ENTREVISTA PACIENTE

1. Ficha Identificación
 Nombre:  Nacionalidad:
 Edad:  Escolaridad:
 Fecha de Nacimiento:  Ocupación:
 Sexo:  Nivel Socioeconómico:
 Estado Civil:  Religión:
 Lugar de Nacimiento:  Vive con:
 Lugar de Residencia:

2. Motivo de consulta
Sé que decidiste ayudarme porque te lo pedí, pero existe algún otro motivo por el que te interesó?

3. Historia Familiar
 Padres:
 Mamá (nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 Papá (nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 Hermanos(nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 ¿Cuántos?

 Relación:

 Parientes significativos(nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 ¿Quiénes?
 Relación:

 Esposo(nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 Relación, matrimonio (civil – iglesia) (años), separación (años), causas
 ENTREVISTA PACIENTE

 Hijos(nombre, edad, escolaridad, ocupación, relación):

 ¿Cuántos?
 Relación:

4. Historia Personal
 Información Prenatal
 Embarazo (Edad):  Parto
 Complicaciones:  Complicaciones

 Primeros recuerdos (Infancia)

 Juegos

 Adolescencia
 Menarca:
 Intereses:

 Desarrollo físico:

 Relaciones interpersonales:

 Metas e ideales:

 Figuras idealizadas y odiadas:

 Emancipación de la familia:

 Desarrollo escolar
 Primaria: Logros escolares, relaciones con compañeros y maestros, expulsiones y reprobaciones

 Secundaria: Logros escolares, relaciones con compañeros y maestros, expulsiones y reprobaciones

 Preparatoria: Logros escolares, relaciones con compañeros y maestros, expulsiones y reprobaciones

 Universidad: Logros escolares, relaciones con compañeros y maestros, expulsiones y reprobaciones

 ENTREVISTA PACIENTE

 Primer empleo:
 Edad:
 Empleos siguientes:

 Motivos de cambio:

 Relaciones con jefes, compañeros…:

 Relaciones interpersonales
 Amigos

 Relaciones amorosas
 Primer novio (edad):
 Características relación:

 Consecuentes:

 Características de las relaciones:

 Historia sexual
 Edad y de quién recibió información sexual:
 Inicio masturbación:
 Inicio de vida sexual:
 Anticonceptivos:

 Problemas en la relación sexual:

 ENTREVISTA PACIENTE

 Conductas delictivas (agresividad, consumo drogas legales e ilegales)

 Alcohol:

 Cigarro:

 Otras drogas:

 Peleas:

 Desarrollo físico:
 Sueño:

 Alimentación:

 Ejercicio:

 Historia médica y de salud

 Enfermedades:

 Operaciones:

 Medicamentos:

 Historia psicológica
 Psicólogo (asistencia)

 Frustraciones y ansiedades
¿Ha sido difícil conseguir las cosas que deseas? Sentimiento ocasionado por estas situaciones
 Dificultades y sentimiento ante esta:
 ENTREVISTA PACIENTE

 Metas y expectativas
 Corto plazo:

 Mediano plazo:

 Largo plazo:

 Auto-concepto
 Descripción física:

 Habilidades:

 Qué me diferencia de los demás:

 Miedos:

 Gustos:

 Uso del tiempo libre

 Actividades:

 ¿Qué te gustaría realizar o aprender a hacer?

 ENTREVISTA PACIENTE

ASPECTO GENERAL

FAMILIOGRAMA

EXAMEN MENTAL

 Percepción:

 Pensamiento (curso y forma, contenido):

 Lenguaje:

 Memoria:

 Emoción:

 Conciencia (atención, concentración, orientación, nivel, capacidad de abstracción, inteligencia):

 Motricidad:

 Conducta:

 Actitud:
 ENTREVISTA PACIENTE

Año o Etapa Suceso que marcó mi vida