeznn¡.rouaru uol o'strual seur atrouofar sEI as serrornl8rp,ra"ir r"1
,ru.-._
-EnlIs sesJa^rp uE .soîtfe atuarul?uorrunJ asJauálurur uapand sor,rornl8ap soso:o¡d so1
.(or.rotr.rrdsa.r s?Jtsrp
'eluorunau) o¡tle.lidse awoJpuls un ap ortrnpo.rd teuorulnd eurnbua.¡rd
[a ua sou.rolse.rf r
'opllgs Ierrareu ap uorl¿rlauad ;od .¡or.¡adns Earae ef^ el ap uorlrnrrsgo .
rJEuorfueLu apand as souJil]r,r solse aJlug .sor.¡ole¡rdsa.r souJotsEJl o
uopurE-:
-lllsap 'uolrurnusap ourol salEr'sauone:r1druotr selu¿raJlp rEuorsetro apand er8rssrp e1
'o8erugrsa I3 eITELI Erog tl apsap oprlos o oplnbll sopersa sns ua onpuaur.-:
oloq I"p .{ earps ap ar;odsue.D
Ia ua el]salour o pEllntryrp ouror Eprugap sa rr8e3srp 11
{§§§§§§§p*r}L
erodrup) ot)eloH . [nplpl elpuefalv
soper6 Á ugr:e)Utspl) :prOelslq

' Lever Masticación y deglución e6cienre en la mayoría de los alimenros. Raramenre

Puede Presentar di6cultad. El paciente requiere del uso de técnicas específicas para
lograr una deglución satisfactoria.
' Moderadar Deglución aceptable con dieta blanda de masticación; puede haber di6cul-
tad con la ingesta de líquidos y sólidos. E1 paciente necesita supervisión y pautas en la
estrategia de alimentación.
' Moderadamente agudar Ingesta oral no exitosa. El paciente requiere de supervisión
constante y asistencia terapéutica (alimentación terapéurica); recibe alimenración su-
plementaria para su nutrición e hidraración.
' Agudar Ausencia de ingesta oral. La alimentación (nutrición) dei paciente es solo por
método alternativo.
.l ;*,iÉrAti*"1 *+ i{ jssi§*;,*
alteración deglutoria puede producirse en una o en varias erapas deglutorias. Es po-

. .La
sible clasi6carla, según el lugar de la afección, en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica.
Disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea es definida como la dificultad o molestia en la formación y rras-
lado del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago. Esro se debe a la disfunción entre
las etapas deglutorias oral preparatoria, oral o faríngea. La aparición de los síntomas de la
disfagia orofaríngea es inmediata al acto moror deglutorio, el cual ocurre denrro del primer
segundo de iniciada la deglución.
Alteraciones de las etapas oral preparator¡a y oral

Se enumeran las distintas alteraciones que pueden suceder en la etapa oral prepara-
toria y oral de la deglucióni para su mejor evaluación y comprensión se describen a parrir
de las estructuras anatómicas: de los labios (1.'válvula) hacia la zona posterior, istmo de
las fauces,
' Se Puede encontrar lir-nitación en la apertura de la articulación remporomandibular,
con Ia consecuencia en la dificultad de la masricación y formación del bolo.
, Alteración en el contacto bilabial (afectación de la 1." válvula deglutoria),1o que genera
un cierre bucal incompleto y provoca la pérdida del control del alimento. Iniciado el
acto deglutorio se escapa el alimento fuera de ia boca.
. Falta de presión negativa intraoral, debido al cierre incompleto de la 1." válvula.
. Dispersión intraoral del bolo alimenticio.
' Dificultad en la preparación y maceración del bolo alimenticio (aiteración en las pra-
xias bucolinguales)r Défrcit de la 2., válvula.
' Disminución en la velocidad y eficacia del reflejo disparador deglutorio (RDD), lo cual
provoca un retrasLr en la respuesta motora orofaríngea.
' Alteración sensitiva de los receptores deglutorios, por io tanro no se acriva el disparo
del reflejo deglutorio. El movimiento dinámico dei bolo alirnenticio rnantiene su accio-
nar sin producir resPuesta filotora alguna, con ia consecuencia de una caída prematura
y éstasis valecular con la acumulación de residuos.
'solISEJos? solnf,!ilaAl( r
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-.rgr, ¡rp o of,r8eJosa od.¡an¡ Ia ue seuolf,Etatp aP Eltruanf,esuof oluof '/o8eluolse Ia Elleq SAg
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rod 5gg 7ap e;rrtlode el ua PEIInIUICI §
le8ea ouor 1ap ugrrdn.rratul aP pepoederu¡
'oa&u¡rc[ osuef,se ap uolrnultusrp;od Sgg IaP etnipde ap rrl!?Cl '
,(Sgg) er.rornl8ap EInÊ^ elu¡nb EI aP ugI»aJV r Ji
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ua t)g?P un e¡aua8 ,\' oa8ulrc¡otlrr olnrsnru IaP serqg sEI aP uolr a.
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4e$ el"p uorf,nurusrp
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-ur oa8ur:r-1 arrelo esner anb 'srrolSrda r;leP e)rue)eur eplsyg EI aP ugllnulrusl([ x
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'saprolq osenq Iap .rolratue uooelserl ,( osua¡se
ep oruarurrôu Iap uglrnurtuslP EI .rod epecoaotd ea8u1rc1t]IueulP { ap uQtrelally r
oloq Iap leanberto8ur.rel uotre.rtdse o ugll,rleuad eluasa¡d as '{ oe8uuel;rffi:I'[

oialdruot.u oporu ep Errelt es aluarn8rsuo¡ .rod'el.rorn¡8aP EI,^]E^ e'l eleP upl»áJf I
,eatjqrelErnlelnf,sn1u BI ap pEpnrlfErtuof EI ue sauorrErlp euorselo anb
o1 .rod'eysolorsy ns uetrglPoru anb ¡erra.rar EuuInlof, ,.ürlrr*r*ü:il:,}1l;::?¿ :
'saruroStlrd souas J(
so1 ua,t soaSupe; sonprsar epua? IEnt ol 'oaau¡Jf-¡ orustlltlsr:ad PP ugPer"\B EsnEr
orsa la8ur.re3odrt1e1 e orf,rluau¡rle oloq IaP ElfuareJsuer] e1 ,( ugrqndoÁe1ap ugloelefle
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uotr Ieroerlurugrsatd rouaur ea¡¡ anb ornp .repepd ,\,vn?ualrlanue ezrery eP log?cl ¡ u
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-wreJelap lestu ugrcrod E] EIIEr{ oluarulle o opmb¡ o[nga; eur8t¡o anb e

"P f"S) ¡rseu
rÉuoln¡8ap
or8u!.rr3oreu o]e^ Iap arrao le ua sourolserl uol epa1g'r e'f el eP upllraJ$ r ')
¡ugrf,Enurruor e stperaurnua'sauorrerrlduor satuaraJlp tetuas"rd apand (5gg) .ror.radns
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6y soper6 r( u91:e:grse¡1:er6e¡sr6 | ¡
7
. Alteración del esfínter esofágico inferior.

. Esofagitis eosinofílica,
. Alteraciones orgánicas (tumores benignos o malignos, estenosis péptica o cáustica).
*§ s§m6 i* §rss §.*§{*§n §{§
La disfagia neurogénica es aquella presente en el paciente neurológico como consecLlen-

cia de lesiones o disfunción de1 sistema nervioso central (SNC), del sistema nervioso perr{é-
rico (SNP) o de la unión neuromuscular.3 Como resultado se produce una alteración en la
secuencia coordinada de las distintas etapas deglutorias, que permiten una deglución segura
y efrcaz.
Este tipo de disfagia se clasiñca en aguda, crónica o progresival
. Aguda: accidenre cerebrovascular, trauma encéfalocraneal, tumores craneoencefálicos,
posoperatorio cerebral, síndrome de Guillain-Barré.
. Crónica: Parkinson, Alzheimer, miastenia gravis, distrofras musculares, lesiones peri-
fericas del nervio craneal (afecciones aisladas).
. Progresival esclerosis lateral amiotró6ca (ELA), esclerosis múltiple, trastornos de las
funciones superiores (parálisis seudobulbar).
S*s§m6§m sstsLss§ss§{
Es la disfagia ocasionada por las alteraciones estructurales que condicionan una di6cul-
tad para la progresión del bolo alimenticio. Se incluyen alteraciones congénitas; tumores
orales, faríngeos, laríngeos y esofágicos; patologías cervicales y estenosis laríngeas posqui-
rúrgicas o radioterápicas.
. Patologías de cabezay cuello: tumores de cabezay cuello; estenosis laringotraqueales;
afecciones posradioterapia o posquimioterapia en procesos neoplásicos de cabeza y
cue11o,
. Lesiones osteoarticulares de columna cervical; 6jaciones de columna cervical.
. Lesiones en la vía aérea superior que provocan diñcultades en la protección (penetra-
ción o aspiración).
. Yía aérea ardñcial: traqueostomía.
' Laringectomía (parcial y total).
*ts§x6§m sss{*§Se § *§s§*§st*S*d** §*§p}r*t*ri*$
Los pacientes con enfermedad respiratoria pueden manifestar trastornos en la deglución

debido a la alteración en los mecanismos de protección de la vía aérea superior, representados
por una falla en la coordinación respiración-deglución, retraso en el cierre del vestíbulo larín-
geo y disminución de los mecanismos de defensa pulmonar (tos y depuración mucociliar),a
ugrrrosge eleu),rrg*eqi¡n8a.r uos s"unuro, seur saT'ultseluto:]sr8
,rrJ;nfiI:',t:Jtt- -u
ugllnuflusrp'orr393osao¡1se3 ofngar 'peplllr so
-ftiry¡oo'rr,.iorrrrrrlrr r( sag ]"p uglrury EJ aP
-tíoar.l ,rrÁ1r.r, i"r í*ra!¡ár, ,,t'o']"'* uegl,saP ?S'seuolt,r sauotu¡nd 'sozeto) UC
'(
uos sope,n]oûl sglu so'I'souretul soue3.r9 l lard e¡ eP sar,Inf,se^
lr.rnrrrrlrorrrr'B -rr, Ia Eun aP eleJl aS
,r.rorrrr"r¡, ,{ srsorgg 'ugIretuÉEul esntr anb Erltu?lsls PEPauJeJue
eltUloporal)sf
orcdslp IáP oIrIuI Ie osolp]5rP eas anb arEI{ Pro PePpe'

o.ouorn¡8ap o[aga.r ¡ap
e¡ ap pepanb?s eqrlc -lero Esornur eleP e1orÑ '( en8ua1'solgq ua sauolleraf,]n reuolsBtro
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sa¡edrcur.rd sel aP eun sa e¡ne¡rdse eluorunau e1 .secr8olo.rnau sapepaur.ra3ua ua.r¡ns anb
saluar¡ed sol ap olrtsguo.rd 1a ua atueuodrur sa sor.rolnlSap sourotserl ap ollorresap Ig
'erf,u"nf,eg.¡or(eu¡ uo: sepeuoder sauorrEJef¡e se¡ r( er8e¡srp uot
uBsrnr anb se:l8o¡ornau sapeperu.ra3ua sapdour.rd sq sourarrgrrrsep olnr;der átsa ug .EpEu
-trrtraleP PaPautreJua Eun ap orxatuof, ua or.rornlSap ourotsert
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sal/v\PH 0uellltUlxel/l¡ at
:
se)t6glolnou sapeparuJaJua ua proelstc

Núcleos de la baser Se ubican en la profundidad de los hemisferios cerebrales

y están en-
cargados entre otras funcio¡esdel control y facllitaciónde 1os movimientos
voluntarios que
excitan la cotteza cercbtal.Lafaltade dopamina en el circuito de los núcleos
de la base es el
sustrato-fisiopatológico de la enfermedad de Parkinson (EP). Esta se manifiesra
por rrasror-
.or-"_r, el inicio y control de los movimienros que pueden la deglución,
Neurona motora inferiorl El soma r",r.orrd se ubica enî.rr^r
el tronco cá"bral (núcleos de pa-
res craneales) o en el asta anterior de la médula espinal. Su axón,
luego de,, ür"u",".orrido
dentro del sistema nervioso ce¡tral (SNC), sal" dei neuroeje para.oriu".tir."
rico. Prrecle afectarse por traumatismos, tumores, accidentls
-."r"brou*r.trlaresen nervio perifé-
(ACV), enfer-
medades degenerurívas como esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o esclerosis
latenl,p'nmaria,
procesos autoinmunes como esclerosismúltiple (EM) o mielitis infecciosas
o posinfe-cciosas.
Nervio periféricol Es el axón periférico de la motoneurona inferior que por encontrarse
-
fuera del sistema nervioso ."rtrr[r" considera sistema nervioso periferico.
Él ,"ruio per:ifé-
rico se afeúe clásicamente en las polineuroparías, que pueden .", ,god*, o
crónicas.'Entre
las primeras la más importante ,í.,d.oÁ" d" C,rllld, -Barcé,LaÁfiltrac¡ón
"r "l de las raíces
nerviosas Por Procesos neoplásicos o granulomatosos en la base del cráneo producen tras-
tornos deglutorios por daño del mencionado axón.
Placa neuromuscularl La transmisión nerviosa a través d.e los axones
se lleva a cabo
por medio de corrientes eléctricas- El traspaso de dicha corriente eléctrtcaal músculo
efec-
tor se efectúa mediante mediadores químicos conocidos como
neurotransmisores. La zona
donde ocurre dicho proceso se conoce como placa neuromuscular, A este
nivel las afeccio-
nes pueden ser la miastenia gravis (de origen iutoinmune) o el
síndrome miasteniforme de
Lambert-Eaton (generalmenre paraneoplásico).
Músculo: Las enfermedades musculares causan rrasrornos deglutorios por
daño d.irecto
del efector, característicamente conrracciones faríngeas débiles e iíeficaces_,
ffi üsfa,g §e ers pec¡em*e§ €&§t e c€§dem&e ccrebrssress§* sa r

La enfermedad cerebrovascular consti tuye la patología neurológica máq
común y preva-
lente en la población. Es la tercera causa de mu"ir" Il -.rrrdo y'I^ prim"r^causa de dis-
".,
capacidad. Abarca un espectro heterogéneo de patologíasr
hemorragia subaracnoidea.
e ACV irq.rá-i.o,
' hemorrágico y
El ACV isquémico tiene una preponderancia aproximada del B5%o, stt frecuencía
att-
menta con la edad y se relaciona con los factores d".i".go vascular clásicos (sexo
masculino,
sedentarismo, obesidad, hipertensión areriil.disripideáia, d.iabetes mellitus).
si"
"-b;r;;;
también ocurre en pacientes jóvenes, en general.Á ot.", causas ,,.byr."rt", (tro-bofilár,
displasias atteúú'es, migraia, anticonceptivos orales)- Independienrá-"rrr"
dLl subtipo de
ACV t" producen lesiones a diferentes ,rivel"s del sistema rieruioso centralcapaces dá
pro-
vocar-trastornos.deglutorios. Además del daño cerebralagudo, el daño
crónico de la micro-
vasculatura puede ocasionar trastornos deglutorios progÁiuor, Laitcid.enciade
trastornos
deglutorios varía en distintos reportes enire 79o/o y 81;/o.'Dicha discrepancia
pued.e expli-
carse por el momento en que se realizala evaluación, la metodolo
gíautiiizada, ál ,obtipo'd"
ACV y su gravedad. La presencia de trastornos deglutorios ." r"Ií.io.r, con el
desarrollo de
neumonía aspirativa, deshidratación y malnutrición. En estudio de
406 pacientes inrernados
por primer ACV, T4l Presentaron disfagia en la evaluación inicial. D"
l, pr.r".r.i" J"
"llor,
L'ea8u¡relugrf,un; el ap sauorrem¡le uauarl pepaurraJua Etsa u"raped
anb satuarced sol ap %68 lE'Ers"urf,rperg ,\,zapr8lu 'rolgruat uor uelsa5rueur ?s áfuau¡ef,
-rup anb ofuelurlôul Iap sauorrerarp arnpo.rd otsfl'aseg EI soallnu sol ap sotrnrrrl
"p
sol ue Eurluedop ap e\eJ el se peparureJua B] ap oer8glored oterlsns IE .soge gg ap sa.ror{
-Eu sonp1alpul e opol arqos tDaJV :autrcqzly ep pepeuo,reJua EI ep o8an¡ 'urruoc seru
entenua8ap err891o.rnau erSo¡orrd epun8as e1 sa (¿g) uosuDlred ep peparuraJua E.I
§*e§&§§x§§d *p p§paeetr§*§a el§§3 §e&&§B§3§d &§§ q!§§*§§§

3
'etlf,973 ugrrur5srp ue¡oao.rd anb se.rolotu r( se¡rtrsuas {(
seuolreratle uot 'eaBurte¡ ase; EI atueure¡et8 uetouareq :orrlgJalua ofuorl ep seuorsal r ,(

'soprnb¡ r{ sop¡19s uof, lero asEJ EI ap etu?urlEdrrur.rd uglr
-eratl? 'oageg r( ser.rofnlSap serxe.rde uol .rEsJnf ualens lsep.ralnbzl sa]eJgaJal s?uors?l r
' eta913 u grlunJ el ue rarle L
,\.ea8wrc¡ asEJ el Eouanra5 toÁeut uof, uataurordruo3 rseqrarap saprgar"f, s"uors?l r -l
rser.rorn¡8ap sedeta satua.r"Jrp ualauotdruoc as'JNS ]e ua ugrs"l ap.re8nl ¡a ur,r8as anb opeur -1
-roJur Éq as 'er.rornpap ug:rr)aJe ap solxru sauo¡ted.rnnpo;d uapand AJV un E seuepunras
saprgera, sauorsel se¡ uarq rg.(ggg) touadns orr8erosa.ralulJsa Iap ugrlurysrp ueou?praa,lerg
-arar oruo.It ap osnuordruor uor opot ergos h)V uo¡ saluaoed solap o/ot aluaruepeurxordy
'ee?ulm¡ r( pn8ua uorqndo.rd EI ?p uorf,nurusrp Eun ,( or.rorn¡8ep .rope.redsrp o[agar ¡a ua os
-e71er un tod opezrnfie.rer oars¡ndo.r d ugned un Egrr[xa as anb sa unluof, seur ol 'o8tegrua urs
'eauañonlarl sa eaBurw¡oto erSe¡srp e1 ap erSoloredorsg q satuar¡ed sotsa ua 'ualuns?J ug o_
'(open1ercd opEI Iap aru.ro3r.r1d ouas r( eln)?leêuozelua orretuarurp onprsa.r ap r(
e^qes ep uorrtlnurnre uot) ea8u1rc¡ pepr1rôru EI ep ugnlnpat ,\ a8lol':r-¡ EI ap lerattlrun srsrl al
-gxd'(otuon ap A)V sol ua pnadsa ua) eta913 ugornpe EI ap ugrtrrnp et tto¡ eaBut¡EI Ersa¡ -C
-ednuaq;ageq apand oursrurrse r(COU) or.rornlSap;ope.redsrp o[aga.r 1ap Erf,uasne o oserle¡ ur
as.rtrnpo.rd opuarpnd 'ede)a a)uatn8rs 11 eoeq orrnuaurrle olog Ia .¡et.¡odsue.¡t e;rd per¡nrgro -)
,\,euolendetd ¡e.ro edera el e atu?Ipuodsa.¡.¡oc ¡en8ur¡ loJtuof Ia ua ugrllnper Bun o(
"sJe^.rasgo
apand'otxaluor atsa ug'u9nn¡8ap EI ap pruroJ ualuexa unasreztle"r Elseq esrauodsod aqap
1e.ro elsaSur el hlv un atuarualuerler oant aluar¡ed un rS e .5 .r-opel)eJe ou opEI Iap ezBu.¡rc7 -s.
IETITJoJ ugtcetuasa;darelep otu?urne Ia uor Erf,ose as uooe¡adnrar E-I'sesaur 9-€ sol eeltof sa
-eru uls saluar¡ed sorod uatstxg 'selp iI sol ap orluep ue¡ofaru anb oprr.rodar Er]uanf,ua aS eJ.
'orttsguo.rd uang ueuárt AIV IE sorJepunras sor.rorn¡8ap sourotsert so.I -4.
"tuarule¡aue3
'o)tttD oPEls? ua saluar¡ed ua eyeztle.ar algrsod sa ou ,{ algruodslp souaru erluanlue as.
ás etrrltlrr elsa 'efuEfsgo o1q'erdoesoronU EI anb alqrsuas souau, ns eua¡eted u9rrn18ap e1 ap 't
Erlullr uglrtnleâ e¡'sal.roda.r satuergrp e auro3uoJ ,'(oqra.rap le ere operoeJe opeJ I" sosetr 'P-r.
sol sopol ua) er8essrp uo.Ierlsour ou Erparu leJqal» etletle ap soralduor soueJur uof, arJas ns -J2
ap satuatced tt ap g olos 'oS;egura urs Íer8e¡srp ap ollorresap ¡a uanb¡dxa anb serug;snuaq .?J
seIruaJaJIP uoJEJfuofue ou -slof ,( ruo.reDe¿
,-lEnueul erfueururop EI ep aluarpuadapur sa ,( oP
ugrcn¡8ap eyexd letga,r$ Brf,ueunuop atsrxg ,'(.rorrarur) oaprro.rr, or¡otrrral ap ug:ri)aJe el
ua atueuodrul sgur sa olsa Á.'uot¡ezrlEro] ns .rod anb seu or.roln¡8ap ouJotserl ¡ap pepaae.r8
pl uor euor)Elerror as olrEJuI
Iap uaunlo^ IA'orrlgJarua oruorf ¡a ualaruo.rdruoc anb sEI pep -JC
-a¡*t8 l.ertruanf,"ü ua ueuluropa.¡d senuanbsr se] aJtua Ísa¡e.rga.rar ser8r.r.rouag sel ua seunu¡
I"r
-of, seur uos sor.roln18ap sou.rolsert so¡ sauodar solurtsrp ug8a5 iselp 06 e peprcedeesrp r( anl
atranru xtepatd ered atuarpuadapur alqe:ue^ eun ras gtlnsar atuauerrulp Epenfâ e¡8e3s¡p -rf'
gg se;r69¡ornau sapepaurolua ua er6e1s¡6 | I

7
Los trastornos deglutorios afectan hasta el 50% de los pacientes desde el comienzo de
la enfermedad y puede afectar hasta el 90o/o en los estadios avanzados.8,e Un metaanálisis
mostró que 1de cada3 pacientes revelabantrastornos deglutorios subjetivos cuando se los
interrogaba. Este número aumentó a4 de cada 5 pacientes cuando la deglución era evalaada
formalmente.e Si se toma en cuenta que la neumonía constituyelaprimerucausa de muerte
en pacientes con EB es importante la correcta evaluación aun cuando no refieran trastornos
deglutorios subjetivos al interrogatorio. (Jno de los primeros esrudios radiográñcos efectta-
dos en la década del 60 describe que estos pacientes presenran temblor de reposo que cede
con el disparo deglutorio y especial dificultad parala formación del bolo alimenticio.t La
disminución de la excursión del complejo hiolaríngeo es una de las principales causas de dis-
f11ta en estos pacientes.e'10 La disfagia suele manifesrarse con alreraciones de la fase oral por
dificultad para los movimientos bucolinguales que conlleva a deglución ftagmentaday pr.o
Prematuro del bolo ala faringe- Las alteraciones del peristaltismo faringoesofágico originan
retención de alimento enlafaringe,lo cual incrementa el riesgo de aspiración.
Hasta el 7oo/o delospacientes pueden padecer sialorrea debido alapérdidade la capacidad
deglutoria automática secundaria hipocinesia.s Se agrava la siruación con el uso de lercrmi-
nados fármacos, especialmente los neurolépticos , para el ffatamtento de síntomas neuropsi-
guiátricos. Los pacientes con EP tienen un t&axúgido y por lo tanto una disminución de la
capacidad pulmonar total. Esto trae aparejado una reducción en la presión subglótica como
mecanismo de defensa dela vía aérea superior. Los trastornos deglutorios varían con la me-
dicaciín antiparkinsoniana (L-Dopa, agonistas dopaminérgicos). Así es gue esros pacienres
pueden mejorar con el efecto pleno de la medicación o empeorar por movimientos ano.males
hipercinéticos asociados a la enfermedad como discinesias y distonias craneocervicales.8
En estos pacientes se observan alteraciones en las tres fases de la deglución.
Fase oralr Presentan un movimiento lingual tipico, repetitivo, de rotación y desplazamien-
to anteroPosterior en la tentativa de empujar el bolo alimenticio haciala zona posterio r dela
boca. La dgldez en la musculatura del piso de la boca-provoca que el descenso áel dorso de la
lengua no se realice de manera completa, lo que dificulta el descenso del bolo alimenticio.
Fase faríngeal Los trastornos más comunes son,el peristaltismo reducido con acumula-
ción de residuos en valéculas y senos piriformes, sobie todo para dietas muy espesas. Pueden
demostrar deglución incompleta con permanencia de glotis abierta y po.""n penetración
laríngea cle residuos posdeglutorio, Existe :una falta de coordinación del cierre áe h glotis y
aperrura del EES.
Fase esofágicar Se observa reducción del peristaltismo con descenso lento del bolo ali-
menticio-11
La EP debe diferenciarse de una serie de ffastornos semejantes, que se conocen como
parkinsonismos (parálisis supranuclear progresiva, atrofra multisistémica, degeneración cor-
ticobasal y secundario a fármacos, entre otros) y pueden cursar con alteraciones deglutorias
en algú.n momento de su evolución-
Yra urmat!sm§ €r§&m€§e*rcefál ico
El traumatismo cráneoencefábco (TCE) es la principal causa de muerte y discapacidad

en pacientesjóvenes con una incidencia de 538 casos cada 100000 habitantes en Estados
Unidos-12 Las causas de la disfagia en los pacientes con TCE suelen ser complejas ya que
's¡salu sras ep orpaujo.rd Epr^ ap E^rtEttai
-x? ?un uor ruortr¿.Irds3r el ,,( uoonlSap /elgell rE§nl rarurrd ua EtraJE ,nb ,rog"
"l ]3 g¿ ,o1
eP JrlJed E saJgLuoq ua atu?nfaü sEuJ se anb .rrqlng ozuerruo) ap alue¡.¡e¡ Eun alsrxg
e1
,(r'ofllsouo.¡d .¡olaru uerJPual .rol.¡adns ?JotoLU euoJnau e¡ ap arueuru-ropa.id
o oPelsIE osrruo-¡dtuo¡ uo¡ saluaoed so'I'peparurgua ?l ap onrur .sepea.rasa;d
F opot a.rgos
alualue^llelaj uEJluanfua as sa'¡or'radns salelu?ru sauorfunJ se1 '.ror.radns EJotoru euoJnáu
ap o^s[uo.rdruo¡ ¡od (sorrSolored so[aga.r ,erxaga.r.radrq ,prprrrrr"árr)
ppnue.rrd uortrEragrl ep
sou8rs I lJoueJur eJolour EuoJneu ,p orr*orá*o: .¡od-sauorr"1.rrr.r3'i ,p"rrr* ,"1rrrr.*
egort¿ 'pEplllgap uo: eruasa.¡d as c.'unuror o:od sa sog"
05 sol ap satue uor¡r;ede ns .ofr: s
-sou8rrp Ia apsap sou' orrenr E sop rp s? epr^ rp rrrr"rrqrq 691 ep, ¡ Í ¿
'I e''a Er.r?^ sofrs,ln'l ua Erru?prrur nS J,nrrg?q"nrr"rrrJr, "l7
seur Eurroj el .(VtA)
1"rrr": c
srsoralf,sa'?txrlx s? uorf,le3e el opuenl Á (Not) e¡¡sa¡8o.id relnrsnur egolle "rggrror*,
Eururouap as s¡:
-olreiul serololu sEuolnau sEI uof eIELI ol oPuEnr '(y"e.W) er;eu¡ud srsorálrsa orurr:
]Erote]
alouof E] asatuaur¿pelsre sa.ror.radns serololu seuornsu sEI EllaJE p?p"LurTua el opuEn-)
sr'Zl,CUO6l I Sng ASCUVI ,ICOS ruos satuetrodrur setu sc., .\
salgesuodsa; saua8 sol arrug .sara^ selep
%Og Iá asrerlg ,pr"á á1q*rrodsa.¡ ua8 or,, o*,, u
-ll arsa ua laruelsar %ojf-%g la ua rerlrureJ sa,,( sose: soi ap %06 ua Errperodsa 1,sa uop¿rs¡- u
Ia
-IuErLI nS'seguIe o saJoIJaJuI'sa.loi.¡adns s?;otoul seuoJnau s?l ep uorfe;eua8ap
eur8r.ro ani -1
Eprf ouof,sap Esner ap .,( o,rrsa¡8o.¡d osa¡o.rd un se sErotolu sEuornau sEI ap
pEpauI r"Jua ea
rl
§§i{}§*§,e§ §§q.§§.§n§§§ §p p§§§*§ie§§§§ §§s3 §§§§.§§§3§{§ e§§ §§s§§5it ?l
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.uoon18ap el ap orretunlo^
Iorruor 1ap I rnuanuotr EI ap uor)E.rell! r
'ea8ur.relo8ur.re3 ersa.rrd o srsrlt.¡Ed r S¡
'(uorce:rlseur 'uorrtrns 'epanbsng .zprp.roru) solrefre solaga.r ?p erruaserd ¡
so
'en8ual el ?p Io.nuor la ua uorrerall\z r -¿
'or.rorn¡8ap olaga-r
1ap osr_rJá[ r ol
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atslxE .r.rs aJtu? selEJga.¡a¡ sauor8a.r sEturlsrp uetreuor anb sauoxe sol ap ogep ueuru¡JataF
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anb 'sorsn.rg uol:)Elo; .4, uorteta¡atesap-uorleJalafe ap sosatroJd e ,erreprntras oluaruJ¿ll?zrl
¿Pr
ap sezranJ sel ap Etinsar CVT ,f .(OVf) esn;rp
Ieuoxe uorsal ,{ lsap;nprda L sap-rnpri soI
-agns_/sraprouoe;?gns ,srsoterurnbua:r"denut ser8e;.roruaq lsaltJgaJaf sauorsntuof,
,nrrpári SISJ
apand E3¿ 1A'earae er^ eI eP,4 sapnegoaueJr sauorsal urnose ?s saprga.ral seuorsal
sEI ? aP
LS se:t6olornau sapppaulelua ua er6e;sr6

|E
58 Deglución de la A a fa Z
Las alteraciones deglutorias de estos pacientes se debe ñnalmente

ala d,egeneración
de las neuronas que inervan los músculos deglutorios y al compromiso
de las neuronas
corticales que envían información a las primeás. Al coexisti. l"rio.r".
de neurona motora
superior e ínfeúor, estos pacientes manifiestan una combinación d.e espasticid
ady flacíd,ez
en los músculos afectados- Los músculos de la masticación,
los pterigoideos,
", "rp".i"ld" l" bo.ái6..rl-
Presentan ftagihdad y fatiga, La debilidad de los músculos orbicuLr",
tan su función como primera válvula del sistema deglutorio. Los músculos
de la lengua se
ven Particularmente afectados y se evidencian fasciálaciones
a la inspección visual?esde
el comíenzo de la enfermedad, y pueden evolucionar hacia distinto.
g."do, de debilita-
miento y attoÉ.a, incluso hacialaparálisis. Es común la debilidad en
lo"s músculos del pa-
ladar blando y fannge, y la posibie experimentación de regurgitaciónnasal-
El refl.¡o d,e
arcada puede encontratse hiperactiuo á ausente, mienrras los
mú.culos ,op.rhioid"o', q,r"
ele.van-lalaringe se vuelven débilesy, en oportunidades, se acalambran.
Laialta d"
del esffnter cúcofaríngeo ^p"rtur^
Provoca la acuÁulación de residuos en los senos piriformes, con
Peligro de aspiración luego de la deglución. La aducción d.e las cuerda. uo'.¡", puede ser
incompleta' De igual marrere,la abáucción puede estar alterada
y causa trastornos en la
respiración. La insuficiencia respiratoria progresiv a y la fragihdrá
d" lo, músculos abd.o-
minales conducen hacia una tos débil e iÁefJctiva qi"
más los mecanismos d.e
defensa de la vía aérea.l7 ^lt"áaun
Al ser una enfermedad progresiva e irreversible, la afecctón deglutoria debe evaluarse
regularmente incluso en ausenciá de síntomas subjetivos. Ante
la falia d"los mecanismos de
protección de vía aérea con peligro de aspiración, malnutrición
y deshidra tación,a"U" f--
ponerse la alimentación por gastrostomíi o sonda nasogástrica
,y^ qu"es un proceso defini-
tivo y progresivo en el que la rehabilitació npodriaser ú-til .olo á
precoces,
"r"p^
§§sfag§a sss pñ€§estcs csm msastemsm

srawss
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune, en la que

anticuerpos dirigidos con-
tra los receptores de acetilcolina (ACRA) ubicados l" -"-trana postsináp tica dela pla-
ca neuromuscular alteran la transmisión neuromus",cular
y determáan g."áo, variables y
fluctuantes de debilidad muscular. El origen del proceso á-o."
-r.h", veces se descose
y otras se asocia con Procesos proliferativos tímicos (hiperplasia-timoma).
Existen casos de
miastenia gravis con ACRA negativos; en este escenario otros
anricuerpos se han postula-
do como responsables, por ejemplor anti MUSK.Laprevú.encia
ha auÁent"do gr*.i", r"
-"jo|r^:" :l cuiclado "
y ffaramiento de los pacien."r, y- r" estima que sucede en 26 pacíentex
cada 100 000 en Estados Unidos. No exist-e predomiiio sexual l" p,rb".t"d y lor 40
y 50 años' Desde el comienzo de la vida aduita hasta los 40 años"., "rir"
es ties veces más frecuenre
en mujeres y luego de los 50 años predomina en hombres_1s
La caractetistica de esta enfermedad, desde el punto de vista clinico, es la debilidad
muscular que aumenta actividad (fatigabiliáad) y mejora con el reposo y los fár-
1on la
anacolinérgicos, En el85% de los casos comienz'a.oi diplopia
l":"_. y pto.i, palp.bral.
El 1'5% de los pacienres presenran compromiso bulbar .o, dirr.tii" ,rr"t
y *r*orro,
deglutorios como síntomas de inicio. La crisis miasténica se produce
.orrdo los pacien-
tes exacerban su§ síntomas al punto de requerir intubación
o'rotrrlr"d para ventilación
o protección de vía aétea. Esto puede o.r'r..i, en la evolució.,
.r"ro""l d" L enfermedad o
'o4tgl8 orrao lap o ourteledola^ osnuordruot olos /ErI opuen) iazr?l t
'ouneledola^ I p.ro .roloru Iortuof, Ia uelsa ol opuen) leperapol^l r
'sEPrlauordruol uefsa eeaqJ¡*¡ el otuot eseJ EI o1uEl opuBn) lEpnBV r
[ero
:soPeJS saJl u3 S(
elSeJslp el uoralplÎp's1oc,( ou8erp3'orrSg;ose ratu5se Iap osrluorduor Ia otrrf,s"p eq as,,( .I
'alqer;e^ sa ea8ulreJoro el ap ugrl)"Je e1 .eprgrc.radesap esed sara^ seqrnur ,{ .¡¡1g uoc -)

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satualled sol ua oPe]sIE Iu aluEulluopa.rd eruolurs un J?s alans ou er8e3srp ET'uorfEtrTrgErl?J D
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rErlS atuEtrodru¡ sa olos ou olla rod'uorce.¡adnrar ap sapEprTrgrsod secod uo, pEpeurreJu" EI 0l
le ue il¡r
eP ePezueê edeta elua o uor¡e.radnrer ap sepEplrgego.rd uor atorg un ap otxalu o) SA
-nro uaPand ugrcn¡8ap el ep sáuorf,e ratle se-I 'pepaureJua E] o^Dnloâ osrn, le ue euerd EI
"p
-rual EuIroJ ap etza*de aluarualgrsod r( efa¡duor sa IAtriI uo¡ saluaned so1 ua erSe;srp e1 -t
'or.rote.rrdsa.¡ IoJluof I? ua ugrfer?lle EI ouror Jse 'ugrf ar
-n13ap EI ua soperf,n]oûr sale"ue.¡c sa.¡ed sol ap soe]lr,lu sol ua ,\. @ty,J»ua oruoir 1ap as
"p 7a
ugl'J)eJe 'Esolagara, ugllunJsrp'sarBglngorrlrol salEq so¡ ap uorcdnrsrp E] ap uorreurguror ,t,
t1 uar(n1rur trAüg uo, satuarced so] ua Errotn1?ap uoaentle eun ururur:arap anb sauorsa] seT .P
'atueztutlantrsep uolsal e1 rcd epetta¡e euoz elep uVrepuadap soorSo¡ornau seurolurs so.I -u
'saPIofllrof, uof otu?ruletenle eluetPztrt aloJq un rod
"lueztutl?rrusep
soprrnpo.ld seluoturs sol uorreradn¡a.r elrerol»e apand as opn8e opol.lad ¡a ug'saluar¡ed
"p
sol aP orllsouo.rd 1a etuourleDuetsns ue.ro[atu ,\, satuezrurTaruIsap sotuaâ ?p uorfEra]rar el
uar(nunusrp anb peparu.raSua el ap saloper5rporu sotuanuelef,l ualsrxa peprlentle EJ ug
'saua¡of saluet¡ed ua ecr89¡o.rnau pepáuraJua rod pepnede]srp ap esner e.rarur.rd e¡
sa lsoue Ob I OZ sol altue untuor seur sa orrrur .saluelrgeq
00g eptl I Erluafâ¡d eun -IL
Ig
uol saluEllgeq 000 00I EPEr 0I ?P ras ellnsa.r edo.rng ,t sopru¡ soPelsE"pua erfuaplful E'I -o.
'sauolsluráJ,( sarorg ap Ia sa seru Ie'sauorled soturrsrp uor efruoJt pepauJeJua Eun aP
"tuanf,aü
ap ele$ aS 'ltuoxe otadsar o^rlBIaJ uo, 'leJtuaf osor^r"u Errratsrs Iap seuoJneu sel ap sauoxe asr
sol aJgnrar anb eur¡anu ap eure^ eler;,aJe anb auntuurolrnepepaur:,oJua Eun s" tr Jg e.I
aP
asd§&§ry&&, §sssis§>§s u§3 §§&Ms§psd §.§e es§sss§q -01
EI'
JAS
'esErelseurlo)l1]á)e el aP saroPlgHul aP ugrlerlsrururPE el uo.

ap sandsap r( satue aluaJaJ1p sa sr¿e¡8 Eruatserur uo, satuarfed sol ap ueurexa ¡a anb eluanc EJT
ua rauaf anb,te¡1 -satuar¡ed so] ep olu"rrueteJ-;-l? seur unE Etlnrgrp ,\,eatge Er^ EI ap Bsuaj anl
-ap ap soursluef,aru sol Eratle sor.¡ote.¡rdsa.r ,( sapurruopge solnf,snur sol ap otu?nuetryg"p aP
Ig 'ef,Iu?tserru uortreg;arexa Eun ap otxatuor Ie ua ugrfne¡a.rd uoc "sreztlnr. uagap oila -rd
olueune ueut8uo (eunu8rrsopr.lrd)
.rod 'ot.repunfes otf,aJa oruof saJe^rles sauorraJf,?s ap -e),
eser"tsaullorllate elap saroplglqur so)Eurr,EJ so1 ur-erudec.radrt¡ ope¡orresap uErI ou une áPS
anb ,( prrrr pepr:edec
e1 opuar(nunusrp uetsa anb saluaned ua (¿g1)
leanbe.no.ro ugneg ast
-nlul ap peplserau el ronper apand (euolerrdsa ,( er.role.rrdsur 'uorsa.¡d ap sa¡earu sop) -ln:
eue.¡druat dedrg uor E^rseûr ou ugrle]rtual E'I 'sauorf,aJf,es ep ugne.rrdse ,( er.rote.r¡dsa.r 'so:
elru?rr5nsur e1 .rruaaard e.¡rd otuanurn8as ap so.rtarue.red oluof ,ollenr lap ezrenJ ,1, lelt zaP
PeP edr.c'uoon18ap e] "p Enunuor ugnen]Eâ rau"t uagap etuaprê reglng osrruo.rdtuo¡ EJO,
uls o uof sr¡t.r8 erualserur ep srurolurs sol ap ugrleg Ja)exa uof seluarfed so1 ur.8r.uorf,Ef, sEu
-lpau ap atualrgnsul Eurot o sorelu.reJ'sesorf,raJur serluaJJnrretur Jod opeuaperuasap Jas uoI.
6§ se>r69¡olnau sapppourolua ua er6e¡s16 | g

La disfagia se caracreriza por:

' Aumento de la latencia del reflejo de la deglución por la reducción de los movimientos
de las estrucruras orales.
' Masticació n alterada, fatiga muscular, mordidas en la rengua y en mejirias.
' Reducción de la función iaríngea,penetración de líquidoíe n'ría aér"a.
ffi§s§*g§* *m pes§*§tss ssss s{*"¡dr*m:s s* §*§s§*§,u-§ar¡.c*
de síndrome de Guiltain-B a.,é a tapotirradicutoneuropatía

,."1:_;::::::.:_.:,,"Oó"imo
Su etiología es auroinmune, en la qr.
i:::,:-i..1:rnre.aguda. aracan la mielina
cle las ralces esptnales y nervios perifericos y producen ".,ti..,.rpos
alreración de la conduc.ió.. S" por-
.r,rzada án.íg"r,os bacreriano, y.o.,rti.,ryenres normales
:*::::::*erna,reacción
de la mrelrna. h,n dos de ros tres casos ",-,.r.
se encuentra precedida d" i.rf"..io.r",
superior o gastrointestinales, y es el germen asociado d" ,í^ J;;;
con mayor frecuencia campylobacter
jejunyi.2a
Resulta la causa mástabitual de cuadriparesia fláccida,
y presenra un ligero pred.ominio
en el sexo masculino' Si bien afecr.a atod"rl*
edades, ,.r i.r.id".,.i, aumenra z0o/o por cada
década de vida luego de los 10 años.20
La manifestación clínica característica en el goo/o
de los casos es la cuadriparesia progresi-
va ascendente desde los miembros inferiores,
con arreflexia y trastornos sensitivos variables.
Tiene un curso monofásico y. lrega a su pico en
2g días. sin embargo, presenra un cuadro
heterogéneo con diversas varianres, entre erlas
." p;;;;;;áirrrt"r síndrome de Miner
Fisher (ataxia, oftalmoparesia y arrefl,exía),rrri"d"j
aro""l ;;;;;;;ura o sensitivo-morora,
y la variante cérvico-farinqobraquial, orr"r.
Los^trastornos deglutorio. ",-r,r"
, ,. g".r"r"', por alteraciones motoras y sensirivas secundarias
a la disfunción de los nervios p"ifériror,'y
alreraciones d" 1". fas"s oraly faríngea. puede
haber afección de nervios ..",-,""r"., á[o. d f::í1r,
",rr." y rlegaa producirse diplejia con las
consiguientes alteraciones en la manipulación
oral dei uoto i;-Jrticio. Los pacientes pue-
den tener comprometidos los músculos respiratorios
y aun más la d.efensa d.elavíaaérea.2l
Lavaría¡te cérvico-fartnqobraquial ,oî"n)^d" fo.-á
r"brg;¿;;isfagia, alteración del
sostén cef,ilico y debiliderl de los.miembros
superiore.. Eriutl. descripciones de esta varian-
te con marcada debilidad velopalatina.22
El 20% de los pacient". .o,, síndrome de Guillain-Barré
permanecen gravemente disca-
pacitados y el 5% muere a
Pesar de la inmuno terapiay los cuidaclos inrensivos.re La muerre
en eslos pacientes se asocia a intercurrencias
infecciosár, la. asociadas a la ventila-
ción mecánica y a los cuadros disautonómicos ".rrr" "11r.
que pueden provocar arritmias fatales,
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rr8r¡srq's1ot,{ g ?uo¡-ugur?U 'q rsourdsg-rr?ânD ,¡zad91-tuau6 .U lrerlog-?¡r?I
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'gS-g¡g tg9 lg66l,{.rrrlqtr(s¿ Srnsorna¡ IornaN f 'sraer8 eruaglsr,{ru ur

a&r¡ds,{p jo uorlenpâ p:Éo1ors,{gdor}rel3 pue prruq) .1 np^8opr(y ,¡.re,tarLr¡ /3 ur{arg -I
'ZZ-9I:(f)I l11g¿ rsrprrdsor{ornaN 3rlJ srsrrf, rruagrsr,{¡¡i '¡¡1f auraal pue :)T II"pu?Â Ia
' 06- S LV t (il g t 1OOZ IornaN )»ue1',hraua3o;araq prrSolorg
pu" 1trrur1tr 8u¡3¡arua rsrarr8 rruaqtse,{ru aunruurrotnv .gC sr3pu"S pue NIAtr r1or38ua¡¡1
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t)Utlvao pg'sep?uoll?lar sap¿peuÉJua,{ ergotorurt Iuañlsrsorslf,sg'y,t1s,ro.rgnq ,U rlls aI
LV9:99 :9997 Á3olorn?N 'srsor?1f,s ynw1Á.rcuttdgo ,fuorsrq
'€.9-
lernteu aql'd'I puel^,o¿'H otorunstrtrAl'¿y s,(e¡1 .1¡J olur¿ ,g1zx;4,g 3uaq3 ,H d uoproD St
'OIE-16Z:V QIOZ as"esrc pue Sur8y 's¡rr.ra rrrnadereqlpue tuarua8rur¡¡J .l8o¡ors/tldoqre¿
'sernteaC I"tr1uIIl €.IOZ toJ at?pdn uV isrsor?lf,S le;ew-ftrrr{dorlo,{tuv.DH In"d 'e.
'26-BBE t9€ IZOOZ uolrEtrlrgeqau .of,rl¿Jaf,u?oaue¡f, ou¡sr]?u¡n?r Iap opaJ? atuanedla J3
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'M-9€Z tzg t6g6l,htergr,{s¿ S.rnsorna¡ Iorn3N f .a>1o.rrs
ruaqdsnuetl rarye rr8er¡ds,(p3o saruanbasuof, l?uontrury pue l;orsrq prnteu ?rlJ IHC rereg
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:86 10002 (P"of) IrS ulll '3{or}s r?U? ,\,ta¡o¡at.ro3 suonec4drul rxa}ro, .roloru Sur.logr.Lrs sol
uerrrnrlJo uoueztue8toarpue uoueztueS.rg :gg uosdruotl¡ ,b zpv .3fgazrrqro¿ ,g /prue¡1
19 se:r6glornau sapepauJtqua ua erbe¡sr6 |S

z'se$:0leraueaaPorneu sePEParuraJua o rslnf,sBôrqare] aluePl]fe uof sourrajua
ua 'sopezrleuorf,nlDsur s"tuarf,Bd ua aluauraluanreg sE,ur a¡Jnfo ee8ulreJolo er8e;srp e1 anb
Ise sa lpepa el uor Eluarune u?rgruel u9rcnl8ap EI ap sauooerarle sel.ap ercualentd e1
Eruorunau EI uof, op,uorf,Elal J,tsa ¿catedr( saluar¡ed solse ap rrrrnri;:;J,1lffix1o;1fij

as Elrueprrur EI ?p olueuarrur Ig'soue 09 so¡ e anb Eruournau Eun rellorrtsap ap peprlgrsod
seur sere^ sras u"uarl sove glr sa.ro,(rru seuos¡ad sE.I 'pepa EJ uof Erfuápour 11 rruetunr ,( ep
-É.zuEÊ pepa ap seuos¡ad ua peprlelJourl!.roru ap etuelJodurr esnef, eun sa Eruournau e'I
'er3e;rgsa.rd ,,( or¡ote¡rdsa¡ orc:r,de Iap seuorrera{e 'afezrpuatde 1ap ,( er.roruaru EI ep sauorrera{E
'ersncergsa;d'ercrgsa.rd ep rcBn1ep ,{ sauorrury selurlsrp ep ugoera»4e ele e^"llolsg
-relnlsnru
peplrltsela,{ ouor Iap ugonurursrp felnrBre npQy'a8wm1e1 ap so8epr.rer sol ap ugrrergrso'Es
-oluaue8q srsorgg E oplgap 'reJnrsntu eznry Lre]nrrue pepllporu epp eprr.qd q eroao.ld anb
orusrueS.ro ¡ap sEJruf,rutsa sel ap otuanurcafa¿ua un .rod elrsue¡l anb atuarred un sa ouerfue Ig
'onprarpq epr.c ep erdo.rd etnaue? e¡ L aruergue orpatu Iap sarolrtJ rod oprngur sa ,('prpa
EI uof, Ieuorf,ury ororr"tap 1e arnpuoo anb ocr89¡org osaco.rd un sa oluarurna[aaua 1g
,'u9on13ap EI ap sauoÉ,
-eJefla rets"Jrueru uapand uargurtt soueoue o sopezreuorfntusur saluar¡ed sol ap %09 lap
sgru ,( er8essrp .retuasa.rd uapand raw:aqzly ap pepaurraJua uo) satuaroed sol ap %rg Ig
'lEJo ou ugl]elualuqe Eun ErJBsafau Je)eqe
.re8a11 uapand anb salgeuea pepaae.l8 ap sope.r8 uor 'o/o09 Á o/o1f_un arlua relrf,so apand'sepu,
-rleuorrntnsur seuos¡ad o souerfue 'sorr891o.rnau sourreJue ua er8e¡srp ep eoualentd e1
'err8,e¡osa o ee8u¡:r-¡'1eto edeo
EI ue E"s er{'uorcn¡8ap E] ap sauorlEJellE ueuorseso sosÉf soun8p ua r( pepa EI uol sopeu
-orrEI?J sorgu¡Er uarnpo.rd sá]EuorrunJouroteut satuauodruo¡ sorse sopol'otrtgylod ,1,¡ea
-uaf osor^Jau eru"tsrs 1ap /saJe]nrsmu'selrluoleue seJnlrnJlsa sa¡drrlgru ep zrJlourorJosuas
uglreurproof, e1Á,peprt8atur el ap a¡arnba¡ anb efaldruor pepr^n)e Eun sa u9r:n13ap e1
pJodtilg) or)proH . rlnplpl prpuplalV
roÁeu o1npe la ua er6eJSrC

Fresh§fag§a
El envejecimiento puede afectar la deglución aligoalque cualquier orro proceso

d.el cuer-
po humano. Las transformaciones en la degluciói relacionad", .o, el envejecimiento en
ausencia de enfermedad son denominadas presbifagia; incluyen variaciones á Io,
,rp".ro.
sensoriales, morores y del mecanrsmo de la deglución orofaring.a.,
Entre los cambios sensoriales se producen alteraciones d"ig,.rto, que pueden deberse
a
la modificación en el número de las papilas gusrarivas o , ."-blo. h, Á"mbranas d.e sus
células, Pero en generalla mayoríade los auiores concuerdan en que",los cambios
grr.to __t
que Presentan las personas ancianas son secundarios a enfermedades asociadas o"., "l
a h Áedi-
cación que reciben- Los cambios en el olfato son más significativos, por lo tanto
la variación
del gusro puede explicarse también por la pérdida olfati"ua.
En cuanto a la producci ón y el fujo de la saliva, existe hasta un 25% de red.ucción d.e la
c|n1!ad de_saliva, pero es_ suficterrte paru el manejo del bolo en la fase orofaríngea.A pesar
de ello, muchas personas de edad avanzadar" qrr"j", de sequedad en la boca, ,ríqo"
t^ rû-
sa más frecuente es el uso de medicamentos.
En estos pacientes puede suceder que ante la ingesta de bolos de gran volumen
o con au-
mento de la velocidad no haya control de Ia secueniia deglutoria y produzra su interrup-
"í y el cierrclaríngeo,
ción, con la consecuente falla en la propulsión, el pasaje Lacialai^riig
que puede provocer penetacióno aspiración.
En las estructuras anatómicas se llevan acabo distintas transformaciones, entre los
cua-
les se pueden enumerarr
. Flaccidez del tejido blando debajo de la piel.
. Aumenro del tejido graso en la zo¡aorofacial.
' Pérdida de tro6smo y tono en los músculos de la zona bucolingu ofacial,con reducción
de fibras musculares-
.Disminución de la presión máxímaisométrica lingual.
- La sarcopenia es un síndrome que se catacteúzapor la pérdid a graduLaly progresiva de
la masa muscular y ta redtccíín de Ia fuerza, con la posibitdrd d"Lortrar resultados
ad.-
versos como cliscapacidad fr'sica, calidad de vida deficiente y mort.alidad.a Puede
afectar a
los músculos deta cebeza y cuello y ser un factor de ri"rgo qo" contribuye a la
disfagia. Se
encontraron cambios funcionales en relación con la degluc iin orofaúngea que ,"
,
la disminución de la composición muscular d.1.a1"ngia.La debilidad ñrg,rrt "ro-.i",
es una de las
mayores contribuciones a Ia disfagia, secundaria a numerosas condiciones neuromusculares
y debilidad generalízadaen las personas de edad avanzada,
Varios estudios se centraron en la lengua porque esrá completamenre integrad.a por
músculos y desempeña una función crítica énra fuirza, propolrirm para el¡¡ouiái"r.o
d"
comida, líquido y secreciones a ffavés de la fase orofaríngea-de la deglució n.La
generación
de la presión máxima lingual es esencial en la contribució"n al pro."ro"d."gl
utorioiy^que co-
labora con la manipulación y el transporte del bolo alimenticio
Cán i^
decrece la presión máximaisométrica lingual,5lo cual produce "nl^ "ta{ôral. "d^d,
der.eirro de la presión de
reserva en el caso del transporte del bolo y la etapaorri r" torna"lmás
lenra, con mayor com-
promis-o de caidapremarura y riesgo de aspiracián de líquidos.
. Lafaúngese vuelve más grande, dilataáay tendrenti al colapso; disminuye su capacidad

de contracción, de modo que el pacient" al t
"" "ifu"rz^más ^gr.u
'o8e¡gsa
I" "rf,Eu a8utrc¡ qolog IaP olualruelre^ Ia u" ose¡lar un eurSr.ro A nturysa 1ap ugrce[e¡a.r
"P
e1 ap eprpqd e,{eq anb arer¡ anb ,(Sgg) .ror.¡adns orr8elosa r?rulJsa
]e ua o^nf,auo, oplfel P
IeP oluauraJf,ul Ia ourof, 'sorlluoleuE solguler uacnpo.rd as olse E opBruns 'letpeJ uot))eJl
e))af,Lo) eun eSuat ou oa8ur.re;oflrl olnrsnlu 1a anb euorsero oa8u;.re¡ osuarse
Iap ugrlnu -1
-¡uslp e1'a$wrc1e1 .rod orcnuaurle olog 1, irprprrr.rapod e.red Lepeuoz)eu'u9r:n13ap a
eun eleua? anb o1 /saPIoIq osanq Iep solualurrôur saldrrltnu ueztlear Á, ea$wn1 uorf,Eâla
P
E] eP uortrnpa.r ueluasa.¡d eaprortle.rdns ErnlElnfsnur EI ap pEpnrg?p uof saluarced so1 .\
'(1'9 e;n8rg) soa8wwT,t saru.roSr.rrd souas ue sonprsar uapanb u
anb ap Pellnrglp e1,l' oa?ul:r-¡ orusrrplsr;ad lap uonrnp"r Bun reluaurr.radxa apand afueaed 3l
Ie ualgruE¿'soaauln¡ sosalar r{ selnca¡ea ua srsEtsa uor ErnlErua tdep¡rD eun .rero,ro.rd apand J(
Fn, ol 'or.rotnl8ap .rope.redsrp olegat p ua oprerar un asrrrnpord apand edeta elsa ug
Pa6ulre, Pdela el ue sosll,uotduo) S?
s1
lap epe¡uJLUne r,rr"r., .

'ouo¡n¡6ap ropereclsrp olagar a(
'ezranl ap uor:er¿uab ap ugt)nutust6 ¡ Í
'oloq lap rouatsod uoltualuot ap IlrUgC . 'Í
'lero srsPlsl . a1
'en6ua¡ ap sotuarurnorx sol ap ugnnurLusrc ¡

'seuetuap sauoDela]lv ¡
'e^rles el ua ugt)Prallv . u(
'oloq lep uoDpru.¡oJ el ap ugtrprallv ¡
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.oIillTllYillll"_ I
¡ero ede¡a e¡ ua sosrr,uo.rdLuo) [.9 elqel -e
,o;
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er.rornlSapa.rd ugrce.rtdse o uor¡e¡tauad uor ernleura td ep¡ec Eun reuorsero ep -d
-and anb o1 'or.rorn¡8ap .rope.redsrp o[agar
lap epetuaurne e:rruete1,\. (1en8ur ol"^ Iap errar] ]"p -n
uolf,nuluIsrP) o¡og ¡ap .rol.¡atsod uolf,ualuor elap ):ru?p'lero srsetsa 'enBuole¡ ap .lor.rarsod
-oretue Pepqrôru roueur e,(eq anb repaf,ns ependedela Elsa ap ugrspdo.rd ap aseJ el ug -n
,'(en8ua1 EI ep orunuopañe)ezrery JE
opuo]JereuaaeluaeleqÁ.serrctuáp sauorrEral¡e'(o1oq ¡ap uorce.redatdelewde1ff]Es ap pepp ?I
-uo eleP EruJauI 'orp;elluo) 1a rod'o) JEAr]Es ErfuauDuof,ur ap olueurnE.ortDualurlE olog
lep
uot¡eztauaaoruorl EI ap uorf,eJalle '¿opEruroJ Iap pEpne, e] ue uorrepElsap eun ,ugDe.¡np ap uo
odruarl ns ep otuewarrur un er{eq anb rrrrnf,o apand o¡og
1ap ugrlewda;d ap aseS q ug -1f
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snr
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'seaJee sel^ sEI ua uorce¡rdse ap o8sar.r aluarn8rsuor ¡od ,( e.ln8asur E^lan^
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as uolrnlSap e¡ anb ue.raua8 sope8uo¡o.¡d sodruarr sotsg'ea8ur.relo.ro edela E] ua orrrtu"u{e
so-
o]oq IaP al.rodsue.rl ¡ap odruarr 7e eluarue:cur otuanu¡¡a[aûa
Ia uof anb ue.r]santuap sotrJ¡ ua
-etrJoueur,{ so¡rdo¡so¡ongoePl^ soteP ua sopeseg sorpntsa sorJe^ ap sauorsnlfuof, sE.I .J¿
Ia uor Elnrur^ es relnrrrluaxnd
'or.lorn¡8ap osa¡o¡d ¡ap odruarr Iap otuarunt
EruEIg ElruElsns EI aP sauolsel sq aP otuaurnE osor^rau Erualsrs ]B oluEnf ug
le'lerfua)
99 roÁeu otlnpe la ua er6e;sl6 | 9

Figura 6.r vista endoscópica con restos de materiarteñido

de azul en vestíbulo laríngeo.
La presencia de osteofitos vertebrales anteriores mayores

a dtez mtlímetros que inciden
en la faringe pueden alterar la contracción faríngeacon
estasis d.e mateúal firing;.
Las alteraciones que.resultan en esta etapa *-".rtr.r "rl^faríngeo, con
el tiempo de tránsito
Io cual se acentúan los riesgos de peret a.ióno aspiración.
Adeáár, estos pacientes pueden
padecer presbifonía debido al défrcitdel cierre
grático q"" ..;;;;;;re
r ----- aun más los meca-
nismos prorecrores delavía aérea en"l
-o-"rrá deglutorio.
En situaciones normales, cuando se desencade ,,aL
d,egrur;ón se prod.uce una apnea, y se
reanuda la respiración en cuanto comíenzala etapa".ofá"gi.".
En {eneral,la respiración se
restablece con una espiración (como se mencionó
á.r ."pítrrlo 1, lo', f*t.o.r"s más comunes
"l
son espiración-apnea-espiración e inspiración-apnea-esiiración).
E; Ias personas de edad
avanzada el patrón respiratorio más común
apnea-inspiración; esto hace que aumente el ", "i -o.ná a d. Iâ"glrr.iár, ir.pirr.rár-
", si
riesgo de penetración Jaspiración hay resi-
duos valeculares (Thbla 6,2).
Tabla 6.2 Compromisos en la etapa faríngea
. Retardo del reflejo disparador deglutorio.

. Disminución del ascenso laríngeo.
. Deglución fraccionada.
. Déficit del cierre glótico.
. lnspiración pos apnea.
. Disminución de peristaltismo faríngeo.
. Alteraciones del EES.
. Aumento del tránsito farÍngeo.
. Alteraciones estructurales de la columna cervical.
'6601l3/Euora379691'g1,rop :EI0a IrS pal\l pS Iorg V IotuoraD
['-{pnlg aanradso.r¿ IElror]E^rasgo :srrosr3d l1;ap1g.i:a-1 aqr ur ?ruournrud roJ uorssrup"a¿
roJ rotrtC >isr¡ E sr eárqdslq pa8u,{.reqdo;6 'slo-. puE -I arrol ,JAtr t¿rd-rr;rrs ,l { arg"J €
.otuarLuetrrt,( orrrs guStrp
'
ZOZ- i LT, (t)l 1OOZ runrpa4 ua ?rrurP uonrrtnN
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:ea8ur.reJoro el8e;srp Ef ap orrurTr afrproqy 'l orzEIaA z

:t;.:J?_r^r:r_d:f :lorrrv
0t_sg:6'n6lf.'tr9v'r'816 I L00r'0r Ioc'rtr
-
L€l'd'91 'de:r '€I0Z 'sr?p;osrq slr put 8ur.no¡e.trg ro; lxel ,(.rru4dnsrprrln1¡¡¡ y :uoirrrn¡8aq
3o saldnur-r¿ 'uorrrrnlSapSo asrqd aqr uo Sur8r30 str3lJg .[surggo¡ .D Dl"rpu"pl^{
1e.ro L
r3;*r b*rlci¡*
'Sll lap olalduiorr'.rrD .-l

'orroe;osaor¡seb ofnga[ .
'ort6g¡osa ousr¡¡e¡srrad ap ugonurusr6 .
'oabu¡e¡ ousrt¡elsuad a¡uar:ga6 . i
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'u9r>errdse o u9r:er¡auad :saulo¡r.rld souas ua stselsl , S?L
'aluar)gnsut o:¡tg¡6 alar3 . asr
'e:r1g¡6rda e¡nrsgQ pl ap uponurursr( r
as.
'eebu¡e¡ ugoplala pl ap ugr)nurust6 ¡
'¡en6ur¡o¡an pepr¡llou ap spualQorl r
-t)
ll§Wqlni§apg§ül::§ar¡dlrercsü ual
'ugr:n¡6ap ap olagal uo:
Jap ospilal o pptplgd
'o¡oq
¡ap a¡rodsuert la uo sapelln)UrC
enbua¡ e¡ ap eseq e¡ ap ugrs¡ndold :onl]¡suas I toloru lorluol ¡e ua s¿pe]ln)Ut0 ual
'oloq lap ¡orluo: ¡a I ug»euloJ pl uo spualqord
rq!§ótñi§ip,i§§!>§¡?§§
erbe¡rqserd ü.9 elqpl
.ePezueê
PePa aP saluerfEd
so1 ua er8e3srp EI ap sauorrerrldwor sel uauodxe as h'9 elgeJ* EI u" rsrsaturs eP oPou v
'lerqaila^ euurnlol el ap salein])nllsa sauot)pta]l! .

'o:r6.e;osa ousrl¡elsuad ¡ap uQr)nutust( .
e)!6.eJose edele el ua sostuoldulol 8.9 e¡qeI
-(g'q ,lgr¿) o8erugtse Eoeq orr8eJosa otuarurerre^ utrlnrglp

Ia ]" (srsoqorsao3
-rr) TeJqaue& eulunlof EI ua sepellluáf,É salEJnlfnrls" sauorleJellE sE-I .opmulluslp Erlu3nf,
-ua as oursrfletsr.rad 1a anb e oplqap oruarurErfE^ ns ErEd pEllnlylP erlsantu oSe3gsa
¡g
e)!6-eJose edela e¡ ue sos!ruotd uo)
Lg rcAew o]lnpp la ua er6e¡sr6 l9

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PEPI^Bretlsa EPo¿ Ia erf,EI{ oluelurcrre^ ns Errgauag IEnr ol
¡od 'e1,¡o¡e as ,( ae.¡ruoc as o8esosa eurexa p"rp"r6"ol ,r.,ir1.,rrrr* ,¡ ;oá*rri á*rr*
Iap
IV'otusllPlsr.¡ad eunuouaP es IEtsIp EITEII ápr,rrpioo, otuarurrôru
lerurxo.rd apsap
,-uorspdo.rd ns araroêJ anb o1 lersrp
"tsg
áprrp .ocr8gsosa odrrrrf
"rr,rJ I,lulxord lrp
s?relnrrrr s?reln)snur sergg sEI opua,{e.r1uor uea as ofianl ,( SAg ¡a o;arur.rd rrrrrr r, ,rzuii,
otlltuaruqe oloq Ia anb eprparu ,t otr3etosa odranr pp ,r.lr¡r,rr.r* EI ap .SAg
V.IEIil 1ap Iap
r,lnrsn* ouol Iap ugoeleyat e¡ arnpord as opr.ra8ur olog I? ues¡ndo.rd a8urrr¡rir¡ ;;jI¡
-suor solnrsntu sol opuen).ugrcn¡Bap el ap otuáruoru Ergure, osoda.r ap
IE ugpentrs EtsA
-sop'rraf, a.rdruais ugtsa sáratuEsa
ci
,osed ap sEIn^lE^,, seqruv
{fgA) ,oirrS.rrlorr8
-rrrrgo
-EJosa -raruEsa r (sag) ,oirrá", o*r-rár.¡or,
1a 'o8eruglsa Ie Ernperogwasep n^s ue Brtro
ep,ur.,,ouap ,ecr8rjosao8urr,J ugrun e1 ua osa;Bu*p ,1.o1gn *r, ,p o¡" ,rr¿ .fi*
'rf^ znl eun eluasa.rd o10s anb Eas o .orre^ EJluenfua as aluaruleurro,,"rodrrp
orr8ejorá
-erf,rtrua pE Eurrsruy
eun'rod oprapor grsa aluauleurC.Eurarxa "q"rlg
,rlo'r{,riÁt*
¡eurpnr6utl
Jelnlrrf, eun 's"JEInJsnu¡ sedm sop I (eso:mugns e¡) oarreauoc oprfar un
iod elrarqnra.r ,esor.,ru
EprluEII epP.Filep,{nru eu¡arur ede¡ eun aasod anb ie¡rrg.r rrnrr.,rrm eun ¡od
op*rrrrrror grrg
'o8eugrsa Ia ua E)og.'asap apuop o¡r8elosa oreF.I rrrr8r,
Iap saêrf eua..,opge ¡"
o[an] I3 esarÊrre anb.rroap sa'oSeruglsa p ,\,aaw*¡eTerrueprpl.rrr.ro, 03ggr, 19'
",**rgíp?,
"rrr30
'sea'r¡ued p ,\' ope8ylra uerelsep as anb sor árrue ,salueuodti¡r ,o.rihrg ,*orro
uedotlrcd u?rgurer osaco.rd Ia ug
o,rrrsaS¡p .oue ,uolof,
la r( orca, I? Ta,opei¡ap orrrrrr.r, 1,
'o8eruorsa 1a'o8ejosa ¡e'aÁww¡e1.ecog e¡ lsa.rorras solurlsrp ue s,rreruau¡á¡aáár,r rrprrrrJ,
-aJIP sauorrunJ oprlouof,sr uer{ as'lBuorf,unJ pBprun Eun sa oarrsaSrp
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Si el vaciamiento esofágico no fuera completo, y algan contenido hubiera quedado en el

esófago luego de pasar la onda peristáLtíca pÁmaria, este contenido es reconocido por barorre-
ceptores que desde ese lugar activan una onda peristftica secundaria, de similares característi-
cas a la descrita como onda primaría,y terminarán devaciar el contenido hacia el estómago.l'2
Este proceso requiere un tiempo estimado de entre 10 y 15 segundos y cuando se completa
ambos esfinteres vuelven a estar cerrados y el esófago queda vacío hasta la próxima deglución.
Toda la etapa esofági ca deLa deglución es involuntaria, aunque podría existir alguna ac-
tividad voluntaria enla parte más superior compuesta por músculo estriado. Se encuentra
coordinada por una serie de procesos neuronales de activación e inhibición comandados por
el sistema nervioso entérico (SNE), {ue forma pate del sistema nervioso autónomo o vege-
tativo y que se halla alojado enla pared de todo el tubo digestivo.s
Resulta interesante conocer brevemente el funcionamiento del SNE, que participa en la
fase involuntaria de la deglución y que ha dado origen aunarama de investigación en medi-
cina conocida como Neurogastroenterología.
El SNE está constituido por el plexo de Meissner y el plexo mientérico de Auerbach. El
plexo de Meissner se distribuye en el espacio submucoso (más importante en el intestino y
colon que en el esófago y estómago), y se encarga de regular principalmente la secreción (en-
zimas, hormonas). El plexo mientérico de Auerbach está ubicado entre las capas musculares
y rcgala principalmente la motilidad. Si bien se encuentra comunicado con el sistema ner-
vioso central atavés de los sistemas simpático y parasimpático ("Brain-Gut Axis"), se le ha
reconocido al SNE una capacidad de actividad autónoma muy importante con arcos reflejos
que actúan en forma independiente del cerebro y la médula espinal.
El SNE presenta autorregulación de funciones motoras, defurigaciónlocal, de motilidad
mucosa y de secreciones, de modulación inmunológicay endócrina, y hasta con capacidad de
aprendet y recordar, al punto que se le ha llegado allamar el"segundo cerebrd', que funciona
dentro del tubo digestivo (Figuras 7.1y 7.2).3
Figura 7.'l Tránsito esofágico sin alteraciones.

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iUOIf,f,EJlUOf OP EZJANJ EI EP UgIf,EJAlIE O EPEUIPJOO]
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'rod eprrnpo.rd ec¡rsne¡ ug.o)eEl se Esn,r ¡edrcuud ns)
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p,prrrotr J §
t(orusrl¡etsr.rad ugrre.rap) orcuuaturF oloq "orir¡iríiraaose
¡ap u',ors¡ndo
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lag iáp ugrrir"Trrel ap ugnerarlv s
.(n>ya7 ap olnf,rra^rp ap as.regeduorr""
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lsaratulJse sol ap ernlrade elap uorf,Erall\z r
saleuol)unJ seuo¡)erallv
.saleJnrlnJtsa o seleuorfury
sauortreralle ;od epesne: .ras apand gC e.I
ue otuarurerf,E^ ap sepetp:grp .rod o o8eSgsa

¡ap_od.lanr ,, .r, .rnrrr.,t'oaJ1:i ffi?I;5jf:J; EUC
'(SgA Irp euoz) oueíto 1ap osa.r8ul p ,r*rlgora ,od.ea"'e,{,oie¡oi, 1rp s?êrf e.^rl,s EI ap API
o olrnuau¡rle oloq
Iap uo¡sa.¡Bo.¡d ap perlnrglp el E (AC) etr*e,¡oi, eurruouep eS
"¡dr;r¡p P"P
wxg§yg*s* w¡Se6sxp ss ss sjsss§3§§$§§] soF

eqa
-Jau
Jeurou o>rbglose oltsug{ ¿. ¿etn6r¿ saJ?
-ua)
.{ ou
Ig.L]
-IPAT
el ua
-aEa.r
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EJ]U¡
.]E El
'ugIr
eraldr
. 'r'o8t
-rlsI.t:
-aJJOl
Ie ua
lL etr6e¡osa er6e¡sr6 | ¿
. Cicarrizales:
. Posingesta accidental o voluntaria de agentes cáusticos.
' Estadio terminal de la enfermedad por refujo gastroesofágico (ERGE).
. Diverriculares:
. Divertículo faringoesofági co de Zenker.
' Divertículos del cuerpo esofágico_
. Compresiones extrínsecas al esófagot tumorales o vasculares.
. Alteraciones congénitasl malformaciones o atresia esofágica,
Evaluac§ór"¡ e§íniea
Altura de ta disfagia esofágica

Cuando durante el interrogatorio un paciente refiere dificultad para úager,lo primero
que preguntamos esl "¿A qué altura siente que se frena el alimento?,,.
Lamentablemente, la sensación del paciente no siempre se correspond.e con la altwa
execta de la lesión o el mecanismo obstructivo t
la !oe"r, Árr.h", oportunidades suele men-
cionar que siente que el alimento se detiene a nivel del cuello, y l, oirtrr..ión finalmente
se
encuentra en el EEL Es por ello que se debe tener presente que si bien el interrogatorio
pue-
de o.rientar, recién se podrá confirmar la akuta dila.rorr.
{r" gener^la dísfagia.,.r"ráo ,"
realicen estudios objetivos de díagnóstico. Se prefiere ,o^"i"^í ,on or,
radiológico
contrastado dinámico. "rt,rdá
Evolución de la disfagia esofágica

. La drsfagia es un síntoma_que siempre
obstrucción maligna. Al igual que
preocujp.& ya,que genera alarmasobre una posible
anterio,r,rr.r .oifi.-".ión solo podrá realizarc"
".r "fpo.rro
con estudios objetivos de diagnóstico y eventuales biopsias, pero la preocupación es mayor
cu'ando el paciente refiere ana ráprdaprogresión (2-3 meses) d" o.r, dirfrgi" inicialmenie
a
sólidos, y que luego se Presenta frente ala ingesta semisólida, .on t"rrd."rr.] a a tener
dificul-
tad posterior ante los líquidos,
A diferencia de lo que podría pensarse, el estado áe afagia es más común en patolo-
gías funcionales (acalasia, disquinesia del EES), que en.tr-i", malignos, ya que
á
últimos el cierce delaluz suele ser ircegular y permrte el paso d" loriíquijor.trrrrdo"..o,
,r,
paciente con un cáncer de esófago se presenta en afagia, hÁitualmenr" ," d"b" pensar
en el
atascamiento de un trozo alimentario sólido. La afagla completa es más comprensible
- ante
un esfinter muscular que no se abre (alteración funcional)_
Aspiración en la disfagia esofágica

Como se explicó en un comienzo de este capítulo, el esófago presenra una lu2 virtual, eso
significa que mienffas no nos estamos alimentando d"b" vacío. Siempre que el
".rárri.rrse
esófago Permanezca ocupado, existe la posibilidad de aspiración d.el contenido alimentario
haciala vía aérea por el mecanismo de 1a r.gurgrtarión, principalmenre cuando el paciente
se acuesta.
sauorsa¡druoc'o¡durafa;od) orusnu o8e¡gsa ]a ua elsa ou ua8¡¡o ns opuen, opot aJgos'ouelu
-r:d orrrsgu8erp 1a end reluarro ugtpod sou anb er('saleuorer$u ,( sor¡oterrdsar sol ap seur al
-"pE r-saluasa.¡d ue¡ar¡n]sa anb sa rs- seluofurs so¡lo ¡e8¡lsaûr ueJagap as r.raua8 e1 anb o1
EsnE3 E] ap epanbsgg e¡ ug'er8e¡srp BI ep ua8r.ro Ia ¡¡rgnrsep IIrgJ sa ou sosef, soun8p ug IJ

'u9rre.rrd OS
-seoJf,rur o B^rseur uorce.¡rdse E ErJepunras er.¡ote.¡rdsa.r uooe1;aJe a¡grsod e1 ,{ ¡euorer.rlnu

opetsa Ia uos EC EI ua JEnlEA" uaqap as anb satuegredurof,e seuroturs so.raurr.rd so1
seuoluJs sorlo uo) ug!)e!)osv
alr
'sauorcerqdruo¡ sa¡o,,(eu¡ e auodsrpa.rd ugorrlnusap BI Ia
z('serde.¡arorrurnb sa¡enluaaa o ser8n.¡p sapuer8 oruoc'satua8rxa ,(nru solueru¡EfeJl JeluoryE ur
ugregeP lereuea ue enb eÁ.'epand as anb o1 opor aluarred p etuaurlEuoDr¡rnu ¡e¡adn¡ at ,\ oxl so
-gqeñ) optlse 12 reua.tJe)t:ou'.rad sa¡ anb elotp el¿p uortetdepe ept¡ eun aluelrodrur ,(nru sa -o
'sosBtr solsa uE 'olJas ras e e8a¡¡ sosec sounSle ua anb puorrrJtnu ryg?p un re^.resgo unurof,
seur sa otuel ol ¡od 'errrsa¡8o¡d ,( atuetsuof, sBLu sa perptryrp e1'euBrlew er8essrp e1 ug -lt
'o^DraJe oluarur e¿
-eteJt un e.¡ed sodruatl so1 .re.rnde e.red oruor aae.r8 aluarualuarlyns se AC el anb ¡ela.rd¡atu¡ JO,
es 'osad ap epryqd etcerop as ,{ elsa8ur ns atu?ruepencape rcldepe et8oy ou afuarced asr
"qap
Ia 'outrtuor ¡a ;od'rg'peprsef,au r¡ ugSas oplSe.r.rol r( openpaa elueurefrarro, ras agap Fu AIC
-orrrrfnu opetsa Ia 'otuerluelerlla ezuaturoc I ocDsouSelp le ez\eer as enb zaleur. /sELuroJ
sepot opotu ap op¿r"tle asra^ alans ou Ieuorrrrtnu opetsa 1a anb e.raurru ap
"C'oarrecgruS¡s
'u9r:e:;uauttle ap EruJoJ ns etu?Irreeugluodsa opuerre^ e11a e etdepe as elueruleraua? eluao
-edp,\. alueuratlr ras alans gC el'sapuorrury o seu8ruag serSo¡ored sel ?p osel Ia ug
.lEuorfrJt otrJ
-nu opels? I" ua sauorretafle e auodsrpa.rd AC el rotuer o¡.rod'or.roln18ap oursruefeur Ia as
ua ugrredrcttred rts r.rrrap sa 'ofuaurrle ;et¡odsue.rt sa o8r;osa I"p ugrlunJ ledo:u;.td e1 -dt
e)!6-elosa e!oeJslp el ue leuo!)Ulnu op€lsf ási
-u¿
EJ¡
'oPezueLe
o8e;gsa ep Ja)uÉ) Ie se aluanlery sgru esnrr er{nc'leJrufnltrs? uo:reletle eun ap elgeq as osrl
etsa ug -err8,e3osa euetssud e¡8o1ored .rod uorcnlSap E] ap otueu¡our ¡e uorre.rrdse Eun rrf,np
-o.rd e;pod as or.¡ote.rrdser logrg la e:raq o3e39sa Ia apsap EIntslJ Eun elsxa opuenl o]os
saluaJ
-a;rp ,{nru sorrlsguo.rd gJpu"r 'aluew1rtg¡ apua,rdruor as ouro, 'anb 'e¡lseru uor¡e¡ldse o
ugrre.rrdseo.rf,Iru ertua g,rrn8urrsrp as 'eeJae e$ ele:rEq opurdse Eas atuauIlenluerra anb
,l'e]l8tnñu anb opruetuor Iep uaunloa 1a ur,r8ag -sope[e1a.r seur ueJ]uentrua as earae r.lt^
el ap uor»arord ap soursruereur sol rorians Ia alueJnp 'e1,ted etlo.rod 'EprfároÊJ e^ es
(orrra asre.rtuolua Elragep aruauleru.lou anb) oer8e¡osa oprualuof, 1ap ugoetrStnBat e1
'peparct8 el ?p orleJ" .rod 'opuenr ,( 'opelso:e aluar¡ed Ia uor .arlrou EI etuernp afuelu
-lenua8'ugrrtruaturle el E atuaur.¡o¡.ralsod acnpo.rd as ugrce.rrdse BI iIC BI ua ,orgruef,
uA 'Etuau¡l]e as aluarcrd Ia sEltuerur erualgo.rd Ia Etratep as ea3u;.re¡o.ro er8essrp e1 ug
'o8e3gsa ¡a .rod e:unu opesed rageq urs 'uonn18ap EI aruernp eln^lgl efren) EI ua uorf,f,el
-o.rd ap oulsluereur lap EIIeJ rod eer?e ea vle oluarurle Iep otlarrp afesed .rod acnpord as
ugrre.rrdse E] 'ee8u¡rc¡oto er8e3srp EI ap F etu?raJrp oursrueraru un ap etert aS
"puop
€.1 e:r6g;osa e¡6e¡s¡6 | ¿

extrínsecas en el mediastino; alteraciones neurológicas, inmunológicas o autoinmunes; cor

lagenopatías). En ocasiones, descubrir Ia causa púmariade la disfagia puede ser un desafio
clínico complejo.
§§a g xn óst§e& €§§? §xá me n es (om ple me§'§te rss§
Los disdntos centros de salud inician los estudios del pacienre con DE de diferentes
formas. Mientras algunos prefiercn comerrzar con una endoscopia, nuestro grupo y otros
preferimos iniciar con un estudio radiológico dinámico conrrasr;o qo" p"r-1a" .o.rocer la
anatomía del paciente previo a la endoscopia. Consideramos que .orro."1 7a anatomia pre-
viamente a un estudio invasivo como la endoscopia puede evitar accidentes-
Quien solicita un estudio debe conocer en profundidad sus beneficios y posibles compli-
caciones, por más que no sea esa persona quien vaya a efectuado. Son muy importantes la
entrevista y la evalraaión clínica previa para eleg¡r el estudio a rcalizar.
Videodeglución y trá ns¡to esofagogástrico

El estudio de videodeglución es un método diagnóstico p ara evaluar en primera instancia
la disfagia orofaringea. Este estudio siempre debe acompañarse de la evaluación de la fase
esofágica de la deglución y del vaciamiento gástrico (corrpesquisa de evenrual hernia hiatal
y rcflajo gastroesofágico ).
En nuestro grupo lo preferimos como primer estudio para evalaar la DE, ya que permite
la elaboración de un "mapi, del camino que sigue el alimento hasta llegar S"
evalú.a la fase esofágica de la misma forma que la orofaríngea, es decir, con"ilas"r.O^rgo-
tres ánsis-
tencias de alimentos. Se intenta reproducir Io más Ededignamente posible la situación de
alimentación diaria de un paciente.
Es un buen estudio para evaluar el comportamiento funcional ya que permite d.ercctar
una incorrectaaPertatade los esfinteres esofágicos, como así también la presencia de un esó-
fago sin capacidad de propulsión, y también el movimiento retrógrado áel contenido d.esd.e
el estómago (ERGE) olaregargitación desde el mismo esófago.
Permite distinguir con claridad un fenómeno aspirativo por rcgargitación desde el esó-
^
fa.go o estóm ago, a difercncia de una aspiración por krtula .r"qrr"oJ.oágica o bronqu id,,
ya
difercnciade una aspiración directa durantela deglución por una orofariig"ayl^
falla de protección de la vía aérea. ^lt"ralión
Thmbién dercctaalteraciones oryánicas, que pueden ser congénitas, tumores benignos o
malignos, la presencia de divertículos o de dilatación del esófago
La calidad del estudio radiológico contrastado depende rnrriho de la experiencia de quien
lo realíza, Resulta importante y útil transmitirle al operador la mayor iniormación p*;Ut"
acerca del Paciente y el análisis del diagnóstico. Por esto es aconr"jable qr" t"rrpi,rt, ,"
encuentre Presente al momento del estudio (Figuras 7.3 y 7.4). En este estudio "l
radiológico
contrastado se puede observar un divertícul o de Zenker que justifica la disfagia del paciJnte
(u. Figura 7 -3). A pesar de ye contar con un diagnóstico objetivo y cettero
f*r" .o.ro.", l,
ruiz delsíntoma que motivó la indicación del estudio, el habárlo compl"tado ietalladamente
permitió el diagnóstico de un cá¡cer que todavía era asintomático y su consecuente curación
con una esofagectomía.
;SEISOI
-oled saruarn8rs se1 ap errtsou8erp uorlerurguor 11 e.rtd rprzrlnn sa ersdorg ,p ,1 u
'orresalau"*o,
ras anb ep J.
oser ua srrsdo,q.¡eu¡or.{ err'e;osa Esornur rr ap op?rsa pJrffi;#il:i#ffii:x"ro,n el
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SL e:r6g,rosa er6e¡sr6 | 1
que puede asociarse-a lesion_es de tipo premarignas

FRG-E, que requieren confirmación
histológica por biopsia (esófago d" Brr."t,j. '
a Obstrucción orgánicapo. trÁor". malignás.
T En las estenosis cicatrizales benignas, pr-.,
d...".r"r maiignidad.
¡ Esofagitis eosinofilica.
Tomog rafía com puta r¡zada

La tomogtafía compatatizada (Tc) permite evaluar
Ia relacióndel esófago con las es-
tructuras vecinas' Es útil para descattar y eventualmente
buscar .o^pr"rio.r"s extrínsecas
que puedan afectar al esófago ,o ,."y"á, o cervicar, torácicoo abdominal-
Thmbién es important" ",
l, estatificación
"r d" l.rior". *;rñ""
Estudios funcionales del esófago
Manometría esofágica
Cuando un paciente no
Presenta una lesión orgánicaobsrrucriva en el esófago, se d.ebe
sospechar que la disfagia puede deberse un^ ..,oto.r, g"rr"r"l
por farla en la
^
coordinación o en la calidadde la contracción ^rtJr^ri¿, ".,
de la musculatu ,, ád naago, ya sea de algu-
no de los esfinteres tT?" esofágico mismo. Habitualmen.",
",Íd
sospechan con el estudio
alreraciones
".r". ya se
radioiógico .o"rrt.rrtrd.o, pero la Á^".^*êsofágica
confirmación del diaqnósti.o p.ir"- y luego aytdará ala
a clasificar d;".i;;; dentro de los distintos
subgrupos d" alt"ra.'iorr",
-o1o.r, fui.ioá".. El estudio 'r. r. l;"âl colocar una sonda
que ingresa por 7a nariz y llegahasta el estómago.
Esa sonda dene varios canales de grosor
capiTar por los cuales rranscane agaa.-Lapresió"n
q,ru ,;;;;* a h salida de la gota
de. agua es registrada por un polígrafo qá" "r*..,
existen manómetros más moderÁ, q,r" -".., las didrencia. de presión. Actualmente
d"r".ran las variaciones d.e presión por sensores
de estado sólido y en los que toda la información
qued.a computarizaday almacenada; este
estudio se llama
-*ro.r,"trí" de altaresolución_
El estudio manométrico brinda la posibilidad
de evaluar con mayor detalleel comporta-
miento de los esffnteres esofágicos ylî r^r^rt"rirti.".
á"1p"rtrrrd;: del cuerpo del esófago.
lmp_edanciometría y acidimetría esofágica

de 24 horas
El adecuado funcionamiento del
-"l."rirmo valvular de la unión esofagogás*ica debe
impedir que el contenido gárr.i." ."g.rrgir"
y asciend.a hacia el esófago. sin embargo, es
normal que existan pequeños
"r.rp"r-déi.orrlrr_ido gástrico i^r¡^ Jesófago. La impedan_
ciometría v acidimetría esofágica d" 24 hor^, (Mll-pijt;;;;-r;;;rrr el movimiento del
contenido esofágico y las caricterísticas
de suiaciamiento.
Al igual que en la manometr ia esofá$ca,este esrudio
se realizapasando una sonda por
7a nariz' aunque de un diámerro
más p"{,r"áo (mejoy .ot"r"a4. rTrl.ordr,
colocada 24horas, se encuenrra .orr".t"d" que permanece
, ,rr, ,ríidr..r d" ."gi.;;ro^put^riz^daportátil
que irá guardando los evento.s, que luego
serán evaluad.o. por?of"oao"
La sonda posee un transduclor que"mid.e
pH.:r ,,, p,rrr, 1"#J- .r-uios de pH en ge-
neral debido al ascenso de ácido .lo.hídri.o)
y anillos q* *iil i-p"dancia (los cambios de
impedancia permiten evaluar movimientos'ál
.orrr"rrrdo en ra ruzisofagogástrica).
'oa6uue]o)¡r) oln)sttLU lap oLusedsl S.¿ ern6U
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uone[e1a; el agrqur anb e:r8o1o,rnau uor]rrarie Eun p]lEJ ap Esn¿r ourol ope1ntsod rq ag
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-ouelu ua.ratnba.l as .,( .re.r8o1 aP IIIHIP seLu sa olurllr,l alsa anbunr 'ornslr?tlerm sa uargurel
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orlf,lauroueur opezvu lg'uoicnlSapoapr^ ?l ua uooeleia.r ap Erle3 ap Er.reg Eun ra^
I?.r?ur.Ir-l
-uor a]ans ag'osrd ns .¡rlrtu.¡ad r.¡ed atuaurralduror oprlela; Eq as ou SEA ,,( trrnlSap r
Ia
olog Ia ue[ndrua a8ur.rrj E] ?p sarotrrrlsuol sol opuenr SEA
Iap rrsaumbsrp Eurluouap aS
Sll lap ersaurnbsrC
saralu,Jsa sol ap ernuade elap ugt)ptallv
seti
.ac aP sssn?l setul]srP sr.
-sa
e.red serrrngdr.¡at sauor:do sE1 aluauaâJg uere-rauJnua as ,olurdm atsa ep ?trutlle Ia u?parxa
otuarrurl?rt ap sorrurat sailElap sol ep oun ep?r ap peprpuryo.rd ua ollorrEsap u?rq rS
Ia
*3*§§§*§* §§§§§§§§§ §§ eP s&**§t.e§§§§"r¡
,'orr891ored eraprsuor as odruan asa ap .ro.{rw aleruar.rod u¡

.op?npâ odruaq
]ap %, I" r}seq u.r
(orr;prq;op opng ep osuarse) o8r;9sa 1a ua ¡1d1ap Eprer pun zlsrxa anb IELUrou Eraprsuor aS
uoll
LL e:r6g;osa er6e¡st6 | ¿
Figura 7.6 Se puede observar la barra del EES que no

relaja en la deglución.
AI igual que tod.a la cfungíaesofágica, debe ser realizadapor un equipo con experien-
cia. Se logran buenos resultados a pesar de que en general se trata de pacientes añosos. De
maneta poco frecuente se puede producir alguna complicación vinculada al procedimiento,
como la lesión o parestesia del nervio recurrente izqrierdo que genera disfonía- En los ca-
sos de paresia, esta habitualmente cede de forma espontánea entrelos tres y seis meses, y se
recomienda rehabilitació n foriátrica, Cuando se produce la sección involuntaria del nervio
recnrrente suele ser necesaria la reparación de la cserda vocal por vía endoscópica con su
posterior rehabiliración.
Acalasia del esófago

En la acalasia, el EES telajabíen, pero el cuerpo del esófago pierde su capacidad de pro-
pulsión (ausencia de peristaltismo), y cuando el bolo desciende por el efecto dela gravedad,
encuentra que el EEI es el que no se relaja. La causa suele ser idíopática, aunque se la ha
asociado también a la infección por Tryytanosorna cruzi (enfermedad de Chagas).
El diagnóstico se sospecha por la radiología dinámica contrasrada y se confirma con la
manometría esofágica. La endoscopia es importafite panadescartar patologías vinculadas.
Se han descrito tratamientos con dilataciones del EEI o inyección de roxina botulínica,
pero se observó un alto número de recidivas,T
El tratamiento más aceptado y difundido es la miotomía del EEI con el agregado de
una funduplicatura paru el control posterior del RGE,s Esta operación se realiza desde
hace alrededor de 20 años por vía laparoscópica con muy buenos resultados. El EEI tiene
6bras en el esófago y en el.estómago, por lo cual se recomienda que la miotomía se exrien-
da unos 6 cmhacia el esófago y aLrededor de 3 cm hacia el estómago. Actualmente se esrá
probando una miotomía realizaáapor endoscopia transoral, pero si bien solo se requeri-
ría de l;:na endoscopia, sus resultados aún no son ,concluyentes, ya que únicame nte realiza
elrrot q d'(-so¡rue saldrrlptu- o8e¡9sa 1op ,opezuanben,orradse) esof,nur EI of,nslral
"p
-re.¡er ot¡edse un elgrluepr anb letle eanse8rp erdoosopua elvo) eztlear as ocrtsou8erp 1g
'lefr^Jaf Iaaru E oppuas ueJeUaJ satua¡¡ed sor{fnru
'o8e39sa 1ap od.ranc Ia ua aparns oluarurle Iap otuanuruarap Ie uelg IS'ilDU Ia.rod'ope¡u
-e3, sa o 'euedutote ?s sale^ ser{lnu¡ anb orrlgdorpr o orr8.r9¡e atuauodruoc un sa EsnEf, ns
lsotlnpe ua anb sogru ua unuror sgru sg 'e:itulp uorf,Els"Jrueur ap BwJoJ pdour.rd owof, AC
eT tod ezrnltErE, as anb ,( 'soue socod aceq Etrrrsap oprs Er1 anb peprrua Eun ep ElErt aS
e)!Drou rsoa srt!6PJosl
. ,,¡.
e
-sopua sauo,erelp ¡r¡anba.r apand ¡en: ,,'(r,r;::;:;i:T;; f#;lfr*Jiü'; :;;'ir?:)
efeSs¡p e¡.rusrs.rad apand eprrsnle ,\mt opepanb erargnq e.rnrecqdnpun1 E] IS.:a:a.redesap e
a¡ans oSen¡ o.¡ed'ouote¡adosod saru opun8as o ¡arur.¡d ]a ue unurof, sg 'e.rnlrcr¡dnpunJ eun ,l
ap ugoecrldruoe a¡qrsod Eun ras apand er.rore.¡adosod efe3s¡p e1 anb reuorcuaru agap eS -t
,I ,rI'sosef
soJ aP %06 IaP s91u ua soPellnsar sou"ng au"Irgo sePeuerlua souelu ua ,( erdorsorede¡
tod nzrleat apand as uargurel e¡?nnt ersg '(r.rnrrcrldnpury eun ap ope8at?e ]a seru IEr
-EItl EIuraI{ EI ap ugneredar) ofnga.rruue erarreqeTap ecr3tg.rrnb ugrce.reda.r eun or.rus n
-a)eu etes,( 'atuaDgnsur gJBtlnsal olrp?ru oluarureteJt Ia sáuorsEro seJto uE ,r.otr?g¡osa o
oursttletsr.rad 1a a.ro[aru anb ,\, etr?e¡osa uorseuregur el rer^rlt e.red aluangns gras ([agf] á:
sauoto.rd egruog el ap E.loplglqul ugrlelrpaur E] uof, Er8ol as pnc o¡) o8eruorsa lap ar -f
"p
-rcd rcd orrrplt{roll oplrg ap uonerlas el rrgrqur uor o]os 'sosef, sol ap er.roz(eru e¡ ug
rr'áâl AC eun tetaue? r( ocrSe;osa od¡an¡ ¡ap ears¡ndo.rd a(
,\,etrtletsrnd pepoeder ua sogep .rnnpord apand orrug.rr ¡IDU Ia anb ope,t.rasgo Er{ eS
EI .L
oI'oPEUrJBsaB,EJtUantUa as Euralsrs alse opol apuop

'lelretqetureq Eun ap ercuasa¡d e1 sa ofnga.r.ruue erarreq?tsa ap elVJ ep eru;o; ¡edouud e1
'ADU grgEtl 'aluaruupenraPE auolrunJ anb e¡nrrpa Eun alsrxa ou (o8eruorsa I? ue errrr¡sod r(
o8e3gsa ¡a ua eane8au) ugrsa.ld ap serruareJlp ep seuoz sop sutsa arlu" rs'otuel ol ro¿'(o8eur
-grsa Ie uá Ernperogruesap ns ua oSr3osa Ia EruroJ anb o¡n8ug) slH ap op8ug 7a ,\,etr8g¡osa
errl.lr EI'IEIS Ia rod opeur.roS grsa anb'o8eruolsa ¡a ,,( o8eSgsa Ie ertue erarreq"p Eruarsrs un
operolotr eH ezeletnteu e1 anb o¡¡a .rod sg 'o8e39sa le reVep apand o.rad 'sopruatuo, sns ep
sef,nsrJ"treJel sEI reralot e.red operdepe gtsa o8eruotsa ]"'opEI orto rod .-e,rnrsod uorsa¡d
,(et1 aruarqerurou epuop- uawopge so1 e errc lop osa.¡8ur 1o ewd e¡tle8a,o
¡a ,(
-sauorupd
uotsa.rd enua? as ápuop- xeJot la arfua sauors".ld ap aruarpe¡8 un alsrxa anb e,t 'sauo¡s
-atd ap o[aueu ap eu]q un etueureprlunsar s? iIDUiI e1 ap ocrSglotedorsg erualgo.rd ¡g
or!6-eloseorlse6 ofnUar rod pepau¡aJue el ep olue!tuelerl
-(e¡rpor Eun ep sgru) o8e¡gsa-orllgp orpelsg r

'(e¡rpo.r eun) o8e¡osa-orllgp rf[[
Î orpetsll r
-orcar o8e¡9sa uot ecr8e¡ose ugoetelp r[[ orpersf r
'ecr8e;osa ugoetelrp uls IEA Iap Ernlrage ep e\eJ r[ orpetsf[ r
isorpets? o sodrt ortenr re^rasgo uapand as erseJef,e e1 ap ocr8glolper orpntsá Ia uA
u'sa.ror(etu ueuas etr8gTosa ugrreroJ nd ap soSsar.r so¡
'etted eno rod 'Erntrf,rldnpun¡ eun e&at?e ou ,{ 1gg lap srrr8r3osa serg5 sel ep Eruroloru
6L e:r69¡osa e¡6e¡sr6 | ¿
80 Deglución de Ia A a la Z
de biopsias para su confirmación ya qaese

' necesita una presencia d.e por Io menos
15 eosinófilos estudiados po, ."-io más de
á" alta resolución.
El tratamiento te basa en t d"identificar los alimenros alérgenos para apartarlos
^ri
la dieta; se utilizan también medicamentos de
tópicos locales basados en corricoides y se inhibe
la secreción ácida delestómago con IBp_15
Tumores benignos del esófago

Los tumores benignos del esófago son una
entidad rara. En algunos casos crecen hacia la
luz delórgano y p,r"d"n g", erur diífagia.La_resolución
a"p"ra.rZ-ae cad.a pacien te, pero en
generalse deberá recurrir a la reseccióá
quirúrgica. rr"y r" ai.f.rr" ¿" r¿m'.".;;::;ñ,
para resolver algunos de estos casos en fo._*
Ár.ry r"l"..ior*ár,
Tumores mal¡gnos del esófago

Descartar un tumor maligno del esófago
es la primera gran preocupación que
cualquier médico cuando .rn enfrenta
laciente 1" r"í^t^que sufre de disfagia, sobre todo cuando esra
es rápidamente progresiva- Muy distinto
áo d" h ;;r;;;;;"; e que refrere er paciente
que solo tiene inflamado el esófago por ra ", "l
ERGE en sus esradios iniciales,
Hasta hace unos treinta cáncer de esgfago; J,,"ó;i.-o d.e carcinom
moide, pero se ha producido "¡ol "i a epider-
un cambio epicrrmiológico de gran magnitud.
adenocarcinoma ha despra zado ar"pid".mo;d", y actualmente er
p., ñ q*;-;;;;:dy" en eL cáncerque más
aumenra en el mundo. E-n esre cánier primero
sá-origina rrr* m"taprrria (cambio á"r'.,ilil;
normal, de plano estratificado gl"_rrd,rr*.).
El reflují gasrr*;;d;il es la única causa
"
cida para producir metaprasia-(eiófago cono-
d"'Brr."tr) y tigp;;;;;;r"
a displasia y a rrna neoplasia.rc,v "
metaplasia progrese
El tratamiento del cá¡cer de esófago avanzado,que
es cuando se presenra la d.isfagia, es
la resección quirurgica,siempre q,r"
clínico d.el paciente y la extensión d,ela enfer-
"I""r.*do
de los desaffo"*i;;;;;J j"
medad así lo permiran..co,siir,ry" ,rrro
resecar el esófago se debe operar en el
h .ir,rgi, , ya queparu
cuello, en el tórax y á en,y además el reem-
plazo esofágico con el estómago, colon o intátino "i "Uá._
son operaciones de alta morbimo talidad..
La esofagectomía es consid ci.rugíaenla que más cambian sus resultados
"rid^|, del
de mortalidad gún la_ experiencia en términos
¡ lquipoqoirúr gico.r7
Esta gran dincultad en el tratami"rrtá
d"l ,in esófago nos debe hacer reflexionar
sobre Ia importancia del adecuado ffatamientoiniciar"ráe
der p".iZrr...o., ERGE y con DE.
cuando el umor se encuenrra en un estadio_..,
J;;;;puede ser operad.o, se
disponen de rraramien::. p1* pariar radisfagia. "r
urrliiâo y'qr" ofr"." ros mejores
resultados es la colocación de un stent -El :ár
auroexiandible p^r^ p^r^, llobsrrucción y
disfagia.r8,', ' aliviar Ia
Alteraciones cicatrizales que generan disfag¡a

esofág¡ca
Afortunadamente, lap."r".r.á de cicatrices exrensas en el esófago es cada vez menos
frecuente, pero pueden g"n".r, una DE d" ;rff.í ;;;;.;';:"erar,
cicatrizaTes se generan corno respuesta
esros procesos
a la agresión d; sobre er epiterio
esofágico. El agente cáustico que má, f."..r"ñ"- "bri;;;J.Ír..i..
"n " ^gid,. ^í"ror*go o a ácido crorhídrico
'orugr]rdo oln)J].ra^lc L. ¿ P-,n6H orl
oI1:
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'ag rclerrr uoc 'o8e;osa 1ap od.lanr 1a ua ntamde uapand anb solnr¡l.ra^rp sorlo u"lsrxg s9u
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-rEnrrg,g Aeouantat¡Efeq ep uos alrens.¡od anb ,ouore.¡adoso up #:,:fr:;7":'lli?t":T; -J?I
arrof, as a.rdruars IEnl ol ¡od'esocnru EI rerntns egap as olnfrla^rp
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IaP uolflasal EI sglu uolf,Elafue uol elrJfsap erruolorur eursrru e1 ararnba; otuarureteJl nS alu;
'atu?luporur Ereuasar o1 uarnb e rouoq ueÍoluaz ap opeurruouep opls eq anb els:
olnfrlre^rP orapEpra^ un e.¡aua8 pnl ol 'errS,e3osaoSurreJ ugrun IJlap errttle ele .erenJ e:r,eq elui
etr8e¡osa Esolnur EI ep ugrsnJlo,rd e1 ecoao.rd sauorsero seun8p ua
Fn, ol,a&ur;r';¡el ua ugrs
-atdndtTap euoz eun eertr as anb ocrldxe as 'SEg 1ap ersaurnbslp EI grgrrtrsap opuen)
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so)r 6 grose Á (la¡ ua7) so)! 6 glosooou ¡.r e¡ so I n4U a^!O
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o.'o8e3gsa ep ra)ue)7ee:r"d glgpsap uac
as anb e¡ e relrtuls 'ocr8,e3osa ozeldwaat ap erFinxt ur.r8 eun Erresareu af,eq uorflnJtsgo el EI E]
ate¡edeot,{ saluatrgns uellnsar ou sotuarureteJt sotsa opuen) 'ugrtetelrp .ro[aru"s
eun .re.r8o1
e.¡ed sor.¡otrsuaJf slues aP uolrerolo) elealeeJ es soset soun8p ue ÍEeu"n)eJJ uor as.rrtada¡
uegap alueru]Enrlqeq anb serr8e;ose sauorfetellp ap sorualur uof, errrur otuarrueteJt
IA
'sa.roperdu4 salua8e so.¡lo r( ecrlsnef Epos el sá unurol setu el lsofrtsne¡ satua8r ap
1euorf,uatul
o IEluaPI]le elsa8ur el e selrePunras odB etsa ap sauorsal JeJluof,ua ?tuanf,ag sgtu Etlnsa¡ agrL
'ilDU e selrePunf,as seleztr)e)o srsouatsa uo¡ saluar¡ed sorod r{nru uatsxa ,{or¡ ,( oSeSosa APS
Ie orlrPltlrolc oplcg IaP osuaf,se 1a et,iftetg:ruats ,(mu EurroJ ua rcua4 rctaolapand as (¿gJ)
soluaurEfrpau, sourepour sol ap pepryc r¡ e sel]e.rS o.rad,gg¿g e1 ua oSerugrss
Iap lEr.urou "PS
Ig e:r69¡osa e¡6e¡srg | ¿
Figura 7.8 Divertículo esofágico.
Compresiones extrínsecas det esófago

I 'as causas pueden ser variadas, las más frecuentes
son ias rumorales (ganglios linfáricos
mediastinales) o las vasculares (aneurismas de aorta).
El t."t"-i"r-rto depende del modvo
que origina la compresión.
Alteraciones congénitas
La causa más habitual de malformación congénita
en el esófago es la atresia esof,ígica con
el agregado de una fístula traqueoesofágica, que
3 lin comprica er cuadro y, en el .rJo d" lo,
bebés, pone en riesgo su vida.
Se requiere.de personal muy especiaLizado en cirugía
ped.iátrica y neonaral como así
también de rodo el soporte pe.iop".rtorio. E,n ra. úláma,
dos décádas se han togrrá;
importantes avances en la sobreviJ, d" pacientes gracias al trabajo d"
".tos
tidisciplinarios que, además del entrenamiento "q,ripo.-,,-,,ri-
quirúrgico, hoy también pued.en ofrecer
mejoras significativas en la anestesia, en los .uidado.
i.rí".rriuo., ,,-,"r-r"-¡o u".rrilrto.io
y nutricional. "r, "1
{*¡¡-t*§l'*x$xm*s l8
19
como se ha señalado,
la DE p.uede_responder a siruaciones rnuy comprejas en su
diagnóstico y traramiento,.y requie." d" p.oferionaies
para evitar complicaciones mayores que pueden"rp".iarir"dos y <J.e detección
',"TP.rl" irc1.,ro rerminar con la vida
oel pacrente,
's920r060I)v
.Ef.-gz tgv 16002
lg6zz')lpp Ifv 'E]nrn.r3^rp s,ralu.1z Jo lu3lutEart srll ur uonnlrlsur
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'€g-gyg ,G)VZ IOIgZ ]oralurorlstg f ue3 ol asuodsa.r pur s8urpug oPr
rrdorsopua 'sarnleaj lerrurl] :srriSrgdosa rrTrqdoursog .N aa.I ,¡1 8unq3 ,d nu3z?) ,U suug s t
'9-090r-r r0-89200s/¿00r'01 :pp '9€.-\zir :(L)9€ r116¿ .3.rn5 IsE
Iplro^\'CUE9 .roJ uorrr:r1dopun3 rrdorsortdrl3o s:ral lrua,nl .S E]l?rrad ,g au8rura¡rfi vt

'I9-ISI ,(S)S¿:SOil rr3 ruaS;y aa¡ .,,orr8e3osa-o.¡¡se8 olng:; .rod sol
PEPsrursjus e1 ap otrdorso.redrl olua[ur]rrl .lE ra ,f sarp.rrl o]l?r3N ,-I puErnc ,d rurE.r.r3c
rr
uol
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/890I'0I :rop lgz-g0É rg0I rtT0Z 1or?luao.nsED f uy ,asrasrq xn
UaU ¡;a8rgdosao"usrg
3o ruaru:8r:urlN pur srsou8Erq 3LIr .roJ srur1aprnD .Ctr4l EIaA.gT uosra3 ¿Od zre) zL
'S€.tV.Zfy g¡r8lar7g¡¿9.91 rrop
'IV'9t|l_:(ZE)gt |ZIOZ Io.I3tuao.IlsED IplroA\ '6002-666f ruo.r3 sorSolorra rr8eqdsfp3o
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aruaP,ta:d a^DEIar ar{t ur splrarl Ftodua¡ 'I ourrrH ,I rJrI .N oH fE orol ¿I rgru?pr) LL
'lI:99 soll
I)OOZ EuIrIP3l {'sauoner4duo:r r uorsa;8o.rd ns ua rnuenllut ns f orr8r3osa-o.4sef olngar
,rod prpeurraSu3 E] ua Enuenl+ur ns ilrrrrH EruraH .]E r3 ,E u?rô] .I,^{ eqrorrr?J .-1 puE.rnc o L
lr00'I 0' € I0Z'dsarr:'f 91 g1.gI /3ro.rop.xp/ ¡ :dwq : g¡g7 dsg rr3 .ErsEIErV
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-a18urs :ea,(-gI u1r irrsEJ?rv rrqtrorpr ;o3 fduogt ltnrur sE uorlrtelrp ruerunaud Bur,uo¡o3
aurortno ru:ar-Buo1 .ft rl"o:) .[q
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s,.r3>luezJo ^\oi rA\
fdr-raqr prr8;n5'¡f r.ra,uar5,¡1y;aflrslgH,3 Sruur¡1 ,H r3uss113C u3lql.reg s
.B-OOI :(Z)ZU rglg¿
1o8u,{;r1
JoUIqU ]olC) uuv'uourun3slp.ralrurqds
Fa8eqdose.raddn;o lu3LUtEe,rt agl .ro3 uonrahrr
urxor unurrnrog.¡¡[¡ros .¡1[ununlg ,-rv r]¿rarN ,r,:rl,,,ir;{[:,;Hí,,r""];lJ"j]]id s
r3llq? ap o8r:rrueg .pa EI 'rrlv r,rrrsa8rq e;8n.rr3 .(.pr) S ,g ,roy ,d salrprng ¡I

"pu3nlEIN
orr:g8,,g 'V sapurs] :uA 'rr-ror'IngLuE sq yZ ap r::rr8t3osa r!,rraur¡1d j ."irpr.g ,.I purrnc .
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'rualsfs sno^rau rrrsrua ?LIlJo lgolors,{qd p,r fuorruy .r11g Bruua¡1 ,r1};il:l;tff:rl3 €
rore,uro.,sED .,,r3 ¡'.{,,r,o*ill*Hi:l"t,ti9J"'r??;}i',,t'#;Ti"f;glir(:}J;1TÍ z
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Iañu v:sefasurJlxa seuorf,Bf,grpotr l
'Efluotsoiex r( srso.lgg arnpo.ld
enb 'et8nx¡ EI uof opeurgruof o orrun otu?lue]EJl ou¡or eas er{ ,(¿¿) etdenlorpet
el reztlttn apand as u?lgluEI'epea¡drua E^rtlnrfsuof,ar e)tu)?f ap odrr ¡a ,{ opecas
-at op{al"p uooeztlerol EI ap ,uatunlo^ lap uapuadap anb uorcn¡8ap EI ap sauorrer
-arp arnpo.rd serseldoau se¡ ap orr8.ln.¡rnb oluaru¡e:r-n la;se¡r8.¡n¡rnb s?uor33?s{ N
o se^nrsuas s?uorte.ralle ,lelntsntu srsr¡g.red ?luanf?suof ns ,{ sor¡.rau ,o,

-ca¡e tuoaenlgul BI .¡od se.rnt¡n¡rsa ap ugnefg e1 I soprlat sol ap pepqrgrxag ", ffi
rpeprT
-lglsualslP E] aP uglrnulluslP /esEru eP otlaje IE oprgap ugrf,trnrtsgo.lod,olrue¡aru
odn ap soursruerau, rcd entle as uorcn¡8ap e1 rseuSrpru ,( seu8ruag serse¡doa¡ *
.soueJtxa sod.ran3 *
' (SAg) .ror.radns o:r8e3osa
reluusa le rorrzJut eluárueterpeulut euoz el ua eztTv)ol es re>luaz ap olnlrtra^rp
tsela^ru solullsrp ue pcetede uapend lsEueJguraur I
Ia
so¡rue ,srsouátsa ,solnrrf.raarg n
'erulsa8rpo.ra e eIL eTap uorsa.rdru oc e1 ,1, uo:r,eferp

-flsap e¡'(erSejourpo) rolop Ia ourof, soursruecaur sa¡drr¡r,ru .rod er8e¡srp arnpo.rd a5
'sÉsnef setuaJgTp ;od r( salaaru solurlsrp ue .ra8.ratua uepand :sorroteruegur sos?JoJd x
'o8e;gsa ,{ eñu;.rc19$urrc¡,lero peprê) EI ap
la^ru e uertuarr)
-ua as anb sauolJsge se¡anbe sepof reuorfuaru uapand aS lsef,esurJlur sauorf,ef,Urpotr\l
.sefasurJtxa,{ srcasu;.rtur ua erUrsEI, sEI as setrrurgteue
sauolrerglPotu sEI V'salernrrnrlsa ser8e3srp se¡ e .re8n¡ uep ,( ,earrsañrpo:oe epelontcua e1
ue))aJe anb seltrugleue sauolfefglPoru Jlfnpo.ld uapand sauorf,EJefle seqrr6 .sauorreJatle
satueráJrp .refuasa.rd uapand orr8e3osao8urJeJolo
leuorfuryouoteue olunfuor ¡a uauodruoe
anb se.¡nl¡n.rtsa saluere;lp se1 'ua8r.ro oqlrp sapepeurra1ua saldrr¡r,tu ue uenle.olas anb e
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18
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leJn))nllsa et6eJstc
Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfáticos, tiroides, paratiroides, l<
timo, mediastino, etc. Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores
propios de las vías aerodigestivas (Figura 8,1).
Hiperostosis de columna cervical..
Cardiomegalia y aneurismas de aorta.
Figura 8.1 Divertículo de Zenker.
S¿
§§nr-*§*gr;rs ri* *nh* : ¡ r§
La protección de la vía aérea, como se ha mencionado, se basa en la coordinación y el sincro-

nismo de los movimientos fonodeglutorios, que dependen de la sensibilidad conservada en la
zona faringolaríngea y de la posibilidad de elevar la laringe y cerrar Ia glotis de manera completa.
Los tumores del área de cabeza y cuello alteran estas funciones según su localización y
esradio al momento del diagnóstico y de las características del tLrmor. Los tumores de cre-
cimiento vegetante producen obstrucción y disfágia a sólidos. Los tumores infiltrantes, en
cambio, producen rígidez del área afectada con disminución de la motilidad, por compromi-
so directo sobre músculos y nervios, que llevan a defectos del cierre glótico y pueden produ-
cir aspiración deglutoria sobre todo de líquidos.
Los tumores que obstruyen la vía aérea provocan disnea y taquipnea, y di{icultan aun
más la posibilidad de la alimen¡ación oral.
Ambos dpos de tumores generan espasmo muscular y odinofagia (Tabla 8.1). A su vez,
los tratamientos de dichos rumores con quirnioterapia, RT o cirugías parciales (lásea radio-
frecuencia) intentan siempre conservar la estructura anatómica 1' pueden resultar en una
alreración seria de la función.
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(¡¿j; ,rprr.,..,
saler:'red t,l'(H¿t) saleluozlrot{ salen.red senuolra8ur¡El sEI ouror ,ol;arge
o1arl ? ueztle¿r
as anb se1 .serope^;asuot srr8n'tr¡ ap sodrr sop alueulelrs¿g ualsrxg ,r8.rrrr¡
rp ,rro*ry'
ap so,a,ap.,e.¡eda¡ e;td *os rl ap os¡d p rn'uai;il"fl:1};:iñf'rffilY;ffi;::,1
urs sourarxa soleSlor ap oaldua
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-ap I'rn8ual EI ap aseg EI ap rpeprlnoru EI uáraruo.¡d.uo¡
opol ou anb or"d,rrr1á*.1
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sáLlolllasal uos'oPEzIIIln ugltrlnrlsllofal aP opoleuJ Ie oluol uorlf?saj eI ap pnrtuSeul t1
orlirr aruErrodurr sg'e;q_rpd EI ap uonrlnrnre el ourof, rs¿ uonnl8ap ,p od*rl op,rr,Br,
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anb uo,uarF eun8p uau¿, rl solu,aJu, sor ap %0g
lep sgl I.aruar¡ed 1rp .roir.,lsrp EI rgErr
-uorua as oluol ap oraa-Id orrrsori8erp un reuar elnu.rad sou oruarlurlr;ilrp o8rr,1'rr_rt
er"C
'Er'rEsa¡au sa er"rornlSap ug,,trrrJgeria;
e1 ap opt8.re¡ua ernade,ar
Ia uotr rrnrrá ra1r.,r.ror r1
-'srso-rlauorpEroatso ap o8sar,r Ia Eluaurne Iu Ei ap o3an1 anb e.{ ,sauoore;txa o solrn'
-uor 'uor,aJur ap soroJ rc)e, end rraa¡d rrrSoloruopo uortrEnl,Aa EI asrEzil,a.r agac
'or'rrurld,srp.ralur olege.u algesuadsrpur á^lan^ setualgo.rd,p ,orrrlrr.rol
1a ersa epor
.(uone8au,uorsa.rdap) sorrnb¡sd
selualgo;d r
.ollenr
IaP srsorqrc ¡
..1oloc r
'r.rng ernrrade el ap #::"r'rl,T :

.strreluap srzard ap .
"plpr?d
.oarr sa'rp oa.rae
orr,rr iap s El rur orEr" rrrr-,rr.r'rTlUiJ"lljr r:"#::! ,
isJJorlg sor¡e.l .rod soperoao;d uos uor:n18ap e¡,1, zot EI ap souJolsuJl so.I
o>r¡9¡6 ariar: ap so]rala6 ¡
l
peprlôru el ap ugr)nutustp
soprnbr¡ e er6e;sr6 uo, Ppepa;e ea.lg lap zaprbr¡ .
lllllqillsll!i¡qqurrt
, I i..air ., r".,i,i,ri.li:rl,iráiuÉiá6§¡
ffi
sopr¡gs e er6e¡sr6 ugl:rnllsqo ._o.¡r¡llr¡rtl¡?-liitop,§9.Jortu!{,
ffi
sal
o¡¡an: Á pzaqe) op setounl [.g etqel 'sJl
Lg lPrnlrnrlsa et6e1sr6 | g
88 Deglución de Ia A a Ia Z
Por ambos métodos, la resección en LPH comprende la epiglotis y, según la extensión,

también ambas bandas ventriculares, por lo quela alterucrón deglutoria ,ieÁpre esrá presen-
rc hasta que el paciente aprende a compensar la falta de supragloli, .on el des-censo d" l, b*r"
de la lengua. En caso de las LPV se reseca una cuerda ,o[^l,y la resección puede extenderse
a la banda homolateral o a la subglotis; si bien existe una falla en el ciene g{ótico, la compen-
sación con la cuerda contralaterales rápida-
En la LSC se efectúa una resección .ubtotal delalaringey se preserva solo un aritenoides
y todo el anillo cricoideo. La clave en el resultado funcionai posop"ratorio está en efectuar
un buen anclaje entre el muñón laríngeo y la base de la lengua
ffittaA.4_
Cuando 7a cintgia es endoscópica los ffastornos degluários son menores pero también
.
depende de la resección efectuada y se agravan o.r".r.ibl"-"nte cuando el paciente recibe
RT posoperatoria-
Tabla 8.2 Tumores de Iaringe
Laringectomia parcial a . Sección músculos . Resección de una | . Resección subtotal de la

cielo abierto
.
supraglóticos cuerda vocal I laringe
Resección de epiglotis . Puedeextendersea i . Preservación de un solo
. Puede haber resección banda ventricular ho- | aritenoides
L
de ambas bandas molateral o subglotis I . preservación de anillo
AlteraciÓn ' Falla en supraglot¡s . F¿lla en cierre glotico . Falla en (ierre glótico
alte- . Descenso de base de la

Compensacion de l¿ . Compensacion con la . Anclaje entre muñon
ración de tadegtución lengua cuerd¿ voc¿t contra , base de la
i:ilí:"
La laringectomía total separa definitivamente la vía aérea de Ia digestiva. Luego de la

cícatrízación de la faringe el paciente se alimenta por vía oral como siÁpre 1o hizá, con Ia
ventaja de que no es posible rener episodios de aspiración de arimento.
El ingreso de aire hacia la vía respiratoria del paciente es por su osroma, que no tiene co-
municación con la boca. Es importante que el cirujano efect,tela sección inrraoperatoria del
músculo cricofaríngeo de un lado, para evitar que la hipertonía por fibrosis d" prodtzca
trastornos deglutorios Por aumento de presión del esfínter .o., ".t"
dei aclarado
y reflujo nasal del alimento. "rrl"nt".imiento
Sis§xg§* S*§t*§"§s§ ** t uIüq*t*¡§$rJ r: *L{§ss§*t*rxp§x ss §}r*{§.§a3§ §*sñ§;*s§*4r§

f,€ j¡1!.¡§-eii y *,.rCl§qr
La radioterapia afecta más la deglución que el habla, sobre todo si se acompaña de qui-
mioterapia.
Durante el tratamiento y dentro de los primeros meses los rrasrornos deglutorios res-
ponden a la mucositis actínica, que produce edema y dolor; luego ia apariciJn de fibrosis
-lEro^ EPr"nf Eun aP .
PePuôlu EI aP efr¡grelu uglfEr?l]e rod eJuoJsIC
'a8ur:q EI ?p osuarse ap otuarunôutlePl.ctug)eru ullf,Elllull r
.otuau¡rlE ep ugrfelnlunrB uof e1uroJlrld ouas .
IaP oanbolg
'u9nn¡8ap EI aluernP orrrglSrda arrao la ua oluarurpadrul .
:Jas oluof 'souJolseJl saluaJaJlP uEsnef, r('eqra.rap o
epnmbzrerleq o etpauueaullle1ua ,\ (¿1" Z¡) Erlrlp Etultslp E asreruroJ uapand sotgoatso
sotsg z,T-rorr?rsod eaBupes pa*de1ua ueurose solyoalso sapuer8 anb EI ue'esnJlp ecrrgdolpt
srsotsoradrq Eun ep EfE.It as anb '.¡anse.¡oC ep aruorpup ry w?,a77 apand sosec sounSle ug
.e¡?e;sry ap salgerre^ soper8 uep Áea?qteJznlelua uar(ru1o.¡d anb sotgoatso ap uglreruroJ
É] uor seplr^ra, strqatr?^ ap stsotsoradlq rt^resgo a¡grsod sa Fnl o1 tod'prra.re) Euulnlor
EI u? soûerauaSap sorgruer ueualt soge 99 ap sa.ror(eru seuos.¡ad selaP o/ogLlaP eila) ¡i
I
ap eprn'as e^res o soprnbq ap e,ppodsa ue,e.rrdse)
"^,,':il;lÍájf'i::il:,1-i:'*;rf:;
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apand prra.rer ernr)erluor rod errsglols, slsoprol r :liilll:T#Tr.,HrI;;L,*
-gleueugrrrsod ns ap solgrue¡ ,( sofuarturaou sol sopot uá e$a e eyedtarr" ,l'lrrtnrrrr.r*r,1 ?
-or El ap rorratue ere) el uol uolf,Elar eurDul Eun aualt a8:o;,;r-¡ el ap JolJatsod parcd e1 t
rollsoroJ op auorpuJs 'sale)!Ara) serqalJg^ op slsotsoradlH
'soaploJrl saJourrll ¡od uorsa.rdruot ,( set¡t8aruou

-"pe'salefrlrar sef,gatJa^ ap srsolso.radrq rod asrrcnpo.rd apand eeasulrlxe ugrsardruor e1
§§s§{.§r.§*xs &§§§§§§d{§§§} §§d w§§§§§§q
'aterssr
"P IElol
eyutolteñurrcl eun ap relrsaf,au ,l a¡et?.las e .re8a11 apand anb IU EI ep uglretr¡duor eun ar(
-nlDsuof, orsg 'er8e;ou1po arueuodrur a ollan, 1a ua uorsa.rdo ap uglresuas 'et¡ote¡rdser ugt)
-rnrtsgo ap esntr sa anb soa8uuelso8e1yt:r-r sol ap sllrrpuor rlrrnro apand atuauelP&L
6,8,¿'relanf as erSeysrp EI rlnurruslp E
etuauleallecglu8rs
ua,tngr.rtuor .IU uol otuarurete;l ]a atueJnp'anb ugren¡8ap e] ue uaual^r"]ul anb so¡nrsnru
sol ep ezrenJ el ap oluanurualuBur ,( peprlrroru ap sorcr:.rala aP so]of,olord uarsrxg
'oluarurElEJl
sod ogre Iep osrnrsue r] la ua:e.rolaru apand e;uorsorex e'I 'ugtru.rrdse ep opeâlá o3sar¡ uor
,u9rrn18ap e1 ap odruarr opun8as
Iap uorleretle uof, ueuollelar as a8ul.re¡ ,l en3ualel eP aseg
EI ap sarounr .lod ¿¡ E-I'lerng pepanbas ap algrsraârrr Elanres eun efap sa¡o,{eru s?]EÎ[es L
se¡npug¡8 sEI ap ugrrerperil e-I -sorrrluaurrle sonprsar ap etruasa.rd ,( orrttuarurle olog IeP
p;o uorce.reda:d e1 ua otuarurrf,átualue uor 'uorcn¡8ap e1 ap odtuarr .rarur¡d ]a ue uolfeJaf J
-le eun etsa5rueur as 'a8utre3 'xpeled 'sepp8;ue 'en8ue1 '1eto PEPtê) ue soPef,Ign sarou¡ftI s
ErEd xoulnl Ie ?Jlu?nf,uá es anb Ia ue olroflrJar 1a ur;6as sáluataJlp soltreJ? aualt IU E-I
e.etpret ugreuede ap sa saraa e anb
pEprTrlolu elap ,\,pEplllqlsuas EI ugrlnurusrP uol relanfas ettedotnau Eun rágeq aP?nds
"p
,;oa3u,¡rclosuarse Ia ua opot argos 'soruarurrôlu so] ep zapÉl t ,\ npeyd 1a uor en8ual e1 ap
ofrefuor Jouaur'oonuaru4e oloq Ia ua oluaturtezrTsap ?p elleJeun erorro.rd IEnl o] 'ea?u¡;r;1
-oro pepanbes e.¡aua8 f esadsa as anb E^rles q ap pEprTEl E] ua solgrue) e eêllsoplfat sol ua
68 ¡ernpu¡sa er6e;s¡6 |
g
' Bifurcación del tránsito;.el alimento baja por ambos rados

y por momenros pued.e que-
dar sobre el escalón producido por ra hip"rosrosis, en tariÁei
media, para r^", rí^
aétealuego del trago- Esto sorpren de ai paciente con una aspiración "rr^
de alimento, que
en el caso de los sólidos puede provocar asfixia_3
En estadios iniciales de la videodeglución se observa una
d.ivisión d.el contraste haciaam-
bos lados del osteoñto, con buen pat'4" que puede a una verdad.era
^lesófago,
disfagia a sólidos con aspiraciór, y áifi.ort"d d"grítori^ grû". r, "uot*.iorrr.
uiá"o"ndoscopia dir;;¿rri:
ca con evalu-ación deglutoria muesrra alteracioies d,e"d,í cz a c4, y s" advierte'la proiusión
delaparedfaríngeaylas clificultades que pueda tener la person
r,,n drf"r"ntes consistencias.
Cuando el problema es.de C5 aC7 nipo"d" u".r" por este ^
métod.o. Una simple radiografía
de perfil de cuello en hiperextensión para pa.t"s blanda.
p"rmitirá pr"p^r^run d.iagnóstico
paruIuego tealizar la derivación .or.".po.rii"nte con el especialist
a'errlirugíad".of,,r,,,rr.
Oot su carácter progresivo., esta patología
tiene indicación qairúrgicade resección de la
,
hrperostosis si el esrado de saluddel paciente lo permite, porq,r" hacia la impo_
sibilidad de alimentarse por vía orofiríngea- Siempre "voiuciona
útil á".,rar las consisrencias a los
", (Figura g.2).
trastornos que se observen en la evaluación de la deglución
Figura 9.2 rmpronta cervicar. osteofitos anteriores de ras

vértebras cervicales.
Adenomegalias cervicales
Las adenopatías cervicales de origen tumoral o infeccioso
pueder.r con-rprimir o desplazar
la faringe o el esófago según su locáIízación. Los tumores
árrig,-ro, á" i,r,u*, o."fr'.-g"
uoISroLUur tl ue ee.r?E Er^ EI .rEIsrE sorggue sorusruEsro sol E alrlur?d a1 ,,( mrrauaSolg rplsa EI
ua ara.¡rde anb u9Dun3 e¡arui.rd 11 sa anb 'a8ur.re1 EJ ?p r?r!rUs? ap uorlunj e1 .rod opep rrsa
t.rn8as uonnl8ap EI ap solrs?g sa.re¡d sol ap ourf iolu¡dr:, sorlo ua olsr^ rq as oruo)
]":
'orPJet Eruoturs
un ras r]áns anb tr8t3srp eyetzawde anb ¡r¡adsa alge[asuore sa ou'e¡r8.rn.lrnb uoorrrpur ap
olrog un efLre 'uozl-f, Etsa Jod'aar.r8 er8ejlsrp ?un ua Jrpunpal apand ,salerr^lal sotgo?lso n
pepa oruor 'sor.rorn18ap souJotsert so.rto e epeposr trSoloteruolurs r?tsE 'o8e3ose 1ap .ror.rad
-ns raluljsa 1ap oltqap .iod atuaruttElPeLLrur sotuaurrTE sol ap oslrolsap ]ap otua[urfe]ua]ua
ua JElsaJIuEuI apand as anb trr8tJosa zn] EI ap uoDnuruJsrp Eun Euors€lo I olualtutra¡¡ ns
ua oBEJos? I? ?^lrnûa sapro-r]t e1npuy13 ea'Etptet pru.roJ ep a8¡ns anb ?uroturs Lrn ras a]ons
er8e3srp t1 'soprnbl1 ap uone;rdsr .{ rruo3srp rod rr]nsuor atuar:rd IE 'lt)o^ Eplanr ap srs
-qgrcd;rrnpo.id .,( .ror,raSur oa8ur.rt1 oIlrou 1a ;ataruo;druor uapand sou8rleur sororunl so.I
r'tapIorlt erSn;t¡ ?p uglrellpul uor satuarred so1 ap o/o0g ;ouaLueperurxo.rdr ap rrtruappul
Eun uol'saleralEJrun sarorunl so-[ ap osEJ 1a ua o8e3gsa Iap oruaruIrzrldsap ;od o o¡an:Ia
ua .Iolrotue uorsa¡do ap Lrorlrsuas ,rod er8e3srp arnpo.rd solsrnb o sarournt E oprgap olELLr
-oue olualtulrall .¡E'soaplorlt solnqg] sogur€ ap aprog Ir eluerp¿ur o8e3gsa Ia uol o»?tuol
r:luol lollanr Iap rorraJuroratut rottras Ia uo rptlrrgn ?rtuanru? as sapro.rll r1npue13 11
soaproJ!l saJoun] rod ugrsaJdtuo)
'oser Iá un8as orrSglorra orrtsgu8erp

un t r.red sa¡rq souttuautaldruol sopotaur uos (¿g¿) sauo.rtrsod ap uorsrura ;od rH
"re8a.¡1
-¿.¡Sourol q 1 (lntU) e¡nau8au rrrueuosaml'(lI) rpr:zr;rerndruor egerSoruor EI ,(CVVd'
tug eln8r uo¡ tror¡e.¡rdsr-uor¡und urs o uotr rgerSora E] .ouoteJogtl ap sáuatuex? so.I
'er8r3srp ap ope;8 ]a raralgtlsa rsr .,('otuar¡ed 1ap sauorr
-a.¡¡as s¿rdo;d sel ap olaurru 1a.,( sep-ranr sE1 ap pEpr1rôru ¿l rr^rasgo ep uy ,uonn18ap
1a uor
tl ap uolrenleâ uol as.rtluarualdruor apand,{'or13ur3 1e ua8r.ro orp anb er8olorrd rl rersnq
t.led r:rdotso8ur.relo.rggour.r uor trrSglo8ur.relouu;olo uorfrnlela E] sa uauJexa .rarur.rd 19 s(
'seueruas saJt r Jo.{eLU ou osdel un u? E?uetrrodsa uor:n1osa: -c
o o:rlsou8erp ns Els?rl ?pE]ortuor f eperpnrsa ras agap rJredouape epol'srselsetaur ?un 3F
tr¡uosa.ld E1 rtlJersap r:.¡ed setuolurs sotsa urJJprsuot as EJau?uJ Eun8uru ap 'uor:edpd e1 t: "!
.ro1op ,( er8r¡ourpo r?p ua]?ns orrottlu?Eur ua8uo ap seganbad senrdoLrapt s"l uarq rS o:
'srsolruroprolppro) srpunlo.rd srso)rlr\[ r
r .21
'srsorusrldoxof lsolrst.red r 'st
'sn;raop8aruorn f aldwrs sad.raq'Eprs tr?g urarsdg snrr¡ :lerrA
ap r u(
'otESap ozeVere:odprp -r
-aru.reJua ?l ua saluenteü soualu ,{ sr¡rdlrr serJaltegolruJ ..rruoi18ur8 srsolnl.r?gnt ,e.rel et
o opnllagtr oranr Iap lard 11 ua Eperlua ap er.rand uo:, sta.nlo sntton1lqdolq 'snr.lr8ur8 -u
ua srsof,rluouDlE 'sEl]ua .,{ srpp8rur ua otroJ ttot saua,o,(.d sfi)o)old)us rouErJallEfl r
lsaua8r.¡o satua.rgrp ap Jas u?pand'sesor:,ra;ur sEsnel sE¡ r olutnl uE ?r
'sal?lr^raf srsEtselaur .rrp uapand o1r tr.
-anr f r.rr¡ ap lard f o8ruolsa rsaprorn'a8uurl 'a8ui;elodrq'sa]?^rIES sr1npur18 ,1e'ro pepr^rr -a
L6 Prnl)nrlsa er6e¡s16 | g
aatática. Esta función requiere de la posibilidad de efecruar un cierre completo de la glotis.

Todos los músculos intrínsecos de la laringe, menos el cricoaritenoideo posterior, tienden a
aproximar las cuerdas vocales para efectivizar así esta prorección,
Causas de cierre glótico deficitario

El cierre glótico puede no producirse o puede ser incompleto (Figura 8.3); las causas
suelen ser relativas ar
. Parálisis de cuerdas vocales.
. Alteración de la movilidad dela articulación cricoaritenoidea.
. Hipotonía o atrofia del músculo tiroaritenoideo-
. Cicatrices o poscirugía-
Figura 8.3 Vista endoscópica. a Se observa cierre glótico eficiente. b Se visualiza déficit
de cierre glótico.
Parálisis de cuerdas vocales

La parflisis de las cuerdas vocales es causada por lesiones del sistema nervioso central o
periférico.
Lesiones causadas por el sistema neurológico central (compromiso del X par, nervio vago o
neumogóstr¡co)
El X par es un nervio sensitivo, motor y parasimpático. Nace en el bulbo raquídeo y termi-
na en el abdomen. En su recorrido provee el nacimiento de ramas cervicales, torácicas'y abdo-
minales. En relación con la degluc ión, a nivel cervicaJ.proporciona ramos faríngeos que contri-
buyen a formar el plexo fanngeo-Da lugar al nervio laríngeo superior gue brinJa serr.ibilid*d ,
lalaringey faringe,y movilidad al músculo cricotiroideo,t"rro. de la iuerda vocal.
r(.re8n1 uof, soPeuolre]ar efualuBl
,r,rr,(l.gr.rn8rg) uorrrasar e1 ap pnrru8eru e¡ Ie
4ertp arra: ap solraJap ueuolseto aáwrclap seu8r¡eru o seu8ruag sauolsa] ap e¡3n4t e1
'erdorsogo:t
-saoapll e1 algesuadslpur sa oclrsgu8erp olf,zrrof ns ered €r'seleralellun aluarulelaua8
Erruetsns ap eprpqd ep sear?e ouror ra^ uapand as anb Iero^ ePranr aP sePealrcol sES
-orre uesner EsorplrJrp ugrlegnrur rod ]Ero^ Epranr ap so.r.re8sap r{ (sor.reranbeld sarue8
-et*elue e sopelf,ose) ozranJsa ¡od seruoleruaq sol 'upe8uolo.rd ugrcegnlul ET
le)o^
oll6lnllnbsod o ¡ez¡l1e:t¡
,r.rr'(sa.relnrsnu segorlslP 'etualselru) sarelnrsnlu '(.reg¡nq

s¡s¡¡g'red 'et59tto7ane
s"PeParureJua rod'osad aP epryryd,\'uglrlrlnus?P
leraqlsrsor?lf,s?,uosu»pe¿) serr891o.rnau
uo) epealerauaB peplrgap aP oPelsa .rod 'r;uo;rgsa.rd ¡od EPEP relsa apand esner e1
'saPlouallre sol ?P sa]ero^
srsggde sq ap uglsnrto;d q,( uopual 1ap .roso:8 IaP u9I)nuIusIP Eun ap opegedruole 'sBP
-r"nr sEI a.rfua orf,Eruo ) ap etleJ.rod erpau euoz elua ola¡druorut elret) un arnpo.rd anb argrl
?prog Iap ofuanueanb¡e un rod aluaurlereu?8 etsaSruetu as IEro^ eplanf elap euorñ e-I
oaplouauleorll olnfstltu lap euorlP o eJuolodlH
ugocala oPol?lu 1a sa ea8u;:q

.r.prluaraJlp ocrrsguSerp Ie teralgetsa e.red "p
erset1orusottlal" EI l]Elo^ eplanr ap srs4g.red uol eplpunJuo) efuaurlroe,J_.ras apand rEInlIuE
ugrtelg e1 'eqe8aruo De e e:uepuncas so8e¡uer so] ap ptplluroJaP rcd ,l ecnyutner srflrl
-r, ,oá,aluen:raJJ soue-tu epe8uolord uorlegntul e El.repunras slllrPuof, .rod 'saproualrre
.r(
ap ugrrexnl ,od;et tgrlne.rtsod srsorgg É ásregap apand ugrtelnrrilE Efsa ap zapr8u e1

.pnrr8uo1 ns J"rgrporu atnu.rad anb oluarruezeldsap ap ofualurlôru un r( salero
seprenr sEI arnpge ,{ aenpe anb ugoelor ap otuarurlôru un etluIJad ugrce¡ncrue Elsg
eoprouallJeo)u) uglfeln)!ue el ap peplllAoLU el op ug!)elalH
.oaproJnof,rr ua sorasulltul solnrsl,1lu sol soPol E e^Jarrr

¡ap ugrcdacxa e'ella
a}urmlelue zaÊun -s"lgou sernlrnrtsa selsa uof, sepeuolrelar se¡8n.rrr o selSolored se1 ap
e;ernb¡rnr rod as.repa3r apand anb pt opour ap 'saPlorlt e;.::rpuglí'o8e;gsa 'o)tuge opel,ut
'epnrnbzte]nrlJne'ourlserpatu'.reuorulnd eToJ?L'sornbuolg ourof, sEJnllnJlse uof, ol,Eluof
opuerrro] ollanl Ia Ertreq ?puarf,se 'xeJot 1a ua eur8tro es atueJJnlal oe8u:uel oI^Jáu Ig
(aluu)Dat
o rcua1ut oaOuUDl ot^Du ap s¡s¡¡ptotd) ou?Juad oso!^Du Duals$ P )od sDpDSnD) sauo$q
'(sou8g
X Iep serount ^1, oeu7n J"P eseg aP saroulnl'(CNS)
-eru ,( souSruag seruoue,llr¡t5) red
lertuo) osol^rau eruatsls lap ser8nro '(,rfCV) relnlseôrgela) aluaPo)e eP osef ua es
-¡atau¡o¡druol apend 'alualrn)al o roIJeJuI oa?utn1 ol^Jau 1e ua?uo eP xtJgl Ia ug
€6 lern]rnrlsa e¡6e¡s¡6 | g
Figura 8.4 a Se observa una TC con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa la
misma lesión en una vista endoscópica.
Síntomas de déficit de cierre glót¡co

Existen síntomas clínicos que caractetizan el ciere glótico incompleto. Dentro de ellos se
pueden mencionar la disfonía, falta de fuerza, tos inefectiva y disfagia'
Disfonía
La disfonía se caracteriza por tetrcr urla voz soplada en caso de parálisis o trastornos
musculares a la que se agtege aspereza e¡la voz en caso de las resecciones quirúrgicas. Es
nna voz débil y respirada, con diplofon ía, fatíga vocal, fonastenia, incremento del esfr¡erzo
parapoder producir lavoz.Este esfuerzo provoca dolores en el área del cuello y tórax. El es-
,ape de aire dsra¡tela fonación obliga a la persona a inspirar varias veces durante una frasq
lo que produce hiperventilación, mareos y disnea.
Falta de fuerza
El cierre glótico permite tetener aire e¡los pulmones y mantener el diafuagma descendi-
do, necesario para poder endurecer la pared abdominal (maniobra de Valsalva). Este gesto
inconscienre lo realizamos cadavezque nos levantamos de una silla, levantamos algo pesado
o durante Ia defecaciín La imposibilidad de rcalízarlo trae una sensación generalizada de
pérdida de fuerzay debilidad.
Tos inefectiva
La tos requie re del cíerre fl.ótico para poder aumentar la presión subglótica y provocar un
flujo aéreo efectivo paraelírninar secreciones ante [a aperttrabrusca. Lafaltade tos efectiva
disminuye la protección de La vía aérea y dificulta la eliminación de las propias secreciones.
Disfagia
El paciente puede presentar aspiración deglutoria sobre todo con líquidos, la cual es
más grave cuando se suma una alteración de la sensibilidad supraglótica. En pacientes con
solLIJtUBtg u3 Euolllas as 'lEIralEuJ
iap ErisrnJrnb uor:u..:qt¡ EI ¡p ostr ua I eurps uorlnlos
uol sale^ selJe^ eÊI as EPlualgo tst-r8 e1 'ualuoPgt LIa uolsllur Eun1aáruerpalu
I.1 o eptlr]aF
uoDxsodq ap e[n8e uo¡ uol¡e¡idse .rod o]¡a[ur Er,rro] as esr.¡B rp rorrrr.,{.r, '
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lap zo.{ EI aP EPtruIxo;dt eapr Eun .Iauat sa-tleruaa e1 'olege-rr ap *.
-El uor saÊrr E suol8 ei ua (euproprl) rrsalsaur oputl4sur ;orrridrrp
_ordo¡so8ur¡elorqg Iap
aluaDrd Ia uof sEprantr segurr_o ELrn rezrlErp?ru alrru.¡ad'rri.rrgr ."rdorro.rqgo.rrrro"¡
-r¡ ¡od IoJtuot uotr EeuetnfJad rur.rog ua sepel:alur .ras uapand "rrg sar"rrrrrd .o.rráp .rg
'?solnlarl,arurxogrer 11 l oua8;1or ap aseg e sorrnpo.rd .o*roj1rslt;j :á#:ffiil:lr'ij:

Ísaruaurtu.¡ad sauor¡¡afur r.rrd orr1r.¡¡rratu¡rarurlod ,4-errrl-g.
1, Irrrrd"oorpü *i ,;s.iolr.,-,
esr.r8 ap ol'ralur
Ia 'rod erdo as aruaLuunuro3
.r"*o1rl.r"r8 ,rrr*ro3 .,rprr,rd ,r-,trád
-oJar as ou uousr ap rrsed e'I 'oruanlrrpa¡o-rd arsa r.red as.lesn u_apana "párr.-
,o.rr¡r, ,or.rrrrrq
'
sarue peprrrs.roLu er aruar¡ed

rE arr,rrâr,
"r:,;!1T;l::]:1f#:'r';o,ilJJ':rJ;:'i::
ePr?nl t1 anb ap pep111qlsod ?l alsrxa opuenr uortrEf,rpur ns uauan se;arur.rd
,"1 'rr.r"rl..r-r..
o (salgrg-rosgea.l strruersns) ouolrsuerl olf,aJa un .raual uapand
'r,rtalut'e
r"rri"rr.,, ,r1
.erdo.¡d ruruJgl EI aJgos
el¡alu¡ as /lero^ EpJantr el ue zrJtelif ,rrl ,16r-rro,.
tasap as opLrEnl .sauorsEto ug .arnpe ?s Etsa opuEnf Eues ?pJánl
EI uor otf,Etrrot uang laft r_
epand '{ Erpaur e?url 11 ua anbrgn as Epránl e1 anb alrur.rad srprorn
L8r1rrr", 1a .{ p:o,r ,prr.--
aP uopuar
"i Ia arrua oi¡rdsa Ia ue sertruelsns s?rurlsrp ap uonraluu oá uorrrrrli,pr*
ugotaÍut ap sDtD?l uo "1
uot)DztlDtpaL.,,
,aluar¡ed
. Iap Epr^ ap p?prTtr e1 rse ,re.ro[aru I ep;anr EI rEzr]Erpalu ap sgrrolrsu?j:
sELuroJ leq se.raueru srpol aC .op?uorlas ?nJ or^rau 1, inb ap prpr.r"á, ,.rrr, ,r.,b.,n.
o^rrrugsp oruarrurp?ford ug8uru ?sretr?Ll agap ou sasalu sras sol "1
ap sarue r.,i rr"pr..ror.q
'uoDrsod rsa ua raf,aurruJad o erpau Eau[ q e.r¿,r8rtu o3an1 ,,(,rorrr.,pg,
.r, ,r.r"zrTri"d rp"n.i
anb ;rlap sg 'a8ur.re1 ?l ap sol?surJlur solnlsnuJ sol ap
p-rartleJtuof EuorealE uopE¡.ráur¡:
t1 ,od algDapa¡drul sa EIPaur ¿auIT ?l uor uorl'Ia.r ua
luro^ Epranr rl ¿p E^rlrugap uorJrsoi
e1 'err-ragr'rad o
I'rlual esn'r ap ras el ,saPro^ seprantr sel ep srsrl'r"i ,orJr'.o1',rE
"p
sale)o^ seplan) op uoDeztletpaLU ap seltulal
sosEr soqJnLu u3 .sDsor,,^.s¿uor:,sod rr3¿.,.,o¡

-ELIoJ ?l alu-EJnp mrrgl8udns uolltrIJlsuor EÎSafxa
ff'Ji:i:J'Ir,'j:li:'jr:';l:,1:::;lfl'ffi:
el oruol .aluarled 1ap .rorrer"d.rrr, ,1 .r"--
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56 lernlrnrlsa er6e1sr6 | g
Pequeños que puedan ser aspirados porlajeringa- Con el pacier'ite anestesiado e intubado
se inyecta, por detrás del músculo vocal, aproximadamente 2,5 cm de grasa, hasta obsefvar
que la cuerda toma una posición medial ligeramente sobrecorregida, si se tiene en cuenra que
habrá reabsorción. En el posoperatorio se indicaráreposo absoluto delavoz, y evitar toser,
cartaspear o hacer cualquier tipo de esfuerzo corporal por cinco días.18, 1e
Medialización con técnica de tiroplostia tipo I

Otra forma de llevar la cuerda vocal padízada alalínea medía es mediante una prótesis
colocada a través del cartíl.ago tiroides, de manera que empuje el cuerpo de la cuerda vocal,
aproximándolo a la línea media. Este procedimiento se realiza con el paciente despierto,
sedado, con anestesia por infiltración de píel, músculo y pericondrio del cartílago tiroides.
Puede tealtzarse con prótesis premoldeada de silicona o con una tira de Gore-tex" en el
espacio paraglítico,Paralograr un buen efecto, es muy importante que la prótesis quede a
nivel glótico. La efectívídad del procedimiento se valora en el momento con fibroscopia y al
escuchar lavoz delpaciente, Esta evaluación vocal puede objetivarse tomando tiempo máxi-
mo de fonación o con el test sf z.
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stlsE'solJolnlSap sou'rorsE.Il ua sopezrltr:adsa s¡]ELrorsr-Jo.¡d so.uo , algrsocf
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sorlrpur .raa.to.¡d usgap uolrEnlEê Erse aruErpaLu sopr,\rasgo I sopÉora.r sorrp so-I-
'aluor¡ed 1ap serdo.rd s?p?prsarau sEI argos opttotre otuarlunouol
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-E.raragetr
aruar¡rd I? i?ntr el ua'Efusou8rrp ersraarruo eun ua og?r e eâll ás oJru?nluá ;áurr.rd arsg
,'ouotr.rrdsa.r op?tse .,(
leuonr.Dnu op¿ts.l
'PEPaLUraJua_ns uor soP?uolf,Elar sot.reruaualdurol sorpntsa ,aseg ap er8olored raluaped
1..
'rod_soperunlpe solep sol ap srsrl?ut 1a I uo,ralof,ar EI uol rzueûol uor,Enl,^? E],rsv.orr:
-nadual urid un ap uone;ogela r?rgrueld,( er.rornl8ap uoneralle ,1 ,p prprnrr8 ri ,r.1r.r.
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ap orurrd I,'1rual¡ed Ia Er:?q oluarurelraf,E.rarur.¡d sa
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'so8sar.l soqrlP 'rttf?l¿p e.rrd aldrurs I ercyt 'eptzruelto Eliur[] uortrEnleâ Eun rE:
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-ed Ia anb ue.¡at8ns anb seuolu¡s I sou8ts ap epanbsng eI errTdur Errurlr uorf,Enleâ r-I
e§§§§3§tp*§lu
Prodrxgl oDeloH . tlnplpl plpupfalv
er6e¡slp el ap e)tuJl) ugt)enle^l

y aspiraciones silentes, Por 1.l que se hace necesario una evaluación

complementaria me-
diante estudios diagnósticos como la videoendoscopia o la
videodeglu.iir, qu" p".-i,.,.
visualizar las etapas laríngea y faríngeay brindan u,-,
diagnósti.o p.".i.o del estado.le
penetración o aspiración silentes, y si estas fuero, predeglito.ias,
intradeglutorias o pos-
deglutorias.2
' Fl Paciente que ingresa en un plan de rehabilitación de
la deglución debe tener garan-
tizado un valor nutricional adecuado; puede tener aliment".ión
,lt".rariva va
/ sea cor-"
una sonda nasogástrica o una gastrostÁmía percutánea.
' El procedimiento diagnóstico clínico es q,r" brinda información relativa a la h-
siología de-la deglución; por ejemplo, gr"do "q.,"1
de elevación laríngea durante el acto d.-
"1
tragar o la latencia en el desencadenamiÁto del reflejo deglutorio.
' Los pacientes con disfagia se deben dividir en d.os g.rrpoi ios pacientes neurológicos
y aquellos con alteraciones en las estructuras anatómicas
involucrada. l" a"gt.,?iin.
' El examen clínico o anamnesis está compuesro por diferentes puntos"r-, a desarrollar.
como 1os aspecros-anatómicos, l" po.rlr.r,1onicidad,
movilidad., además de las funcio-
nes respiratorias, fonatorias y deglutorias,
' En ia evaluación orofacial, ." t".ár, las estrucruras (maxilares, denradura, Iengua, pa-
ladar duro y blando), la simetría facial, el ror-,o ,-r-,.r..,.r1".,
r" fot"rr.ia y ampiitud del
r-novimien¡o, su funcionalidad (realización de
praxias bucoliniuofaciales). También se
evalúan las habilidades deglutorias mediante pi.r"br.
funcioníles con el manejo de a1i-
mentos de diferentes consistencias y r"rr,r.r.,^"a las
que se registran el compo'rtamien-
to en las diferentes etapas de la deglución,la velocidad,
cooriinación y sincronía, y se
identifica e1 posible riesgo de aspirición bajo ra auscultación
rarírgea,
' La finaiidad de este examen muscular es examinar el nivel funcional relativo con res-
Pecto a la acción que se esPera de cada músculo evaluado. La evaluación de los ."tl"-¡o..
de protección tendrán ..r"rt, la inervación correspondiente de cada estrucrura ir.r-
terviniente, teniendo en",-tcuenta las aferencias y
"f"."r_rairr,
&m*m**s§s
La anamnesis al lado de la cama del paciente debe incluirr

. Daros generales del pacientel ."ro.
. "daJy
Derivación, morivo de consulta, paiología de base.
' Consideraciones generales del pacient"]".trd.o nutricional
y situación respiraroria,
' Diagnóstico neurológicol Presencia de enfermedad del
sistJm" ,".uioro cenrral o peri-
férico, o de enfermedad degenerariva.
' Presencia de patología estructural: Intervención
oncológica, cirugía maxilofacial, pre-
sencia de rraqueostomía, patología de vía aérear.rp".io.,-
. Condición neurológica actual, de vigilia.
. Nivel cognitivo. "itado
. Nivel de comunicación.
. Presencia de dísarrria.
' Presencia de apraxia oral (se le puede solicitar al paciente algún qesto habitual como
soplar una velita o realizar.,n .laq.r"o .o., l, l"r-rg.r"
'sEfrleurolne sEP?8rll ?P P?PELrEr ap uorrnurlusrP run r?rrPur E]lPod r^r]ES
¡p E,\rsalxa ptpuuel 11 .{ orsn8 Iap uorleralp .rnnpo.rd ..pend rnuolsorax E1 anb ¿.{ '?^r1rs ?p
uoornpo;d áp ptpuu?r E] renl?â agap eS'(p.ro prpanbas) enuotsorax.{ (parps uonaf,lrs
ap oruarune) Eaf,f,ol?rs llE^rIES uorraJtras el E ugrtr?1ar uol sou.rols?Jt sop asr?p u?pend
'?,\rlts ap uoornpord ;o.,(rtu uauan
anb saluar¡rd sollanbe ua sop?zrlnn.ras uapand solLraluelrpalu solsa ap soun8p anb;eretsap
age) f'E^rles ap uonrnpo.rd e1 ap uonnurusrp el sorl?punlas solfeJe oLLroJ Jau?t uapanC
'so.lrsa.rdaptlue 'so^rs]nûolEut 'solEgcrsduue 'sotrrurruelsrllrfut /so^rsuauadrquue 'sorrS
-.r?ul]orItue ouIol selsl'aluaDed I?P as?g ap trSolored e¡end soPEzr]nn sof,tur.rg so-I
'ser.rorn18ap se¡xe.¡d sE] ua uortreJatlt run eoo,.ro.id l?nl ol'oa8ur;e3oro ottrErt .¡a
opot ua osotsrd opruatuof un ue[ap,( t.,r,r1es ?p ugotrnpo]d e1 aruatupnadsa ue.ratle soreru;rJ
s o'1s a rE r r o'1nÉ' o
;r'J: I:, :l :il:: #;r: ffi ;?r- rl J :#üH;,T" r HI xiT,iiriÍ, ",
-urTgns e1npur13 11 ÍEsoras eaqes e8a;8as eplrgrrd eppugl8 e1 'uooe8a¡8as ap erdo;d ugnun;
run auarl p^rps r]npug18 rper anb as.rarouorar agap IE^rTES uorraras EI uol uorle]ar uA
'otrler .{ orsuod'orpos :solru?8¡our saluauodruo¡ so1's?upnur,{ seuralo:i
'seur'¡ngol8ounluur 'stlurzua luos so.rarur¡d so1 'sorrug8Jour e sorrue8.ro rea.rles ep s?tu?L:
-odruo¡ ap sodn sop uarouorar aS'lLu_00gI E 000I ap sa ?rrtrp ]E^rlES uortrlnpo.rd t1
'le^rles olng 1a ;od ea8ur.rg .{ (saruarp .{ rso:nru) ]Ero p?pr^rr
E] ap uortrtrato.¡d.{ ezardrull ap '?.lola.lrxa 'rarlsa8rp uoounJ uáuarl salt^rlrs stppuelS sr1 -uI
sale^rles selnpugl6 sel ap ugr)unl so[:
-s?i
'(rr8rsourpo) .¡r8e.¡r e;rd prr]nrgrp atuanr¡s 3S _'
-uor e] uor Iulo peprêtr EI ua rolop .rrxpo.rd opand anb o1 'so8uoq .rod uorr:a1ur Eun .relrpu; -u:
utupod sEls? Íosollral oruElg rolotr ap saq:.red ap rr:uasa;d r.¡ ,( rn8ual 11 euor:radsur ag -ry
.'ieroertur ?uErf,attrEg Eruo]or.{ p:ng auar8rq'ope1¡dar ap ErpJ ap uonrl¡i 3St
tl arluá ?nueprâ atsrxg 'lEtrng auar8rq e1 .{ strsa ap optlsa Ja 'stuetuap srzard sr1 uezrltur 13P
as ,( erog el E;gE anb aluar¡r:d p aprd al os 'uoornleâ ?l ruzuauror ap oluatuolu Ie ufl -ed
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'Lrorltlnpaal rl oger r EJEAall as anb t1 ua r.rnlsod r[ a]uaurJorJalsori sol.
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er?urLuJatap ag 'rr.rolr.rrdsal uorlunj e1 rleuo:druor ou anb e;nlsod eun .,( o.{odr urs o uol
opeluas ap uor:rrsod rl raualutru ¿p ptprlrgrsod e1 'orrrglanbsa oruo.rl 1ap .{ orrp;ar ]ortuor 1¡
'aluaned 1ap p.rnrsod Iortuof, I? rrrnlEâ ag'aruanrd 1ap r.rnrsod rl rrnltâ sa oarrafgo 19
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'aluar¡ed Iap souttuarurp sotrggq'lenlf,E ugrtrrtu?rurlt ap ptpr]Epolu,{ odr¿ -3U
tO L er6elsrp e¡ ap e)rurl) uoopnle^: 6

§xxemer: de §ss peyes srss§**§§ss §mv*lucrad en §a c§eg§u"xe§Sxr
Nervio trigémino
Este par craneal proporciona la sensibilidad facial y de los dos tercios anteriores de la
lengua, gue incluye la mucosa nasal y orali además es el nervio motor de la musculattxa de
la masticación. Está constituido po( tres ramasr oftálmica, maxilar y mandibular, que se di-
rigenhacia el ganglio de Gasser. De aquí partenhaces ascendentes hacia el núcleo sensitivo
principal (protuberancia) y hacia el núcleo propioceptivo (mesencéfalo), y haces descenden-
tes (trigémino-espinal) que conducen la sensibilidad dolorosa y térmicahastaC2y C3.La
porción motora se origina en el núcleo motor del trigémino (protuberancia) y sus fibras se
dirrgen hacia los músculos temporales y masticatorios.
Evaluación clínica del nervio trigémino

Se realíza la evaluación de los músculos de la masticación: aperttlre y ciere mandibular,
diducción y protrusión de la mandíbula (masetero, pterigoideo interno y extetflo, suprahioi-
deos).
Para evaluar la función masticatoria es necesario un alimento que sea blando y maleable.
Durante la evaluación masticatoria resulta fundamental valorar las piezas dentarias faltantes
o la presencia y estado de prótesis (correctafijación). El cierre bilabial, la tonicidad del com-
plejo muscular orofacial.,las praxias bucales, serán evaluadas de manera conjunta; este será
el momento de observar y relacionar todos los datos obtenidos en diferentes evaluaciones.
En el acto masticatorio podremos observar diferentes momentosr tiempo de masticacióry
lateralizacíóndel alimento, predominio de movimientos horizontales o verticales ,y si elpacien-
te no coordina funciones (tal como realizar respiraciones bucales en pleno acto masticatorio).
Se debe difere¡ciar el acto de la masticación con el de mascación (se precis a recordar qu'e
son necesarias condiciones anatómicas favorables pera:una correcte masticación).
Luego se valora la función sensitiva en las diferentes áreas que recoge la información
afere¡tet frente, mejilla, mandíbula y dos tercios anteriores de la lengua- Los componentes
sensitivos que transmite este nervio son: dolor, terrrperattÍa, tacto y presión (Figura 9.1).
Figura 9.1 a Apertura de la boca contra resistencia. b Cierre de la boca contra resistencia.
Se piden estos dos movimientos para la evaluación delV par craneal.
'solqel sol ap Je n)lq.lo lap u9l))eJluol uo) (oprolnbzl
3 oq)aJep) saropeut))nq soln)strru sol ap u9r))e.rluo) P ') roLJJur é roliadns solqel sol ap.reln)iqro
3pugrf)erluof q'lelqellqol)eluo)lae^lasqoas e solqel so ¿pleln)lqlolapu9l)enle^lz'6eJn6ll
s3_
'(V'O-Z'; sern8rg) IEro pEpIÊr EI aP ortueP oPaP ]aP otuelurlôur uo
Ia operagll gtelap atuartgnsur u9rf,f,ns ET -ornp *pe1ed1a Brluo) arsa r( opap Ia Brluor en8ual
e¡ ap uorsa.rd e] rrlues agap ernade.ral 1a 'elsandsar ouro3 'uglrrns e¡ aluaned p aprd a1 as ,( an
o.rnp .repe¡ed Ia Elnrunse eruarced 1ap etog EI ua opap un atrnporlul etnedentla t(1en8ul olaa '(c
erret) 'ropeurrf,nq 'solge] sol áp relntlgro) .ropeurocng oulsluef,aul 7a reztleue apand ag -tf'
'ezJery r( peprrruof u" soPEnlBâ uEras saJoPEulfrng solnrs!1lu sol 'uc

.:
ltelníueut o¡ntsr,lru Iap pepr^rlre.radrg 'rod sa .rorraJur relnrlgro I"p ugl)lerte.r e¡ acnpo.rd as
rS .oueruolu?u olnfsgru ¡e uor otun[uo, ua JorJaJur re]nrlgJo ]ap uolfreJtuol e] ep Jnred e yr.
opeztoJ s?'arrerl 1a o (oper:ore ¡or.radns orgel) ror.radns relnrlgro 1a .lod rponpo¡d sa a.r.rarc -Llt
,(eq rs .renpaa ,( (esuuos ,{ uorsn.rl sal
]e ptrlntrUlp el rs Ertururexe eS 'arrarr 7a ercd pepugrsod
-o.rd) sorgq ap relnrrgro ap sotuerurrôru sol afuatced ]E retlrqos ÍsoPer:a) o solr"Ige uglsa 'a[(
rs isorgel sol ap ugrlrsodel,lyael errtarurs E].re^rasgo ostra.rd s" Erololu uglf,unJ el renleê
erc¿'elagu ,( prrosuas reJorotu uglrunJ EI Eluanf ua reuel agaP ás uglfenleâ el eled -IO
leDe} or^lau lap e)luJl) u9l)enle^l 'lel
'orr.rtseBrp
1ap rouarsod erlual^ ¡a,{ oaprolgolnse Ie'etustle¡d Ia'loPeulrrngl?'ere)

el 3P soprs}ru
sol e e^raur a eppgred e¡npug18 el EsárÊrlE 'oeprolseluolnsa o.raln8e ¡a rod a¡es uolf,Enull as
-uor e louedru¡r Iap EpJanl EI ep or^rau ,{ orpadersa or^Jau 'toÁeut oso¡lad ol^Jeu 1a alnd P-I
rnbe apsep fplodruar osenq Iap leueJleur.c 1a;od uacnporlul es'oulaful oÎlIPnE o.rafn8e ¡a -u:
er:eg ua8rrrp es s?f,rer segruv.Sragsrr¡¡ ap o orrelpaluJatul ol^Jau I" uEluJoJ anb secnugu o^l
-olne ,{, sealllsues se;gg ,{ lgeJ o"pnu Iep seuorneuolotu lsapdteutld sar¡el soP auáII -tP
'prurr8e¡,( ¡earTes uollarres aP
e1 ep8a¡ .ouratxa oplo Iap sar.red seun8p ap lenua? PePIIgIsuas e7 lenBuaTEI eP serolral el ,
-ue sorrrat sop sol ep earlersn8 peplllglsuas El'ere) q ap solnrsr,ltu so] soPor e Eroloul uoll
-elJout e¡ euorc.rodotd wd arsg'orrrydurse.red r( oÎllsuas'Jololu or^Jau un EIEJ1 eS
"P
le!)e, o!^raN
SOt erbe¡srp e¡ ap E)ruJp ugr:en¡en3 | 6

Figura 9.3 Evaluación der vil par cranear. a se

observa contacto birabiar b Relajación del orbicular
los labios. c, d Contracción del triangular derecho de
e izquierdo.
Figura 9'4 Evaluación clínica Vll par craneal.

a se observa la contracción del cuadrado del
observa la contracción sostenida de la musculatura mentón. b se
facial. <, d Se evalúa la Áov¡lidad de los orbiculares.
Es necesario recordar que er nervio facial dene

un parrón de inervación preciso, d.onde
las vías corticobulbar". (mátorerronas
superior"r) ir"*r., Áoro.reuronas d.er núcreo
facial implicados en el movimiento de los ,,,,ir.orá
d" h "-br.
toneuronas inferiores que inervan -rirJ*p"iio.
d" ra cara.Las mo-
los músculos de la mitad irf"á, de la catasolo
efercncia de las motoneuronas superiores
reciben
del lado contrario.
Por lo mencionado, elpacientlpuede presen
tar u,,alesión facial central (o de motoneu-
rona superior) que se caracterizapo, la difi.ulr?!
p:ri rn .t l^guto d" i, b;; ;"q*
puede arrugat la frente; o bien ^.,
-á.r.r. una lesión fa cial peúférica¡Loaor",rro,
en.la que el paciente no puede arrugar la frente
a inferior),
ni retaer"i árg.rlo d" l, bo., del mismo lado
del nervio lesionado.
'afuasnE o sluarfSnsur'olaldruof, sa oluarurraoul Je Is JeuruJJalap
r(.reftnd Ia ertua seprorrl o8e1n:r;t Ia auaFsos ¡opeururexe Ia leraueu, aluarn8rs
e.red acrpu¡ ¡a oPt:
q ap ouraxa orualurlôuI ¡a ;euonradsur apand as f (aue¡ape r( egr.r.re) tor:alue ,{.¡or.radns sa '(,o
olualurrôur 1a anb eluan) uo rauel ag"p aBwrclEI ap peprlrôru EI er,1pê ás opuenJ anb
"s ,ser¡ote¡¡dsa¡ sapetlnlgrp se¡,( sor e¡ ap -nel
sauorf,Er"flE sel /uorrEuoJ el atuernP ElpruouE epot EtJatep as Á,'Zo,y e1 ap secrl§}.rer
"fuatslxa
-fErEr sEI uglrelole^ EI r{ pep4raoru e1 a,(n¡rur anb,aaurtelel ap uglrEn]eâ EI EnlraJe as uag
"P -X r( Xl sa.red sol ap ugourysrp e1 errTdrur ofaga.r -OLL
alsa ap erJuasne e1'.oa8:ur;r*¡ olayat 1a e¡lele as seûrsuas sergg sEI ap uorrenleâ elered oaP
o[agar 1a teto¡otd ered epeprurtsa Euoz el ue 3P1I
.anbor,¡a agrr.rad atuaoedla rs eluanr ua reua] atuet.¡odrur sg,eaBurrc¡percde1ap solnf,snu,
so.¡lo ,{ .ror.radns rolf,Irlsuol Iap ptlgrtuor pepr^n)e el ap peprt&arur EI regordru o¡ Á. oañutt
-e1 obgat Ia relnurrlsa apand as 'ea8u¡w¡ ugrrrerruor el rerole^.rapod ou ap oser Ia uE 'soJ r
'(te-S'e se;n8rg) erc1a Á erurxo.¡de opuelg *peryd1e enb zate¡ e ,.ror.rafsod asq
"s
ea8ul;e¡ pa:r"d elap uorf,rerluor 11 aenpo;d as otle ouot ue rrlqqe, rerrunuo.rd .ugrf,EuoJ
¡y
EI aluernp uorr)erluof, EI opue^rasgo e;oldxe as a8ur.re¡ el ap soplsryu sol ap ugoury r-I
ap so8,g r( osolSore¡ed 'oLtra)xeourlgersr.rad rouralur ourlgelsr.rad uos oruarrrra;'ilrr;

soperrnloûr solnrslru so.I Jerpau uorcrsod ue refsa agap anb ,elnl1elr( as.re,rala
7e npeled
IeP elrlatuls EI re^rasgo agaP aS '(sarne; sE] ueqrartsa as ,( ls a.Dua uerurxo.rde as sor.re sol)
uorrrnpE euneztlear I opue¡g npe1ed Ia apuarf,sE eluroj Ets" ap.,e,,eEele¡ apunuo.rd ,\etog
elarqe anb aluanrd p aprd .opuelg rcpeyd erole^ as erolour atrcd e1 renleâ ered
"S Ia
o)ulsg6otunau Á oa6uJleloso¡6 soln.lau ap e)tuJl) ugDenle^l
'purdsa o8e¡ o¡¡¡au Ia EurroJ,( purdsa

I?p ErrreJ Eun ap uolf,e^Jeul ágrf,al uargurel o8e^1a
rod epea.raur Eper.r]sa ernlelnf,snu, E-I
'o8e39sa,\. eanbgn'a3ur:r;7'a8ur:t¡ e] ?p peprlrqrsuas el uagrrar
saleraf,sr^ se^rlrsuas sErqg seT'oarrsa8rp ognt ,sornbuo.rg so¡ ap ,sapanb
]ap aued Á. o8e¡gsa
-EJl SOSII SOInfSnU¡ SOl ueanoe r( oluouotnE osor^Jau Euralsrs
I3 uaf,"uatJad saleJe)sr^ sEJotour
sergg sE'I -aBurn1e1 ,{ osolSorepd 1a ,soa8uueJ solnrs¡u sol ue^raur a on8rgue oep}u ua
Iá
uaf,Eu seJololu sEJgg se1 .orrDetaSa¡ r( o¡rtrsuas ..Iololu lolxrur or^teu un sa oSerr or^tau
Ig
.ePqgtede7npue73 e7 ¿p re
ue^raul uolf,E^rles elep olagat orre Ia uauodruo¡ anb secrtedrursr.red se.rgg se1 .(or.rorn18
-ap olagat ¡ap sa.rordaca.r ap orrrs) sa)neJ sel ap sorulsr ,opuelq *peryd,ea1u¡*¡ Esotrmu
EI 3P so^rllsuas so]nurlls" sol r( en8ua¡ el ap rorJatsod oD¡al
I"p so^rtetsnS solnurrsa sol
uaglrar st^nrsues sergy sET.(uolrnlSap el uof, sopeuorrelar) a?urcl el ep sarorrarsod,t
sef,olralut sa.re¡d sol aP soplsnlu so] ua L oa?wwlolrlse olnrsnru Ia ua ueururJ?t ,( onSrg
-Lr'Ie oelrl,lu IE afuaurrolradns operrgn oe]llu
lap uaued sErotou, sergg sE-I 'srrrDela8aa r{
sEÎllsuas rseJototu sergg .rod olsandruoc 'olxrru or^Jau un sa oa8ur.reSosolS or^Jau
IA
-olun[uo¡ ua uenleê as
'.sauorf,unJ selsa .rr]¡edruot Jod'osoasneu ofag
-at 1a I oPuelg wpe1ed
Iap uolreâla e1 arnpo.rd as saleeuerf, sa.¡ed sotsa uonre el rod
"p
o)lrlsgoorunou Á oe6urteJosol6 ol^toN
'en8ual el ap sarorJatue sor)rat sop sol ua se8.¡erue r(

sePrlg'SEPEIES'sef,]np serJuElsns ap uglfecrlde EI aluBrpalu
IBrrosuas ugrf,unJ EI EJoIE^ as
LOt erbe¡srp e¡ ap e)tuJll u9r:en¡en3 | 6

Figura 9.5 Se observa el ascenso simétrico de los pilares del velo

del paladar y la úvula centrada al decir el paciente la letra,,a,i
Figura 9.6 Ascenso asimétrico del velo.

'(9'6 ern8rg) sard so¡ ap
trund e1 oPuerIru o]]anr Ia iezaget EI auorxag anb rrllos ?l 3s Ies-rop otrgnrap ap uor:rsod
ua aluar¡rd Ia uol rrse alu?uerruf,?r sa IAIO)A ugrrnlt,\a
E] ap oûalqo sELu oporu IA
1ap
'lenpr^rpul rrlrroJ ¿p onade.u 1 nlO¡g
]a ,IEnlEâ ]]rlJlp sa pntr ol .rod '?]r8¡aurs Eru.roJ ua solnrsnlu so;lro uau?r^r?lur olgruoLl lap
uorreâ]a el ua oruof ezegr.) E[ ?p uorr?]o.r rl ua oluel anb Etuanr ua Jaual ospa.rd sg
'Elfu?lslsaf, auodo as seJtlranil sorg
-ruoq áp uonEâla 11 aluanrd p aprd a1 as ,{ 'onaderl Iap ugnen1râ rl Enlra;a as o3on1
'alu?{ E]
E;tuof tlluatslsal auodo serluartu o]]anl ?p .rorJalut uorxag E] Jetrf,rlos p rrunluor nu;o3
as
aP;rEnleâ apand as uaIgLuEl fsoPEI soP sol ErtrErl r¡r¡r.redruor ugrfenleâ tlezrlear aS.lE-ral
-Eierluo) 1Alo)g olnrsnru Ia outur Erto el uor edpd a1 as .,( 'uor:e 7or eI ezryar ]Enr Ia Enerl
opel Iap Erruatsrs?r euodo as strluarur ope] un Eloeqezage) e1 a.rr8 anb atuar:rd p aprd ag
leurdsa or^rau lap e)rurll ugDenle^l
'orrade¡l t, / (ltO¡E) oaprorsruop

-IalfouJarsa 1a
:saledtrut;d solnrsnru sop e EAJ?ur anb.rototu atLraulelrsnllxa or^.rou un sg
leurdsa orAJaN
'EruoJsrp etuasa.¡d rs 'olueato8;o8 o rpaurnq sa rs ,zo^ ap peprlel EI Erole^ aS

'sor "l
e1 .{ eaudr e1 reztlear ap peptlrgrso d e¡,ugnez1tro^ el ,uor¡e.rrdsa.¡ EI alut;rnp
Iortuol I?
'oarae olng Iap sef,IlsIratlt.Ier sEI ralalgttsa r.¡ed'setun8a.rd sarua.ra3rp epuodsa.r anb atuar¡
-rd p aprd a1 as (p.rarr1 .{ ;or¡arsod oaprou?trr?orr.r:r) so:rro13 so]nrsnu sol rtzrltur ]V
;e,, eltel e¡ rerrunuord ¡e rep

-e¡ed ¡ep eln^! el ap ugr)er^sa6 ¿'5en61¡
60 t er6elsrp e¡ ap erurl) uo»en¡e,n¡ ] 6

1 10 Deglución de la A a la Z
N§§§§§N§§§:liii,ri.,. .§il!§§W
til 'ry
t§m§r\ :
Figura 9.8 5e evalúa la simetría en la contracción del mús-

culo esternocleidomastoideo (ECOM) derecho e izquierdo.
Nervio hipogloso
Es un nervio motor, cuyo núcleo selocalíza en el piso del cuarto ventrículo e inervala
musculatura de la lengua, músculos de la región infrahioidea y músculos de la región su-
prahioidea (genihioideo).
Evaluación clínica del nervio hipogloso

Se debe tomar en cuenta que la movilidad lingual es importante parala formación del
bolo cohesivo y homogéneo, ya que de esta depende el desarrollo de presiones para el trasla-
do del bolo de forma secuencial por la orofaringe y que se desarrolle la deglución de forma
exitosa.
Cuando la retracción de la base delalengua disminuye y el contacto de esta con el pala-
dar se debilite, permenecen residuos en la base de la lengua y en las valéculas, y se produce
una deglución inefrciente-
Cuando se realizael examen se le pide alpaciente que abra la boca y se observa el estado
de humedad e higiene bucofaringea-Se analiza el posicionamiento que presenta la lengua en
reposo, que se encuentra sobre el piso de la boca. Se valora el tro6smo, la eventual presencia
de fasciculaciones y se evalúa el tono muscular mediante palpación. La atrofrapuede indicar
una lesión de motoneurona inferior; mientras que la espasticidad, una alteración de la mo-
toneurona superior-
Para evaluar la movilidad lingual se le solicita al paciente que realice protrusión (6bras
posteriores geniogloso), reffacciín(fibras anteriores geniogloso y estilogloso), elevación pos-
terior (estilogloso y palatogloso), movilidad hacíaarríbay abajo de la punta de la lengua (lin-
gual superior e inferior), acanalamiento (geniogloso y músculos intrínsecos) yLarctalizacíón
(geniogloso y otros músculos). Se puede valorar Iafserzade la lengua oponiendo resistencia.
uglsuedx" EI ernpord as uooreal oluoJ rorralrre pr6url .oota)erl EI Er"qr¡ elnadelo)la eeu1t .EIf I
-lnrrrrs ÉruroJ u3 ten6uale] ap aseg EI ua olnuntsa un rse erorro.rd / (ugrua ua oprgagrue o]5 uoI:
odosrq un oruoo) Iero peprÊl EI ap ortu?p oluaurale un arnportur as Ísarne3 sEI ap otursr
]ap -uÍ,L
ugr:e8uola eun arnpo.rd anb o1 'tot¡atue orfJet Ia epsap en8ual EI euorJreJl .ropen¡eaa elnad -so(
-er» le íEloq EI e.rge anb atuaped p a¡.rrpad sa ofaga.r e]se ap ugrlenle^á ep EturoJ BrtO SEJ(
-en8ual BI aP aseg EI u" EÎIEs ap oluewne un e.raua8 as olnurrlsa o8anl -Etunfrrof, 1ap
eurroJ ua en8ua1 e1 p ,{ :cpe1edlap ola^ ]ap osuatrse Ia Erole^ as Íoputlg
ap aseg EI ap osuarsap -oll
;epe1ed 1a uot otun[ en8ual EI ap aseg el ep e)worr uorr]Erluor eun arnpo.rd as ,( repepd Jt]]I
IaP ola^ Iep sarolralue se.repd sol ue Elnlurtsa 'lBrng e¡ntpde eun af,rlEe.r anb atuar¡ed p aprd 3I]L
al roPEnle^" etnadentle \eJaue:gü aluarn8rs EI ap EIIoJJEsap as uortEnleê ap É)tu)afe-I uat
'soPIf,E sarogEs uol o o).IJ olnurrlsa ¡a uor ar(nurwsrp or.rornlSap o.redsrp el]uarcl el oPr
Iap
anb optrouol sg'leralellg EturoJ ap esreztleal eg3p fo^rtelsn8 o¡nru;tsa o e.rnle.radrua] ,ugls
-otd ¡od 'se.roldaca¡ seuoz se] ua olnurrtsa Ia atuerpeur rent)oJa apand as uooenleâ e-I eln.
'soartsaSrp seJoIJaJuI sotfBJt soleezueê oloq Ia oluEnf, ua operruatod aa as or.rornl8ap -eF
olagat Ta Ienl ol .¡od 'esa.r8o¡d olog Ia anb eprparu e Epeuateruo) Eurro; ap uetrsu€rl anb ou¡s
Bpelsre el.euel:.t ap ue1t:e ou 61CU ]e Euaperuasap as epuop sopeuorruaur sotund so1 ElLI.
-EIS
ro]ou otr, ap rEIgErl apand r, ,nrr;(rg:}l
or.rornlSap -rope.redsrp ofaga.r ap ,{ or.rornlSap
IoP
'ea?wwl.¡or.¡atsod peprÊl EI Erleq rorratue Flng peprÊl el orrl?ur) ollorresap ns
"psap
auall olueurnE aP oloq 1a anb eprparu e rrcualod as ofega.r a]sg rorralsodeaawrc¡parcd
,( enSual el
"p
as,g '(ro."?tue.reld rsa.reenl serl ua Euap,ruasap ,r .,j;:lTfiSO.3J:¿i",
-ns
EIT
r l. I ^::\" jl) il .\.' " tr¡{,.
sa¡en6ur¡ serxel¿ 5'5 eln611
'(6'6 e;n8rg) operaJe opEI lap rruorodrg a ego;rodrq as.rttse3rlreru opand,( uorsal EI ap opel
Ia rDrLI Er^s3p as eprn.rto.rd rn8ua1 e1 'osol8odtq or^rau Ia o oa]tnu Ia ptrTr as opurnJ
t l. L er6elsrp e¡ ap e)tuip uo»en¡en3 | 6

del istmo de las fauces, ascenso del velo palatino v descenso de la base de la lengua, 1o que
hace desencadenar la deglución,
En caso de que esta forma de evaluación sea negariva se avanzará ala zona receptora
ubicada en la pared faúngea posterior (rafe n-redio faríngeo), y se reaLizará la misma acción
anterior (tracción lingual)r introducción del hisopo denrro de la cavidad bucal y esrimula-
ción de lazona receptora de la pared faríngea, lo cual producirá el acro reflejo deglutorio ya
mencionado.
Reflejos de protección
Reflejo nauseoso
A pesar de que la literatura nos expresa que la ausencia de este reflejo no indica que e1
individuo no pueda ffagar, se realiza la evaluación para objetivar ia motilidad del velo del
paiadar y de esta forma el funcionamiento de la aferencia y eferencia nerviosas.
EI rellejo nauseoso es normalmente deser.rcadenado por la presencia de alguna sustancia
nociva en el istmo de las fauces, e implica la salida de la faringe hacia la cavidad oral y el mo-
vimiento opuesto que se requiere para la deglución.
Se origina en los pilares posteriores del velo palatino ante un esrímulo ejercido por el
teraPeuta mediante el contacto con algún elemento en este sector. La respuesta al estímulo
será una hiperactividad del istmo de las fauces, el ascenso del velo del paladar, el descenso de
Ia base de la lengua y la contracción de la pared faríngea posterior. Luego de esra respuesra
puede desencadenarse el RDD.
Reflejo tusígeno
La tos es un mecanismo de defensa ante la penetración de material exrraño en el vestíbu-
1o laríngeo, glotis y tráquea, responsable de expulsar esre marerial delavia aérea.
Se habla de un reflejo tusígeno efectivo y capacitado para poder eliminar la penetración
fi-
Iaríngea cuando cumple .o,-r áife.e,-rt"s requisitosr inspiración de al menos 60% de su ca-
pacidad vitai; cierre glótico; contracción de los músculos espiratorios de la pared torácica,
abdomen y piso pélvico, que hace que la presión intratorácica ascienda a 200 cm de H.O;
apertura de glotis que genera un flujo espiratorio de360 a 1000 L/m.
Para considerar una tos efectiva la presión espiratoria máxima (Pemax) debe superar
los 50 cnr de H.O o Lrn pico llujo espiratorio superior a 760 L/m,
i:.'";, i: .. 1,*. )1... .ur;-
La auscultación laríngea constituve una técnica que complemenra la evaluación clínica

en la etapa faríngea de la deglución, cuya problemática se desarrolla en la encrucijada ae-
rodigestiva, debido a que los residuos en esta zona pueden ser fáciL¡enre dirigidos hacia e1
tracto respiratorio,
El objetivo fundamental de esta técnica es la evaluación de sonidos en el rracro aerodiges-
tivo en los momentos predetlutorios, inrradeglurorios y posdeglutorios.
La determinación de los sor-ridos ba.jo Ia auscultación laríngear-ros brindará una referen-
cia del acto {aríngeo de la degluciór'r. Se utiliza un disposirivo de audición (esretoscopio) para
'l:ezrl9ar ? orIlsguBEIP olPnlsa
Ia erelllaIro anb 'uonnl8ap EI ep opetse Iap uorteruro-l ?lt
-uI auarlgo as 'EaBuuE] uolletlnf,sne e¡ uor orunf rrrurlr uonrnleâ EIepezrlEal ap o8an.I -u:
'uoon18ap 11 ap sandsap sopátunq soprnr oznpo.rd.,.
oa8ur.rel ua a;rauad taSur;e; srselsa ap sruoT srl ua oprualar
9]nqpsa 1a Ierrateur 1a anb .rapar -sa
-ns apand uorled also erznPold as ou anb ap osrl ,(.ror.ratx:
]3 ug'opr8a;8e oprn; unSuru urs
]a errEr{ a.lre Iap alesrd 1a olos) uotre.rrdsa e1 erln:sne es orrotnl8apsod otuauroul uE
I? Iar
'(eaude) a.rre ap alesed urs .retrsurrl r oloq
1ap oal: -¿e
-ur.rEJ oluarurJJnrs? ap olusr_ratr?J?r oprn;
Ia ?tlnrsnE as or.rornl8ape.rtur otuaurotu Ie uE etrr
'oa8u,ur3 atu?f,rot eneq ,61CII
Ia IE opedr:uue orlrtueLur]r
olog IaP o¡nleu¡a;d oPer]o^ un relIPuI apand orsa ísopaLUnLI sopruos ap rurduo:e as anb
oa8ur.re1 or.lote¡rdsut opln.l
Ia ua olgrum un Et]n)sne as or.rornlSapa.rd oluatuoru 1a ug
-asrpoprnrune.raua'ea'uur,",-.,";fi '"il';:*ilJ,1'lüillñ::::;,;i#lT*
'(eina.pa erurnb) .ror.iadns orr8ejosa rárul3sa
1ap e.rnr.rade E] uor Epranfuor rorrrllsuor.r?f,ral Ia ..,
(t1n.r.p,,r, tr;en:) orrr913-oru913rda arralf
Ia uol Eurproor rollrrtsuol opun8as 1a ,oa8ur.reS,rolrr.r:
-suo:r;erut.¡d IaP uollferlllor Ei uol aPItruIof (t1na1ea e;at"rat) oa8ur.re-iosEu ola^
I JEJ
Iap aJren ]E
ie uol apouro: oa8ur.reJ oprn; arsg'oa8ur;r3 rolrrrlr.ror.iar.rar,{
'oa8ui.rr1 osualsE opun8rrlr..,
-r-rd_]ap uglrl?rltlor EI uor uolleulcluor ua'rr.rornl8ap elurnb .{ et;rn¡ ,Era)ra)el ap Ernr
e1n,r1ea
-.rade ei.'( a-r.¡ar¡
IoP uolleulp.Ioof ?l LIof a:npo.rd as anb oa8ur-rg oprnr la retlnfsne aruer¡odulr
sa 'ouorn13aptr.]til ofuatuolu /ourLuel
Ia uE 'olog Iap peprsotrsr^ ,,( er¡uotsrsuot 1ap r.rapuadcp
oa8ul.rei oPmr iaP uolltrnp e1 'ouornlSap olapa,r o.redsrp arnpo.rd as anb ua-otuaruour
1ap 1a I¡
ua oa8ur.rt3 olllslJaltrtJtl oPlnl un uoua8 ElruoJtrurs ,( epeurp,root ea8u1,re3 uortrrtJtuof, e-I
'uor:n¡6ap Els?
,
el ap oluautoLu lo ue ea6u;.le¡ ugt)elln)snv 91.5 ern6¡¡ 3PC
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) seoualsisuotr saruaraJJp ef or
aP orlr]uauille o]og 1ap uor:n18ap el sluarulelrg L earles erdo;d ns ap uonnlSap eun aprd a1 as -?lnr
o3an1 'ra8ul rtf euoz E1 ap saêrr p arrt ap aftsrd Ellnrsne I sapro.rrl oS"pirm uoll:
1a i" 1r.rri"1 ".ro=
e1 ua otdo:solalsa
[eP enedue¡ el Etrolo] .ropenleâ e¡nade.rat :E.ras f,Ezrlrfne opoleu
]a IA EJO](
e,('sol ?l .( oa8ur.re1 olualuJtrelle Ia oruol
salBl Earae eJ^ el aP soPluos so1 .,( uorcnlSaP E] ¿p ottrE u? uarrnro anb sopruos sol renleâ anb
Ia r
E t t er6elsrp e¡ ap elruJp uooenle,r3 | 6

§l¡n §***iqlm rss§§ rst*ri§

Cuando 1osmúsculos inspiratorios se conrraen (principalmente el diafragma) se expande
la cavidad torácica y se produce la entrada de ai.e; cuando el diafragm, .e"r"lrja
al final de
la inspiración, las estructuras elásticas del tórax vuelven al equilibriJde
reposo i ." p.od,rl.
la salida de aire. El buen funcionamiento de esta bomba ,r-,r.,,'...r1r.
posibilita los cambios de
volúmenes pulmonares necesarios paralafonación.8
El lograr aumento del volumen pulmonar permite, al momenco de la
apnea respiratoria,
generar una presión subglótica que proporciona un mecanismo defensivo
prr" 1, aspiración
en el mecanismo deglutorio' La presión subglótica establece
una relación di.".t, .o,, uol,.r-
men pulmonarr a mayor volumen ptrlmor". mayor presión subglótica. "l
La valoración delafiterza muscular respiratoria nos ofrece irlrformación
en cuanro al es-
tado de 1os músculos respiratorios y la capacidad de generar fuerza,además
d" ,.. .itil fr.,
la valoración de la progresión o recupe.r.lól, d" una
fatología.
Presión inspiratoria máxima

. La presión inspiratoria máxima (Pimax) es la máxima presión generada por los músculos
inspiratorios al realizar,una inspiración forzada desde uolumen iesidual.
S,rporr" ,rr"
luación sencilla y global dela fserzamuscular inspiratoria. Esta medición "ur-
es infuida por el
sexo, la edad, el volumen pulmonar,_la longitud d"."poro de los
músculos inspiratorioirrr",
de la medición y la colaboracióndel paciÁte de la evaluación.
-oÁ".rto
Este valor medido permite compararlo con"rvalores de referenciapublicados
.
ciona un dato de la situación muscular inspiratoria.e
y así propor-
En relación con los valores de refereniia de pimax (medidos en cm2

de Hro), los pro_
puestos por Black y Hyatt en funcién de edad y sexo son los siguientes:
..Hombresr 743 - (0,55 x edad)
. Mujeresr 104 - (0,5L x edad)
La maniobra se realizacon el paciente sentado o con la cabecera d.ela
cama elevada; debe
set rcalizada en un sistema sin fuga de aire,por 1o cual se deberá
proveer al paciente de una
pinza nasal Esta boquilla ," .or".t, a un tr-anrductor d.e pr".ión derrominado
manovacuó-
metro.
le pide alpacienteque a través de una boquilla conectada aunaválvslaunidireccional
-Se
tealice esfuerzos inspiratorios durante veinte ,"!undos, de esta
forma el volumen prrlrnorr_r,
irá disminuyendo hasta alcanzar el volumen ,"iidrrd. Estos esfuerzos
se monito rizan en el
manovacuómetro y son representados en presiones negativas decrecientes.
Si el paciente Presenta una vía aérea ariifr.cial (cánuiá de rraqueosromía)
se pod rá realizar
esta misma técnica.La cánula de traqueostomía debetá.orrrá,
d" un balOn p arulograr el
adecuado sello traquealy asiformar un sistema cerrado.Laválvulaunidireccion"lj,rrá
, rr.,
conector universal de 15 mm deberá ser conecrad o ala cántla,
Presión esp¡rator¡a máxima

La Pemax es la faetza generada por los músculos espiratorios al realizar
una espira-
ción forzada desde la capacidad polmona, toml. Brinda información
d,e Ia {uerza muscular
p"p"rlrnq 1en3ul1 olu?Ilulôlu oPrnraPt 'ltlgtl oPtllas :trlulll uolltn1eâ EI ua soPe^r3sgo rrl
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7-
intraoral, mecanismo buccinador, movilidad laúngea suficiente, pico fujo tosido adecuado
según sexo, edady estatura-
La evaluación clínica con alimentos al lado de la cama del paciente demostrará las habili-
dades deglutorias- Debe rcalizarce con diferentes consistencias y texturas, y regSstrar el com-
portamiento en las diferentes etapas de la ddución; analtzarlavelocidad, coordinación y sin-
cronía del bolo alimenticio en todo el trayecto de la ddución. El terapeuta debe ídentífr,car y
minimizar el posible riesgo de aspiración que puede presentarse al momento de la evaluación.
Al considerar la evaluación clínica realizada, se tendrán en cuenta diversos aspectos: con-
sistencia, viscosidad y volumen del alimento que se ofrecerá aL paciente en la evaluación.
En condiciones generales la evaluación con alimentos se realízará con la consisten-
cia de purré (frutados, verduras, lácteos). El terapeuta evaluador estará ubicado frente al
paciente, apelaÁ a[ conocimiento de la deficiencia presentada por e[ paciente de manera
sensitiva o motora e ídentíficarála etapa deglutoria lesionada (evaluación clínica rcalizada
previamente); por lo cual, solo se pondrá atención enlocalízar un nuevo patrón deglutorio
con alimentos.
Se le solicita al paciente la apertura bucal, se le introduce el alimento y luego se efectúa el
cierre bucal; se valoran en estos actos la movilidad, el cierre de los orbiculares de los labios
y Lalimpieza del utensilio evaluando la acción del orbicular superior (restos de alimento en
cuchara), es de suma importancia analizar la apetura bucal y el estado de la articulación
temporomandibular. Se observará el manejo intraoral del bolo, el disparo deglutorio, si este
fue de manera automática o solicitado por el terapeuta, y se evalsará su velocidad-
Cuando exista un déficit en el cíerce de los orbiculares,Lafalta de presión de estos dejará
que parte del alimento se derrame por fuera de la cavidad bucal.
Luego del disparo deglutorio el terapeutale pedirá al paciente la apertura bucal y se cons-
tatará si existen restos de alimento en el interior de la boca y en los sitios de acumulación
tales como: paladar duro y blando, base de lalengua, carrillos; cada sector de retención nos
indicar á hipotonía muscular-
La evahnción continúa con la auscultación laúngea; esta evaluaciónbúndará el estado
del complejo aerodigestivo alinterpretar eltrayecto del bolo alimenticio atavés delafaringe
y la apnea respiratoria.
Junto a la auscultaci 6n Laríngea, es important e la vissalízación de la elevación Laríngea,
que brinda información del estado de los músculos suprahioideos y asegura el espacio farín-
geo para el traslado del bolo alimenticio.
Finalízado el traslado del bolo en el trayecto faríngeo y reantdada la respiración, se le
solicita al paciente la fonación; se le evalúa Ia calidad delavoz y se tiene en cuenta quelavoz
húmeda informa de posibles residuos de alimentos en torno al vestíbulo laríngeo,
La dificultad en la interpretación de la evaluación de esta etapa hará necesario el paso
hacia los estudios diagnósticos complementarios.
' La dificultad en generar presión negativai¡traoraldemostrará un efecto de dispersión de
alimentos dentro de la cavidad bucal a saber:
. En los carillos y acumulación en la base de la lengua.
. Lafalta de movilidad en la lengua acumttlará alimento en el paladar duro.
. La falta de catapulsión lingual acumulará residuos en pilares anteriores.
. La fa\ta de presión negativa en la base de la lengua ac¡muLará residuos en valéculas y
primer constrictor.
En cuanto a la dificultad del traslado del bolo enlaetapafaringea:
ofa¡duor ¡ap ugodarordord q I pepmgrsuas q regordruor 'orusrursy 'Epeulproor EuIroJ eP erDe
anb or8aru;:eprsnu¡ eu¡atsrs un ap EIgErl anb.rod lrruap rya*q,hopeulrrng ]e artua,{'o.rnp
.rspepd 1a ,( en8ua1 el?riu" erusa.rdruo¡ ezrary q É)g!r¿ leouese E{nsar ugll"nlEâ el uE .,{ sr1
'ea8u¡;r*¡ edera e¡ E opelsert ap pÉpmqrsod auaF ou oppbrl

Ie rolras atsa ug'Elog q ap osrd I? ua sonplsa.r uacnpo.rd as r( oprnbq Iap pepnlgeuoorarlp
elepe]DeJe e^ as rsEtfaJJof, uos ou sEpEurpJoo: r{ sepeuateluor sartlnssnu, sauolffe s8tsa IS
.¡or.ralsod euoz elerreq rorratue euoz e1 ap oprnbg
I"p opelselt ¡e a/ngr.rluoc anb e¿rte8au
ugrsa.rd eun e¡aua8 anb ¡er relnrsnru ptpr^rtle Eun uarnpord'en?ualel eseg el ua otrtl APU
"p
-uor un a.¡aua8 anb e;ed opuelg wpepd Iep osualsap 1a ,( sa;opeurlrng sol 2p uolroertuo)
E] 'se^rsrrur se8n.r se¡ ua pn8uq uonrsod el '1elgellg orf,etuor Ie 'ugllrns q ?p orle I" uA osed
relnlelE^ Ia^ru E sonPrs"r
opelaxde gne$ en8ual el ap aseg EI ap uonunJodrq e1 'en8ua1 el ap Á, tornlue re¡d 'op zo^ 1
"seg
-ue1grcpe1edlap ernrelnlsnur BI E atuerpuodsarrol leuorluryodrq:oras Ia ua onpls?r ouIof, al os
encaueu¡pd otuawrle o]og pp et*d'afuaognsur sa en8ua¡ q ap ugrqnderer el IS
"p
lotras afsa ua grelnurnle as,{ a8uue3 e¡ e opeuodsuerteres ou olog -UIJt
e,l'le.orpnlnd ugr:entrs Ísa;epruoar8ur8 sof,rns sol ua Er?Er olog Iap uglreruroJ
1ap ar.red anb 'r:aEr
elap aued 'relnrsnru ouot I" au"rtueur ou ropeulrrng ]a IS -orro Ia elleq letawlun ep greêll
o¡ r( o¡og Iap uorseqol e1 e.ronpo.rd ropeur)rng oursrueraru 1a uoc orun[uor ua en8ua¡ e1 a8ur,
'ropeurf,f,ng oursruereur lap Iorruor 7a ewd lerf,uas? sa IEIgeIg ol oPel
4efuo) ¡a anb *procar ¡aded un uegadurasap saropeurrrng solnlsr,.rru
"gap "S']Etueruepury
sol'uorrrns ap otre ]a ua o (oruaurqe lap uglrer»Etu) oloq Iap uglleurroJ el ap oDE Ia ug sou
'ePeDele relnrsnllI u9lr
erS.raurs e¡ un8as soa8ulreJ sos?fer sol ua o leto euoz el ua sonprsar otu?Iureluelsa Ia e)np -suo
"p
-o.rd pnr ol /otf,E asa ue sEprtauro¡druor serelnrsnur seJnlJnJlsa sEI ap otualureuolfunÍ IEur ]e
oplg"p'sauorlerefle re)e)uo)euapandea8utreJeleleroedenelapologlapopelsertIaug grcl;
leuonuryodlr{ ElrolnlSap Edeta
e1 un8as sare8nl solurlsrp ue ref,áuerurad uapand E^rles ap o sop¡nbl] solueruqe ap sonplsar ?tsa
soT -E^rFs erdo.ld q,{ oprnb¡'oprlosrwas'oprlgs otuarurle .rod oprnlnsuor.ras apand anb'orr u9Jl
-nuarurle oloq Iap orrsugrl Ia ua se]]EJ seunS¡e rertuorue algrsod sa ouornl8ap orce Ia ug uao
solq
if ,n*an§ñ;*dl srÍr\ 3rr rrflux*r (fi§'xñir5gl t{rr!dtr\¡irrr§'iu'*¡;¡ ¡rn*lf¡¡fi,a¡"1 ?!
1*:.:"'I*--r"*}vY.r:, Ia
oI.ro.
'olueu¡IF EPT:
1ap uorre.rrdse o uor)erteuad :r-;oua? apand u9rcn18ap-eaude ugneurproor ep etleJe-f E.IEU
'oua3;snr olaga: rDsrxa Ie ar
apand ,( sor.role.rrdsa soprnr ugrellnrsne aS -uorrerfáuad .reuorse¡o apand pnc o1 .rod -"rl
'srtolSrde e1 ep oraldtuorur osuars?p un arnpo.rd oa8ulw1osuef,se Iep ugllnuruslp e'I
'oua8;snr o[aga.r ¡a as.ronpo.rd apand -uo,1
'orusnursv'so)ttslJa))eJe) sor¡ole¡rdsa soprn.r uetetaua8 as ea8ur;el ugrlellnfsne el uE 'u9l:
'ugrre.rrdsur aruarn8rs e¡ ua er.rornlSapsod.re¡ngltsa^ uorrrrtauad ;oua) apand r( 'touad Á. sr^
-ns orrS,egosa r?tulJsa Ia argos sonprsar refap apand .rot]rr]suo, r»raa lep peplrlqap E'I -UJS
'Epatur,lq zoê|erpu?4 ztue:red 1a ,{ 'saruro¡urd sou -uJo:

-as sol ap Ia^ru e sotuaurrle uelnurnre as rpeprygap eluasa¡d rolrrrtsuotr opun8as 1a 15 - If
,
IO1
t. I
'etue8re? el terepe ap peprsar"u el grpu:a atuelred

1a
,\.'e1n»1et e] ue soluauqe uelnurnfe as 'llg?p ef,tuanJua as Jotf,rrtsuo: .raur.rd 1a 15 oPrr
t lL er6e¡srp e¡ ep erru;¡: u9r:en¡e,r3 | 6

1 1 8 Deglución de la A a la Z
bucolingual, ya que el déñcit de estas producirá residuos de alimento dentro de la cavidad. oral por
la falta de información aferente independiente de la ac¡ividad muscular en esra erapa.
Desencadenado el RDD la apertura de la r,álr,ula velolingual tendrá un desplazamiento
del velo del paladar hacia la rinofaringe (3.'válvula) acompañado de los pilares posteriores, La
hipofunción dei ascenso del velo del paladar produce que la presiór, .r"grtiu" g"nerada en el
mecanismo buccinador disminuya y provoque así una dispersión d" prrt" d"l bolo de alimento
que Permanecerá en la pared posterior de la faringe, en 1a base de la lengua y en la valéculas.
Puede suceder que ante un cierre incompleto de la tercera válvula o..r.., Lr-, refujo nasal,
El RDD puede ser insu6ciente debido a falta de aferencia sensitiva y producir falla del
bucle sensitivo motor. Esta falla provoca una inadecuada actividad
-r..,-,1rr, no por dé6cit
de fuerza sino por falta de sensibilidad que no produce Ia respuesta morora deglutoria, po.
lo que ocasior-ra la presencia de residuos glosoepiglóticos.
. En el momento posdeglutorio, se auscultará la coordinación apnea-espiración. En el caso
de que no se produzca este patrón, puede suceder que material retenido 1r. ,orr". de estasis
faríngea Penetre en el vestíbulo laríngeo y origine ruidos húmedos después".r
de la deglución.
La evaluación clínica (con y sin alimento),junto a la auscultación Laríngea,proporcionará
información del estado de la deglución; además orientará el estudio diagáórti.o i realizar
,t-
Ia planilicación del rratamiento de rehabiliración de la deglución.
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6L L er6elsrp e1 ap elutl) ugnen¡ea¡ ]6

'120 Deglución de la A a la Z
l,lodaiid¿d de aiimenl¿<ién actua!
Parenteral Tota Pa rcia I
E¡tera Tota Pa rcia I
Ora Tota Parcíal
§v*!uaci*n m*rf*l*gie*
Contro de tronco Prese¡te Ause nte
Contro de cabeza y cue o Presente Ausent-.
tyñtudtton üe (o¡uryrna cervrcd! (LLi
F exión Sulr cl..nte nsuficiente Ausent..
Rotac ón derecha CC Suñclent.. nsufic ente Ause nte
Rotacrón lzquierda CC 5 ufi cie nte n s uficiente Ausente
Elev¿ción de hombro derechc-r Sufi cie nte lnsufr cre nte Ausente
E evación del hombro izquierdo Suf¡ cl ente I nsui cie nte Au se nt-.
I I otal Parcla Ausente Postiza
M¿:ndíbula sñ repe:lso
N-abi** y r"¡la nd íbr¡ l¡¡
l\4ovirn le ntos A u se ntes nsuhcrentes Normales
Abrir
Cerrar
5o ¡ ris¿
Beso
F*r"- Norma Desvlada derecl¡a Desviad¿ izquierda
E*r'a. Norma Desviada derecha Desvlada lzquierda
Flipotonia
HiDertoni¿
o\ roi toúo J-do o .o, p o.
ilqr3?r!{:!5au
§oi
r SlUJ(llv d, .ú.o.c
§il§¡t'!¡§ep {:}{§$au
aluasnv ,,urrn]¿
]
§u§§r§n* st**a!
Jlu 3s nv alua l+nsu leLuroN
*8*t|!i¡?¡ §§U§]§Y
"-"{- ¿]uepunqV euroN
§é§uri§j*Je *S*l
oN ]S oprarnbz osoasnPU orJuau
oN ]S oqlJrap osoasneu o[aL]38
oN pprJ nbzl ug leâ

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L..L pt6elsrp el ap e)tull) uol)pnle^l
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Plco llulo tos do
Pemax
Pimax
Requetimiento de tL¡bc endctraqLreal {T§T)
5i No N. dias NO TET
Traqueosti:mí; {TQT)
\o \i Prevra
1T
con ba ór Sln balón Válvu a fonatoria
üxigen{}t*rap¡a
No 5i
übservacicnel
Frue§:a de axu!
n med iato +++ ++ +
Mediato +++ ++ +
tstinrr¡l*ción cori rcnrie**
Resultados
Liq u ido
Persistencia de comida
Dificultad en posicionar el bolo
Fase oral
Sólido
Tiánsito ora pro ongado
Tos predeglutoria
Tos posdeglución
t
L
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{ (qr"g ap orEJIns aluau¡Fnrrge.l) pro arserfuol ep
Ier.rareru ap uo,Er}srurupe EI alue¡np
erdorsorpe.r ap saua8grur eruerparu eztleer as ugon¡8ap e1 ap ecr391o
lper ugaenleâ e-I
ug¡rn¡6ap e¡ ep e>¡69¡o!pe, ugllenle^l
§§3§e§3§& soSda>uo3
'oÎsarns ol ue soPellorresap ue.ras anb so8ze11eq,atse.¡tuoc ep

Ierreleru Iap
uorce.¡¡dse o uollEJleuad e1 '(:ra'saru.royr.r¡d souas /selnra¡ea) sernugreue serntrnrtsa satuaJ
'eJlP Lta elsErluor aP IElrareu IaP Fluroue uorruetar el owo, 'eaaurteloto efeSs¡p ap so.rpEnf,
sol E saluelPuodsa.r'ror socr8g¡orpe.r seulofurs sol Jaf,ouof,a¡ orrne.radtur sa saug solsa
V
-lerurou or.rotnlSap osa¡o.¡d
lep l.crulu
-IP el rEuolllpuor uepand anb sap.lnlrn.usa serSoloted.lr.rgntsap I sauooe.ratle segrrp e.red
ser¡olesuadruor sEf,Iulal sel rEJolEA 'er,rotn¡8ap edele epet ap seleuortrury s?uorreJ?tle sEI
ret)?4ep,( ugDn¡8ap elap e)tue)euIorg EI renlEâ oarrafgo ouror ugrcnl8apoapra e1
"uar]
'Ef,nueurp errSolorpe,r uorce.ro¡dxa atuernp
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IErJalEuI ap uoloealtln EI átuerpeul ezrleat as ,{
ugr:nlSapoaprl opeuruouap sa uo,n18ap EI ep sourorse.rl so1 ap ocr8g¡orpá, orp,rr"
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|fñ p.ro) ser.rorn¡8ap- sedera se1 ap erarnb¡enr elunfuo, o rprprc EurroJ ua ,ít r¡, uapand
r('(sap.rnrrn.rlsa o secrSoloJnau sapeparuraJua ,seuoleluegur o sefEeur.rrr ,rr.,J, ,seirug8
-uof, seuorfEnlle) ezaymleu epe]Je^ ap sEsnef e uelapago sor.rornlSap souJolseJt so-I
'zetga ,l'e:m&as uoIlelEJPIq a uorf,elualulp eun.re;3o1 sa osa¡o.rd olalduoe arsa ap
¡r.rg on r-rfao
Ig r'EIrElunloût e Etrefunlo^ PEPIÎIIE Eun ap gnpuadap otrSolo;nau Iortuol o,(nc ,saleaue.r:
sol^reu ap sa.red stas ,{ so¡ncsnru ap sa"red elurert ap srur uer,lDe
IEnr q ua.sepeztuor:uis ,{ ,ep
'euolJelerra)ul sElIuIglEuE seJnlrnJtse appatelalúuof, eun atuerparu.oSe;osa eoeq pJo pep
Iá
4ê) elepsap 'soluarur¡e ,( soprnbu'/e^rlEs el ap erruaraJsuErt ep osarord sa ugrcnpap e-I' '
1a
$*$§§*s{}i3L§¡
lrtitot *.lra
te¡rn6y u¡re6¡
ugt)nl6apoapt^ Á er6e¡srp
el ap e)tlsguoelp u9r)en le^l
§§s
de las imágenes obtenidas ya sea en fo.rma estática

:1t:g':ti
digitales) o por registro dinámico en video (videodegluci¿"i;
(placas radiológicas o capruras
es la forma más
utilizadaya qsepermire la revisión del estudio "rr--,il.ima
forÁ, drf.rl¡d^.
", X, y, ,." r".iigr.fo.
En la videodeglución, se usan equipos de rayos
.
gicos telecomandados (Figura 10.1). óon
o equipos radioló-
de'equipos ,"'pr"a" *.i*'r, p.ri.io"
del paciente durante el estudio y p^r^, de"rr".ipo
la posició , ,".riir^r a ia horizontar y viceversa
(Figura 10.1).
5t
§,
F gu
::. :
't
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:. =-
"*
Figura 10'l Equipo de rayos telecomandado. EI paciente
se ubica sentado en la plataforma (1), inter-
puesto entre el tubo-carota (2) y ra mesa (3).
otras partes der equipo: pedar de radioscopia (4),
(5), columna (6). monitor
En el momento del examen, el paciente se ubica

entre la fuente emisora de rayos X (tubo)
y el chasis con el equipo en posiciSn verical-El
material ,"gi..*á;-.; e¿e visualizarse de dos
formasr la primera anteroPosterior (frente)
y la segunda dí (perfiI),y se eva-
lúan las estrucruras anatómicas ^^n"r^lateral
...ari"g.*
"r.o.rtrrdr,
geo, respectivamenre (Figuras lO.2y lO.3). "., "1i".ro, ofágico y raringofarín-
Es recomend ableTa evaluarión diírira
áel paciente anres del inicio del examen radiológico,
a fin de decidir la postura que tomará
pr.i"rrt" duranre el estudio.
"l
En forma rutinaria y prcvia a la ingesta del
materiar d" .orr;;;;;", se examina mediante
radioscopia en posición anteroposterior la
funcionalidad de 1", ..r"rdá, vocales apartir dela
pronunciación de diferentes vocales con el fin
de descubrir..rr.or.rorl" h
tornos que puedan infuir en la protecc ión
dela_vía
-.riliiJ;;;;-
etapa faúngeade la deglución.
se analizaademás en la vista lateral la motilidad :ér."1_.rla
del hueso mái¿", ¿rrrnte la deglución;
se recuerda' para fines prácticos, que dicha
esrructura debe escond.erse detrás del ángulo
inferior de la mandíbdi:" degrución,1o cual
h es signo d";;;;ad.a funcionalidad del
ap er ato muscular suprahioideo. Figur,
radioc
'eanbgrl el ue)rpur seq)alJ sel earg euulnlof el ueuue onb (x) sesuapotper
soua6gult sop otuo) salefo^ sepran) sel ue^rasqo aS ror.rolsodolalue e)ldgfsotpeJ elnOrj t.OI ern6tl
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'(l) ornp tepe¡ed:ser)uaraJou'ugr:n¡6ap el ua seper)nlonur se)rurgleue sern])nJlso sel ap uone)Url
-uopl epenlope eun eltLutad 'Jeuol)uaûo) e];er6orper eun uo) uolte.ledLuo: uo zeptllu louau eluos
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ts.I3.\..
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sEllr t:
sr.rnt.i
LZL ugon¡6apoaprn,( er6elsrp e¡ ap etr¡sou6erp uor:en¡en3 ] g ¡

Durante la evaluación radiolígica, deben incluirse en forma secuencial todas aquellas

estructuras anatómicas involucradas en el proceso, por 1o tanto, constituye una buena
práctica extender el examen más allá del esfínter esofágico superior (EES), ya que aproxi-
madamente un 35% de los pacientes con disfagia muestran un componente mixto farin-
goesofágico.2
Radiaciones ¡on¡zantes: Contra¡ndicaciones y precauc¡ones

Resulta importante recordar que el estudio radiológico de la deglución implica lastiliza-
ción de radiaciones ionizantes (rayos X), por lo cual no deben exponerse a aquellas pacientes
embarazadas y extremarse las medidas de radioprotección (empleo de delantales y cuellos
plomados, optimizaciónde la colimación, exposiciones cortas, etc.), tanto para con elpacier,-
te (especialmente los niños) como pare con el personal involui?ado en el estudio, a fin de
minimizar los riesgos producidos por los efectos adversos de la radiación.
Es así que una de las principales medidas de radioprotección es la optimización del tiempo
de exposición a los rayos X. Según laliteratura, el tiempo total de emisión de rayos X durante
un estudio de videodegluciónvaúa entre2,5 y 4,3 minutos (con una media de 3,7 mínutos),3
con una dosis efectiva media de radiación de 0,85 mSv (0,76-7,3 mSv), para una dosis efectiva
media anual recomendada de 1 mSv por año en la población general.a
Contraste oral en videodeglución
Sulfato de bario
Para eval:uar la deglución en los estudios radiológicos, se utilizan materiales de contraste
radiopacos administrados por vía oral, que permiten opacalr el bolo alimenticio y evaluar de
esta forma su paso a ttavés de las etapas deglutorias- El más empleado es el sulfato debario,
cuya presentación habitual es en suspensión en polvo, que acepta una adecuada mezcla con
líquidos y alimentos de diferentes consistencias y Logra así una calidad óptima de opacifrca-
ción. Este tipo de contraste tiene además laventaja de ser artificialmente saborizado,lo cual
facilita su tolerancia.
Deberá informarse alpacíente que la administración de bario geflera emblanquecimiento
e incremento en la consistencia de las deposiciones (este puede resultar molesto en aquellos
pacientes habitualmente constipados)-
Contra stes hid rosol u bl es

Ante pacientes con probabilidad de perforaciones en el tubo digestivo (por ejemplo, de-
hiscencia de anastomosis, fistulas, úlceras, etc.), debemos inclinarnos por la stilizacíón de
contraste de tipo hidrosoluble (iodados)- Estos se presentan en forma líquida y condicionan
en cierto grado la preparación de algunas consistencias.
Se debe informar al paciente que los efectos adversos de este material son: sabor desagra-
dable e incremento del peristaltismo intestinal.
Soluciones de contraste. Consistencias

EI material de contraste debe combinarse con diferentes sustancias para lograt Ia
consistencia que se desea administrar al pacienter líq,aida, semisólida o sólida. Estas
E]S?SUI EI E]?NIEÂ AS ¿JOPEUI]f,Ng
PEPIÎr]E EUANg ::SOd A]UAIfEd I" IS -EtrIIEJá] UOISUA]XA
roualu uo: soprnbrl ap_ ugnnl8ap
e1 alrur,rad optrlorsa osr.\ ,"rrprpro..,
ap olaga'r urluasa.¡d anb salua,rd sollanbe ua srrrEru?p Ia ,,1¡ ,r"rr.rri..i
sauorsal ,{ orrlgratu ,ogrr'1r'"rrn.
EpEuorrlrs E.rErPnf e1 '.rope8uo10;d uo¡ rSur.raf el .{
araq.ros 1, ,opr,orm os¿^ ,Ep?uorr]rs
eregfnf, EI uos alserluotr ep Ie
l'r-rere.,, 1ap eSa.rrua e1 e.red sop,zrlrn s?Lu sorlrsualn so.I
'olPnlsa IaP uoIrEzIIEar EI relrIItrEJ e¡td alse¡tuof, ap
lelráttru Iap uorlertsrururpp ?prnrapr
eun u¿lrlrqisod anb sorrosalfe saruareJrp uelaueru rr'.rgrr.,13rptrprn
rp orpn]sa Ie uE
'sotuauIrlE f
soplnbll sol ap uonerlsluluprcp ,*roj 11 oir, ,.,q,8r, l.roplr,-.
-rng oursruBraur ia I prgepq ar.rerf, Ia Ezfleue as anb e1 ,ro, Elrunr uortrenl,â r.
e as.¡rlsnfe ?gáp alsertuot ap "r.rrrrrdrap
Itrraleul Iap uooertsrurlupe ,.rorrrl13rporprn'"1 ;;";¿
"1
sotJosa))v
eun urssendsap op'rrrseul orueurrr,

1a.,( o.raiur.rd
aruar¡ed ia anb ap oSsar'i arro-l as eprnbl Ertruelsrsuol
d;f;:i:::rT5[:ffi;::i1frffiI
1a ,, ,r.rrrro, 1, rrld*a as .opr10s o,
-u?Lur]e un rElserruol e.red rs enb .lr:iera.r aruel.rodrur
sg .(ued ,o1d*aá ,oá1 ,prrr¡rri ,'rr".,-
-Fnrrg"LI Eprlos Erfu,lsns ?l argos rrrsodap as osoruarf
ope-llr¿g oprlosruras alserruof,
IE
ns..( o¡c¡ruarur* orog
1ap uo,e-reda.rd erra¡.ror
anb ¿l 'yeto edeta el ap p,prl'ror ?l re^rásgo ,prrá
J,if:*T:ff'r*;,'r,H':::lñ:§*:
,, ,opr1o, .ror'ri,,rr.,1" eI rezrleer IV
â
sop!199 ¡l !:
-uesadsa) salerl.ra*,or s*p?uoprurlE s,,u,lsns ap ope8ar8r

Ia
-u?ularful apand anb esourarr odrr ap Epllosruras enuarsrsuotr
aru?rpaur aruaurl,npert ,§:,
eun .rrn8asuo, árJ ,rr.,r.r1o,
oruor l¡n301 opuEzrlun uaruexe Ezuarurotr ás '
Ia Ienlrg,rl orpnrse ap eruanbsa orrrrr.r rg
algrsod sa ou oruer ol,od,euorerrs¿uI pepi^r,e rr[:"""rffi;],::'rtffi#il1;,'J:l''"
ap rouaul o8sau un uor.{ sop,los soruaurrre,",,"o'ffill#.iT:,;I3Hl}:Hrj]'JJi:: .'Sl
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sol'rorn18ap sodruau sor sopor ap uo,eror¿^ Ertra-rrof
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-e.rrdse EI opuerp,â) pepun'as;oferu erjnrezr)ueter
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selruslslsuol salua'IaJlP 'rr'rrnbpe t'¡rd satuat¡aJf saprplllrtl
,"üPrü?i¿ffij]Jif;;;f;:l' soil.,
IL
-a.r8r sal as .r8o1ored arlnsa, so-rrP soprnbrl

ua sopeuopnule saluesadsa ri S?]L;
e1 anb'.r, .or", so¡enbe ug
"p ";r;Éap -87i1-.
1e oraard arua,rd Ir' ep,zrlEer ,-ruIp uorl'nl,â el uotr ep,uorfelor E.r,lsa

ap uoD?rrsrururpE E-J .rn8e uo¡ "rrrrrr,r;tJl:]:.
I?ro arstrruo, 1, ,o*r1rzá* ,prr.,L;1 ,rr,rrrrrr.ro, EI ErEd
sopnbr-
-uIJe.
-IXOI\
er'rorn18ap edera el aruasa.¡d anb uo,unysrp e1e;ed
e'red srpezrp,Jaluotr saruesadsa
sopenrap,.,( sorpau:aru, ,.0";:5::§:.- EUan(
,"rr,r"l.a, ,ro, ,r*rp" asJElglporu uapand s,rluarsrsuol sEIIar
6ZL ug»n¡6apoaprir ,( er6e;srp e¡ ap errlsgu6erp uooen¡er3

|
g ¡
de líquidos con sorbe-es. Cuando se emplea jerin-{a con prolongador

se busca evitar la
etapa oral y se coloca el alimento en el tercio por."rio. d. i, I..rglir,
de esta forma se eva-
lúa el reflejo di' parador deglutorio y el comportamiento del bolo alimenticio
en la erapa
faríngea.
M*§§xxg*s r**§**§*gscss *§§ *§ p*csente e** dss§*g$* *r*§*rsmgem
Ante un paciente con trastornos deglutorios, se debe rener en cuenta que si

bien en forma
simplelos h_allazgos evidenciados radiológicamente pueden clasiñcarse según
la fase deglu-
toria afectacla (Figura 10.4), estas alteraciánes generan diferentes respuesras
compensatorias
y cambios funcionales asociados, por lo que s., eualur.ión radiolóeica es necesario
", reco-
nocer tanro la falla como los cambios compensarorios desencad".r"dol (Tabla 10.1).
Tal como se mencionó previamente, los principales signos radiológicos
pr.i"r-rr".on -:
"., "l
disfagia-orofaríngea son la retención del maleriali".or-ri"rr", la penltración
y ia aspiración
de este.6
Figura lO.4Tiempos deglutorios. a Fase oral: El material de contraste (x) es recibido en la cavidad oral.
Nótese la posición del hioides en reposo (*). b Disparo deglutorio
normal: El bolo alimenticio contac_
ta la base de la lengua al disparar el mecanismo deglutorió. El hioides (*)
comienza a desplazarse en
sentido anterior y superior mientras la epiglotis (+) permanece vertical.
c Fase faríngea: El contraste
rellena las valéculas faríngeas y se desplaza por Ia cara superior
de la epiglotis (+). El hioides (*) se
acerca a la mandíbula. d Fase esofágica: Parte del bolo (*)
ha franqueaioia un¡ón faringoesofágica.
EI hueso hioides se encuentra tras la rama mandibular (*)
y la epigttis (+) obtura la vía aérea. eTras
la deglución normal suelen quedar pequeñas cantidades de
.on-tr.rt" 1rl en la base de Ia lengua,
valéculas, senos piriformes y en la pared posterior de la hipofaringe, i
quedesaparecen con sucesivas
degluciones.
::.
'ers,,ruor ap Ierrar?rlr I? rrg,ar rr.d Ep?nrap,
'aluarutrtSoloIP,J salg,rrarap sauoo,-rarl, "r,:;""ltJil;:i"r* l,pT:Hfi:'#áli, r,';
s?rueJ:JJp ero,ro¡d ,o*rr.r"rr* sorse ap eIIeJ e-I
'ea8uJ,e3 pepr^pr er ETIELI alserluol
fa re,,lsap l Jrr".rr1, sandsap e,ed ,so11u.re, iof iá"q ,r.
anb orua.'rl¿
Ia r,ltrerorar s?urape ,qrp r.r8rr1 e'I^'orrrlua*,rr, orog
Id rePzau)ap uy E ornF
'repepd Ia ?rluol sorrLufr.r soruarurrôlu ,rr1"i, o8anl or.rr*r[
osrd 1a Erruol euo,rsod as en8ual { 1i'rrgrra e.red erog e1 ap
,r.,r*1l*ro,, ,orr8glorprr rrJrn ap orund apsaC
.pn8ul uorf,unJsrp
"1 I?
alsrxa rs epeueJe asra^ uargru.rcp"nd prá ,r"y ,!
,soprnbrl so'
uor atuaLuJoleur enuapraa as anb oq:aq ,a8ur-rgourl ?l rrtrEq atserluof, áp
-ed sotua.¡¿tou,,IF.J ourreledolaa rrrr, IerJatEuJ 1ap alr.
i, ,g .o.rnqrdolrn rrrr, op¿uruouap sa arrartr a.rs.r
:u9rrnl8ep EI eluErnp .¡or'rarsod,{ .rol.radns oprr.r* ua
ezrlrôlrtr, ,{ .or.,p .repepd
anb e:edolper Ernrrnrrsa Eun oruol a^ ás opu,Ig rcpe7ed 1ap e3lan:
,saleuuou sauo,rpuof,
Ia uE
-epd 1a .rod openr:a;a (pn8urlolaa a.r.ra,) ;ouarsod a.rrarr
ap olduale Ío,,uarurl, oloq
Ia anb ua ;ffiTj:J:ilttjrt:
a8uue3 iye gre*"nu"as .;áualsod ,, ,delra ,p ,rr,
1r, 1, ,g
'(9'61 e"rn'lg) ope'rnrx*u -ias ap sárue E)og E] ap
elr,trsep es áls,rruor
oporu anb ap EJa^ as aruaue¡rSglorper ,i¿rg¿l aJr?, I:
I¿ uortreJarl. ¿un arsrxá rs anb rse sg
.sEpentapE ou sauortrpuol
ua efog EI eil
ad¿rsa atsErluol anb ue.req Erfuatsrsal EÍEq ap ,r.roz .rrrrrr8 anb sou¡olse.rl
1a sollanbr anb
o1 rod'(pepralltr¿ ua solnlsnur so1 ue.raua8
a.rt ,a.rorra.rd I soruanur¡o ut,slzrenJoleg e:ro .
e er.rornlSap rdeta eun ap e.rer,odsu,rt es
.r9rrr,18rp ,1 ,r.rrr.,p oprzr.rnsa;d
l'rral,ur 1r; olur:
-ar un otuor as.rel.¡odruol agap ¿tsa ,l'.ro p,prêl EI ua otseJtuo,
1, op"rroárp rrn ,rr¡
-efllsEur sourolse'Il uo¡ saluar¡td ue.llJJntro apand
oruor orlrruaurrle oloq
aruallgnsur eun o p?prruel ue Epenfape ou ersa8ur EUn lap "nrrr;:lj:
uef,oôrd.o.r.rorrerr ap odrr arsg
'srsaro.rd :p
et:uesa¡d I sa'¡olotu souJols,Jl'sáJorunl'sal¿rtrejoáu¿Jf,
sauorfeuJJoJIEru áp soser ua ,o1i
-ruala ;od /eperlnrglp arfuanrua ,, .rorrdrr, egi,p
,rb ,"1 ,, ,rrorilpuo: sellanb¿ s?po:
E uorfuar. ;auod agap as anb o1 -rod'1e;o
peprÊl e1 ap ar:ed .¡od als¿¡luotr ep
uor¡da¡a, ¿l uor ?zuar.,or asEJ I'rrareur ]3F
,1 ,irrrd ns e orae¡d oloq
"lrg^:r8.rirrj "
uoltrunJ ¿un euadtuasap anb uo,n18ap iap er.¡o¡r.reda;i
e1 ap edera e;arur,d e1 alnl,suor
IEro as¿J E.J u!';
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-!â'oloq lap uglslndord o ageplo ap pepr:ede: e¡ uor
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aEuue¡ e¡ ep roua¡ue o¡uarureze¡ds.o n .§p.§l¡.?§r9'l'p9,,,,,,,,,,,,,,nt§f
r,ri :r,:e{9..c._qñ§ ¿sl
.oluetupseqat "rr"rtü:?1rñlü,lilá
| rod ealae e¡n e¡ e alse¡to: ap 4es
-ed lareuolsero-apend enb spln)glel sel ua alserluol
I -slsrad uol srto¡brda e¡ ap
rp á,rr"¡ en6ua¡ e¡ ap aseq e¡ ap e¡uo¡odr¡1
I leuroup ugnpzrleluozuotl nlo¡irrg
roqar ¡a rod earap ei^ eJ . .rrr,rro,

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tE t ugr:n¡6apoaprir Á er6elsrp a¡ ap etrlsgu6erp uooen¡en3

|
g ¡
Figura 10.5 a Fase oral inadecuada por mala oclusión labial en un niño con parális¡s cerebral. Se ob-
(*) que se acumula a nivel sublingual ("). b El contraste se escurre
serva escaso contraste en la lengua
a través de los labios (.).
-':
Cuando existe un trastorno motor, parte del material de contraste discurre hacia el carri-
llo de lado afectado, donde queda depositado, mientras otra parte queda pegada al paladar
(esto puede suceder también en aquellos casos de prótesis dentales de6cientes).
La alteración en la función propulsiva lingual puede presentarse en forma anterógrada,
como sucede en casos de parálisis cerebral., donde el contraste es expulsado de la boca duran-
te la deglución y puede ser de utilidad el cierre activo de los labios; o también es posible que
se manilieste en forma retrógrada, donde el contraste llega en cantidad inadecuada o fuer¿
de tiempo a la faringe, Este tipo de trastornos pueden verse en casos de extrapiramidalisn-r.-,.
en el que el contraste permanece sobre una lengua que genera movimientos ondulantes re-
petidos (discinesias), pero escasamente propulsivos,T
Se denomina disparo deglutorio al momento en que se gatilla el mecanismo degluto-
rio, hecho que en condiciones normales serealiza en la base de la lengua, por lo que se
debe atender a esta estructura en el momento en que el contraste er.:rpteza a abandonar l¡
cavidad oral,
Es en esta ocasión donde se pone a prueba el cierre velopalatino y su capacidad par:
mantener el contraste en la cavidad oral, lo que genera'taídas prematuras" del contrasr¿
(Figura 10.6) en aquellos casos en que el cierre velopalatino ,-ro ."" capaz decontener el ma-
terial de contraste en tiempo y forma.
Fase faríngea
Se trata de la fase deglutoria n-Lás compleja.
Resulta necesario recordar que durante el examen con contraste sólido, es posible ob-
servar parte de este discurrir hacia la faringe sin producir un disparo deglutorio, lo cual es
debido al escape de pequeñas porciones de contraste durante los movimientos masticatorios
de diducción, hecho visible en gran parte de los pacientes sanos.l
Si el disparo deglutorio r-ro se realiza en la base de la lengua se debe identilicar el luga.
adonde este se desplaza, que puede hacerlo aIa zona de las valéculas o a la de los senos
u¡ sosrr sollanbe ua anb o1 .rod'or.ror
Lrr?dsrp 'o1dr-uala -rod) opeprerar arfu?nlua as atsa anb
-n1iap o;edslp ]ap otuatuour ]a uotr opturploor r¿s ¡g¡p srrolSrda el ?p otuarurôru IE
'?uandulor ?P oPoru
r oa8ur.rel olngusa^ IE ?perlua EI errarr I?nl EI 'snol8rda ?l ap osuarsap Ia sa solsa ap oull
'e¿J¿r- r-rl' ¿l ap uollr?to.rd ap sousru?traur salu¿llodu¡r u¿,ru¡r as ra8ur.re¡ asEJ EI atuEJnC
' r rr8rl o s a o8ur.re3 pa.rr d eI revep rse .,( u or sa.¡ d
Elle aP soluatlloru ewJáuaa o ogEJos? p alesed Ia Er?r]nlglP l"nr ol 'sErnflErtuol o sorusr:ds¡

.¡od eas r,,{ operraSe uarguret as.iaa, apand sarolrrrlsuol solnrsgur sol ap otu?nurôru Ig
'ropetrlrgELla; etnade.ral 1a e;ed
IItn ?tuertu?-rraLl Eun .ras apand pnr ol'sauoonl8ap se^rsarns uotr EtrgrpoLu as uorluatal ¿ls¡
Is rE^rasgo sosEr solsa ua seuraPE II]I Ellnsau'soPEtnPál etuaruePrgaP EsuaJaP aP sorlrsru
-Elauj sol urs .,( epua¡p rurroj ua a8ur.rrl 11 e .rrsed apand lanbe anb opep 'saru-Iojurd souas
so] ua o s?lnrale^ s?l ua Eas rl. opruala.r lrr.r?l?w ap pepuuer EI r?^rasgo atuaruaûor sg
.Fnpr^rpul ¿urroJ ua sau.roSr;rd souas.,( st]nr?lt^ s?gure rEzrpnsr.\
rapod ap ug t sope;8 OZ-SI ap uonelor eun uor enrrlgo 1e-rarel ugr:rsoJ
"tuautepalrxo.rde
ua uorrnl8apoapr^ ap orpnts? la rvzrle¿r utpuarurolar ssoroln? sounSp opuuas etse uE
'(¿'61 r.rn8rg) .ror.rolsodo.ratu? oueld Ia u? ugnezil
-Ensr^ e] peprlrln ap sa sos?r sotsa ua anb o1 .rod'opttraJt opel Iap sea8ur.rrl selnrele^ se] u:
oPru?tal araueru.rad alselluol 1a anb r.ra.l as '?lularulsE sa f,E]nlsnuJ uortlEJluol Elsa rs
'sgE 1-'
tIrEq ats?rtuot Ia 'saJoltrutsuol solnlsnlu sol ep orparu ,rod ?tu?uJIEdrf,ur td',pgopto,,ea3ur.rt1
E.Int?lnlsnlu el 'oluEt ug'E?JaE rr^ EI JrJnlgo r.red apuaDsap Etsa sEJluaru'srrolSrda EI ?lgos B¡AI
Ezrlsap as oredorpe.r atsef,luol ap Eurunlor e1 'or.rorn18ap oredsrp Ia openllga z¿^ l-un anb
'pepaat.r8 rod olos optlsrrtuor otuaulrlr ?p oloq
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aer / ezrlear as Elunu rs o 'sa;e8n1 sots.. -u¿
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tEt ugrrn¡6apoaprnl er6e;srp e¡ ap e:r¡sgu6erp ugr:en¡en3 | 6¡

Figura 10.7 Proyección anteroposterior que muestra retenc¡ón de contraste en la valécula derecha (')
en un paciente con ACV bulbar.
valecular), el mateúú. de conraste abandona las valéculas cuando el vestíbulo laríngeo aún
no está cubierto, de esta forma consigue ingresar alavia aérea.Estafalla, si bien puede verse
en diferentes patologías, es habitual observada en pacientes con accidente cerebrovascular
:
(ACV), en los que se asocia frecuentemenre a ausencia de refejo tusígeno-
La epiglotis puede mostrar un movimiento sincronizado con el resto de las estructuras
pero de poca magnitud, como puede verse en pacientes debilitados (por ejemplo, pacienres
críticos, desnuridos, irradiados). En estos casos, es de utilidad visualizar la posición dd
hueso hioides, el cual durante la deglución debe esconderse normalmenre rras l¿ ¡¡¿¡df§rrle
Es esencial tener en cuenta que una inadecuada excursión de la epiglotis conlleva a resi-
duo valecular y por consiguiente aumenta el riesgo de aspiración-Le
Si la deglución progresa sin alteraciones, el contraste pasa de la epiglotis a los senos piri-
formes y de estos al esófago.
La falla de los mecanismos antes mencionados puede hacer que lalaringe permar,ezcit
permeable durante la deglución con el consiguiente pasaje del contraste.
Durante el pasaje deL material de contraste a través de l,a farrnge, se puede ver luna.
ftregrtlaridad posterior en la columna de bario (ondulaciones), generada por la presen-
cia de osteofitos vertebrales (Figura 10.8). Similareshallazgos pueden identificarse en
aquellos pacientes portadores de elementos de fijación vertebral anterior- Si bien los
fenómenos osteofitarios cervicales resultan frecuentes en los pacienres de edad ava¡-
zada (presentes en un 20%-30o/o de dicha población),1o solo un 28o/o de estos pacientes
se queja de disfagia habitualmente para sólidos;11 por ello, su sola presencia no siempre
justifica por sí misma los cuadros de disfagia orofaríngea, por lo que se deben descartar
otras causas.
¡e1Ú¡eteat Ia '(soPErrTrgaPsatu"rtrEd sol ua oluor) EÁElfaJarrl sa sot el rs roPq oJto Jod'uorrBJrd
-sE E uorrtrtauad ap uorserSord elettpeJ es '('rla 53ul.¡q ap sope.rado 'socr891ornau sou¡ol
-sert uof, saluaoed ua .resed apand oruoc) operoruap ertuánrue as olaga.r ?tsa rS 'ea8u¡rc¡zn1
EI Erreq opesa.r8ur ler.raleur l" erlserre anb opr.r.reg ap ez¡ary eun ecorro.¡d sauorupd sol ap
aluarua¡o.rd e8urc1e1 Á. eanbgtt e1 .rod apuaose anb a¡IE IA 'or.¡ole¡rdsa¡ orTalrda Ia Etf,Etuof,
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-ep es ol.Ierluol ol ap 'uooe.udst Eqlrp E a3ww7e1 ap ersandser oruof, oua8rsnl olagat 1a ea
-uel.¡odrur IElr^ áp ellns"J'sauope¡rdse sBI ua oruol sauorlef,fauad se1 ap oser ]a ue oluel
,,r'serr8g¡ored a¡druars uos salenr sel'(0I'0I e.rn8rg) sauor¡e¡¡dse u? uatr?rauor as epuop sor
-pg1?equ¡ soue¡d sol rezue)le erseg a[esed ns ua .¡esa.r8o.¡d uapand ,{ 'EruroJ ue ouro] oreurnu
uá ofuef sesoJaurnu seur uos seuorfe;taued se¡'ouornlSap ouJolseJl uor eluerfed Ie uA
zr,r'salgrtf,npa.r uos anb Á.'er6o1owd urs satuaroed solep %OZ souaur p ua asre^rasgo
uapand sorposrda solsa anb re)le)"r IeluaruepunJ sEI i(6'0I e.rn8rg) uor:e¡tauad ap sorpos
-rda uetuasa.rd as '1a ep gile seur ou o.rad oa8ur.rel o¡ngltsa^ Ia ua atserruor alsrxa opuen)
'sale)ol sep.ranl se¡ ap oue¡d ¡ap ofeqap rod ¡eualeuL ap afese¿ ...,l,U§P§idlV
'sale)on sepranl sel ap la^ru resedarqos urs oa6ulre¡ olnqJlsa^ e

¡eua¡eu ap afese¿
ugoerrdse¡u9r)erloued 2.0 L elqet
'(z'oplqrl) seuolrlugaP seun8p selresaf,au uos ¡rolraJul Ear?E

erz'ele alserluo, 1ap afesed IB saluar"qur socr89¡orper soSzegeg sol rrgrrrsap ap setuv
u9!)erldse-u9!)ertauad
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-ed un ue ea6u;re¡ zn¡ e¡ ue¡uordLUr anb (-) sorouelue sale)rnJer solgoolso ue^Jasqo a5 g'g¡ ern6¡¡
S€ L ugr:n¡6apoaprn Á er6e¡srp e¡ ap e:¡tsgu6e¡p ugr:en¡en3 | g ¡

Figura 10.9 El contraste penetra en el vestíbulo Iaríngeo (+) durante la deglución de líquidos.
Figura 10.'10 La pared anteriortraqueal se muestra radiodensa por la presencia de material de con-
traste tras aspiración (*).
EpEu?s ,orr8esosa orrsugtr) s?lEultsatulotrstB soprrsErlLlol solPnlsa sol 3P uoItrtrIPSIr
-n[ e1 ua E]tu? ElISgJosa el8o1ored 11 o:r391orpr-1 Elsl'\ áP olund Ia aPsaP uar! IS
-uo) i
e)r69Josa aseJ
-Sgfl souas uglrualet're1n)ale^ uopuelar'atuat)

Iap Esor]nlglp ernfrade.sau.ro¡1"r¡d
aP olueuotr\l r
-Unsq oa3u¡rcL oulsltlElslrad lor.rornlSap o[aga.l 1ap sandsap ugrce'rtdse
.otPrel
o olaldruotur oaSu;.re¡ arrat) louorn¡8ap olagat eluErnp uor¡e¡rdse aP olualuotr\l r
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len8urT ola^ Iap elf,uáI)UnsuJ
loPel5lluál ouorn¡8ap lopercd
-srp o[aga¡ lef,ngertul uglsredslq lorrornlSap olagal 1ap safue uolf,Erldse ap oluaruotr41 _'
1a ¡erodruar e,,uoraJ"rouror r,uror ¡r ug,e.rrdse

EI ap solua.,;TT;:'#:,:llí:i:3*'
u9!)er!dse ap soluotuow
panberl el e oprnbl¡ ap atqr¡ alesed uo: e:t69;osaoanbell e¡n¡s1; ap el)uapl^l ¡

'eabure¡ uol¡¡¿]otd ap er)uasn! r
'opr)e lPtlatPLU aP uorleLtdsY .
'o¡rls¿6!p ot¡pr] ¡ap uor:eltedr-ur o uolsnl)O ¡
'¡etnbuorq ouuseds¡ .
'oaburte¡ or.usedsS ,
'P¿lee elA Pl ap uol))nrlsqo ¡
(966 ¡ "s¡ot Á lau¡e¿) ugr>n¡6ap ap olpnlsa ¡ap ugrsuadsns e¡ uelesuole enb sauor)lpuo) €'0 t elqel
'(S'Of ,lge¡) u9rrn18ap aP olPnrsá lap uorsuadsns EI reraPlsuof,

eted ,¡autyd ap sorJatrrf sol reuorluaru uapand as 'ern8 aP oPolu e ,( oprluas alsa_ug
' ('rta'ggure'oua8lxo eP a:uode'.rope'rrdse) ser¡uaSurfu,ol
s"pntua^? eted sope.reda.rd ¡etsa osl¡a¡d sa Íself,otesuaduot se.rgorueru ¡e,{esua r{ ugoe:rdse
pl ap olusrueraru ]";epfrnlp erede)turpeppnr.rodo eun epulrg orrrte¡rdse orposrda 1a'('rra
,sopel{rgap ,efrele ep aruerced IeP serlls]ral)ere) sel
laruu o[eg uor saruaped 'oldruafa ;od)
ap ugrrun; ua opflunse o8sar.r Etuanf, ue tauefag"p as u"Ig Is ,{'otpntsa 1ap ugrldn.r;arur
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e1 ercd rrirr.rorrrp.rof un ourslur ;s .rod sa ou alseJluol aP le:.;iale:ut ¡ap ugoerdse e1
.eaJ?eelê9enbad e1 atserluof uol oPuelJeu¡ ?1u?tupnllget{ /xergl Ia ua afseJluof, eP lelral
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-eutla re)Uttuepl ap ug e ]Euolfuaûol xerof ap er¡et8otper eun aP ugoeztlear EI PePqUn aP
sa .ecrdgrsorper uoaantle[go ns esor¡n]Ulp Ellnsar o¡ad 'orr¡te¡rdse orposlda Ia aluau¡Ellu]If,

Etsagrueul atuar¡ed ¡a anb ua soser so¡anbe ap ugrce.rrdse el rÉZrJal)eJe) "P saug so] V
'"tuepuaf,sep eruroJ u" aíwmTel aP rolralsod o ¡or¡alue paxdelrcd
e^lsep as anb 1ptoí,,ap EurroJ uot sa:aa seun8le '¡eaur1 orradse aP eluarup;oua? exdorpet
ua8erut Eun oluof, EZIIensIA as 'uot¡e¡ldse eun eP ett8g1orpu epueuede EJ E oluentr ufl
'e^tl)e EuIJoJ ua soua8rsnl sozJerysa esleztleeJuVJeqeP
,eaueluodsa eruJoj ua elsandsa¡ eun8uru asarlnlqo es ou rs foperrdse alserluo, I" e.lgos Elsa
?p ugrrre el oruo:l rse.alseJtuof Iap seuorrerldse-sauorce¡lauad se1 alueeaue)uodsa euaSlsnl
eir"ndsa¡ ri ,rnrrtgo agap as ugonl8apoapl^ aP uáuIexa Ia ?luernP'/oila.Iod lembuo.rg 1og.ry
Ia Errer{ a[eirr ns ]sE El,1uuuotr ,{ea;rleelêlap opeqndxa ras ytpod ou e.rrdse as o e.rlauad anb
L€.¡ ugr:n¡Eapoaprn,{ et6e;s¡p e¡ ap e:l¡sgu6erp ugr:en¡en3 l9L

esófago-gastroduodenal), se debe hacer mención a algunas entidades nosológicas que pue-

den generar síntomas deglutorios.
En su tránsito hacia el esófago, el bolo alimenticio debe atravesar el EES.
En la configuración de este esftnter funcional, resulta importante el funcionamiento del
músculo crícofaríngeo. Dicha estructura muscular funciona normalmente como una cincha
anclada en la esrrucrura cricoideay demarcaradiológicamente el inicio del tránsito esofágico.
La hiperfunción de este músculo, conocida como "espasmo del cricofarínged', es causa de
disfagiay rudiológicamente se manifiesta como una imagen radiodensa que improntala colum-
na de contraste en forma di¡ámíca durante la deglución, se mueve en sentido posteroanterior
a nivel de la unión faringo esofág;cay enlentece en grado vaiable el pasaje del bolo alimentario.
Si bien la videodeglu ción revela imágenes sugerentes de espasmo del músculo «icofaÁ¡-
geo, el diagnóstico de certeza de dicha alterución recae en la manometría esofágica.1
Otro tipo de patología esofágica que puede manifestarse en el estudio de videodeglución
es la presencia de divertículos esofágicos y enre estos el divertículo de Zenker.
El divertículo áe Zenker es una herniación sacular de mucosa esofágica a través de un
área de debilidad enla capa muscular esofágica, a nivel de la unión faringoesofágíca, ubica-
da entre los constrictores faríngeos inferiores y el borde superior del músculo crícofaríngeo
(triángulo de Killian) y habitualmente en la Línea media,la puede presentarse en forma con-
tinua o menos frecuentemente en forma esporádica.l5 Dado que el divertículo deZe¡ker a
un divertículo por pulsión, se hace más evidente durante la deglución de grandes cantidades
de contraste debido al incremento de la presión endoluminal.
El divertículo deZenker generalmente rctierle saliva, pero puede funcionar como reser-
vorio de restos alimentarios, lo cual provoca disfagia, halitosis y en casos graves puede ser
causa de broncoaspira cíón.t5
Duranre la exploración radiológica del esófago, el divertículo de Zenker (Figura 10.11 a
y b) se manifiesta como una imagen sacular que protruye desde la pared posterior del tercio
Figura 10.1 1 a La vista anteroposterior muestra un extenso divertículo de Zenker (") relleno parcial-
mente con el material de contraste, lo que genera nivel hidroaéreo en su interior. b La incidencia
oblicua perm¡te visualizar el diverticulo y su relación respecto de la luz esofágica.
ep osnuorduor uor Af,V ap sosef, ue 'o¡duafa rod) ¡uare¡un Eurro1 ua epÉ,r:»le arlu"nf,
-ua as eafiu¡tr3 e.rnlelnJsmu e1 ap ezrrs¡ndo.rd pepoeder q anb ua saluaned so¡anbe ug
'oafiu¡:r;¡ ouornlSap ozren¡s" Ia atueur
-elltJr)e en8exe as seJtualur seuoonlSap o en8ual elep ug:rr)erl etueJnp sauorcnlSap e^tf)e
eJeueuf aP soIgEI sol eJJaL aluet¡ed ]a sBJluartu sauoDnl8ap sgluapE JBlrf,rlos uapand ag
atsertuoJ ep prrat,ru ap uorf,u?ter e¡ e.lofaru anb er( ,aturte¡rrr r"::::::::'#;ffitJ'lÉ:

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-srse uorrnlSaP aP seJgolueru eP olrotrada; orTdure un uol eluan, as ErJErp etncetdelug
'epr8ala euorcsuadruor e.rgorueru EI urs ,( uoc epe.rrdse peppuer el re)Utral ;»ru-red enb eÁ. etxrcl
¿odrur p1Iâp sa uorcnlSapoapfa ap orprusa Ia sergorueur ap od¡r etsá ap ugaez\eerelu1
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off,rrls? 15.rad ua sBrf,uaprlul sel selnr,l uos sÉlnls5 selsa ap epanbsr,rg EI ug .aruroJrlg oroad
'se eluasa¡d anb uaSeur '¡eanbe;lo8ulJel uarunl 1a uoe ecr8eJosa o eaEur:e; znl e1 aun anb
alserruor ¡ap afesed ap ua8erur eun e.raua8 eansa8lpo.rae eFrslJ eun ,eJu?Luecr8g1orpe¡
'sopeJarln saJou¡rll ua o sofrfsneo ap etsaSur ap sosef, ua u"rgruel o -it¡.1.
'oll"nr ,l,ezagw ep atuerper otuerureteJl o srr8n.rrr ap s"tuapaf,atue uo) satuarted ua Erfuer.tc
'a4 uo) ueluasa.¡d as sepr.rrnbpe selntsl; se1 'seer6,eyos? sauorf,eluroJleu selgerre^ ap Erruas -uti:
-atd eluo) earee eb ele o,rrlsa8rp oprueluo, ap alrsed urrrose sEIrusE ap odrr arsg 'oIl:
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se.Il ualslxe salEnf sBI ap'serr8esosaoanbe¡l selntsl; sEI uos seartergru8rs sglu sEI leuueJut JOI.,.:
eJewudelua soutu aP se1 e uapuodsarrof, atuerulentrger{ setrugSuor sEInts}J se1 .(sepr.rrnbpe
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|6 ¡
Figura 10.12 a Pac¡ente con abundante retención valecular ("). b La retención de contraste mejora
utilizando la maniobra de"Chin Down"o cabeza abajo.
nervios craneanos bajos), se evalúa la deglución con rotación dela cabezahacia el lado para-
lizado, de esta manera el bolo ffansita solo por la musculatura funcionalmente sanai
maniobra la visualización radiológica es en el plano anreroposterior- "r, "rt.
A los mismos Énes y en casos en que el estado del paciente no permita Ia ingesta y de-
glución en posición supina, se adminisra el mateúal de conrraste en posición dL decúbito
LateruI, primero hacia ellado afectado, y se comparan estas degluciones respecto de aquellas
realizadas en el decúbit o lateril. hacia el lado sano. De este modo, se anula la graveda"d para,
dirigir el bolo alimenticio en su paso hacia el esófago.
La importancia de rcalizar este tipo de maniobras en forma ru.tinaria durante el estudio
de videodeglacíón radíca en que así se optimi za el tédito diagnóstico del método d, aportat
no solo información anatómica acerca deltrastorno deglutorio, sino que además se le brinda
al rehabilitador información de importanciaterapéatica que permítaensayar distintas estra-
tegias de rehabilitación de deglución-
Conc§us§ones
. El estudio radiológico de la deglución se denomina videodeglución y se realiza al ad-

ministrar contraste radiopaco baritado en distintas consisrencias (líquido, semisólido
y sólido) afrn de opacer el bolo alimenticio.
' Durante la videodeglución se stílizanradiaciones ionizantes por lo cual se deben rener
en cuenta las medidas de radioprotección.
' La administración del contraste debe adecuarse a las características de cada paciente,
Por 1o tanto varían tanto la consistencia y el volumen utilizados, así como también el
modo de administración (vaso, jerirrga, ,á.bete,
"t..).
El contraste semisólido suele obtenerse al adicionar
' barto en polvo al yogurt u otras
preparaciones semisólidas que el paciente esré acostumbrado a ingerir.
' El contraste sólido se realtzacon pan o un alimento similar embebido en bario.
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ranb eluan¡ ua Jaual agap as ,earae er^r1, ,rrrrr.ro,
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'sEInrsH ap uonersaJlueur ollror eanby-rr E als?rtuor
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sol ap uonrulproorur e1 ,od s"perorsetro sEIIEJ *
'uorslndo.rd el uá sourolse{ *
Erog EI ap osrd Ia Lra arserruotr ap ¿rtrualsrs.rad e1 ;ea.,asgo Ierua..,epun; sa edera E1s? ufl r
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F¡gura 1 1.1 Realización del estudio de videoendoscopia diagnóstica.
La estimulación se llevaba a cabo con una intensidad que variaba desde 1 a 15 mmHg
por pulsos de 50 ms; el endoscopio se colocaba a2 cm del punto a estimular. La respuesta
resulta normal cuando el estímulo es de una intensidad menor a4 mmHg; défr,cít. moderado,
con un estímulo de 4 a 6 mmHg y grave con una intensidad de estímulo mayor a 6 mmHg.
El FEES es una técnica objedva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia orofa-
nngea.3 Constituye un exalnen vercátil, pottilil. y seguro, generalmente bien tolerado, qrte per-
mite evaluar e implementar maniobras compensatorias para posibilitar una deglución segura.3.a
Este estudio puede ser reaTizado tanto en pacientes que se encuentran hospitalizados que no
pueden ser rnovilizados como en aquellos que concurren de manera ambulatoria- Dichos pa-
cientes pueden presentar vía aérea artlficiaJ. (intubación orotraqueal o cánula de traqueostomía).
La finalidad de este estudio permite evaluar la vía aérea superior, la vía aérea inferior y el
componente deglutorio orofaríngeo.
El estudio endoscópico de la disfagia es un componente de detección (Figura 1L.2) qroe Esc
incluye cinco componentesi
Figura 1 1.2 Visualización de la zona glótica.

'o-ranjsá
IeP rEsad e EanbErl
EI 3ps?p ?slndxa as ou L saletro^ sepranl s?l ap otrgap ;od esed ,earae ef| elue ejo:tia 'L
'seuote¡rdsa; ser^ sEI ap o
:Sur.rz1 e1 ap rslndxa as L saproa sepranr se1 ap olrgap ;od rsed ,edrae ErA?l ua Erlua '9
'eafaf. ErLtTaP
tslndxa as ou,'( s3]?lo^ sEPJant sEI uof ollrtuof, ua rse¡8ur 'er¡otr.¡rdsa.¡ ErA ¿l ue eJtug 'g
'ear¿e eb eI 2P
opeslndxa sa ,,( sa1ero,,r sEPJanr sel uor oll¿tuol ua esa-¡8ur'rr.¡otr.¡rdsa,r ErA E] u? EJIIA .b
'ealeE ef{ EI aP
eslndxa as ou .,( salBro^ sEpranl sEI ap Eurrlua .rod auarlueru as .?aJaE ErA EI ua e-DUg 't
'eaJaÉ Er^
t1 ap eqndxa as .{ saproa s?pr?ntr srl ap eIlJI]ua .rod auartuetu as ,EaJae ErA EI ua eJful .Z
.eafae et( EI ua EJtua oN .I
Pr.rareru p olradsa.l sauorl¿ntrs sET
rsaruarn8rs s?l Jas uapand .EaJa?
o elrr913 euoz efe Erlue anb ,uor¡e.¡ldse
er,,r,
leuateru 1ap uorslndxa e1 e.r3o1 rs .{ o uor¡e.pauad
rluasa.¡d aluat:r¿d Ia Is r¿lualunrop ued orpntsa rezrle¿r asrezrlun apand ep:sa trsñ
la IE
sugt)eJtdse-uot)pJlauad ap e¡e>s3
'orPntsa 1a
alLI?JnP ?lIlu€uIP EJauetu ap optluauJnrop.ras apand anb uor¡e.udse ap oroarnbeur ouSrs,euo:
EI ua otuáuJrle o
lrtze aluu ap solsar ap ou o rtluaseJd 11 r1a,ra.r as Ienl ol uol .solelo¡ sepJanl
sEI eP -Iolrgut uor¡¡od t1 ,( orrrglSgns oi¡edsa .rtuotso er^ orpntsa
1a 'tanberl EI uenleâ as .,( Ia
.rtraldruor I tlnutr tl JErItar apand as 'enuotsoanbr¡t atuasa;d atuar¡ed
1a anb ap or", ,g
'uor¡r.¡rdse o uol¡r.ueuad el ,sotuorurlr ap sonprsal so1 ,sauor:a.rfas
sEI uetsaSruetu anb elsandsa.¡ EI rElrálap apand as orrdocsopua orpnlse alu?rnc Ia
.'ler"ttirg o ]ErarElrun
srsrle.red o ¿rsa.red op rr:uasard 11 ,( pp"ror pepll
-rôLLr ?l Enl?â ag .sernbaurs o seruolnuerS ,seruapo ,sarolunt ap rrtuasa;d e1 ,( sr:rnuor
-tuE sauorlE.r?llE s?l JEJolp^ aigrsod sa seuJapv.oluourrle uor:r;rdse o uotr¿;tauad
iap
'uorluar?.r el reroi?^ e.r3o1 as Fnr ol .¡od ,ranbe.¡l ti ap .ror.radns oluaru8as
1a L saproa
sEPrantr srl -rE^rasgo erseq suol8rda EI EneLI esa;8o¡d a5 ler.rornlBapsod uor:ea;asgo .
'oa8uurlo;o o8el ap enuasa.rd EI ?^ras
-clo as Lrargure¿'(AAU) or"rotnlSap ;ope.redsrp olega.r
ia ue ose.nar .rod o (pn8uq olaa)
EIn^19^ epunSas EI ap arraD ua ellEj "rod olog ¿rnl?uard eprer pl .r¿Aresgo atrul
[a Iep
-¡ad uonrsod ElsE'saur.roJr.¡rd souas sol ra^ uapand as anb o1 ;od ,srrolárda q ,{ opuelg
'repepd Ia arrua erruenlua as ordorsopua 1ap erund e1 rer.rornlSapa;d ugoea.r]rqó .
ler'rornlSopsod L er.rornl8apa;d uore.r.rasgo ua apr^rp as errdorsopua uortrEzrltnsr^ E-I
§§§§§* l§§§§ §3§{§3§§ §§ §§ u§§}§x§§§§j i§§§}§$§ *$§}§*§§§§ sñ s§s§{}§*;;
.serilngde;al seuorlua^J?tur sEI ¿ etsandsa¿ .

'soprnbrl I soluaruqr :r-?enewd uorlunJ el ?p Errá.rrp uo,ezrl?nsr¡ r
'sauorlaJles sEI ep otu?ruJEJEIr?
Iap uortrEnl?^g r
.a'u i.r,, 11,( asur rel ;i::H;,:l:;l,f ]:iür:,,:i ili]::üE :
9VL a¡qrxag erdotsopua el ap lor ¡3 :er6e1srp e¡ ap ellsouberp uor)enle^l

I L L
8, Entra enlavíaaérea,pasapor debajo de las cuerdas vocales y no se hace ningún es-

fuerzo para expulsar.
Escala de calificación de secrec¡ones

Si el paciente es íncapaz de manejar secreciones prede rcalizar la prueba de colorante
azul y observar elttago"en seco'(sin bolo alimenticio)-
La escala de secreciones se clasifica del 0 al 3, desde ninguna secreción visible hasta
secreciones en vesdbulo laringeo.6
. 0r No se presenta ninguna secreción visible en cualquier lugar dela hipofaringe o algu-
nas secreciones transitorias visibles en valéculas o senos piriformes- Estas secreciones
no son bilaterales o agrupadas en la profundidad.
. 1: Luego de un trago en seco las secreciones son visibles en las estructuras que rodean
el vestíbulo laángeo, son bilaterales o agrupadas en la profundidad. Esta clasificación
incluiría casos en los que hay transición en la acumulación de secreciones durante el
segmento de observación.
. 2r Las secreciones que cambian de L a 3 durante el período de observación-
. 3r Cualquier secreción vista en la zona definida como vesdbulo laríngeo. Las secrecio-
nes pulmonares se incluyen si no se borran al tragar o toser por el cierr,e del segmento
(clasificación grave).
Ev¿
§Jso de§ t§nte azul e*¡ la F§§§

. ::
Para mejorar la sensibilidad de la FEES en términos de la visualización del material
utilizado parala deglución, se lo colorea con colores que habitualmente no aparccen enla
faúngeylatinge. El más utllizado es el tinte azal.3'7
Leder y cols,8 realizaron un esflldio pera comparar el uso de tinte az.i contra su no uso, 1o
visualizaron en un televisor monocromático y fue evaluado por tres especialistas, Hubo una muy
buena correlación entre ellos y no se objetivó que el uso de colorante mejorarala sensibilidad del
esrudio. Sin embargo esta pequeña muestra impide generalizar los hallazgos, y queda el debate
abierto a estudios más grandes que confirmen los resultados (Figuras L1.3 y [.a).
Figura 1 1.3 Prueba de tinte azul.

'oa6ulrPl olnqllsa^
Io ua InzP ep
oprual oluaulrle ap etdo)sopuaoapt^ rod ugt)eztlensrA
s. t I ern6lJ
'(5'11 eln8rg) sapeprrutt.'( sercualsrsuof, saruaraJrp ueztlrrnag .or,rornl3ap

rorour orf,E
ua ?luaurrorr,4ue sepeztleue s,JnlfnJrsa salu?raJrp
sel ap oluaruer.rod.,¡á *ryrr.rrp,
1á
er,sou8erp erdorsopua el ofrg oJrrrur..rr1, olog
1rp orr rr*rz"§irpyep srsrlEue e z\eereS
",
Ia
§§§t§e§e§§§§ §"§s3 §.§§§§§*

§e^;
.eruolsoenbell
op elnuel lod Á euo¡sotrad seprgal
souot)or)as ue^.lasqo e5 .ent¡rsod
Inze alut] ap eqanrd y. ¡ 1 ern6¡1
LvL alqrxaU prdo)sopua pl ap

lor ¡3 :er6e,tsrp e¡ ap e:r¡sgu6erp ugr:en¡en3 ¡ ¡
I
Evaluación con alimentos semisólidos

Se comienzala evaluación con alimentos semisólidos,conuna cuchara de3 cm3y de5 cm3. Se
stílíza colorante azulvegetalparauna mejor visuali:ación del esmdio- El examinador introduce
el endoscopio atavés de la cavidad nasal y lo ubica entre el paladar blando y la epiglotis, luego
solicita al pacíente que retenga el alimento enla cavidad oral mientras se analiza si presenta
caídaprematura hacia el primer lugar de estancamientor las valéculas, Luego el examinador pide
al pacíente que realice la deglución, en este momento el examinador visualiza la"fase b[anci'.
La etapa fanngea de la deglución, desde el punto fibroscópico, es una etapa cíegatla imagen
se "blanquea" debido ala elevación del, paladar blando y ala contracción de los constrictoresi
Finalizadaesta fase se observan los residuos encontrados enlaparedfanngeaposterior, en los
senos piriformes, en la zona supraflótica (aritenoides, cuerdas vocales) y en la glotis-
Luego el examinador mueve el endoscopio hasta introducirlo dentro del vestíbulo laringeo
y detecta si hubo penetacíón o aspiración del material. En el caso en que exista una u otra se
espera la respuesta del sistema defensivo delalaringe (reflejo tusígeno). En el caso depercibit
aspiración se introduce el endoscopio atavés delazona glótica atravesando las cuerdas vocales,
y evalaade esta manera si se produjo la aspiración del material enlazonasubglótica.
Evaluación con líqu¡dos

Esta evaluaci ón se rcaliza con líquidos libres, administrados con jeúnga en bolos de 3 cm1
y5 cm3. Para una mejor visualización de su comportamiento setefirán con coloranteazr¡L,
Latécnicaareúizar es la misma qaelatécnicaempleada para los semisólidos, al igual que
la ubicación del endoscopio, y se observa la retención del líquido dentro de la cavidad oral.
El tiempo de la fase blanca es menor, La retención de los líquidos es generalmente mayor
en los senos piriformes y a:or mayú en aquel seno piriforme insensible e hipotónico.
Si el paciente presenta aspiración se considera que ha fracasado el proceso con esta
consistencia y volumen. Se realiza el aumento de la consistencia del líquido con espesantes
comercializados (nécta6 jarube o de tipo cremoso) hasta llegar a la consistenciá adecuada
para dicho paciente,
Puede suceder que el estudio se interrumpa debido ala fatiga del paciente, al observarse
patrones de respiración irregularlo y alteraciones en la deglución no detectadas al inicio del
estudio. Por 1o tanto, el examinador debe valorar toda las viscosidades y tamaños del bolo y
tener en cuenta la apaÁción de fatiga durante el, esfuerzo.
Seguri<lad
Si bien no es su único propósito, la identificación de la penetración y la aspiración de

alimento es uno de los objetivos primarios de FEES, dada su implicancia en complicaciones
como la neumonía aspirativa, Laide¡tíÉ,cación del momento en que seproduce la aspiración
permite reconocer los mecanismos derivados del fracaso de la deglución-
Aspiración predeglutoria
El volcado prematuro del bolo líquido o alimenticio desde la boca hacia la fannge
puede ocurrir antes de la deglución . El contenido puede verterse y caer prernaturamente
'(uor>elrdse)
eanber¡ ua Inze ap optgal lpueleu] ap ugl)e^.resqg 9. ¡ ¡ ern6¡¡
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1a
ap sandsap a8ur:e3 EI ua oltrIluarulp olog
i?p solsal ue[ap anb sea8ur.re3 sauorf,]Erluol srl 'Tn_
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aP uolf,EulProor aP EtleJ o uolrnulwsrp EI ap Erf,uanf,asuor ¡od atuerul¿raue8 a.i.rnro otsg
.LU] .
'uor¡e.¡rdse ,( e:rro18e.rdns Euoz ua uor)E;lauad ,saru;o;F¡d souas sol ua touatsod ea8ur.rr¡

pa-rrd t1 u? sonprsar 3sr?^rrsgo uapand uor:n18ap e1 ap ea1wrc¡ edeta e¡ epezrlewl
Puoln lEapsod ugDel rdsy
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.1rg1r-
rp,ururou?p EI etuasa.rd orrdorsopua orpntse
ase-J .euorr.rrdsa.r-o,rrlsoSrp ,rrr;:Í:
1g AS ?j-
eI aP Euoz Ei Esaiêrle orfDuaujrTE oloq Ia ouornlSap o.redsrp otuaLuour u,J Iap Ia oaFu
etJolnl 6apeJlu I ugt)eJtdsv
sol u:
6'seJC
'(saiero,r stprantr sul ep uorlrnpe ?p u¿8ri
o orrrgl8rcla osuersap ap er:uasne) orrr913 a.r.r?n ap Erru?)eLU pepr^ntre EI ua ellt; ,{ o.,r8;rru
'tlur
o[aga.r ap er]uasnt lsaJororu solnrsuas saJollg sor.¡e¡ .rod arnpo.rd ,, ,gririrdr, ,1
aPld '
'or.rornl8ap o.rrdsrp E]U?S
Ia ua oprrt?; un .¡od operrualod 'selnt; sEI ap ourlsr fap euoz EI ua pEplllqrsu?s el ?p o8anl
uollnurlrIsrp 11 "rod l. 1en3ur1 ola^ epEurrsouap EIn^lE^ epun8as EI ap árrarr
leru un -rod ?fnP(
oPEuors?fo ;as apand olsg 'áurro3r-ud ouas o Elntral"^ E] oaSuueSo.ro
Iap "ps?p Itrrateul ?S'su
IaP oPtrlo^ 1a 'rod uol¡e;tdsr: PI asrttuesar d Á 'sea?u;r;r¡ uortuater ap s¿uoz sEI Ertrrrl
6tL a¡qrxag erdotsopua el ap lol ¡3 :er6e1srp e¡ ap e:rlsou6erp ugoen¡en¡ | ¡ ¡

Seguridad delestudio
El estudio endoscópico lo realizapersonal médico entrenado
en La utjlízación de los en
doscopios fexibles o rígidos .o, .,r-r" pl"r-rificación
previa según ra patorogía que presenre e
paciente' Estos profesionales pueden ser ororrinolr.ir-,ga1ogi,
respirarorios ,
neumonólogos, "r-rdás.opistas
. En otros países el estudio lo lleva adelante personal no médico, previamenre enrrena.

do para su ejecución. Las complicaciones d"...ita. hasra
el momento son: náuseas, larin
goesPasmo' síncope vasovagal, reacciones adversas
a los anestésicos tópicos y epistaxis nasa-
Avid y cols'11 llevaron a cabo un análisis de FEESST sobre
".r.,iio, |niglp".i".,r.,
500
Ia mayoría con enferme.d.ades_neurológicas. La prueba fue
realizad,apor fonoaudiólogos ,.
supervisados Por un médico- pl"r.rrrrron tres episodios de epistaxis autolimitado.
S_olo se
y no tuvieron compromiso dela vía aérea. Por otro lado
el 87% de los pacienr", ,"6.ii n.l
tener disconformidad o tenerla en grado leve,
Cohen y .olr.ru ..forraron 349 estudios d.
FEESST, sin anesresia tópica, 305 pacientes; la epiíaxis t"u" ,'" p."."rrtó en 1,1%
".r de 1o-.
casos' No hubo laringoespasmos ni oLstruccio.r", J" la vía aérea.Ño ,,.,o.rr"ron cambios
significativos en la frecuen cia cardíacani anres ni
después d" 1, pr*"b". Con respecto a las
molestiasr 72'6% no presentó ninguna; 4g,g% sinrieron
das; y 7,5%, molestias graves. Sin "embargo,, ggyo -"r"..rr". reves;31,5oA, modera-
d,"lo. paci"nt", ."rpondi".or_, que, d.e se:
necesario' repetirían el estudio. En conclusión,
la prueba ."g,r." y bien tolerada. No se har,
indicado complicaciones graves en manos entrenadas. ".
¿§n*st*si* §*u*§*m sm ssss s sssss§?

i'.ton,odidad por el paso del endoscopio por la nariz
, - L" es un efecro adverso evide¡rre.
Habitualmente el endoscopi.t, .olo.a *rr".,"ri" á urro.o.rrr.icrores
para evitarel dolor. N..
obstante, los estudios sobre molestias y anestesia local
ofrece., ."..,l,ido. p.." ..r;1";"r;;,
y hasra contradicrorios.
- - singh y cols'12 no encontraron diferencias en sesenta pacientes

lidocaína tópica o solución salina en las escalas
a los que se les ad.minisrrr.
de dolor,
. !"Í-"kycols'lraplicaronacienpacientesaleatorizadoslidocaína 5%o,xylocaína10%o,otri.
vin0'7%o o nada. No encontraron mejoría en el
uso de anesrésicos típicos, pero sí iograron
una mejor tolerancia con los vasoconstrictores.
Para completar los estudios con resultados
dispares, Leder y cols.la realizaron el estudio en
752 pacientes que recibieron.de manera pro.p".iiur,
areatorizad.ay a doble .r"go ,"r.*rr*.
epinefrina o placebo vía atomizado.' Fi.rrim"rrtel
e1 una segunda fase se incluyeron cincuenta
pacientes más a los cuales no se les aplicó nada.
No hubo diñrencias enrre grupos, y los aurores
concluyen que no es necesaria la administración
d.e vasoconstrictores o anestésicos,
Por 1o tanto, si la evidencia se manifiesta contradictoria,
es posible pregunrari
anestesia local interferir en el ¿puede la
Proceso de la degluciór-, y.". -o,iuo de conrraindica-
cióni "ra"'.,r-,
La anestesia local aplicada, en la fosa ¡asal puede
discurrir a la zonade la faringe o laringe
como en la sensibrlidad propioceptiva sobre'
obstaculizar el mecanismo del disparo deglutário,
tamaño,forma, texrura y viscosidaá del bot ahmenticio,
y afectarla respuesta morora adecuada_
Bastian y Rigg." evaluaron Ia degrución en
rrece sujeros .rro. , quienes se ies apricó
lidocaína en la cavidad ora1, orofaring-e e hipofaringe.
Éi"" r.. pr.*ntes rogra,,degrutir,,
si
"'of8'\ 9600I ]aP EitruEProluof, Eun uoralAnl stlrolEsuádruol sergorueur sEI,{ elarp el ?p sau
-orr?pualuorar sE.I .aluaurt^rttradsar ,gL,O Á ,gE,0 ap prpngr:adsa 11 I .96.9.{
€9,0 1,1 ap en3
pEpqlgrsuas el 'SASC EI ?ry ¿rtruaraJar ep opotalu opuxn3 .aluarue¡rtradsar ,g6,0 Á ,f
]a
ary p'prryrtradsa e1 'g9,0 ap oa8ur.rr3 onprsar urd ,i
t "p
1a,p uor¡e.udse ,red,¿g;g-rp r.3'rrb
96,0
-u,rrel'o,enauad e1 e.rrd ggEg EI ap pep{rgrsuas EI ,)CA ua uo.ned opolarü 1, op.rr.,3
"l
'¿If,uaJejal ap opotaru oLuor oluanurpato.rd Ep?f uo.rtu¡or I ,saruar¡ed
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Elrurl uorfenpâ ?'I'uorlerrTdr ns satra¡ s?qlnuJ ElruJrI sopezrlrôluur ? sopEu;alur u?rluanlua as
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uorrerrpur ns o.rad ISSg¡C ua arayratur ou saleseu sorrselsaue ,p or., anb aa;r ag
Ia 1a Ia atui
'uor¡e¡rdse ,atars .,( oprlu?u¡rl? oloq
Iap e.¡nleua.rd ?pref, uoJtluasard seues -ua so
seuos¡ad srlsa ep sras ,uor:n13ap ei ap osaro.rd ua sapeprleruroue uo.¡etuasa¡d
Ia alaJl ap zárp
ts t a¡qrxay erdotsopua pl ap lor 13 :er6e1srp el ap ellsgu6elp uopen¡en3 | ¡¡

respectivamente' En resumen, cuando el método de referencia es la VFC, la FEES

revela buen.
especificidad, y cuando el método patrón es la FEES, 1a VFC ofrece buena sensibilidad.
Lr¡s estudios establecen que la FE,ES aparece con resultados al menos similares a
-=
VFC; sin embargo, el tipo de diseño y el número de pacientes impiden ser raxarivos en l¿ j
conclusiones tal como los autores pretenden, por 1o qrr" la .ontroue-r.ia sigue sin resolverse ,.
debe ser morivo de investigaciones más rigurásas.

En nuestra P ráctica diariase han efectuado estudios en simultáneo de VFC FEES
y en u:-
grupo de 25 pacientes, y se logró encontrar por endoscopia que cuatro pacientes presenra:
pequeños residuos de alimentos en zonas estructurales, t"l"r.o-o aritenoides rr.,r"rdr.
Tabla 11.1 Cuadro comparativo de ambos métodos,e
Evaluación de todas las etapas de la deglución Alto riesgo de aspiración.

Evaluación de la fisiología de la deglución Evaluación del manejo de secreciones.
. Base y retracción de lengua
. Cierre velolingual, velo nasofaríngeo
I ' Movilidad del hioides:
. Contracción faríngea
] . Apertura del EES
[ ,r¡"ai*iirp.
el impacto de las intervenciones en la fisiologÍa
I faríngea.
:r:r* de alteraciones de la sensibilidad hr'.S.. .
I de la deglución. Maniobras deglutorias.
...._a^.^^-U.
' Sospecha de disfunción d.l,^, EES
^^ ^r.r,,^-r^^ r"d, b*f..t", t."pé,,t¡.* d.
las intervenciones y de la fatiga.
Paciente médicamente no apto para FEES. Paciente médicamente no apto para VFC.
Paciente que requiere estudios repet¡dos o seriados.
Lvaluación con líquidos y alimentos,?eales,i
Paciente ¡nseguro o impos¡ble de sentar.
Necesidad de visualizar alteraciones anatómicas.
Figura 1 1.7 Visualización mediante videofluoroscopia del fibroendoscop¡o que

ingresa por
ostoma.
ap sa1?nprs?r soltraJa .osnsap Jod rtlnlsnlu ?golt? 'oua3lsnl o[aga.r 1ap eprp;gd'.or.rornl8ap
o uortrnururslp ,ea8ur.rr1
PrPllIgISuas EI "P,
ePIPr?d ou¡or
ot:ga.r 1a ua uorleurproofur
anb sotuslu?ralu solrt^ olsandold ueq a5
',rotrq,lrrrrod .rgrrr',1grp el ual?ulordruor
'olPnls? aP o,\Ilouj 'sog? solul]l1,l SO¡ ua 'f alusnraÜ
rrualqo.rd un sa 'uorfegnlul ap se.ror{ 8ü so_uatu p ap uor?gnlxa as anb sol oPol ?rgos
-o8an1 aP ugllunJslP ?T
'rrS,qrrlrrrrt uotregnlul uof uor?I^nlsa anb salualred ua sauor¡n18ap 11
sopeqnlxa aluaualual)a, salua!)pd
§§§§§3§{§§§ §§§,§*§3§§t&§§ e§§ §§§§§*-§§§:§
'uooÍzfle"J ns ?JEd ollesafau
odtuan I?p uol)EraPuod e1 ,{ olPnlsa Ie aluernP e?nqel ?P rolr?'J IE seÎl?l?r s?uollsaflJ r

'alual¡ed lap ptpunSas aP saPePls?lau '{ prppoluor'olu?Itutuolllsod r
'ugrf,rluaulnrlsul el ?P os3f,le / prpl¡glt'odtlC '
'aluar¡td FnlrnPuor-o¡uruSor 1a'tru
IaP
I optls![ r
'a8ur;eSodrq EI ua sauollerl?s sEI r?nleâ aP PEPISaIaN '
6liuos oPolaur IeP

uollla1a t1 t'ed sa'rollúJ sol aJgos uol¡eturxo'rdt e:atuud eu¡
'ii¡'rr I i'11 tr^átg ,r'rrqq,r) ou o ItIrgIlrE ear?e-,têtuasa;d alsa Is o ?ru?Ired IaP
.;tnpâ e.iarnba.r as anb o1 uotr oPr?ntre aP orlo
,r8o1or"d J1"á"rir"f ,orr.,pn, ap odruarr la uotr
sogur? ?luauralglsod
n oun pepIllgerrTde 'ro,(eu u?Jlsantu.{ sol'rr:luatualduo: ueas soPol?lu
's1or ,'( or¿ ¡od sorsandxa salu?
erlPelluo¡ anb 01 '3JA EI ua utg?^rasgo as ou anb 'saltrol
peplllglsuas eP soPellns?r so1
'erdo)solonUoaPlA
eluetpeu saleseu seso] lod eser6u¡ anb oldolsopuaoJqU lap ugllezllensn 8'IL e¡n6!l
sil- -
:r:
€§ t a¡qtxag erdo:sopua el ap lor ¡3 :e¡6e;srp e¡ ep e:nsquEerp u9r:en1en3 | ¡ ¡

los narcóticos, alteraciones anatómicas por_lesiones laríngeas,

granulomas o simplemenre
edemas por inflamación. Hasta un77% d,elos pacientes iír.,br'do,
por más d.e cuarro día.
Presentan ulceraciones y edema de mucosa laríngea o ed.ema de cuerdas vocales.le La.
lesiones persisten hasta cuatro semanas,
I nterrogantes frecuentes
¿Cómo evaluar la posibilidad de que el paciente comience su alimentación oral lueg..
de su extubación? La tos o lo que el pacient" prr"d, referir
¿son indicadores fiables de un.
correcra deglución, o se expone al paciente al ,i"rgo d" .o-pli.".iones
por aspiración?
LIna respuesra surge del trabajo de Torep .orr., q,r"
|
pacienres rraqueosromizados (media de 29 i.3g días) lo.go
-r"rrr" en un grupo de 3r
d" intubación trn.lrrlrg..
(media 75 t 9 días) que el examen al pie de r" .rÁ" anormalidades en r.
deglución en eI 45% de.ellos, mienrras q,r" r, neEs en el "rr".orrr."b"
g0%.
Ad.emás la prueba de tinr¿
azul con comida teñida (modi6cado de Err.rr) revela una tasa
d.e falsos negativos de 50% en
pacienres rraqlleostomizados frente a VFC.z0
La FEES es un estudio ideal para aquellos pacientes internados
en cuidados críricos.
ya que sepuede ejeclta_r de la cama (como se vio previamente); sus resu¡ad.os so.
11 ¡ie
comparables a los de la VFC, no se requiere trasladar al
iaciente y se evira la exposición .:
rayos X (se debe tomar en cuenta que esros pacientes
rr"Lr-r rr".".irr varias evaluacionesl-
_ Ajemian y cols.2i enconrraron en un grupo de 4g pacier-rres, con una med.ia d.e ochc
días de intubación, aspiración en 56%. Lás pacience,
qo" ," aspiraban de manera siienre
corresponden a\25%. De los pacienres que se aspiraban,
iOy"toh".lr., con puré, los resranres
con susrancias "menores'f galletitas crackers o i".h".
Se realizaron un total de 27 est¡dios posteriores: siete
pacientes requirieron un estudi.-
adicional, cinco pacientes dos eraluacioies adicio_nales, do.
p".i"rr*s tres estud.ios y un
paciente cuatro' El 63% de ellos que se aspiraban d".ar.o11a.on
tolerancia al alimento;
die:
(37%) reyirieron accesos de ia alimentación.
"lt"rn"?iuos
Quizás el estudio más interesante a la fecha, no solo por los resultados sino por e,
número y tipo de pacientes que detallan las acciones to-"dr.
de acuerdo con los hrú;g"r.
fue realizado por Hafner y .ol.'t' En 45 meses realizarong13
FEES en 553 pacientes, 29i
posirrtubación translarínge.a y 258 bajo traqueostomía.
se encontró aspiración (silente ..
no) en eI 69,3o/o de los pacientes, en se inició alimentación vía sond.a nasogástric:
"i+g,zo¡
reqoirió gastrostom ía,6,3%
73,2%o
§ry91' requirió rraqueosrom ía paraprevenir aspiración.
EL 22,.9% de las traqueosromías fueron ."r.rjr.
y zo,iN d" i;, ;;""tes pudieron iniciar
inmediatamenre alimentación oral.
Del mismo modo, resulta interesante si se clasifica la frecuencia
del tipo d.e aspiración
acorde a si el paciente estaba extubado o bajo rraqueosromía:
aspiración silente 17,39i.
contra 36,8%o; aspiración 39%o contra 4g,g,r/o, y sin
aspiraci ón 43,7%.or,r, L4,4%,
En conclusión, enronces, las alteracior.,". d" la deglución,,
y específrcamente el
¡iesgo
de aspiración y de sus potenciales implicancias,
i p."."r-rlr-r^á, -¿, de la mitad. de
ros Paclentes ex¡ubados o traqueostomizados ".,
en las unidades de cuidados intensivos, lo
que obiiga a su evaluación. Las pruebas clínicas no
muesrran el rendimien." airgra.;."
de la FEES, que
Por su portabilidad, sensibilidad, posibilidal a" ."f"rt. el estudio cuanras
ha demosrrado ser el procedimiento de .eferencia
:::i:"::i:"cesario, para este tipo de
evaluaclon -
'
:-lf.b :9lf llgg¿ 8.rng qrrv ruortrgnrur pa8uoio:,1 Srn.rrollo; Suro¡t.trs;o uoIl"nlEâ
-.rJo-rsopr¡a rrrclo.ragr3runllou 'E >lrusE^\) 'qunrrz 'J\ uosr¡rpuy ¡D Inru.IIN '1¡¡ ur:nualy tz
'zL-LgI r60T r966I ISf Hf 'uolrrlI]ua^ I"rruEllratr¡\tr
pa8uolo;¿ Sur,rrara¿ sluartrd ur uorlrun3sfq 8ur,uo11e.rg 'f5 ;aur.r3 "IJ qrrag '; dalo¡
<alEpc1n-.(rr]od-saa17¿suouerrlgndTsuorrerrlgndTs.raqr-ueru/3ro'tlsrr'.r\.trar77:drrq> [rau¡1
'¿002 'tu?ru?lels .,(rqod '.,(de.raqr a8rn8uel pue qraads jo ?lo.r 3tll ,(SESS) 8uraro1p.,n5
"r] uonrn]rÂ rrdorsopug rndoargrC 'tsrdtraLII a8rn8url put graad5So a3a11o3 p,4o¡ 6L
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3o srs.,(puy ¿prtprrrts-plog'^\hl 3ur1sa¡6'[f r¡lazuoq'g unqpnrll) "19 fpt;g'N oEU 8r
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3o luarua8euel I aq] ur suorl"nlEÊ 8ur,uo11earg rrdorsopug rndor?qrC ]tIr3S tt
'ron'968 ,(t) Lot
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qlr.n,{la;r:s Sur.tro¡r.trs;o uortrn]"Ê'^S a3'I '3¡ 8urq3 'lIurLIl 'Î oersH 'Hl n,t\ 9t
'L-bL6I:60I 1666I adorso8uf.rrl 'uonrung Suruo¡r.ttg ur uontsuasJo alo¡ "I s33ry '¿ ueuseg 5t
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LL
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ruarrtdrng ut ur Sultsa¡ f-rosu:g qrr1\ 8ur,r\o]le^\SJo uouEn]EÊ rrdorsopuE algrxa]C
r1\d uerul.r3d'r^{ uezl?S rlN ueqo3 - !.:
3o /ra3r5 aq¿'Issng'C) r]rnu"IAI'1,^lJJoltlC 0t _
'ZV-WI:89 rg00z ollen3 Ez?gEJ .rr3 lo8ur.rrlourrroto 'âU 'u9r:n13ap

11 ap errdorsorgl; uonrn]EÊ 'I Eqprturng 'yq[lopo5 'y,,(opog 'y rSar:6'D rEzEN 6 .ira! :
'Zg- LgI er8eqds.{q 'poog pa,(q-anlg tnoqtr^\ puE rltr.r\ (SaAS) 8ur.no11e.trg
rOZ t;OOZ 'Sr)1.-
Jo uoItEnlEÊ rrdorsopug rudoragrg '¡[fr.r.rn1,^q "]H ouetrsrl r N'I uotrv rgS rrp?'I 8
'09'9bLt:trt
llgg¿ adorso8u.{,rr1 ',ro¡r:.,nS aLItJo uourn]rÊ rrdorsopug IrsEN oapr¡ puE ,rnparord
afq anlg
suEÊ p?]Jrpol\l sno3uttlnrurg '1¡q faur.r3 'traq 8urTsar11 '5 .{pr;g '[r¡azuoq L
ftlr- .
'ZOZ-ILf 'd,(S)f TLOOZWW rrrl3 rlnN'otuarurettrt I orusou8r:rp t.T r,t.

rta8ur;go,ro rr8r;srp eI 3p orrulrr aleprogy '3 s9:33rn¿ 'd ?Ê]:) 'A r]orrrv rNN orsrlr¡ 9 r¡S -, .-
'86-€6 :II 19661 tr8rgds.{q 'aprg cc.-:
uorlr;rdsv-uouerlauad V '.I[poo,ry\ '1[a1.{o3 ¡B.I ra>ltrao¡ ,g[surggo¿ ,3[>loquaso¡ s
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f ggg¿ adorso8u,{.re1 'Surarolp^\SJo uouenpÊ rrdo:sopug rndor?grC .NID Etutsod ,S ss}H i
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uoIrurysIP aP Elruapârd r1 'a8ur're1 e¡.4' a3ut;c¡ e1 ap sarorda:a;¡oirurnb .,(-sa¡otda¡a¡.¡o.r"rr*
sol aP uolrerallE ?l aluElPaut 'earae eI^ EI aP sa;ol¡ato.ld soursruElaur
sol ap uorfnurursrp rErau
-a3 e¡rd arue,gns uorso] ars,,a uo,Egnrur ap s,-roq gt ap uor anb ap E,uaprâ elsrxa
'ELU
r'lEJaluaosEu rPuos
el ap erfuase.rd ,{ epe8uo10.rd uorlegnrur el uor seprrrooe¡at ea1ur;rap8u1,re¡
11
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aP sauolrErollE rsoPEgnlul uEg¿tsa se.Itualur uegeruasa;d anb mr8o1o:rllr.reJ
uorfepas EI ep s3-
-enPrsar solraJe E oprgep uor¡e.¡rdse ap oSsar; uauarl saruar:ed so1 ,rorr"g.,rr,,
,1 ,p o3r"1
'ognl atsa E.rEaJ as
IEnl Ia atuerpalu osaro.¡d Ia se uortrEqnrxa ET
ope8uolo.rd opouad un ¡od

leanbr.,o.ro Ia asr¡a.rd ,rrr,rro fJT.oJH:Tl'""¿:rr'l:';:,
-oro uoll¿gnlur t1 ot.rrnba'r anb er8o1o_rtd_ogru
e1 ap uor¡r¡adn¡a.¡ e1 .rod opeunuratap grsa epuau
-eu¡;ad ap odruarr .sauo,Entrs saldrrlnu e,red
IA operrpu, or.rrr*rprro¡d un ,i ,g
"rrr,
opeuor:rsod sa 1eanbr.rlo.,o osnr
"" ,,J;1":r'J,;;HH:1,ilrj1"n;j::'jr':ffii;"il;'"'
&§
§ §
3 § r§ §§ §K§ § § s § §
§ * § §§
§
§§ p &,§
§ §
3 §§ §x§5 I €
ug)iPlv 0plP)tu
ler)utue eaJge e.!A uo)

saluat)ed ua euolnl6ap ugr)unJSIC
§§
como el tiempo que estuvo instalado, la relación enrre el ramaño

del tubo y de la tráqtea, el
estado general'y las condiciones del paciente que favorezcan
la lesión traqueal.a
La incidencia de disfagia pos extubaci ón iaríaentre el 3o/o
y el 83%, segunel método de
evaluación utilizado para su diagnóstico, La intubació., p.olo.g"d",
con más de 4g horas de
intubación, por sí sola ha demostrado ser un facror d.e ,i..go.r "
Factores que favorecen las lesiones

Son múltiples los factores que pueden favorecer una lesión laringorraqueal
luego de la
extubación. Entre ellos r" prr"d"rl Áencionan
' Duración de la intubaciónr A mayor tiempo de intubación más riesgo de daños.
' Tamaño del rubo: Si el diámetro del tubo-orotraqueal es mayor yi d."la luz traqueal,
puede comprimir la Pared traqueal y generar f".rórr-r".ro. ^
de isq.,emia. Si el diámetro
del tubo es menor a 2/t del diámetro de-la tráquea, puede realizar
movimienros y gene-
rar fricciones entre el tubo y la pared ,rrq,.r"ri.
' Intuba-ciones rePetidas o traumáticas: Li intubación traumática
o las reintubaciones
por diferentes calrsas Provocan lesiones mucosas, daños en las cuerdas
vocales o luxa-
ción de los aritenoides.
' Fricción continua entre el rubo y la mucosar En pacientes con
excitación psicomotri:
se produce el movimiento repetitivo del tubo
,obr" l, mucosa que la lesiona. También
puede originarse Por ios movimientos conrinuos de la laringe
,i deglutorlo d" ,,,
propia saliva. "..o
' Infección: Favorece la aparición de lesiones med"iadas por isquemia.
' Reflujol Provoca irritación por medios químicos y fom"nta'l,
lesión mucosa laringo-
rraqueal y la sobreinfección.
' Enfermedades sistémicas concomitantesl El mal estado general, la d.esnutrición, la ane-
mia, los factores de riesgo cardiovascular, ras inmunoí.,pr".io.".,
etc,, aumentan la
vulnerabilidad de1 cartílago.
Las lesiones estructurales pos extubación pueden presenrarse
en forma inmed.iata o tar-
día, es decir, desde el
-o-"r-rro de la extubac;¿r, hr.t, di", dlr"dop,ra..u
Lesiones precoces posextubación

Se consideran precoces.las. lesiones que se evidencian
dentro de las primeras horas pos
extubación' Han sido estudiadas desde el punto de visra
anaromopr.ologr.o y se ha
cido.una-cronología.. Si se tiene "rrrÉ1.-
".t.r"rrá la cronología del desar.ollo d.e estas lesiones se
pueden dividir de la siguienre manera:
' En las primeras 12 hor1l pueden presentarse ulceraciones superficiales con pérdida de
epitelio y compresión del lecho cipilar de la mucosa
' Entre las 72 y las 48 horas p.,"de,-t presentarse úlceras profundas con necrosis del es-
troma,
' DesPués de 48 horas las úlceras dan paso a la exposición
del cartílago, especialmenre
en las apóñsis vocales de los cartílagos aritenoid".,
l" lámina d"i.ri.oid", y en el
espacio interarirenoideo, ",
' A las 96 horas se comienza a observar excavación d.e los cartílagos
expuescos.
' A partir de las 120 horas se observa necrosis de ros cartírago,
§p.,"r.o..
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'sauolf,lnper esJelualur uapand .lEpJor otuanurôur
Ja Lra lrorlelrlurl eun e;aua8 zaa ns
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Ia ua uorlelnurl eun poao.rd anb
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errrglSgns euoz elua aluau,Ie,rds, ,sr,r.,párd ,prn¿ ,rorrrd., 'panl
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lozr.rdaruosa ¡a o loze.rdaruo I? oluor sauo¡o;d ap Egluog ap sarop
-lglLIUI ap uoDe.BsrurrupE EI aluerpaul oa8ur.re108ur;e¡
olnga.r ,,(r,.ri..,sip,t árr3010rrg
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q ap ug,ergrpallr.q rrr1rrr3, rr.,É aP srr
'IoPe^rasuof oluarru¿le-D ap ua.rarnba¡ .srrol3rda ei ap rorralsoJ ,.,r, "¡
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lap olrEluor 1a ;od sepero¡o.rd le¡rrsa8rpora? ?uoz ,1 ,p ."*orr.,* s?uorssl r
:as.¡eluasa.ld uapand seLrorsal sEI aJlug /Ear
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[9[ ler]grup eat?e e.¡n uo: sa¡uar:ed ua euo¡n¡6ap uooun;sr6

l¿¡
162 Deglución de la AalaZ
Estenosis delavía respiratoriai Es la üsminución del lumen delavía respiratoria usual-

mente provocada por :una cicatriz, Sus síntomas varían según la gravedad de la este-
nosis, de l:. ubicación y de la extensión- Su tratamiento depende de la seriedad de los
síntomas. Si la estenosis es asintomática y Leve, puede ser solo observada, pero cuando
es sintomáticay requierc de tratamiento, a veces la púmera instancia para poder aliviar
la dificultaci respiratoria es la traqueostomía, y su tratamiento definitivo se decide en
relación con el grado de estenosis, la ubicación anatómice y la extensión de la lesióru
Desde el punto de vista quirúrgico puede ser tatada mediante técnicas endoscópicas
transorales con dilataciones con balones hidráulicos, o resecciones intraluminales de la
cicatrtz mediante láser o instrumentos cortantes. O bien puede ser abordada pot vía ex-
ternaatravés de incisiones cervicales, desde reconstrucciones laringotraqueales mediante
el uso de injertos expansores dela tráquea hasta resecciones de Ia zona estenosada con
anastomosis terminoterminales de los segmentos libres de estenosis. Ambos métodos
pueden requerir el uso deun stent,tabo de Montgomery o larcahzación de una traqueos-
tomía que permanecerá en forma transitoria-8
Fístula traqueoesófagica: Es la comunicación del lumen traquealcon el lumen esofági-
co que ger:era un paso permanertte de contenido esofágico (saliva, alimento y conteni-
do gástrico). Su tratamiento es quirúrgico: se separa la tráqaea del esófago y se cierca
la fistula-
No solo las lesiones estructurales que se han mencionado pueden afectar la deglución,
sino que luego de la extubación pueden hacerse evidentes alteraciones ñrncionales generadas
por la patología de base (que condicionó la intubación), que mientras el tubo estaba en su
posición no eran evidentes. No siempre es fácil saber si el pacíente presenta una alteración
funcional faríngolaríngea por su patología de base o por efecto de la intubación, dado que
habitualmente no se tienen antecedentes ni evaluaciones endoscópicas previas de los pacien-
tes. La mayoría de las veces solo se logra obtener esta informaciín del relato del paciente o
de sus familiares.
Alteraciones funcionales pos extubación

Las alteraciones funcionales pueden ser ocasionadas por la patología de base o por la
presencia del tubo orotraqueal.
. Hipotonía de la base de la lenguar La presencia del tubo y la sedación impiden los
movimientos de la musculatura voluntariay generan atrofra de los músculos del piso
de la boca e intrínsecos de la lengua; asimismo pueden provocar daño neuronal por
compresión, que disminuye el tono muscular,e lJna vez retirado el rubo orotraqueal
se inicia con la reeducación de la hipotonía lingual; con el objetivo de mejorar el tono
muscular de la lengua puede utilízarse una prótesis intraoral. La prótesis de aumento
palatino, fabricada en acríLtco, permite alalengua hipotónica, en una primera fase, te-
ner contacto con una superficie dura e impedir en forma mecárrica el escape posterior.
Este contacto en el mediano ptazo (aproximadamente cuatro semanas) logra, dado el
esfuerzo que hace la lengua al sentir la resistencia de la prótesis , rnejotar su motilidad.
Alrctiar la prótesis y realizar la evaluación de la motilidad y el tono lingual, se observa
mejoría con respecto al grupo control que no stilizó prótesis (Figorul2.2).
. Inmovilidad de las cuerdas vocalesr La parálisis o paresia unilateral o bilateral de las
cuerdas vocales puede deberse al daño del nervio laríngeo recurrente secundario a la
I¡ eluarunr Erluorsoanb'rr EI ap u_g,Elrld, E-J .opezl..,orsoánberl r?s
apand aluarf
-ed 1a 'eausrp arsrxa ,t (eurrparur-red) ugr:xpr ua sa sarelo^ s,pr?nr ap srsrle;rd e1 rg
er p u e r exn o . 5 q .o¡" o :],: l', :':f iJ¿::§Jr.l?

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'eeree er^ e1 n*atotd e.r'o1 ou aluarced
1, .rrrorrr,rád;;, ,;;qáru*ur sEI rez\nn le tS
.re¡ o¡o.¡ d,( o r,r olnpapel_r:l or.rr

'o'rd apand oc¡r9¡3 otelq un enuaS anb ugrccnpg e ue
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€9t lpr)Urup ealge e¡n uo: sa¡uar:ed ua euoln¡6ap ugr:un¡sr6

| ¿¡
riesgo de aspiración en estos pacientes, pero permite petmeabíLizarlavía respiratoria

y un acceso expedito ala vía aérea ínfeñor para aspiración de secreciones bronquiales.
Alteraciones sensitivas {aúngolaríngeas: Son producidas por lesiones neuronales es-
pecialmente dellaúngeo superior por la compresión del tubo, como también por la
desfuncionalízacíón faríngolaríngea mientras dsrala intubación laringoraqueal.5 Se
tratan mediante el cambio de consistencias de los alimentos mientras dure el ffastorno,
con estimula ción termotáctil y con hisopos saborizados, y se le solicit a aL paciente qre
describa las características de los estímulos para establecer unbiofeed.bacby comper'sar
La a\terució t s en sitiva,
Mal manejo de salivar Suele suceder por una disminución enla eñcacia del acto de-
glutorio o por aumento de la producción de saliva, La desfuncionalización de los me-
canorreceptores faríngeos que desencadenala deghtción genera retención de saliva en
la zonahrpofaúngea con el consiguiente riesgo de aspiración.1o La administración in-
traglandular de toxina botulínica en ambas glándulas submaxilares y en glánd,ias pa-
rótidas, guiada por ecografr.a, disminuye la cantidad de saliva y optimiza el manejo
hipofaríngeo de la saliva. En caso de que el mal manejo de saliva persista, produzca
aspiración crínicay elpacíente no tenga comunicación oral (por su patología neuro-
L6gíca), ocasionalmente se lleva a cabo la desfuncionalización delalaringe mediante la
separación laringotraqueal descrita por Lindermánn en t975.11
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anI
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,Ííá?,: f¿,?glrr.f,rT :;l?r;f:{Tl:, el I
uo,Égnrur
Jesr{trE.ropua sr?prosrp ,rrÍ"!urf^Jr',,ll:Li;3,u,rJ"1'1X?.#H';f,;iri, -sa
'u'*o¡o, -SEI
etlnsuol op er;er6or¡qrg EIJO
S9 t le¡)gtllp earae er,r uot sa¡uar:ed ua euoln¡6ap

uot:un¡sr6 I ¿ ¡
1olap elnug) el ap uoDe)rqn'xelol ap eupr60tpeu I.€[ e¡n6!l
'(1'g1 e.rn8rg) ror.raSur er.rote.¡rdsa.r ear?e eI^ EI e oserre

1aerrlrgrsod se Á,'tortalxa ]e uof, eanbgn EI ap uorfelrunluof, ,\. et¡lnde el ua atsrsuo3
'gg6l ue e173ey3 rcd epeen eauetnt¡ed
uorretelrp ep e)w)?t el ap olu"rurua pe Ie Btseq atuaurearrecgruS¡s opergrue, eq ou EZ6f ua
uo»pef .rod ePel]orres3p e¡r8.¡n.rrnb ettutate.f,nt I *Sl ua EIoÊsErg esntrAl oruoluv ouerlelr
,olsrJJ ap s?tue soge
1a;od osotrxa oluerurrpaf,o¡d un oluo, ElrJfsap 0002 apsap sauorru?u,
uor 'sonSnue seru socr8.¡n.¡rnb sotuarrurparo.rd sol ap oun r, (fbf) enuolsoanbe.n e1
u0r))ñ§s,¡3u¡
u9)relv 0prP)ru . !puouteu lo]spN . oladdprq) oulolltng
eaugln)lad Á e)l6lRltnb eJruolsoanbel1
r§
ü"t
Habitualmente la TQT se lleva a cabo en pacienres que presenran un mal manejo

de secreciones y lago faríngeo, en aquellos que requieren veniilación mecánica invasir.;
prolongada o destete difrcultoso y también en los pacienres que poseen obstrucción larínge;
o traqueal.
El aumento del número de pacientes bajo venrilación mecánica y ia detección temprana de
aiteraciones deglt,to¡i¿5 producidas por lesiones cenrrales o periféricas de origen neurológic..
han incrementado el número de realización de TeT.
Recientemente la técnica de dila¡ación percutánea ha tomado un papel importanre
tanto Por la posibilidad de hacer esta práctica al pie de la cama del paci"rrt" .á-o po.
la realización de la técnica por los propios médicos inrensivistas. Así, alrededor de un
70% de los pacientes que reciben ventilación mecánica van a requerir la ejecución de un.:
traqueostomía.
El cambio del tubo orotraqlreal a la cánula de TQT, una de las decisiones más frecuentes
en la unidad de cuidados intensivos (ucl), ofrece las siguientes venrajas:
. Disminuye el trabajo respiratorio.
. Brinda menor resistencia respiratoria,
. Propone mayor confort con menor necesidad de sedación,
. Da posibilidad de nutrición y comunicación oral.
. Mejora la higiene bucal.
. Proporciona f:ícil acceso para el manejo de secreciones traqueobronquiales.
' Genera rrenores lesiones laríngeas.
' Permite c1ar, si la complejidad asistencial y el equipo profesional acruanre 1o permiten.
el alta de la UCI a una sala general con una vía aérea artificial.
Sin embargo, el uso de la cánula de traqueostomía presenca algunos riesgos r.
complicaciones, tales como ffstulas arteriales (menores a0,7%j,esofágicaslm"r-,.rr". i1g¡ .
granulomas, estenosis (de l% a 2%o), persistencia del osroma y alr"rr.i-on"s en ia deglución.
§md§*mc§*m*§ S* tr*q ue*st*m*§x
La decisión de reahzar la traqueostomía debe estar adaptada a la patología individual ile

cada paciente' Está indicada paralaprotección de la vía aéieay p.eu"rrció.,?e la aspiración.
la ventilación rnecánica prolongada, el destete di6cukoso, la ábstrucción de la ií^ aér.;
superior y el acceso para una adecuada higiene broncopulmonar.l'3
Comparada con la intubación translaríngea, IaTQT disminuye la resistencia de la vía
aérea y el trabajo respiratorio, acorta el destete y el tiempo de internación, Enrre orras
venrajas adicionales se incluyenr
. Proporcionar un mayor bienesrar al paciente.
. Permirir una rápida alimentación oral,
. Facilirar r,rna mejor higiene bucal.
. Favorecer la movilización temprana,
. Reducir la necesidad de sedación y analgesia,
. Prevenir las complicaciones asociadas con intubación prolongada.
. Permitir la fonación con récnicas especiales.
. Propiciar la transición rápida a un nivel menor de atención.1,r.+
rlurr]uor ,{ eanbg,r el ap o,luap arg.,EIE ap ernS 11 ap .i rlnÉe 11 ap uo,ezfle)ol
EI
Ep.ntrapE
e:n8ase .uor¡und ?p o,rs
Iap eu,ua ,oi prnbrrropu. ogr, 1rp ,orrrrrqrar el etrPe-J
11
anb ¿,{ ,otu,arrurpalord pepun8as 11 .reluaunr r;ecJ ,op".rorrrr1r,
1ap ,rr,rrrrrd .r, ,prrrp.r,
'r*sa apand'euunr ap errurgr Eun sa ou errrdg ergg ep oriorror.rá,g
I?p uo,Ezrlrn E-I
e '¿'solle
arlua PEPIToI-ladns e'lrp Eun rertuorua uo;arpnd ou Jo[au¡
Ia s? opo]aur Ientr .renlt^?
oP¿lualur ueg anb sorpnlso sosra^rp 'o8.regua urs 'sEJrular serro
sel ,p orrrdr" .rg3r, .rrroL*
Elualur saluer,^ s'tsá ap ?un pp,) .(Z.A"nrJ-) eanbg,r EI ap
ro,átue po.rcd e1 ,ete¡p er"C
sda:,oJ un aruaupnlua.,ra L saropel,lrpsg*.L"Iíps
o*or rrg*r1r.r,-,,rrorrr.,po.¡rui ern6e *rr.
EzIIIrn es anb sq ua
AI¿)I elap uo,..zrI*a, e1 e;ed serrular ,.i.rrrr3rp opellor,,sáp u.rl ?S
eaue¡n:ted e1uolsoanbeJ] ap ef tulal
.er:ua8;arua o sapl3rp aluarupr¡ua¡oC

sosel soJ ued oppdsar ap oporá.u ras ellnsar "p
Ia orb¿) err8.rn.¡rnb er.uolsornberr e1
e'sop,ruarurradxa aruaruelr, sareuorseJo;d ¡od oros Epezrr,ar .ras ageF
s?rlu,lsunl.irtr sersa uE's?JopErual, sopErlnse¡ uor er¡ua8.¡aura
3p seuortrEnrrs ua e¡rl¡e¡d ns
oper.roda.r rq ás ,álurlsgo ou Íop?Lu'rÉorá ot.rrr*rparo.rd
,r, sa ¿¿|¿ e1
"prrrprr.ror
'uo»eldsa el ap ¡eug ¡e enrlrsod uorsatd:¿3¡¿ jxaput sseu Ápoq :l6E
eoua6tau;a ap oueualsl r
PpeâJa eueauPl)ejlut uorsa./d ¡
ollanl lap esualxa ejnpeuano ,
le)r^la) puulnlol ap aJqelsaur ern])prl ¡
ernard elurolsoanbert o ollonl
¡ap er6nrr¡ .
sot¡r.xoleue sorlaLugred so¡ rp)Utluapt ered pepoedetu¡ .
tOlj
9'0 < o (O'H op LU) 9t <) dlld ap olu¿r.uuanbar o1¡y .
GLU/6I ss < ll lB) eprqrour ppprsaqo .
L- eltedo¡n6eo¡.
P)il.xPurpoLuaq pPptltqelsaul ¡
§g¡!.,lqlau
uoirund ap or¡rs la a.tqos eAtl)e uor))arul r

soue ¿L ap sa.touau\l .
.§9lrrl§§q§
d_Io1 el ep seuot)e)rpurerluoJ [.8 ] elqel
t'o[en] pp otygtaota Iorluor I" uof, o orrdocsopua oÁode ya uo: I .rope.rado

EI aP olua.,ne ¡ap epuar.radxa
Ia uor a,{nunusrp sE^REIer s?uorf,erlpuprluot ap orrLr,r., gtrn
(l' ¡r',áBrrg*, .rr5
'
a "n"t) ¿¿|¿ e1 ap u g,ealeer eleríd r.pr irr*¡orqr
rriro,etrrpurerluof, ualsrx, IlIl
""n
eauglnflad e.!uolsoanbeJ] ap seuot)e)tputelluo) ¡od
ef,ul
eerav er.Ér E osarr, 7a exde.¡n'as ,r epdgt rrrrr,

Ef,rurP etncgtd el ua uorf,)nporlul ns ap.rrr.red, ,(a¿b¿)
?l;t;J3i';"rl"T:::?'"1 ,:'##ffi orÉ
,r.rgi.,rráá r¡.rorror.,Oirr'r"1 aPe
,'¿b¿ eun eP saêVe soPEIIlua^ uera JJO elue e)tue)aurerrolelpue^ eouatsrse ofeg
saruaoed so¡ ap %vzp 'Ieuo,eurerur rt uryorJl rf .ii3¡ orp.rr, ,r, j ,onrr.rrr.r, ,oprpr.,J ea8t
aP P,prun Elue eztTeer es aluaureruanraü s,., "g
anb soluanurprcord .q,p oun sa ¿br ri ¿Îsr
eau gln)Jed e, u.¡otsoon beJI o[au
69L eaug¡n:rad f e:r6r¡trnb e.¡uro¡soanberl Ig ¡

17O Deglución de la A a Ia Z
correcta colocación de la cánula de TQTP en la vía aérea. Ad,emás,

7a vissalización direca
pu"cfe reducir el riesgo de lesión delaparedtraqueal posterior.3
LJn avance reciente ha sido el conlrol
d" rcalizar la punción traqueal,
que permite ídentifr.car las características"rogÁfiro ".rr".
anátómicas del cuello y, d" modo, áedi,
la profundidad hasta la tráqaea y preverir el sangrad.o al evitar i"rior". "rt"las
esrrucruras
vasculares localizadas en eI áreade aLordaje. La eco{rafiaen
riempo real con la visualización
del pasaje dela agujacomo guía pa ra ideníifrcar el nluel de
punción disminuye la posibilidad
de colocación incorrecra de la cánula (Figura l3.Z,TablasiZ.Z
y l.Z.Z¡..
t,.
l,r{:
l¡:§
ti§
l:r
Figura 13.2 Set para la realización de Ia TeTp.
Tabla 13.2 Técnicas utilizadas para la realización de la TeTp
Dilatación secuencial 1 985 Dilatación múlt¡ple, con dilatadores

(Cia g lia) I
I secuencialesT
Dilatación única con fórceps lgg} Dilatación con un fórceps específico8

(Griggs)
rraqueostomr¿ Á, Pasaje retrógrado, una cánula específica

translarÍngea (Fantoni)
actúa como dilatador y tubo de
tfaqueostomíae
sosprolrlouralsá so]nfsnur sol artua orpau a1r; ,i
I, IElrr].r?dns letr^r?t Etrse; Ei ,o?utlnrgns
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Irp Erpetu eau:f- q ap soprrat so]
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lard ,lleanbe»pa*deyartue EIntsE eun ap uortrEurroJ
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uqr:n16ap pJ ua pe]lnrutc ¡ ro¡ralsod pared e¡ ap ugt)und .
zol Pl ua satuaueuurad sorqLle¡ , erude:radrqTetxodr¡1 .
erse¡euoanbetl . ourlsPrpauroulnaN .
e:r¡o¡6qns7¡eanbeJ] stsoualsl ¡ xetgloulnaN ,
eaug¡n:oanber¡ e¡n1s1¡ . oqn] lap otuatupze¡dsap rod eár?e pl^ el ap eptp.rgd r
err6,e,rosaoanber¡ e¡n1s13 . ¡eanberiopua oqnl lap ugt)und .

epeuruouuroanbett elnls,l opet6ue5 .
dlol el ap seuorre>r¡dLuof €.8 L elqel
€Lel nug) (urqd¡o6 an¡g

e¡ Áro¡:npot¡ur un uol opelqulpsua er¡6er1) ug¡eq uot ugr)eleltp
ugleq un uo: osed otru¡ un ap ugoelplt6 rod e¡uo¡soanbe4
9002
¿LlPs.raAsuel] uoD)as
ua o:ud.;¡a i,1,, ap eutoJ ua 'o^rn) jopetel¡p
un uo: osed oltun un ep ugt)elplt6 SOOZ (qsaqurv 1a66Prc) qte]t-I
(laluln0-eôl),,lsrMt
,,a¡qelsnle esanl6 p)soJ ap olltulof ZOOZ n)Jad,,'iopelel tp oll tulol
or.ro¡rnpojlut oruo: erado anb rope¡e¡rp

un i( openpetE o)tug) 'o^rnl lopelpltp (outqu
un uo¡ osed o:tufi un ua ugt)ple¡t6 6661 an¡g er¡6er1¡ oltutr .ropelpltO
¿1oI el op ugt)eztleal el ered sPpezrlrln se)tu)-oIz.E I ptqel <
LLL eauelnlad f e¡l6rnlnb etr.uolsoanberl g¡
!
y luego esternotiroideos. Al 6nal, se eleva eltiroides en dirección «añeal para

exponer l;
cervical (excepcionalmente se secciona
"i11"' la glándulatiroid.es si su movilización no er
suh_cience para exponer Ia rráquea).
Luego se identifica ia tráquea y se realiza
s* aperrura enrre dos anillos (habitualmenrr
3 o el3 y 4).r?r.u_..a9á d,"t^pûa"dt
",1?y.d
^qu"
dejar la comunicación fija (fistura tr*q,rJo.,.tár""j,
tr";;;; ).-pi"t de manerad'r
i,
". p.rr.ipal d.iferencia con Ia
e.,t." í^t".r,
traqueosromiapercutánea, enTa cuafia,rnión
equ"^yri.pi;i;. ." reariza_"di"rr.l
suturas sino mediant e la formación de tejido
cicatrizal q,r" dáôr" alrededor d.e cinco
en dejar Tattáqueacomunicada con la pij. dras
una vez hecha ia fistura ,."qrr"o.orárrea, se
coroca una cánuia adecuad.a ar tamaño
tráquea (para adultos ,r.,rrlm".rt" se utirizala dera
número g u g,5),
Por sencilla que resulte esta operación
en manos experimentadas,puede tener
inmediatas o tardías complicaciones
(Fi*ra133).
.l
l_lrr':lrll
Cánul¿
Figura 13.3 Ub jcación de la cánula

de TeT (vista de perfil).
Complicaciones de la traqueostomía quirúrgica

. Inmediatasr
' Especialmenre en algunos pacienres que
se encuenrran con anricoagu-
,T;L:r*ria:
" Neumorórax o neumomediasrino: Requieren
un diagnóstico rápido, dado que son
patologías que pueden descompe,sa,
úpid"n-,",.,t" ,;;;;:i;"¡e recién rraqueosro-
mizado y generarle la muerre.
' Formación de coágulos en los bror.rquios
fuentes que lleven a un¿r arelecrasia masi'a
del pulmón afecrado.
u9l?q I¡P elu,ua rod ognl rorrarsod
Iap uorlrod e] u¡ Ernl.rrg? Eun uaasod sepe.rlsau::
sE]I.u?r s,'J'saPnP u,urruouap ás s¿uJalur
s?lnurl uor LrEtuanl anb se1 ."grr"rrdr; ;j;r;;.
'( e'rursod uorse-rd E uo,Elrua^ e1 arru.rad prrbr,
uorEq_un ,p rrr.rrrrra E-J .argui']e uor
s'ptzroJar -r¿rsa I salqersnle s¿uersad ,r.rr,
.rrprn¿ ..l.,i"r, *1 .r, ,rp"prt¿rurou, ap os.l
ns EIIITPJ anb e3.re1 Ertxa
:ipbrpIpr]xr
:-o]l"roror l?lsJp ELu?r uol o ,o.r.rr8 sollanr uor saruar¡ed e¡ri
Fr_urxo.rd ELuBr uoJ :EarJE Er^ r¡ r :rsnfr,operc{o¡de .,"tj;r;r;;;ü;.:
sepein8ue í(euorrirs o olrularTod I,
,p orr.,ro1r) o:rrsyld o
i"rr* ,p'rr, *pr.,d selnuer se1
u g,sa ft ¿,0,",,,,,' IJiTJ',Jil: i jJl¡' ri :r ffix*H,5;l;:r j::Í:
i:T"
l
saP¿PIÎlrE sel uor:n1':p oruorf,euo,
ap p'prs,eu r, .rr.rorrrr'iJ'r'ilj:il:1i,{:iYJ:,i
el 3P ÉItrualsrse.r EI teuorulnd e:rue:aru ,olJanr
eJ
t1 ualn'ur anb elnuer EI ap uo,trarrr lap seriuJole.r* ,"rrl.yrrrr?r¿tr sEI .{ eu.¡o:
rl ró, soprrtros, sotrrurrtr sa.loll,J uagrlrsap os
ap aseg EI argos asr,u*Lrrarap rrrr r,,..,rr'J,:i:ilT ruilH il:ffi#::1il3]r.'
Plnug) elap ogeuel lap ugt))all
xw¡w¡xxSx* s*gx**cy
s,gru-E ua saJ,IruJrs
uos ¡eanbe,rr srsouarsa EI ou,or serprrr
t1 enbune 'sotrrrars? sopellnsar sa;olaru sauo,rrrldru", ,pr;ij;jr;,:l:
err_s;n..,ap ozeld o8.rei r oluaru¡rn8as ,r?]ns:-
uoisar er rrnur,,srp Ig
Ie s¿so]lrajur sauo,errlduor ep ,r", ,1 l
uortrnurusrp eun uor EpB,osE rls?
orusrrursv .oruáûrpa:o;d 'p oprrS.res ap oSsar, Ia:
rP PEPIIIqruodsrp e¡ ua 1ap zaprdetel l errurgr :,
PEPIIrrEJ e1 elaga.r anb o1 ,ori8rr,r,nb oá.,-lrr, rou¡Lu un
,
SE*IAPE íO]EIPAUUI SA *rrn1n.,r:

JEUOIf,]E
IA d¿b¿ EIJEZIIEAJ AP UOISIf,AP EI EP¿LUO]
ZEÊ.,N r
Je sop'rrose solsor sor áp s*urepe 'oueSo.rrnb

o'sar'r Ja I aluarua,ruo )ut re o)rTr,aluar¡ed
,¿ru, EI ap oper ro .o;rt"rtii'r';JtjrtJ":::
Ia eTr*a or.r", áJ .lod i
¿¿tl¿ eJ uor uglrela.r ua r r¡n EIue asrezrlea.r apand

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I
t lL eaug¡nlad ,( e:ror¡trnb e.lu.tolsoanberl
I€ t il
traqueal que favorece la resPi ructó¡attavés delavíaaérea superior- Otras están diseñad.as
con
un Puerto ubicado por arriba del balón paralaaspiración de las secreciones subglót icas.tz,ts
Humidificación
- En los pacientes traqueostomizados el gas inspirado tiene un signiñcativo défrcit
de calot y humedad que puede producir desecamiento de la mucosa lraqueobronquial,
disfunción clliar y.espesamiento de las secreciones. Estos cambior rr-"'rrrrr,
"l ,L.go
de infecciones y obstrucción de la vía aérea por tapones mucosos. pr." ,."g.rrr, í.,
adecuado acondicionamiento del gas inspirado s" deben utllizar humidificadore"s activos
o intercambiadores de calor y humedad (HME). El objetivo consisre en alcanzar una
temPeratúra aproximada de32"-34' aniveldelacarínay con 100% de humedad relaíva,18'2o
Cuidados del balón traqueal

La presión recomendada del balón traqueal es de20 az5 mm]Hg(de25 a35 cm
deH"o).
Presiones superiores que exceden la presión de perfusión capilar noimd (de 25 a
3S
ejercidas por el balón excesivamente inflado, pu"den producir lesión de la mucosa ^^ílg),
,r^qufti
por isquemia- Presiones por debajo de 18 mmHg aumenran el riesgo de aspiración de las
secreciones faúngeas-
. El balón traqueal requiere una monitorizació¡ frecuente, al menos u.,'a vez por rurno
de enfermería y después de cualquier manipulación de la cánula. Se puedá stilizar
dispositivos comerciales específicamente calibrados o con una jeringa, u.ra llave
d,e tres vías
y un manómetro; este último método mide simultáneamenre la presió., mienrras
se ajusta el
volumen del balóÍ.17, le, 20
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'25-9YIZ tV€.:9002 p-r,TorrrJ :r-r3 .dn-mo¡1oJ
.r,-F"otqii." ,{pri irllorrro, pezr..,opu€r
y :ftuolsoaqrr.n 1t:r8;ns ,rrr-n ,noru"inrr"¿ ,1, ra ,S oLrrLJrn rC qrrusp]og ,^\,ralsa^]rs
'r-689r
¡r.{¡rrurr, .i,'1i*oior,1r"rj "
:z€. +0oz palAl arEJ lu¡) 'sluar¡rd prrpr*
t"TIl-1:l:::l:l.J'r3,,r,'1'u'ri pr8"uoioid or .(,unrorqrpr.r
IErro,]ptrp sno:ur:n_rad t¡:ra
óurrEdLUo.r .przlLUopuE|r^r.t)¡(lso"rd
^pnls y :¡e ,rr .1 .¡rri,n, J .¡41 ,oj^r¡ .f¡¡ >¡uqun¡
'Lg>J'?T rrI0Z lpnrs Árlgrsra¡
'rÉJ ItrIlI-IJ e ,ltuor.roaqtrrrl
snoaueln¡,ad paprn'_punos"rr1r., .1a,qor"f ,¡1 ,r"¡gro¿ ,¡¡i"q.la1gIEuorrErEIrp
'02-9 :(I)Bhl rg1¡¿ 3;n5 >ltraN pEaH "*Jr-1""¡ ,1 ,rf"L¡
1"B.,lrr1or-glI"3 ,t..-r-r*grJr!
.r uos.,'rc .B LunEguessn¡ ,¡1 sgo:tf ,3 ,i,r-rrrrs snsuasuo)
Jerrurl] 'lE la
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Pllnsuol op erter6orlqr:
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ar,f, ru;ar-Buo-I rurIECu"A ,á{:i*r:r;
f,rreror{r-orpr,3;o pu.rnof urado.rng saurlaprns
pue prlurrr ,;#:::r*:i*::,,
'y ar¡Baer¡.raa1¡1u"^ ¡. ,D ta ^,'?râr .In[;;ñ;;;irapag ,d,1,#?X
ôlolos sra^{n,.I rprr",arq u,{a1aq
,(V)OS:SOOZa.rr3.rrdsa¡ .ûolsoagrr.r¿,
'0ÍS'L6y
,{1}4A lue,ed er{lJo ?re) ru.ra¿-Buo1 ,{r;r;X:4
r(V)OS tSOOZa.rr3 .rrdsa¿ ..r-rq¿áüprrc1r¡ p,r, ,rg,j,f*oiorqrer¿ .UC 8r
ssaH ¿L
parepdn uy,rworoasre.u
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Suurduor spr.rr aai,adsord,o solil.rr-"rr* .N
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F:rF:ns sns:a¡ ftuo:soaqrprt Jpuorlettlrp snoauetnr.r3d .lN soirN rhJS .,nrtls6eg ,y
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:ûorsoaq¡ul
y á.,,*ro,
Pa]rorluor rr,o"urrrlrrrd ro; poqrr* .¡r.q ,D
"id..,r, ^r,,'.y larurn| EôJc LL
.srlns?r
]Etrrurlr l1.rea pue anbruqra¿ ..{ruolsoaq¡e;r ,"rrrrr,,;ÍlÍrf#:9$r;jti#ü:I
PaglPoru E roultir anlg er13er3 .; ¡rqdrsa¡*1 rD ralrraqrs .S'BlqfU ,,,\
r>JLItrsr.J ,3 uqeglg
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uorlenrrs eun alue eauetuodsa e;aueLu ap, solrezrleal opu3rpnd ,ugrf,Elrrur
?l e o uep.lo :- _
sorua[urôru o so]sa8.r,fnpo-rd ap prp,]ed,fur EI ua arsrsuor

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'eJon8uqorng serxe.¡de s?r e oros rr¿rrpap as olnlrder arsa o.rad rrxe,de r;"r'jl]:"*r;lfl;:l:. -
'rauláqzlvIa ourol sBÎlerauaSap sap.rga.t?tr saPepaulraJua 'o?uerf, ap oulspeurn¿rt.l?¡ga.ra¡ : -
-nr un'(¡3y) 're1n:srao.rg?ratr aruaprf,lE un oruol ,lErgerar ogEp un E agop as erueurl?ru:---
'(tOOZ'lr"la.f a uqo[) p.rnleu uor]Enrrs run ,r, rr..rrL ap arua..,i,E1 olrareq ¡F.:_ ,
o.rad'orxaruor ap Erary ol-rar,q apld "r.rgirroárr
a1 opu,ntr oluarulrôur ogrr r rrnrii
as rrprrln--_-,
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aaso¿ '(uoDre ep
Iorluotr 1ap a:a"rer) ¿rorolu uor¡n¡ala r1 I (:aceq ,rrrr.,b ,r.,É "ird
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1a) eapr el arrue uorf,Erfosrp run eluasa"¡d as lrlep sg .olrar?q ,prnd o,, s¡)a^ ser.pnu, o.ral ,
-usrlurôlu sol rEzri?ar r.red (uo,]eurp.roor ,( .r'Inf snur ouor) errsS
ptpr*der e1 ,,( oasap Te : -. _
tuos'¡ad ¿-I'rIrg?P
Ia soios rs ¡od uanbgr¡snlanb saleuorsryuof, sopeisa ap o sa]orour solr?,J¡: : -
?Duasn? ua soprpua;de sotsa8 o soluarurôur ogEl ¿ reêll ,p
peprreder e1 ap e] io:
ryrp;9d - _
'eztra))EJe) opurnbpe aruoJpurs un sa erxe.rde e1 .erx¿.¡de runar,r" ,o*r.rr.roluo

sou,sop¿l¡.. ::
'saPuortruarur soruarurrôuj sol ap or.rerunlo^
IoJruor Iap uorl?rarl? eun acnpo;d as oplr.,3
uarnpo.rd Á ueur¡at ueraldruo: anb salensra , ,.^,r,r;:':;frHTi;"jil1i11ilJ,Xr=. .

'
.{ soarrda¡ordo.rd'saltrgl srlu_alsrs sol ap.reinrn.red'ua.od;en¡
lrp rr,lrrrrno.ld rsr¡:.rd *-.
-EurroJur Eun uEtrsareu srxe¡d EI ap saluauodruo: satua.rajlp so1 ,uEpef,ns
anb r¡ed olu.:,._
-esuad 1ap ua'rarnba-i soJlo s.f,lueltu raruaularuarf,suolur
o Erlleulorne .¿r.rrlunlo¡ur ual*:--
srxe'rd e1 ap saluauodruo¡ sounSly sodrr so1 sopol ap sep,prlrgeq,aluarlye
?u,roj Eu:. ::
'te)ntafa,,( .reaueld ,teztue1¡o al*u;ad ,o,, ,nb orrhg1or.rr.r;r;;;; p ,, (errirgrd) sirer¿
&§s§33§tpo.r 1r
u9rla|^l pepal0s
setJolnl6ap setxeJd
KL
discutido por los especialistas si es un desorden del sistema práxico o si es un desorden del
movimiento hábil mal aprendido.
La apraxia deglutoria constifirye un subtipo de dísfunción enla etapa oral de la ddución
en la que se produce un retraso en la iniciación o incoordinación de la transferencia del bolo
alimenticio. Logemann 1o describió como una inhabilidad para organizarlos movimientos lin-
guales anteroposteriores para la propulsión del bolo , a pesar de que la amplitud del movimien-
to esté intacto. Thmbién se refrrió a movimientos linguales reducidos (movimiento s al azar no
productivos en lugar de la típica secuencia sencilla de acción deaprietenecesariaparaimpulsar
el bolo) y una coordinación lingual reducida (trastorno del movimiento anteroposterior con
rungo de movimiento normal). Por 1o cual, se produce una falla en los movimientos coordina-
dos de los labios, Lalenguay la mandíbula durante la etapa oral. antela orden o la imitación. Al
ser esta una etapa voluntaria y controlada ante todo p orla corteza, se debe trabajar esta disfun-
ción motora p ara mejorar el mecanismo y aumentar la etapa volitiva.
Laapraxíadeglutoria ocurre en la fase oral de ladegltcíón,cuando se le da alpaciente la
orden de ffaget y no puede hacerlo; sin embargo, en un contexto natural traga sin dificultad
y sin que los movimientos estén alterados. Sería un problema de desconexión y no un verda-
dero problema del programa motori no obstante, la mayoria de los pacientes que presentan
apraxíadeglutoria muestran incoordinaciones bucolinguales también en contextos naturales
(u- Anexo; Fichas de evaluación, p. 183).
Frax§as rssu ssm &§ss§"§ §e ses
Hay cuatro grandes grupos de estrategias para el tratamiento de la disfagia orofarínga

que pueden aplicarse simultáneamente dentro de las sesiones de rehabilitación. Estas sonl
. Estrategiasposturales,
. Cambios y modificaciones en el volumen y enl.aviscosidad del bolo alimenticio.
. Estrategias de incremento sensorial.
. Manioñras deglutorias específicas y las praxias bucolinguofaciales.
Las praxias bucolinguofaciales se trabajan con el objetivo de desarrollar la coordinacióny
precisión de los movimientos de la musculatura perioral, necesaria para el acto de habla y la
deglución.
El objetivo del tratamiento es mejorar la fisiología de la deglución mediante un entre-
namiento que aumenta o mejora el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras
orales, en especial labios, lengua y la musculatura suprahioidea, De esta forma también se
entrenall los músculos faríngeos.
Para esto se trabaja con el paciente en sesiones individuales denro del consultorio y se
llevan a cabo ciertas adaptaciones para comodidad del paciente y eI accíonar del terapeuta.
Se tiene en cuenta una correcta ergonomíal se coloca al paciente frente a un espejo al mo-
mento de realtzar las praxias bucolinguofaciales, siempre y cuando el paciente esté prepa-
rado para verse reflejado ante el espejo con las limitaciones que presente en ese momento
(hemiparesia facial,parálísis facial, uso de sonda nasogástríca,etc.). De esta forma el.pacien-
te podrá visualizar el gesto motor solicitado por el terapeuta, comprender los ejercicios, con-
trolar los movimientos y facilitarlas correcciones necesarias delaactivídad motora arealizar.
En un principio se realizan las praxias bucolinguofaciales para luego hacer íntervenir y
trabajar con alimentos, momento en que se puede presentar la apraxia deglutoria. Se le da al
io6er] lap oluaulor.Lj Jap ugt)elnulls) saâjq spaudp
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(soruatryle ,o, ,roir.¡Brp rp ,rrjrrrp_se.rgorueru) sepallp
o (p-ro p,prÊr EI ep orruep soruaurll, urrj ,rrrrrrpur
u-Ees e,,( se:rlngde.lar s,f,rurel sE-J
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I8[ seuo¡n¡6ap serxer¿

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Figura 1 4.1 Praxias bucolinguales.
Figura'l 4.2 Praxias bucofaciales.
Daniels SK- Swallowingapraxía: a disorder of the Praxis sysremi Dysphagia 2000; l5(3)r 159-7(Í
Lo_g911nn JA. Dysphagia. Evaluadon and teatment. Folia Phoniatriia eilogopaedic a 1995; 47 .
t40-64.
elnqlpueu ap u9DezrlPialel
elnqlpueu el ap osuarsap Á ugDPâll
eprornbzr elllaur rPuul
r-
.Lparap ellrlau reuul
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€8 L seuoln¡6ap serxprd I tL
Lengua
Fecha
Sacar la lengua relajada
Lengua hacia atrás
Latera lización
Elevación dentro de la boca
Descenso dentro de la boca
Elevación fuera de la boca
Descenso fuera de la boca
Desplazamiento alrededor de la arcada superior
Desplazamiento alrededor de la arcada inferior
Ahuecam iento
Chasq u ido
Pasar por el paladar de adelante hacia atrás hasta tocar paladar

bla ndo
Vibración de punta de lengua l"rrrrrrrr"J

§Er sEsPJ sePeunuoueP sBuoZ JEJtuorua u€pend as Jo¡tras atsa
uEI .EISeJslp ueluasaJd anb
saruarr,d sol ua o^nsn,qxá srsrlgu, ap re8nl
Ia ras agap earrsa8lpo.rae'epefttnnue e-r
e¡ed soruaru¡rparord u,llorresap

aP ou¡sruBtraru
Ia opuEnJ
",
.oluanuererl "rrrrrr;(fr:?il"r:'i3"r:i2;::::::::;::J#:Hl::l:li
ap ser8ale.rlsa_sel ua uooeoSrueld ,un ugr"u|*rrrrp
oane.rldse aurorpurs .ror.radns eet?e eI^ el n1atotd,rp prprr"rr.i, Á'ugrrrrrán
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-uarod ns ,er8e;srp el BsnEf, anb er8ololed ei ,p orrrrg,rtrd 7 ,p 7n{,
,rrrg"p'rp "',
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-sa u,rerog,la as I sernrd ueraf,erg,lse as erunfuoo ejeueut
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¡euos.rad .rod ogec e ereêlas o:-¡8,e3s¡p eluetced Iep oruanuürr,
'aruapedla ilqpar agap anb uorferuaurrle ap odn 1r'r, uoprcgrue¡d e1
1a'grtutJ»p'ot rrrldrrrrir"rg odi,b,
Ia EurroJuo) anb ugor,rn¡ ua elsr¡eoadsa Ig .ugorrli¡ ,{ úálo*"ro"og ;r¡Boprrrrr;
'e¡8olorpe¡.euole.udsa.¡ erdorsopug ,rrprpfr]rrd., ,rr"rirSrp rp'rr¡r,rorrr3o, úoi
op.r1ái
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sor ap oluaru riritT, ,tuorrurorrd
e¡'ocrtsou8elp ,orpnrsa
Ia Ia ua,ou'urldrrsrp.larur enbo;ua ,rn ,árrr r¡hr¡r¡p
-ur sou¡sruefeu sor ap pepr[a¡duo, e'I'pnres EI ep serfuao
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ugrcun3 ii::r:X,r:r'r::::::ifi
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oluatuelPr] lap setdold

se)t u)-aI :ea6uJJ eJOJO et oeJstc
rI
\!
*Jb
(dirección incorrecta del bolo alimenticio) y de retención de residuos alimenticios, estruc-

turas musculares donde el paciente presenta alteraciones sensitivas y motoras (Figuras 15.1
y 15.2).
[xa
Figura 1 5.1 Encrucijada aerodigestiva
iilr:rrirlii
:llrlltll:lll
ir::tii:tlil
Figura 15.2 Zona conflictiva donde pueden producirse

falsas vías.
UgE'EIAJ E-I'S.*JETEI EP ESUAJAP EIEJEI OUIS UOIf,NISAP
EI AP OIUSIUEf,AUI
-uaur'pury sa o[alduroc arsg'ouorn¡Bap o]r, IE EJEdOIOS OU IE]
ogEr E Eêil saprorq anb.roualu,
-yzqdsap ,t osuars, Ieûe- 1a oruanu
uor ep'lnrur^
Je Ersa
-rri¡a,ar_árp,"!T;,f;ü;.i;p;;;;;;;;;,
0)!1916!da-oap!orq ofa¡duo>
¡"p ri¡r"rnpaer el ep onr¡efqg
'ug,n¡Bap ruauar^rarurrenb saleluaurepunS sa:eJJd sarl

sor Eruenr
ap er8ale.usa el .realue1d egap es ,or,..rrr
t1 -rá¿ rorrrr p opor "l:i'JJt':#:fi::;
ep e,"",rJe ey /. ug,,eurproor EI
'PePIrol?^ e7 rcto[aw s? ugrf,e]rrrg,,lr, ,f ,p or*gaorá .or.rlr*rrrr,
so,Esap sa¡oleru sol ap oun ,rruEd 1j 1a ,{ uooenyeâ er ud
r^ro'rpoÍr, ,rgrr"rrlqeq¿r e-r
"oi,i.rlr";1irp
e*rg¡sa§g poxae epesgar*"§p§,§e ss ap ess§3§*§ s sq §{.{e§
'etig¡osaedera E eJ
P,Pqelor ns ua opels,rr un aruasa;d ou orlrruaurr* oloq
1a anb e.rerua ír*u¡t 3 ,rorl,rir-#;;p,^rr" eÍua e*e)ue
"ard", ,r eztaryEl ap rrrg?p
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sssrapetntnder,.,,,.rr:',";*;;;#Trü:j:illT:,:i,:Hl;:#ff i:+Xl
sor Ertrs,rre saproH osenq
Iep -ror.¡adnso.ral,rr-o..rrr* p rt *p-r.irüur e Eapro*Ie.rdns e.rnlel
'nf,snu' eleP ug*)erluor el aonpo.rd anb otua*ur¡o* .rrr, ,rgoJ oloq
-.'e, IeP ue'lapuadap raluEsa Ia ua e'¡nt'rade
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EI ap uorf,ernp e¡,{ pnrrureru
1ap oroetuor ap od
ocrñeJosa relulJse e1 l(ggg) .¡or.¡adns
eIrEI{ oloq
Ia Iap opels,rr Ie uo) Enurluo: oa8u;.reJ rolf,rrlsuof, rarrar
Ia
-e¡d¡ap o1,{'oa*u¡nlorrorrrral
Je e,eq s,Inrar,^
-or :err:g¡8rda p,prJrôru EI uor eluauárrrrrp
*r rorr'l^"¡?fflr'*l:Jr: l:r:X::
,lrrrin ,, áa*rr3 rolrrrrsuor opun8as
'añu¡-rej e¡ep efuqeuoz elerf,er{ ¡E
oorluáruli, oioq Euorf,rarrp anb-e,ue6au
Eun ua Jolras alse e ualJarûor,{ oa8ur.regorrro¡rn Ja uorsa;d er¡e ap euoz
rrrrrf, Ia ua u,ruf, sorun[l(sarour*la,lrrnáj
soa8u¡.reyore¡ed solnrsnru sol rro,
oprroir"lr, gtsa oa1wn¡ toloursuo:;arur.rd
"r.rr*r*ur, ¡g
-a,uraorpau¡,¡ouadnsrrror,,rffi j,ffi 'rffiT1j;T.'j,:güü;5r::.;É-r.,
il':ilffi
Eprparu e etuatüner,ru ,n,.raii'ffir',T:"'ff','"11;i:p'liTl'#;ffi,j"rffir:,:*:::
sope:aua8 sezrery sorua*ur,ro., sor
'( E ser¡e.rE,{ p,prÊr
EJ ap orrusC
-odruaruglrelntrr,,' e¡op,l,F.Erll ¡ecnq
,lrirrJ,r*n¡n rr*,1 "Elngrpueruor
.rá prprrlriureunaprelq,.laqapas
or 'rod '¡en8ur¡ otuarweize¡dr"p j,
IEn' l íoorf,rs,ru rl .ror or,r.,trop,urf,rng ousruecaru-1ap
oluarur,uorf,urlg ol¡e¡.¡o¡
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sel.¡od o¡¡,uarur orog Iap op,Is,rr
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Jproo),seln^le^ sepeunuouap r r rrrr,l, e tnl¡adelr rrrrr.dLo,
anb sa.relncsnu sodn,B.orrrorp
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del movimiento de ascenso y desplazamiento anterior del hueso hioides y el descenso de la

epiglotis permite el vaciamiento del material acumulado en valéculas.
Los músculos suprahioideos, con la mandíbula fija, producen el ascenso y el desplazamien-
to anterior del hueso hioides, por ende el ascenso de la laringe. S"g"" el estudio realizado
por W. Pearson Jr- y cols., los músculos genihioideo y milohioideo poseen mayor potencial
estructural para producir este movimiento; esto debe ser tenido en cuenta en el momento de
programar el ffatamiento paralograr la efectividad en el desplazamiento hioideo.
Objetivo de la reeducación glótica

La sensibilidad y la motilidad están totalmente relacionadas con la protección laringea,
debido a que la capacidad de reacción es sensitivo-motora. Para que esto se lleve a cabo debe
haber indemnidad en el sistema neurológico.
E1 ñn principal de la reeducación glótica es el cierre o aducción de 1as cuerdas vocales en
la etapafaúngea de la deglución-
Objetivo de la reeducac¡ón de la etapa subglót¡ca

Cuando el reflejo disparador deglutorio (RDD) se encuentra activado,el sistema nervio-
so central produce la inhibición respiratoria y provoca la aducción de las cuerdas vocales, por
lo que se genere una presión positiva subglótica que se halla vinculaáaíntegramente con los
volúmenes pulmonares-
La rceducación de esta etapa está basada en el aumento de la capacidad pulmonar total,
paralograr el aumento de la presión generudapor debajo de la glotis,
§strategias de *ratam §er¡to
La reedtcacíón de los pacientes que presentan disfagia (independientemente de la patologí,

de base que presenta el paciente) debe fo calizarse enlaetapa deglutoria que se enc¡entreafectad¡
y tefler en cuenta siempre la encrucijadaaerodigestiva. Larecuperación sensitivo-motora de cada
estructura interuiniente en el proceso de la deglució¡marcarálaintegridad del sistema.
Para facíLitar la deglución generalmente se :otilizan maniobras deglutorias, posturas de
compensación, modiñcaciones de la viscosidad, del volumen y deLa consistencia de los ali-
mentos, además de las técnicas de incremento sensorial. Conjuntamente, se pueden emplear
ejercicios determinados para mejorar la habilidad de deglutir y enfocar eltratamíento en au-
meÍrtar el rango de movilidad ,la fuerza y resistencia, y mejorur la velocidad y coordinación
de los grupos musculares afectados.2
Las estrategias de tratamiento pueden ser agrupadas dentro de dos categorías que se
aplican simultáneamentei técnicas propias de tratamiento y técnicas de tratamiento com-
pensatorias,
Técnicas propias de tratamiento

. Praxias neuromusculares
. Maniobras deglutorias
soasu.r¡er-tsoa'ur.re3,,,,oo':.1,",1ffi i:ilñ]ff ;l¡;ry;;rJ:H,I;Xr#;Il,:
-nuopa-rdaruaru¡e'raua8 0.lad se,gy rrrr,,p ugPeulg.'o, Eun uauarr solnrslu sol sopo¿
s'rse uarsrxa .esper_:r:::rl";?r,r,r""1::;f l :#:,"::r;üllr1,fil1,JÍ,Ilü*::
-eur uos 'ezrary Jonpotdercdpeptcedet tori,.etu uauerl ,epldgtrr*
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Iap orpau ;od ¿¿y .rrenpo.rd e.red pe prcedet ,iÁr*,rárrod
,l,e8ne¡ el e saruarsrsa.r seur,as.¡ae.rluoc e.red selual
seur uos,
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JJ od¡r se¡ 't erual uorrrerruof, ap J odrr ser rserernrsntu s,rgg ap sodu
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'se solnfsnu¡ sol ug'uoDrerluof e1ercd orrBsarau algrrsngluol ,(¿¿y)'orejsojrrr.r;ro.irp"
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s,rgy sEI ap s,f,rrs; ror)ere)se1 .rod sep
-eururralap uglsa solnfsnu sol ap Erfuelsrsa.r ap
pepoedei e1 A iznn¡ ,rgrrr.,poid ,1
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sar,rr,Joro rrlr:rd_rp-lli, ezreerr, rr r.;:;;'rTIj;:i::;:::{:^;::H:ilt :llü11::rj
serelnrsnur sodn¡8 sol ap BrJuarsrsa.r EI ,\, uoacenuol
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,, .rrrrori.lál;;1ffi;;;i;
,( peprlraoru e7 rcrclaw ^ IE
Ie^,otusruorlur, ,{ ,rgrrr,rrproof, ns
sel ua uauar^.¡arur anb ser8.¡aurs sEI rafalg,rsar
sa relnrsnur uo,e)npaerr¡ ,p onrrrfoo
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!; ::r.# ffil Jilí ;;",11'¡I rH'¿iffi:
- anb str g,l ur rr lr gr rt rrrq
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oc,nTderar ueld rerog,la ar¡ru.¡ad ouorri¡Brp-orrorrrrr'1Jp
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'e)tu)?l elep epernDnrlsa elrlf,Erd ¡ ¡od's
.e)tu]?l EI aP uorletuasaJd r
-oltJe
,sosed ocur¡
"p
uersuor ezueuesue,o J,?:ililH:XiJl:; i,?Jiffáf l,:il;:::::,,.r,,,u
'eterlsa Eun auarl e)tu)?repe)'uooezrpar ns e.red sapeprrgeg
sa.ro,(eru rlrrrbpr,rgrr,rlllg,r{ar
ns uor e)ueê anb eprparu e,retluc2teunetepuatde ,"r.,rd*r"r ir"riria¡g p ,La .p*rrrr¡*p,
sa f'nf, 1a 'atuarced pp aued
rcd_alezrpuatde un ap a.¡a¡nba.r .rlrrrrrrqr.lr, ap
e)ru)et eun
,epeDeJe eJluenf,ua
as anb or.rotn¡Bap osa:o:d
Ia ua aluarur^r"rr, ,rr,rr.,rtsa eper e.red
sor:r¡.rafa rrnlf,ur uapand as oruaru¡eua
iá ,p r*rrÉord 1"p ,girrrg* e¡d e¡ ap orrua. 4 ¡:'
'er.rorn18ap ug,ury elwnfa,auapand soaptrgerdn, .1
'elJoJ'uooef,rdsa-r 'ugrceuoJ ap ser8arerrr, .rerod.lor.r,

,3t"rrr.* rp i;"d"ril
Jp or.rrrürrr¡ ....i-
L
,.b'rorrrrrrá ,o1 o*,o, .",cr¡dxa eupod

Erf,uaJaJsuerl eTugrrury e1 tetofatu a]uaulEu5 ,rrd'or.rrr**o* ,r, ap sorgpadsa saluauod
-uror sol aP SoPEISIE sor¡r¡'rafa eP oluanueuartu"
Ia ua epmr¡drur Elsa erf,uar"Js uEye-I.opeasap
oP,rrnser uof oluarur,uarrua apuodsa.r-rof, es olu,nf E apnl' prprrSrrrdí,
uoLErnP
Ia 1a q.op,*ir, lri
e¡
'{ uawn¡oa 7a 'e?*t ap Ele erageras peprsuel.,, E-J 'ErfueraJsu en ,{ pep
rp,prsuarure¡:ortonránn
-p*pTluw e1 aP otl,.
'rryr:adsa EI rf.r.Fv er ap oruarur*uarlua 1ap sordrcur.rd sor Eluanr
ua rauát uagap as .er8e+srp uoc atua,ed ewd,rgirrtrrrqr,{r, ,p IEI:)U¡:
ya
"r1d
.rr'rr*r#orá 1f oPezrl:
il;:lr,# J:'#;.ff ;l#;#:T:;ii*

ua seperuarr o s,trruf, -ualurt:
?r rl,-1
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'eDeJe sErnrf,nrrsa sEI ue seuorreogrpolu :.! er",r; r
.rrcnpo.ld oarra[qo o*o, ,rri"r, ,rrSrrrrrr, ,r¡rg el aP or
68 t oluaturetpr] lap serdold se:ru:91:ea6u1le¡oro er6e;sr6

|9¡
En la porción anterior delalengua,por ejemplo, existe una concentración alta de 6bras

tipo I y IIa que le proveen un soporte estructural pare realizar movimientos rápidos, repe-
titivos y de escasa fiterza en la producción del habla. En la base delalenguay en 1o. cons-
trictores faúngeos, se encuentran fibras tipo IIb parager,erar contracciones rápidas pero con
mucha fuerzadurante la deglución.
. Existen dos tipos de adaptaciones morfológicas que ocurren en el músculo en respuesra
al ejercicior los cambios en el tipo de fibra y la hipertrofra (adaptacrón al enten"-i".rto).
Además, se produce la reorganización cortical en respuesra a la estimulación sensorial, du-
rante las últimas fases del entrenamiento.
Ejercicios de movilidod y fortalecimiento

Se debe valorar el control postural y la movilidad de cabezay cuello. En caso necesario
se realízan ejercicios de control cefáltco y de movilidad de columna cervical, si se rienen en
cuenta las complicaciones que ocurren al presentar patologíaestructural de la columna cer-
vical (Por ejemplo, osteoartrosis) o de no poder controlar la cabeza parala alime¡tación (por
ejemplo, ACV).
Se emplean ejercicios analíticos de las diferentes estructuras orofaciales gue se encuer,-
tren afectadas (labios, mejillas, lengua, velo del paladar, músculos masricarorios, piso de la
boca, suprahioideos y músculo de la columna cemcal) en diferentes modalidadesr acrivo-
asistida, activay resistida. También se reaTizan elongaciones manuales intraorales de los dis-
tintos grupos musculares.
En labios se busca obtener un sellado bilabial competenre que permita el inicio dela eta-
pa oral y evite el derrame del alimento fuera de la boca. En lengua el objetivo es rener una
correcte movilidad, resistencia y faerza que permita la formación, el control y la propulsión
del bolo.
Existen ejercitadores paraectivx la musculatura labial y otros paralamusculatura de los
buccinadores, con los cuales se pueden realizar ejercicios corrtra resistencia. Dichos ejercíta-
dores son de diferentes colores y según el color modifica lacargaaplicada-
Se debe mantener la movilidad delaartículación temporomandibular (ATM) paralarea-
Iización de una coffecta masticación; la apetura, el cierre y los desplazamientos laterales de
maneraritmica brindan una adecuada formación del bolo alimenticio (cohesivo y homogéneo).
Para una mejor movilidad del velo del paladar se deben iener en cuenra mecanismos fi-
siológicos que producen el movimiento del velo palatino- Se pueden utilizar funciones tales
como el bostezo, la fonación delaletra A en distintos tonos y ejercicios respirarorios que
Pongan en actividad el velo, y realizar una inspiración nasal y espiración por boca, donde el
velo asciende pare ceffar la nasofaringe,
Resulta necesario plantear ejercicios que logren la aducción de cuerdas vocales con la fona-
ción, mediante aPneas (que pueden combinarse con maniobras de Valsalva), carraspera y tos.
Fortalecimiento de labios, buccinadores y lingual

Existen diferentes dispositivos intraorales que rienen la finalidad de desarrollar La fuet-
zayla resistencia de la musculaturaorofacial. Entre ellos se encuentran los destinados al
fortalecimiento del complejo muscular que interviene en la aperrura y cierrebucal (ATM),
musculatura facial y musculatura de la lengua.
' Ejercitador de labios: Puede ttilizarse para lograr aumento del tono, pero ambién
parula elongación del músculo orbicular de los labios superior e inferioi Para su uso
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L6L oluatLlpletl ¡ap serdord setru:91:ea6u1re,toto er6elsr6 | g¡

' Ejercitador faciall Se utilízaparu el fortalecimiento del complejo muscular compren-

dido por orbiculares, buccinadores y cigomático. Las bases áe phstico se int.oá,r.".t
dentro de las mejillas y por fuera de los dientes, con las varillas de acero fuera dela
boca, A1 realízar unafrterzade compresión en las mejilias se empuja las bases plásticas
hacia el centro de la cavidad bucal. El ejercicio de lleva a cabo manreniendo lás hbios
separados, si es posible mostrando los dienres (Figuras 15.5 y 75.6),
wW§
Figura 1 5.5 Ejercitador facial
Figura 15.6 El paciente se coloca el ejercitador entre las mejillas y realiza la presión con los
buccinadores contra resistencia y se relaja de forma sostenida.
;(S.St r-rn8rg)
t¡nau8¿tu ?rlutuosar .rod soperdr: 'u?tunlo^ ns ap otu?rlrn? uot en8ual E¡ ap solruroteue
solgl-uEl uor?Jluolue anb ou;o3ur as s?uJapv'uor¡r.uauacJ-uor¡e;tdse ap eletse e1 .rod sepp
-au uarglutl ue.rolaru apua ;od ,uorrnl8ap
I
pepr.rn8as ,( uorcunS EI EI ¿lup-rnp saltrnq se¡ur8
-au sauolsa.rd se1 .rod epro.rala mr;]gruosr pllrrxrur uolsa¡d EI ap olualune
e;o[aru en8ual 11
Ie
anb ga;asgo aS'oglnq 1ap uorsa.rdruotr ¿l áp a8.¡ns anb uorsa.rd 11 erder anb oluaruutsur
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anb odrnba 1? El¡auo¡ as 1entr Ia 'ornp.repepd L en8ual rl artua op¿uotrrlrs orrrseld
1a ]rr.raleur
aP oqlnq un JElolotr ua alslsuor ot¡t¡¡ala 's?uts sEsouE seuos.¡ad ua otuarujEueltua ap rlu
IE
-e;8o.rd un u?rgurer .,{'rr8e;srp I n)v ap o:usou8erp uol saruaned ua ,(t¿ot) luaurnrrsul
af,uBLu-loJrad IEro e,uol opEurluouap otrrparuorg odrnba un ?tuErpaul pn8ur1 Ernt?lnl
-snLLI rI aP oluarurrlaFuoJ ap sor¡r¡.rela ap erue.rSo.id un uor?l]orrEsap .slol ,{ urqqo¡
'(o:ursg8rp Iap rorratue ártuarA,oaprorqruaS,oap
-rorqo|ru) soaprorqe.rdns solnlsntu sol ap pepl^ltf? E¡ Eluaurarlur as ,otutl ol .rod,etog e1 ap
osrd 1ap solnrsnru sol ut^nfe as olnp :epepd
ir Erruol uorsa.rd a:;ala en8ual ?l opu"nJ
o n6u a¡ ap oul?Luost oluat w t)alDuo!
er epuar)sap Á er:ualsrsa, erluo) eq¡re ereq en6ua¡ .r .^", .rt:j:r::t:#Htri::r:l

.rouaJU¡ aseqe¡ Ásoluarpso¡ uerouadnsaseqel e)olotas'¡en6ur¡ rope¡Draf] L.g,Len6tJ
' ( ¿, g¡ emfu
¿) ;elngrpueru
otu"flurôur ¡a ar;redtuooe anb ou Á,enaua1El ep Eas uo:re1.lale e1 anb .rea.rasgo agep as
'"tJosal 1a auodrur anb ercualsrser elef,tuo) en8ua1 el Je/tzla agep EtJergE Ef,og el uof,
aluar¡ed IA 'auosar lap oDaJa 1e serce.r8 e¡rsed EuroJ ap ezrle¿r as
.seluarP sol uof, off,Eluol uls Efog elap
IErnq etnttade e1
elerlJ.¡od uerr oJafE ap sergllIelE so1 'en8ua1
e1 ap erund el argos (¡ ap eru.ro3 ua) .ror.ra¡ur eseg EI ,{ (sorgel ,( sa.¡or.radns .rr,rrrp roi
sorg?l si
a.rlua) satuarP so1 ap e.raú3 .rod eco¡oc as ¡or.¡adns e-I .leseu uorrer rdsat ezrli,at as strrtselj
"seg
serlualur en8ua¡ el eP ef)erro¡ uor¡rsod e1 rctío1etrurr"d .sofasurJtxa ,{ sorasul;tur
?l eP rr.
sapn8url so]nrsnru sol ap '(oaprorqolrru ,( o:r.lrsg8rp rotrafue a-rruara) soaprorge;dns uarnPor
solnfsnlu ap oluanurcaluroJ 7e e.red ea¡drua as o.rE¡sodsrp ersa l¡en8uq .ropetD.rafg -ua.rdtuc
€6t oluatuelell lap serdord serru:.a1:ea6u1re¡oro e¡6e¡s¡6 | 9¡

Figura 15.8 a La paciente se coloca el bulbo entre la punta de Ia lengua y el paladar duro.
Realiza una contracción isométrica con la punta de la lengua comprometiendo el bulbo y
observa la presión pico alcanzada visualizando un lector de luces y un número. b Equipo
de biofeedback.
Aunque el fortalecimiento lingual no incorpora latarcedeúagar de forma directa,lamejoría
le\capacidaddegenerar fueruadetalengta durante el contrcto án aladar mejoralaftiaan

deglutoria (principio de ransferen cia).La activación muscular lingual"lp
iiométri., ir"d" desarro-
llarse mediante elejercicío comprendido del contacto del dorso lingual con el paladar duro-
Succión-deglución
. Los ejercicios de succión-deglución se realtzan para mejorar la sinergia neuromuscular
de la lengua-y el buccinador, y optimizar así.la generacián de presiories negativas en el
tránsito orofaríngeo. Mejora la succión con labios sellados (ciene bilabial), iI .f.rtaar
movimiento verticaT de la lengua, y facilíta de esta forma el RDD- Esto permite el tát- "I
sito posterior dela saliva, por lo que se recomienda en pacientes con poá control de las
secreciones orales.l
Ejercicios de fortalecimiento de musculatura suprahioidea (ejercicios de shaker)

I os ejercicios isométricos e isocinéticos de Shaker fueron diseñados para mejo rarlafter-
za de la musculaturá suprahioidea al aumenrar la apertura del EES p"rrá.rn, adultas
sanasi son efectivos Para restaurar la alimentación vía oral en pacientes"ncon trastornos de-
glutorios debido a disfunción del EES.
Se le pide al paciente que eleve la cabezaen posición supina sin levantar los hombros. El
comPonente isométrico consta de mantener la cabeza elevada 60 segundos y 60 segundos
de reposo entrecadarePetición. Luego, serealizantrei¡tarepeticionel consecurivas con un:l
velocidad constante sin un período de reposo (component" isocinético). Se repite la serie
tres veces pot dia durante seis semanas.5,6
7
;fiySl Á Of fl se-rn8rg) otu¿rlulp?rord asa aluernp eu8r.r;erp
1::
¡o.i¿t-u uolrelllle eun a.¡at8ns puluopge oluarrurzeldssp
Iap olualune la sorrrtaurnlo^ sol u:
'sol]? salualrJof, saualunloa ,( t[eg et.ro]¿.¡rdsa.r ErluanlJ5 ?un ap sesuadxa
E otnurur .rr*rl1o.
1: ut-ro[aru uaurnlo^ ap so1 anb opEr]sour?p eq as anb ? oprgap ,olng ap sol E uaurnlo^ ap sor,
-ore¡rdsur saropeûualur sol uaraya-rd ag .;o,{eru sa suol8 11 ap olrgap ,oá rprrr.ri8 ,rirrrr.
el J,-df e anb opta;asgo EI{ as anb e,('solulx?tu sarole^ sns ua rurro18grl, .rgrs"rd el rauelu¡L-
r-red (¿¿3) ]Elol r,uoLlrlnd pep,edr: EI ap oruaurnr
Ia sa etdeiat-Elsa ?p onrrrrqo 1g
satDUoLulnd sauaLu0loA sol tDluawat)ur otod ouo¡otdsil-DropDAtlualut otdotal ap sot)t)ta,t':
-ns ep er;er6orLrorl)a' q 'arrr;radns ap e,;er6oruorl)aro opuezrrr ,"

"rl::r11"1"""'::ril#l:
'(6'91 e,rn8rg) rrsandsa.r EI rt^;asgo apand :,

Pnr ol uor 'oluaurllE uis o uor uor:n18aP eun o elnade.¡at 1a ;od operrpur onn.rala Ia Ezr]r.::
oluarled I1 s,r's"Per:oJE sa-IElnlsnlu se¡8¡auls sel Eluanf ua opuatual utrolol as sopoJtt?'-
so1 'rrge-rSorurorrrala pepr^rltrE_ap sáltnsr^ I searrrpnr sal?uas E arnperl ,il ,orrror.ro.
.-
rtztlear IE olnlsnuJ 1a ua eptur8lro Ellrltrala
PEPIÎ]rE eI mgrtdrue aue¡8ortuo.¡trala Ig
.J?lnlsnu¡ otuanupaltl.ro3 1a ,{ uop¿urproo) 11 .rr.ro[aru r.rrd aruarup]uaurr:
'unJ ezrlrfn a5 '1ald EI algos orrtalanbsa olnlsnur
lep pepr^rlre "i apllu anb rrrSoloisgorp?-:
PEPITTPoLU tun a-{nrrlsuor ÍE^rs?ûr ou Etrrul?l Eun sa ang.radns ap tgel8orruorirrli ,1
4»qpaalorq I aogtadns ap DUDI6otwotDap ap ugDDZtltj-
'uor¡e.rrdse ap sorposrda ap uonuri:

t1 l^saru"roSr'rrd souas sol ap sorrolnl8apsod sonprsar ap peprluer EI ,sgalap
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Figura 1 5.10 Ejercitador inspiratorio por flujo.
Figura 15.1 1 Ejercitador inspiratorio por volumen.
Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria

Se realíza la espiración por boca en un dispositivo que contiene una resistencia brindad¿
por un resorre, mediante el cual se ñja una carga etttre el 60% y el SO% de la presión espira-
toria máxima (Pemax). Este umbral es reevaluado y ajustado a intervalos regulares a 1o larg.-
del programa de entrenamiento, con el fin de mantener la resistencia rclativa durante la es-
piración, al incorporar una carga progresiva,
uolr?Lrrprool ns / oa3ul;er aJ,srl
Ia J*r,arune sa ErgoruELU ri ap oarrargo 1g .uor:e,rrd
-s¡ ua ¿sol I an8e.lr anb ,(eaudr) ai* 1a e8uat,rr* ,rrrdrr, r,.,b,rtirrrrrd p aprd a1 ag
ottlgl6oñns uonn¡6a6
peprarrafgo e¡nuatueut Á.(erdocso.rongoapra)

o,nuarulle olog orr*r.rrf,ffitrJ;Tjlr'#
rrP
'aur esrrpeu I as.rea-rasgo uagap solf,eJa sn5'.u9nnl8ap'rr jp;á;;lp ua olerruof, oDadse
un rergurer exd otg,¡cedsa oa,a[go ,rr,
r.rrri-goru,lu EPBJ.r"¡rr.,rrod selor]uor
Iap uorf,Eruao,rl, el aruernp r¡ar3r¡p 'qirr";;;r-r;¡s,rgoru,u "l;q;i;;
-Ear uos ,{atuat¡ed
ua,s*a
selro¡n¡6ep seJqotueW
apezadw,yerrez,reer{{,#r;;;:;;:r;, jÍJJ;ry;.J,"f
ap serSate'rrsa rcaydana,rrpr.,'d [,jffi,T,ff i,:ffi
a5 'eorrg18 eioz e¡ue uo'eltrtt "r
orrrg¡a err,, ,rrorr*rrrirnb Eruanl
ra "ü
ua reuer agap
rr.u8 Fnl ol ,epeltocetfua arrc apeprps l ug,rnpg,
-ugllf,nP, arlua seletro^ s'pranr "un rp o¡uri*rrorrrrod
un uof ,rpro,rrrr* sol ap ugrfrerr
-uor EI af,npo.rd as ,ecoq e1 ap osrd"rl esuar
p as e.radrrrrr, ,r4rr, ,r[ ,,rrrred
"1
p trpad 1y
ondsouoT
'e¡lo¡elrdse leln)snu ezlonJ

ap oluoluJeueJluo uol opuel!)refa
a¡uaoe¿ ¿1.g¡ ern6¡¡
.'(Í,i:l,r::li{l:?i*f8rp et ua oruof, uor¡r;rdsa, EI ua oruer

sope^nrll
'soaprort¡r'rdns soInJsnLU soi ,'( so¡r'rnau so]Ellsns sor JluJuJElJárrp
ap ord,uud opuEUJrluJ .ErJuálgsuErl
Iap saÊrr e sa-u9,n1'af ap pep,rd* eJ,ero[r., ipr;;
TzranJ ap oruar*,euarlua er.¡o]¿.rrdsa r'Inrsnlu
Ia anb 1a .,od o*rr,rrrr* 1, ,r.,b oprl.,rrJd .rrg ezuardeg
I ut)
L6L oluarLuplert ¡ap serdord setru:a1:ea6u1.re;oto
er6e¡sr6 | g¡
cierra las cuerdas vocales

respiración-deglución. El mantenimiento voluntario de La apnea
antes y durante la deglución-1o
D eg I u ci ó n sú per s u Prag I óti ca

nueva inspiración pro-
t" 1" pide al pa.ciente que inspire , Írl^nte,,ga el aire, gtte realice una
la maniobra es aumentar el
f*rrl".o'r, pora".io, d"glo.iO, y "spiración con tos. Et objetivo de
adelante y ciettalevia aérea afltes
cierce forzado glótico, Jl .o"1 b"r.ola los aritenoides hacia
base de la lengua-10
y dor.rrr" la deilución- También aumenra larettacci'¡de la
Degtución forzada
con o sin la ingestión
Mediante esta técnica el paciente ffaga conun esfuerzo máximo,
p^rLnt" gue trague tart fuefie como pueda o que rea-
de un bolo alimenticio. Se le pide
^l la frente con
lice una degluciónmienrras .i r.r^pior^ .f"rtiôna i"sistencia manual sobre
del
.ll1ap"qo"í, flexión a¡terior á.. b.z y cuello. El objetivo es aumentar la efectividad
del piso de la boca,
RDD con la estimulación de la .orrt."..ión isométrica de los músculos
.rpáfriola*s e infrahioideos y una contracción isotónica fotzadade la musculatatafarir^'
gea (Figura 75.8).t1
F¡gufal5.l3Maniobradedegluciónforzada.Lapacientetragaunboloali-
menticio m¡entras el terapeuta realiza una resistencia sobre la frente para po-
tenc¡ar la maniobra.
:::: ,
Maniobro de Mendelsohn
eL índice, Le pide al paciente
ptigal y
El terapeuta toma el caftilago tiroides entre el"
-que
u^gr" y rl'rrrirô tiempo ,.afiZaLa elevacíónr.rr"iio, d"l cattilago tiroides, manteniéndolo
tres segundos. El objetivo es facilitar el ascenso laríngeo Para que
lafarínge gane
,.i?orá.rr"
poribiu.r, la apettaradel EES. Esta estrategia requiere que el
su espacio y d" manera
"rI"
p^ri.nt uoiorrtarir-"nte aumente y rÍrarltengala elevación laríngea (Figura L5.14).
'o)Psew ap P.tqoruPW g[.sI e¡n6!J
-rqrqur sodea.u¡n¡*Tlii"jl::i!,.fJJ,:'+"i :J::'^:l::l*,1ffT];;i,Hl.ffi:lH:;

?l ap Jorratue uorteZrltlelsa el renuaJa ,an8err anb ,( saruarp
1y ,o1 ,rr.rr'116,111 ,1 ,BrrrroJ
anb aruar¡ed p aprd ag .a1vrte¡r1rp igrrr"rluor
el ap uo,nurur ,rp rp *onrrur r:;i;r::_r"
'eo6ujlel ugt)eâle el alstse

elnadejal ll ,[.St e¡n6rl
-uIli.-:
E]LTC :
I
r.rF
.tL r:
iot.1,--
-E¡J ::
uor¡s.-j
salu? :
Ia Jetu
-o¡d u
sa]?ro
661 oluarupler] ¡ap serdo.rd setru:91 :ea6u¡e¡oro er6e¡sr6 9

| ¡
Tabla 15.1 Ejercitación según la etapa deglutoria afectada
Técnicas propias de tratamiento
Movilidad de la ATM . Ejercicios para mejorar la apertura y el ciene

. Ejercicios para mejorar la diducción
Cierre labial Ejercicios para mejorar la coordinación,la movi-

lidad y el fortalecimiento con el fin de favorecer
el sellado labial
EtápBrOr?:l' Técnicas propias de tratamiento
Músculo buccinador . Ejercicios para fortalecimiento

. Elongaciones intraorales
. Succión
Movilidad lingual . Ejercicios para coordinación, movilidad y forta-

lecimiento
. Ejerciciosisométricos
.
L-
Ejercicios para propulsión posterior del bolo
. Succión-deglución
Movilidad O.t ,.to Outu* Ejercicios para ascenso y descenso
Disminucion de la sensibilid¿d y gusto de la lengua l '

Succión-deglución
Técnicas de ¡ncremento sensor¡al
Disminución de la respuesta del RDD Técnicas de incremento sensorial
Apraxia oral Técnicas de incremento sensorial
Rapa,fatrlnsEAr Técnicas propias de tratamiento
Ascenso de hioides{aringe y descenso de epigiotis . Ejercicios para fortalecimiento suprahioideo

(principalmente genihioideo-milohioideo)
. EjerciciosdeShaker
. Maniobra de Mendelshon
Debilidad faringea, estancamiento en recesos farinqeos . Deglución forzada

. Maniobra de Masako
. Electroestimula ción-bi ofeed bock
Mejoría en la coordinación deglución-apnea Maniobra supraglótica

Maniobra súper supraglótica
Movilidad de cuerdas vocales: C¡erre glótico Ejercicios de aducción de cuerdas vocales

Carraspera, tos
Maniobra supraglótica; súper supraglótica
Aumento de la presión positiva subglótica Ejercicios para ciene glótico

Ejercicios de terapia incentivadora-respiratoria
Ejercicios con entrenamiento de fuerza muscu
lar espiratoria
A pertura adecuada del EES . Ejercicios para mejorar la movilidad hioides

lari nge
. Ejercicios de Shaker
or)ro] Jo ua alserluo) ap Jerraleur
rep u9r)e)oro) el_prdo)so,o.,ii3J,"]:i::r;iñX:
aS q CCU ¡a re:onord ered lope6uo¡ord uo: e6uiraf .¡
.p ,o,rrr,¡,1Á
"li.sf "rno,¡
oluelune Ia o.'otr 'ezJanJ ?i áp oluarruEuáJlu?

'rololu Ia uor sorgrue: uarnpo.rd as aluslu'áuElrn..,rq
lef,rol edeu Jap uol¡ezrueS¡oar eun arrnlo opeue;80.rd olir*Jr*
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e,n'rq ) ea6uy-re3 rd*a EI rEuap¿ruasap_ ie ersandsa.r ug
.rope'uolo.rd uo¡ e'uuaf-e1 ,"r"J1d*,
l
or-rornl'ap ofaga-r .reroao.rd e.rr i
Ja
apand (.ror.rarrod_u9rr1r,dári,t .,1oq
e;ed perlnrgrp) p'ro edera e1 u3
Erluenlua ,, Iap uorf,Eurro, :..
,pylp 1' ,r-,b ,o1',r, saluar:ed sor ered .*prr,i,r.
rrs agap e¡ilnade-r:r uortrelusurr,E
?rsa gg¿ 1' ,nb ard..rrr5 .e"rn3as Á. zetSa uo_.-
e1 aruasa.rd
-nJ8ap u1 're'r8o1 ap ug orJur,r
uol sergruodsrp serua*u¿rraq sEI ,rpo,
-?r rotu,t ol rod .uo,unJ EI uot
Ja ,rrr1r, orr,sarau Elrr:
,, ,rrrfrqrg, ap ELLr.roJ ,ofr* ,1 ,r_,b ,rprnlo agep
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soJ ap Á Eztary T* :::d1::,;il::Hf ;,
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sel u¿zqrn aS .eperall, ug,unJ ,1 I orrirgrtrá ."r.,r, e1 anb ser6e]e;¡s..
-al oluerurererl un relgrueld agap 1, er8olo.id ,1 ua opu¡i,:
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Ia ser.loresuadruo, ,"rr.rr9, uos
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ugl)eru*urlE rJ ua pepr.rnSrs El rruáru,ru AS rS I.1E-r

,r"á ugirn¡alp .pJ, ,, o5.oSeuorsa Elsp,
o;nlas osed ns;r¡*u'r¿d *ed'á¡oq lñir" Iá
Jrp J'uorf'-lrê,' uo,:a.r1p l o!'ng
'ert e epetatle u9r:n13ap q ¡op uorf,Erurpor.u EJ rp sr
,lsojárig ,1 ,rr,rra*or orrsgdá.rd o*á, ,rr.rr,
'p s,rrutral sersa
etongdenl uopetuarurlv ¡
IerJosuas otualuaJlul ap sE:rru:r3f r
sap.rnrsod sorguJe3 r
seuo¡esueduo) oluatuJele;l ap se)tula
t0Z oluarLupip.tl 1ap serdotd setrutal

:ea6uueloro er6e¡s16 g
I ¡
2O2 Deglución de la A a la Z
del número de las unidades motoras o el aumento de su velocidad y coordinación. LJna r-e-
que se toma esto en cuenta y que las mayores ganancias para una determinada actividad s.
producen cuando la tarea se asemeja al objetivo 6na1 tanto como sea posible, se program:.:
los ejercicios a realizar,
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2O4 Deglución de la A a la Z
La alimentación oral en estos pacientes puede realizarse con di6cultad y provocar can-
sancio, pero también puede ser gratificante y motivadora para Ia familia y el paciente, ya que
puede integrarse a la rutina familiar. Es importante tener en cuenta las preferencias alimen-
ticias del paciente a la hora de asesorar sobre la alimentación oral, además de considerar i.
cantidad de calorías necesarias, y realizar la consulta con el nutricionista para evaluar la ne-
cesidad de alimentación suplementaria por orra vía,
T¿'t illqS\ d8 illtl*:T'§iSmq* §¡¡:fi\,i¡r.rt
Las técnicas de incremento sensorial son realizadas en un momento preacrivo a la re.

habilitación deglutoria o ingesta deglutoria, como un intento de alertar el sistema nervios.-
central (SNC).3
El objetivo de estas técnicas es mejorar la latencia del RDD y se pueden stilízar en aque-
llos pacientes qLle presentan apraxia deglutoria, agnosia táctil para el alimento y rerraso e:.
el RDD. En la rehabilitación de la disfagia, se desconoce el método y la forma de reorgani-
zactófi cortical. Algunos estudios han demostrado la reorganizacíón del mapa moror en res-
Puesta a la estimulación sensorial. Hamdy y cols. informaron que Ia reorganízación corric¿.
se produce en pacientes que maniñestan recuperación de la deglución; esro apoya la idea d¿
que el sistema neuromotor es altamente estimulable.a
En la cavidad oral existen 6bras nerviosas aferentes que responden a distintos estímu-
losr temperatura, tacto y presión. Diferentes nervios craneales desarrollan la sensibilida;
intraoral de la lengua, mejillas, paladar duro, blando e itsmo de las fauces, La sensibilida¡
lingual tiene una distribución territorial sensitiva con diferentes pares neurológicosl dos re.-
cios anteriores se encuentran inervados por el nervio lingual rama del trigémino y el tercic
posterior inervado por el glosofaríngeo. La inervación gllstativa es proporcionada por un.
rama del facial para los dos tercios anteriores de la lengua y el nervio glosofaríngeo aporra l.
sensibilidad gusrariva del tercio posterior.
Con estas técnicas se realiza la aplicación de modalidades sensoriales para la estimula-
ción de la deglución. Puede realizarse a través de temperatura, sabores, rexrura y tamaño de-
bolo; también puede incorporarse la esrimulación táctil y olfativa.
Estimulación térmica
La finalidad de esta técnica sensorial es estimular con baja temperatura la cavidad in-
traoral, con lo cual se consigue la irritación de las aferencias nerviosas, Esta transmisió-,
aferente genera en corteza y tronco cerebral una respuesta hacia todo el sistema deglu-
torio' Se debe tomar en cuenta que en condiciones normales la temperatura intraoral st
encuentra a 37'C.
Las bases 6siológicas de esta técnica son poco claras, pero se ha demostrado que la es¡r-
mulación con frío de los pilares anteriores del velo del paladar (músculos palatoglosos) me-
joran Ia latencia del RDD. Cabe recordar que también pueden ser esrimulados de la mism:.
manera los receptores del reflejo deglutorio ubicados en base de la lengua y primer consrric-
tor faríngeo.
Para ia realización de la técnica se utiliza el siguiente método; el estímulo se proporcioni
en los receptores del RDD mediante diferentes materiales a bajas remperaruras. E,l rerapeuta 1e
'orI8raue orlo ,( a^tns oPour un arrua oputuratlr sopap s01 uor sanbot r¿p ..{ s?petraJe sal
-EDrJ s?uoz sEl argos a[¿seru Ja]eq ua Jtsrsuol pnr ?l ,]I]fEl uortElnlrll]sa EI Ezilrtn aq
lPJoellxa r( ¡eloel¡ul ugt)elnullsf
'opelts E ellnp o ,o8.rerue e op?g roges un ap :o¡drua[a ;od

's?roges ?p uorreurgruo3.(soprce 'sor.¡8e ,sopeps ,sac¡np) saroges sorurlsrp uezqnn aS
olsn6lep ug!)elnuIllsl
'ccu Iáp pEpl]ole^ el ap olualune un erorro.rd anb o¡'3¡5 le uetralel or.rornlSapa.rd

olnulllse un uacnpo.rd soPllg saJoges so "I -lelJosuas o]nurnsa atueuodrur un sa olsn8
1g
sopl)g setoqes uo) ug!)elntUllsf
'(OOU lop selo¡de:el ap euoz) en6ua¡ e¡ op oseq el uo ol4 uo) ug!)elnut1s3 ¡.91 ern6¡¡
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Ia,uofuaru 1ap
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-e¡dsap le eztleer as ourof, E^rasgo os Á.,arF;e$r( eeog elarre.o anb aluar¡ed paprd a1 ag .
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'otrJ eP sarolfnP
-uof salerrateur sorto n sodosrq 'epel"qenae ua oaSu;.re1 ofadsa un ep ezeqw el re:r¡Jua .
reraueur aluarnSrs EI ep agrrlsap as Errul?t elapecntgtdel
'e:as uoDnl8ap eun .rrpad o otuaulrtp ap oloq un JEr]srururns ap satue esrenlfga apand opurp
-sa alsg 'ea3u1x¡.ror.¡alsod parcdey,l,saror¡etue sa.relrd sol ,en8ual EI ap aseg rl ,¡á*rtr" i o¡l
prrelelu arnportur o8anl .en8ua1
Ia e1 anbes anb r( ¡etng e tnlndeel ar{eer anb aluaped p rpc
S0¿ serLo¡esuadLlot otuatLr.lplpJl ap selutgl | 9¡

Thmbién se utilizan vibraciones

y presiones en la región orofacíal, intraoral
Actúa como un esrímulo p.opio."ptiro- -" y extraoral.
Estimulación de la salivación
de alimentos apetitosos escimulan
,, Ia salivación y esta desencadena
":.:,"i:;:Jiil,;í:
{smhsms ñsst¡.§rsss"§
El cambio postural favorece el redireccionamiento

del bolo arimenticio y facilita ia
dad muscular' lo cuar permite activi-
-"j";;i;;mpo de tránsito der arimento.
se reariza.,,,.,,udio
de videodegrución,
-*?r"xfi:l:;H:fl1.i:i:::3::lostural
ULLLLI,L esra cecnlca como
estrategia de tratamiento en
d" l, ,li_"r_rrl. "l -á-"rlto
Las técnicas de cambios posturaies
pueden emplearse de forma temporar
se recupere' o d" fotma permanenre
hasta que el
,[ffi: ,tJl[,m: cuando no puede mejorar ra 6sio-
Cabeza hacia atrás

cuando el tránsito oral se encuentra
disminuido o es ineficaz debido a
Ia propulsión lingual o a la falta Ia alteración e,
d.;;;;^;"gativa in*aorar, se debe utirjzarer accionar de
la gravedad' la cJlocación de Ia
cabeza hacia arrás genera esre
parrón de movimienro en ei
*r' p*Ja"
;:i'.':Í:Ífl3"i;;|;ffi::i:,::J;.,0"*"' "-fi"".lJ",i,o.,"nos pacientes que
El mérodo es el siguienre:
. Se coloca ei alimenro en la cavidad
oral.
. EI pacienre inclina la cabezay ..,"11o-h"cia atrás.
"l
' Desencadenado er RDD, er pr.i"rrt" n"u, la cabezahacia adeiante y abajo.
Cabeza hacia abajo

En aquellos pacientes que presenran
rerraso en el disparo de la deglución,r
nía en la base de ta lengua (aú una hipoto-
a".i".." j"-u"lo lt"g""D:;;il;;;:.r.", ensanchamien-
ro
'alecular o hiporonia der primer ..;r;;;;. faríngeo, ra posición de flexión
cuello mejora la dinám.ic, d"r de cabeza
boio r;;;;; su caída precoz;además acorra '
la distancia
"".fi*1,;1".."1,1[':nrrl:[:*] f ,o,"..io,, ietavíaaérea (Figur" 1;r.""-..".-
. Se coloca el alimento en la cavidad
oral.
. Se verilica ei cierre de la primera uálvul".
. Se realiza una flexión de-cabezay..,"[,r.
. Se solicira al paciente que rrague.
'ugr)nl6ap pl leztlear
le epelor pzaqpf €.g I ern6lJ
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ap -ror.rarsod
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":,::r^"§:?]:g_,*1,1'i:if;:1,','J,'i:H;U*y:l;liftt
sáprof,r, oáryr'r", .a\i'r""g.r'
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,iua,uaeure*aun,,,#'r:#,ii;;,,fiTÍ::iiil#:T:l::H,,:,,:::l:,#:,;,'i,X;
sa I a8r'rrp as anb'o'¡n8as oa8u¡rE trr*g, un ua ortrrruawrT, orog
ersa Ergoru'u, e1.sa'ee8u.u.eJora^ 1a xÉrtpate-red epe.roqela
Ierar,lrun p,prrrqap u¿lu"srrd'rnb ,arurrred so¡anbe ug
opeuotsalopel la et)eq epelor ezaqeJ
'oÍeqe eoeq a¡uar:ed

lop pzaqe) el uo) oluaulrle lop ugt)elJsturtiipy
¿.9¡ ern6¡¡
,&
lO¿ seuolesuaduro¡ olua¡ulplel] ap setru:,a1

|9 ¡
. Se rota La cabezay el cuello hacia el lado lesionado.

. Se solicita al paciente que trague.
Cabeza rotada hacia el lado lesionado y abajo

Esta maniobra es la combinación de las dos maniobras explicadas anteriormente, las cua-
les se potencíany mejoranla efrcacia del bolo alimenticio'
Se deben seguir los siguientes pasosr
. Se coloca el alimento en la cavidad oral.
. Se rota la cabezay el cuello hacia el lado lesionado combinada con flexión.
. Se solicita al paciente que trague.
Decúbito lateral
Esra maniobra se rtíliza en aquellos pacientes con dificultad en el control del bolo ali-
menticio enl,a etapa oral, caída prematura con RDD lentificado y con mayor debilidad fa-
úngea.Tiene como finalidad emplear la musculaturafaringea sana al igual que la maniobra
de rotación de cabeza y cuello, con la diferencia de que esta analala gravedad, por lo cual
el tiempo de permanencia del bolo alimenticio en la etapafaángea es mayor y disminuye la
cantidad de residuos posdeglución.l Esta maniobra es utilízada para La alimentación ter*
pética (Figura16.4).
Figura 16.4 Paciente en posición decúbito lateral.
El método a seguir se describe a continuacióni

. Se coloca al paciente en posición decúbito lateral del lado sano con elevación de la ca
becera de la cama.
. Se coloca el alimento en la cavidad oral.
. Se veri6ca el cierre de la primera válvula.
e'ccu Ia ltrau?F Ertd ¡luallqnsul l?s aPand olntulrsa I?
,osrEgru? urs iea8ur.rrJ p?pl1Jrlerruotr ap peplllqap u?ru?s?.Id ¡nb sa¡uat:ed ua eztlnn ?s olog
I¡p og?tuet lep uortrnurursrp e1 'soa8urrrJ sosarar so] uf, souplsar ap PePl¡grsod
e1 asrE.IaP
-rsuor agap o.rad ,qq¿ ap oduarr 1a eto[aru L p.io pepr,rer 3l 3P or]uaP oloq I"P elruasa¡d
EI E olr?dsrr atuatttd 1ap uortdauadosuas e1 uolaru olog 1aP ouELuEl IaP oluarunr ]g
oloq lap uaunlo^ lap u9!)e)9lpow
.(g.91 r;n8ig) ser.rornlSap sedela sE] rtrrrur opoul atsa ap f prqt¡q ,rraltr 1a rerSol Ered
orrl.e;atrolng saurt I? asrtzl1lln apand sost: sotsa ug '(sorqrl) EIn^J?^ ?rarrllrd EI aP ar.lall
1a a.rarnbpe
ou o.¡ad uorslndo;d ap osarord Ia rezuauror er3o1 aluanrd 1a sata.t stllrnlN
'o)rlgJa)o)nq sgury g'9¡ ern6¡¡
.zetga Á.e;n8os uonnlSap eun ep or3o1 f oloq

1ap olaurru 1a e.rrd
1a
Ellserau
as anb uor¡rulp-roor tl tlaplsuor as ,{'uot¡e¡tslulLuPe aP ELuroJ e1 .,( uarunloa Id'ZaPDe eI'el
-nteradutat el ,sotuarurle sol ap p?prsolsrl 11 Etuanl u? opualuar uglteluaurlle ap utld un r?u
-asrp .rapod e¡rd atua¡rrd lap er8r¡srp rl ap orrun?urolg orusluelaul Ia rapua;druor agaP aS
.uonrtr1rq?qa; ap eulr.rSord ua aaep aluauoduror
1a I¿ uos Eralp t] rp seuoltttrglPotu
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'ollanr Áezaqw ap uglrelor,{ ugrxag LIol reulguroc apand ag .

'an8u¡ anb atuetttd p aprd al aS ¡
60z seuolesuaduo: oluaruipterl ap se:ru:il I 9 L

21O Deglución de la A a la Z
Modificación de la consistencia de los alimentos

El incremento de la viscosidad disminuye la incidencia de penetración y aspiración,
y me-
jora la eficacia de la deglución. El aumento de la viscosidad d"sr."l"ra
il"-po de trjnsirc
del bolo alimenticio; al darle al paciente mayor tiempo para manejar el "lbolo se
disminuye e,
riesgo de penetración o aspiración.
En el caso de RDD rerrasado, hipotonía de la base d.e ra rengua y caíd,a premarura,
pue,it
aumentarse la viscosidad de los líquidos.
Puede resultar necesario procesar los alimentos sólidos cuando el
paciente no pued.e rea-
Iizar la formación del bolo en la etapa oral.
Los pacientes que f,ícilmente se fatigan pueden beneñciarse con la mod.i6cación
de l-
consistencia de la dieta y favorecer así la formación del bolo en la etapa
oral y la coordina-
ción y velocidad en el.transporte orofaríngeo con una diera procesad, líqoiáo.
y
(incremento de viscosidad).7 "rp".".1o.
En los casos en que el paciente no logra la realizaciónde un bolo cohesivo
y homogénec
es necesaria la adición de una_sustancia que logre la adhesión
del bolo (como las .d.í.), i.
esta manera se ayuda a evitar la presencia de residuos faríngeos.2
No existe un consenso en cllanto a la terminolo gíawilizaáapara definir las consistencias j¡
los alimentos, pero cada equipo médico debe manejalr un lenguaje
común para establecer la dier.
Las diferentes consistencias de los alimentos s"rán t.ai"ias en el capítulo
19.
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'Evaiuación funcional del movimiento de pliegues vocales (estroboscopia laríngea).

.Mediciones electroglotográficas.
Ninguna de estas mediciones, ni siquiera el conjunto de ellas, determina el impacrr
de un desorden de voz en la vida diaria de un individuo, en su contexto personal y socia
(Tabla 17.l,Figuras 17.1y L7.2),
Tabla 17.1 Evaf uación integral de la voz
; . lnformación previa de la calidad de Ia voz

, observación del patrón fonatorio
. Valoración perceptual de la calidad vocal
. Laringoscopia, estroboscopia
. Mediciones ¿erodinamica
. Mediciones acústicas
. Mediciones electroglotográfi cas
Figura17.1 Ejemplo de análisis acústico de Ia voz. Espectrograma de banda angosta. Gráfico corresporr
diente a emisión vocal sostenida. Paciente con parálisis en la cuerda vocal izquierda antes de realizar e
tratamiento.
-i l
I
.rr...::I!ryi{¡):ll:
Figura 17.2 Espectrograma de banda angosta. Control postratamiento. Paciente con parálisis en Ia cuer
da vocal izquierda. Modificación de armónicos en el espectrograma, indicador de mayor sonoridad.
'et8nttt ele etue¡j atuar¡ed Iap uor3rsod ¡
'Sutmoqap eouasne o Er)u?sárd r
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'uor¡e.¡rdse ap Bouásne o Er)u?s?Jd r
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efepnqeap od¡r rep ue,rara rr::ñT'Jl";U:fffiI#,t:'";?H:;:;::
eP sg)tu)a1, sel'zoL ap erde;ot EI ras uapand soser solsa ua sa¡qrsod ror*r*rrrr, ,o1
aluernp opell,rl olalduocur orrrglS erreo -
ler( pepr:rpor.ra de,et¡tauxser,
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-otrEJ sor.lrlC.peplJ}qap e1Á.zaprccege1,(sopenleted saprozr san8ar¡d sol ua{ns
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'eenbrc) Sulnoqla operl,sar ouro, Ep anb o1 'proa an8arld
lap od.ran: ,t prprrí.rol ,p *prpiTd
e1 arnpo.rd ag .oon9¡3 err"o el;reJ qE arepago proo prpTyr,( peprsuaru¡ ap e:rJ
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Ia uol asJEIsrE e epuatjanb ol.rod,sosoprn, ,rrr;;:1:
o odn.¡8 ua op,r{f,nrsa res ap pe{n{Jrp uefi ei rp ,{ eaa¡uo ) ugo)e'elsa anb olrroS*,
Iep 'plqeq Iep peprsualur EI retuarune ep peprlrgrsodrul e1 ap e[anb as aruarced ¡g
Iap r,lnrsnu ug,r, ap peprrgrsodrur e¡ aldns anb ,rosuar oruor oapror;Ii:?trü;

IaP uglrunJ el ,o_d ePep Elsa erroreuoJ
pepleporu Etsa ap ugrf,le ,1 ilrrrrp¡ ,.rrLo.r"p
e1 as opn8e o.,sr8a¡ un uof, zo^ el e-p ug.oezrl,n r¡) ouoresuad*o,
lep IE osn uárr
'nrer sorlo 'erluoJolunau uorteln8at aP ugltre e1 ntnfa uepand o.r"rrr¡r3
rr¡rroo san$ar¡d so¡
anb e,L erpg¡8gns uo¡sa.rd elep uguerarp e¡ arnpárd ,g .orri¡B ,rrrr,
,turrrg" .r., ier3oi
ap oarrafgo Ia uor Erroresuadruor uglrunS.ladrt¡ uetí ein.ronpo.rd ,ar,rrped"soun6ly
.(ase3 ap
erlua;rrJlPe leprol ugrlergr^ EI E arepego anb o¡,souor sop ap Eeuetlnrurs
uor::npo.rd) erru
-gJoldp I peplsuaru¡ efegap,epeldos zoêun ¡odezrnttet , ,;.ro3srp EI roser
rrr, ,rg
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Ie Eres.¡oleru Eaurr Elsa ap afap es s,ru olu,n,eêl Eres Ief,o^ uor)Eg;lrtT:r";ffii};
el"P e)r$ Erruanf,ua es afsa opuln) 'openy.rcd
¡eroa anSaqd ¡ap ugrcrsod elap gnpuadey
EluoJsrp elzp pepaêt8 e1'sant? l sepe.raporu
'seâl seruoJsrp ú uapuodsrrro, ,.b"rr*ü
-urs ap pepel-J,e^ ue¡8 .refuasa.¡d uapand orng¡8 zrre?
Iep,"roirrrrrp uor saluaped so1
'eluoJsrp ns ap erSo¡
-oEa el ep arue1ualuarpuadapur'lBro^ ugoul5 elep uoaeztuer)eJe) r1u,
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ap oarrerpard roreJ un sa orrrg¡3 doí pp Éprpa.' e¡ anb .sorrlsr,rr, .r.4grr" ,("rru"trod*,
erdo¡sogo¡¡sao8
-ul¡eloePr^ aruerpau sepe7leal sauorf,enlEâ ap JJlrcd e ua¡ar8ns s¡or ,( rJeuro .rPro¡,
'3rp913 eilaa laP uglrerelle ,( sapcoa sanSarTd ro¡ ,p prprlii"*
el aP uoDerel¡e ueruasa.rd- anb ser8olored se.uo uoc uooe.¡edruoc ua .(eirrgp
árlrirá*o,
-ur) ocrr913 doí rc,leu¡ un uerfsanur seaSu¡.re¡ srsrlg.red sEI ap selu,rlnsar s,ruoJslp
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'uorfBf,runruotr ep pepJllqlsodrur r¡ rrnurursrp e.¡ed sos.¡nca t euode al
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-lllgBqer e1'atuattedla e.red puo,orua olced¡.u¡ olle ap.ras apand eruoJslp
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§*3*e *§{§§i§¿
€Le. o:r1g¡6 arao lap uo»elnur]sl :¡eton erderal |¿¡
L
2"t4 Deglución de la A a la Z
Todo aprendizaje motor voluntario se basa

en el conocimiento del propio cuerpo. par.
poder comprender, sentir en juego volunrariamenre los
I foner iif"."r-rr". sisremas implica-
dos en la emisión es bási.o y ,-r"..ário hacer .o.,..i".rr",
"-'cal, lo. t ¿ulro. vocales eficiente-.
y deficientes' tomar conciencia cf-e aquellas
compensaciones que se rraducen en hiperfunciór.
laríngea y producen mal hábito fonatorio,
fatiga einefrcacia vocal.
Existen variadas tendencias 6rosóficas
p^.Á-amanejo d. ro, ,r".ro.nos vocares,
surgido desde el inicio de la rehabilitaci¿,-, que har,
d" ra voz.E..r, ,;;l;;ias se han crasificado
terapia vocal etiológic¡, sintomarológica, e.
psicogénica,6siológica y ecléctica.
La tendencia Esiorógica es ra má's.".i"rr"?..;il;.r:;ljrr¿"
en lograr un baianc¿
fisiológico de los tres t,,É.i.t"ma, involucrados
., l" p.oj,r..;;;i" voz (respiración, for-ra-
cióry resonancia), Esta terapia tiene como
objetivo restablecer la función vocal.
según este abordaje biomecánico la laringe
debe ser.or-r.ia"."Jl como un sistema
co de pliegues y repliegues elásri-
-constituido por múscuios y rigamenros- que hace er papel
resorte' se debe recordar que la laring" de
."^"..rr"r-rr.a suspendida por una serie de
externos a ella que le permiten realizl músculos
desplazamienro, d" d.escenso y anterioriza-
ción durante las funciones de respiración, "r.".rro,
áeglución y fb"r.i;;.--""'
§st'rrq¿¡iacis{-: dp¡ (i*rrp *lótre ,r
Ejercicios de pushing
En 7955' Froeschels sugiere acompañar las
vocalizaciones con movimientos bruscos
brazos y de fiterza prr" ,le
obrl.r., *. -io..;".re glótico.
Los.ejercicios de pushing..onrirt"Jpor
.
ejecución de un esfuerzo firi.o (manos
1o ranto en realizarla emisión vocal
durante la
.o.rrr" ra pared .r;;;;;;;, presión de manos
tre sí)' Dicha situación promueve la activid.ad "
de la muscul".*."'"r,.irrreca de la laringe,
en_
que favorece su fijación y estabilidad. 1o

Proporciona un soporre a la muscularura
permite una mejor aducción glótica. S" inrrínseca r.
,iiliz"., diferentes al coord.inar la simui-
taneidad de la acción física co-n la fonación. "-i.iorr",
Se recomienda la vocal /i/ d.ebidoa su
aductora (favorece el cierre grótico y eficiencia
,r."r.o d" r" rrrirrg"j. r..J, se llevan
"r
con diferentes intensidader-y .o. vlaríaciónde "-;"-r.ios a cabo
tonos, y dJ".t" fo,,-'"r-rtar
y el acortamiento de los pliegues vocales. -odJ la eiongación
Presión digital
Conocida como comPresión manuai del
cartílago tiroides, esta técnica se realiza
el paciente sentado, su cabeza en ra rínea con
m"dia y-." l;;j;;q,r"|.oar..a una emisión
El terapeuta uirizapresión .o,
::,::l:o' "r
d"áo p,,rg", | ,'"-Llrai.a er cartírago ti_
se rea\iza con variabilidad en la presión
y se rrara de buscar la mejor producción
durante la exploración. Amb.3s lrdo, .".rb"i sonora
nora se continúa con la emisión de sílabas, fr"rió., y en er n-,o-"r,á de mejor caridad. so-
prirb.r. y i.rr", 1fig".; ii.;¡.
'asBJJ o ergeled '[efo^ selu ellI
-auoJ 'opEIsrE e1uauoJ rezlTrtn ?Pand aS'Esolnur el ?P ErrolBrgl^ PnrqdluE BI ua ofuerunE un
rauelgo eJsng as eráuEur Elsa ec 'sauorsrure eP PePrTrgErre^ uoJ eztleal as'ezeqe) EI aP ugll
-eurlJur a uoT)eloJ uol eluaruJorJaluE soPeuoDuaru sorf,rf,Jare sol ogel e &LelleJal8ns es
ezeqe) elap ugr)eurl)ula ug!)elou
.ErJolElnf,ruE uorfErsalur EI / uorfEuoJ ap oduarl

IeP oluelunB Ia Jaôuord aP
o^Defgo Ia uof, sauorf,eurgurof sns / salef,o^ sel sepot ap osn Ie ElueurlJadxa
"s'otusllulsv
'salEf,o^ s"nSaqd sol
ap Erg}r"dse ernlelnrsnur E] arqos elDertP ugrf,fE Eun EraueS ePeztleer lBuol ugIfBIrE^ E'I
'aBunwlel ap [E]rt.ra^ afa ¡a ua so]ualullôu¡ sol relnruuse ,l' rczto¡at ap ug Ia
uoc (sopn8e ,( sorparu 'saae.r8) souol ep sauolrelJe^ uar(n¡rur es /otuet ol Jod'oPEzIIpn oPru
-os Iap ouot Iap apuadap aBur:c1EI ap osuersap r{ osuarse ep ofualrulôtu 1g'oa8u;re] osuar
-sep Ia ,{ettgla ezaurrA e¡ .reroao.rd ered epe8uo¡o.rd eru.roJ ua /q/ Eurauoj ¡a ealdura a5
opeEuolo¡d /q/ euouol
'ugrreuoJ EI op saropElrTr)EJ ouro) sosolrgauag uetlnsa¿ -erp9¡3 ugoerdepeoc e¡

.¡e.¡ofaur ered'sa¡eroa uof, ugrf,Eurgurof ua soperncala o EpEIsIE eurJoJ ua'sopEzIIDn uos serr¡
-auoJ soqlrq'ecrrg¡8gns ugrsa.rd.ror(etu eun e¡aua8 orsa r('ecrt913 uglrlnpe e1ap ,\'oe.rgt ofng
Iep oluaurne un uor uarnpo.rd es /ll ,{ p¡ '¡d¡ seÎsn]lo sarueuosuor se1 anb ages aS
sepros seA!snl)o solueuosuo) uo) so!)llra13
'¡e¡r6rp ug¡sard ap erru)gl g'¿ ¡ ern6¡¡
9lZ orrlg¡6 aLran lap ugr)elnL!rlsl :¡eron erderal |¿¡

lnclinación poster¡or de la cabeza

Favorece la posición más alta de la laringe y estimula la elongación y aducción de los plie-
gues vocales- Actúa también como facilitador de la emisión'
Fonación inspiratoria
Sugerida en 1964 por Powers, Holtz y Ogura, estos autores por medio de estudios ra-
diológicos observan el mecanismo de aproximación de los pliegues vocales con el mecanismo
de fonación durante la inspiración.Se atíLizade diversos modosr con una vocal, con sílabas,
palabras y frases- Resulta interesante incluir la alternancia de fonación inspiratoria y luego
ia fonación natural. A su vez, este mecanismo puede ser emPleado con variación tonal, al
realizar la fonación en ascenso y descenso tono a tono o con sonidos deslizados Qlissando
ascendente y descendente).
Vibraciones
Sercalizavíbración de labios ylengaa,lo cual requiere del equilibrio muscular coordina-
do para la acción. La vibración de lengua puede llevarse a cabo mientras el paciente Pronun-
cíaartr" o"trrr" y con labios e,rrrite"brrr"; paede realizarse sostenido, modulado y en escalas
musicales.
Los sonidos vibratorios ponen en acción los sistemas descritos prevíamentey resultan de
gran urilidad para un abordaje integral de la patologíavocaL.La inclusión delavaÁacíón de
tono e intensidad apoftaal entrenamiento de la resistencia vocal.
La 6nalidad es lograr unavozresonante al inducir las sensaciones de la cavidad oral con
el objetivo principal de obtener una fonación fácil(Figwa77.4).
Figura 17.4 Terapia vibratoria.

l¿gg7,4io¡otoA sf,rrt,ruor.Id scrpadoSol .,{pnrs BuJlaporu ¡atndruo¡
V ¿3f,8r¡ ,rr"^'?y:r\W
Á¡¡eagnrc uB r.Itr^4, pas¿arrur ag uorrruogd ur r(ruouo¡a pron,rr3 .V ,uau"T{n¿.I ,I,zztll
Jatuaf, I"uorl"N Jaû3c

.]usural?ls rGeruurnS .sls,{prre rrron rrr..ro* j:Td;:jff;:,jj::11;
'ZZ-8III, (g) ¿ll ¿gg7 adotso3ul.rel ar¡A .ruqdrul atrredr,korp,t¡1
:
t rlrvtr Lrseldoilrpuouezrlepalu ploj

IEro^Jo eurof,tno Fuol]f,ung
.uu"rDJf,org r)
ltrrols
¡e.rn¡¿ ro8arq uES 'pa,y .ruarue8rue¡¡¡ pue,{.roaq¡'l8o¡or¡re¿ ,r,.A l":lrlltl1ilT]ilJg
proJ IEro^ I,Érerun ur uoreuoqdB 'rrro ,r.r:::;:;;Í:l;:;Í::,ffir#:J::ffj :§jff:
ersu,nro).sa,3o1oqrrdo;naupu'.;:,3ii,Í;,'::,jr9"ff :1,Ír1.,+;"uTl"lT,ft
.eruosds,{p arualadruo¡ur rprol' ur dr6 pr:opl-o
.16-ZgL t(9) "r:i!i?,;(!):9j,:Í5Jr'jr";:'r:"áH:*
Lú l¿66¡ adotso3uÁ,rc1aq¡.srslp.red plo¡ pron f.ral"fun qlr.ry\
sluaned ur srueuprnseau prro18 pur_ suorlrun; ptro^ u?a^rleg uorrelarro3 'p p,raprqnsle)
.1961 .Sepan.ra8ur.rdg :Iro^
uonEururcxe ptr1ulil .tr J ouerrll
^\eN.ef,ro^Jo
,,Atua-slapro^pu,af, u"lsrs3u-:9*yi'í:ffi,il# j:fii?5:flryxüil:g::rÍ

Ár¡watgpu" 'Ju"uosau rl,luroN
?essar¿ Burtlsrffiñlr1q ,oj rr.;rpr,rg .;f,r.rrtopra^ ,g ollrrD
'Vt-LZy:99 {Zg6l1o8u,fuelor6 qr.ry',{dr.ragr se poqtaru Eur.,,rag3 .A .slarlrsaorg
.Ig-Ib:f ft00z esuarog ?urf,rpatr ap sourapenJ .1ero¡ prprrrdroul ,!
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sorrrar¿g ,l.zo¡e1ep s3uorrrr?llv ap orpntsg:p eÉolopora¡¡1 .S rrp[Á ;y."rro¡1 ,V orapo6
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'suPIII4\\ E_sru"lil4 uorurddrl rc1qd1ap-e¡r¡¿ 'p) e€ .ruauu4e:.rt pue srsou3rrp
-ro3 :srualgo;d arroa Burpurrs.rapu¡ .f radsej .Hu
aarrads-rad pr8olorslqd y
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LLZ o:r19¡6 alal: lap uor)plnu.r¡]sl :¡eton erderal |¿¡
1¡ u' ?nb sxrlualrAJ .lelnbe-Igof,Eror ,{ sdarrg
'.¡o.,(eru p.rorrad ,rorraru¿ saprorlap isarelnrsnur
s¡I¡auodruo: so¡¡t¡adsa¡ sns uor EuJetxa ugrfetol i
,gr,,rr1p, ;.ror*rg EI sa otuerwrô.,,
orgluoq ]ap ia^ru v rorreruB oref,-t3s sa Ie
1a lednuud ;elnrsnru a¡uauodu¡o: o,{.,, ,or,rrr,j,
uorlBâla EI sa osEl arsa ua
FLuJOu orueruJrôuJ ap uorr?d 1a ,elndrosa ,1 ,rrrd aS l5
'u9lJEluaurllE ap pEpr^rttrE EI ?tuErnp etrog 'p
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1a sa sauo.rred solsa ap ouf-) 'oruarrurôur ap sauo.¡led sop a,{r,Pur sal,nf, sel ap Eun
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soruorrurôru sor Eruarsns aseg Elsg 'nurrdg _sop
uortrunJ Eun r?uargo ,rrd prr.rár, ,, ,rr".j o',
-uo.It un .raua1 anb aua,sos uarnb .lege;¡ uEuJJeH Jotf,op
1, ,od errrrrrp ErJoal ele)ezt[)n as
sa.¡or.radns soJqruaru, sol ap oruaruJrôLlrcp.rorr"jrp ordrr.ro, JpnpoJrur eJEd
IEuJJou Ia
*s§§***r§ §§q{#s§{e§ §§§ §§§.tr§s§§ s§r§§§ra§§§*§.§j §ñ r§sj§*d
algrpu,sa-rdurr areq as oua er,d'oruaûer,rr ap soarra[go

r rr";H::il1|,trl.]HfJ;:,ol
-ErgEu?pi z,^ ?uIl 'sa-¡or.¡adns soJgu,?rur l oruorl .ollánl
uá sauooun;srp uol rrn r.,b
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rLlrouornr ?iaueru ap asr?ruaurp r.red pep,edrr EI ue
uaragrar.r, ,ib'rrrrggp sol ,sal,rnl
-rnJlsa se:r8oio'rnau sePEPItua sElJaIr ?p e,uanrasuol
"( oluol op,Jall¿ as.raa apand ouadru¡
-sap ns I arua,ed un ap Er.r,rp Epr^ EI ap sap*pr^r,E sEI
"p,rr"á "*rt1 ugrleruarurr' e.I
.p;aua8 otrrurp orpentr la.rapua.rdulo3 .
't!)a?P IeP Ia^ru Ia renlE^g ¡
.a,uar:ed,,0,,",,;#i#:T#;:;::]l,xi#,",,rj,,:L1::ffi,x:
,J;;I{'J#;iJ;HT#:::iff
:u?a,srsuotruo,n1'ap",,;il,Hifi
;ili,;
§.§§§§3§§§§*ili.i
ulalsq]0N eutlsu) e]rey\l
er6e¡slp uo) aluat)ed ¡a ua

f
euot)edn:o eldela] el ap laded
r§§
§d§
codo el movimiento de fexión lo darála accióndel bíceps, el supinador corto proporcionari

la supinación del antebrazo. A nivel distal, muñec", rn*o, y dáos conjugan l*
,..i¿r, d" t*
palmares mayor y menor, flexor común de los dedos, interóreos, lo-úriI"l"., flexor largo
y
aductor.
ldentificación de dificultades
Las dificultades en la alimentación pueden resultar de la incapacidad para:
. Tragar comida y beber con seguridad.
, Llevar la mano a la boca.
. Levantar y marftenü utensilios, comida con los dedos y envases para beber.
. Utilizar ambas manos simultáneam ente para.orar, .o-idr.
' Atender a la actividad, ver los elementos colocados sobre el plato, tomarlos con los
utensilios y luego llevarlos a la boca.
Estas incapacidades pueden proceder de deficiencias enr
' El arco de movimiento pasivo de los miembros superiores y de la zonaorofaciú,.
' EI arco activo de movimiento activo (fuerza) en lás miemÉros superiores y la muscu-
lataru orofacial.
' coordinación de los miembros superiores, cuello y musculatura orofacial.
La
. [Jn miembro superior o un lado del cuerpo,
. Las capacidades sensoriales, perceptuales y cognitivas_
Evaluación
[Jna evaluación exhaustivay adecuada proporciona informaciófi acetcade los factores
que impiden el desempeño de tareas, si estas pueden corregirse y si el paciente
debe aprender
arealizar la actividad de alimentación con equipamiento J té..ri.r. árpt*d"r.
El desempeño de las tareas de automantlnimiento puede evaluarse mediante su obser-
vación clínica, entrevistas al paciente o a familiare, y ,oto"u"l.ración del d.esempeño por
el
mismo paciente- La observación clí¡icaprocura el fundamento más objetivo pî^1, -
"r^lola
ción de la habilidad de un pacient e para ejercer la tarca de alimentac ián. La-entrevista
y
autoevaluación del desempeño ofrecen una valiosa información acerca dela percepción
d.á su
habilidad paralTevat a cabo dichatarea(z Anexo).
§rx§*m**m§*
Un plan de tratamiento Para el paciente con disfagia consra de cuarro componentes bá-
sicos:
' Ejercicios para mejorar el rango de movimiento, fuerzay coordinación del miembro
superior.
' Rehabilitación con terapia directa e indirecra de la disfagia según la evaluación previa.
Instrucciones verbales para que el acto de tagar se reahcJbajo""l .or-rtrol de ia volunrad.
. Alimentación terapéutica.
' lJtilízación de equipamiento que facilite la ejecución de ia acrividad y el correcto
posi-
cionamienro del paciente.
leu.lled ollrsloB L'8 [ ern6rl
,( g'gf 't'gt se'rn8rg) oluanuedrnbg

'sorrfe¡dr.rpenr satuer¡ed rcd epezryln,tnru sa rr8
-elerlsa ersg 're8¡nd lap ugrxeg ,t ugo:npe e¡ r( sopap so1 ap ozrrsed eilelo l¿ ero¿o.rd ot
-u"rlurôur ¡er anb opep'ouew q
"o"l:1.;;,.,'Ji;l#:H:'Í.:1il:[H1H1fi :
'Erog EI rezue)leewdeper'a1a rg* rrrgrrdos eun ua opo, ¡, ,rláay .
-Erog el eP erntle EI
rezue)le ered opor Ie epsap orto IE rrlsrse ep ug Ie uol .ror.radns orgurerru un reZtltl¡ t
isErIuf,a¿
sarouadns sorquaru sol ap oluarurôu lap onrsed Á onrl:e ofre lo ua ser)uar)Uac
'sauorfElnlruE sns sEPol uá s?rorreJur sorgurarur sol aP olu?rur

-ruororsod otfaJJoJ 1a ercd erntle ua sa¡ge1n8a.r sgrder(ode / o:uo.rt 1a .rauatueru r.red
salerarel sauorluatuol u?rgrllet.rau?l ualens selurtpl setsa lsa¡erradsa sepan,r ap sEIIrs sE]
uaasod anb sr:tleJú sauo¡¡a[ns sel uarg o 'zuEr{]S ep rEIIol la esrealnn apand ezaqet e7
Jauatsos e.re¿'erntsod Epenlapt eun re.r8o1 r¡rd or¡esa¡au otualuedrnba ¡a .rrgr.r:sa.r¿ .
'oluelullE IeP Elf,ualslsuor EI rElglPotrA] r
-eperdo.lde ugrcn18ap elrert1)eJe¡ed od¡anr,( o¡anr
'ezage) el reuorlrsod r
rE sepetuarJo uelsa sef,En?de¡al sauoroua^Jatur sE'I
ler)eloro
Prnlelnlsnu el ap u9r)eurproof, Áeztan¡ 'oluorLurAoLU ap o)re la ua ser)uar)uoc
'oluaIu¡
-edmba ap ug:reall)n el ua ,( '¡or¡adns orgurarur Iep ugrleurp.roor ,{ ezrery'pepmaou ap
saluauodruo¡ soJ ua aluau¡e)tseggterluar as Ieuorfedn¡o elnade¡á] Iap ugrluáAretut e-I
feuo!)edn)o etdeJol
LZZ er6e¡s¡p uo: aluar:ed ¡a ua ¡euo¡:edn:o elde.ra¡ e¡ ap ¡ade¿ | g ¡
L
llai..:L.. r'r§:\
r,rli§, ''i,ri§rr:
Figura 18.2 Cuchara medidora
Figura 18.3 a Vaso con escotadura. b Guardaplato ut¡lizado para evitar desbordes.
D ispo s itivo antígrav ttato r i o p ar a alcanzar la b o ca.
Bolsillo palmar cuando la prensión está ausente.

Mangos engrosados cuando la prensión es débil.
Utensilios extendidos.
Utensílios con curvatura paru facilkar el. aLcance a la boca,
Sorbete largo si no es posible llevar vaso o tazaala boca-
Utilizacíón de individual antideslizante.
UúLización de guardaplato para evirar que el alimento se desborde.
UúIización de vaso con escotadura.
r'1¡FuoP olund Ia ua Erog EI ua op,trrgn ras agap oru?urrl? -ollanr
]g
:rEJ uoruaLu I,p or?qap rod o ua op'f,olor ras agáp orrárgnr .er¿qrntr I"p uoixag ¿l rErrI,,E-J
ia uor olopu,rueurrl?
Elsa Etnad.rat
Iá_rS.op,uorx"U atuauraêl ollanf, Ia uol,006 E ourxord rg* g oprr.rrr ri,
-se agap aluar¡ed
1g 'uoDe;rdse ap sapeprlrgrsod se1 rrnunlrsrp ,rrá ,rr"rrodrur aruarurru
-ns se ¿rrornlSap prprarrre EI sru,rnp aruar¡ed
err.rrsod e1 anb .re:rrsap ag')
1rp "rrr5
§§§ §§§sss§ §§L§S*§§§§s§§L§*-¡
'uor)pluaulle el leltlt)ej ered sope¡depe souetqnJ y.g ¡ ern6¡¡
.orr,rrof, .rapodlser.rrr*rrf i"::::::Tr:;l'jBffi ;T::'::fr :

.eprogsep as otuaurrle
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1a e.red oreldepren! r
xopeuat I o¡rqonc ap upueZtlttf) t
-rPur EI o[a ErEd -(7'g1 unSrg

) trrrrpra a^lensar anb o¡ sa ofuaru¡ed¡nba ¡a oser ,;:::ff'"
odlanf lap opel un o touedns oJqtuatu un op serfuat)Ua6
'saprogsap reuâ ep ug E ropatra^ ocrd o o8.re¡ atagros ,edet uot osEA o eZEf, x
,atuezrlsaprtue
Ienpr^rpq ap uorce.rodroruf x
ap za\ ua EJErltn, eztlttn es elueurelueraJard §
"opeual .opesad oSueu uof, sorlrsua{)
x -
lotuanuedrnbg ,
'esaru EI ua sef?urlur Jezrlrgetse I oruo.¡t uof sozeJq.relig ,
.,,,o,ooill lü?:JT:i:J;#11'trT5 :
lsEf,ruf,?I r
se.lol.ladns solquatu sol ap ugt)eutplool el ua set)uat)Ua6
EZZ e¡be¡srp uo: aluar:ed

¡a ua ¡euor:edn:o erde¡ar pl ap leded I g L
paciente recíbirá la mayor retroalimentación sensorial del gusto, la presión y la temperatura

del alimento' Las pausas entre tragados son de reler.,ar-rcia"ya que la fatiga porl" .i"sgo la
eficacia del acto deglutorio. Resulta fundamenral qr.r" t".rp".,t, i.rrp"1.ior" l,"r-,bo.a"prra
"1
corroborar que el alimento sea tragado y no quederl ,".idrror.
Eii:liogr*fía eie ce n:ulta

Adler S, Beckers D, Buck M. La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en 1a práctica. Guía
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se xe.rd
lelo rotou.r orluol
e]oloLUos A ug lP]bSlu
eralP q uoller6¿tul
e psLU PsuJ 3p srnrl
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- s
SZZ erOe]srp uol atuaDed la ua leuor)edn)o

prderal pl ap laded 8L
|
O,,*"n,u.¡én
Comer alimentos
s-.m isólidos con cucha
-
ra
ln<1*pe ndient-ó I Semidependiente
+
+Y--t:5
Comer 1íquldos con
] -or", al menro, so dos

tenedor
--+---
f -on
Lomer con cuchillo y
ten..dor
E.'"*,
- -i-
[a*-".
Tragar Iiquldos
"
r"",
+
Tomar e vaso
Llevar e vaso a la boc¿
Sostener el vaso mientras
Beber con sorbete

-nuorf rur,(saruar¡rnuo.¡:y..1
j:iT;;$,#:,:¿,,,?;i#,,Jr,"#:iffi;j#.
.l,uorlrrrnu os¡r.uo.¡druor
JE
s,p,rf,ose rrrorrrr4á*ár rp osrrrr,p rpñil ,
,soa,arsoo*o,,,,,;;l;:l:[Ti.["i:#:ilffi
;l:_:m:n*:_:uí;g;
eP EITEIITUaP
:]i".*
¡ap olaueu'r
l'or'Érp
e.red s,rJ'srrau
edeta e¡r,sa Erre epand eroualsrsuor
ser,lnfsnur
ns ,"::1t;4i:rtt
Ja ser8.¡aurs ser ep ugrl,urpioo,
o¡rnade.ral uorr,rurrurl, ap ueld Er Eruenr ua opu,uol
un ,r_,Jrr¡p ,pr,d ,, ;*ü ,# r; .acnpo;d as anb uor¡e.¡
'a)Ie er ref,yrluapr e'¡ed ser-¡o¡n[8ap sedera
,q rp ugrrr.,¡rn, e eun reztlear erf,u,Ael
-ar Ergor.er8essrp uo¡ a¡ual¡edr., "prrrrs
rp r,rrrr-a r¡ ,i"yir*rJrrq"l.:¡edur
efe,s¡p e¡anb el.,l,rruase erlnsa*dryrip uer3.rn ,uar¡
.ro, ,r,rrrrrd pp ¡rrorrrlrnu opersa
Je renl,^g
ol,Ef,og EI ua oluao,l*_lap ug,Ero*::i:r.ror rr,rrr.rol
X..rpr"¡
'sofltuouof,e 'saplfos'ro:¡8g¡orlsd rrrorrrS uauar^rarur apuop ,soluaurJJe
:lilffffjir"llffjl
uorrf,aras EI uo, Ezuaruro) !a,,o, so¡ ap uooe;eda.rd
^ ,p or!" Ie uor op,uo oe'eJ g$aorgur,f
'otusrueS'¡o ue esr,ruawrv
la-ü+sQuo,ury serurrsrp ,o, ,rlá*.,, uepand ,.,¡ ,rra ,ernr»
-nu soJ ,p .r9,rrz,Jrri>hq;rllr-rrd'rnb es?luarrl
,orrigqrrr* l.uglrrorq, ,f ,ronurra,ple..,u
orunluoc un ec4dur sosaro.rd ap
"']:l:I::-'o*"*'oJ "'g'u'"'o' óorrr, uorreruaurrv
rap s,urer srs r,"r-,, u,',f fllii"ll
uauerrgo as anb EI uor ,so^r^ saJes
:I,:iilffi
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,rrd r¡grr,rárrp.r, .r9rrr, ,,r., ,, .rgrrrry
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rlraqojlsPW PUetltl
P)ltngd era] ugDPluaul

lv
,tr§
§
rü{
Vir
§oporte mq¡tr§e§sma§
La nutrición enteralestá indicada en los pacienres con disfagia

que no pueden manrener
un estado de nutrición o hidratación rd".o"áo o cuando la de$íción
no
ción enteral puede ser administrada por dos vías de accesol
pír"nt"r^ly "ri"g.r."-2Lanutri-
elección
dependeá de la duración. estimacla áel "ntJril.Su
nutricional, d" lr. .orii.iones
"oport" en t" qr" ,"
encuentra el tracro gastrointestinaly delri"sgo de aspiración.3
Nutrición parenteral
Se de6ne nutrición parenterú,como Ia administración
de nutrienres por vía end.ovenosa.
El soporte nufficional por esta via se ttilizapara alimentar a aquellos
pacientes cuyo tracto
gastrointestinal no es funcionantg es decir, iua.rdo la alimentación
oral o enteral .or-
traindicada o sea inadecuada- "rté
,
\ - -L' nutrición parenterul será adminis trada en forma cíclicao conrinua, según
las necesi-
paciente. Además, se evaluará el estado de los accesos venosos
$:Í::-"fltionales,del para
si se urilizará parala infusión una vía cenrral o periférica.
]ehnir
i
Tipos de nutrición parenteral
tt" resPec::
/ de nutrición alavíautílizada,
parenteral:4
el tipo de solución y el período de infusión, se definen
dos
frpos
/ ' Nutrición parcnterú'central o nutrición parentetaltotal: Indicad.a cuando
los tiempos
de perfusión son prolongados (mayor *-do, ,"-"rras), el
acceso venoso periférico es
limitado y es necesario aPortar grandes volúmenes de liquidos formulas
y .o. o.-o-
laridades altas- Los nutrientes son infundidos en una u"rr"
d" gran cahbre,usualmenre
Tavenacava superior.
' Nutrición parenteral peúférica: Indicada cuando los tiempos de perfusión
son corros
(no más de dos semanas). Se utilizanvenas periférr.",
d" p"qo"ño calibre, con frecuen-
cia del antebrazo,La osmolaridad de las.soiuciones, torcáUl"
por las u"n^, p"riféjir*-r,
se encuenrra entte 400 y 600 mOsm/L.5
Nutr¡c¡ón enteral
La nutrición enteral es la provisión de nutrientes por vadel
racto gastrointesrin aLLa admi-
nisración del alimento puede ser oral o por sondas i,rr^rrodige.tiuo,
i puede combinarse la in-
gestaoralcon alganavíadealimentación errcerd,pararr,jorareisoportenutricionald.elpaciente
El acceso de la sonda más sencillo y frecueÁte se rializaderie
h narizhastad.istintos ni-
veles del ffacto gastrointestinal. A.í, r" denomina
alimentación ,"roga*ri.", nasoduodenal
o nasoyeFunal, d,e acaerdo con el lugar donde se sitúa el extremo diial de la sonda- Antes
*1
de Ia alimentación,
::l d.e Ia sonda. ".r,
Á de acceso requiere la confirmación radioróg ica de ra
uolcaclon
Cuando se prevé el comienzo de la alimentación oral entre
.lizala cuarro y seis semanas, se uti-
sondanasoenteral; cuando se espera que el tiempo ,"*
,lrqg-pl azo o permar"rr" ,"
prefr,erc una enterostomía.
La ostomía p uede rcalizarse en forma q uirurgica o percutánea,
a niveldel estómago (gas-
trostomía) o del yeyuno (yeyunostomía).
'(salnpJ sel op oullsr ué afesed)
e)ulsg6oseu epuos 1.6 [ ern6lJ
's?uJol o solog Lra uortElualurlE atrrutacl .

.srpEâla s¿trrtoruso
sESJEl EJaloI ¡
'(orr.rrsy' oprr') uo,Eurureruotr el ep a'árord r"rt?;?rlJo?,

#;::?Í :
'ol.Io^Jasal ap uortrunJ El EAJesuoJ r
'epenlap¿ peprluoru ap a-rarnba¡ .
@'Ot-t.OI sprn6tl) o>u¡sg6 osa))V
1'salet:raLuot,{saleupsaupsoluaulr¡eapafesed¡ea¡rr"ura¿ 'o¡relunloA o
i Ieluapt)le olua¡ureze¡dsa6
'atqt¡e: roÁeu ap sepuos ap

oa¡dua fa alrurJad I n¡ ,p o,r,r, ¡ap sa¡ue e:r6g¡orper uor)euiUuo) #il:l;
'aluaupu;lad eu.l.lo; ap o oze¡d o6rel e epeztltln I 'oze¡d o1lo: p epeztltln
l
orutrsg6 osa))V l.6t elqel
af, nparour,ueponpuerf, Erua.,{eel,ue,,exd*-r-{lluJd;:HJJ,','J#iJffi'j,,,irI

ap o¡n8ug IE
Iersrp ogru Iap uglref,olor el r.uortendrror.rorg íp á8.r, orl, uor saruar:ed
ue asrBr"Plsuor uagaP selr'roldsod seP_uos sE'I 'sEInlsE
ru sauoof,rlrfsgo urs 1¡nse1 uoo
'en)eâ el ua oseJtal u¡s 'alueuorcunS 0Serugrsa un ap a.¡arnba.¡
etrnsg1 ugrr"rur-r¡r 11''
-uorsapossa,¡.E,uap::l,p*,;,:iilr¿l;l#ff :iffi ;r,irTlI5:.á:rfi:.,ü;

-sa8rpapsauorrrpuor
"elepgnps¿dapepuosqapuorf,ErolorElep.re8nllap ugrrrr1)11,,-
s§§§*§ *§ §§$r&
6ZZ err¡nadera¡ ugr:e¡uaur¡y 6

| ¡
L
Figura 19.2 Paciente con sonda nasogástrica
Figura 19.3 a Paciente con gastrostomía. b se observa cómo se infunde el alimento

con una jeringa por la gastrostomía.
Figura 19.4 Visualización mediante radiografía de la ubicación de la

sonda. a Sonda de gastrostomía. b Sonda nasogástrica.
'ErnpElngnt EI ap oadLU"P rod ¿tsnle as uauInlo^
'pepaê;8 el
I2 Ig ¡
ottraJa .rod opuearo8
"p or.,r*1, ig .
"rrd
pepaêr6 Jod oalog
'uauInlo^ aP salrpur sorp,( senuuuof sauorsnjur uot o seruJolsoun.{al.

uo¡ 'esr¡a,d lnru uorsnSur ap erned ?un ap ua.¡arnba; anb sarár¡ed
ua asJezrlnn aqac ¡
.
pe p r.r n'a s .rr., :ff
o, r, o do, J X *:#
.uorsn3ur ap aluetsuor
r"J:'Jr[ i: ffi:
olng un e;n8asy .
ugrsnJut ap eqruog
or'e8ur.ra[ e1 Á pepa,re tB;od oat

-oB 1a'uorsnyur ap Egluog EI uos s.Inu.roJ sEI rrpunJur
e¡¿d salednur-rd rl*1116 sarr so-I
§§§§§§.§§&§
§ §p §§3§ §"§3§á
.selEuEsatrE sElnuJroj
ap uo]DeztltTn
e1 ualrur.lad A,rJ. OZ L 91 a.rrua ,to,Áetu orte.,,,rp ap s,puos Lealdtua
,, ,rJ*o-r.orrse8 ug'
'rl ZI I 9 ¿f,fue sá selr.raruáoseu srpuos e.rrd opepua*oru oi"*
'plP 19.'luru tt',o e aparnba rc ¿ptr.{ (rg) qruarg ua aprur as sepuos
sEI ap orleruerp
odn xarq ap o JAd ap Ig
u.,{a1og sepr8y.r ,"p.ro, ,p o..,
Ia uepuaruorar as oNI
'uonn18ap ?l u¿rlntrglp ou anb .seuo:r
-rlrs '{ ouela'rnr10d ap sEI uos s?p'zrirln s,,., sel ls?l¿uareur
saruaraJrp ap s,puos uarsrxa
§pL§*§ §p §sd§¿
]-- ¡eunlai(oseu epuo5
leuaponposeu epuos
orug¡rdsod osor)V
2.6 [ elqel
.seJgorueru I orrgr,rrap ap sorgurel uor ugrsuadsns EI Elrsarau oN r
'uorce¡rdseocuoJg ap o8sar.r
¡a ernpa¿ ¡
.aruenf, ao, rrrrr"r, ;:n;?"ff üH: l,r1i:rl*:: :

'setlr sef,rtouso se8.¡er Eralot os r
anss.oruarurerr,^,r.,rrr,rffi
ü'ffi;Jl:r:ff ji;3ffi#rfi ,:HHffiH.
(Z'6[ elqel) or¡.r9¡rdsod osarry
IEZ elt¡ngdera¡ ugr:eruau-rr¡y 6¡

|
. No es preciso, puede enlentecerse o pasar demasiado rápido'

. Suele taparse la sonda.
La velocidld del goteo depende de la tolerancia, de la ubicación de la sonda, del volumen
y tiempo en el cual se necesita infundir la fórmula. En términos generales y a modo orienta-
tivo se detalla en la Tabla 19,3.
Tabla 19.3 Veloc¡dad de goteo
lntermedia
Rá pida
Jeringa
El alimento se infunde a rravés de una jeringa y el procedimiento se realtza de forma
manual.
Í,ñ*t*c§cs de ad n lini straciós:
La alimentación enteral puede infundirse en forma continua, cíclica, intermitente o en
bo1os.
lnfusión cont¡nua
. Infusión continua de un volumen a velocidad constante durante un período continuo.
. Abarca la administración durante las 24 horas.
. Se utiliza tanto a nivel gástrico como intestinal'
. Su exactitud y eñcacia requieren de una bomba de infusión'
lnfusión cíclica
. El alimento se infunde en forma continua pero durante una Parte del día, por ejemplo,
de 10 a 16 horas.
. Se 1a recomienda cuando el paciente comienzala transición entre soPorte enteral y r'ía
oral.
. Habitualmente es stilizadadurante la noche'
lnfusión intermitente
. Es el fraccionamienro del volumen diario requerido en tres a seis tomas.
. Cada roma es administrada por gravedad o con bomba durante 30 a 90 minutos.
. Frecuentemente utilizada en domicilio.
'saletu?uJala ,(
sfiE:rlorprll ?tlrarulEl]red 'sE]uarurlod u? Lr?tgrsElf as sttalduror s?lnLuroj sE] za^ ns
'otuaLualdns oruot o o^rsn]lx? uotlEluaLurlE ap ar.rodt oluot sEpezrlt]n .r?s uapand r
v
'satuarltlru sol sopot LrEuodV .
selalduo) selnrurgJ
'sEtaldruof, selEralua sEInruJ,oJ ap oruarualdns ourof, ueZrfDn as r

'aluawlEuortrrJlnu solalduotru! uo§ r
'(opldll o euraro.rd'/ouogre, ap ore.rprg) áluarrlnu ap odn olos un uauanuo3 r
sarelnpou selnutgJ
§§s { §J §§ü§ § §§ §
§§ §§j §§ §§§$ ñ * s I i} §} §} § §§ }i
'(se;oq gb e bZ ap) opeSlor ap odurarr orldurr un auar¿ r

'oalndrueu .,( uoneunurluor ap o8sau ;ouaru un EâlluoJ r
'sePtllal aluatuelll?uj.roq .,( sair.ralsa sEslog ua etuasa.rd ag .
',.re81or e.red setsr1,, srlnruroJ utzrlnn aS ¡
'oPtsn .,( optlrauo: .ras e.rrd olsrl ?lsa otualurp IA r
opeJJa) eualsts
-ope81oc ap odruarr opetrlurl un aasod r

'uorceururetuor ap o8sar.r .¡or(eru un eor¡drul .
'u91,
-ErlsrururpE ns ap saluE salgrxau o soprSr.r seropauatuot e sopesed rás uElrsaf,a§ r
'(orse.r3 o erel) seprnb¡ stlnur,oJ z( (seprn¡rp) oa¡od ua se1nrur.oJ utzrlnn r
'uorlertsrururpe ns E or¡a.rd opepdruetu se otu"rurle
"S r
Ig
ouarqe etuals!s
rr'oPErJal o olJaIqE Euretsrs un ap s?ÊJt B asJerfsrulupe apand laJafue uorretueurrle e.I
§§§§§i§§i s§§§s§ s§ §§]§i§§§$§
'mr;o¡dsod uorlttu?urrle e1 e.ltd epentrape Ellnsar oN r

'solnurLu O€, t gI ?lrlernp e8ur.¡af uo¡ epertsrururpe sa ?urot Epe) .
'eurol EpEr ap uaurnlo^ alualru;atur uorlt.¡tsrururpe sE ¡
lap eprdg.r ,{ EI
oloq rod ugtsnlul
-aluaDed p per:a9ll ¡o,{eru efruuad r

ocr.ro¡dsod osaf,re ue erf, ueJelotur .ror(etr1¡ .
E€¿ e:r1n9dela1 ugr:eluaLur¡y | 6¡

Poliméricas
Están indicadas para pacientes con capacidad digestiva y absortiva indemne. Pueden sert
. Estándar
. Suplementadas con fibra
. Concentradas
Se las aconsejaparai
. Patologías renales
. Diabetes o intolerancia a la glucosa
. Patología pulmonar
. Paciente crítico
Parcial mente hidrolizadas

Indicadas para pacientes con alteración de la capacidad digestoabsortiva.
Elementales
Utilizadas en siruaciones especí6cas que requieran de restricción extrema de lípidos.
La elección de la fórmula dependerá de la capacidad digestoabsortiva del paciente, de su
patología de base, de la vía de alimentación, del calibre de la sonda, de la técnica de infusión
y del costo.
ü*xrp§§em*§***s
La mayoríade las complicaciones derivadas de la alimentación enteral son de índole me-

cánica (salida accidental de la sonda, obstrucciones, etc.) o gastrointestinales (diarrea, cons-
tipación, etc.).
La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascenden-
cia. Esta puede deberse al
. Posición supina del paciente.
. Posición de la sonda enlavia aérea.
. Residuo gástrico mayor a200 cm3 en dos estimaciones sucesivas'
{u**xS* S*§ pm*§*m§* **m x§§v***tsx§** *m§*rx*
. Realizar una marca nasal en la correcta ubicación de la sonda.

. Controlar la correcta ubicación de la sonda antes de cada administración.
. Para minimizar el riesgo de aspiración, los pacientes deben ser alimentados con la ca-
becera de la cama a 30" o más y deben permanecer semisentados durante 30 minutos
luego de la infusión.
. Lavar la sonda cada vez que se detiene la administración o cada cuatro horas con
30 mL de agua.
. En pacient", .orr ro.rd, nasoenteral, controlar lesiones que pueden aParecer en la fosa
nasal.
. Si el paciente no emplea Lavía ora1,, asegurar la bigiene de 14 bo.a.
a
'I la^tu ap uor]eluau.i!lv s.6 t e¡n6!J
-oq I o^rsaqor olog un auroJ enb eprlgs*uas

erf,uatsrsuo, ap Etarp Eun ua ,r;ür;rü .
-sargll o souBJ^JI
- soprnb¡ I uoroerrseru ue.ra¡nba.¡_anl .rpr*ortl'rffilirl'j?rr*
uapand ou saua¡nb ewd ,{,
¡erc' e¡n ,ád ,#o, e uezu¿tr,,o)anb sarualred ErEd iugrref,rpur
9.6¡ on6q) ¡¡a;v¡¡
errlngdela¡ ugt)eluautle ap sala^tN
€r'selEurJou sErntxal ap sotueuJrlE uof, Etarp eun Jezue)leetseg

lsrp sel .rod opuelrsuery erle¡ a_rsa anb L;ed sedeta selurl
Frruese sa aruarced .rrrrrrrrrrrr.l
er ue sorgur,r sor ap e¡'race odrnb, ¡ap euorn¡BaP
rorg*rrru 1rp sor uof, .rgrrrr*.,*or aluaueru.lad e1
--¡odo.¡d s,rr,^ ua sop,zqrn uos
anb **r-*;;::1i;:ljl?jl:,H:*',f#i,HT,*
-*ts ep ersaSur e¡ wzrw¡tdo l
Io-rruoc irrrr*rrrur e epnle_soprr",i¡1 ,o1 .¡esadsa
Elf,ualsrsuoJ ap sorua.,rr, .o¡ ,rrruqd¡á 1g
.eprnb;¡
*
or orres sE., erualqoJd rr:uanra_r3
el ap le^ru o ede¡a;arnb¡enc .r,,orrrrrrrl 1a uoc anb e,r,,etar,
irs urpa.,d roprrra,r,
-[ apsap 'ofuanuesadsa ap
Ia^ru ns e uorf,e]ar uof,
ñü; il,,;;;#, ,:i;
ueryrs'p as sopino¡ sor e o]uenr ua
ueztrunnsarueurunru::,.-r:?risrpJff
X'rt:i*r'rTrüiX"r,TrJl#f;il:rfi
er uotr opranre ep sere^ru o sedela
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9€Z e:r¡ngdela¡ ugr:eruaurr¡y j

6¡
236 Deglución de laAa laZ
. Se deben omirir los alimentos pegajosos o que necesiten maniPulación controlada en

la boca (por ejemplo, queso fundido).
. Los alimentos deben ser procesados y en preparaciones humectadas con salsas esPesas
y licuadas,
. No se permiten frutos secos, ni frutas crudas, ni vegetales crudos.
. Si necesira medicamentos líquidos o triturados, pueden ser mezclados con puré de
frutas.
. En general, en esta etaPa todos los líquidos requieren ser espesados.
Nivel 2 (Figuras 19.6 y 19.7)

Indicación: Para pacientes que púeden tolerar una mínima canddad de comidas de fácíl
masticación y que en general no pueden tragarlíquídos libres sin riesgo-
Característicasl
. Está basada en procesados con el agregado de algunas texturas que necesitan un míni-
mo de masticación.
Figura 19.6 Alimentación de nivel 2
Figura 19.7 Alimentación de nivel 2

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Las carnes deben ser picadas o cortadas en pequeños trozos con salsas
espesas y ho-
mogéneas.
}{ay mayor incorporación en la varíedad de verduras y frutas siempre peladas, sin
cás-
cara ni semillas, cortadas en pequeños trozos o cubeteadas,
Líquidos acordes con la tolerancia-
Nivel 4 (Figura 19.10)

Indicaciónr El paciente puede progresar pasando der nivel 4 a unadieta regular-
Características:
.Se usan texturas blandas que no necesitan ser molidas o picad.as.
'No se permiten frutos (tipo nuez), ni alimentos crudos, ii que&adizos, ni secos.
'Se usan rodos los líquidos y medicamentos según ra tol".an.ia.
Figura 19.10 Alimentación de nivel 4.
Alimentos de dos cons¡stenc¡as

Cuando aún no se toleran los líquidos libres, están contraindicad.os los
alimentos con dos
consistencias diferentes como el caldo con fideos o crorones, la
gelatinacon frutas, lafuuta co-
cida o enlatada conjugo, las vainillas remojadas en leche, lo, flaíes
con caramelo líquido, etc.
Clasificación de líquidos
. Líquidos livianos o libresr Agua, caldo, gaseosas, leche, infusio nes (café,ré, chocolate),
de agua, jagos de frutas, caldos d1 .ompot*, gelatina,hielo.
lelad:
' Líquidos de consistencia tipo néctar Sopas cremosas espesas, jugos
comerciales de
néc ar, bebible o batido, yogur congelado, helados á" .r"-"-, ricuados d.e fruta
,yogur ---Í
con leche o con helado de crema, gelatinahe.ha con puré defrutas,
, Líquidos de consistencia tipo mieil Licuado,
' ".p"ror'.
Líquidos de consistencia tipo pur-.& Cercalprecocido con mínima cantidad de líquido,
purés de frutas apenas diluidos (Figura 19J1).
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¡s rs .alusrfEd
- :r1'!r oplllsa es'rouJrueuJ agap ?ldluars'¿lsaSuJ Iap i¿uorl
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terepéatica,debe documentarse estrictamente la cantidad de calorías y de líquidos por in-

g"rá orrl. Si no cumpliera con los requerimientos calóricos e hídricos, debe suplementarse
la alimentación con urn^ vía entetal. ¿En qué momentoi En e[ momento en que interfiera
menos con su deseo de comer, que es durante la noche'
l)¡avezque e[ pacienr" i^p^rde consumir apartir del75Yo del alimento por vía oral
",
durante a.", áírr, la alimentación por sonda se suspende-l4
Cuando se suspenda el aporte enterales necesario continuar monitoreando la ingesta y
espaciar 1o, .orrtro]I"s progr"iiu"-ente, pero nunca suspenderlaviaalternativahasta no co-
,rábor", un ingreso hídrico y calórico real suñciente.
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rbi or,1,,o8rrq*írrg
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§ §§
§ §§
Resulta un motivo de discusión en la actualidad la disminución de infecciones respirato-

rias en pacientes que requieren traqueostomía No se ha encontrado bibliografía fehacie¡te
que demuestre la disminución de neumonías aspirativas conla rcalización de la TQT, pero
es motivo de investigación ya que la selección dela cá¡ula de traqueostomíay la higiene bu-
cal del paciente son elementos predictivos de microaspiración.
Paruelegk el tamaño correcto delacánuladeTQT se debe considerar el tamaño ylafor-
ma del ostoma, el diámetro dela táquea y la enfermedad del paciente. Como regla general
en el primer momento se elige La cánula más grande que mejor se adapte a las condiciones
anatómicas del traqueostoma y de las vías respiratorias, para asegútar úna ventilación pul-
monar óptimay mantener a un nivel mínimo la resistencia de las vías respiratorias-
El uso de una cánula de traqueostomía alterala capacidad de comunicación, deglución y
termohumidificación del gas inspirado, y es la pérdida dela capacidad de fonación el aspecto
referido por los pacientes que más afecta su calidad devida,2
El retiro de la cánula de TQT (decanulación) tiene por objetivo evitar estas complica-
ciones y que el paciente haya superado la causa por la que requirió una vía aérea artifr.cial
(Figura 20.1).
Figura 20.1 Paciente con cánula de traqueostomía con ba-

lón, catéter subglótico y humidificación pasiva.
F';,\§ui§<.;5r'l r- isrie"o'r "§Bl ¡1e*ülüt1:-. &r*qud,{trrf lrs'l*it"lr{*r: Prue§-:'t Je l}:}§ü itEtj}
Esta prueba permite una evaluación inicial con un bajo costo y sin la necesidad de equi-
pamientos especiales.
8lr1973, Cameron comienza astiLízar la prueba de tinción azulr¡tilizando azul de meti-
leno para colorear la saliva y de esta forma identi6car los pacientes con TQT que se aspiran
gran cantidad de material orofaríngeo.r
El Euans blue dye test (prueba de tinte azul) para pacientes traqueostomizados utilizado
por Cameron consiste en colocar cuatro gotas de colorante azul en el dorso de la lengua del
'o:r.t-.1?.\a
]Elntlnjls? otuarluEuorlunJ I"p uorsuaJdruof, ?tla.r,ol ?un u
." .rr".r-,ir,ur uapand uell¿^? ,, ,í¡ ,Lrrr*r.red sol ap sor{rnLu ,"r'J;lffiT#ir::'#
:ru?ruErl? ualsa salEuolsa3o'rd so¡ anb sorpnlsa sotsa ap uonezrlear e1 e.red aluel.lodrur sg
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la'rve aP sEprgal uElsa Bulorso Iap rop"parle ,{ eluolsoanbe.rr ap elnue) e1 ap sepe.rrd
'se sauorf,aJf,ss sel opuEnt ea8utwloto uorce.¡rdse e.¡ed r¡rlrsod ÉJeprsuol ,qr*d 11
", E^r?s
'(pze ap sEPIuat uertuanrua as rs) sauorcarlas sel ap rolol
Ie
'go ergoluewele sarualnSrsgns serorl ua sepeztleersauorre.rrdse ugredriaepunSaS .
as
.egan.rd e1 epeztleer ap
o8anl aluaureterperuur Eprrnpo¡d sot ¡od ,rplrgrr.rrp, ,r1rr.,tr
-eJf sauorf?Jres ue o elnuetuad EJluanfua esTnze alult rs E^J3SqO a5 ledela
Ia EJáurrJd r
rsedeta sop aasod
or(esua Ig'lr.zeâp ueerolor as e^rles e1 ,{ sap.roerrur strnrf,nrfsa se1 .e:r8g¡orrg
.rorro¡o, ,p
-Iw Zuo: opeaqlnze alun ap'Iru
f uor epe.reda;d epzavrq "rrrn18ap , ,rr.rr'oi ,r'i ,rirp",
uorrrsod ua Ef,olotr o1 as aruaDed
lv'Fze arurl Ia elog EI ap orluap rErolor ue e)tper"grrrd
e1 'orrrg¡8qns orcedsa
1ap ,( erog elep oe_Bu¡nloro o8el ¡ep ezudux¡rrnZrd,r¡nig, ,¡ ,p ,9¡
-eg Ie reHursap e aluaurBlru)alerap¿)otd as
lnze aturl "p egan.rd elap uo,r,eztleor elered
,.a-rnd r( oprnb
-\'olauq oruotr soprgat s?lerrettur Ertsrurulpe (_¿Agatra¡ _ §q afp an1q suoog pa{ry'o7¡¡)
oPBtrglPotu Inze alueJoTo] ap egan'rd E-I'atueJoloJ
Ia uof uoraurl ás rs rerfuaptor r-rrd, t piL
-IJolruoru uos sauolrerlas sBI '.epeluausel?al eurtoJ ap uooe;rdse eztleel as
o8an¡ ,\ eruatted
gy¿ rouadns earge e1a r{ ugr>n¡6ag:opezrurolsoanbe.l} atual:pd lap uglretlJlqpqau I O¿
I
Videoendoscopia diagnóstica
La videoendoscopia desempeña una función cLaraenaquellos pacientes en los que el mo-
tivo del requerimiento de traqueostomía fue la obstrucción de la'via aérea:Ia ideÁtifrcación
de dicha obstrucción, la planíficación de su resolución y la evalaacrón de los resultad.os de la
terapia ofrecida a ral Én.
Mediante la endoscopia respiratoria se consigue evaluar sensibilidad y motilidad de las es-
tructuras que comPonenlazonadenominada encrucijada digestivo-respiratoria. Estos dos aspec-
tos serán valorados de manera visual, táctil o con flujos de airl administrados por el
Se observa lazonadenominada vestíbulo laríngeoy todos los compone.rr", "rrdor.op'irt".
que la conforman con una_visualización particular del despla zamíenti de la saliva ".r.o.a,r.."1"*
y se detec-
ta cómo se desencadenan los reflejos protectores adecuados en vestíbulo oviaaérLa.
Si la prueba de tinte azal realizada de modo clínico es posiriva, lavaloraciónendoscópica
le}drá
como
_objetivo
principal valorar el tiempo de acceso del tinte al torrente respiratirio
inferior. Por 1o cual se repite la maniobra clínica del tinte azul6ajo un observación endos-
cópica, que tendrá diferentes vías de acceso: nasolaríngeo, bucal ovía ostoma. Se introduce
tinte azul en la cavidad oral y se marca el dorso de h Lngua. Se inicia la evalsaciónendos-
cóprca cuando el únte azal se desplace hacialaparteposterior de las fauces. Desencadenado
el tefl,ejo_deglutorio, se logra observar cómo fue el desplazamiento de la saliva y si esta fue
estancada en valéculas o senos piriformes, o cuántas degluciones se necesitaroip^r^
d"pu-
rar los restos de dnte en estos lugares; en definitivr, ," áf."." el estado de la moiilid U
eñcacia dela etapafaríngea de la deglución- âi
El segundo paso de la evaluaciónde la prueba del tinte azulbajoendoscopia respiratoria
permite vissalizar 7a vía aérea, No deben enconrrarse restos de iinte azul Lo.r"; .,
presencia indica una falla en los mecanismos de defensa sobre la vía aérea. "i-, "rr,
- El e-studio puede completarse con otta visualización víaosroma (previo reriro de cánula
de TQT), co,n Ia que se evalúa la táquea, el espacio subglódco y la porción inferior
d.e las
cuerdas vocales; si existe tirfte 4zul enla zona re traduc" á on rigro áe aspiración.
videofluoroscop¡a o videodeglución (trago de bario dinámico de la deglución)

El objetivo es estudiar de manera dinámica todas las fases que componen Lto d"glr-
torio, definir anormalidades anatómicas y funcional", qo" o.r.io.rr., dirf"gi, en "1
el paciínte,
e identificar y evaluar las estrategias del tratami"rrro qo" permitan al indiriduo
aliirentarse
de manera segura y eficaz.Dicho estudi o sereaTizaal áministrar alimentos ligados
a sulfato
de bario como medio de contraste en distintas consistencias (líquida, semisálida sólida).
y
Se administran en diferentes posturas o maniobras .o-p"r."ro"rias y se visuahzala
mejár
estrategia y consistencia del alimento para cada paciente.
Se valora Ia cánulade traqueostomía, se analiza quelafijaciónno esté roralmenre anclada
al cuello, gue el balón delacántiase encuentre infaáo y, ri posee cetétetsubglótico, se decide
-
si el estudio se realiza con o sin aporre de aire subglótico.
Los pacientes traqueostomizados son evaluadás primero con consistencia d.e alimentos
semisólidos. Para su mejor comprensión se estudia de acuerdo con las erapas deglutorias.
En la etapa oral, primera etapa deglutoria, deben evaluarsel
' Propulsión del bolo alimenticio por los dos tercios anreriores de la lengua-
' Masticación.
. Cierre de los labios.
ns uo, ugpg Ia rollanf, [e uorf,afns ap e]urr EI resed ErEd u9elg ap tvru] gT ep
F[o uof, aprogar
or¡ralxa.¡olf,euol lsapsJe^run saluauodruoc .rod seperuJoJ u,elsa ap sElnuef, sEI sBpol
¿bI
saleraue6 se)!lsjre])ere)
ptulo*§§§§?bexp ap §§§me§§3
uorrenr,â ere^reeres orpnrsa Ie eluaruerâ.rd er.roreuo¡ rrr;;'i'r'lr;r:::';;ilr'#ffi""'

'opelsertuo, orrrluaurrle oloq Iap oa8wwT otrsugrt p sea8
'UIJEI seJnlfnJtsa sEI ueitsanruap anb uorceurproof, el otuaurour oqrrp ua .reuruJatap ag"p
as ÍEIrolEuoJ eln^le^ el aP uolref,olor EI E enpatotd as ,t erruotsoanbe¡t ap elnue) EI ap ugl
-Eg Ia rElulsap e:pod as alsBrluo, eP
Ielrateur ¡ap uone.rrdse els"grueur ou aluarced 1e rg
-erle oqrlP ap a[esed
IE strnlf,nrtse sEI ueluas?¡d anb peplrôru el renleê ap
seursPe ¿tl¿ rp eln].J'e) el ap ugleg
Iap elurtrue .rod ope.rrdse le:.ji2te:uo Iap uorf,oruar elercd
o elseJluof aP IelrareuI 1ap uor:e.rrdse atuasa.rd ou atuar¡ed
¡a anb e.red uetrs?f,au as otnurlu
-rod so.rrq sotuenf, Etultsa as ,l ¡alaiet or¡rrp .rod oprur.rdruoc arre ap uorf,egnsur ap egan.rd
el enleal as 'ocrr918gns ral2le) IEuoIfIpe ourof, eluasa.rd enuolsoanbe» ap elnueJ EI rS
'uor¡e.¡rdse o uoneJlau?detznpotdas anb ap osec ua,oua8
-;snr ofaga.r e]uasa¡d aluatred Ia Is Enleâ a5'or.rorn¡Sapsod o or.lornlSape.rrui,ouornlSapa.rd
larrnf,o IEnl Ia ua ouotnlSap otuaulolu reulurratep osr¡a¡d sa uorce.rrdse etsa arnpo.rd as 15
Ie
'lefJB.)ew lap uoDe.rrdsB rElssJrueur apand aluar:ed orpnrsa 1a ua anb repro)er agap as
1a
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-or q ua seluo'rdru¡ eP elruatsrxe EI E^r?sgo as EsollnJgJp E-rtuenJua es Else rs Íe.rnl.rade ns
enleâ as ,{, oaawrc¡orirr olnls}ru o .ror.radns orr8esosa retuljse p e&a¡olog ,orurlln rod
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ap ezarduxle¡ I saru.ro¡r.rrd souas sol ap als,rruof, Iep sorf,E.rnd"p el ioá op,rf,uaprâ olog ¡rp
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,?uepro,,uúrrpo.rd anb 'soa8ur.reg solnrsluI sol ap uorlf,Erruof, ap peprcedec el ellEê'as
o8uue1e1ap toFadns,{.rou;»:r,e otuepilezEdsap r( saprorg orrog ppor,rrrw p ,tr rrrr*116,o1
1a
'ot$lezEnsrttas r\'ezt¡eatas anb osaro.¡d 'eeJoeetlelepeJJ?rl se Enurluor anb orusnrttaur
Ia IA
'sEInralEA sel ua ?lseJtuor aP
lerrareur ap erfuatsrsrad uo¡ srrolSrda elepuooeztleluozrJorl
elElu eun rrrrnf,o apand enSual EI ap asEg e1 ap eruorodl{ eun alsrxa anb ua sosBl sol uE
'srro¡8rde EI-aP rolralsod ap.loga.r
1a rcd eatge et^ Ele alsertuor ap afesed prr,rároá .r.,
EIJEuoIsEf,o ,( sno¡8rda elrareePor anb 'selnrap^ sEI e opelse;luof,
ler.rateur 1ap o.rnlerua.rd aru
-etr¿P le.rero¿o.rd uapand or.rorn¡8ap o.ledslp ue oprEl"r un .rod sEpEuorsEfo SEIIEJ seT
Ia
le:r¡ele:cq lap ugr*rndáq .
'saru.ro;r.r1d souas ,( sElnralE^ ua opefrqn atsErluof ep
'oa8u¡.re¡ olngps"^
Iap ar.rar) r
.srrolSrda el ep uooeztleluozrro|-l r
,uauodruor e1 anb se.rn,n,se s,r,#fi,i,ffi;l#L{jÉlH,,r*

'oneepefttwlue el ePeuozelrenleê atuet.rodrur se u?rgruet asEJ etsa-ug .od.uair Áeaerija
ua oa8u¡n¡ orrsugrr la esreztleue agap ,er.rornpap eden epun8as 'erf,uyre¡ rdrr, ,¡ trg -
-ea8ur.re3oseuolaa r(
pnSurlola^ sEIn^lE^ sel ep arrarf, Ia asrenleê agap ,atuerueterpauruJ
.sapn8url sotuarurôru sol ap
u,orlEulProof,ur e1 .rod sEPEuorsero sEIIeJ o uors¡ndo.rd el ua souJotse.rt .rod as.rnnpord rpr.i
anb 'ecog e¡ ap osrd uá alserluof ap erfuelsrs.rad e¡.rea.rasgo .ri
Ie Ierruetsns ,, *derr'rrr"
grz touadns earge e1n Á u9r:n¡6a6 :opezruo¡soanber] alual:ed

lap ugl)pllllqeqa¿ | O¿
*tt'g:.r valvulade seguridad.

f"#" el modelo delacán.,lade traqueostomía enconrraremos
vaúación en el tamaño y en erdiáÁetro
inrerno, drá-;;;;;". y""" r- curvarura.
Tipos de cánulas
Existen distintos tipos de cánulas d.e traqueost
,
aérea y ventilación pulmonar.
omíauúlizadas para la pro tección delavía
Las cánulas con balón ofrecen protección
ala vía aérea inferíor y permitela ventilación
con presión positiva. Las cánulas .i.,
b"l¿r, no posibilira" l";;;;;.:án conrra
Las cánulas de TQT tienen diferentes la aspiración.
aditamentos, ."gúr, las necesidades que
el pacienre (Thbla 20.1); presenra
Tabla 2O.l Tipos de cánula de traqueostomía
Con balón y catéter subglót¡co
Con balón, con catéter subglót¡co y

endocánula -l- i
l
Sin balón con endocánula
Con balón, endocánula y fenestras
' cánulas con balón: El propósito del balón

en una cá¡ulade traqueostomía es
aislar la
vía aérea superior de la vii aérea inferior.
Esto permiti rá que elingreso d,e a,'e a
del tubo o cánula lo realice hacia er p,rlmó, través
(ri^.^¡,r2îra'ri.4. Eibalón imped irá qoe
el material orofaríngeo ,,o p,r"d, p"r"tr".
",r'.1
d;il;;";;l.In""r (manejo defrci-
7a encrucijada digestivo-'respiratoria
2r.i" 1" 1,
' Cánulas con balón y tét", subglótico:
La evolución ante las necesidad.es de la
za orofaringea en los ' limpie-
qlcign¡es ,áq,r"orro- izad"os y ra fartade comunicación verbar
estos generan la necesidad de utiliiar d.e
cánulas. con iásuflacior, ,Jgilri.".
externamente se visualiza junto al balón El catéter que
testigo internament" ," z.r.r"rrrra adosado
tubo de la cánula."-.:: recorrido que al
frnarizapor encima del barón de ra cánula
TQT. Este catéter es diferente."gúrio, tipos de
de'cánud;;" d;;n rener una o más
fenestras.
' cánulas con balón, catét.er subglótico y endocánurar
cuand.o se presenra dificurtad
en la higiene respiratoria,.y
d'e posibitidad de obst.rc.i¿., d" ra
traqueosromía, se acondiciona "rr"."ro cánura d,e
la cánari de Ter con ,rrr, de fácir re-
moción y limpreza- Esta tiene un diáme*o
inr"ino menor "rráo.¿.rulaq,r" inrerno
de la cánula y su función "idia-"rro
es la remoción de aquella ante abundante
creciones. cantid.ad de se-
' cánulas con balón, endocánuras y fenestras:

El objedvo principal de esras cánülas es
lograr que el paciente comience a realizarventilación
respiratoria superior alretirat la
endocánula sin desinflado der balón
l* pr.i.rrr", q.r" J;;;*"n
",
ventilatorio. En el tiempo o rirmo espiratoriJ
s" produ.irá .,rr, á;;"
con soporte
hacialavía aérear,rp"rio., lo cual p;d".; a.,e dersisrema
;;" la fonación del paciente.
'o)r]gl6qns rü]ale) Á u9¡eq uo) elnue) ,.OZ eln6lJ
::iI
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órtl9i6qns r!i?ie)
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'elnue)opua,( ug¡eq uof elnugJ g.g¿

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,(¿.OZ-t se;n8rg) olnlrdel atsa ua atuaru¡oi¡atsod

OZ
oPEIIo'rrEsaP e.ras orrSolorsg oruanueuorf,unJ ns .serrol,uoJ sEIn^lE^ ap E..,arsrs un op
sepegredruore u?^ selnuel serse ap ,ern8ly:openrepe sa onoráArp orr9, ot
Jorour o^rlrsuas ogadruasap ldlo, 1"p
Ia opu,n, uezl\t1n as luol'g urs elnueropua uor sEInuEJ ¡
¿y¿ topadns earae e;n Á uo»n¡6a6 :oppztLuotsoanber]

alual¡ed lap ugpellllqeLlaU OZ
I
.'-'-'-- Extremo proximal
;§§qN'§
Piloto
balón
ñi"x. .. '. ¿id¡t§b§rs

- §l
Figura 20.5 Otro modelo de cánula con balón y catéter
subglótico.
Figura 20.6 Cánula sin balón.
f-
ñ,
" ¡lSL"
*?qt,
w
3
..:..,.
4..,
"',;.,,,,,
Figura 20.7 Cánula sin balón con endocánula. Puede utilizarse con o sin válvula fonatoria. Se puede
observar la endocánula (1), la cánula (2), el conector universal (3) y la válvula fonatoria (4).
'lErralEur ap s?uorf,errdsBorfrur retr^z ISe .L opEEursep 3]uEJnp Eanbgrt EI E ugleq
Ia Ia apsap
Jee) ap o8sau ua rrerer^nfsa anb sauorca.rcas s.el JEJrdsE exd a1aue¡oto i" ,p
EPuos Eun afnporlur as 'uglEg Iap opEHursep e^lvar as ,oaSquer osu?rse
"grrrrar,
lz Ia E^resgo es r§ r
-¡or.radns earee erl EI ap uonelnurt]sa
elend oorrg¡8gns re)?tet uor Elnugr ap uorrerolo c ,oa1urrclo*rrw rs
la eqalep as ou r
-oqnd ap Errtauro.¡ntEs aluErpau, ugrteua8rxo el ap r
lortuo)
oe8uu,Joseu o,,ertle'.Erog ap uoroe.rrdse ,orr,sareu sa rs'lero
EI
'(oqca.rap uarg opetuas) aruaned
orrf¿1tfliJrÍ .
Iap otuarureuor)rsod r
:¡rn8as e sosed sol ueJaurnua es
uolf,Enulfuor V'(f 'OZ orurr'ro81y) seprp.rad seuolrunJ sEI rernpaar ua opeseg otuarrueuertua
ap olocoro.rd un af,algErsa as uelrru.rad o1 atuaDed
Iap sElrunl sauoDrpuof sBI opuen)
.elueurteeuetuodsa ue.¡rdsa.r anb so¡¡anbe
ue ou¡ol
soPelDua^ soPeauolsoanbe¡l saluatced ua otuet Jeztlun eted se¡ru¡er sarua.raSrp ,(e¡1
- adn s sea.ree ser^ ser ep s?Êrl - ;[:';f

i;?,? Y#,39,il:: :!,::;,J;* 1H:lH#J
11
sertuaru¡ enSe ap uc A1 ,( g árlua e¡rcso
leanberr.rgrr"rd árr, ,"püro,, seuos.rad ug .en8e ap
uIf z soualu -rod ap erp918gns uorsa¡d eun a.¡arnba.r as ,EpEnlape zoêuf.J3uelgo eJEd.op
_o1
'Ezlu¡olsoanbe$ atue:red un ua ePI^ ep peprle¡ Jofatu eun aaao.rd.relgrtl ap pepllgeq E-I
.euralsls
Ia ue satuatslxa sauorsa¡d seJ ueJzalgelser as aluaureaanu anb e ueJezrell
roff"s elsa ua sePeflgn sernrf,nJlsa se1 ap ecrSo¡orsyoln?u uorf,eurproo, e1,{ orusruo.rr.rrr
19
'or-rornlSapouoj euralsrs Iap uglreu]p.roof, el .¡e.rnco.¡d sa otuarurBuarlua
Iap pepllEug e-I
'olualrueluElsa ap sa.re8n¡ sol u? oPetlsodap oaSu¡,re;oro
Ierraleur ap ugroe;ndap
el rezuel¡to) e*d ea&urc¡ ernfeJnrsnu¡ el re^n)e,( ¡or.radns ear?e earl ,p orrórrlrrurn ofng
Ia "luatuEânu e)zel|e§ar as anb olresaseu s" olla EJEd'seprp.lad sauortunJ rr¡ ,rnrl* onrlá[
-go ourof, er|u?4 eatlsa8tpo;ae upe[rtn.rrua EI u" Eprpual du¡o¡euozel ap uor]Elnurrtsa E"I
-e^D)aJa ugr:n18ap
eun -re'r8o¡ sose: sounSle ua ,\. aluewe^tDaJe asJeJrunurof, ap peprrrqur{ *1 ,rur:t ,ru"rtid
i,
apldru¡ el u?rgruel 'oS.regrua ur5 ror.radns earae etêl ap uorornrrrgo ,irrrn, ,( .rorrrridr* ,1
ezturturur 'epe8uo¡o.ld efluereur ugIrEIIJue^ eleüf)eJenuolsoanbert Eún ap ertuasa;d e1
§Á§&§§§!p§,§a§ §p§r§3§1,ñ3&r§ e§ &{e §}*§§§&{§u&xñ,{}§§a ap §§e3§&§§d
.earps erdo.rd
ns ap orrotnpap orce p (ea?qnlugrccaro.rd) oa8ur.rel olngl]sa^ lap euoz el ua uerrgn ?s
-,\
anb so[aEa.r sns 'aruarcrd 1ap ecrrgp pep{rôlu q ,{ pepriqrs.rrr ,¡ ,rrádr,oa, ,( ialqrsodrarue
o1 .rouadns earee et| EI ap olu"ru elejn
la rezuuro) sa uorrBlrlrgE qer eI ap orrrgáord ¡g
'relnrsnru PEPIIIIaP ueluasa.¡d anb satuat¡ed so1ua'eañurte1uooeâla el ap otuarrurô1¡¡
¡e efe1cue un e¡o,ro.rd I 'oa7,uywl osu?rse 1ap edera EI ua opo] ,igor ,rgrr.18ap e1 ua'uedorr
'wd enb soursruetraru so1 ar.red uet? sa E)yrporu e¡urolsoanbe n ep el.,u,) el ap osn Ig
'lepror ,{,etngyarda
PEPTTTôru EI uargluEl ouroc erng18- olngpsá^ oz el ep pep4rgrsuas el ep ug:r,eratle L ea1u.¡t
Eu
-eluon)atord ap ousrueraru
Iap uorrf,npar uos ¡§¿ eleipeztleer ,t prrrbriroro ,rau
-e1u aP soPEgnlul uoral! anb saluatled sol ueluasa.rd anb saluapaa.rd"Sani
sauooerr¡druoc se1
eJtuotsoenberl ap elnug) op solqtue) Á sopep¡n¡
6üZ rouadns earge e1n i( ugr:n¡6a6 :opezruo¡soanbeil eluer:ed

¡ap ugr:e1r¡qeqa¡ | 6¿
Algoritmo 20.1 Evaluación para utilización de válvula fonatoria u oclusión de cánula de traqueostomía.
Aspiración de material
orofaríngeo: por boca o
subglótica
No desinflar
Estimulación por
catéter subglót¡co
Si hay pasaje de aire, uso de Si no hay pasaje de

válvula fonatoria u oclusión aire, estimular con aire
con tapón por subglótica
Oclusión dela cánula, digítalmente,con un tapón o válvula fonatoria; al principio solo

en la fase esPiratoria y luego en ambas fases respiratorias- Realizar auscultaci inlarín-
gea durante algunos minutos.
Estimulación de la degluci ó¡, vocalización, tos y caffaspere para mejorar el manejo de
secreciones en la vía aétea supeúor.
Aplicación de estímulos intraorales para mejorar la velocidad y la efrcacia de! refl,ejo
deglutorio.
¡ Estimulación y mantenimiento de una comunicación verbal
con el paciente-
¡ Documentación de los períodos de desinflado del balón-
-:::ililn rapod e.r?d 'lEsJa^run eprpetu Eun sa anb pf ,?ruolso3..b:-:l ,p s?lnurl ?p sodrl
sol soPot ? ElrEtJauol alnuJsd enb /luuj 5I ap ?un 3u¡I] r]ltrtEUo,J EIn.\]8.1, E-I
"pryatu '"pEFuolor,j
Er¡urLlr ap sopelDua^
uP]lEq ?s anb sollanbe ua osnPul's?IroteuoJ seln^l?^ ap uorlezrlrin EI oLuolsopt-rLLlotsoanb
-trt satu?rtrEd ua uol]euoJ eI rr.rrl:reJ ued sera?4ertsa sEsra^rp uatsrxa p?pT1rntrE rl uE
e'satuatred sol rod Epr"lejajr epl^ ap p"prFr EI ?]raJE s?!u anb uorfEtsgru?ur
¿l a.,(nlnsuol uorlpuo3 ap pepneder e1 ap rprp;ad ?.I .Elger{ ]ap uonztrlTrg 11 Erluantue as
'opezrluolsoanbe.p atuar¡ed un ap ugrJetrlrgtqa; e1 .,( oluarru?terl 1ap so.uralqo so] rltug
pnps pl ap l?uorsa;ord 1a .,( aluaned 1a artua uorlerrunLuor e1 adwn.l.r
-aful as opu?nf, aluEsajtsa aluarue:rSolorrsd perlnrg]p Eun Euors?ro anb 'lEqJa^ uoDEfrunru
-or e] ap eprp.rgd EI sa opezrluolsoanbe¡l onpr^rpur un rred pnrpnftad seur orgLuer IE
erroln I 6apouoJ u gl)pu r pJoo) : etroleuo, el n^l gA
Inze ap sepee,oro) a, e uo,,,..,:;:,'Itl"':l::::iffiá;;Tj]i,;:iyJi:l'.":",,,:ll?;:H"r,ij
'¡or.radns ee tag eIL el eueq e Jrc

ap ofng un ap a[esed Ia rr]rrurad se .l,,oa8urrc¡oro ,uopg
Ierr"teu, ¡ap er,ta.rd ezardwrlel uof,
oPuEuursap.ror.radns eerae et^ el ap ugl]elnlurlse EI reztleer epand as ,ocrr9l8gns r"tale)
Ie
uof, EInuEf, euatl ou r\.ectueferu ErJotEJrdseJ rrf,u"lsrsE ue rJluanlue as aluaDed
¡a opuEn]
'(g'g¿ e;n8rg) .re¡murrsa e sernttrulse sEI
ualuasa.¡d anb peprlrgrsues el uor opÉuoneler Eretse enurluor Ereueur ap opeSa.lrua (*tl)
oene olng e-I'utJ alsa e.red sepez;rlnn uos orrlo¡8gns refafe) uof, sEInuEl sE-I
"P PePIluEtr
'sa.roldara.r.rouef,aru sol ep uorf,e^rne ey xt8o1sa oclrolSgns
Jela)e) tod oa¡ae o[ng un ap saÊrl E.ror.¡adns Earaeetêlep uorf,Elnrurfse e¡ ap oarrafgo
19
,olradns eerge e!^ el ep ugr)elntU!ls3
ISZ louadns earge e4 Á ugrx¡6a6 :opezrulo¡soanbert alual:ed lap ugtrerlllqeqau I 0Z

colocarse siempre con el balón desinflado o urili:arse en cánulas sin balón; el paciente debe
encontrarse despierto, alertay puede suceder que no logre 1a fonación en la primera prueba
(Figuras 20.9 y 20.10).
.l 'l
lri'llil
:,u,..1
Figura 20.9 Válvula fonatoria con puerto para oxígeno suplementario. Presenta una tapa que puede
abrirse para la limpieza de Ia válvula.
Figura 2O.IO Válvula fonatoria que perm¡te la oclusión total. Puede utilizarse como válvula unidireccio-
nal (el aire entra por la traqueostomía), o realizarse la oclusión totaly restableier la vía aérea superior.
La resistencia inspiratoria a través de las váIvulas fonatorias es de 2,5 cm de:HrO/L/ s a

un flujo de 0,5 L/ s, y es similar entre las válvulas de varios fabricanres.z 8 Resulta fundamental re-
dnígir el aire exhalado hacia la vía aérea superior, 1o cual permite la fonación y la entrega de
un fujo translaríngeo. La circulación del fujo aéreo no debe presentar resisrencia d traÁit".
pericánula desde la vía aérea inferior hacialasuperior. Si presenrase una resisrencia superior
a 12 cm de HrO la válvula fonatoria debeá ser rctirada,
,P -l*9TP osde¡or a¡grsod Ia grrnurusrp I:.r_ol ,o, ,rrrrrrrfl;0,tjJfj?
-er ugrsa.rd elg:r-;ofaw (tatg:r:c rg* ,¡r,op,9 sof"g ,p rrr"lr*rr',
Iffijil Ji;
,J rod rprrrrrrA rrír91Aq6
ea,¡sod uorsa'¡d ersg -o:rrglEgt r ,rrgi* ioá ,rr""rp'o
ing 1" ,pr*)up e,,ol*ua. elnÎe^ ewn
osa e rclun[pe I erruolsoanbe'r1 ap elnue) EI ap u,ol'g r,Exrsap
-eJoJo ue Epelnurnre e^rlEs ap pEpnuBl e1 ar(nurrusrp
Ie lE rezuEAE ayand as,aiu¡t
anb so1 lr, ,rr.rrrr*d so¡rrrb* og
e'red a¡qruodsrp r,rsa ou apand aru *ced ,{e*or.orrrá
"EIqEr{ ,rrrsryppoa Jio:i ir*¿
r, ,rrl ,p tr.rg ¡" ,rrrrrrrr, e1 rg .erde.rar ersarriap sau
7e
ue'¡3 '¡or¡adns eer',e et^ eI ue ,oir*
-orf,rrpur,rruor ,{ sauorcef,rpur ser s,pol ef,zouo, ,i-rb oprr"r
ri" rrriñrrrun uo, ,rr"Lrf,
egap ergoruElu Epol anb .rep;o-oa.r osna.¡d sa .ugrrelrTrgeqar
ns ezfteê anb eprpaw, ,o'¡rrg
sa'¡o'(eru JeJarot apand atuat¡ed,
i
¡g 'o8oqe ,p ,r9rr"r.r* sor ,rrgrrer, f,jt tto)asrerf,os, apand
orsa o.¡ad'sorre setu so[ng ap uo,er¡de e¡ uo¡'.re¡ofau¡
,prnaLLneyerde,,,r¡ rr.rrroi
'uor¡e.rrdse ap o8sar,r arnpal seurepe l.oat]rsodsrp
Ia rrr, ,o, ,-tor.
Ia aru'rnp ugr?Elrrue^ ap rprprgá rrrr* o,, ,r,b o¡ rod.ugoe.lrdr", q;;;;; [ ffi]:i,iffi]
Ersa .oruel ol rod .op,Uul ugl,q
la uo) zo^ el ap osn p atrw,,,d_ugÉq", ))r1rur".,
3P Elnuel Eun uof Jelger{ anb eluan¡ ue Jauet
jbi
agap aS .eêns EJáuEru ap JeTqErI alua¡¡ed re
atnr¡¡ad anb o1 ,aaurte1elesetêrte orrrgl8gns rat?1e¡ ,'
saÊrt , ,rrlarlpIap rll;;;;,;g
?r:¡.¡::-1flfT
E[ap o]ruep sepe.rrdse ueras
l:pr, sauorrarrrl:fr'JL;Jü:flfl;t;
ertuolsoanb,rl
rt aP Elnu9f, EI eP
ugJ,q ya ,\'eanbgn EI erlua eperrqn sruorferfas ep
uorfouraJ
e1 ua orrrgl8gns_arre ap euode
p rcd eperaual eetve.rgrrrrd i¡ ,p frr.,pord ,sof ¡euorseco ou
o apand orrlngde'ral olr, alsa l(arua¡red
Iap-Elrueralo tug&rri*'¡1b-zepalgenpe.r8 ofng un
uoc oprrur.rdruof, err, ap aluen; Eun e o:riq8qns retere)
Brrauo¡ rrrrrgfirr i" rpr)ryíur¿
'(orrrgl8qns rerefe) rod epe-,dse gr* orrrr*oru oqlrp Ieua "r
uorre.¡rds, ,uni¡r rrr.rir"rá ,fi
socrdgsnue uof,
l,rng auar8rr¡ Eun og,f, e eâllr, ,t'rjlolro rÁa"r) rpugl,q
uBJluenfua as anb seuolf,eJfas aP uolf,oural el Iap erur¡ua ¡od
te^leal agap as rorusrrurse lorngl6gns rargr
'e) re uooertdse elra-r:o: eun uor ezuatujo) rirrdrirr .r., , tr.r.,tot
-adns ea¡ae et^ el ud uorrelqrg,qa.r ap
g,¡l ap Euratsrs Ig rorr
un'rezu?Luo) rp;;; .rogÉqr, t4?tet I ug",,q
uoc ¿§¿ eP elnue) eun E opelf,euoi Á.ueJd oprzr*orsoanbe¡r ,rl.rrrr,r, as anb aruaped
IH
ofeqe.l¡ ap eualsrs
.er.¡ole.¡rdsa.¡
Efrugrau¡ el ap uorf,e.rallg r
.t , .eaJee
etl eI ep r.crurgulp ugrsa:druor ,oa8u¡.re3o.ro oArl ,r"rp
-ung, aP .
er¡uasa'¡d, 'op,Hursap atuaw¡eorcduolegrce.?eet'ep e)tue)aur uorJf,nJtrslQ r
- 918 gns i* o.rrr rr,seru olnue.r*,s?r orun¿,, ;IIHIJ# *

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-ta¡e sayedrtur.rd a.rrug .¡or¡adns eer?e eêl ap sauorf,Errrr, ,.;';:;;t'I"rf;H
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-ua as Errol,uoJ EI.^F^ eun ap ug,eztlrln
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EI uelrurrT anb sesneo ,rlgrrod'rri
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¡a .rod ope.rnelsar sa uo,npep e¡ ap sandsap .ro-J.radns earae
o[nH Ia oru,r ol .rod ,uo,nl8áp q ,r.rrrrrp
,rnigr, ,1rrríqr'.pÉ;lp
e'.;'J,:llJ:#5ffi :ilffi::
so]ueurrl, / ea4es F*
ap se¡nr¡r'red .res¡ndxa e.red arr.¡¡s :o uadní eene
ea el e,eq ororrrid* o[nu .rgLrpy' '
'ugrce;rdsa EI ap Ia
Fug p .reuoru¡nd e,rrlrsod.rgrrrrá r¡ á*o, l"proo ,rfrrr, se1 ap o[egap.rod
atuarsrxa eorrg¡8qns ugrsa.rd EI oru,r ,sa.reuoru¡nd
acnpo'rd 'er'rorn¡SapouoJ ugrfeurproo, EI einelser
sauorsard Jr1
"rr¡qlrr, iryig$ rlrr,.r, 1"
I
errol,uoj EIn^lE^ el ap ug,ezq,n er
gg¿ rouadns earge e¡n r( u9r:n¡6a6 :opezruo¡soanbe¡] alual>ed
¡ap ugt:e¡r¡rqeqa¡ l6¿
L
Figura 20.11 Estimulación con aire por catéter subglótico.
Tolerancia a la válvula fonatoria: Medición de la presión en la vía aérea

La medición de la presión subglótica es una estrategia de evaluación clínica posible de
desarrollar en forma práctíca y de bajo costo, que permite predecír la tolerancia al uso de la
válvula de fonación.
Para ello, se u;cilízaun manómetro calibrado en cettírnetros de agua, una manguera sili-
conada de Z rrrm de diámetro interno por 25 cm de longitud y válvula fonatoria con Puerto
de oxígeno.
La realizacíín de la técnica para la medición de la presión de La vía aérea en pacientes
traqueostomizados consta de los siguientes Pasos:
. Colocar la válvula fonatoria previo desinfado del balón,
. Conecrar la válvula fonatoria con el manómetro a través de la manguera siliconada en
el puerto de oxígeno.
. Realizarel control reiterado de la presión en tiemPos de 5,70y 15 minutos.
. Registrar en una planilla la presión medida, la saturación de oxígeno, lafrecuencta car'
díaca,la frecrtencia respiratoria, la tos y el uso de musculatura accesoria.
. La prueba se detiene en caso de desaturación, mala mecánícarespftatoria, tos, aumento
de secreciones y taquicardia (Figura 20.I2).
Se puede acceder aLaficha de evaluación en el Anexo (p.259),
Tipos de válvulas fonatorias

Existen diferentes tipos y formas de válvulas fonatoriasl
. Válvula fonatoria.
. Válvula fonatoria con aporte de oxígeno.
ua o?eruer8o.rd .rope.rrdsar le esrezqnn apand ,sopu¡Eua^ ugfse anb saluar*d so¡
ry¡¡p
-anbe ua sea8ur;e3oSulJel seJnlf,nrlsa sEI ap uorfef,npeai ElLto) rezu;lu.to) ras"p as rS
e)!ug)atu ugl)elllua^ el ep salualpuedop salueppd ua ugllel!llqpqeu
'(7'67 ou:trtofty) opeasaual Iep ory

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lap uot)pttltqeLlaU 0Z
Algoritmo 20.2 Uso y control de válvula fonatoria
Uso de válvula fonatoria

Oclusión de cánula
Si no hay obstrucción,
ejercicios para estimulación
de cierre glótico y de
fonación, maniobra
supraglótica, estimulación
laríngea sensoriomotriz
modalidades, tales como presión positiva continua (CPAP) o con dos niveles de presión
(IPAB EPAP). Estos pacientes presentan cánula de traqueostomía con balón desinflado, 1o
6¡¡al evitamacroaspiraciones, recuperael pasaje de aire aLavíaaérea superior, mejora la sen'
sibilidad, permite la comunicación oral del paciente y evita el colapso dinámico.
Esta estrategia se puede aplícar tanto en pacientes con compromiso en el manejo del
lago faríngeo (trastornos deglutorios graves) como también en aquellos con comPromiso
enlafuerza muscular resp¡atoria, como ocurre en los neuromusculares. Tiene la venta'
ja de que facilita la comunicací6ny brinda reposo rnuscular respiratorio en una pobla-
ción que posee una disminución enlafuerzarnuscular respiratoria (evaluada con Pimax-
Pemax)-
Normalmente la presión subglótica es negativa (-) inspiración y se positiviza (+) en
""
Durante la espiración parte del vo-
la espiraciónr llue es lo que permite la producción vocal.
lumen de aire se redireccion ahacialavía aérea superior y eleva [a presión subglótica; de esta
mafierapermite la comunicación oral del paciente.
Varios estudios reportados muestran como resultado que la presión subglótica se en'
cr,entra entre 2-L4 cm de agua. Sin duda, se deben usar presiones no menores a 4'5 cm para
optímizar la fonación (Figura 20.L3),
Decanulación
La diversidad de patologías que llevan ala realización de una TQT hace que la decisión
del retiro de la cánula de traqueostomía dependa de multiplicidad de factores, Todos estos
factores establecen que un paciente traqueostomizado, ttas una estancia prolongada en la
UCI, precise de tiempos extendidos de cuidados hasta su destete totaly decanulación. Este
proceso va derivándose hacia unidades especializadas en el control y tratamiento delavía aé'
rca,lideradas por especialistas tales como neumonólogos, otorrinolaringólogos y kinesiólo-
gos, en las ya conocidas unidades de cuidados intensivos intermedias y centros respiratorios.
'(g'g¿ orurr.roSly) e.rn8as eas anb
.t¡ j 5.r1t-rro1o.id anb I epeue.rSo,rd Eas uorl?lnu?rap ?l anb epuarruoca; as ,epe8
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aruarred 1a anb zat eun algrsod ees ouror oluo¡d uel Eperl]ar ras agap
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utluasa-id as IS 'aluelrodrur ;e1n:rued ua sa olsa Íatuar¡rd
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pnpe-r8rru"ro; aP grln]lo as algrsod o1 ua I aluarueldn.rgeerczeydsap as Erunu ierrrol8gns
I errr913 PEPITIgearur?d t1 .reoa,rde e.¡ed erdo:so8ur,relo.rgy Eun aruarutrrEunnr erezrlear ds
'algrsod eas anb soser sol ug 'opna-redrsap ueq uorfuall?tur ¿l ?p salgrsuodsa-r se:r8o1otrd
sauoDrPuotr sr1 anb ap pepr.rnSas EI .rDsrxa agep
IbI ap Elnu?l Eun rErital ap setuv
6'sa]Elf,ualod sesnef sEI uoranJ salen: .,( uorltgnlxa ap soluatur sol sert saluaS.¡n
sauorf?gnlufar ognq rs 'uol]Egntur ?l o^Dour anb a¡erap ralouof algrpultrsa.rdur sg
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Eun raual uagaP salu?Ired solsa ? uaPualte anb rr-rau;a;u? ap
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¿SZ rouadns eatge e1n I uoon¡6a6 :opezrLuolsoanbet] alual¡ed lap ugt)plt lqeLlaU 0¿
Algoritmo 20.3 Decanulación: lndicaciones confiables.
Resolución de Ia condición que requirió la colocación de cánula de traqueostomía
Estab¡lidad he P0, mayor de 60 r¡mHg Destete deVM invas¡va
Evaluación de la vía aérea por endoscopia, desinflado del balón y retiro parcial de la cánula; observar alteraciones que
requieran solución antes de continuar
Desinflado del balón
Prueba del tinte ¿zul (+1 I I Prueba de tinte azul (-)
.l
lwf o ventilación a fuga

Válvula fonatoria. Control del flujo aéreo superior
(auscultación laríngea)
I J
J -.)
Aumento de la I r,naumento
I alimentación oral, control
resistencia: disminuir
rt{rr
I
tamaño de cánula
t-
Entrenamiento de la tos
Deglución efectiva
Cánula sin balón
Oclusión de la válvula fonatoria
Retiro de la cánula de TQT
Los siguientes criterios permiten identificar a los pacientes que están en condiciones de
intentar retirar la cánula de TQTr
. Destete de ventilador exitoso-
. Estabilidad hemodinámi ca y del.estado ácidobásico.
. Ausencia de fiebre (sepsis) y de infección activa.
. PO2mayú de60 mmHg-
. Evaluación endoscópica normal o con lesiones que ocupen menos del30o/o delat:u;z.
. Ausencia de delirio o trastornos psiquiátricos.
. Adecuada deglución,
. Apropiada capacidad de expectorar.
. Presión espiratoria máxima igual o mayor de 40 cm de agua.
. Pico flujo tosido mayorde 16OL/m.ro
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99,ea?u¡x¡ edeta 11 ua g/,ErsrlErv
sosnuordruo3
souil.urg] ap a)tpul
I
E
Ejercicios de movilidad y fortaiecimiento, 190 Incremento sensorial, 203
Electromiografía de superhcie, 195
L
Encrucijada aerodigestiva, 186
Laringe, ll
entrenamiento, 249
Lengua, músculos, 5
Enfermedad de neuronas motoras, 57
Lesiones tardías,160
Enfermedad de Parkinson, 55
Lesiones estructurales posextubación, 159
Entrenamiento, 190
Lesiones precoces, 160
Equipamiento, 221
ERGE,79 M
Escala de cali6cación de secreciones, 146 Maniobras
Esclerosis múltiple, 59 compensatori as, 137
Esfínter esofágico superior, 10 de deglución asisdda, 139
Esofagitis eosinofílica, 79 deglutorias, 188,197
Esófago,69,7Q Mecanismo buccinador, 187
estudios funcionales, 76 Mecanorrecep totes,34
tumores benignos, 80 Medición de 1a presión en la vía aérea,254
tumores malignos, 80 Miastenia gravis, 58
Estado nutricional, 73 Modificación de la consisten cia,209
monitoreo, 239 Modilicación de1 volumen, 209
Estimulación de la vía aérea supenor,257 Momentos de aspiración, 737
Etapas deglut oria.s, 22 Musculatura suprahioidea, 7
Evaluación con alimentos, 115 Músculo tiroaritenoideo, 93
Evaluación dela voz, 2L7
Evaluación or ofacial, 102 N
Evaluación respiratoria, 114 Nervio laríngeo inferior o recurrente, 93
Examen postural, 103 Nervio vago,92
Exámenes complementarios, 7 4 Nervios craneales,3l
Extubación, 160 Neurona motora central y períféríca,33
Nociceptores, 35
F Nutrición
Falsas vías, 39 enteral,228
Faringe,9 parenteral,22S
Fase blanca, 148
Fase eso[igica, 137 o
Fase faríngea,732 Observación posdeglutoria, 145
Fase ora1, 131 Observación predeglutoria, 145
FEES, 143
P
FEESST,143
Fonación inspiratoria, 216
Pacientes dependientes de 1a ventilación
mecánica,255
Fonema,215
Parális is lar ingeas, 213
Fuerza muscular espiratoria, 196
Pares craneales,104
G Patrón de movimiento, 219
Generador central de patrones,2T Patrón deglutorio, 189
G1ándulas salivales. 103 Penetración, 39, t30
Grados de disfagia,4T Penetración-aspiración, 145
Posextubación, 153
H Praxias neuromusculares, 188
Hiperostosis, 89 Prexis,lT9
Hueso hioides, 126 Precisión, 180
H.rmidiicaciórl 174 Presbifagia, 63
9IZ's3uoIrErgIA €€Z' uglor ilsrcILuPt eP sEru?ls lS
6ZZ'ose»t 3P sEIA 0¿ 'oru?lu3 osol^lau truslsIS
z gz' err o)eu oJ tlnÎ.?A 6y7' ou otnl8aPo u oJ Eruals IS
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E9Z soulur?lopallpul
..1
i-i'
Los trastornos deglutorios pueden ser la manifestación de múltiples enfer-

medades y están asociados a complicaciones tales como déficits nutricionales,
deshidratación, riesgos de aspiración, neumonía y muerte.
La rehabilitación de Ia deglución constituye uno de los desafíos más importantes
para los profesionales de la salud. Por un lado, Ias decisiones erróneas están acom-
pañadas de consecuencias serias para los pacientes: aspiraciones a la vía área,
infecciones respiratorias y riesgo de muerte. por otro ladg la falta de decisión y
avance en la rehabilitación tienen un impacto enorme en su calidad de vida,
debido a la utilización crónica de cánulas de traqueostomía y de dispositivos
para la alimentación como sondas nasogástricas y gastrostomías.
Deglución de la A a la Z aborda aspectos fisiológicos y fisiopatorógicos de los
trastornos deglutorios, así como su evaluación clínica, estudios complementarios
y rehabilitación. Dirigida a todos los profesionales involucrados en la atención
de los pacientes afectados, la obra incluye un complemento digital de 1B videos
con explicación de los autores acerca de las diferentes patologías.
rsBN 978,987-1 981-60-1
ilüIlilll{uffiLilffi
. ED¡CIONES I
LloufrraL

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1

Horacio Cámpora . Alejandra Falduti

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'orrrrrs¡? ruf l rosaJord r" gors g rrrr,r;;;T;irlYrr?:T ffi§

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ugr)nl6ap el ap eJ6olornou Á ej6olorsu'eJtUoleuv §

11 Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible en la evaluación de la

tl, Vía áerea artificial

I" Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia. ..........219

Alimentación terapéutica ..........)2t

Rehabilitación del pacientetraqueostomizado: Degluciónyvía aéreasuperior ........)41

'oe6u!rel olnqJlse^ ua InzP ep op!Ual lelleleul

F!gura I'l .2 Visualizacién de la zona glótica.

lnze olur] ap eqenrd g'1 ¡. ern6¡¡

Figura I 1"5 Visualización por videoendoscopia de alimento teñido

Figura t'l .6 Observación de material teñido de azul en tráquea

)oualsod ernstulo) el i( salelo^ sepren) sel ep sauotsola Á eLuepl [.21 ejn6ll

Figura 19.5 Alimentación de nivel 1. Figura 19.6 Alimentación de nivel 2.

Figura 19.7 Alimentación de nivel 2. Figura l9"SAlimentación de nivel 3.

Figura 20,1 Paciente con cánula de traqueostomía con balón,

Figura !0.2 Prueba de tinte azul positiva.

&§g§3ms§ap sp esas§sd sa §.§§ {.§s§,ratAra}ur anb ser¡uug&§&.§s ssJ§?&p§1,¡*sj

r§s§3§§§§§ §§ sp §§§§§{§§"§§§§§ § s¡s*6quy

IUpIPJ PJpuPfalV . erodrug) ot)ploH

Anatomía de la cavidad oral

Músculos de la boca y músculos faciales

'en8ual E] er{truesue / eurldy :lerrlrar\ s

'r¡und ns r^ala ,( en8ual rl :;ouadns leurpnrr8uol .

'en8ual ap rrund E] ap uorf,tr?rra.¡ .{ uorsa.¡dap EI rzrlra¡ i.rorraJur pn8url .

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S lpLurou uor:n¡6ap e¡ e epetr¡de er6o¡ors4 Á err"uo¡euy | ¡

sensibilidad gened' (tacto y.tempetatata).

Figura 1.1 lnervación sensitiva de la lengua.

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¿ leuJou ugr:n¡6ap e¡ e epe:r¡de e¡6o¡orsgÁ e¡uio¡euy | ¡

' Genihioideor Eleva el hueso hioides; cuando el

Figura 1.3 Músculos suprahioideos e infrahioideos.

(¡r¡ad ep e¡srn) e6uuel ,'I e¡n6rl

'(¡'1 e-rn8rg) ]rrr^r3l rrgatra^ Etxas t] ap t.r11tle EJ e ?urru '(

6 leLurou uoon¡6ap e¡ e eperr¡de er6olorsg,{ prruo}euV L

Tabla 1.1 Grupos musculares

' Palatofarín geq estilofaríngeo, salpingofaríngeo.

e6uuel S'I e]n6tl

so1 ,{ saprorr.rl /saprorn'srrolSrda e1 tod opeul.rol osour8e¡uer olaldruor un sa a8utrel t1

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t [ ¡eurou ugr:n¡6ap e¡ e epe:t¡de er6o¡orsg,{ eluro¡euy | ¡

Figura 1.6 Visión radiológica de la laringe (vista de perfil).

Figura 1.7 Visión radiológica de la laringe (vista an

soe6ulte¡ solnlslru sol ep lpuol))V

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Si bien todo el tubo digestivo es una unidad funcional se han

Figura 1.9 Reración anatómica de ras estructuras óseas con

Se de6ne.la deglución como Ia activídadde transportar

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