Вы находитесь на странице: 1из 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS SUKAMULYA KEC. SUKARESMI


Jln. Sukamulya No.12 Desa Sukamulya Kecamatan Sukaresmi

RUJUKAN PUSKESMAS

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

No .Rujukan :
Puskesmas / Dokter Keluarga : Kode :
Kabupaten /Kota :

Kepada Yth TS dr Poli


Di RSU
Mohon Pemeriksaan dan Pelayanan lebih lanjut penderita

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Diagnosa
Telah Diberikan :

Demikian Atas Bantuannya diucapkan banyak terima Kasih

.........................

Salam Sejawat Puskesmas Sukamulya

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat yth

Вам также может понравиться