Wani, 13 Desember 2017

Perihal : Surat Lamaran

Kepada: Yth.
Ketua Panwaslu Kecamatan Tanantovea
Kab. Donggala

Sehubungan dengan pengumuman dari Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan Tanantovea
Kabupaten Donggala Nomor : 03/PANWASCAM-TNV/XII/2017 tanggal 09 Desember 2017, maka saya :

Nama : Arwan, S.Pd.I

Tempat/Tanggal Lahir : Kalukubula, 22 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
No. Telp/HP : 082349245226
Alamat : Jl. Kayuriva Desa Wani Satu

Mengajukan permohonan sebagai calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan Desa Wani Satu Kecamatan
Tanantovea dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum 2018 Sebagai kelengkapan persyaratan, bersama ini
saya lampirkan:

1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Panwas Kecamatan

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
3. Pas Foto warna ukuran 4x6 sebanyak 5 lembar
4. Foto Copy Ijazah terakhir dilegalisir pejabat yang berwenang.
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Usia 31 Tahun
4. Surat pernyataan yang berisi tentang:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
c. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan
kepada pasangan calon gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati serta walikota dan wakil
walikota.
d. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
menjadi pengurus partai politik.
e. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termaksud puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang
yang diserahkan sebelum pelantikan.
f. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih;
g. Bersedia bekerja penuh waktu
h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan partai politik, jabatan dipemerintahan dan badan usaha milik
Negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih dan
i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Calon Pengawas Lapangan

ARWAN, S.Pd.I
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARWAN, S.Pd.I
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tgl. Lahir / usia : Kalukubula, 22 November 1986 / 31 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Kayuriva Desa Wani Satu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagi calon pengawas pemilu lapangan :
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
b. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
c. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan
kepada pasangan calon gubernur dan wakil gubernur, bupati dan wakil bupati serta walikota dan wakil
walikota.
d. Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah
menjadi pengurus partai politik.
e. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termaksud puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi yang berwenang
yang diserahkan sebelum pelantikan.
f. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih;
g. Bersedia bekerja penuh waktu
h. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan partai politik, jabatan dipemerintahan dan badan usaha milik
Negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih dan
i. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat anggota pengawas pemilu lapangan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wani, 13 Desember 2017

Yang membuat pernyataan,

ARWAN, S.Pd.I
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama : ARWAN, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Kalukubula, 22 November 1986
Alamat : Jln. Kayuriva Desa Wani Satu
No. HP : 082349245226
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Menikah

PENDIDIKAN FORMAL

 SD Inpres Kaluku bula

 MTs Alkhairaat Kaluku bula
 MA Alkhairaat Palu
 STAIN Datokarama Palu

PENGALAMAN KERJA

 2005 – 2017 Honorer di MIS Al-Amiin Wani

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat saya,

ARWAN, S.Pd.I