28/02/2018

05:06:09p.m.

HOJA DE REFERENCIA Nª 18018562

1.DATOS GENERALES Subsidiado

Componente de
0 8 5 6 Atencion Sis
Fecha Dia Mes Año Hora Asegurado: SI SemiSubsidiado
2 2018
Tipo: AUS - GRATUITO Otros
Establecimiento de Origen de la Referencia HOSPITAL VITARTE

Establecimiento de Destino de la Referencia INST. ESPECIALIZADO CIENCIAS NEUROLOGICA OSC

CODIGO AFILIACION SIS Nº HISTORIA CLINICA

2.IDENTIFICACION DE USUARIO
210-2-75070072 0363557

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Sexo MASCULINO Edad:

Direccion: LO CLAVELES ASOC. DE VIV. Distrito: ATECCAMAPARRAALEX Departamento: LIMA
INDUSTRIAL LOS ARTESANOS FERNANDO
3.RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
PACIENTE CON HISTORIA DE SINCOPES A REPETICION Y A VECES "SOBREESFUERZOS"; HACE UN AÑO FALLECIMIENTO DE MADRE

Anamnesis

Examen Fisico Tª 36.8 P.A 110/70 F.R 18 FC 76

DESPIERTO LOTEP, NO ENTABLA FACILMENTE MIRADA CON EXAMINADOR, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO

Examenes Auxiliares

CIE-10 TIPO
1) SINCOPE Y COLAPSO R55X D

Diagnostico 2) TRASTORNOS DE ADAPTACION F432 P

3) NINGUNO14 Años 4 Meses y 22 Días.

0 0
SE SOLICITA EEG AMPLIADO 01HORA CON DEPRIVACION ESTRICTA DE SUEÑO
Tratamiento

4.DATOS DE LA REFERENCIA
Unidad productora de servicio de la Referencia
Cordinacion de la Referencia
Emergencia Consulta externa Apoyo al diagnostico X
Fecha que será Atendido

Hora que será Atendido

Nombre de quien lo Atenderá

Con quien se Cordinó la Atención

Especialidad de Destino NEUROFISIOLOGIA

Condiciones del Paciente al inicio del Traslado

Estable X Mal Estado

Personal que Refiere Personal de Referencia y Personal que Acompaña Personal que Recibe
Contrareferencia
Nombre: VICTORIA MACEDO Nombre: Nombre: Nombre:
ANAHI MABEL
Colegiatura: 44258 Colegiatura: 0 Colegiatura: Colegiatura:
Profesion: X Medico Profesion: Medico Profesion: Medico Profesion: Medico
Enfermera Enfermera Enfermera Enfermera
Obstetriz Obstetriz Obstetriz Obstetriz
Otro Otro Otro Otro

Fecha y Hora:19/02/2018 12:00:00a.m.

Firma Y Sello Firma Y Sello Firma Y Sello Firma Y Sello